Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân gan nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gan nhiễm mỡ là sự tích lũy của chất béo ở gan khi lượng mỡ trong
gan vượt quá 5% trọng lượng của gan hoặc quan sát dưới kính hiển vi thấy
nhiều hơn 5% số tế bào gan chứa các hạt mỡ [16]. Đây là bệnh lý phổ biến
của cuộc sống hiện đại, xảy ra ở mọi lứa tuổi do nhiều nguyên nhân khác
nhau. Các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy gan nhiễm mỡ đang ngày
càng gia tăng, chiếm tỷ lệ 15-40% dân số tại các nước [29], riêng ở các nước
Châu Á tỷ lệ này khoảng 10% [66]. Hiện nay, nhiều phương pháp không xâm
lấn đã được áp dụng để chẩn đoán gan nhiễm mỡ, trong đó siêu âm bụng tổng
quát là phương pháp phổ biến và có giá trị cao [12].
Gan nhiễm mỡ phần lớn không có triệu chứng và có thể tiến triển đến
viêm gan do mỡ, xơ hóa gan và xơ gan [70], hiếm gặp hơn là ung thư gan.Tuy
nhiên, các nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ nhiều hơn là biến chứng của nó [55]. Điều cần lưu ý là gan
nhiễm mỡ cảnh báo cho sự tồn tại của các yếu tố nguy cơ tim mạch [30]. Một
vài nghiên cứu cho rằng bệnh lý này liên quan với béo phì [29], đái tháo đường
type 2 [41], rối loạn lipid máu [35] và tăng huyết áp [62]. Tại Mỹ, gan nhiễm
mỡ cùng với béo phì, đái tháo đường đang gia tăng song hành [39]. Kháng
insulin đóng vai trò bệnh sinh chủ chốt [77] và là một trong những nguyên
nhân phổ biến ở các nước phương Tây gây gan nhiễm mỡ [43]. Chính hiện
tượng đề kháng insulin sẽ làm tăng nồng độ glucose máu và tăng insulin phản
ứng, kích thích lipid tích lũy và làm suy yếu khả năng chuyển hóa lipid của gan
[27]. Hầu hết những bệnh nhân này sẽ có hiện tượng giảm dung nạp glucose
hoặc đái tháo đường về lâu dài [52]. Như vậy, gan nhiễm mỡ có liên quan đến
tình trạng béo phì, đề kháng insulin, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng


2

huyết áp. Đây cũng chính là các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch mà biến
chứng tim mạch của nó là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở các
nước [24]. Do đó, việc nhận ra nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân gan nhiễm
mỡ là cần thiết để thực hiện sớm những thay đổi tích cực, góp phần ngăn chặn
các bệnh lý tim mạch do xơ vữa.
Ở nước ta cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy
cơ tim mạch trên những đối tượng khác nhau, nhưng nghiên cứu trên bệnh
nhân gan nhiễm mỡ hầu như chưa có. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân gan
nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm” nhằm các mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát đặc điểm chung một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm.
2. Tìm hiểu mối liên quan một số yếu tố nguy cơ tim mạch và ước lượng
nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành theo thang điểm Framingham với mức
độ gan nhiễm mỡ.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. BỆNH GAN NHIỄM MỠ
1.1.1. Sơ lƣợc về bệnh gan nhiễm mỡ
Mỡ là một trong ba thành phần chính của thức ăn, là một trong ba thành
phần cấu tạo chính của tế bào cơ thể. Mỡ hay còn gọi là lipid, là chất có khả
năng cung cấp nhiều năng lượng cho cơ thể. Ngày nay, với sự phát triển đời
sống kinh tế xã hội, sự dư thừa trong chế độ ăn uống, nhất là ăn uống không
hợp lý hoặc còn phối hợp với những yếu tố có hại khác như dùng nhiều rượu,

thuốc lá, stress, ít vận động [8]… cùng với tình trạng nhiễm vius, độc chất đã
gây ra nhiều bệnh lý nguy hiểm như béo phì, xơ vữa, tăng huyết áp (HA), đái
tháo đường (ĐTĐ), đặc biệt bệnh lý liên quan đến tiêu hóa đó là gan nhiễm
mỡ (GNM) [16]. Theo hiệp hội nghiên cứu bệnh gan của Mỹ (American
Association for the Study of Liver Diseases), GNM là sự tích lũy của chất béo
ở gan khi lượng mỡ trong gan vượt quá 5% trọng lượng của gan hoặc quan sát
dưới kính hiển vi thấy nhiều hơn 5% số tế bào gan chứa các hạt mỡ. Tùy theo
nguyên nhân gây bệnh mà lượng mỡ tích tụ trong gan cũng khác nhau. Mức
độ GNM tùy thuộc vào lượng chất béo có trong gan, GNM nhẹ khi lượng chất
béo ít hơn 30%, GNM vừa khi lượng chất béo có 30-60% và hơn 60% ở
GNM nặng [56].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Sinh bệnh học của GNM vẫn chưa được hiểu rõ, nhất là trong giai đoạn
sớm của bệnh [47]. Hiện nay, nhiều ý kiến vẫn còn là giả thuyết. Một số nghiên
cứu cho thấy ở những cá nhân đề kháng insulin có sự dư thừa chất béo trong gan.
Sự tích lũy chất béo này dẫn đến GNM. Do ở GNM có tình trạng đề kháng


4

insulin, nên bệnh lý này có liên quan với các thành phần trao đổi chất như béo phì,
rối loạn lipid máu, tăng HA và tăng glucose máu [33].
Lối
sống

Di
truyền
Đề kháng Insulin,
P13-K, TNF-α

Béo phì

Đái tháo đường

Bệnh lý
tim mạch

Đề kháng Insulin

HCV

Tăng FFA

GNM

Tăng
đường huyết

Tăng
Insulin máu

Stress
oxy hóa

Hoạt động
tác nhân
tiền xơ gan

Viêm
GNM,

xơ hóa gan

Xơ gan, K gan

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ.
Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng cho rằng kháng insulin là một yếu tố
thường gặp trong tiến triển của bệnh. Đề kháng insulin đưa đến tích lũy mỡ
trong tế bào gan bằng hai cơ chế chính: phân giải lipid làm tăng tuần hoàn
acid béo và làm tăng insulin máu. Tăng hấp thu acid béo qua tế bào gan dẫn
đến quá tải beta oxy hóa ở ti lạp thể với hệ quả là tăng tích lũy acid béo trong
tế bào gan [29]. Tăng insulin máu do đề kháng insulin làm tăng tổng hợp acid


5

béo trong tế bào gan bằng cách tăng thoái biến glycogen, tạo thuận lợi cho sự
tích tụ của triglycerid (TG) trong tế bào gan bằng cách giảm sản sinh tại gan
apolipoprotein B-100 (làm cho TG không được bài tiết khỏi gan dưới dạng
lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)) [60]. Tăng nồng độ acid béo trong gan
làm gia tăng quá trình oxy hóa, đây là yếu tố chính về tiến triển của quá trình
từ nhiễm mỡ đến viêm GNM và xơ gan [29], [60]. Quá trình này được thể
hiện qua sơ đồ 1.1 ở trên.
1.1.3. Các bệnh lý thƣờng gặp ở gan nhiễm mỡ
* Béo phì
Béo phì là nguyên nhân gây ra GNM thường gặp ở các nước phương
Tây. Hiện nay, béo phì cũng đang gia tăng ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ
thừa cân và béo phì ở nước ta chiếm hơn 20% dân số [16].
Bệnh GNM hiện diện ở 60-95% bệnh nhân béo phì và liên quan đến
mức độ béo phì. Sự phân phối mỡ bất thường ở ổ bụng (trong bệnh béo phì
nội tạng), biểu hiện là sự tăng tỷ số giữa vòng bụng và vòng mông, liên quan

nhiều nhất đến mức độ thoái hoá mỡ. Bệnh ĐTĐ và tăng TG máu thường gặp
kèm theo ở những bệnh nhân này [67].
* Tăng lipid máu
Tăng TG máu là bất thường chính về lipid có liên quan đến sự hiện
diện và mức độ trầm trọng của GNM [61]. Tăng lipid máu (gồm có tăng TG
máu, tăng cholesterol máu hoặc cả hai) đã từng được báo cáo là phát hiện ở
27% đến 92% những bệnh nhân GNM [59].
* Đái tháo đường type 2
Đây là thể ĐTĐ có thừa cân và béo phì, ngoài ra còn có vai trò của đề
kháng insulin làm tăng TG máu.


6

Kiểm soát tăng đường máu tốt và dùng thuốc để hạ lipid máu trong
những trường hợp này sẽ làm giảm nguy cơ GNM [16].
Bệnh GNM thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, chiếm khoảng 2855% các trường hợp. Ở những bệnh nhân này, nguyên nhân gây ra tình trạng
nhiễm mỡ là do tăng chất béo, đường trong khẩu phần ăn và sự tăng chuyển
hoá đối với các acid béo. Sự biến mất của deoxyribonucleic acid (DNA) của ti
lạp thể trong tế bào gan được tìm thấy ở mẫu sinh thiết gan trên những bệnh
nhân ĐTĐ type 2. Phát hiện này gợi ý rằng chức năng của ti lạp thể bị hư
hỏng có thể làm suy kém sự oxy hoá acid béo và góp phần gây ra thoái hoá
mỡ ở gan. GNM được cải thiện ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 sau khi loại
bỏ lượng mỡ và carbohydrat dư thừa trong khẩu phần ăn và giảm trọng lượng
cơ thể.
1.1.4. Chẩn đoán hình ảnh gan nhiễm mỡ
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GNM là sinh thiết gan tuy nhiên đây là
một xét nghiệm xâm lấn có biến chứng và giá thành cao. CT-Scan, MRI cũng
là phương tiện chẩn đoán tốt nhưng không kinh tế. Các nghiên cứu cho thấy
rằng siêu âm có thể thay thế các thủ thuật can thiệp để chẩn đoán GNM.

1.1.4.1. Siêu âm gan
Ngày nay, siêu âm gan là phương pháp chẩn đoán GNM có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao, là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, thực hiện dễ dàng
và tiện lợi [12], [49].
Những vi giọt mỡ sắp xếp kế cận nhau tạo nên nhiều mặt phân cách cho
sự phản hồi sóng âm, mỡ lại là môi trường có hệ số giảm âm cao. Đây là hai
cơ sở để lý giải hình ảnh siêu âm đặc thù của GNM [15].


7

- Độ hồi âm của nhu mô gan gia tăng tạo nên hình ảnh đặc thù mà một số
tác giả gọi là "gan sáng", độ hồi âm của chủ mô gan chênh lệch rất nhiều so với
độ hồi âm của chủ mô thận khi khảo sát ở cùng độ sâu. Thông thường, thành của
các cấu trúc ống – mạch tương phản hẳn với nhu mô gan xung quanh. Trong
GNM, sự tương phản này giảm rõ rệt đến mức khó nhận ra cấu trúc ống – mạch
trên nền GNM, thường được gọi là cấu trúc mạch máu thưa thớt.
- Độ hút âm (làm suy giảm năng lượng sóng âm) của nhu mô gan gia
tăng tạo nên hiện tượng là độ hồi âm của nhu mô gan giảm dần từ nông đến
sâu. Một số trường hợp dù đã bù gain (chế độ khuếch đại gia tăng) ở mức tối
đa mà vẫn không nhìn thấy rõ các cấu trúc ở sâu.
- Mẫu hồi âm của GNM vẫn còn mang tính chất đồng nhất, mặc dù
trong phần lớn quá trình GNM thường có kèm ít nhiều mô xơ vây quanh các
vi bọt mỡ.
- Kích thước gan có thể gia tăng.
Dựa vào hai đặc tính độ hồi âm gia tăng và độ hút âm gia tăng, có thể
chia GNM thành ba mức độ chính [15].
+ Mức độ 1: Gia tăng nhẹ độ hồi âm lan tỏa của chủ mô, mức độ hút
âm chưa đáng kể nên vẫn còn xác định được cơ hoành và các đường bờ tĩnh
mạch trong gan.

+ Mức độ 2: Gia tăng lan tỏa độ hồi âm và độ hút âm, khả năng nhìn
thấy đường bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành bị giảm nhiều.
+ Mức độ 3: Gia tăng rõ rệt mức độ hồi âm, tăng độ hút âm đến mức
không còn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và
một phần nhu mô gan ở phân thùy sau gan phải – trên mặt cắt dưới sườn.


8

Các mức độ GNM được thể hiện qua hình 1.1.
A

B

C

D

Hình 1.1. Hình ảnh gan nhiễm mỡ qua siêu âm [46].
(A: gan bình thường; B: GNM độ I; C: GNM độ II; D: GNM độ III)
1.1.4.2. Chụp Xquang cắt lớp điện toán
Chụp Xquang cắt lớp điện toán không cản quang là kỹ thuật chẩn đoán
không xâm nhập đơn giản, hiệu quả để chẩn đoán GNM hạt to và hạt nhỏ vì
có sự tương quan rất rõ giữa độ giảm quang của nhu mô gan và lượng tích tụ
TG trong các tế bào gan.
Với người bình thường, gan thường có độ tăng quang cao hơn lách từ
6-12 đơn vị Hounsfield. Khi GNM thì tỷ lệ này thay đổi ngược lại trên phim
chụp Xquang cắt lớp điện toán: lách có độ tăng quang hơn gan ít nhất 25 đơn
vị Hounsfield.
1.1.4.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Hình ảnh cộng hưởng từ có thể dùng thăm dò gan rất tốt. Tuy nhiên,
hình ảnh gan thu nhận được từ các thời điểm khác nhau đều có độ nhạy cảm
kém trong GNM hạt to vì không phụ thuộc vào mức độ nhiễm mỡ gan [33].


9

1.1.4.4. Xạ hình gan
Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc sử dụng các chất đồng vị phóng xạ
được tiêm qua tĩnh mạch, đủ nhỏ để xuyên qua hệ mao mạch phổi và được
thực bào, sau đó định vị trong hệ võng lưới nội mô của tế bào gan. Tuy nhiên,
kỹ thuật này đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền và giá thành cao.
1.1.4.5. Sinh thiết gan và giải phẫu bệnh gan nhiễm mỡ
Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GNM. Tuy nhiên, kỹ
thuật này thường không được chỉ định trong việc điều trị những bệnh nhân
GNM được phát hiện một cách tình cờ [33]. Sinh thiết gan thường không cần
thiết đối với những bệnh nhân có chỉ số aminotransferase huyết thanh tăng
nhẹ (không quá 2 lần chỉ số bình thường), bilirubin bình thường, dù tìm thấy
hình ảnh của GNM, trừ khi có triệu chứng lâm sàng hoặc kết quả xét nghiệm
cho thấy có những bệnh về gan khác. Sinh thiết gan được chỉ định nếu bệnh
nhân có các triệu chứng mệt mỏi nhiều, men gan tăng trên 6 tháng và có
những bất thường về các xét nghiệm chức năng gan, đặc biệt khi các triệu
chứng và chức năng gan ngày càng xấu đi [61].
Đây là xét nghiệm chẩn đoán chính xác nhất bệnh GNM. Dựa vào kích
thước các không bào mỡ và vị trí nhân tế bào gan khi quan sát dưới kính hiển
vi quang học, GNM được phân làm hai loại: GNM hạt to và hạt nhỏ [20].
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
1.2.1. Dịch tễ học bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
Bệnh xơ vữa động mạch (XVĐM) bắt đầu từ rất sớm. XVĐM cùng với
các biến chứng của nó là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở các

nước phát triển. Ở Mỹ, một thống kê gần đây cho thấy có 60 triệu người
trưởng thành đang bị bệnh tim mạch do XVĐM và hàng năm có thêm khoảng


10

350.000 người đau thắt ngực mới. Tại Châu Âu, hàng năm có tới 600.000
người tử vong do bệnh động mạch vành (ĐMV) [37]. Tỷ lệ bệnh này ở các
nước đang phát triển cũng rất đáng lo ngại, trong đó có Việt Nam [24]..
Trong những năm gần đây, XVĐM bắt đầu trở thành vấn đề lớn đối với
ngành y tế ở nhiều nước đang phát triển. Theo ước tính của chuyên gia y tế, tử
vong do bệnh tim mạch ở các nước này năm 1990 là 9 triệu ca sẽ tăng lên 19
triệu ca trong năm 2020 [45].
1.2.2. Cơ chế hình thành mảng xơ vữa
Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của XVĐM. Tác nhân gây rối
loạn chức năng nội mạc gồm: (1) Lực xé của dòng máu tác động lên một số vị
trí của hệ động mạch; (2) Tăng cholesterol huyết tương; (3) Các gốc tự do tạo
nên do hút thuốc lá; (4) Các sản phẩm glycat hóa trong bệnh ĐTĐ; (5) Tăng
homocystein huyết tương; (6) Các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm
trùng; (7) Phối hợp nhiều tác nhân [24].
Hệ quả của sự rối loạn này là sự tích tụ lipid và bạch cầu đơn nhân. Có
thể chia quá trình này thành 5 giai đoạn: (1) Phần lớn lipid trong các mảng
XVĐM có nguồn gốc từ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) trong huyết tương
xâm nhập vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thương hoặc rối loạn chức
năng; (2) Tế bào thành mạch trong các sang thương XVĐM đều có thể oxy
hóa LDL, quan trọng nhất là tế bào nội mạc; (3) LDL bị oxy hóa nhẹ bởi tế
bào nội mạc kích hoạt sự biểu thị các glycoprotein bám dính theo bề mặt tế
bào nội mạc, thu hút bạch cầu đơn nhân đi vào thành mạch và biến thành đại
thực bào. Chúng chuyển LDL oxy hóa nhẹ thành LDL oxy hóa nhiều, LDL
này gắn vào các thụ thể thu dọn của đại thực bào và đi vào trong đại thực bào

biến tế bào này thành tế bào bọt; (4) HDL ức chế sự oxy hóa LDL và bảo vệ
chống lại sự tích tụ lipid quá mức bên trong thành mạch. HDL cũng góp phần


11

vào vận chuyển cholesterol ngược tức là sự vận chuyển chủ động LDL ra khỏi
thành mạch và ra khỏi các tế bào bọt; (5) Các đại thực bào hoặc tế bào bọt sau
khi được bão hòa bởi lipid phóng thích một lượng lớn sản phẩm cholesterol
(đã ester hóa và oxy hóa), các sản phẩm này gây thêm thương tổn cho nội mạc
và tham gia vào sự tiến triển của sang thương XVĐM [24].
Xơ vữa động mạch có thể biến chứng là rạn vỡ mảng xơ vữa dẫn đến
hình thành huyết khối tắc động mạch. Các đại thực bào đóng vai trò quan trọng
trong biến chứng rạn vỡ XVĐM. Đa số trường hợp hội chứng ĐMV do hình
thành huyết khối tắc mạch. Tuy nhiên, hiện tượng co mạch cũng góp phần
trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ĐMV cấp. Hiện tượng co mạch xảy ra
như một đáp ứng của nội mạc bị rối loạn chức năng nhẹ ở gần sang thương thủ
phạm hoặc như một đáp ứng với ngay sang thương thủ phạm [4], [24].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch
Theo ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart
Association), có thể chia các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV do XVĐM thành
3 nhóm: các yếu tố nguy cơ chính và độc lập, các yếu tố nguy cơ có điều kiện
và các yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi [24].
- Các yếu tố nguy cơ chính và độc lập: Hút thuốc lá, tăng HA, tăng CT
và LDL-c, HDL-c thấp, ĐTĐ, tuổi cao.
- Các yếu tố nguy cơ thuận lợi: Béo phì, béo bụng, ít vận động thể lực,
tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm, các đặc điểm chủng tộc, các yếu tố tâm
lý xã hội.
- Các yếu tố nguy cơ có điều kiện: Tăng TG huyết thanh, LDL nhỏ đậm
đặc, tăng homocysteine huyết thanh, tăng lipoprotein (a) huyết thanh, các yếu

tố tăng nguy cơ tạo huyết khối (ví dụ fibrinogen), các chỉ điểm của viêm.


12

* Hút thuốc lá
Hút thuốc lá làm tăng 50% nguy cơ tử vong do tim mạch và tăng gấp 2
tần suất mắc bệnh tim mạch. Bỏ thuốc lá sẽ giảm đáng kể nguy cơ tim mạch.
Các nghiên cứu cho thấy sau khi bỏ thuốc lá nguy cơ bị các biến cố tim mạch
đặc biệt là nguy cơ nhồi máu cơ tim giảm ngay từ những tháng đầu tiên.
Ngược lại, những người không bỏ thuốc lá sau khi đã một lần bị nhồi máu cơ
tim có nguy cơ chết và nhồi máu cơ tim tái phát tăng rất cao, mức tăng tử
vong có thể lên đến 47% [37].
* Tăng huyết áp
Nhiều nghiên cứu cho thấy có một mối liên hệ chặt chẽ giữa mức HA
và nguy cơ tim mạch. Ứng với một mức tăng 5mmHg HA tâm trương kéo dài,
nguy cơ đột quỵ tăng ít nhất 34% và nguy cơ tai biến mạch vành tăng ít nhất
21%. Nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ điều trị tăng HA làm giảm nguy
cơ tim mạch [37].
* Tăng cholesterol toàn phần và LDL-c huyết thanh
Nồng độ CT và LDL-c trong máu tương quan có ý nghĩa với nguy cơ
tai biến mạch vành và tử vong do bệnh ĐMV. Các nghiên cứu dịch tễ cho
thấy ứng với một mức tăng LDL-c 1% nguy cơ mạch vành tăng 2-3%. Nhiều
thử nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ hạ cholesterol có lợi ích rất lớn trong phòng
ngừa tiên phát lẫn phòng ngừa thứ phát bệnh ĐMV [37].
* HDL-c thấp
Các nghiên cứu đã chứng tỏ HDL-c thấp là yếu tố nguy cơ chính và độc
lập của bệnh ĐMV do XVĐM [43]. HDL-c thấp có thể do nhiều nguyên nhân
liên hệ đến tình trạng đề kháng insulin (tăng TG, béo phì, ít vận động, ĐTĐ
type 2), hút thuốc lá…[10].

13

* Đái tháo đường
ĐTĐ có hai nhóm biến chứng mạch máu là biến chứng vi mạch và biến
chứng mạch máu lớn. Các biến chứng mạch máu lớn thực chất là những tổn
thương XVĐM. Các bệnh tim mạch do XVĐM chiếm khoảng 65% các
nguyên nhân tử vong của bệnh nhân ĐTĐ [11].
* Béo phì
Béo phì là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do XVĐM.
Nguy cơ càng cao nếu béo chủ yếu ở phần bụng. Béo phì thường đi kèm với
nhiều yếu tố nguy cơ khác như tăng HA, rối loạn lipid máu và rối loạn dung
nạp glucose. Người béo phì hoặc thừa cân dễ mắc ĐTĐ type 2 hơn so với
người có cân nặng bình thường [24].
* Ít vận động thể lực, các yếu tố tâm lý xã hội
Ít vận động thể lực cũng được xem là một yếu tố nguy cơ chính của
bệnh ĐMV. Vận động thể lực thường xuyên tác động rõ rệt trên các yếu tố
nguy cơ tim mạch: giảm cân, giảm hút thuốc, giảm đường huyết và tăng
HDL-c. Một số yếu tố như thái độ thù địch, trầm cảm và sự cô lập về mặt xã
hội có giá trị dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV [37].
* Tăng triglycerid huyết thanh
Mặc dầu ảnh hưởng của tăng TG huyết thanh trên nguy cơ mắc bệnh
ĐMV vẫn còn là một đề tài tranh cãi nhưng trong 10 năm gần đây đã có thêm
nhiều chứng cứ về giá trị tiên lượng của yếu tố này.
Một số nghiên cứu cho thấy có một mối liên hệ có ý nghĩa giữa tăng
TG huyết thanh với nguy cơ mắc bệnh ĐMV, mối liên hệ này không phụ
thuộc vào mức LDL-c và HDL-c [37].

14

* LDL nhỏ đậm đặc
Một nghiên cứu cho thấy, những người đàn ông có kích thước phần tử
LDL <25,6nm có nguy cơ mắc bệnh ĐMV sau 5 năm cao gấp 2,2 lần so với
những người đàn ông có kích thước phần tử LDL >25,6nm. Sự hiện diện của
các phần tử LDL nhỏ, đậm đặc có ý nghĩa dự báo nguy cơ mạch vành độc lập
với nồng độ LDL-c, HDL-c, TG, apo B và tỷ số CT/HDL [37].
* Tăng lipoprotein (a) huyết thanh
Nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh
ĐMV ở cả nam giới lẫn nữ giới. Một số nghiên cứu ghi nhận có một mối tương
quan có ý nghĩa giữa tăng lipoprotein (a) huyết thanh với nguy cơ nhồi máu cơ tim
và đau thắt ngực, đặc biệt ở những người đàn ông có LDL-c cao [37].
* Tăng homocystein huyết thanh
Homocystein được tạo thành từ sự khử methyl của methionine và bị
thoái giáng qua con đường tái methyl hóa hoặc chuyển gốc sulfur. Một số
nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa tăng homocystein huyết thanh
và nguy cơ mắc bệnh ĐMV [24].
* Các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối
Những người có tăng CT và LDL-c, nồng độ fibrinogen huyết tương
tăng cao làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc chết do bệnh ĐMV hơn gấp
6 lần. Ngoài fibrinogen, một số yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối khác như
yếu tố Von Willebrand và PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1) cũng có
vai trò trong quá trình sinh XVĐM [37].
* C-reactive protein (CRP)
Ở người đã biết có bệnh ĐMV, đo hs-CRP (high-sensitivity CRP) có
thể hữu ích trong việc dự báo các biến cố chết, nhồi máu cơ tim và tái hẹp sau


15

can thiệp ĐMV qua da. Các mức hs-CRP <1mg/L, 1-3mg/L và >3mg/L ứng
với nguy cơ thấp, trung bình và cao [37].
* Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được gồm tuổi cao, tiền sử gia đình
mắc bệnh ĐMV sớm và chủng tộc [37].
1.3. Gan nhiễm mỡ và nguy cơ tim mạch do xơ vữa
Mối liên quan giữa gan nhiễm mỡ và bệnh tim mạch đã được nghi ngờ
từ lâu. Những nghiên cứu gần đây đã xác nhận rằng bệnh tim mạch là nguyên
nhân quan trọng nhất gây tử vong trong dân số ở bệnh nhân GNM [57]. Vì
thế, cần nhận ra các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân này và thực hiện sớm
những thay đổi tích cực các nguy cơ sẽ có ý nghĩa để ngăn chặn các bệnh lý
tim mạch.
Khi bệnh nhân GNM hiện diện nhiều yếu tố nguy cơ được biết đến như
là nguyên nhân sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng xơ vữa. Một số nghiên cứu
nghi ngờ các cá nhân có GNM có nguy cơ cao bệnh tim mạch [73].
1.3.1. Bệnh gan nhiễm mỡ và nguy cơ xơ vữa động mạch
Một số nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ hiện diện nguy
cơ tim mạch cao hơn so với những người không có GNM từ các nghiên cứu
trong cộng đồng [42]. Mặt khác, một số nghiên cứu còn đề nghị xem GNM là
một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch [61].
Những năm gần đây, các nghiên cứu cũng cho rằng GNM có bệnh sinh
liên quan với béo bụng, ĐTĐ type 2, tăng HA và rối loạn lipid máu[44]. Một
số nghiên cứu cho rằng GNM tồn tại nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Trong
một nghiên cứu trên 876 bệnh nhân ở Đài Loan cho thấy GNM có tăng TG,
tăng đường huyết, tăng chu vi vòng eo [71]. Một nhóm nghiên cứu ở Ý báo


16

cáo tỷ lệ bệnh mạch vành, mạch não và bệnh mạch máu ngoại biên ở người
ĐTĐ có GNM tăng cao hơn so với người ĐTĐ gan không nhiễm mỡ [40]. Và
gần đây GNM được xem là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch
[29], [61].
1.3.2. Gan nhiễm mỡ và các dấu hiệu xơ vữa động mạch
Một số nghiên cứu cho thấy ở gan nhiễm mỡ có sự sản xuất quá mức
glucose, VLDL, CRP và các yếu tố đông máu có thể góp phần quan trọng vào
tiến trình XVĐM, kể cả ĐTĐ type 2 và bệnh gan tiến triển [33]. Các nghiên
cứu cho đến hiện nay cũng đã chỉ ra mối liên quan giữa GNM và một số yếu
tố nguy cơ của XVĐM dưới mức lâm sàng như rối loạn chức năng nội mạc
mạch máu [55], tăng độ dày nội mạc động mạch cảnh [32], [49] và xem GNM
là yếu tố tiên đoán sớm cho sự hiện diện và mức độ nặng của bệnh mạch vành
[34], [68].
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy người lớn và trẻ em bị GNM có
nhiều nguy cơ mắc bệnh tim mạch về lâu dài. Một nghiên cứu trên 92 bệnh
nhân liên tiếp trải qua chụp ĐMV cho thấy bệnh mạch vành tăng ở bệnh nhân
có GNM mặc dù đã kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác [72]. Thêm một
nghiên cứu ghi nhận trẻ em béo phì có GNM chẩn đoán bằng siêu âm bụng đã
gia tăng đáng kể độ dày nội mạc động mạch cảnh so với trẻ béo phì không có
GNM [58].
Điều này cũng được khẳng định trong một nghiên cứu tiếp theo cho
thấy GNM tồn tại yếu tố nguy cơ tim mạch đáng kể về tuổi, giới tính và BMI
so với nhóm gan không nhiễm mỡ [64]. Các nghiên cứu cắt ngang cũng đã
ghi nhận rằng những bệnh nhân GNM dầy thành động mạch cảnh hơn so với
người không có GNM [32]. Một nghiên cứu dựa trên dân số lớn cũng cho
thấy XVĐM sớm ở bệnh nhân GNM [74].


17

1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong ở gan nhiễm mỡ
Ngoài tỷ lệ gia tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch và dấu chỉ điểm cho
sự hiện diện sớm XVĐM, một số nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh tim mạch
là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất của bệnh tật và tử vong ở
bệnh nhân GNM. Một nghiên cứu bao gồm 132 bệnh nhân GNM sau 18 năm
ghi nhận bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến gây tử vong [51]. Một
nghiên cứu khác trên 420 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân GNM
tăng đáng kể qua thời gian 7,6 năm theo dõi so với dân số chung và bệnh tim
mạch là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất [28]. Năm 2009, theo
dõi dữ liệu cho thấy tử vong do bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu ở
bệnh nhân GNM [57].
1.3.4. Gan nhiễm mỡ , các dấu hiệu viêm, yếu tố đông máu và các yếu tố
nguy cơ tim mạch
Ngày nay, bên cạnh các yếu tố nguy cơ truyền thống như ĐTĐ, tăng
HA... người ta nhận ra rằng bệnh tim mạch và GNM liên quan đến một quá
trình viêm mạn tính [73]. Nghiên cứu gần đây cho thấy sự nhạy cảm cao của
các protein phản ứng C (CRP) để dự đoán các bệnh lý tim mạch, các yếu tố
đông máu liên quan đến nguy cơ tim mạch bao gồm hoạt hóa plasminogen,
chất ức chế 1 (PAI-1), chất hoạt hóa plasminogen ở mô (tPA), fibrinogen…
[37]. Một nghiên cứu khác trên những người khỏe mạnh không hút thuốc lá
cho thấy mức hoạt động của CRP, fibrinogen, chất hoạt hóa plasminogen, chất
PAI-1 cao hơn rõ rệt ở người có GNM so với người gan không nhiễm mỡ ngay
cả sau khi kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác như tuổi tác, BMI, HA, đề kháng
insulin và TG. Do đó, GNM nên được xem là điều kiện viêm mạn tính khi có
thêm các kích thích sẽ gia tăng tình trạng xơ vữa [54].


18

Các nghiên cứu thấy rằng ở người và động vật gậm nhấm, đại thực bào

tích tụ trong mô mỡ. Với trọng lượng cơ thể ngày một tăng thì đại thực bào
cũng tăng và có sự liên quan đến đề kháng insulin. Ở người béo phì, đại thực
bào ở mô mỡ nội tạng nhiều hơn lớp mỡ dưới da, phù hợp với giả thuyết rằng
chất béo nội tạng đóng vai trò quan trọng trong đề kháng insulin. Những đại
thực bào là nguồn nổi bật của cytokin tiền viêm. Các cytokin viêm gây giảm
adiponectin trong bệnh béo phì. Sự giảm adiponectin sẽ tiết ra một
adipocytokin khác có thể liên quan với GNM và bệnh lý mạch máu. Mối liên
quan GNM với các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch được thể hiện qua sơ đồ
1.4 dưới đây.

?

TNFα ↑

Adiponectin ↓
FFA ↑

VB ↑

Lối sống

Đại thực bào
?

GNM

GNMKDR
GNMKDR

↑ TG

↓ HDL-c

Rối loạn chức năng nội mạc

PAI-1, CRP
Glucose ↑
Insulin ↑

Béo bụng, TG ↑, HDL-c ↓,
glucose ↑, HA ↑
Sơ đồ 1.4. Liên quan gan nhiễm mỡ với các yếu tố nguy cơ
xơ vữa động mạch [33]


19

1.4. Ƣớc lƣợng nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành theo thang điểm
Framingham ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
1.4.1. Sơ lƣợc về thang điểm Framingham
Trước khi có nghiên cứu Framingham, người ta cho rằng XVĐM là một
phần tất yếu của quá trình lão hóa. Phần lớn chưa thấy được mối liên quan giữa
các yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy mối
quan hệ giữa các cấp độ cholesterol và nguy cơ mắc bệnh, trong đó LDL-c là
yếu tố tác động tích cực lên quá trình XVĐM cũng như hiệu ứng ngược và bảo
vệ của HDL-c. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chứng minh hút thuốc lá làm
tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc đột tử do bệnh tim mạch, cai thuốc kịp thời
sẽ làm giảm nguy cơ so với những người tiếp tục hút thuốc lá [65]...
Trải qua 50 năm, nghiên cứu tim mạch Framingham đã làm nên những
tiến bộ đáng kể trong công tác phòng chống bệnh tim mạch ở Mỹ nói riêng và
trên khắp thế giới nói chung. Các dữ liệu thu thập được trong một thời gian

dài nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ chủ yếu liên quan đến bệnh
tim, đột quỵ và các bệnh khác, tạo ra một cuộc cách mạng trong phòng ngừa y
học và thay đổi cách thức can thiệp trong cộng đồng [65].
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành và ý nghĩa của
thang điểm Framingham
Tần suất mắc bệnh tim mạch gia tăng đáng kể khi các nước phương
Tây bắt đầu công nghiệp hóa. Các yếu tố chính gây ra sự gia tăng tần suất
XVĐM là hút thuốc lá, ít vận động thể lực và chế độ ăn nhiều năng lượng,
nhiều chất béo và cholesterol [37].... Các nghiên cứu dịch tễ, đặc biệt là
nghiên cứu Framingham đã nhận diện được nhiều yếu tố nguy cơ có thể thay
đổi được, góp phần ngăn chặn sự gia tăng tần suất mắc bệnh tim mạch.


20

Các yếu tố nguy cơ tim mạch được sử dụng để ước lượng nguy cơ bệnh
ĐMV trong 10 năm theo thang điểm Framingham bao gồm tuổi, CT, HDL-c,
HA tâm thu và tình trạng hút thuốc lá [37]. Đây cũng chính là các yếu tố nguy
cơ XVĐM đã được đề cập. Việc tính toán thang điểm này sẽ dựa vào từng
yếu tố hiện tại trên từng cá nhân, sau đó sẽ tính tổng số điểm và ước lượng
nguy cơ cho cá nhân đó (phụ lục 1). Ngày nay, tính thang điểm Framingham
cho mỗi cá nhân tương đối đơn giản thông qua các phần mềm máy tính
(nguồn: Việc tính toán rủi ro
10 năm nhằm mục đích hình thành định hướng ngay từ đầu về cường độ điều
trị, thay đổi yếu tố nguy cơ theo chiều hướng có lợi cho người bệnh. Ý nghĩa
hơn nữa là nó làm giảm số bệnh nhân có nguy cơ cao về mức nguy cơ trung
bình, thấp hoặc không còn trong nhóm nguy cơ [37].
Nhìn chung, nghiên cứu Framingham đã có một ảnh hưởng sâu sắc vào
sự hiểu biết của chúng ta về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ chính và
bệnh tim mạch, nâng cao nhận thức trong việc giáo dục công chúng. Nghiên

cứu đóng một vai trò quan trọng trong phòng, chống, phát hiện và xử lý các
nguy cơ tim mạch ở giai đoạn sớm nhất có thể. Thang điểm này có ích trong
việc dự phòng bệnh tim mạch cho bệnh nhân thông qua giáo dục thay đổi lối
sống hay điều trị tích cực các rối loạn đã có [37].
Hiện nay trên thế giới có những cách ước lượng nguy cơ tim mạch như
thang điểm Framingham ở Mỹ [37], ở Đức có thang điểm PROCAM (Prospective
Cardiovascular Munster) hoặc ở Anh có thang điểm SCORE (Systemic Coronary
Risk Evalution)... Trong đó, thang điểm Framingham được sử dụng nhiều nước
trên thế giới, rất hữu ích trong việc dự báo, phòng chống bệnh ĐMV. Một số
nghiên cứu chỉ ra rằng Framingham đưa ra một dự đoán đáng tin cậy về bệnh
lý tim mạch trong dân số chung. NCEP – ATPIII, Hội Tim mạch học Việt


21

Nam cũng áp dụng thang điểm này để điều chỉnh các nguy cơ tim mạch [13],
[37]. Tại Việt Nam, chưa có nhiều ứng dụng và nghiên cứu thang điểm này để
áp dụng vào thực tế, đặc biệt cho từng nhóm đối tượng khác nhau.
1.4.3. Ƣớc lƣợng nguy cơ 10 năm bệnh động mạch vành theo thang điểm
Framingham ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Xơ vữa động mạch là tiến trình chính của các biến cố bệnh mạch vành,
đột quỵ cũng như bệnh mạch máu ngoại vi. Quá trình XVĐM phát triển từ rất
sớm và do nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch gây ra. Bên cạnh đó, chi phí để
kiểm soát các yếu tố nguy cơ này là rất lớn nên việc khống chế bệnh tim mạch
vẫn đang là một thách thức nhất đối với nhiều quốc gia. Số liệu mới nhất của
WHO về số người tử vong do bệnh ĐMV của Việt Nam là 66.189 người mỗi
năm. Theo đà phát triển kinh tế và lối sống của cộng đồng thì dự báo con số
này sẽ là 100.000 vào năm 2010 (khoảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi
ngày) [24].
Chúng ta có những công trình nghiên cứu cho thấy rối loạn lipid máu,

tăng HA, béo phì, rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ là những yếu tố nguy cơ
XVĐM thường gặp ở cộng đồng. Những yếu tố nguy cơ này gia tăng ở những
người có GNM kéo theo nguy cơ gia tăng bệnh mạch vành ở người dân
[55],. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim
mạch ở bệnh nhân GNM trong thực tế quan trọng hơn diễn tiến của nó trong
dân số [51], [57].
Việc dự báo nguy cơ, dự phòng bệnh tim mạch là một vấn đề rất cần
được chú trọng. Ở nước ta, thường người mắc bệnh mạch vành đến cơ sở y tế
để khám khi triệu chứng bệnh đã rõ, do vậy hiệu quả điều trị thường thấp và
tỷ lệ tử vong cao [13]. Đối với những người không triệu chứng nhưng có
nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, việc ước lượng nguy cơ là bước đầu tiên


22

trong chăm sóc [37]. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, cần
phải điều trị phòng ngừa tiên phát và thứ phát cho mọi người để làm giảm tỷ
lệ tử mắc và tử vong do các bệnh lý tim mạch, xơ vữa. Vì thế, cần đánh giá
tổng thể các yếu tố nguy cơ, các rối loạn về sinh hóa để có thái độ và mức độ
xử trí phù hợp tùy thuộc vào tình trạng riêng lẻ của từng cá thể. Dựa vào
thang điểm nguy cơ, thầy thuốc thực hiện việc phân tầng nguy cơ cho bệnh
nhân, từ đó có biện pháp điều trị thích hợp [13].
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH GAN NHIỄM MỠ TRÊN THẾ
GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.4.1. Thế giới
Một cuộc khảo sát từ tháng 01/2002 đến tháng 01/2009 ở miền nam
Trung Quốc cho thấy: bệnh nhân GNM có BMI, VB/VM, TG và LDL-c cao hơn
so với những người không có GNM (p <0,01) [48]. Bệnh GNM có nồng độ
HDL-c thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p <0,001) [30]. Bên cạnh những
yếu tố nguy cơ truyền thống chẳng hạn như giới, tăng tuổi tác, ĐTĐ, GNM còn

gắn liền với nguy cơ trung bình đến cao của bệnh mạch vành [36].
Thêm một nghiên cứu cho rằng GNM là một yếu tố dự báo mạnh mẽ
của XVĐM. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh ở bệnh nhân GNM có nguy cơ cao
đối với XVĐM và việc đánh giá GNM có thể hữu ích cho phân tầng nguy cơ
tim mạch [34].
Để làm rõ liệu GNM có làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch hay không,
người ta đã tiến hành một nghiên cứu quan sát trên 1.637 người Nhật khỏe
mạnh có GNM chẩn đoán bằng siêu âm bụng. Sau 5 năm cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh tim mạch ở nhóm có GNM cao hơn [42].
Nicola Villanova thấy rằng có sự rối loạn chức năng nội mạc mạch máu
và gia tăng nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành ở bệnh nhân GNM [55].


23

Song song đó, các nghiên cứu cũng cho thấy nữ giới, béo phì, ĐTĐ,
tăng men gan là đặc tính chung của GNM [50] và kết quả nghiêm trọng của
nó là bệnh của tim mạch, ĐTĐ, xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan [63]...
1.5.2. Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về GNM cũng như một số rối
loạn liên quan.
Nghiên cứu của Lê Thành Lý cho thấy siêu âm có độ nhạy 96,15%, độ
đặc hiệu 96,87% và độ chính xác 96,42% trong chẩn đoán GNM [12].
Tăng glucose máu chiếm tỷ lệ đáng kể ở nhóm bệnh nhân GNM, tỷ lệ
tăng glucose máu là 53,77%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ là 23,58% và rối loạn đường
huyết lúc đói là 30,19% là kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Hải Thủy,
Bùi Thị Thu Hoa [19].
Thêm một nghiên cứu khác cũng nhận thấy có sự rối loạn lipid máu rõ
rệt ở các đối tượng GNM, tỷ lệ rối loạn lipid chung là 66%, tăng CT là 60,4%,
tăng LDL-c là 70,5%, tăng TG là 68,9% và HDL-c thấp là 67,9% [5].

Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hóa, Tạ Văn Bình cho thấy có sự đề
kháng insulin tăng dần ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, béo phì có GNM nhiều hơn
so với nhóm ĐTĐ type 2 gan không nhiễm mỡ và BMI <23, TG càng tăng thì
nồng độ insulin máu càng tăng và đề kháng insulin càng nhiều [6].
Trần Hữu Dàng và Trương Quang Lộc cũng cho rằng tỷ lệ rối loạn glucose
máu lúc đói ở bệnh nhân GNM chiếm tỷ lệ khá cao. Tỷ lệ ĐTĐ là 18,8%, rối loạn
glucose máu lúc đói là 8,54% và tăng đường máu là 27,35% [3].


24

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Quân
y 121 từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Tất cả bệnh nhân gan nhiễm mỡ đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Trong đó, tiêu chuẩn chẩn đoán gan nhiễm mỡ qua siêu âm bụng tổng
quát là hình ảnh gan tăng âm (hình ảnh "gan sáng") so với chủ mô thận, khó
nhận ra cấu trúc mạch máu trong gan [15].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có một trong số các tiêu
chuẩn sau:
- Bệnh nhân có các bệnh lý về gan và đường mật chẩn đoán qua siêu
âm.
- Bệnh nhân đã và đang dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu.
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị đái tháo đường.

- Bệnh nhân có tiền căn điều trị ung thư, dùng thuốc corticoids,
Amiodarone, thuốc chống động kinh.
- Bệnh nhân có gan nhiễm mỡ trong thai kỳ.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.


25

2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ
lệ trong một nghiên cứu cắt ngang:
n = Z2 1-α/2 

p (1 - p)
d2

Trong đó:
n: cỡ mẫu
Z: với hệ số tin cậy 95%, Z1-/2=1,96
p: tỷ lệ các mức độ gan nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuyến, tỷ lệ gan nhiễm mỡ độ III là 17,54%
[26]. Do đó, chúng tôi chọn p = 0,18.
d: khoảng sai lệch cho phép. Chọn d = 0,05
Từ dữ liệu trên, tính ra cỡ mẫu là 227.
Chúng tôi tiến hành lấy mẫu thuận tiện, thực tế cỡ mẫu trong nghiên
cứu của chúng tôi là 250.
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện trong khoảng thời gian
từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015.
2.2.3. Các bƣớc tiến hành

- Bước 1
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán gan nhiễm mỡ trên siêu âm , được
hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng, đo huyết áp, chiều cao, cân nặng
để tính chỉ số khối cơ thể, đo vòng bụng, vòng mông.
- Bước 2
Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm như sau:
+ Định lượng glucose máu lúc đói.