ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN ĐẾN 9 TUẦN BẰNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL TẠI TRUNG TÂM SỨC KHỎE SINH SẢN THỪA THIÊN HUẾ

BỘ Y TẾ
SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ

BÁO CÁO NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐỀ TÀI:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN
ĐẾN 9 TUẦN BẰNG MIFEPRISTONE VÀ
MISOPROSTOL TẠI TRUNG TÂM SỨC KHỎE
SINH SẢN THỪA THIÊN HUẾ
Chủ nhiệm đề tài
: Ths.Bs. Nguyễn Khoa Nguyên
Nhóm phối hợp thực hiện: Bs CKI. Lê Văn Lượng
Bs CKI. Hồ Thị Liên Hương
Bs CKI. Nguyễn Minh Đức
Ths.Bs. Hà Thị Mỹ Dung
Bs CKI. Trương Phước Thanh Khuê
Bs Lê Thị Hạnh

Thừa Thiên Huế, tháng 11 năm 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi.
Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào.
Tác giả nghiên cứu

Nguyễn Khoa Nguyên

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

CSSKSS

: Chăm sóc sức khỏe sinh sản

MIF

: Mifepristone

MIS

: Misoprostol

MPA

: MisoProstol Acid

PTNK

: Phá thai nội khoa

VAS

: Visual Analog Scale


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Sinh lý sinh sản của người phụ nữ ....................................................... 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của cơ tử cung và sự chín muồi cổ tử cung ... 6
1.3. Một số phương pháp phá thai bằng thủ thuật đã được thực hiện trên
thế giới và Việt Nam ............................................................................ 7
1.4. Phá thai bằng thuốc Mifepristone và Misoprostol ............................... 9
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 21
2.3. Xử lý số liệu ....................................................................................... 29
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................... 29
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 31
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 31
3.2. Kết quả đình chỉ thai bằng thuốc ....................................................... 35
3.3. Các yếu tố liên quan đến thành công và tác dụng không mong muốn
của phác đồ ......................................................................................... 42
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 46
4.1. Các đặc điểm chung của nghiên cứu.................................................. 46
4.2. Kết quả đình chỉ thai bằng thuốc ....................................................... 50
4.3. Một số yếu tố liên quan đến thành công và tác dụng không mong
muốn của phác đồ nghiên cứu ............................................................ 58
KẾT LUẬN .................................................................................................... 61
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cho nhân dân là một trong những
nhiệm vụ có tầm chiến lược của Đảng và nhà nước ta nhằm đáp ứng những
nhu cầu đa dạng về chăm sóc sức khỏe sinh sản phù hợp với điều kiện của
cộng đồng.
Hàng năm trên thế giới có khoảng 210 triệu trường hợp mang thai nhưng
có đến 46 triệu trường hợp đình chỉ thai nghén ngoài ý muốn, chiếm tỷ lệ
22%. Trong đó 20 - 22 triệu trường hợp là phá thai không an toàn (98% ở các
nước đang phát triển, 10,5 triệu trường hợp ở châu Á). Mỗi năm có 13% số
trường hợp chết mẹ là do phá thai không an toàn (tương đương 47.000 trường
hợp tử vong mẹ). Như vậy trung bình mỗi phút có 38 trường hợp phá thai
không an toàn và cứ 8 phút có 01 trường hợp chết mẹ do phá thai không an
toàn [17].
Theo điều tra của Tổng cục Thống kê công bố vào năm 2008, tỷ lệ nạo
phá thai của Việt Nam vẫn ở mức cao, tỷ lệ phá thai khác nhau theo từng
vùng và miền. Theo số liệu báo cáo của Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh
Sản - Sở Y tế Thừa Thiên Huế năm 2014, tổng số trường hợp phá thai trên địa
bàn toàn tỉnh là 2193 trường hợp ở mọi lứa tuổi [1], [28].
Trước đây, phá thai thực hiện chủ yếu bằng phương pháp can thiệp ngoại
khoa. Mặc dù thủ thuật nạo hút thai ngày càng được cải tiến và tỷ lệ thành
công là rất cao nhưng nó cũng có nhiều tai biến nguy hiểm, đáng tiếc như
nhiễm khuẩn, thủng tử cung, hoặc di chứng lâu dài và nặng nề, đem lại nỗi bất
hạnh lớn nhất là vô sinh, thậm chí cả tử vong. Việc nghiên cứu một phương
pháp phá thai nội khoa hiệu quả sẽ mở rộng sự lựa chọn cho người phụ nữ và
làm giảm tỷ lệ tai biến, tử vong do các thủ thuật phá thai gây ra.


2
Phá thai nội khoa là biện pháp chấm dứt thai nghén bằng các thuốc gây

sẩy thai mà không dùng thủ thuật ngoại khoa [5], [10]. Đây là một khuynh
hướng mới và tiến bộ trong thực hành sản khoa - đó là ngày càng hướng tới
các biện pháp ít can thiệp vào cơ thể người phụ nữ trong điều trị.
Phá thai nội khoa đã được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới và đã tỏ
ra là một phương pháp hiệu quả, an toàn và tiện lợi. Tại Việt Nam đã có nhiều
bệnh viện và trung tâm lớn nghiên cứu và ứng dụng phá thai nội khoa. Các
nghiên cứu đều cho kết quả khả quan và tác dụng không mong muốn không
đáng kể. Tuy nhiên tại Thừa Thiên Huế, đa số các đề tài đình chỉ thai nghén
nội khoa trước đây được thực hiện cho đến 7 tuần. Do vậy để khẳng định hiệu
quả của phác đồ đình chỉ thai nghén nội khoa góp phần tích cực trong việc mở
rộng chỉ định và cung cấp thêm một biện pháp ít can thiệp và an toàn đối với
người phụ nữ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả đình
chỉ thai nghén đến 9 tuần bằng Mifepristone và Misoprostol” với mục tiêu
nghiên cứu sau:
1. Đánh giá kết quả đình chỉ thai nghén đến 9 tuần bằng Mifepristone và
Misoprostol tại Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản Thừa Thiên Huế.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công và tác dụng
không mong muốn của Mifepristone và Misoprostol.


3

Chƣơng1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ SINH SẢN CỦA NGƢỜI PHỤ NỮ
1.1.1. Sự thụ tinh, làm tổ và sự phát triển của trứng đã thụ tinh
Sự thụ tinh: Sau khi giao hợp, tinh trùng di chuyển từ âm đạo vào tử
cung rồi đến vòi trứng. Tinh trùng và noãn gặp nhau ở 1/3 ngoài vòi trứng,
tương ứng với đoạn bóng của vòi tử cung. Khi tinh trùng tiếp xúc với noãn,
phản ứng cực đầu xảy ra, đầu tinh trùng dự trữ một lượng lớn hyaluronidase

và các enzyme thủy phân protein. Nhờ các enzyme này tinh trùng có thể phá
vỡ lớp tế bào hạt bao quanh noãn và lớp vỏ ngoài của noãn để xâm nhập vào
lòng noãn [4], [30].
Di chuyển vào buồng tử cung: Sau hiện tượng thụ tinh, trứng di chuyển
vào buồng tử cung nhờ dịch tiết của vòi trứng, nhung mao, nhu động co thắt
cơ trơn tử cung, thời gian di chuyển mất khoảng 4 ngày. Trong quá trình di
chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch vòi trứng và thực hiện nhiều giai
đoạn của quá trình phân chia. Khi tới tử cung trứng được gọi là phôi bào. Nếu
vì một lý do nào đó trứng đã thụ tinh không di chuyển được vào buồng tử
cung như viêm tắc vòi trứng, trứng có thể phát triển ngay tại vòi trứng hoặc
loa vòi trứng, hoặc đôi khi do nhu động ngược chiều của vòi trứng làm trứng
rơi vào ổ bụng. Những trường hợp này được gọi là thai ngoài tử cung, nếu
không phát hiện và xử lý kịp thời sẽ có nguy cơ vỡ chảy máu nguy hiểm đến
tính mạng của mẹ [4], [30].
Trứng làm tổ và phát triển trong buồng tử cung: Sau khi chạm vào niêm
mạc tử cung, phôi thường phát triển trong buồng tử cung từ 1-3 ngày nữa rồi
mới gắn vào niêm mạc tử cung. Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung
thường xảy ra vào khoảng 5-7 ngày sau khi phóng noãn và đó cũng là lúc


4
niêm mạc tử cung đã được chuẩn bị sẵn sàng để đón phôi vào làm tổ và phôi
thai tiếp tục phát triển. Tế bào lá nuôi trên bề mặt túi phôi bài tiết ezyme phân
giải protein làm tiêu hủy các tế bào biểu mô của nội mạc tử cung đồng thời
lấy chất dinh dưỡng bằng hiện tượng thực bào để nuôi phôi. Ngay khi hiện
tượng làm tổ xảy ra, các tế bào lá nuôi của phôi và các tế bào nội mạc tử cung
tại chỗ đều tăng sinh nhanh để tạo ra rau thai và các màng thai. Sự làm tổ
thường kết thúc vào ngày 10-11 sau thụ thai [4], [29].

Hình 1.1. Sơ đồ quá trình thụ tinh, di chuyển và làm tổ [29]

1.1.2. Sự phát triển của phôi thai trong giai đoạn đầu trong buồng tử cung
Ngày thứ 6 trở đi, sau khi các tế bào mầm từ thể dâu mầm đã xếp thành
lớp, lớp ngoài đã biệt hóa thành tế bào nuôi và đi dần vào lớp niêm mạc tử
cung tạo thành các gai rau.
Giai đoạn thành lập túi ối: Túi ối được thành lập từ lớp tế bào mầm vào
ngày thứ 25 kể từ khi thụ tinh. Túi ối chứa dịch ối to dần lan vào khoang tạng.
Giai đoạn hình thành thai: Thai phát triển từ lớp thai nằm trong túi ối.
Trên hình ảnh siêu âm, túi thai thấy được ở tuổi thai từ 4-4,5 tuần tính từ
ngày đầu của kỳ kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo, đường kính dọc túi thai
khoảng 3-5 mm.


5
Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5-5,5 tuần, là một vòng tròn đều
phản âm trống, bờ mỏng. Mỗi khoang ối chỉ có một túi noãn hoàng, do đó số
lượng túi noãn hoàng sẽ được dùng để tính số túi ối trong trường hợp đa thai
ở giai đoạn sớm.
Phôi thai xuất hiện đầu tiên như là một điểm sáng dày lên ở bên cạnh túi
noãn hoàng. Ở thời điểm này sẽ thấy được cùng lúc hai túi phản âm trống
nằm trong khoang đệm: túi noãn hoàng kích thước nhỏ và túi ối kích thước
lớn hơn có phôi thai nằm bên trong.
Thai 6-6,5 tuần thấy rõ được phôi thai, đường kính túi thai khoảng
15mm. Lúc này phôi thai đo được 5mm và có hoạt động của tim thai.
Thai 7 tuần chiều dài đầu mông khoảng 8mm (6-11mm), đường kính túi
thai 19mm.
Thai 8 tuần chiều dài đầu mông khoảng 15mm (14-21mm).
Thai 9 tuần chiều dài đầu mông khoảng 23mm, cử động từng phần của
thai có thể thấy được.
Thai 10 tuần chiều dài đầu mông khoảng 31mm.
Thai 11 tuần chiều dài đầu mông khoảng 41mm [11], [13], [27].

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA CƠ TỬ CUNG VÀ SỰ
CHÍN MUỒI CỔ TỬ CUNG
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của cơ tử cung
Các tế bào cơ trơn tử cung có cấu trúc là các sợi dày và mỏng sắp xếp
thành từng bó ngẫu nhiên, dài, ở khắp cơ tử cung, có thể rút ngắn nhiều khi co
cơ, lực co cơ có thể tạo ra bất cứ hướng nào.
Các tế bào cơ trơn có thể nối với nhau bằng các lỗ nối, là nơi liên lạc về
điện trở và chuyển hóa giữa các tế bào, các lỗ này có trở kháng điện thấp làm
cho các điện thế hoạt động lan truyền nhanh giữa các tế bào kế cận nhau tạo


6
nên sự đồng bộ trong cơ tử cung làm cho co cơ nhịp nhàng.
Progesteron có tác dụng ức chế tổng hợp các protein lỗ nối trong thai kỳ,
ức chế hình thành các receptor với oxytoxin ở cơ tử cung và làm bất hoạt các
chất gây co cơ nội sinh như Prostaglandin, Angiotensin… [26].
1.2.2. Cơ chế làm chín muồi cổ tử cung
Người ta thấy rằng sự chín muồi cổ tử cung xảy ra trước khi chuyển dạ,
làm tăng độ mềm, xóa, khả năng co giãn và độ mở cổ tử cung. Cấu tạo cổ tử
cung có 3 thành phần chính là các tế bào cơ trơn, collagen và chất cơ bản liên
kết chứa glycosaminoglycans. Thành phần cơ trơn ở đoạn trên cổ tử cung là
25%, đoạn giữa cổ tử cung là 16% và đoạn dưới là 6%. Do nhiều biều biến
đổi về tính chất cơ sinh học của cổ tử cung là sự giảm thành phần collagen, sự
phá vỡ cấu trúc collagen và sự tái sắp xếp các sợi collagen gia tăng thành
phần nước thay đổi cấu trúc các glycosaminoglycans dẫn tới sự chín muồi cổ
tử cung, là yếu tố hàng đầu của chuyển dạ và sẩy thai [26].
1.3. MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP PHÁ THAI BẰNG THỦ THUẬT ĐÃ
ĐƢỢC THỰC HIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.3.1. Hút thai bằng máy
Cuối thế kỷ 19 một số nước dùng máy hút chân không để hút thai trong 3

tháng đầu, hút sót sau sẩy thai, hút các chất trong buồng tử cung để xét nghiệm.
Hút thai bằng máy là một phương pháp được sử dụng nhiều ở các nước
Liên Xô, Đông Âu, Việt Nam thời gian những năm 80-90 cũng có nhiều cơ sở
thực hiện hút thai bằng máy. Tuy nhiên phương pháp hút thai bằng máy cũng
có nguy cơ và tai biến như thủng tử cung, chảy máu…[9].
1.3.2. Đặt túi nƣớc
Đặt túi nước là phương pháp thực hiện bằng cách bơm nước muối sinh lý
vào buồng tử cung ở những phụ nữ có tuổi thai từ 18 tuần đến 22 tuần để gây


7
sẩy thai. Đây là phương pháp có rất nhiều nguy hiểm như nhiễm trùng, thủng
tử cung và các tai biến khác [3].
1.3.3. Phá thai bằng phƣơng pháp nong và gắp
1.3.3.1. Phá thai dưới 12 tuần bằng phương pháp nong và gắp
Nong và nạo thai là thủ thuật nong cổ tử cung bằng dụng cụ, rồi gắp thai,
rau và nạo sạch buồng tử cung. Ở Việt Nam, dịch vụ nạo phá thai dưới 12
tuần được hợp pháp hóa từ những năm 1960.
Hiện nay phương pháp này sử dụng với tuổi thai 8-12 tuần, được thực
hiện hút thai tại cơ sở y tế có đủ điều kiện vô khuẩn và có cán bộ y tế chuyên
khoa sản được đào tạo và huấn luyện về nạo hút thai.
Mặc dù tuân thủ đầy đủ các bước của quy trình kỹ thuật nhưng phương
pháp nong và gắp cũng có những tai biến sớm như sốc, thủng tử cung, tổn
thương tạng rỗng, chảy máu. Tai biến muộn như sót rau, sót thai, nhiễm
khuẩn, lâu dài có thể tai biến dính buồng tử cung, viêm tắc vòi trứng dẫn tới
thai ngoài tử cung, vô sinh [9].
1.3.3.2. Phá thai từ 13- 18 tuần bằng phương pháp nong và gắp
Nong và gắp là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng
thuốc Misoprostol và que nong để chuẩn bị cổ tử cung, sau đó dùng bơm hút
chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng cho thai từ 13-18

tuần. Các nghiên cứu cho thấy rõ ràng là sự chậm trễ trong việc phá thai gây
tăng các nguy cơ tai biến, thêm vào đó nó có thể gây căng thẳng tâm lý một
cách đáng kể [6].
1.3.4. Hút thai bằng bơm hút chân không
1.3.4.1. Hút điều hòa kinh nguyệt
Năm 1960 Harvey Karhmann sáng tạo ra ống bơm chân không có dung
tích 50-60ml và ống hút các cỡ khác nhau, dụng cụ làm bằng chất dẻo, một
piston để tạo áp lực âm. Dụng cụ này đã được sử dụng ở nhiều nước khác


8
nhau trên thế giới. Chỉ định cho những phụ nữ chậm kinh chưa quá 14 ngày,
nghi có thai. Sử dụng bơm hút Karhmann nối với ống canuyl bằng chất dẻo
cỡ 4-6mm vào buồng tử cung, tạo áp lực âm, sau đó quay ống hút 360 độ
nhiều lần để hút mặt trong buồng tử cung. Phải kiểm tra giải phẩu bệnh của tổ
chất hút để xác định có thai, loại trừ thai ngoài tử cung. Phương pháp này đơn
giản hơn các thủ thuật phá thai khác nhưng vẫn có biến chứng là nhiễm
khuẩn, sót rau, hiếm gặp hơn là thủng tử cung.
1.3.4.2. Hút thai dưới 12 tuần bằng bơm hút chân không
Từ năm 1973 IPAS đã sản xuất ra dụng cụ hút chân không bằng tay.
Công nghệ này đã đem lại một sự đổi mới trong kỹ thuật hút tử cung và sinh
thiết niêm mạc tử cung. Ipas đã khuyến cáo và phổ biến phương pháp hút thai
dưới 12 tuần bằng bơm hút chân không bằng tay, phương pháp này không
phải nong, gắp và nạo bằng thìa như trong nạo thai bằng dụng cụ, hiện nay
được sử dụng phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, Bộ y tế cũng
đã đưa kỹ thuật hút thai bằng bơm hút chân không bằng tay vào chuẩn quốc
gia sức khỏe sinh sản. Các bước kỹ thuật hút đặc biệt lưu ý vấn đề tư vấn,
phòng chống nhiễm khuẩn, giảm đau bằng uống thuốc giảm đau và gây tê tại
cổ tử cung bằng lidocain 1% [9].
1.4. PHÁ THAI BẰNG THUỐC MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL

Phá thai bằng thuốc (phá thai nội khoa) là phương pháp chấm dứt thai
nghén bằng cách sử dụng phối hợp Mifepristone và Misoprostol để tống xuất
thai ra khỏi buồng tử cung mà không dùng thủ thuật ngoại khoa.
Phá thai nội khoa được Bộ Y tế cho phép thực hiện tại Việt Nam từ năm
2002 sau hàng loạt những nghiên cứu được thực hiện và một nghiên cứu đa
trung tâm ở 3 miền đất nước. Với tính hiệu quả, an toàn và tác dụng phụ chấp
nhận được đến tháng 11/2009 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” cho phép phá thai bằng thuốc đến


9
hết 9 tuần (63 ngày vô kinh) tùy theo tuyến áp dụng [5], [21].
1.4.1. Các thuốc sử dụng trong phá thai bằng thuốc
1.4.1.1. Mifepristone
Cấu trúc hóa học
Mifepristone (RU 486) là một dẫn xuất của Norethisterone. Có cấu trúc
tương tự với Progesterone và Glucocorticoids, nhưng thiếu nhóm methyl ở vị
trí C19 và nhánh 2 carbon ở vị trí 17, và có một liên kết đôi ở C9-C10. Nó có
nguồn gốc từ norethindrone với nhóm 4-dimethylamino phenyl ở vị trí 11.
Dƣợc động học
Mifepristone hấp thu nhanh sau khi uống, nồng độ mifepristone trong
huyết tương đạt đỉnh cao nhất vào thời điểm 1 giờ sau khi uống. Thời gian
bán hủy trung bình 18 giờ. Thuốc phân bổ ở gan, thận và đường sinh dục, bài
tiết chủ yếu qua phân [10], [21].
Cơ chế tác dụng
Mifepristone là một Steroid tổng hợp, kháng Progestin mạnh cùng với
Prostaglandin. Mifepristone tranh chấp với Progesterone tại các diện cảm thụ
Progesterone tại cơ tử cung. Làm tăng tính nhạy cảm của tử cung với
Prostaglandin lên gấp 5 lần. Ngoài ra, cũng có tác dụng cạnh tranh với các
Glucocorticoid để gắn kết các thụ thể Glucocorticoid [10], [21].

Tác dụng
Xuất hiện cơn co tử cung sau khi uống 24 giờ, nhiều nhất sau 36-48 giờ.
Làm giảm tác dụng của Progesterone gây tổn thương mạch máu làm hoại tử
thai. Đồng thời làm mềm và mở cổ tử cung [10], [21].
Tác dụng phụ của thuốc: Thuốc có thể có tác dụng phụ như buồn nôn,
nôn, đau bụng, ra ít máu âm đạo, dị ứng thuốc [10], [21].
1.4.1.2 Misoprostol
Cấu trúc hóa học


10
Misoprostol là một dẫn chất tổng hợp tương tự Prostaglandin E1(methyl
11α, 16-dihydroxy-16 methyl-9-oxoprost-13E-en-1-oate), khác với các
Prostaglandin khác về mặt cấu trúc bởi sự hiện diện của nhóm methyl ester tại
vị trí C1, nhóm methyl và hydroxyl ở vị trí C16 thay vì C15. Nhóm methyl
ester tại C1 làm tăng tính kháng tiết acid và tăng thời gian hoạt động của
Misoprostol. Sự di chuyển nhóm hydroxyl từ vị trí C15 sang vị trí C16 làm
tăng hoạt tính đường uống, gia tăng thời gian tác dụng và cải thiện độ an toàn
của thuốc so với các Prostaglandin E khác [55].
Dƣợc động học
Misoprostol hấp thu rất nhanh sau khi uống, tỉ lệ hấp thu trung bình là
88%, sau đó trải qua quá trình khử ester hóa rất nhanh tạo thành dạng acid tự
do cao nhất trong huyết tương là 30 phút sau khi uống hoặc 1-2 giờ sau khi
đặt âm đạo. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24 giờ. Thời
gian bán hủy là 20-40 phút [10], [55].
Nhiều nghiên cứu về đường sử dụng Misoprostol như đặt âm đạo, uống,
ngậm dưới lưỡi, áp má đã chứng tỏ đường đặt âm đạo tốt hơn đường uống, và
nhất là đặt âm đạo có làm ẩm tác dụng càng tăng thêm [15], [34].
Trên thực tế chỉ có một vài nghiên cứu về dược động học tùy thuộc vào
các đường sử dụng Misoprostol. Sau khi uống, Misoprostol được hấp thu

nhanh và gần như hoàn toàn trong đường tiêu hóa. Tuy nhiên, thuốc được
chuyển hóa nhanh và đồng loạt khử ester hóa để thành MPA (MisoProstol
Acid) là chất chuyển hóa có hoạt tính chủ yếu. Sau khi uống Misoprostol nồng
độ trong huyết thanh tăng nhanh và đạt đỉnh sau 30 phút. Tuy nhiên, nồng độ
cũng giảm nhanh khoảng 120 phút sau khi uống rồi duy trì ở mức độ thấp.
Ngược với đường uống, Misoprostol đặt âm đạo sẽ có nồng độ huyết
thanh tăng dần và đạt nồng độ đỉnh sau 70-80 phút, rồi sau đó giảm từ từ. Nồng
độ ở mức phát hiện được của MPA duy trì đến 6 giờ sau khi đặt âm đạo. Nồng


11
độ đỉnh thấp hơn so với uống thuốc nhưng hiện diện của MPA trong huyết
thanh kéo dài đáng kể. Chính sự hiện diện của thuốc lớn hơn khi đặt âm đạo đã
lý giải tại sao khi đặt âm đạo thì gây co tử cung hiệu quả hơn [34].
Một cách sử dụng Misoprostol đang dần trở nên phổ biến là ngậm dưới
lưỡi. Các nghiên cứu của Tang OS và cộng sự cho thấy ngậm thuốc sẽ nhanh
chóng đạt nồng độ đỉnh và duy trì sự tăng của MPA khiến cho sự hiện diện của
thuốc lớn hơn khi đặt thuốc trong niêm mạc âm đạo. Kết quả là sự tiến triển
của co cơ tử cung cũng tương tự như của đặt thuốc trong âm đạo [54], [52].
Tác dụng
Misoprostol đầu tiên được dùng để điều trị và phòng ngừa viêm loét dạ
dày tá tràng. Sau đó được dùng trong sản khoa với tác dụng gây co cơ tử cung
và làm chín muồi cổ tử cung. Tác dụng gây sẩy thai có thể dùng đơn độc hoặc
kết hợp với Mifepristone [10], [21].
Tác dụng phụ của thuốc: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, lạnh run, nhức
đầu, đau bụng, dị ứng thuốc. Tuy nhiên các tác dụng phụ này thường nhẹ và
đáp ứng với các thuốc điều trị thông thường hoặc tự mất đi sau khi dùng
thuốc từ 3-5 giờ [10], [21].
1.4.2. Sử dụng Mifepristone và Misoprostol trong sản khoa
Mifepristone sử dụng bằng đường uống phối hợp với Misoprostol sau 48

giờ, tác dụng của Mifepristone ức chế Progesterone làm chín muồi cổ tử cung,
tăng nhạy cảm của cơ trơn tử cung gây co bóp tử cung, làm hoại tử tế bào
ngoại sản mạc dẫn đến sẩy thai.
Mifepristone và Misoprostol

Hoại tử
tế bào nuôi

Chín muồi
cổ tử cung

Co cơ tử cung

Tróc thai

Tống thai


12

Sơ đồ 1.1. Cơ chế tác dụng khi phối hợp Mifepristone và Misoprostol
trong phá thai bằng thuốc [10]
Ba tháng đầu Misoprostol được sử dụng làm chín muồi cổ tử cung trước
phá thai bằng thủ thuật, làm sẩy thai chết lưu.
Ba tháng giữa Misoprostol kích thích chuyển dạ trong phá thai, sẩy thai,
tống thai chết lưu, làm chín muồi cổ tử cung trước khi nong và phá thai.
Ba tháng cuối Misoprostol kích thích chuyển dạ, làm chín muồi cổ
tử cung. Sau đẻ Misoprostol có tác dụng phòng và kiểm soát chảy máu sau
đẻ [10], [38], [45], [33].
1.4.3. Các nghiên cứu phá thai bằng thuốc Mifepristone và Misoprostol

trên thế giới và Việt Nam
1.4.3.1. Các nghiên cứu phá thai bằng thuốc Mifepristone và Misoprostol
trên thế giới
Việc sử dụng phối hợp Mifepristone và Misoprostol để đình chỉ thai
nghén đã được tiến hành và ứng dụng ở nhiều nơi trên thế giới.
Năm 2009, Sheila Raghavan đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên
dùng phác đồ 2 thuốc misoprostol 400mcg ngậm dưới lưỡi hoặc uống sau
mifepristone 200mg trong phá thai nội khoa có tuổi thai đến 63 ngày. Kết quả
được đánh giá sau 2 tuần, tỷ lệ thành công nhóm ngậm dưới lưỡi là 98,7% và


13
nhóm uống là 94,0%. Tác dụng phụ tương tự nhau ở cả 2 nhóm [47].
Năm 2013, Kumar Sonal tiến hành một nghiên cứu để xác định hiệu quả
của phác đồ 200mg mifepristone đường uống tiếp theo 800mcg misoprostol
đặt âm đạo sau 48 giờ trong chấm dứt thai kỳ đến 63 ngày ở Ấn Độ có tỷ lệ
thành công là 95,65% [41].
Một nghiên cứu khác của Joyce Chai và các cộng sự (2013) so sánh các
tác dụng phụ ngắn hạn của misoprostol đường uống và ngậm dưới lưỡi trong
phá thai nội khoa có tuổi thai đến 63 ngày. Tỷ lệ thành công 95,4% ở nhóm
đường uống và 97,8% ở nhóm ngậm dưới lưỡi. Hầu hết tác dụng phụ như sốt
phổ biến hơn ở nhóm ngậm dưới lưỡi [36].
Năm 2014, Melanie Pena thực hiện nghiên cứu ở Mexico gồm 1000 phụ
nữ mang thai đến 63 ngày sử dụng phác đồ uống 200mg mifepristone, sau 24
giờ ngậm áp má 800mcg misoprostol. Tỷ lệ thành công là 93,7% [44].
1.4.3.2. Các nghiên cứu phá thai bằng thuốc Mifepristone và Misoprostol ở
Việt Nam
Tại Việt Nam, phá thai nội khoa được đưa vào dưới dạng những chương
trình nghiên cứu từ đầu năm 1992 của Tổ chức y tế thế giới với sự tham gia
của Bệnh viện Hùng Vương. Đây là một nghiên cứu được thực hiện tại 17

trung tâm trên thế giới từ 1995 đến 1996 thu nhận những phụ nữ muốn phá
thai có số ngày trễ kinh dưới 35 ngày sử dụng mifepristone với các liều lượng
600mg và 200mg. Nghiên cứu ngẫu nhiên được thực hiện theo 4 nhóm dựa
theo ngày trễ kinh, kết quả tỷ lệ thành công 89,3% với 600mg Mifepristone và
88,1% với 200mg Mifepristone [23].
Năm 2000-2011 sau một thời gian dài chuẩn bị, một nghiên cứu phối
hợp với Hội đồng dân số thế giới về phá thai bằng thuốc ở tuổi thai dưới 56


14
ngày được thực hiện 8 điểm của Việt Nam tại 3 miền, tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn
đạt được 83,5-93%. Ở các nghiên cứu này, phác đồ uống thuốc khác nhau về
liều lượng, tuổi thai khác nhau từ 56 ngày đến 63 ngày [24].
Năm 2012, Lê Hồng Cẩm nghiên cứu hiệu quả của Mifepristone và
Misoprostol trong phá thai nội khoa từ 50-63 ngày vô kinh tại Bệnh viện Từ
Dũ. Uống 200mg mifepristone, sau 36-48 giờ ngậm dưới lưỡi 800mcg
misoprostol (dùng theo phác đồ chuẩn quốc gia 2009). Kết quả tỷ lệ thành
công của tuổi thai 50-56 ngày là 97,6%, và tuổi thai 57-63 ngày là 96,7% [7].
Năm 2012, một nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng Sunmedabon
trong phá thai đến hết 9 tuần tại Việt Nam, thực hiện tại 3 điểm của Việt Nam
đại diện cho 3 miền. Tỷ lệ thành công chung khi phá thai ở tất cả các tuyến là
96,7%. Tỷ lệ thành công ở thai đến 9 tuần là 96%, đến 7 tuần 100% [22].


15

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng trong nghiên cứu này là những phụ nữ có thai ngoài ý muốn
có tuổi thai đến 9 tuần (≤ 63 ngày), tự nguyện đình chỉ thai nghén theo
phương pháp nội khoa tại Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản Thừa
Thiên Huế từ tháng 2/2015-7/2015, có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Đối tượng từ 18 tuổi trở lên, sống và làm việc gần Trung tâm CSSKSS
Thừa Thiên Huế (khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế đi không quá 60 phút).
Có tình trạng sức khỏe tốt, không có bệnh mạn tính.
- Tuổi thai đến 9 tuần theo siêu âm.
- Thai sống.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Ký cam kết tự nguyện phá thai bằng thuốc.
- Đồng ý hợp tác với cán bộ y tế trong quá trình theo dõi, sẵn sàng tới
khám lại theo hẹn và trả lời phỏng vấn.
- Nếu dùng thuốc thất bại, đồng ý phá thai bằng thủ thuật hút thai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không thỏa mãn tiêu chuẩn chọn.
Có một trong các chống chỉ định:
- Bệnh lý tuyến thượng thận.
- Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày.
- Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch.


16
- Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.
- Thiếu máu nặng.
- Dị ứng mifepristone hay misoprostol.
- Đang cho con bú.
- Vết mổ cũ
- Đang mang vòng tránh thai.

- Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính cần được điều trị.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu theo loại nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.1. Cỡ mẫu
Chọn mẫu tính theo công thức: N= Z2 α/2 P (1-P)/d2
Với α= 0.05 thì Zα/2= 1.96
d là sai số mẫu = 0.03
P= 0.967, được lấy từ kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Minh
(2012) [22].
Tính kích thước mẫu sẽ là: N= 1.962 0.967 (1- 0.967)/ 0.032 = 136,2
Cỡ mẫu thu nhận là 137 người, ước khoảng 10% dự phòng mất theo dõi
nên mẫu chọn là N ≥ 150 người.
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu
Thuốc sử dụng:
Mifetad 200 hàm lượng 200mg Mifepristone. Trình bày dưới dạng một
viên nén màu trắng, một mặt có ký tự M, mặt kia có ký tự Mifetad 200, viên
nằm trong vỏ bọc.
Misoprostol 200mcg được trình bày dưới dạng viên màu trắng, nằm
trong vỏ bọc.
Cả hai loại đều của Công ty liên doanh trách nhiệm hữu hạn STADAViệt Nam sản xuất.


17
Kháng sinh phòng nhiễm trùng Doxycyclin 100mg hoặc Amoxicilin
500mg viên nhộng.
Thuốc giảm đau Ibuprofen.
Thuốc chống nôn Primperan.
Thuốc chống dị ứng Chlopheniramin.
Dụng cụ khám như găng, mỏ vịt, bàn khám phụ khoa, bơm hút thai chân
không bằng tay.

Máy siêu âm.
Xét nghiệm huyết sắc tố, thời gian máu chảy, máu đông.
Phiếu nghiên cứu để thu thập toàn bộ các dữ liệu: thông tin chung của
thai phụ, tuổi thai, tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ, các bước tiến hành, theo
dõi và xử trí.
Phiếu theo dõi thai phụ để ghi các triệu chứng, tác dụng phụ, ngày giờ
sẩy thai.
Bản chấp thuận tình nguyện tham gia phương pháp phá thai bằng thuốc
của thai phụ.
Thước đánh giá mức độ đau VAS

Hình 2.1. Thước đánh giá mức độ đau VAS


18
2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi thu thập thông tin qua phỏng vấn, thăm khám lâm sàng, cận
lâm sàng, theo dõi quá trình dùng thuốc.
2.2.3.1. Đánh giá trước khi dùng thuốc
- Khai thác các thông tin chung của thai phụ.
- Hỏi tiền sử nội ngoại khoa, sản phụ khoa và tiền sử dị ứng thuốc. Khám
lâm sàng: khám toàn thân, khám phụ khoa, phát hiện các bệnh lây truyền qua
đường tình dục.
- Hỏi ngày đầu của kỳ kinh cuối.
- Siêu âm xác định thai trong tử cung và tuổi thai.
- Tuổi thai được chia thành 5 nhóm:
+ Thai 5 tuần: từ 28 ngày đến 35 ngày.
+ Thai 6 tuần: từ 36 ngày đến 42 ngày.
+ Thai 7 tuần: từ 43 ngày đến 49 ngày.
+ Thai 8 tuần: từ 50 ngày đến 56 ngày.

+ Thai 9 tuần: từ 57 ngày đến 63 ngày.
- Xét nghiệm huyết sắc tố, thời gian máu chảy (Ts), máu đông (Tc).
- Tư vấn và hướng dẫn cho thai phụ:
+ Giới thiệu hiệu quả của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng
phải chấp nhận hút thai nếu phá thai bằng thuốc thất bại.
+ Giới thiệu quy trình phá thai bằng thuốc: cách uống thuốc và sự xuất
hiện của các triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo và đau
bụng). Nhấn mạnh sự cần thiết của việc khám lại theo hẹn.
+ Tư vấn cách tự theo dõi và chăm sóc sau khi dùng thuốc phá thai.
+ Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.


19
+ Nhấn mạnh các triệu chứng cần trở lại cơ sở y tế ngay.
+ Cung cấp thông tin liên lạc trong những tình huống cấp cứu.
+ Cung cấp thông tin về khả năng có thai trở lại sau phá thai bằng thuốc,
giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh
thai phù hợp và sử dụng đúng.
+ Thai phụ ký cam kết tự nguyện phá thai.
2.2.3.2. Cụ thể các bước chính
- Ngày 1: (ngày thai phụ đến khám và được uống Mifetad)
+ Cho thai phụ uống 1 viên Mifepristone 200mg dưới sự quan sát của
nhân viên y tế tại trung tâm, theo dõi trong vòng 15 phút các dấu hiệu có thể
xảy ra như buồn nôn, nôn, mệt,...Ghi nhận tình trạng thai phụ sau khi uống
thuốc vào phiếu theo dõi.
+ Ghi rõ giờ uống thuốc, ngày, tháng năm vào phiếu theo dõi.
+ Cấp phiếu hẹn, phiếu theo dõi tại nhà và hướng dẫn cho thai phụ theo
dõi tình trạng ra máu, đau bụng, nôn, buồn nôn, sốt, dị ứng… để ghi nhận
vào phiếu.
+ Nếu thai ≤ 7 tuần: Cấp thuốc và hướng dẫn uống hoặc ngậm dưới lưỡi

400mcg Misoprostol tại nhà sau 36-48 giờ, ghi cụ thể ngày giờ dùng thuốc
vào phiếu. Dặn kỹ thai phụ tự theo dõi và điền vào phiếu [5].
- Ngày 3: Sau uống Mifetad từ 36-48 giờ.
+ Nếu thai thai từ > 7 tuần đến ≤ 9 tuần: thai phụ quay trở lại Trung tâm
theo phiếu hẹn, được ngậm dưới lưỡi 800mcg Misoprostol [5] (nếu nôn nhiều
có thể đặt túi cùng sau). Theo dõi tại trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản
trong vòng ít nhất là 4 giờ nhằm xử lý các trường hợp cần cấp cứu như ra máu
quá nhiều, đau bụng dữ dội cũng như để nhân viên y tế quan sát mẫu mô (thai,


20
rau) khi được tống xuất ra. Nếu khách hàng ổn định sau khi thai, rau đã được
tống xuất ra sẽ cho về, hướng dẫn các dấu hiệu cần đến cấp cứu ngay cũng
như cách theo dõi tại nhà và ghi vào phiếu theo dõi.
+ Trường hợp sau 6 giờ mà khách hàng không có hiện tượng sẩy thai
(chỉ ra máu ít), vẫn cho khách hàng về, tư vấn kỹ hiện tượng sẩy thai, các tình
huống có thể cấp cứu ngay và cách tự theo dõi ghi vào phiếu.
+ Mức độ ra máu sẽ được đánh giá theo cảm nhận so với kinh nguyệt
của khách hàng.
+ Mức độ đau bụng được đánh giá dựa vào thang điểm đánh giá mức độ
đau VAS.
+ Cung cấp thuốc giảm đau Paracetamol hoặc Ibuprofen nếu sau khi
uống misoprostol thai phụ đau nhiều hoặc có sốt > 380C.
+ Nếu có buồn nôn hoặc nôn, tùy mức độ để cho sử dụng thuốc
chống nôn.
- Theo dõi sau khi dùng thuốc
+ Khách hàng có thể liên lạc với nhân viên y tế theo số điện thoại đường
dây nóng hoặc quay lại Trung tâm bất cứ khi nào trong quá trình theo dõi nếu
có những triệu chứng bất thường.
+ Những dấu hiệu thai phụ cần đến Trung tâm ngay:

Ra máu âm đạo ướt đẫm 2 băng vệ sinh dầy trong vòng một giờ và kéo
dài 2 giờ liên tiếp.
Sốt kéo dài trên 6 giờ.
Đau bụng nhiều không đáp ứng với thuốc giảm đau.
Ra dịch âm đạo hôi.
Nếu không có những vấn đề cần đến Trung tâm ngay thì hẹn khám lại
sau 2 tuần kể từ khi dùng Mifepristone.


21
- Tái khám lần 1: Sau 14 ngày kể từ ngày uống Mifetad, khách hàng trở
lại Trung tâm theo hẹn.
+ Bước đầu nhận định tình trạng đau bụng, máu âm đạo, cổ tử cung, thu
hồi tử cung, kích thước tử cung, phỏng vấn thai phụ về các dấu hiệu theo dõi
tại nhà, các tác dụng phụ, kiểm tra và thu nhận phiếu theo dõi tại nhà.
+ Siêu âm kết luận Echo bình thường, thai đang phát triển, thai lưu, Echo
hổn hợp lòng tử cung, ứ dịch lòng tử cung… Sau đó bác sĩ sẽ đánh giá hiệu
quả thành công, thất bại hoặc phải thêm một liều Misoprostol và theo dõi tiếp
sẽ tái khám lần 2 sau một tuần.
Thành công: Khi sẩy thai hoàn toàn (sẩy thai trọn) là sản phẩm thụ thai
được tống xuất hoàn toàn, lâm sàng hết ra máu hoặc còn ra máu ít, không đau
bụng, siêu âm Echo âm tính -> kết thúc nghiên cứu.
Thất bại: Khi phải can thiệp thủ thuật trong lòng tử cung vì bất cứ lý do
nào thì xem như thất bại -> kết thúc nghiên cứu.
+ Thai tiếp tục phát triển: siêu âm thai còn phát triển -> hút thai.
+ Thai ngưng phát triển: siêu âm còn túi thai, có thể có phôi nhưng
không có dấu tim thai -> hút thai.
+ Ra máu nhiều: hoặc do sẩy thai đang tiến triển, ra máu âm đạo nhiều
ảnh hưởng đến tổng trạng, cần hút thai cấp cứu để cầm máu.
+ Sót rau: còn ra máu âm đạo nhiều, kèm đau bụng dưới. Khám âm đạo

tử cung lớn, cổ tử cung hở, nhiều máu dính găng. Siêu âm Echo hỗn hợp lòng
tử cung -> hút lòng tử cung.
+ Thay đổi ý kiến: Khách hàng thay đổi ý kiến muốn chuyển sang
phương pháp hút thai.