Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Quốc phòng
Học viện Quân y



Bùi Ngọc minh




đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v kết quả điều trị nhồi máu cơ tim
thất phải cấp tính


Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62.72.20.25






Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

H nội - 2008

Luận án đợc hon thnh
tại học viện quân y



Cán bộ hớng dẫn khoa học:
- GS.TS Phạm Gia Khải
- GS.TS Nguyễn Phú Kháng



Phản biện 1: PGS.TS Trần Văn Riệp
Phản biện 2: PGS.TS Huỳnh Văn Minh
Phản biện 3: TS Nguyễn Quang Tuấn



Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án
cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân y.
Hồi 14 giờ 00 phút ngày 21 tháng 6 năm 2008





Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y

danh mục công trình công bố của tác giả

1. Bùi Ngọc Minh (2007), Nhận xét một số đặc điểm chụp
mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải cấp, Tạp
chí Y học thực hành, 9 (577+578), tr. 24-26.
2. Bùi Ngọc Minh (2007), Một số nhận xét về hiệu quả can
thiệp động mạch vành bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải
cấp, Tạp chí Y học thực hành, 10 (581+582), tr. 36-38.
3. Bùi Ngọc Minh (2007), Một số nhận xét về đặc điểm lâm
sàng nhồi máu cơ tim thất phải cấp, Tạp chí Y học thực hành,
10 (581+582), tr. 9-11.






1
Những chữ viết tắt trong luận án

ACC Trờng môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of
Cardiology)
AHA Hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association)
aPTT Thời gian hoạt hóa Thromboplastin bán phần (Activated Partial
Thromboplastin Time)
BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BT Bình thờng
CASS Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành (Coronary Artery
Surgery Study)

CK Creatine kinase
ĐMV Động mạch vành (Coronary Artery)
EF Phân số tống máu (Ejection Fraction)
GOT Transaminase
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp trơng
HDL Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (High-density lipoprotein)
LAD Động mạch liên thất trớc (Left Anterior Descending Artery)
LCA Thân chung động mạch vành trái (Left Coronary Artery)
LCx Động mạch mũ trái (Left Circumflex Atery)
LDL Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (Low-density lipoprotein)
LMWH Heparin trọng lợng phân tử thấp (Low molecular weight
heparin)
NMCT Nhồi máu cơ tim (Myocardial Infartion)
NMCT SD Nhồi máu cơ tim sau dới (Inferio Myocardial Infartion )
NMCT TP Nhồi máu cơ tim thất phải (Right Ventricular Infarction)
PDA Động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery)
RCA Động mạch vành phải (Right Coronary Artery)
THA Tăng huyết áp
TIMI Thrombolysis In acute Myocardial Infartion
TSH Tiêu sợi huyết



3
mở đầu
1. Tính cấp thiết của đề tài:
NMCT là một cấp cứu nội khoa, là hiện tợng hoại tử cơ tim
do hẹp, tắc đột ngột một hay nhiều nhánh, phân nhánh của ĐMV tác
động vào ít nhất 2 cm

2
cơ tim. Tiên lợng của bệnh tùy thuộc vào
việc xuất hiện các biến chứng nh rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền
và độ rộng của vùng hoại tử cơ tim.
NMCT thờng gặp trên lâm sàng và là bệnh phổ biến ở các
nớc phát triển, có xu hớng tăng lên trong 30-40 năm gần đây và
ngày càng trẻ hoá. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các lĩnh vực
chẩn đoán và điều trị, nhng NMCT vẫn là một bệnh có tiên lợng
nặng, tỉ lệ tử vong cao [2], [14], [17], [20].
Trong thực hành lâm sàng, và qua các nghiên cứu cho thấy,
trong các thể NMCT, thì NMCT thất phải là một thể đặc biệt. Nó đặc
biệt vì việc chẩn đoán thờng dễ bỏ sót nếu không có ý thức chú ý
đến, mặt khác đây là một thể bệnh nặng, nhiều biến chứng và đáng
quan tâm là vấn đề điều trị có khác với điều trị NMCT thất trái.
NMCT thất phải gây suy chức năng thất phải với các biểu hiện là ứ
trệ tuần hoàn ngoại vi nhng không ứ đọng tại phổi. Trong điều trị,
nếu không chú ý, mà vẫn cho lợi tiểu hoặc các thuốc giãn mạch hoặc
nitrat nh các NMCT cấp thông thờng khác có thể làm bệnh cảnh
lâm sàng xấu đi và ảnh hởng đến tiên lợng bệnh.
Chính vì tính chất đặc biệt này mà trên thế giới đã có một số
tác giả đi sâu nghiên cứu về NMCT thất phải. ở nớc ta, tỉ lệ bệnh
mạch vành ngày càng tăng, tỉ lệ NMCT thất phải cũng ngày càng gặp
nhiều hơn. Cho đến nay, cha có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về
NMCT thất phải.
Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị NMCT thất phải cấp
tính nhằm mục tiêu:
- Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn
biến của NMCT thất phải cấp tính.
- Đánh giá kết quả các biện pháp điều trị NMCT thất phải

cấp tính.

4
2. ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án
NMCT thất phải cấp có thể gây suy thất phải, giảm cung
lợng tim, tụt huyết áp, sốc tim, rối loạn nhịp nguy hiểm Nếu bệnh
nhân đợc chẩn đoán sớm, điều trị thuốc đúng cách, thực hiện các
thủ thuật can thiệp kịp thời khi có chỉ định thì hồi phục tốt. Vì vậy,
với 2 mục tiêu nghiên cứu về lâm sàng và điều trị ở bệnh nhân Việt
Nam bị NMCT thất phải cấp là có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Kết
quả nghiên cứu sẽ giúp cho các thầy thuốc có đợc nhận định và kinh
nghiệm xử trí trên đối tợng bệnh nhân Việt Nam.
Những đóng góp mới của luận án
Qua các dữ liệu và số lợng nghiên cứu thu đợc, nêu ra những kết
luận cụ thể, đáp ứng đợc 2 mục tiêu nghiên cứu đề ra, đáng lu ý là:
* Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NMCT thất phải:
NMCT sau dới cấp có tổn thơng thất phải 32,3%.
Nhịp chậm và tình trạng sốc tim hay gặp ở nhóm NMCT thất phải
hơn NMCT sau dới đơn thuần (10,4%; 14,2% so với 4,1%; 8,6%).
Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và kussmaul có giá trị chẩn đoán NMCT
thất phải.
Dấu hiện ĐTĐ có sóng Q, QS và ST chênh lên ở DII, DIII, aVF,
V3R, V4R có độ nhậy, độ đặc hiệu, độ tin cậy cao trong chẩn đoán
NMCT thất phải.
* Điều trị NMCT thất phải
Tỷ lệ tử vong ở nhóm NMCT thất phải có can thiệp ĐMV thấp hơn
so với nhóm không can thiệp ĐMV (4,4% so với 33,3%)
Can thiệp ĐMV và sử dụng thuốc Heparin PTL thấp + Plavix +
Aspirin có kết quả tốt.
4. Bố cục luận án

Luận án dày 157 trang với 51 bảng, 11 sơ đồ, biểu đồ và đồ thị, kết
cấu thành 4 chơng.
- Đặt vấn đề: 3 trang.
- Chơng 1: Tổng quan: 37 trang.
- Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 17 trang.
- Chơng 3: Kết quả nghiên cứu: 33 trang.
- Chơng 4: Bàn luận: 27 trang.
- Kết luận: 2 trang.

5
- Kiến nghị: 1 trang.
- Tham khảo 129 tài liệu (23 tài liệu tiếng Việt, 106 tài liệu tiếng
Anh).
- Phần phụ lục dày 18 trang là mẫu bệnh án nghiên cứu và danh sách
bệnh nhân nghiên cứu.
Chơng1
Tổng Quan
1. NMCT thất phải
1.1. Nhận biết nhồi máu thất phải
Khoảng 1/2 số bệnh nhân NMCT thành dới cấp là tắc đoạn
gần gốc ĐMV phải và điện tâm đồ có thiếu máu hoặc NMCT thất
phải.
Động mạch vành phải đợc chia ra 4 nhánh chính từ trên
xuống tơng ứng với vùng nó tới máu và dấu hiệu điện tim khi vùng
đó thiếu máu. Tắc đoạn gần gốc (đoạn 1) mức độ nhiều sẽ gây tổn
thơng thành tự do thất phải và cũng thờng gây giảm tới máu nút
xoang, tâm nhĩ và nút nhĩ thất do đó dễ gây ra: nhịp chậm xoang,
nhồi máu nhĩ, rung nhĩ và bloc nhĩ thất.
Những dấu hiệu điện tâm đồ là mấu chốt khi xác định vị trí
tổn thơng thiếu máu thất trái và thất phải. Với tổn thơng thất trái

có ST chênh lên và có thể có sóng Q bất thờng ở DII, DIII, aVF.
Sóng Q bệnh lý (mới, rộng hơn trớc đó hoặc rộng hơn 0,04s) xuất
hiện muộn hơn sau vài giờ. Tuy nhiên thiếu máu thất phải (hoặc hội
chứng lâm sàng choáng thất phải hoặc NMCT) có thể đợc khẳng
định ngay khi có ST chênh lên 1mm (hoặc 0,1mv) từ V
3
R đến V
6
R
(đặc biệt V
3
R, V
4
R) [81].
Bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu là đủ cho chẩn đoán
và điều trị một cách nhanh chóng. Hầu hết các NMCT thất phải cấp
chẩn đoán bằng ST chênh lên ở chuyển đạo trớc ngực phải, không
tiến triển thành hoại tử cơ tim hoặc hình thành sẹo sau đó. Điều này
giải thích cho tỉ lệ phần trăm nhồi máu thất phải qua mổ tử thi thấp
hơn nhiều so với nhồi máu thất phải nghi ngờ trên lâm sàng [81].
Một nhóm gồm nhiều bệnh nhân với thành tự do thất phải ở
trạng thái choáng hoặc ngủ đông (stunned or hibernating) đã hồi
phục dễ dàng hơn so với thành thất trái có tổn thơng tơng tự. Sự

6
hồi phục này đã xuất hiện vì mặt tự do thất phải và vách liên thất có
nhiều tuần hoàn bàng hệ từ ĐMV trái và sự xâm nhập máu nhiều hơn
từ các xoang máu bởi các tĩnh mạch thebbesian. Sự hoạt động cũng
đòi hỏi đáp ứng của tiểu tuần hoàn ít hơn vòng đại tuần hoàn. Mặc dù
dùng từ NMCT thất phải" (RV infarction) đôi khi không thật chính

xác nhng bằng sự quy ớc hiện tại, đó là từ chỉ hội chứng suy giảm
chức năng thất phải do thiếu máu cấp tính. Hội chứng này là một
trạng thái lâm sàng có ý nghĩa với sinh lý bệnh và những phác đồ
chuẩn u tiên trong điều trị.
1.2. Chẩn đoán và điều trị NMCT thất phải
Rối loạn chức năng thất phải nhẹ thờng gặp ở những bệnh
nhân bị NMCT vùng sau dới, tuy nhiên có khoảng 10% số bệnh
nhân này có suy thất phải cấp và điều trị cần chú ý một số đặc điểm
khác biệt.
- Sinh lý bệnh
Thành thất phải bình thờng mỏng hơn và ít nhu cầu tiêu thụ
ô xy hơn buồng thất trái, do vậy thông thờng thì thất phải có thể
chịu đựng và hồi phục sau khi đợc điều trị kịp thời.
Việc suy chức năng thất phải nặng xảy ra phụ thuộc vào mức
độ tắc nhánh ĐMV nuôi dỡng thất phải và mức độ tuần hoàn bàng
hệ từ bên trái sang khi nhánh nuôi thất phải bị tắc (nhánh này thông
thờng bắt nguồn từ ĐMV bên phải) [72], [73].
- Triệu chứng
Bệnh nhân NMCT thất phải thờng có triệu chứng của ứ trệ
tuần hoàn ngoại vi nhng không khó thở. Những bệnh nhân có suy
thất phải nặng có thể có biểu hiện của giảm cung lợng tim nặng
nh, rét run, chân tay lạnh, rối loạn tâm thần, huyết áp tụt và thiểu
niệu. Thăm khám thực thể ở bệnh nhân NMCT thất phải thờng thấy
tĩnh mạch cổ nổi, gan to, huyết áp thấp nhng phổi không có ran.
Dấu hiệu Kussmall (tĩnh mạch cổ nổi to hơn trong thời kỳ hít vào) là
khá đặc hiệu và nhạy báo hiệu suy thất phải nặng [27], [73], [96].
- Cận lâm sàng
Điện tâm đồ thờng cho thấy hình ảnh NMCT vùng sau dới
kèm theo ST chênh lên ở V1 và đặc biệt là V
3

R và V
4
R [121], [130].
X-quang tim phổi không có dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn
phổi. Siêu âm tim là một thăm dò có giá trị trong NMCT thất phải.

7
Trên siêu âm tim thờng cho thấy hình ảnh thất phải giãn, suy chức
năng thất phải, rối loạn vận động vùng sau dới, và đặc biệt giúp loại
trừ tràn dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với NMCT thất
phải). Các thông số về huyết động trên thăm dò chảy máu cho thấy
tăng áp lực của nhĩ phải nhng không tăng áp lực mao mạch phổi bít
(PCWP). NMCT thất phải cũng làm giảm cung lợng tim do giảm
lợng máu về thất trái. Khi áp lực nhĩ phải trên 10 mmHg và tỉ lệ áp
lực nhĩ phải trên PCWP trên 0,8 là một dấu hiệu huyết động quan
trọng gợi ý NMCT thất phải [63] [74].
- Điều trị
+ Điều trị nội khoa
Truyền đủ dịch là một biện pháp quan trọng hàng đầu vì
trong NMCT thất phải có sự giảm cung lợng tim do giảm thể tích đổ
đầy thất trái. Khi truyền dịch cần phải theo dõi chặt chẽ các thông số
huyết động vì nếu truyền quá nhiều dịch đôi khi lại dẫn đến suy giảm
chức năng thất trái (hiện tợng này là do vách liên thất bị ép quá về
phía thất trái gây giảm cung lợng tim [3], [27], [41], [47], [59]. Khi
truyền dịch vẫn không đủ làm tăng cung lợng tim thì có chỉ định
dùng các thuốc tăng co bóp cơm tim. Dobutamine là thuốc đợc lựa
chọn hàng đầu làm tăng cung lợng tim và phân số tống máu của thất
phải [79], [80]. Một lu ý rất quan trọng là không đợc dùng các
thuốc giãn mạch (nitrates, ức chế men chuyển ) và lợi tiểu khi có
suy thất phải vì các thuốc này càng làm giảm cung lợng tim.

+ Điều trị can thiệp
Nong hoặc đặt giá đỡ ĐMV sớm cải thiện rõ rệt tỉ lệ tử vong
ở bệnh nhân NMCT thất phải. Việc tái tới máu ĐMV phải giúp cải
thiện chức năng thất phải. Một số trờng hợp NMCT thất phải thờng
kèm theo nhịp chậm hoặc bloc nhĩ thất cấp 3 cần đợc đặt máy tạo
nhịp tạm thời sớm và đại đa số phục hồi tốt sau khi đã can thiệp tốt
ĐMV [77], [78]. Một số trờng hợp huyết áp thấp quá có thể cần
phải đặt bóng bơm ngợc dòng động mạch chủ.
+ Phẫu thuật
Suy thất phải thứ phát sau thiếu máu cơ tim thất phải (nhồi
máu hoặc mất chức năng tạm thời) là một tình trạng đặc biệt nguy
hiểm. Thông thờng bệnh nhân bị tắc ĐMV phải ở trớc các nhánh
cho phất phải và gây NMCT sau dới kèm theo hoặc không kèm theo

8
dấu hiệu suy thất phải [79], [80], [89]. Thời điểm phẫu thuật tốt nhất
là trong 4 đến 6 giờ đầu. Sau khoảng cửa sổ ngắn ngủi quí báu này
nguy cơ của phẫu thuật tăng lên đáng kể trớc khi chức năng thất
phải hồi phục khoảng 4 tuần sau nhồi máu . Trong tháng đầu sau
nhồi máu thất phải, có nguy cơ suy chức năng nặng nề, thờng đòi
hỏi điều trị bằng thuốc trớc trong và sau mổ cao hơn mức bình
thờng, sử dụng các thiết bị hỗ trợ chức năng tim mà vẫn có nguy cơ
tử vong cao. Phơng pháp điều trị không mổ với đặt máy tạo nhịp,
truyền dịch và dùng thuốc vận mạch cẩn trọng. Trong khi mổ cần chú
ý những đặc điểm khác biệt. Khi mở màng tim làm mất phơng tiện
hạn chế cơ tim gây giãn thất phải đột ngột làm suy thất phải cấp. Tác
dụng song hành giữa giãn và suy thất phải làm trầm trọng thêm suy
tâm thu và tâm trơng thất trái có lẽ đã làm tăng yêu cầu sử dụng
thuốc vận mạch, không khép đợc xơng ức do giãn tim, tăng tỉ lệ
cần thiết bị hỗ trợ tim, thời gian hồi phục kéo dài, tăng nguy cơ cần

ghép tim và tử vong. Nên làm can thiệp ĐMV sớm và trong trờng
hợp đó chờ đợi khoảng 4 tuần cho thất phải hồi phục hoàn toàn trớc
khi mổ bắc cầu nối ĐMV. Một số trờng hợp mà tình trạng shock
tim kéo dài không đáp ứng các biện pháp điều trị thông thờng có thể
có chỉ định mổ cắt màng ngoài tim. Phẫu thuật cấy thiết bị hỗ trợ tim
khi tình trạng shock tim quá nặng. Mổ làm cầu nối ĐMV cấp khi tổn
thơng không thể can thiệp đợc hoặc khi can thiệp có biến chứng
hoặc khi có các biến chứng cơ học.
1.3. Tiên lợng NMCT thất phải
NMCT thất phải làm thay đổi cơ bản tiên lợng bệnh nhân
nội trú, bởi mối liên hệ quan trọng giữa tỉ lệ sống sót và phân số tống
máu của thất trái. Nó không chỉ gây tê liệt tim phải dẫn đến không
cung cấp đủ tiền gánh cho thất trái, mà tắc mạch gần gốc còn ảnh
hởng đến sự điều khiển nhịp và sự đập đều đặn bình thờng của tim,
do vậy sốc tim vẫn là nguyên nhân chính gây đột tử đặc biệt ở ngời
lớn tuổi. Thêm nữa là nguy cơ thủng vách liên thất do thiếu máu
trong NMCT thất phải. Gần đây những bệnh nhân NMCT thành dới
qua đợc thời gian nằm viện có tiên lợng tốt. Một số ít bệnh nhân
sau đó chuyển thành đau thắt ngực sau nhồi máu và số khác có hẹp
đoạn gần gốc ĐMV phải mà không có NMCT thất phải, có thể có
đau thắt ngực mãn tính. Có thể nhận biết thiếu máu thất phải đang

9
tiến triển sau nhồi máu bằng sử dụng các thử nghiệm kích thích với
các chuyển đạo trớc ngực bên phải hoặc thử nghiệm gắng sức bằng
Dobutamin. Những thử nghiệm này sẽ chỉ ra dấu hiệu của sự giảm
chức năng do thiếu máu thất phải, ST chênh lên ở V4R hoặc mất điều
hoà thất phải.
1.4. Những điểm khác trong điều trị NMCT thất phải so với
NMCT thất trái

1.4.1. Tải trọng thể tích
Khoảng 1/3 đến 1/2 bệnh nhân NMCT vùng sau dới cấp có kết hợp
với nhồi máu thất phải cho thấy ảnh hởng của thiếu thể tích máu
trong thất trái.
Sự thiếu nuôi dỡng cấp tính của bờ tự do thất phải và vách liên thất
gần đó sẽ dẫn đến choáng và cơ thất phải mất khả năng co giãn. Tuỳ
thuộc mức độ thiếu máu, những ảnh hởng huyết động học có thể
gồm sự tăng áp lực tĩnh mạch cổ, dấu hiệu kussmall dơng tính (áp
lực tĩnh mạch cổ tăng lên nghịch thờng hoặc đập theo nhịp thở) và
dạng không đàn hồi của sóng nhĩ phải giống với viêm màng ngoài
tim co thắt. Mất khả năng co bóp thất phải có thể dẫn tới thiếu
nghiêm trọng máu đến thất trái với hậu quả là giảm công suất tim và
tụt huyết áp sau đó. Trong sốc tim do NMCT thất phải đòi hỏi sự
kiểm soát dịch chặt chẽ. Đối lập với NMCT thất trái diện rộng không
có NMCT thất phải kèm theo, chỉ cần sự kiểm soát nhẹ nhàng tình
trạng giảm tải thể tích.
1.4.2. Tái tới máu
Đáp ứng tái tới máu phụ thuộc vào thời gian thiếu máu
trớc đó. Sự tái tới máu sớm dẫn tới cải thiện tốt và sự phục hồi tiếp
theo của sự co bóp bờ tự do thất phải và toàn bộ chức năng thất phải
sẽ không để lại dấu vết gì. Bởi vì sự tái tới máu trở lại làm tăng độ
hoạt động của thành, vách và sự rối loạn của bờ tự do sẽ giảm, qua đó
thể tích ứ đọng sẽ giảm bớt. Những yếu tố này cho phép sự co bóp
của thất trái sẽ kéo thất phải co theo và dẫn đến chức năng toàn bộ sẽ
đợc cải thiện, lợi ích cao hơn là sự hoại tử và hình thành sẹo sau đó
sẽ đuợc giảm bớt. Những điều trên trở thành lý do mở rộng thời gian
cửa sổ cho sự phục hồi khi NMCT thất phải gây ra NMCT thành dới
thất trái. Mặt khác, tỉ lệ tử vong trong bệnh viện và tỉ lệ biến chứng ở

10

bệnh nhân NMCT thành sau dới đi kèm với NMCT thất phải cao
hơn NMCT thành sau dới đơn thuần, vì vậy cần có những ý tởng
tốt hơn trong NMCT thành sau dới.
1.4.3. Điều trị tăng sức co bóp cơ tim và kiểm soát rối loạn nhịp
và rối loạn dẫn truyền
Tắc gần gốc ĐMV phải không những gây nguy hiểm cho
chức năng tống máu thất phải và nhĩ phải mà còn gây nguy hiểm cho
sự điều khiển dẫn truyền và tần số. Nếu đáp ứng với gánh nặng thể
tích không đủ, có thể dùng thử Dobutamin tĩnh mạch để tăng sức co
bóp. Sự đáp ứng này cần phải xác nhận bằng siêu âm tim tại giờng
và theo dõi sát chức năng tim. Thầy thuốc có thể dùng tạo nhịp nhĩ
thất tạm thời khi nhịp chậm có triệu chứng (hoặc là nhịp chậm xoang
hoặc bloc nhĩ thất cấp 3). Điều quan trọng là phải duy trì đợc sự
đồng nhất nhĩ thất từ tạo nhịp bên ngoài. Bởi vậy tạo nhịp nhĩ thất
tạm thời còn đợc xem xét với những bệnh nhân có nhồi máu thất
phải để cung cấp một công suất thất cần thiết trong giai đoạn nguy
hiểm 3-4 ngày đầu tại bệnh viện. Sau đó tạo nhịp vĩnh viễn có thể
đợc chỉ định.
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tợng và địa điểm nghiên cứu
- Đối tợng nghiên cứu là 328 bệnh nhân đã điều trị tại Viện tim
mạch Việt Nam và bệnh viện Hữu Nghị đợc chẩn đoán NMCT vùng
sau dới đơn thuần và NMCT thất phải, có hoặc không đợc chụp và
can thiệp ĐMV. Các đối tợng nghiên cứu này đợc chia làm 2
nhóm:
+ Nhóm 1: 106 đối tợng nghiên cứu là các bệnh nhân đợc chẩn
đoán NMCT sau dới có tổn thơng NMCT thất phải.

+ Nhóm 2: 222 đối tợng nghiên cứu là các bệnh nhân đợc chẩn
đoán NMCT sau dới mà không có tổn thơng NMCT thất phải.
Trong các nhóm 1 và 2 chúng tôi chia tiếp thành các phân nhóm nhỏ,
phân nhóm các bệnh nhân có can thiệp ĐMV thì đầu qua da và phân
nhóm các bệnh nhân không can thiệp ĐMV thì đầu qua da.

11
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu đợc tiến hành từ 2004 đến 2006.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu của đề tài đợc kết hợp các phơng pháp nghiên
cứu dịch tễ học, bao gồm:
- Thiết kế nghiên cứu mô tả điều tra ngang (cross sectional
surveys), kết hợp nghiên cứu bệnh chứng (case - control study) trong
nghiên cứu phân tích (analytical study) và mô tả tơng quan, thu thập
các thông tin định tính và định lợng.
- Thiết kế nghiên cứu sàng lọc (screening study) nhằm mục đích
đánh giá phơng pháp chẩn đoán, giúp cho nhà lâm sàng và cận lâm
sàng đa ra những luận cứ một cách định lợng hoá (quanlitilative
aspects of clinical reasoning).
- Thiết kế nghiên cứu theo chiều dọc (Longitudinal trial) nhằm đánh
giá sự biến động của triệu chứng bệnh lý trớc và sau sử dụng một
biện pháp điều trị.
- Nghiên cứu lâm sàng đợc tiến hành theo mẫu bệnh án nghiên cứu
đã đợc thử nghiệm trớc, theo dõi các triệu chứng lâm sàng của
bệnh nhân khi vào viện và trong quá trình điều trị bệnh tại bệnh viện,
khi ra viện đồng thời ghi nhận các biến chứng chính (suy tim, tái
NMCT, rối loạn nhịp và dẫn truyền, phải can thiệp lại ). Thông tin
về tiền sử tiếp xúc và các triệu chứng cơ năng và điều trị của bệnh

nhân NMCT thất phải và NMCT sau dới đơn thuần đợc thu thập
theo phơng pháp phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi chuẩn bị sẵn.
- Phơng pháp nghiên cứu cận lâm sàng: xét nghiệm huyết học, sinh
hoá ( men tim, lipid, đờng ), điện tâm đồ, và chụp ĐMV. Thăm
khám và điều trị lâm sàng trực tiếp đối tợng nghiên cứu (mẫu bệnh
án 1; Phụ lục).
- Tổng kết, sử lý số liệu, so sánh đối chiếu các nhóm và rút ra kết
luận.
2.2.2. Phơng pháp xử lý số liệu
Số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học bằng
chơng trình EPI INFO 6.04 và SPSS 11.0 tại Bộ môn Dịch tễ Học
viện Quân y.

12
Chơng 3
Kết quả v bn luận

3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu
3.1.1. Tỷ lệ gặp NMCT thất phải
Trong 328 bệnh nhân đợc chẩn đoán NMCT sau dới cấp, tỉ lệ bệnh
nhân mắc bệnh NMCT sau dới cấp không có biến chứng thất phải
(nhóm 2) là 67,7% cao hơn nhóm bệnh nhân NMCT thất phải cấp
(nhóm 1) 32,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.1.2. Đặc điểm giới tính, tuổi đời và nghề nghiệp
Tỉ lệ mắc bệnh NMCT ở nam giới cao hơn nữ giới ở cả 2 nhóm
nghiên cứu (p< 0,05).
Tuổi trung bình của đối tợng nghiên cứu là 64,6 10,2. Tỉ lệ mắc
bệnh khác nhau ở các nhóm tuổi, trong đó cao nhất là nhóm tuổi 60 -
69 chiếm tỉ lệ 33,8%.
3.1.3. Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất là ngời bệnh có tiền sử thiếu máu
cục bộ cơ tim (60,4%), hút thuốc lá(54,5%), ít vận động thể
lực(42,8%) và tăng huyết áp(51,8%) ở cả hai nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.1. Giá trị chẩn đoán NMCT TP của các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố
nguy c
ơ

Se Sp PPV NPV p
Tiền sử thiếu máu
cục bộ cơ tim
61,3 39,6 32,7 68,2 >0,05
Hút thuốc lá 57,6 54,5 37,7 72,9 <0,05
í
t vận động thể lực 54,7 57,2 37,9 72,6
Tăng huyết áp 53,8 48,2 33,1 68,6

>0,05

Rối loạn lipid máu 25,5 72,1 30,3 66,9
Đái tháo đờng 21,7 82,9 37,7 68,9
Béo phì 44,3 65,3 37,9 71,1
Bệnh nhân có tiền sử bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim có độ nhạy cao
nhất (61,3%), sau đó là hút thuốc lá (57,6%), ít vận động thể lực
(54,7%), bệnh tăng huyết áp (53,8%). Tuy nhiên, độ đặc hiệu cao
nhất ở bệnh nhân có kèm theo bệnh đái tháo đờng (82,9%), tiếp đến
là bệnh nhân có rối loạn lipid máu (72,1%), béo phì (65,3%), ít vận
động thể lực (57,2%)

13

3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tợng nghiên cứu
3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Lý do vào viện ở cả 2 nhóm nghiên cứu chủ yếu là đau ngực (67,9%;
71,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 so với các lý
do khác, không có sự khác biệt về lý do vào viện giữa nhóm 1 và
nhóm 2 với p >0,05.
Triệu chứng cơ năng trong từng nhóm ở cả 2 nhóm nghiên cứu có sự
khác biệt với p<0,05.
Triệu chứng đau ngực chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai nhóm (90,6% và
93,3%), sau đó là khó thở (30,2% và 26,6%) và buồn nôn (24,5% và
13,5%). Dấu hiệu nôn, buồn nôn ở nhóm 1 gặp nhiều hơn nhóm 2
(p<0,05).

9.4
5,4
88.7
78.4
1.9
16.2
0
20
40
60
80
100
Tỷ lệ (%)
Không đau
ngực
Đau ngực điển
hình

Đau ngực không
điển hình
Nhóm 1
Nhóm 2

Biểu đồ 3.1. Phân bố tính chất đau ngực theo nhóm
Triệu chứng đau ngực điển hình chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai nhóm
nghiên cứu. Sự khác biệt giữa đau ngực điển hình với không đau ngực
hoặc đau ngực không điển hình có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Đau ngực điển hình và không điển hình có sự khác biệt giữa nhóm 1
và nhóm 2 (p< 0,05), trong đó nhóm 1 có triệu chứng đau ngực điển
hình cao hơn nhóm 2 và ngợc lại đối với đau ngực không điển hình,
nhóm 2 cao hơn nhóm 1.

14
Bảng 3.2. Giá trị chẩn đoán của triệu chứng cơ năng với
NMCT thất phải
Triệu chứng
cơ năn
g

Se
(%)
Sp
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
p

Đau n
g
ực 90,6 5,4 31,4 54,6

>0,05
Cảm
g
iác h
ụ
t hẫn
g
17,9 85,1 36,5 68,5
Hồi hộ
p
, lo âu 14,2 89,2 38,5 68,5
Khó th
ở
27,4 73,4 33,0 67,9
Nôn, buồn nôn 27,1 86,5 46,4 73,3 <0,05
Đau ngực là triệu chứng có giá trị hớng đến chẩn đoán nhóm 1, tuy
nhiên độ đặc hiệu để chẩn đoán đúng bệnh của dấu hiệu này chỉ là
5,4%. Trong khi đó các dấu hiệu nh: hồi hộp lo âu, cảm giác hụt
hẫng là các dấu hiệu cơ năng có độ đặc hiệu để chẩn đoán khá cao
(89,2% và 85,1%) khi mà độ nhạy lại rất thấp (14,2% và 17,9%).
Dấu hiệu nôn và buồn nôn có độ đặc hiệu 86,5% và p< 0,05 có giá trị
định hớng cao cho NMCT thất phải.
3.2.2. Triệu chứng thực thể
Nhịp tim 40-59 ck/ph, ở nhóm 1 chiếm tỉ lệ cao hơn so với nhóm 2
(p<0,05). Triệu chứng tĩnh mạch cổ nổi (88,7%); Kussmall (90,6%);
gan to và phù gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân NMCT thất phải

(p<0,001;0,05).
Bảng 3.3. Giá trị chẩn đoán NMCT thất phải của các triệu chứng
thực thể của nhóm 1
Triệu chứng thực
th
ể

Se
(%)
Sp
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
p
Nhị
p
khôn
g
đều 75,5 18,9 30,8 61,8 >0,05
TM cổ nổi 88,7 92,3 84,7 94,5
<0,001
Dấu hi
ệ
u Kussmall 90,6 96,0 91,4 95,5
Gan to 27,4 93,2 65,9 72,9
Phù 11,3 95,1 52,2 69,2 <0,05
Hai dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và dấu hiệu Kussmall có độ nhạy, độ
đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính và âm tính cao nhất với p < 0,001.

15
3.2.3. Cận lâm sàng
3.2.3.1. Điện tâm đồ
Bảng 3.4. Phân bố nhịp tim khi vào viện theo nhóm
Nhịp tim
Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
p
n%n%
Nhị
p
xoan
g
95 89,6 201 90,5
>0,05
Run
g
nhĩ 1 0,9 7 3,2
Run
g
thấ
t
1 0,9 3 1,4
Bloc nhĩ thấ
t

28 26,4 40 18,0
>0,05
Bloc nhánh 15 14,2 31 14,0
N
g
o
ạ
i tâm thu nhĩ 4 3,8 3 1,4
N
g
oại tâm thu thấ
t
9 8,5 22 9,9
Kết quả điện tâm đồ cho thấy, nhịp xoang chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2
nhóm nghiên cứu (89,6 và 90,5%). Tỉ lệ bloc nhĩ thất gặp nhiều hơn
ở nhóm NMCT TP so với nhóm NMCT SD đơn thuần (26,4% so với
18%). Không có sự khác nhau về ngoại tâm thu thất và ngoại tâm thu
nhĩ giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0,05).
Bảng 3.5. Phân bố mức độ bloc nhĩ thất khi vào viện theo nhóm
Bloc nhĩ thất Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
p
n%n%
Cấ
p
1 7 6,6 16 7,2 >0,05
Cấ
p

2 12 11,3 9 4,0 <0,05
Cấ
p
3 9 8,5 15 6,8 >0,05
Tỷ lệ bệnh nhân vào viện gặp bloc nhĩ thất cấp 2 ở nhóm 1 (11,3%)
cao hơn so với nhóm 2 (4,0%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.
33.1.2. Phân bố dấu hiệu Q-QS và ST chênh lên trên điện tâm đồ
theo nhóm
Nhóm NMCT thất phải có Q-QS tại V
3
R và V
4
R chiếm tỉ lệ là
86,8%. Có sự khác biệt sóng Q-QS theo cụm chuyển đạo (p<0,05).
Dấu hiệu đoạn ST chênh lên theo cụm chuyển đạo có sự khác biệt
giữa nhóm NMCT thất phải và nhóm NMCT sau dới cấp đơn thuần
(p<0,001). Dấu hiệu T âm theo cụm chuyển đạo có sự khác biệt giữa
nhóm NMCT thất phải và nhóm NMCT sau dới cấp đơn thuần
(p<0,05).

16

Bảng 3.6. Giá trị chẩn đoán NMCT thất phải của các dấu hiệu
điện tim của nhóm 1
ECG
Se
(%)
Sp
(%)

PPV
(%)
NPV
(%)
p
Bloc nhĩ thấ
t
26,4 82,0 41,2 70,0
>0,05
Bloc nhánh 14,2 86,0 32,6 67,7
Ngoại tâm thu thấ
t
12,3 88,7 34,2 67,9
Dấu hiệu bloc nhĩ thất có độ đặc hiệu cao (82%) tuy nhiên độ nhạy
với chẩn đoán NMCT thất phải chỉ là 26,4 thể hiện trong NMCT thất
phải rất hay gặp bloc nhĩ thất nhng bloc nhĩ thất không có nghĩa là
NMCT thất phải.
3.2.3.4. Chụp mạch vành:
Trong nghiên cứu đã tiến hành chụp ĐMV cho 93 bệnh nhân nhóm
1 và 159 bệnh nhân nhóm 2. Kết quả thu đợc nh sau:
Bảng 3.7. Kết quả ĐMV tổn thơng theo nhóm
Vị trí động mạch
tổn thơng
Nhóm 1
(n=93)
Nhóm 2
(n=159)
p
n%n%
Vành

p
hải 93 100 153 96,2
>0,05
Thân chun
g
vành trái 11 11,8 24 15,1
Mũ 61 65,6 104 65,4
Vách liên thất trớc 74 79,6 128 80,5
ở cả 2 nhóm nghiên cứu, các vị trí tổn thơng hay gặp nhất là ĐMV
phải (100% và 96,2%), ĐM mũ và ĐM vách liên thất trớc. Tổn
thơng thân chung ĐMV trái ít gặp hơn. Sự khác biệt này là có ý
nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên, không thấy sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi so sánh giữa 2 nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.8. Kết quả số ĐMV bị tổn thơng theo nhóm
Số ĐMV
tổn thơng
Nhóm 1
(n=93)
Nhóm 2
(n=159)
p
n%n%
1 11 11,8 23 14,5
>0,05
2 29 31,2 42 26,4
3 42 45,2 74 46,5
4 11 11,8 20 12,6
Đa phần bệnh nhân có tổn thơng 2-3 ĐMV ở cả 2 nhóm nghiên cứu,
sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, không thấy sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 2 nhóm nghiên cứu.

17
Bảng 3.9. Kết quả vị trí tổn thơng kết hợp các ĐMV theo nhóm
Tổn thơng kết hợp
của các ĐMV
Nhóm 1
(n=93)
Nhóm 2
(n=159)
p
n % n %
Phải 11 11,8 21 13,2 >0,05
Phải + mũ 8 8,6 7 4,4 >0,05
Phải + LTT 21 22,6 32 20,1 >0,05
Phải + mũ + LTT 42 45,2 71 44,7 >0,05
Phải+thân chung + mũ 0 1 0,6
Phải+thân chung+mũ+LTT 11 11,8 20 12,6 >0,05
Thân chung + Mũ 0 1 0,6
Thân chung + Mũ + LTT 0 1 0,6
Mũ 0 1 0,6
Mũ + LTT 0 2 1,3
LTT 0 1 0,6
Cả 2 nhóm nghiên cứu: loại phối hợp tổn thơng của ĐMV phải +
động mạch Mũ + động mạch vách liên thất trớc gặp nhiều nhất. Sau
đó là phối hợp tổn thơng của ĐMV phải và động mạch vách liên
thất trớc.
Bảng 3.10. Kết quả vị trí tổn thơng của ĐMV phải theo nhóm
Vị trí
tổn thơng
ĐMV phải

Nhóm 1
(n=93)
Nhóm 2
(n=153)
p
n % n %
Đoạn 1 59 63.4 27 17.6
<0,001
Đoạn 2 34 36.6 96 62.7
Đoạn 3 0 0 30 19.6
Vị trí tổn thơng của ĐMV phải nhóm 1 chủ yếu ở đoạn 1(63,4%),
trong khi nhóm 2 chủ yếu ở đoạn 2(62,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,001). Tổn thơng NMCT TP là ở đoạn 1 và phần đầu
đoạn 2 ĐMV phải trên chỗ chia nhánh bờ nuôi dỡng thất phải.

18
Bảng 3.11. Kết quả mức độ hẹp ĐMV phải theo nhóm
Mức độ hẹp ĐMV phải
Nhóm 1
(n=93)
Nhóm 2
(n=153)
p
n%n %
Thành ĐMV khôn
g
đều 0 0 4 2,6
H
ẹp
nh

ẹ
(<50%) 0 0 9 5,9
Hẹ
p
vừa (50-75%) 0 0 13 8,5
H
ẹp
rất nhiều (>75%) 17 18,3 50 32,7 <0,05
Tắc hoàn toàn 76 81,7 77 50,3 <0,001
Bệnh nhân nhóm 1 có tắc hoàn toàn ĐMV (81,7%) cao hơn nhóm 2
(50,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Trong nhóm 1
chủ yếu là bệnh nhân có tắc hoàn toàn (p<0,001). Thể hiện tình trạng
tổn thơng tắc mạch nặng nề của NMCT TP so với NMCT SD đơn
thuần.
Bảng 3.12. Kết quả dòng chảy ĐMV phải tổn thơng theo nhóm
Dòng chảy
ĐMV phải
Nhóm 1
(n=93)
Nhóm 2
(n=153)
p
n%n%
TIMI 0 73 78,5 93 60,8 <0,05
TIMI 1 18 19,4 31 20,2 >0,05
TIMI 2 1 1,1 13 8,5 <0,05
TIMI 3 1 1,1 16 10,5 <0,05
Tỉ lệ TIMI 0 cả hai nhóm chiếm chủ yếu, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,001.
TIMI 0 nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p<0,05.

Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán NMCT thất phải
của chụp ĐMV phải
Giá trị ch
ẩ
n đoán
chụ
p
mạch vành
p
hải
Se
(%)
Sp
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
p
Vị trí tắc đoạn gần và
đầu đoạn 2
53,4 40,7 39,2 54,9
<0,001

Mức độ h
ẹp
97,9 16,9 41,7 92,9
Dòn

g
chả
y
TIMI 21,5 60,8 25,0 56,0
Chụp mạch vành có độ tin cậy cao có ý nghĩa, có giá trị lớn với
NMCT thất phải.



19
3.2.3.6. Biến chứng
Bảng 3.14. Phân bố biến chứng theo nhóm
Triệu chứng
Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
p
n%n%
Sốc tim 14 13,2 9 4,1 <0,05
Tái nhồi máu 4 3,8 14 6,3
>0,05
Rối lo
ạ
n nh
ịp
và dẫn tru
y
ền 58 54,7 106 47,7
Su

y
tim 51 52,8 91 40,9
Su
y
hô hấ
p
7 6,6 15 6,8
Su
y
th
ậ
n 16 15,1 27 12,2
Biến chứng suy tim chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai nhóm nghiên cứu
(52,8% và 40,5%), sau đó là biến chứng rối loạn nhịp và dẫn truyền,
biến chứng suy thận, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (p>0,05). Tỉ lệ biến chứng sốc tim nhóm 1 (13,2%) cao hơn so với
nhóm 2 (4,1%) với p<0,05.
3.3. Điều trị
Trong 93 bệnh nhân NMCT thất phải có 91 bệnh nhân đợc can thiệp
ĐMV. Trong 159 bệnh nhân NMCT sau dới có 142 bệnh nhân đợc
can thiệp ĐMV. Ta có các kết quả sau:
14.2
36
1.9
0.9
62.3
55
21.7
8.1
0

10
20
30
40
50
60
70
Tỷ lệ (%)
Không can thiệp Nong bóng Bóng+stent+thuốc Bóng+stent
Nhóm 1
Nhóm 2
Biểu đồ 3.2. Điều trị can thiệp ĐMV
Kết quả nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân đợc can thiệp ĐMV bằng
phơng pháp nong ĐMV phải bằng bóng, đặt stent và sử dụng thuốc
chống đông và ngng tập tiểu cầu chiếm tỉ lệ cao nhất. Có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với các phơng pháp điều trị can thiệp ĐMV
khác (p<0,001).


20
Bảng 3.15. Điều trị chống đông và ngng tập tiểu cầu
Điều trị chống đông và
ngng tập tiểu cầu
Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
n%n %
Khôn
g

10,920,9
He
p
arin 1 0,9 0 0
He
p
arinPTL thấ
p
0031,4
As
p
irin 0 0 12 5,4
Plavix 0010,5
He
p
arin PTL thấ
p
+ As
p
irin 65,773,2
He
p
arin PTL thấ
p
+ Plavix 0010,5
He
p
arin PTL thấ
p
+ Plavix + As

p
irin 98 92,5 196 88,3
Bệnh nhân đợc điều trị thuốc chống đông và ngng tập tiểu cầu
bằng Heparin PTL thấp + Plavix + Aspirin chiếm tỉ lệ cao nhất
(92,5%). Sự khác biệt với các phơng án điều trị khác là có ý nghĩa
thống kê (p<0,001).
Bảng 3.16. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa
Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
Tổng số
p
n%n%n%
Tru
y
ền dịch 87 82,1 125 56,3 212 64,6
<0,001
Nitrate 47 44,3 143 64,4 190 57,9
Tăn
g
sức co bó
p
41 38,7 43 19,3 84 25,6
Giảm đau, an thần 98 92,5 200 90,1 298 90,9
>0,05
Bảo v
ệ
TB cơ tim 95 89,6 210 94,6 305 93,0

Thuốc điều trị RL
li
p
id máu
94 88,7 202 91,0 296 90,2
ứ
c chế men
chu
y
ển
37 34,9 80 36,0 117 35,7
ứ
c chế beta 19 17,9 39 17,6 58 17,7
Lợi tiểu 12 11,3 38 17,1 50 15,2
ứ
c chế canxi 4 3,8 6 2,7 10 3,0
Tỉ lệ bệnh nhân nhóm 1 đợc điều trị truyền dịch và dùng thuốc nâng
sức co bóp cơ tim cao hơn ở nhóm 2 (lần lợt 82,1%; 38,7% so với
56,3% và 19,3%) với p<0,001. Các thuốc nhóm nitrat đợc dùng
nhiều hơn ở nhóm 2 so với nhóm 1 (p<0,001). Các thuốc nhóm lợi
tiểu đợc dùng nhiều hơn ở nhóm 2 so với nhóm 1 nhng sự khác
biệt là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

21
Các thuốc khác nh bảo vệ tế bào cơ tim, giảm đau, an thần, ức chế
men chuyển, ức chế beta, ức chế canxi, thuốc điều trị rối loạn lipid
máu có tỉ lệ sử dụng tơng tự nhau ở 2 nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.17. Kết quả điều trị khi ra viện

Kết quả
còn lại
sau điều
trị
Nhóm 1 (n=106) Nhóm 2 (n=222)
Có can
thiệp
(n=91)
Không can
thiệp
(n=15)
p
Có can
thiệp
(n=142)
Không can
thiệp
(n=80)
p
n % n %
n % n %
Đau ngực 4 4,4 2 13,3 <0,01 1 0,7 6 7,5 <0,01
HA giảm
(cha sốc
tim)

0

0

1

6,6

<0,01

0

0

4

5,0
<0,05
Suy thận 9 9,9 7 46,6 <0,01 10 7,0 16 20,0
Suy tim 38 41,7 5 33,3 >0,05 47 33,1 15 18,7 >0,05
Tử vong 4 4,4 5 33,3 <0,01 11 7,7 13 16,3 <0,01
Can thiệp mạch cải thiện rõ rệt các triệu chứng và hội chứng lâm
sàng ở cả hai nhóm nghiên cứu. Riêng dấu hiệu suy tim có giảm
nhng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa số ngày điều trị và điều trị can
thiệp mạch
Số ngày
giờng
điều trị
Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
p

Có can
thiệp
(n=91)
Không can
thiệp
(n=15)
Có can
thiệp
(n=142)
Không can
thiệp
(n=80)
n % n%n%n%
< 1 0 0 8 53.3 4 2.8 15 18.8 >0,05
2- 5 56 61.5 4 26.7 70 49.3 26 32.5 <0,001
6-10 27 29.7 2 13.3 51 35.9 19 23.8 <0,05
11-15 5 5.5 0 0 11 7.7 12 15.0 >0,05
16-20 2 2.2 1 6.7 3 2.1 8 10.0 >0,05
> 20 1 1.1 0 0 3 2.1 0 0
Trung bình 6,4 1,5 7,5 1,9 7,6 1,9 8,9 1,9
Số ngày điều trị trung bình của nhóm có can thiệp ĐMV ở hai nhóm
nghiên cứu thấp hơn số ngày điều trị trung bình của nhóm không can
thiệp ĐMV.

22
3.4. Tình hình tử vong
Khi so sánh tỉ lệ tử vong của 2 nhóm NMCT thất phải và NMCT sau
dới đơn thuần có và không có can thiệp ĐMV. Tỉ lệ tử vong thấp
hơn có ý nghĩa khi có can thiệp ĐMV ở cả hai nhóm nghiên cứu,
4,4% và 33,3% ở nhóm 1 và 7,7% và 16,3% ở nhóm 2 với p<0,001

và p< 0,05.
Kết luận
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhồi máu cơ tim thất phải
- Nhồi máu cơ tim sau dới cấp có tổn thơng thất phải chiếm tỷ lệ
32,3%. Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới chiếm 82,1%. Tuổi
trung bình: 64,6 10,2, cao nhất ở nhóm tuổi 60 - 69.
- Yếu tố nguy cơ nhồi máu cơ tim sau dới cấp: tiền sử tim mạch
chiếm tỷ lệ cao nhất là 61,3%, hút thuốc lá là 57,5%, lời vận động
là 54,7% và tăng huyết áp là 53,8%. Đặc biệt các yếu tố: bệnh đái
tháo đờng, rối loạn chuyển hoá lipid máu, béo phì thờng gặp hơn ở
nhóm nhồi máu cơ tim thất phải.
- Triệu chứng đau ngực điển hình ở nhồi máu cơ tim thất phải chiếm
tỷ lệ cao nhất tới 90,6%, 30,2% khó thở và 24,5% nôn buồn nôn. Dấu
hiệu nôn và buồn nôn có độ đặc hiệu 86,5% trong việc chẩn đoán
nhồi máu cơ tim thất phải.
- Nhịp chậm 40-59 ck/ph và tình trạng sốc tim hay gặp ở nhóm
nhồi máu cơ tim thất phải hơn nhóm nhồi máu cơ tim sau dới cấp
đơn thuần (10,4%;14,2% so với 4,1%;8,6%).
- Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi (Se: 88,7% và Sp: 92,3%) và Kussmall
(Se: 90,6% và Sp: 96,0%) có giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất
phải cấp (p<0,001).
- Nhồi máu cơ tim sau dới cấp có nhịp xoang chiếm tỷ lệ cao là
79,3%. Bloc nhĩ thất ở nhóm nhồi máu cơ tim thất phải chiếm tỷ lệ
cao hơn nhóm nhồi máu cơ tim sau dới cấp đơn thuần (26,4% so với
18%).
- ECG: Dấu hiệu Q, QS và ST chênh lên tại các chuyển đạo ở DII;
DIII; aVF; V3R; V4R có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ tin cậy cao
trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải cấp.
- Siêu âm tim: đờng kính thất phải nhóm nhồi máu cơ tim thất phải
lớn hơn so với nhóm nhồi máu cơ tim sau dới đơn thuần; phân số

tống máu (EF) trung bình nhóm nhồi máu cơ tim thất phải thấp hơn
nhóm nhồi máu cơ tim sau dới đơn thuần.
2. Điều trị nhồi máu cơ tim thất phải

23
- Can thiệp động mạch vành bằng bóng, đặt giá đỡ và sử dụng thuốc
chống đông và chống ngng tập tiểu cầu theo phác đồ Heparin PTL
thấp + Plavix + Aspirin có kết quả tốt, làm giảm triệu chứng, biến
chứng, giảm tỷ lệ tử vong và rút ngắn thời gian nằm viện điều trị cho
bệnh nhân.
- Chụp mạch vành có giá trị lớn với nhồi máu cơ tim thất phải: tổn
thơng kết hợp ở 2-3 động mạch vành (86,4%), cơ bản là ở đoạn 1
(63,4%) và phần đầu đoạn 2 (36,6%) của động mạch vành phải, trên
chỗ chia nhánh bờ nuôi dỡng thất phải; 81,1% tắc hoàn toàn; 78,4%
TIMI 0 (mất hoàn toàn dòng chảy).
- Tỷ lệ tử vong ở nhóm nhồi máu cơ tim thất phải có can thiệp động
mạch vành (4,4%), thấp hơn so với nhóm không can thiệp động mạch
vành (33,3%).

Kiến nghị

1. Lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng
- Cần kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đờng, rối loạn
chuyển hoá lipid máu, béo phì, ít vận động thể lực ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim sau dới cấp nhằm dự phòng khả năng tổn thơng thất
phải kèm theo.
- Khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim sau dới cấp, cần chú ý các dấu
hiệu: đau ngực, nôn và buồn nôn, nhịp chậm 40-59 ck/ph, đặc biệt
hai dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và Kussmall rất có giá trị trong chẩn
đoán nhồi máu cơ tim thất phải cấp.

- Để tránh bỏ sót tổn thơng thất phải, đặc biệt là bệnh nhân nhồi
máu cơ tim sau dới cấp có Bloc nhĩ thất, bắt buộc phải làm các
chuyển đạo trớc tim bên phải.
2. Điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp
- Cần chỉ định chụp và can thiệp mạch vành sớm cho bệnh nhân
nhồi máu cơ tim sau dới cấp, đặc biệt nhồi máu cơ tim thất phải cấp.
- Cần triển khai rộng rãi phác đồ: sử dụng chống đông và chống ng-
ng tập tiểu cầu bằng Heparin PTL thấp + Plavix + Aspirin phối hợp
các biện pháp điều trị nội khoa.
- Cần kiểm soát cung lợng tim thông qua truyền dịch phối hợp
thuốc tăng co sợi cơ (Dobutamin), đồng thời cần sử dụng thận trọng
các thuốc có khả năng làm giảm cung lợng tim (thuốc lợi tiểu,
nitrat).