PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA - VIÊM TỤY CẤP

1. VIÊM TỤY CẤP
A. CHẨN ĐOÁN
Hỏi bệnh
Tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật.
Uống rượu, ngộ độc rượu.
Chấn thương bụng, chấn thương tuỵ
Tiền sử phẫu thuật ở đường mật hay ở tuỵ
Đã được làm thủ thuật qua nội soi mật – tuỵ ngược dòng?
Tăng Triglycerid do rối loạn chuyển hoá lipid.cường năng tuyến cận giáp
Viêm tuỵ mãn tính.Bệnh quai bị.Tuỵ chia đôi, rối loạn bài tiết của dịch tuỵ qua
ống Wirsung và ống Santorini. Các thuốc sử dụng mà độc tố cố thể gây viêm tuỵ:
Tetracycline, Chlorothiazide…
1. Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân
*Viêm tuỵ cấp nhẹ- thể phù nề:
Mạch, huyết áp tương đối ổn định, mệt mỏi.
*Viêm tuỵ cấp nặng – hoại tử:
Sốc, mạch nhanh, huyết áp tụt, chân tay lạnh, có những mảng bầm tím, thở nhanh
nông.
Tri giác: Hốt hoảng, kích động hoặc lờ đờ, mệt mỏi, sốt cao, giao động.
Triệu chứng cơ năng
Đau bụng vùng thượng vị, có thể lan ra sau lưng, tư thế giảm đau ( chổng mông
hoặc gác chân).
Viêm tuỵ cấp do sỏi mật
Đau bụng trên rốn, hạ sườn phải lan lên vai phải, kèm sốt, lạnh run, có thể có vàng
da kèm theo.
Viêm tuỵ cấp do rượu.
Đau sau khi uống rượu bia, đau sau bữa ăn ngon thịnh soạn, đau kèm theo nôn ói,
bí trung đại tiện.
Triệu chứng thực thể
Bụng trướng, phản ứng thành bụng hoặc có thể có cảm ứng phúc mạc, có thể sờ

được một khối vùng trên rốn.
Điểm sườn lưng hay điểm Mayo Robson đau, có thể kèm theo tràn dịch màng
phổi, thăm trực tràng: túi cùng Douglas căng, đau.
2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường quy trước mổ.
Các xét nghiệm định hướng chẩn đoán:
Tăng Amylase máu và Amylase nước tiểu
Các xét nghiệm chức năng gan.
1


Tăng Lipase máu
Tăng đường máu
Canxi máu giảm
Chẩn đoán hình ảnh:
X quang bụng có thể thấy: giản một quai ruột lân cận, đại tràng ngang hoặc hổng
tràng, còn gọi là quai ruột canh gác, vôi hoá trong viêm tuỵ mạn. Phân biệt các
nguyên nhân ngoại khoa khác: Liềm hơi dưới cơ hoành, hoặc mức nước mức hơi.
X quang phổi có thể có tràn dịch màng phổi
Siêu âm bụng: kích thước tuỵ, vùng hoại tử, vôi hoá hoặc bọc tuỵ, dịch quanh tuỵ
và trong khoang bụng, nguyên nhân sỏi mật…
Chụp CT ( nên dùng nếu có điều kiện): Chẩn loan hình ảnh, kích thước tuỵ. Vị trí
thương tổn, nguyên nhân.
Các loại thương tổn: vùng hoại tử, bọc giả tuỵ, ổ dịch quanh và xa tuỵ.
Giúp cho chỉ định điều trị: Chọc hút, dẫn lưu hoặc điều trị phẫu thuật.
Đánh giá diễn tiến và tiên lượng.
B. ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG VIÊM TUỲ CẤP
Tiêu chuẩn đánh giá tiên lượng viêm tuỵ cấp của Ranson (năm 1974). Phải theo
dõi trong 48 giờ.
Lúc mới vào viện

Tuổi > 55
Số lượng bạch cầu > 16.000/mm3
Đường huyết > 11mmol/l
LDH > 350UI/L
SGOT > 250UI/L
Tin triển trong 48 giờ đầu
Hematocrite giảm > 10%
Urê máu tăng > 1,8 mmol/l
Canxi máu < 2mmol/l
PaO2 < 60mmol/l
Bicarbonate giảm < 4mEq/l
Dịch ứ đọng trong khoang bụng > 6 lit.
Ý nghĩa của tiêu chuẩn Ranson
Liên quan đến tiến triển, tiên lượng bệnh trong 48 giờ đầu.
Khi có từ 0 – 2 tiêu chuẩn, tử vọng là 2%
Khi có từ 3 – 4 tiêu chuẩn, tử vong là 15%
Khi có từ 5 – 6 tiêu chuẩn, tử vong là 40%
Khi có từ 7 – 8 tiêu chuẩn, tử vong là 100%.
Các biến chứng của viêm tuỳ cấp
Bọc giả tuỵ
Áp xe tuỵ
Tuỵ hoại tử
2


Truỵ tim mạch
Suy giảm hô hấp
Suy thận cấp
Chảy máu do huỷ mòn động mạch lách hoặc động mạch mạc treo tràng trên, hoặc
tĩnh mạch cửa.

Đông máu rải rác trong lòng mạch.
C. HỒI SỨC VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Chống sốc
Truyền dịch. Các loại dịch thông thường, dung dịch cao phân tử, Albumine,máu,
Plasma tươi…
Theo dõi
Mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nước tiểu…
Kháng tiết tuỳ hay giảm chế tiết tuỳ
Nhịn ăn uống
Đặt thông mũi dạ dày
Điều trị với Sandostatin tuỳ theo chỉ dịnh
Dự phòng loét dạ dày và giảm chế tiết acid
Tiêm tĩnh mạch: Nhóm kháng thụ thể H2 hoặc nhóm ức chế bơm proton
Giảm đau
Các loại giảm đau thông thường hoặc Morphin khi quá đau.
Kháng sinh
Không cần thiết ngay cả khi sốt vì không hiệu quả. Các biến chứng nhiểm trùng,
hoại tử, áp xe… chỉ có thể bằng ngoại khoa.
Chỉ điều trị kháng sinh khi có nhiểm trùng hô hấp hay nguyên nhân sỏi mật.
Điều trị suy hô hấp
Tràn dịch màng phổi: chọc hút
Thở oxy
Hô hấp hổ trợ với áp lực dương khi cần thiết.
Điều trị suy thận cấp
Đặt thông bàng quang theo dõi nước tiểu
Bù nước điện giải
Thuốc lợi tiểu
Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định
Điều trị rối loạn đông máu
Truyền plasma tươi, yếu tố VIII, truyền tiểu cầu

Điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá
Hạ canxi máu, tăng đường huyết, cân bằng kiềm toan
Điều trị với các chất ức chế hoạt động của Protease
Aprotinine, Inipron…
Nuôi dƣỡng
3


Đường tĩnh mạch, đường miệng, ăn uống nhẹ sau 1 – 2 tuần tuỳ theo thể nặng
hoặc nhẹ.
Theo dõi
Lâm sàng, làm các xét nghiệm sinh hoá và chụp CT.
D. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VIÊM TUỲ CẤP VÀ CÁC BIẾN CHỨNG
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Chẩn đoán không chắc chắn và chưa loại trừ được các bệnh cấp cứu ngoại khoa
khác
Viêm tuỵ cấp do sỏi mật
Các biến chứng của viêm tuỵ cấp: bọc giả tuỵ vỡ, chảy máu, áp xe tuỵ, hoại tử
nhiểm trùng tuỵ.
Hồi sức nội khoa tích cực nhưng không hiệu quả và khi có ít nhất 3 tiêu chuẩn
trong bảng tiên lượng của Ranson.
VIÊM TUỲ CẤP CHẨN ĐOÁN KHI MỔ
Hạn chế chỉ định mổ.
Nếu do nguyên nhân sỏi mật: Mổ ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr, rửa bụng dẫn
lưu.
Nếu không do sỏi mật: Có thể mở thông túi mật giải áp
Rửa bụng, dẩn lưu hậu cung mạc nối, ổ tuỵ hoại tử nếu có. Có thể cắt lọc mô tụy
hoại tử tuỳ theo đánh giá thương tổn trong khi mổ.
VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ
Thời gian phẫu thuật sau khoảng một tuần

Cắt lọc mô tuỵ hoại tử, dẫn lưu
Có thể kết hợp với tưới rửa ổ tuỵ hoại tử, hoặc có thể áp dụng phương pháp cắt bỏ
mô tuỵ hoại tử, dẫn lưu qua nội soi đường hông lưng bên trái hoặc bên phải.
ÁP XE TỤY
Biến chứng gặp không nhiều.
Mổ mở dẫn lưu ổ áp xe tuỵ và tổ chức tuỵ hoại tử, hoặc dẫn lưu qua nội soi vùng
hông lưng trái.

4


BỌC GIẢ TỤY
Viêm tuỵ cấp kèm biến chứng bọc vỡ, chảy máu, nhiểm trùng
Phẫu thuật cầm máu, giải quyết biến chứng, rửa bụng dẫn lưu.
Nếu bọc giả tuỵ chưa biến chứng
Chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm (<5cm)
Cắt bỏ đuôi tuỵ nếu bọc khu trú ở đuôi tuỵ.
CHẢY MÁU DO VIÊM TUỲ
Các động mạch lách hoặc tĩnh mạch cửa, hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên có
thể bị huỷ mòn, thủng do viêm tuỵ.
Phẫu thuật cầm máu, giải quyết nguyên nhân và thương tổn tuỵ kèm theo.
VIÊM TUỲ CẤP DO SỎI MẬT
Viêm tuỵ cấp thể nhẹ- phù nề, mổ sau 3-5 ngày
Mở ống mật chủ lấy sỏi
Dẫn lưu Kehr
Viêm tuỵ cấp hoại tử
Hồi sức nội khoa tích cực, mổ khi bệnh tương đối ổn định sau 2-3 hoặc 4 tuần tuỳ
theo tình trạng bệnh nhân
Mở ống mật chủ lấy sỏi: Dẫn lưu Kehr, rửa bụng, dẫn lưu
Cắt cơ vòng qua nội soi mật – tuỵ ngược dòng trước 24 giờ đầu, lấy sỏi, hoặc kết

hợp cắt túi mật nội soi nếu có sỏi túi mật kèm theo.
Khoảng 80% viêm tuỵ cấp là viêm tuỵ cấp thể nhẹ hay thể phù nề, việc điều trị và
hồi sức nội khoa mang lại kết quả tốt. Còn 20% là thể nặng hoặc viêm tuỵ hoại tử
cần được chẩn đoán và tiên lượng dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, các xét nghiệm
sinh hoá và chụp CT.
Chỉ định điều trị ngoại khoa tuỳ thuộc nguyên nhân, diển tiến và biến chứng trên
cơ sở hồi sức nội khoa tích cực trước và sau mổ. Việc chọn lựa các phương pháp
phẫu thuật và thời gian can thiệp thích hợp sẽ giảm tỷ lệ tử vong và mang lại kết quả
tốt hơn cho bệnh nhân.

5


2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
I. ĐẠI CƢƠNG
Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn bộ chức năng quan trọng của cơ thể
do chấn thương bỏng gây nên.
Sốc bỏng là trạng thái bệnh lý thường gặp ngay sau khi bị bỏng, ở thời kỳ thứ
nhất của bệnh bỏng.
II. CHẨN ĐOÁN
Hãy đề phòng sốc bỏng khi:
Trẻ em bỏng nông từ 10% DTCT trở lên và bị bỏng sâu trên 5% DTCT
Người lớn bị bỏng nông trên 30% và bỏng sâu trên 10% DTCT
Người già bị bỏng nông trên 15% và bỏng sâu trên 5%DTCT
Nạn nhân bị bỏng vùng mặt, nghi ngờ có bỏng hô hấp
Nạn nhân bỏng có các chấn thương kết hợp hay các bệnh lý mãn tính.
Một số loại tác nhân dễ gây sốc bỏng như lửa, vôi tôi nóng, điện cao thế
Bỏng trong sản xuất công nghiệp, trong thảm hoạ.
Các triệu chứng của sốc bỏng trên lâm sàng
Toàn thân: khát nước, vật vã, kích thích. Da, niêm mạc nhợt nhạt hoặc tím tái,

vã mồ hôi lạnh.
Nhiệt độ có thể hạ hoặc tăng
Tuần hoàn: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt
Hô hấp: trẻ em dễ gặp suy hô hấp, thở nhanh nông, rale rit…
Không đi tiểu, đặt thông tiểu ít hoặc không có nước tiểu, màu sắc nước tiểu vàng
đậm, đỏ, nâu đen.
Nôn, buồn nôn, chướng bụng là những dấu hiệu của sốc bỏng nặng.
Chẩn đoán sốc bỏng tại tuyến y tế cơ sở
Bệnh nhân có triệu chứng sốc
Thời gian: trong 72 giờ đầu sau bỏng
Diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu đủ lớn, bỏng hô hấp.
Loại trừ các nguyên nhân khác: sốc chấn thương, tụt huyết áp do suy tim…
III. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ SỐ BỎNG
1. Công tác sơ cứu ngay sau khi bị bỏng
Bình tĩnh loại bỏ ngay tác nhân gây bỏng, ngâm rửa ngay vùng bỏng vào nước
sạch. Băng che phủ ép chặt vừa phải vùng bỏng.
Giảm đau bằng đường uống các thuốc giảm đau thông thường
Cho bệnh nhân uống các dung dịch điện giải, ủ ấm
Nhanh chóng vận chuyển tới cơ sở y tế gần nhất.
2. Điều trị tại tuyến huyện, tỉnh
Tiến hành chống sốc cơ bản tới khi thoát sốc: tri giác tốt, hết khát nước, huyết
áp ổn định ở mức bình thường, mạch ngoại vi rõ, thở đều, nước tiểu bình thường.
6


Khi vận chuyển lên tuyến trên: Phải đảm bảo thoát sốc ổn định mới chuyển bệnh
nhân.
Khi vận chuyển phải có nhân viên y tế đi cùng
Trên đường vận chuyển vẫn duy trì bù dịch, thở oxy
Băng kín vết bỏng trước khi vận chuyển

Giảm đau tốt trước khi vận chuyển.
Nguyên tắc điều trị sốc bỏng:
Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
Giảm đau: càng sớm càng tốt, kéo dài.
Bổ sung khối lượng máu lưu hành, chống rối loạn nước điện giải, cân bằng kiềm
toan, chống suy thận cấp.
Chống nhiểm độc
Dự phòng nhiểm khuẩn
Điều trị triệu chứng
Dự phòng và điều trị kịp thời các biến chứng.
3. Các biện pháp cụ thể
Phải khám toàn thân và tại chổ nhanh chóng để có biện pháp cấp cứu sớm
3.1. Tai chổ: Để đánh giá được tổn thương và điều trị tại chổ kịp thời cần
- Dùng thuốc giảm đau, nặng hơn cần gây mê.
- Thay băng, xử trí bỏng kỳ đầu, đưa thuốc vào điều trị tại chổ và xác định diện
tích, độ sâu bỏng, vẽ vùng tổn thương. Việc thay băng phải khẩn trương trong vòng
10 – 15 phút.
3.2. Đƣa bệnh nhân sốc bỏng vào buồng điều trị sốc:
3.2.1. Buồng điều trị sốc: Thoáng, đủ ánh sáng, đủ các phương tiện cấp cứu,
giường nằm sạch có chắn 2 bên.
3.2.2. Các thủ thuật cần tiến hành: Nghiệm pháp 4 ống
* Thở oxy: cần làm ngay và mất ít thời gian, áp lực từ 1,5- 2 at, dung tích oxy
bằng 6- 8l/p. có thể cho bệnh nhân thở liên tục hoặc ngắt quảng. Thở oxy kết hợp với
hút đờm, dịch tiết. Khi cần thì có thể mở khí quản theo chỉ định.
* Đặt dây chuyền dịch: Nếu chưa có điều kiện kỹ thuật thì bộc lộ tĩnh mạch để
truyền dịch, nếu có đủ phương tiện kỷ thuật cần đặt Catheter tỉnh mạch dưới đòn
hoặc tỉnh mạch bẹn. Kết hợp lấy máu xét nghiệm và đo huyết áp tĩnh mạch trung
ương.
* Đặt ống sonde dạ dày: để vừa hút được hơi dạ dày khi chướng bụng và đưa
dịch, cho ăn sữa sớm( trong điều kiện không có tổn thương dạ dày).

* Đặt ống thông tiểu: phải bảo đảm vô trùng, bỏ nước tiểu đầu( là nước tiểu
trước khi bị bỏng), theo giỏi nước tiểu hàng giờ ( số lượng, màu sắc…)
3.3.Các xét nghiệm cần làm:
Huyết học, nhóm máu, anti HbsAg, anti HIV, anti HCV, sinh hoá máu, điện giải
đồ. Nước tiểu: protein,glucose, tỷ trọng…Khí máu. Nếu có điều kiện làm ECG, XQ
tim phổi, theo dõi bằng monitor.
7


3.4. Nếu có tổn thƣơng kết hợp : cần khám hoặc mời các chuyên khoa liên
quan: Mắt, tai mũi họng… đến khám để có biện pháp điều trị kết hợp.
3.5. Các thuốc điều trị:
- Thuốc giảm đau:
* Có thể sữ dụng các thuốc sau để giảm đau, an thần:
Nhóm kháng Histamin như pipolphen, dimedrol, phenergan
Nhóm an thần: seduxen( 0,5-1mg/kg cân nặng)
Nhóm chống viêm non – steroid: prodafalgan, acetaphen.
Nhóm giảm đau gây nghiện:
Promedrol : tiêm bắp 0,4mg/kg cân nặng/lần
Morphin: tiêm bắp 0,1- 0,2mg/kg cân nặng/ lần
Dolargan : tiêm bắp 1- 2 mg/kg cân nặng/lần
Cần lưu ý tác dụng ức chế hô hấp của nhóm này, nhất là ở trẻ em.
- Dịch truyền:
Truyền dịch là vấn đề quan trọng nhất để bù đắp khối lượng máu lưu hành, giữ
được huyết áp, chống thiểu niệu và vô niệu, chống được các rối loạn chuyển hoá và
rối loạn cân bằng kiềm toan… Có nhiều công thức để tính lượng dịch truyền.
* Công thức Evans: ( áp dụng cho người lớn)
Dịch keo = 1ml x kg(cân nặng) x diện tích bỏng
Điện giải = 1ml x kg(cân nặng) x diện tích bỏng
Huyết thanh ngọt 5% = 2000ml

Chú ý: - Diện tích bỏng trên 50% chỉ tính bằng 50%
- Ngày thứ nhất truyền dịch không quá 10 lit
- 8 giờ đầu truyền bằng ½ tổng lượng dịch
- 16 giờ sau truyền bằng ½ lượng dịch còn lại
- Ngày thứ 2 dịch keo và điện giải bằng ½ ngày thứ nhất.
Công thức BROOKE: Như công thức EVANS, nhưng dịch keo là 0,5ml, dịch
điện giải là 1,5ml.
Các công thức trên chỉ là cơ sở ban đầu. Để có lượng dịch truyền hợp lý cho mỗi
bệnh nhân cần căn cứ vào nhiều yếu tố: thể trạng của bệnh nhân, diễn biến lâm sàng,
sự đáp ứng của liệu trình điều trị, khả năng của cơ sở điều trị…
- Các loại thuốc khác:
+ Chống rối loạn điện giải:
Nếu Na+ máu thấp: Na+(mmol) = (Na+ bình thường – Na+ của máu bệnh nhân)
x 0,6 x trọng lượng của cơ thể bệnh nhân.
Khi K+ máu cao trên 5,5mol/l phải điều trị ngay. Thông thường truyền đủ khối
lượng dịch cần thiết là K+ trở về bình thường. Các biện pháp điều trị làm giảm kali
máu: Tiêm TM chậm Caciclorid 0,5-1g hay Natribicacbonat 8,4% ( 1ml/kg cân
nặng).
+ Chống thiểu niệu vô niệu:
Nên dùng sớm thuốc lợi niệu và sau khi đã tiến hành liệu pháp truyền dịch. Có
thể sử dụng: Lasix 20mg x 2-4 ống tiêm tỉnh mạch chậm
8


+ Chống nhiểm khuẩn: sữ dụng kháng sinh sớm.
Ngoai ra dựa vào tình hình bệnh nhân trên lâm sàng để có các biện pháp điều trị
hổ trợ khác.
 Vấn đề dinh dưỡng: cần dinh dưỡng sớm cho bệnh nhân nếu không có
chống chỉ định, cho bệnh nhân ăn sớm hoặc nuôi dưỡng qua sonde các dung
dịch nuôi đường tiêu hoá.

 Việc nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá vừa đảm bảo cung cấp năng lượng
tự nhiên, vừa dự phòng loét đường tiêu hoá, dãn dạ dày cấp, nhiểm độc nhiểm
khuẩn nội sinh…

9


3. ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
A. CHẨN ĐOÁN THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng không khó, chỉ với
lâm sàng có thể chẩn đoán ngay trong lần khám đầu tiên bằng các triệu chứng sau:
1. Đau bụng đột ngột và dữ dội
Có thể vài ngày, vài giờ trước khi thủng, bệnh nhân có đau lâm râm vùng bụng
trên rốn, nhưng thường thì đau xẫy ra đột ngột, bệnh nhân thương nhớ rất rõ thời
gian bắt đầu đau.
2. Bụng gồng cứng và ấn đau
Mới thoạt nhìn đã thấy rõ hiện tượng gồng cứng, bệnh nhân nằm im và bụng
không di động theo nhịp thở. Bụng cứng thường xuyên và ấn rất đau. Vì đau nên
bệnh nhân không dám đi lại, không dám cử động, xoay trở mạnh, khi nằm ngửa phải
chống chân, gối đầu cao, thường thì phải nằm nhiêng cong như tôm.
3. Tiền căn đau bụng
Trong 70- 80% trường hợp thủng do loét thường có thời gian đau vùng trên rốn từ
vài năm và đau có chu kỳ rõ rệt hoặc không. Trong số này có những bệnh nhân đã
hoặc đang điều trị loét dạ dày tá tràng.
4. Mất vùng đục trƣớc gan
Mất vùng đục trước gan không phải lúc nào cũng có và việc nhận định không phải
lúc nào cũng dễ dàng, nhất là khi bệnh nhân đến muộn, bụng trướng do tình trạng liệt
ruột.
5. X quang thấy liềm hơi dƣới cơ hoành
Khoảng 80% thủng dạ dày tá tràng có liềm hơi dưới cơ hoành một hoặc hai bên.

Khi không có liềm hơi không được loại trừ chẩn đoán thủng dạ dày – tá tràng.
II. CHỈ ĐỊNH VÀ NGUYÊN TÁC ĐIỀU TRỊ.
Thủng dạ dày- tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa tiêu hoá. Mọi lổ thủng ở dạ dày
hay ở tá tràng đều phải được mổ và phải được mổ cấp cứu càng sớm càng tốt. Trước
khi mổ, bệnh nhân cần được chẩn đoán tốt. Thời gian chuẩn bị ít hay nhiều tuỳ thuộc
vào tình trạng bệnh nhân, thường là một vài giờ.
III. CHUẨN BỊ TRƢỚC MỔ
- Vì bệnh nhân rất đau nên sau khi đã có chẩn đoán xác định và đã có chỉ định mổ,
cho bệnh nhân dùng ngay thuốc giảm đau.
- Đặt dẫn lưu dạ dày để nước trong dạ dày đở chảy vào trong khoang bụng làm
nặng thêm tình trạng viêm phúc mạc.
- Hút dạ dày là động tác bắt buộc cho mọi cuộc mổ xẻ có gây mê, tránh dịch dạ
dày trào vào đường khí – phế quản, một tai biến rất nặng có thể gây tử vong tức
khắc.
- Việc bồi phụ nước điện giải và các chất dinh dưỡng rất cần thiết. Trong những
trường hợp mà huyết áp thấp, bồi hoàn nước điện giải để nâng huyết áp lên là việc
làm bắt buộc.
10


- ĐIều trị bằng kháng sinh trước mổ
IV. PHẪU THUẬT KHÂU LỖ THỦNG
Dùng chỉ Vicrin 1.0 hoặc 2.0 khâu kín lổ thủng bằng một trong các cách khâu sau:
Khâu kín lổ thủng bằng mũi khâu chữ X lấy toàn thể các lớp thành dạ dày hoặc tá
tràng. Sau khi khâu khép kín dùng đường khâu túi vùi lấy thanh cơ mạc ở phía ngoài
để vùi mũi khâu chữ X.
Khâu gấp: dùng nhiều mũi khâu chữ I lấy lớp thanh cơ mạc ở hai bên mép lổ
thủng, vùi lổ thủng vào trong ( khâu dọc trục dạ dày).
Làm sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ phúc mạc.
V. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

Sau mổ ngoài điều trị kháng sinh săn sóc vết mổ nâng cao thể trạng nên dùng thêm
kháng tiết và thuốc tiệt trừ H. pylori. Rút dẫn lưu dạ dày và ăn cháo lỏng vào ngày
thứ 4 hoặc 5 sau mổ. Kháng sinh thường dùng.
Cefalotporin 3, Tinidazole, Amoxicillin, Clarithromycin, Omeprazole…

11


4. CHẤN THƢƠNG BỤNG VÀ VẾT THƢƠNG BỤNG

I. LÂM SÀNG
Cần hỏi kỹ nguyên nhân, hoàn cảnh, thời gian xẩy ra tai nạn
Cần xác định tình trạng:
- Sốc mất máu: huyết động không ổn định, đầu chi lạnh, nhợt nhạt.
- Những thương tổn phối hợp: khó thở, tri giác, cử động các chi.
Đối với vết thương thấu bụng: cần thăm khám kỷ càng để xác định:
- Tính chất vết thương: do vật sắc nhọn đâm thủng, hay do hoả khí.
- Hướng đi của tác nhân để dự đoán thương tổn cũng như tránh bỏ sót.
Khám bụng
Hai hội chứng chính: Viêm phúc mạc và chảy máu trong.
Hội chứng chảy máu trong
1. Cơ năng: Đau bụng, sau tai nạn ở vị trí tổn thương, sau đó lan ra khắp ổ
bụng. Đau vùng dưới sườn trái lan lên vai trái trong vỡ lách ( dấu hiệu Kehr). Đau
tăng lên khi thở mạnh, thay đổi tư thế. Liệt ruột cơ năng: Bụng trướng, nôn hoặc
buồn nôn, bí trung đại tiện (không thường thấy).
2. Thực thể: Cảm ứng phúc mạc là dấu hiệu giá trị nhất. Co cứng thành bụng.
Bụng trướng dần trong các trường hợp chảy máu ít. Gõ đục vùng thấp. Khi chấn
thương thận có thể thấy một khối căng đau ở mạng sườn, to dần kèm theo tình trạng
sốc mất máu, nước tiểu có máu. Thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng Douglas
phồng và đau.

- Toàn thân: Sốc mất máu: mạch nhanh > 120 l/p. HA< 90mmHg, huyết áp tĩnh
mạch trung ương thấp( bình thường 8-10cm nước)
Hội chứng thủng tạng rổng
- Cơ năng: Đau khắp ổ bụng, bệnh nhân nằm im không dám thay đổi tư thế.
Nôn và bí trung đại tiện.
- Thực thể: Bụng trướng, gỏ đục vùng thấp, vùng đục trước gan mất. Bụng co
cứng hoặc cảm ứng phúc mạc rỏ. Thăm trực tràng hoặc âm đạo thấy Douglas phồng
và đau.
- Toàn thân: Dấu hiệu nhiểm trùng, nhiểm độc nếu đến muộn. Mạch nhanh,
huyết áp giảm. Đái ít thở nhanh nông.
Trong thực tế có nhiều chấn thương hay vết thương bụng có tổn thương cả tạng
đặc và tạng rổng, hoặc bệnh nhân đến trong tình trạng đa chấn thương nên biểu hiện
lâm sàng rất đa dạng.
II. CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm: - Nếu vỡ tạng đặc: hematocrit giảm, hồng cầu giảm. Nếu thủng
tạng rổng thi bạch cầu tăng, bilirubin, SGOT, SGPT máu tăng khi có tổn thương gan.
Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tuỵ. Creatinin, ure, hồng cầu
trong nước tiểu tăng trong chấn thương thận.
12


- Chụp X quang: - Thủng tạng rổng 80% có liềm hơi dưới cơ hoành, vở tá tràng
sau phúc mạc có thể thấy hơi sau phúc mạc, hơi viền quanh thận.
Vở tạng đặc: có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng: ổ bụng mờ, các đường giữa
các quai ruột dày( dấu hiệu Laurel). Các quai ruột giản hơi. Khi vở lách có thể thấy:
vùng mờ của lách rộng, dạ dày giãn hơi nổi rỏ và đẩy sang phải, vòm hoành trái nâng
cao, góc đại tràng bị đẩy xuống dưới.
Chụp bụng- ngực không chuẩn bị còn cho phép phát hiện được tổn thương khác
như vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, tràn máu, tràn khí màng phổi.
- Siêu âm: xác định được có máu hoặc dịch ổ bụng.

- Chụp cắt lớp ổ bụng: Xác định chính xác tổn thương nhu mô, các đường vỡ
tạng đặc, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và có dịch trong ổ bụng, ngoài ra khi vỡ cơ
hoành có thể thấy rỏ các tạng trên lồng ngực.
Chọc rửa ổ bụng: có thể có máu hoặc dịch ổ bụng.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung. Chấn thương và vết thương bụng là một cấp cứu ngoại
khoa cần đồng thời hồi sức, xác định tổn thương và điều trị phẫu thuật.
2. Hồi sức cấp cứu
- Đặt một hoặc nhiều đường truyền để truyền máu và các chất thay thế máu dựa
theo huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương.
- Cho bệnh nhân thở oxy hoặc đặt nội khí quản và hô hấp hổ trợ, nhưng phải
dẫn lưu màng phổi trước, nếu xác định có tràn máu hay khí màng phổi.
Đặt ống thông dạ dày. Đặt thông đái theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu. Cho
kháng sinh dự phòng.
- Đường mổ: Đường mổ giữa trên và dưới rốn, trong trường hợp xác định chắc
chắn tổn thương trước mổ cố thể sử dụng đường dưới sườn phải, như trong vỡ gan.
- Thăm dò ổ bụng: Ngay sau khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu trong ổ
bụng và vị trí chảy máu. Nếu chắc chắn chỉ có tổn thương gây chảy máu, không có
tổn thương tạng rổng thì có thể lấy máu truyền lại. Cầm máu tạm thời bằng cách cặp
các cuống mạch hoặc chèn gạc. Xác định ngay các tổn thương chính, các thương tổn
phối hợp, vị trí, hướng đi của tác nhân gây tổn thương. Phải thăm dò toàn diện để
đánh giá tổn thương đầy đủ trước khi xữ trí. Trong trường hợp nghi nghờ có máu tụ
sau phúc mạc, có hơi hoặc dịch mật xanh sau phúc mạc, phải bóc tách khối tá tuỵ
hoặc mạc Told để phát hiện các tổn thương ở thành sau của tá tràng, đại tràng.
- Chú ý các ít gặp như vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc.
- Xử trí các tổn thường.
Tuỳ theo từng tổn thương mà có các cách xử trí khác nhau nhu thủng tạng rổng
thì cắt lọc sạch khâu vết thương hoặc cắt đoạn ruột, cắt dạ dày…
Tạng đặc điều trị bảo tồn hoặc khâu cầm máu…

13


5. THOÁT VỊ NGHẸT
Thoát vị nghẹt là một biến chứng nặng và thường gặp của tất cả các loại thoát
vị. Bao gồm thoát vị bẹn, thoát vị rốn, thoát vị đùi, thoát vị bịt, thoát vị đường trắng,
trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Thoát vị nghẹt cần chẩn đoán thật
sớm và xử trí ngay vì nếu để muộn chỉ sau 6-12 giờ tạng sẽ bị hoại tử dẫn đến tình
trạng viêm phúc mạc, tắc ruột và những rối loạn toàn thân.
I. THOÁT VỊ BẸN NGHẸT
1. Lâm sàng.
Triệu chứng thường gặp của một thoát vị bẹn nghẹt là một quai ruột non chui
qua lổ bẹn xuống bìu và không lên được như thường ngày. Triệu chứng khác nhau
tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn.
1.1. Triệu chứng khi đến sớm.
- Triệu chứng cơ năng: Đau, đau xuất hiện đột ngột khi bệnh nhân đang làm một
động tác mạnh. Đau rất chói ở vùng bẹn lan xuống bìu, đau liên tục. Có thể nôn hoặc
buồn nôn.
- Triệu chứng thực thể: Một khối phồng vùng bẹn nằm ở trên nếp bẹn hay chạy
dài xuống bừu. Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất là ở phía cổ túi. Đẩy không
lên, nắn khồng thấy tiếng óc ách. Ho không làm to thêm. Gỏ đục.
- Triệu chứng toàn thân: Nét mặt nhăn nhó, nhưng thể trạng vẫn tốt. HA bình
thường.
1.2. Triệu chứng khi đến muộn. Thường chỉ sau 6- 12 giờ nếu không được xữ trí
các triệu chứng đã thay đổi rõ rệt: biến chứng tắc ruột, hoại tử hoặc viêm phúc mạc.
Đau bụng từng cơn, đau càng ngày càng tăng.
Nôn rất nhiều, nôn liên tục, chất nôn nâu đen. Bí trung đại tiện. Vùng bẹn bừu đau
chói, đau căng tức làm bệnh nhân không cho sờ vào. Bụng trướng, căng, gỏ vang,
các quai ruột nổi, có thể nhu động kiểu rắn bò. Triệu chứng toàn thân thay đổi rỏ rệt:
Mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn. Mạch nhanh nhỏ khó bắt. Không sốt hoặc

sốt nhẹ, đái ít.
2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm: Đối với những trường hợp đến muộn, có biến chứng cần làm
thêm các xét nghiệm Urê niệu, điện giải đồ, yếu tố đông máu… để đánh giá tiên
lượng.
- Chụp Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị có dấu hiệu tắc ruột như: quai ruột
giãn, mức nước- hơi, ổ bụng mờ…
- - Siêu âm: siêu âm vùng bẹn bìu có thể thấy quai ruột hoặc mạc nổi trong bẹn hoặc
bìu.
3. Điều trị phẫu thuật
Nguyên tắc: Tốt nhất là mổ trong 6 giờ đầu, chủ yếu là giải phóng tạng bị nghẹt,
đánh giá thương tổn tạng và xử lý các biến chứng hoặc các tổn thương tạng. Phục hồi
thành bụng theo các kỹ thuật thích hợp.
14


II. THOÁT VỊ BẸN ĐÙI NGHẸT
1. Lâm sàng: Thoát vị đùi nghẹt là thoát vị lổ cơ lược, trong đó túi thoát vị chui
qua ống đùi dưới cung đùi. Thoát vị đùi thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Thoát vị
đùi nghẹt thường ít khi biểu hiện rỏ rệt, ngay cả khi bị nghẹt hay tắc ruột, bệnh nhân
vẩn có cảm giác khó chịu ở vùng bụng hơn là vùng đùi.
Các dấu hiệu cơ năng và toàn thân khồn rỏ ràng. Khối thoát vị nhỏ và đau ít. Khám
thực thể, có thể phát hiện một trong các tình huống sau:
- Nếu thoát vị nhỏ và không nghẹt nó thường là một khối nhỏ vùng trên mé trong đùi
dưới nếp bẹn có thể ấn xẹp được.
- Nếu có biến chứng nghẹt sẽ sờ thấy một khối căng phồng nằm dưới nếp bẹn
hoặc trong tam giác Scarpa, ấn đau chói. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có triệu chứng
đau từng cơn ở vùng bụng, bụng trướng nhẹ và nhu động ruột tăng do tắc ruột. Thăm
khám vùng bẹn – đùi phải cẩn thận vì nhiều khi có thể bị bỏ qua.
2. Chẩn đoán:

2.1. Chẩn đoán xác định:
- Trường hợp đến sớm: Đau, xuất hiện đột ngột ở vùng bẹn- đùi, có khi cơn đau
bụng đi kèm nếu bắt đầu có dấu hiệu nghẹt ruột. Nôn hoặc buồn nôn. Khối phồng
tròn, nằm dưới nếp bẹn. Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất là phía cổ túi, đẩy
không lên, nắn không thấy tiếng óc ách. Ho không làm to thêm.
- Trường hợp đến muộn: Các dấu hiệu tại khối thoát vị rất điển hình. Kèm theo có
các biểu hiện của tắc ruột. Đau bụng tăng lên, nôn, bụng trướng. Toàn thân thay đổi.
2.2. Điều trị
Nguyên tắc: Điều trị thoát vị đùi nghẹt chỉ có phẫu thuật, cắt bỏ thoát vị muốn
cắt bỏ túi thoát vị phải cắt cung đùi. Đi từ trên ổ bụng xuống, hoặc đường rạch thấp ở
đùi. Phục hồi thành bụng: khâu dây chằng Cooper dính ở mào lược với các cơ chéo
nhỏ, cơ ngang và cân của cơ chéo lớn.

15


.

6 LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH LỒNG RUỘT Ở TRẺ BÚ MẸ
I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Thể điển hình ở trẻ bú mẹ 6 tháng.
Trẻ đang chơi đùa thì đột ngột lên cơn khóc thét nôn và bỏ vú. Sau vài phút cơn
đau dịu đi trẻ yên tĩnh trở lại nằm thiếp đi rồi tiếp đến cơn đau thứ hai. Các cơn đau
nối tiếp nhau là dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán.
Sau 6 - 8 giờ kể từ cơn đau đầu tiên trẻ xuất hiện đại tiện ra máu tươi.
Khám bụng thấy hố chậu phải rỗng và sờ được búi lồng nằm dọc theo khung đại
tràng hình quả chuối di động và đau.
Thăm trực tràng: Bóng trực tràng thường rỗng và có máu dính găng.
Chụp bụng không chuẩn bị: Ít có giá trị chẩn đoán, thường để so sánh và đối
chiếu với phim chụp sau tháo lồng bằng hơi.

Chụp đại tràng cản quang: Hình càng cua, đáy chén hoặc hình cắt cụt đại tràng.
Người ta thường kết hợp thụt đại tràng để chẩn đoán và điều trị tháo lồng nếu bệnh
nhân đến sớm.
Siêu âm bụng: Cắt ngang khối lồng cho hình ảnh các vòng đồng tâm.
Đây là xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán nhất là ở những thể lồng ruột không
điển hình.
Các thể lâm sàng khác
Tóm lại ở thể điển hình chẩn đoán thường đơn giản chủ yếu dựa vào lâm sàng.
Trước đây trong kinh điển hai tác giả Fèvre và Ombrédance đã đưa ra các phương
trình chẩn đoán lồng ruột cấp đến sớm và đến muộn.
Nếu đến sớm dùng phƣơng trình Fèvre:
Đau bụng khóc thét + sờ được búi lồng = Lồng ruột.
Đau bụng khóc thét + đại tiện ra máu = Lồng ruột.
Đau bụng khóc thét + hình ảnh X quang = Lồng ruột
Nếu đến muộn dùng phƣơng trình Ombrédance:
Hội chứng tắc ruột + đại tiện ra máu = Lồng ruột đến muộn
Tuy nhiên không phải bao giờ bệnh nhi cũng có đầy đủ các triệu chứng như trên.
Trong một số trường hợp chẩn đoán sẽ rất khó khăn do thiếu các triệu chứng lâm
sàng cơ bản. Cần thiết phải có sự trợ giúp của các phương tiện xét nghiệm cận lâm
sàng như X quang đặc biệt là siêu âm.
Thể bán cấp ở trẻ lớn (2-3 tuổi)
Biểu hiện bệnh ít rầm rộ hơn, cơn đau lâm râm dễ nhầm lẫn với viêm ruột thừa
hoặc viêm hạch mạc treo. Biến chứng tắc ruột và hoại tử ruột ít khi xảy ra do búi
lồng thường lỏng lẻo. Siêu âm và chụp đại tràng cản quang thường giúp cho chẩn
đoán xác định.
Lồng hồi - hồi tràng

16

Xuất hiện dưới dạng một tắc ruột cấp tính và rất khó chẩn đoán được nguyên
nhân trước mổ. Thường nhầm lẫn với xoắn ruột hoặc túi thừa Meckel. Chẩn đoán chỉ
xác định được ngay trên bàn mổ.
Lồng ruột sau mổ
Thường gặp ở đoạn hồi - hồi tràng. Các triệu chứng thường bị lu mờ do bệnh
cảnh liệt ruột sinh lý sau mổ. Triệu chứng được gợi ý khoảng ngày thứ 3 hoặc thứ 4.
Không có nhu động hoặc đã có rồi mất nhu động trở lại đồng thời xuất hiện nôn. X
quang hình ảnh tắc ruột điển hình. Phần lớn đều được mổ với chẩn đoán “tắc ruột
sớm” sau mổ.
II. ĐIỀU TRỊ
Có hai phương pháp điều trị chính:
1. Tháo lồng bằng thủ thuật (không mổ)
1.1 Tháo lồng bằng thủ thuật bơm không khí
- Chỉ định:
Tất cả lồng ruột cấp đến sớm trước 24 giờ.
Hạn chế đối với những trường hợp đến trong khoảng 24 - 48 giờ chưa có dấu
tắc ruột và chưa có dấu hiệu nhiễm độc.
- Kỹ thuật:
Dùng dụng cụ bơm hơi kín có theo dõi áp lực (mmHg). Có thể dùng phương
pháp điều chỉnh bằng tay hoặc phương pháp điều chỉnh tự động (bằng máy tháo
lồng).
Áp lực bơm tối đa là 100mmHg. Trên áp lực này tai biến vỡ ruột dễ xảy ra.
Trẻ phải được tiền mê tốt hoặc gây mê tĩnh mạch trong suốt quá trình tháo để
tránh tai biến áp lực tăng đột ngột do trẻ vùng vẫy và rặn.
Sau 3 đợt bơm đến áp lực tối đa nếu không thành công thì nên ngừng thủ thuật
mà chuyển sang phẫu thuật.
- Đánh giá kết quả: nếu tháo thành công thì:
+ Ngay trên bàn tháo:
Áp lực đồng hồ tụt đột ngột.
Bụng bệnh nhi căng tròn đều

Bơm tiếp áp lực không lên hoặc lên rất chậm.
Xả hơi ra bụng bệnh nhi không xẹp lại.
Sờ bụng không còn thấy búi lồng.
Để kiểm tra ngay trên bàn tháo có thể đặt 1 sonde dạ dày và đầu sonde nhúng
vào ly nước. Khi tháo được lồng hơi đi ngược lên đến dạ dày và sủi bọt ra ở ly.
+ Sau khi tháo lồng:
Chụp X quang hơi qua đều ở ruột non hình tổ ong.
Siêu âm bụng không còn hình ảnh búi lồng.
Cho uống than hoặc trẻ đại tiện phân đen sau 12 giờ.
Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú không nôn, đại tiện bình thường.
- Các biến chứng do tháo lồng bằng không khí.
17


+ Vỡ ruột: Do áp lực vượt cao trên mức an toàn, trẻ xuất hiện tím tái, suy hô
hấp, ngừng thở do cơ hoành bị chèn ép.
Xử trí: Hô hấp hỗ trợ, tháo hơi nhanh ra khỏi phúc mạc (chọc kim lớn hoặc rạch
thủng phúc mạc) chuyển mổ để xử trí thương tổn.
+ Khó thở và trào ngược dạ dày + viêm phổi do hít:
Đề phòng: hô hấp hỗ trợ, thở oxy. Đặt sonde dạ dày hút sạch thức ăn trong dạ
dày trước khi tiến hành thủ thuật.
1.2 Tháo lồng bằng thụt tháo đại tràng (áp lực thuỷ tĩnh)
Phương pháp này rất thông dụng ở các nước phát triển, thường được tiến hành
tại phòng X quang. Dung dịch để tháo trước đây là dung dịch baryt, tuy nhiên gần
đây do có nhiều tai biến nên được thay bằng các dung dịch hoà tan dạng
gastrographin.
Trong phương pháp này thời gian tháo lồng sẽ kéo dài tốn kém bệnh nhân, ăn
tia nhiều và tỷ lệ thành công thấp do không kiểm soát được áp lực.
2. Tháo lồng bằng phẫu thuật
Chỉ định: Ở những trẻ lồng ruột đến muộn sau 48 giờ, những trường hợp tắc

ruột, có dấu nhiễm độc hoặc những trường hợp tháo lồng bằng hơi thất bại hoặc có
biến chứng. Tùy theo thương tổn mà tháo lồng bảo tồn hoặc phải cắt nối ruột.

18


7. CHẤN THƢƠNG THẬN
I. CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng.
- Sau chấn thương, vết thương vào vùng hông lưng hoặc hạ sườn.
- Đau bụng, đau nhiều vùng thận hoặc đau khắp bụng nếu có tổn thương kết hợp
- Đái ra máu, máu cục trong bàng quang trong trường hợp chấn thương nặng.
- Trường hợp nặng, sẽ mất máu cấp, sẽ có triệu chứng choáng: Niêm mạc nhợt
nhạt, mạch nhanh, huyết áp hạ, cần phải chống choáng tích cực và theo dõi kĩ bệnh
nhân, kế hoạch mổ can thiệp khẩn
Khám lâm sàng.
-Vết bầm vùng chấn thương, vết thương và hướng đi của vết thương (Thấu bụng)
- Bụng chướng, hố thắt lưng đầy
- Sờ thấy có dấu hiệu phản ứng nửa bụng bên bị chấn thương; Khối máu tụ sau
phúc mạc quanh thận chấn thương
- Dấu hiệu đề kháng thành bụng toàn diện khi có chấn thương tạng khác kèm theo,
kèm các dấu hiệu xuất huyết nội hoặc viêm phúc mạc
2. Cận lâm sàng
- Công thức máu khẩn, dung tích hồng cầu (hematocrit), hemoglobineX làm nhiều
lầm mỗi hai giờ… tùy diễn biến của bệnh.
- BUN, creatinin - huyết thanh để theo dõi chức năng thận.
- Siêu âm cấp cứu có tác dụng chỉ điểm thận hoặc tạng đặc trong ổ bụng bị tổn
thương hoặc đánh giá thận bên đối diện và theo dõi diễn tiến khối máu tụ trong
những ngày sau.
- X quang điện toán cắt lớp (CT. scans) có cản quang: nếu chụp CT thường cần

chụp thêm 1 KCB sau 15 phút (one shot UIV); hoạc CT xoắn ốc cần dựng hình hệ
tiết niệu. CT giúp phân loại chấn thương theo AAST. Chống chỉ định khi bênh nhân
đang choáng.
- Chụp UIV (không ép) nếu không có CT.
- Ctscans hoặc UIV có thể chụp nhiều lần để theo dõi bênh nhân (5-7 ngày sau
chấn thương).
- Chụp DSA khi bệnh nhân còn tiểu máu kéo dài (Chưa choáng) để có chỉ định
làm thuyên tắc mạch chọn lọc.
II. PHÂN LOẠI
Theo bảng phân loại chấn thương thận của hiệp hội phẩu thuật chấn thương Hoa
kỳ (AAST)
Phân độ

Loại thƣơng tổn

Tổn thƣơng giải phẩu bệnh (Qua Ctscans)

Đụng dập

Nhu mô thận bị dập nhưng chưa vỡ, thận còn
nguyên vẹn
Tụ máu dưới võ bao thận
Tụ máu quanh thận không lan rộng

I
II

Tụ máu
Tụ máu

19


III

Vỡ thận
Vỡ thận
Vỡ thận

IV

Mạch máu

Vỡ nhu mô vùng võ thận dưới 1cm
Vỡ nhu mô vùng võ thận trên 1cm, không thông
với hệ thống đài bể thận
Vỡ nhu mô lan rộng từ võ thận, tủy thận, vào đến
hệ thống đài bể thận
Huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch thận
chính
Thận vỡ nhiều mãnh
Đứt cuống thận

Vỡ thận
Mạch máu
III. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội khoa (bảo tồn): Trong đa số các trường hợp
- Nằm yên
- Giảm đau: Thuốc giảm đau (không dùng NSAID để tránh chảy máu).
(Adrenoxyl, Transamin, …), vitamin

- Kháng sinh phổ rộng (liều phòng ngừa)
- Theo dõi diễn tiến: Sinh hiệu, tình trạng mất máu, hiệu quả của các biện pháp nội
khoa, chú ý các tổn thương kết hợp.
Điều trị nội khoa
Thường với vết thương dao đâm (bạch khí), tổn thương thận đơn thuần, không
tổn thương tạng và các cơ quan lân cận, không đe dọa sinh mạng qua theo dõi sinh
hiệu và các xét nghiệm cận lâm sàng.
2. Điều trị ngoại khoa (mổ khẩn)
- Độ chấn thương AAST chỉ có giá trị tham khảo.
- Theo tiêu chuẩn: mất máu, có đe dọa mạng sống: dọa choáng hoặc choáng (huyết
áp dao động, tụt, mạch nhanh, sau truyền 500ml máu). Nguyên tắc là cắt thận chấn
thương (thận đối diện phải tốt): bảo tồn chỉ thực hiện có tham khảo ý kiến hội chẩn
cụ thể.
- Thận chấn thương có bệnh lí bế tắc: can thiệp ngay, giải quyết bế tắc (sỏi, hẹp
khúc nối, …)
- Trường hợp mở bụng “trắng” hay can thiệp các tạng chấn thương, nếu trên bàn
mổ thấy chảy máu do chấn thương thận không đe dọa, không mở phúc mạc sau, sẽ
đóng bụng theo dõi tiếp, can thiệp sau nếu cần.
- Can thiệp làm tắc mạch thận chọn lọc: Khi đái máu kéo dài, không choáng.
- Can thiệp muộn: Khi tiểu máu tái phát, u nang giả niệu. Bảo tồn thận là chính.
Trường hợp vết thươnG thận: Can thiệp khẩn khi có dấu hiệu tổn thương các cơ
quan trong bụng, mạch máu lớn, không chờ có dấu hiệu choáng. Can thiệp nội mạch
và các tình huống có phần giống như chấn thương thận kín.
V

20


8. CHẤN THƢƠNG VỠ BÀNG QUANG VÀ VẾT THƢƠNG BÀNG QUANG
I. CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng lâm sàng.
- Sau chấn thương vùng hạ vị khi bàng quang đang căng.
- Đau hạ vị.
- Buồn đi tiểu nhưng không tiểu được, hoặc chỉ ra một ít máu (93% - 100%).
2. Khám.
- Bụng đau, đề kháng hạ vị; đau bụng với đề kháng bụng nếu đến muộn.
Điểm đau chói vùng xương mu do gãy cành xương mu (Vỡ bàng quang ngoài
phúc mạc)
- Cầu bàng quang âm tính, gõ đục dưới triền hai bên,giữa bụng gõ vang do nước
tiểu trong bụng (vỡ bàng quang trong phúc mạc). Đặt thông niệu đạo bàng quang ra
nước tiểu có máu đại thể hoặc không ra gì.
- Test vỡ bàng quang: Bơm 200ml nước muối sinh lý vô trùng vào bàng quang,
nếu lượng bơm vào và rút ra khác biệt. Test này sẽ không chính xác khi xông chui
qua chổ vỡ vào ổ bụng.
- Tổn thương kèm theo trong ổ bụng và các cơ quan khác.
3. X quang bàng quang có cản quang
- X quang bàng quang có cản quang là thủ thuật tiêu chuẩn để chẩn đoán vỡ bàng
quang, độ chính xác 85-100%, với hình ảnh thuốc cản quang thoát ra ngoài bàng
quang.
- X quang có cản quang tiêu chuẩn gồm 1 phim trước khi bơm thuốc cản quang, 1
phim đẩy thuốc cản quang (350ml) và một phim xả thuốc cản quang.
4. Siêu âm bụng.
Có thể ghi nhận hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng.
5. Chụp cắt lớp điện toán bàng quang có cản quang.
Được sử dụng khi cần khảo sát các tổn thương khác kèm theo, với độ nhạy 95%,
độ đặc hiệu 100%.
II. PHÂN LOẠI
Chấn thương và vết thương vỡ bàng quang theo AAST (Hội chấn thương Hoa
Kỳ):

Phân độ

Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV

Tổn thƣơng giải phẩu bệnh

Tổn thương đụng giập, máu tụ trong niêm mạc
Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc <2cm
Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc >2cm hoặc vỡ bàng quang trong
phúc mạc <2cm
Vỡ bàng quang trong phúc mạc >2cm
21


Độ V

Vỡ bàng quang trong hoặc ngoài phúc mạc kéo dài đến cổ bàng
quang hoặc miệng niệu quản (tam giác bàng quang)

III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Hồi sức bệnh nhân, điều trị trước các yếu tố đe dọa tính mạng bệnh nhân
2. Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc
Phần lớn các trường hợp vỡ bàng quang ngoài phúc mạc có thể được xử trí an toàn
bằng đặt thông niệu đạo lưu, tỷ lệ thành công là 90%.
Nếu vết rách bàng quang kéo dài đến cổ bàng quang, hoặc mảnh xương gãy chèn
vào thành bàng quang thì can thiệp phẩu thuật khâu lại bàng quang là cần thiết.

3. Vỡ bàng quang trong phúc mạc và vết thƣơng bàng quang.
Tất cả các trường hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc và vết thương bàng quang
đều phải được phẩu thuật khâu lại bàng quang.
Một số nghiên cứu cho thấy mở bàng quang qua da trên xương mu không có lợi
hơn so với chỉ đặt thông niệu đạo lưu
IV. THEO DÕI
Thông niệu đạo rút sau khoảng 10 ngày.

22


9. CHẤN THƢƠNG NIỆU ĐẠO
I. CHẤN THƢƠNG NIỆU ĐẠO SAU
Chấn thương niệu đạo sau chủ yếu là đứt rách đoạn niệu đạo màng, tai biến của
chấn thương vùng chậu gãy vở cung trước xương chậu hoặc toác khớp mu gây đứt
cân đáy chậu giữa.
1. Chẩn đoán
Vỡ xương chậu thường do một chấn thương mạnh đập vào vùng chậu có thể gây
nhiều thương tổn phối hợp. Bệnh nhân thường hay bị sốc: da xanh tái, mạch nhanh
huyết áp hạ, do thương tổn các tĩnh mạch đám rối Santorini trước bàng quang thành
khối máu tụ lớn trước bàng quang sau phúc mạc. Trường hợp niệu đạo màng bị rách
đứt, máu và nước tiểu thoát ra, còn có thể gây tụ máu tầng sinh môn hoặc rỉ máu ở
miệng sáo. Bệnh nhân đau nhiều, bí đái, muốn đi tiểu nhưng không thể đi được, bàng
quang căng.
- Thăm trực tràng, bệnh nhân đau ở vùng niệu đạo trước trực tràng. Thông niệu
đạo vô trùng và nhẹ nhàng, ống thông dừng lại không vào bàng quang, khi rút ống
thông có máu chảy ra ở miệng sáo.
- Chụp Xquang không chuẩn bị có hình ảnh vở xương chậu, toác khớp mu, cung
trước xương chậu di lệch. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (ít được sử dụng) thấy được thuốc
thoát ra ngoài niệu đạo.

2. Điều trị
Chống sốc và điều trị các thương tổn khác
- Đối với trường hợp thương tổn nặng: Chủ yếu mổ cấp cứu dẫn lưu bàng quang,
lấy máu tụ và xử lý các thương tổn kèm theo. Phẩu thuật phục hồi niệu đạo, cố định
xương chậu có thể trì hoãn khi bệnh nhân hoàn toàn ổn định, vết thương đã lành.
- Trường hợp tổn thương nhẹ, bệnh nhân không bị sốc hoặc sốc nhẹ, điều kiện
phẩu thuật cho phép: có thể mổ kết hợp xương và phục hồi niệu đạo ngay thì đầu.
- Trường hợp niệu đạo đứt không hoàn toàn hoặc di lệch ít, thương tổn không dập
nát: có thể đặt ống thông niệu đạo chỉnh lại niệu đạo, phối hợp với dẫn lưu bàng
quang để quá trình liền sẹo trên ống thông, hạn chế biến chứng hẹp niệu đạo sau này
(một biến chứng phức tạp của chấn thương niệu đạo sau).
II. CHẤN THƢƠNG NIỆU ĐẠO TRƢỚC
Niệu đạo trước có vật xốp bao bọc gồm 2 phần: phần cố định và phần di động
1. Chấn thƣơng phần cố định
Phần cố định còn gọi là đoạn niệu đạo hành hay niệu đạo tầng sinh môn bị thương
tổn khi bệnh nhân ngã “tư thế yên ngựa” (ngã ngồi xoạc hai chân trên vật cứng ) như
trên mạn thuyền, trên giàn giáo, trên thành cầu,…niệu đạo bị ép giữa trọng lượng cơ
thể và vật cứng nên bị giập nát hoặc đứt niệu đạo.
1.1 Chẩn đoán:
Sau khi ngã theo tư thế trên, bệnh nhân đau nhiều ở tầng sinh môn, có khi mạnh
quá nên bệnh nhân bị đau ngất đi không ngồi dậy được, chảy máu niệu đạo. Tầng
sinh môn bầm tím, sưng phồng do máu và có thể cả nước tiểu (đứt niệu đạo) thoát ra
23


gây khối máu tụ hình cánh bướm, khối máu tụ bầm tím và có thể lan rộng tới cả
thành bụng hoặc xuống bừu và dương vật.
-1.2 Điều trị: Tùy theo mức độ tổn thương.
- Nếu bệnh nhân đi tiểu dược: Nước tiểu trong hoặc có máu đầu bãi, niệu đạo có
thể chỉ bị giập nhẹ, không đứt niệu đạo.

Theo dõi, điều trị kháng sinh, giảm đau. Sau 7 ngày nong niệu đạo, chụp kiểm tra
niệu đạo.
- Nếu bệnh nhân bí đái, bàng quang căng to (cầu bàng quang), không chảy máu
niệu đạo nhiều. Thông đái nhẹ nhàng vô khuẩn. Để lưu ống thông 1-3 ngày rồi rút
ống thông, chụp niệu đạo.
- Trường hợp máu tụ không suy giảm, to lên, chảy máu niệu đạo nhiều, bàng
quang căng.
Mổ dẫn lưu bàng quang, lấy máu cục, cầm máu, dẫn lưu tầng sinh môn đề phòng
nhiễm khuẩn thành áp xe tầng sinh môn, viêm tấy nước tiểu.
Khi ổn định sẽ phẩu thuât thì hai sớm phục hồi niệu đạo.
2. Chấn thƣơng niệu đạo di động (niệu đạo dƣơng vật)
Đoạn niệu đạo dương vật ít khi bị tổn thương riêng biệt và thường kèm theo
thương tổn vật hang
Nguyên nhân thương tổn đoạn niệu đạo này thường do các dị vật được đưa vào
niệu đạo để kích thích tình dục, gây chảy máu niệu đạo, xước niêm mạc làm hẹp niệu
đạo. Thương tổn thường nhẹ, bệnh nhân vẫn đi tiểu được không cần điều trị can
thiệp. Nhưng nếu thương tổn nặng hơn có máu tụ lớn, bệnh nhân không đái được,
bàng quang căng , cần dẫn lưu bàng quang và xử lí thương tổn khi ổn định.

10. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU CƠN ĐAU QUẶN THẬN CẤP
24


I. ĐẠI CƢƠNG
Đau xuất hiện khi sỏi di chuyển từ bể thận xuống niệu quản. Vị trí đau thường liên
quan đến vị trí tắc nghẽn. Trong cấp cứu chủ yếu là điều trị giảm đau, xử trí các
trường hợp có biến chứng và phát hiện các trường hợp cần xử trí ngoại tiết niệu cấp
cứu.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng

- Đau bụng: thường là một bên đau cơn dữ dội, đau lan xuống bộ phận sinh dục
ngoài nếu sỏi vùng thấp. Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí sỏi và sự di chuyển của sỏi
- Đái máu: đại thể, vi thể hoặc có thể không có.
Có thể buồn nôn, nôn; đái khó, đái dắt (sỏi thấp).
Dấu hiệu biến chứng: ứ nước bể thận, viêm bể thận.
2. Các thăm dò cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh
Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: có thể phát hiện sỏi cản quang, đặc biệt bệnh
nhân đã có tiền sử sỏi cản quang, không chỉ định cho phụ nữ có thai, phụ nữ ở độ
tuổi sinh đẻ cần loại trừ khả năng có thai trước khi chụp (chậm kinh, test thai), tốt
nhất là không nên chụp mà làm siêu âm hệ tiết niệu.
- Siêu âm hệ tiết niệu: lựa chọn đầu tay, tuy nhiên có thể không thấy nếu sỏi bé ở
vùng thấp.
- CT hệ tiết niệu không cản quang: lựa chọn số 1 để xác định vị trí và kích thước
của sỏi, có thể thay thế cho cả xquang và siêu âm, có thể tiêm thuốc cản quang để
đánh giá độ ngấm thuốc của thận.
- Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu thấy hồng cầu, nếu không có hồng
cầu niệu vẫn không loại trừ được sỏi niệu quản.
3. Chẩn đoán xác định
- Đau quặn cơn vùng mạng sườn một bên.
- Siêu âm hệ tiết niệu, chụp bụng hệ tiết niệu hoặc chụp CT không cản quang hệ
tiết niệu có sỏi niệu quản.
- Xét nghiệm nước tiểu thường có hồng cầu niệu.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Chửa ngoài tử cung vỡ: chậm kinh, ra máu âm đạo, test thai dương tính, siêu âm
xác định khối vỡ.
- Vỡ phình động mạch chủ bụng: THA, đái tháo đường, khối phồng đập theo
mạch, tiếng thổi…
- Tắc ruột cấp: nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng, chụp X quang bụng không

chuẩn bị có mức nước - mức hơi, không đái máu.
- Viêm ruột thừa: sốt nhẹ, không có đái máu.
- Nhồi máu thận: cơ địa bệnh lý tắc mạch như rung nhĩ, suy tim, rối loạn mỡ
máu…chụp cắt lớp có thuốc cản quang chẩn đoán xác định.
25