Tối ưu hóa điều trị nhồi máu cơ tim (bác sĩ văn đức hạnh)

TỐI ƯU HOÁ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM:

Từ bằng chứng đến thực hành lâm sàng
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai


Ca lâm sàng
• BN nữ, 70 tuổi.
• Tiền sử: THA 2 năm nay, điều trị không đều. Chưa được
chẩn đoán ĐTĐ bao giờ.
• BN bị đau thắt ngực giờ 5, cơn đau thắt ngực điển hình
 vào viện.
• Khám:
– BN tỉnh
– Đau thắt ngực trái
– Tim: 107chu kì/phút, không nghe thấy tiếng thổi
– HA: 100/ 60mmHg
– RRPN 2 phổi rõ
– Gan không to


Điện tim đồ thường quy

Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút

ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF
ST chênh xuống soi gương ở V2 – V5


Điện tim đồ bên phải

Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút
ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF

ST chênh lên V4R – V6R


Điều trị
• Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp giờ thứ 5 / THA.
• Điều trị nội khoa:
– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép liều loading
– Statin
– Truyền dịch NaCl 0,9%
– Thở oxi
– Nằm tại giường + Monitor theo dõi

– Liên hệ can thiệp ĐMV cấp cứu


Diễn biến tự nhiên của mảng xơ vữa
YTNC: Tăng huyết áp, ĐTĐ, RL lipid máu, béo phì, tuổi, hút thuốc lá
Tế bào
Bọt

Vệt mỡ

Từ thập kỉ
thứ nhất

Tổn thương Xơ vữa

Mảng xơ
Biến chứng/
Trung gian Động mạch
vữa
Vỡ mảng XVĐM

Từ thập kỉ
thứ ba

Adapted from Pepine CJ. Am J Cardio. 1998;82(suppl 104).

Từ thập kỉ
thứ tư


Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên

CK- MB or Troponin


Tiều cầu đóng vai trò trung tâm


Chống đông và&chống
kết tập Therapy
tiểu cầu
Anticoagulants
Antiplatelet

Kháng tiểu cầu kép là điều trị nền tảng
Hiệu quả đã được chứng minh trên các đối tượng trong nhiều nghiên cứu:
•PCI:
CLASSICS, CREDO, PCI-CLARITY, PCI-CURE
•NSTE-ACS: CURE
•STEMI:
CLARITY, COMMIT-CCS2
Tỷ lệ có biến cố tim mạch chính (%)

25

20

Tử vong tim mạch, NMCT hay đột quỵ não
Xuất huyết nặng
20%

Giảm nguy cơ
↓25%

15

15%

↓16%/18%

12%

10

↑60%
0.8%

Không kháng
tiểu cầu

1.3%

ASA1,2

↑38%

1.8%

ASA +
clopidogrel3

Tăng nguy cơ
xuất huyết

10%

5

0

biến cố

↓20%

↑18%/33%
2.4%

ASA + prasugrel 3
hay ticagrelor 4

1. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106; 2. Antithrombotic Trialists' Collaboration.
BMJ 2002;324:71–86; 3. Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4. Wallentin et al New Engl J Med 2009;361:1045-57


Chụp ĐMV cấp cứu

• ĐM thủ phạm: ĐMV phải: tắc hoàn toàn RCA III, hẹp 90% RCA I
• Hẹp 90% LCx
• Hẹp 95%, vôi hoá vừa LAD I, II


Can thiệp ĐMV phải cấp cứu

• Can thiệp 2 stent ĐMV phải
• Trong quá trình can thiệp, BN bị tụt HA 
Phải dùng 2 vận mạch Dobutamin và Noradrenalin


Điện tâm đồ sau can thiệp ĐMV

Nhịp xoang, tần số 78chu kì / phút
ST bớt chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF
ST chênh xuống V4– V6

Siêu âm tim
• Không vận động thành sau
và thành dưới thất trái
• Dd 55 mm, Ds 46 mm
• EF Simpson (2B) EF: 29%
• HoHL vừa
• HoC nhẹ

• ALĐMP: 39 mmHg
• Có ít dịch màng ngoài tim


Xét nghiệm khi vào viện
Creatinin

52

Hồng cầu

3,75

Glucose / HbA1c 10,3 / 13,7

Hb

106

CK/CKMB

1208/ 190

Bạch cầu

9,9

TnT

0,8  10

% Bạch cầu TT

67%

proBNP

163

CRP / procalcitonin

22,9 / 0,357

Cholesterol TP / HDL
LDL
K

3,8

A uric

276

Xét nghiệm nước
tiểu

Protein niệu

0,3

Bạch cầu niệu

Âm tính

Hồng cầu niệu

Âm tính


Diễn biến điều trị
• Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp đã can thiệp động
mạch vành Phải – THA – ĐTĐ typ 2 – có biến chứng
protein niệu – suy tim
• Điều trị:
– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép

– Statin
– Thuốc lợi tiểu

– Insulin tiêm dưới da
– Truyền dịch

Điều trị
• Lâm sàng:
– BN tỉnh, dễ chịu hơn
– Khó thở NYHA II
– Không đau ngực
– Không sốt
– Tim đều 100 chu kì/phút
– HA 95/60 mmHg
– RRPN 2 phổi rõ
– Gan không to
– Tiểu 2,3 l/ngày
– SpO2: 99%

• Xem xét khả năng dùng ƯCMC?


Câu hỏi 1

o Tại sao nên

dùng ƯCMC?
o Liều lượng ra
sao?


GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH

Giảm tái

nhồi máu

ƯC hoạt động
thực bào
Cơ tim

Cải thiện
thiếu máu
tiền thích nghi

Cải thiện
Đông máu

Cải thiện
Cung – Cầu
Oxi cơ tim

Giảm tái cấu
trúc cơ tim

Cải thiện
chức năng
nội mạc

VAI TRÒ CỦA ƯCMC Ở BN NMCT CẤP
Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors in acute myocardial infarction: Mechanisms of action, Uptodate 2015


Vai trò của ƯCMC trong NMCT cấp
 Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh việc

dùng ƯCMC trong vòng 24h đến 16 ngày sau khi NMCT
sẽ:
– Cải thiện chức năng tâm thu thất trái sau 1 năm
– Cải thiện biến cố tử vong tại thời điểm ngắn hạn (ISIS 4,
GISSI 3) và lâu dài (ISIS4, SAVE, TRACE)
– Cải thiện biến cố tử vong ngắn hạn ở BN NMCT không
được tái thông ĐMV (SMILE)
– Giảm tiến triển suy tim sau NMCT (AIRE)

– Giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất (ISIS 4, VHeFT II)
– Giảm nguy cơ rung nhĩ (TRACE, SOLVD)
– Giảm nguy cơ đột tử (meta-analysis)
Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors and receptor blockers in acute myocardial infarction: Clinical trials, Uptodate 2015


Giảm biến cố tử vong lâu dài
Nghiên cứu Meta-analysis trên 5966 BN của 3 thử nghiệm SAVE, AIRE, TRACE

Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Lancet 2000; 355:1575.


ƯCMC giúp giảm đột tử sau NMCT
Nghiên cứu meta-analysis
15 nghiên cứu
15.104 BN

OR = 0,8; 95%CI 0,70 – 0,92

Journal of the American College of Cardiology Vol. 33, No. 3, 1999

Mức độ bằng chứng lâm sàng
META-ANALYSIS

THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG


Mức độ chỉ định
• Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ

 Nên áp dụng
• Loại IIa: Lợi ích >> Nguy
cơ  Có thể áp dụng
• Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ
 Có thể cân nhắc áp

dụng
• Loại III: Không có lợi ích
hoặc Có hại  Chống chỉ
định


Mức độ bằng chứng lâm sàng
• Bằng chứng A: số liệu dựa trên

nhiều nghiên cứu lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng hoặc
nghiên cứu meta-analysis
• Bằng chứng B: số liệu dựa trên
1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên hoặc nhiều nghiên cứu
không ngẫu nhiên
• Bằng chứng C: dựa trên sự
đồng thuận của các chuyên gia,
dựa trên các nghiên cứu nhỏ,
nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên
cứu sổ bộ.