PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NĂM 2015 KHOA KHÁM BỆNH

SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN AN PHÚ
_______________________________

PHÁC ĐỒ
ĐIỀU TRỊ NĂM 2015
KHOA KHÁM BỆNH

An Phú, năm 2015
1


SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN PHÚ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NĂM 2015

Hội đồng

Chủ biên

Khoa học kỹ thuật

---------------------------

NGUYỄN THỊ DIỄM TRANG

An Phú, năm 2015
2

CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH
BS.CKI. NGUYỄN THỊ DIỄM TRANG

BIÊN SOẠN:
BS.CKI. NGUYỄN THỊ DIỄM TRANG

THƯ KÝ:
ĐD. HOÀNG THỊ MỸ HẠNH

3


MỤC LỤC
NỘI KHOA
Trang
1.

Đái tháo đường

6

2.

Thiếu máu cơ tim

9

3.

Tăng huyết áp

11

4.

Suy tim mạn

14

5.

Nhiễm trùng tiết niệu

17

6.

Hội chứng thận hư

20

7.

Viêm cầu thận mạn

23

8.

Viêm loét dạ dày tá tràng và Diệt Helicobacter Pylori

26

9.

Thoái hoá khớp và thoái hoá cột sống

29

10. Viêm khớp dạng thấp

32

11. Gout

35

12. Viêm phổi cộng đồng người lớn

38

NHI KHOA
1. Viêm Amydan

41

2. Viêm họng

44

3. Hội chứng lỵ

47

4. Tiêu chảy cấp

50

5. Viêm phổi

54

6. Sốt xuất huyết huyết Dengue

56

4


PHẦN NỘI KHOA

5


BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐẠI CƯƠNG:
- Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trong cả nước ước tính trên 5%, tức
khoảng 4,5 triệu người bị ĐTĐ.
- Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu không được
chẩn đoán và điều trị thích hợp.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
A. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2013: CĐ ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu
chí:
1. Glucose huyết tương lúc đói > 126mg% (7,0mmol/l) với điều kiện bệnh nhân
phải nhịn ăn (chỉ được dùng nước lọc ít nhất 8 giờ).
2. Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose >
200mg/dl (11,1 mmol/l).
3. Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết tương bất kỳ
200mg% (11,1mol/l)
4. HbA1C 6,5% (xét nghiệm này phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm
được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).
Tiêu chí 1,2,4 cần được thực hiện lập lại lần 2 nếu không có triệu chứng
kinh điển, (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân).
* Các tình trạng rối loạn glucose huyết được xếp vào nhóm tiền ĐTĐ
- Rối loạn glucose huyết đói: Glucose huyết 100 - 125 mg/dl (5,6-6,9 mol/l)
- Rối loạn dung nạp glucose:
140 -199 mg/dl (7,8-11,0 mol/l)
- HbA1C từ 5,7%- 6,4%
Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ để chẩn đoán ĐTĐ nhưng
không hoàn toàn là bình thường vì có nguy cơ xuất hiện các biên chứng mạch
máu lớn của ĐTĐ và trong tương lai có nhiều khả năng diễn tiến thành ĐTĐ
thật sự.
III. ĐIỀU TRỊ- THEO DÕI:
1. Điều trị không dùng thuốc:
a. Luyện tập thể lực thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ tổng cộng 150
phút/ tuần. Ở người lớn tuổi có thể chia đi bộ 2 lần ngày, mỗi lần 10-15 phút.
b. Dinh dưỡng:
- Nên dùng thức ăn có lượng carbohydrat hấp thu chậm nhiều chất xơ.
- Đạm 1gam/kg/ngày ở người không có suy thận, ăn cá ít nhất 3 lần tuần.
- Mỡ - dầu: nên dùng dầu lạt, mỡ cá, dầu mè, dầu ôliu tốt hơn bơ mỡ ĐV.

- Hạn chế rượu bia.
- Ngưng hút thuốc lá.
I.

6


2. Điều trị bằng thuốc:

Sulfunylure
Gliclazide
Biguanid
Metformin

Khởi đầu

Tối đa

Số lần dùng / ngày

30
80mg

120mg
320mg

1 lần
2 lần

500mg

850mg

2550
2000

1- 3 lần
1 – 2 lần

3. Insulin (Tiêm dưới da): Insulin Mixtard 30/70

Các phác đồ phối hợp với Insulin:
- Kết hợp thuốc uống 1 – 2 hoặc 3 thuốc + insulin nền 1 lần/ngày dùng
vào buổi chiều hoặc buổi ăn tối.
- Kết hợp thuốc uống với insulin pha hỗn hợp nhanh và chậm chia 2
lần/ngày hoặc phối hợp insulin nền và insulin tiêm bolus nếu HbA1C
cao > 9%.
Kiểm soát và phòng ngừa tim mạch:
- Tăng huyết áp: Thuốc đầu tay là ức chế men chuyển, ức chế
angiotentin II
- Kế tiếp chẹn kênh canxi và lợi tiểu.
- Cần phối hợp nhiều thuốc hạ áp để đạt được mục tiêu hạ huyết áp.
Điều trị rối loạn lipid máu:
- Kiểm tra bilan lipid máu ít nhất mỗi năm 1 lần gồm LDL-cholesterol,
HDL-cholesterol, cholesterol toàn phần, triglycerid.
- Thay đổi lối sống, tăng hoạt động thể lực.
- Thuốc đầu tay là statin
- Nếu có triglycerid tăng có thể dùng nhóm fibrate.
Ngưng thuốc lá
Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Điều trị Aspirin liều thấp 75 – 165mg phòng ngừa thứ phát ở bệnh

nhân có bệnh tim mạch kèm theo.
- Có thể dùng Clopidogrel 75mg/ngày ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và
dị ứng với Aspirin.
Thăm khám bàn chân: Chú ý các bất thường về cấu trúc, bệnh lý thần kinh,
mạch máu, vết loét nhiễm trùng ở bàn chân. Tùy theo bệnh lý mà kết hợp
thuốc kèm theo.
Thăm khám mắt mỗi năm 1 lần, sau đó tùy tổn thương ở mắt có thể kết
hợp với thuốc chuyên khoa.

7


Bệnh lý khớp và bệnh lý đường tiêu hóa: ĐTĐ đặc biệt là bệnh nhân lớn
tuổi có thể kết hợp khám và điều trị loãng xương và điều trị rối loạn ở đường
tiêu hóa kèm theo.
Mục tiêu điều trị:
HbA1C
< 7,0%
Glucose máu (lúc đói)
70 – 130 mg/dl (3,8 – 7,2)
Glucose máu (2h sau ăn)
< 180 mg% (10mmol/l)
Huyết áp
< 140/90 mmHg
HDL-C
< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
Mục tiêu điều trị ở mỗi cá thể có thể khác nhau:
- Bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ
đường huyết thấp (HbA1C < 6,5%)
- HbA1C từ 7,5 – 8% ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường đã lâu, có

nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết trước đó.
Đánh giá cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường:
Huyết áp, cân nặng, vòng eo Mỗi lần khám
HbA1C
Mỗi 3 tháng
Nếu đường huyết ổn định 6 tháng / 1 lần
Bilan lipid máu
Nếu không điều trị mỗi 6 tháng – 1 năm/ 1
lần nếu có điều trị mở máu tùy theo quyết
định của BS
Chức năng thận, đo creatinin Lúc mới chẩn đoán, mỗi năm kiểm lại 1 lần
và ước tính độ lọc cầu thận
nếu có suy thận tùy theo quyết định của BS.
ECG
Mỗi năm nếu > 40 tuổi
Nếu có bệnh lý tim mạch tùy theo quyết định
của bác sĩ chuyên khoa.
Tài liệu tham khảo:
- Albecti KG Zimmet PN Definition, Diagnosis and classification of

diabetes melitus and its complication. Diabet. Med 2010 Jul, 157 (53953).
- Hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ2 chưa có biến
chứng.
- Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2012 – 2013.

8


THIẾU MÁU CƠ TIM
I. ĐẠI CƯƠNG:

Khi cơ tim bị thiếu máu biểu hiện trên lâm sàng bằng những cơn đau thắt
ngực (ĐTN), đôi khi chỉ biểu hiện trên ECG.
II. CHẨN ĐOÁN: ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (ĐTNOĐ) (Bệnh cơ tim
thiếu
máu cục bộ mạn tính hay suy vành)
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố:
Đau thắt ngực sau xương ức, lan lên cổ, vai tay trái có thể xuống tới ngón
4-5, hàm dưới, thượng vị, sau lưng với tính chất (thắt lại, nghẹt, rát, đè
nặng, cảm giác buốt. Đôi khi khó thở, mệt, nhức đầu buồn nôn và vả mồ
hôi …) và thời gian điển hình là vài phút nhưng không quá 20 phút.
Xuất hiện khi gắn sức hoặc cảm xúc
Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate
ĐTN không điển hình chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải ĐTN chỉ có một yếu tố hoặc không có yếu tố nào nói trên.
- ECG: thay đổi của ST và T: ST , T âm hoặc dẹt. Đôi khi ST, T cao nhọn
đối xứng. Tuy nhiên khoảng 60% ĐTNOĐ ECG bình thường.
- Siêu âm tim : có hình ảnh rối lọan vận động vùng.
- Có thể chuyển tuyến trên để làm điện tâm đồ gắng sức, xạ hình tim, chụp
mạch vành nếu chưa xác định rõ.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm sụn ức sườn.
- Viêm thần kinh liên sườn.
- Zona.
- Viêm loét dạ dày –tá tràng.
- Viêm thực quản trào ngược hay co thắt thực quản.
- Đau khớp bả vai cánh tay.Viêm màng ngoài tim.
- Khi chẩn đoán ĐTNOĐ cần đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV:
- Tăng huyết áp
- Tuổi cao

- Hút thuốc lá
- Phái nam, phụ nữ mãn kinh
- Rối loạn lipid máu
- Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm, nam  55 tuổi, nữ  65 tuổi.
- Đái tháo đường.
III. XỬ TRÍ:
- Nghỉ ngơi yên tỉnh, tránh gắng sức, tránh những kích thích không cần thiết
9


Aspirin 75- 325 mg/ngày. Nếu không dung nạp aspirin thì dùng
clopidogrel 75mg/ngày.
- Chẹn
Bisoprolol 5-10mg
1 lần/ngày
Metoprolol 50- 200mg 1 lần/ngày
* Có thể phối hợp thêm ivabradine( procoralan) nếu vẫn còn đau thắt ngực
và nhịp tim >70 lần /phút với liều: 2,5 – 7,5mg 2 lần/ ngày - Hạ lipid
máu: khi LDL-C > 100mg%, triglycerid tăng
 Atorvastatin 10mg – 20 mg/ ngày
 Fenofibrat 200 – 300 mg/ ngày
- Dãn mạch vành: nitrate có tác dụng kéo dài như Isosorbid mononitrat
60mg (ISMN 60mg) /ngày, nitroglycerin : 2,5-6,5mg ×2-3 lần/ ngày.
- Có thể dùng ức chế canxi có tác dụng kéo dài (nifedipin retard, amlodipin)
nếu có kèm THA hoặc có chống chỉ định ức chế β.
- Dùng thêm ức chế men chuyển nếu có đái tháo đường (ĐTĐ), sau nhồi
máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng huyết áp (THA).
- Điều chỉnh yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA (đưa HA dưới
130/80mmHg, nếu có ĐTĐ thì HA duới 125/80 mmHg), ĐTĐ, rối loạn
lipid máu, hút thuốc lá.

Nếu điều trị nội khoa thất bại, chuyển tuyến để chụp và can thiệp mạch vành
-

Tài liệu tham khảo:
PGS-TS Trương Quang Bình - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y
Dược TPHCM2009 (trang 62-87)
2.
Gs. Nguyễn Huy Dung- Bệnh mạch vành - Đại Học Y Dược
TPHCM – 2002.
3.
PGS TS Võ Thành Nhân - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y
Dược TPHCM 2009 (Trang 87-99)
4.
GS TS Phạm Gia Khải và cộng sự. Khuyến cáo về các bệnh lý tim
mạch và chuyển hóa, giai đọan 2006-2010 của HỘI TIM MACH HỌC
VIỆT NAM
(Trang 329-348).
1.

10


TĂNG HUYẾT ÁP
I. ĐẠI CƯƠNG:
 THA khi HA >= 140/90 mmHg được đo ít nhất 2 lần tại phòng khám.
 Hoặc khi HA >= 135/85 mmHg ( đo tại nhà vài lần)
 Hoặc khi HA >= 125/80 mmHg được đo bằng Holter.
II. PHÂN ĐỘ VÀ CHẨN ĐOÁN: theo JNC VI

Phân loại

HA tâm thu (mmHg)
(HATT)

HA tâm trương (mmHg)
(HATTr)

HA tối ưu

< 120

< 80

HA bình thường

< 130

< 85

HA bình thường cao

130 – 139

85– 89

THA độ 1(nhẹ)

140- 159

90 – 99

THA độ 2(trung bình)
160 -179
100-109
THA độ 3(nặng)
≥180
≥110
THA tâm thu đơn độc
≥140
< 90
Chú ý: - Khi trị số HATT và HATTr không tương xứng, chọn huyết áp cao
hơn để phân loại.
- HA được đo tại phòng khám.
III.ĐIỀU TRỊ:
90% là THA tiên phát, cần điều trị suốt đời.
5 - 10% là THA thứ phát: Thướng gặp ở người trẻ, cần tìm nguyên nhân
(thận đa nang, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, do
thuốc…)
Điều trị bao gồm: Thay đổi lối sống và dùng thuốc.
Mục tiêu chung là đưa HA < 140/90 mmHg. Nếu THA kèm với một số
bệnh lý khác có thể đưa HA thấp hơn.
1. Thay đổi lối sống:
Chế độ ăn uống:
- Giảm thức ăn chứa nhiều mỡ bảo hòa: Mỡ heo, mỡ bò, mỡ gà, mỡ vịt.
Nên ăn nhiều cá.
- Giảm thức ăn có nhiều muối NaCl, tăng cường thức ăn có nhiều Kali.
- Ngưng thuốc lá, giảm rượu, giảm café.
11

-

Ăn nhiều rau quả, trái cây tươi.
Giảm stress.
Tập luyện: Tập thể dục giữ cho cân nặng lý tưởng, BMI (18.5 – 22.9)
2. Sơ đồ:
Thay đổi lối sống
Không đạt HA mục tiêu(< 140/90
mmHg) (<130/80 mmHg ở BN
ĐTĐ hay bệnh thận mãn tính

Thuốc lựa chọn ban đầu

Không có CĐ bắt buộc

THA ĐỘ 1
LT thiazide
Có thể dùng: UCMC,
UCTT, chẹn ß, UC canxi
hay phối hợp thuốc

Có CĐ bắt buộc

THA ĐỘ 2
Kết hợp 2 loại thuốc
(thường là LT thiazide)
Có thể dùng UCMC,

- Thuốc chỉ định bắt buộc
- Thuốc điều trị THA khác

(LT, UCMC, UCTT, chẹnß,
UC canxi).

UCTT, chẹnß, UC canxi

Không đạt HA mục tiêu

Dùng liều tối đa hay kết hợp thuốc cho đến khi đạt HA mục tiêu

UCMC: ức chế men chuyển; UCTT: ức chế thụ thể AT1; LT: lợi tiểu; UCCA: :
ức chế canxi. Hướng xử trí nhóm bệnh nhân THA đặc biệt:
1. Người cao tuổi: LT thiazide và UC Canxi. Có thể phối hợp 2 loại đó
2. Người trẻ: Nên tìm nguyên nhân như thận đa nang, hẹp ĐM thận, u tủy
thượng thận…
3. THA và đột quị: UCMC, (peridopril, losartan, +/- indapamide)
4. THA và đái tháo đường (ĐTĐ): UCMC, UCTT- AT1, UCCA, LT thiazide.
Đôi khi cần phối hợp 3 thứ thuốc. HA mục tiêu < 130/80mmHg.
12


5. THA và bệnh thận mãn:
- Chưa suy thận: UCMC, UCTT-AT1, +/- LT thiazide
- Đã suy thận:
* CL creatinin> 15 ml/phút: UCMC, UCTTAT, LT quai, UC α2 TW

(methyldopa).
* CL creatinin< 15ml/phút: LT quay và UCCA
- HA mục tiêu<130/80mmHg, HA tối ưu< 125/75 mmHg.
6. THA và hội chứng chuyển hóa (IDF- 2005): thay đổi lối sống là chủ yếu.
Thuốc: UCMC, UCTT-ATI.

7. THA và bệnh mạch vành: UCß là chủ yếu, UCCA (DHP tác dụng kéo dài
hoặc non- DHP), UCMC. Không hạ HA TTr<60mmHg.
8. THA và phì đại thất: UCMC, UCTT-AT1, có thể dùng LT thiazide,
UCCA, UCß
9. THA và thai kỳ:
- Có 4 dạng:THA mạn tính, tiền sản giật (TSG), THA thai kỳ, TSG/THA
mạn tính
Điều trị khi HA tâm thu > 150mmHg hoặc HA tâm trương >100mmHg hoặc
có tổn thương cơ quan đích.
- Thuốc: methyldopa, hydralazin, ức chế ß
10. THA / bệnh nhân cho con bú:
- Nếu THA độ I nên ngưng thuốc trong vài tháng.
- Các thuốc có thể dùng: Methyldopa.
11. THA kháng trị: Cần tìm nguyên nhân
12. THA cấp cứu, THA khẩn trương:
- THA khẩn trương: Khi HA TTr>120mmHg, không tổn thương cơ quan
đích: Có thể điều trị ngoại trú, cho BN dùng thuốc đường uống hoặc
ngậm dưới lưỡi: Captoril 25mg( 6,26-50mg), Nitroglycerin 0.4mg
NDL. Hạ HA trong vài giờ, HATTr (100-110mmHg)
- THA cấp cứu: khi HA>180/120mmHg, có tổn thương cơ quan đích.
Cho BN nhập viện ngay và dùng thuốc đường TM.
Tài liệu tham khảo:
1. Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và

chuyển hoá. NXB Y học, 2008 (235 – 291).
2. GS. Đặng Vạn Phước. Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng. NXB Y học,
2008.
3. Daniel H. Cooper, MD The Washington manual of medical therapeutics.
LippincottWilliams & Wilkinss, 2007 (102 – 118).

13


SUY TIM MẠN
ĐẠI CƯƠNG:
Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì cung lượng tim đủ đáp
ứng nhu cầu chuyển hoá cơ thể.
NGUYÊN NHÂN:
- Bệnh động mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim
- Các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm trùng, thuốc…
- Chưa rõ nguyên nhân.
PHÂN ĐỘ SUY TIM:
- Độ I:
Không hạn chế vận động thể lực
- Độ II:
Hạn chế nhẹ vận động thể lực
- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực
- Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.
II. CHẨN ĐOÁN:
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thật kỹ giúp hướng chẩn đoán suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham:
1. Tiêu chuẩn chính:
- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi.
- Phồng tĩnh mạch cổ
- Ran phổi
- Tim lớn
- Phù phổi cấp

- Tiếng T3
- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cm nước
- Thời gian tuần hoàn >25 giây - Phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
2. Tiêu chuẩn phụ:
- Phù cổ chân
- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức
- Gan lớn
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa - Tim nhanh >120 lần/phút.
3. Tiêu chuẩn chính hay phụ:
Giảm 4,5 – 5kg/ngày khi điều trị suy tim.
 Chẩn đoán xác định suy tim:
I.

14


-

Có 2 tiêu chuẩn chính
Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.
 Các cận lâm sàng giúp hỗ trợ chẩn đoán, xác định nguyên nhân và độ nặng
của suy tim.
- ECG: cho thấy nhịp tim nhanh, rung nhĩ, nhồi máu cũ, thiếu máu cơ
tim…
- X quang ngực: bóng tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi…
- Siêu âm tim: phát hiện các bệnh lý van tim, cơ tim, bệnh tim bẩm sinh,
phân suất tống máu giảm…
III. ĐIỀU TRỊ:

Kết hợp biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.
1. Không dùng thuốc:
- Tránh gắng sức.
- Hạn chế muối
- Tập thể dục khi tình trạng suy tim đã ổn định: 30 – 45ph/ngày, 3-5
ngày/tuần.
- Ngưng thuốc lá, giảm rượu bia.
2. Dùng thuốc:
a) Digoxin:
- Thường dùng cho suy tim có kèm theo rung nhĩ.
- Liều khởi đầu 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần) sau khoảng 1 tuần
chuyển sang liều duy trì:
+ Đối với NB còn trẻ: 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần)
+ Đối với người bệnh lớn tuổi: 0,0625-0,125 mg/ngày (uống 1 lần).
Nếu người bệnh có suy giảm chức năng thận cần giảm liều.
b) Lợi tiểu:
- Furosemide: 20 – 600mg /ngày (uống 1-2 lần)
- Spironolacton: 25 – 50mg /ngày (uống 1 lần)
c) Ức chế men chuyển (UCMC):
Tên thuốc
Khởi đầu
Duy trì
lần/ ngày(uống)
Enalapril

2,5mg

10mg

2

Lisinopril

2,5-5mg

20mg

1

Perindopril

2mg

4mg

2

Captopril

6,25mg

50mg

3

d) Chẹn thụ thể AT1: (khi không dung nạp UCMC)
- Losartan: khởi đầu 25mg-50mg(1 lần/ngày), tối đa 50-100mg(1lần/ngày)
15

e) Dãn mạch:
- Nitroglycerin : 2,5 – 6,5mg x 2-3 lần/ngày.
- Isosorbide mononitrate 30-60mg x 2lần / ngày.
f) Chẹn ß: (khi tình trạng suy tim đã ổn định).
- Bisoprolol: khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới
10mg/ ngày.
- Metoprolol : khởi đầu 12,5mg-25mg / ngày tăng dần tới 200mg/ngày
trong 7 tuần.
Có thể phối hợp thêm ivabradin(procoralan) 2,5-5mg×2 lần/ ngày, khi vẫn
còn đau ,nặng ngực và nhịp tim >70 lần/phút
 Sự phối hợp thuốc tuỳ theo mức độ suy tim:
- Suy tim độ II: Lợi tiểu+ UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1)+ dãn mạch+
chẹn ß
- Suy tim độ III, IV: Digoxin + lợi tiểu + UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1)
+ dãn mạch + chẹn ß.
 Khi điều trị cần tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim:
- Không tuân thủ điều trị
- Tăng huyết áp
- Loạn nhịp tim
- Nhiễm trùng
- Bệnh lý tuyến giáp
- Sử dụng thuốc không phù hợp
- Quá tải dịch
- Dùng nhiều rượu
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Hội Tim Mạch HọcViệt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim
mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, 2008:439-471.
2. GS. Đặng Vạn Phước. Suy tim trong thực hành lâm sàng. Đại học
quốc gia TP.HCM, 2001:33-63.
3. Daniel H. cooper, MD. The Washington manual of medical

therapeutics.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007:167-176.
4. MIMS . Ben Yeo, 2012:71

16


NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU
ĐẠI CƯƠNG:
- Nhiễm trùng tiết niệu (NTTN) là sự xâm nhập của vi sinh vật vào bất cứ
nơi nào của hệ tiết niệu từ lỗ niệu đạo đến vỏ thận.
- NTTN tái phát: Do cùng vi trùng gây bệnh lần trước, xuất hiện 1-3 tuần
sau đợt nhiễm trùng trước.
- Vi trùng gây bệnh chủ yếu là Ecoli.
- NTTN không biến chứng: là một đợt viêm bàng quang, niệu đạo do vi
trùng xâm nhập vào niêm mạc bàng quang niệu đạo nhưng không gây ra
những hậu quả nghiêm trọng.
- NTTN biến chứng: Thường gặp trong nhiễm trùng nhu mô như viêm bể
thận hoặc tiền liệt tuyến và có yếu tố nguy cơ như tắc nghẽn đường tiểu, dễ
tái phát.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Viêm bể thận cấp:
- Lâm sàng:
 Sốt cao, lạnh run, có thể buồn nôn
 Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần
 Nước tiểu đục, có thể có máu
 Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau
- Cận lâm sàng:
 Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng
 Cấy nước tiểu có vi trùng

 Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
 Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, Xquang tìm dấu hiệu tắc nghẽn do sỏi.
2. Viêm bàng quang cấp:
- Lâm sàng:
 Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần
 Nước tiểu đục, có thể có máu
 Đau hạ vị
 Thường không có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.
- Cận lâm sàng:
 Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng
 Cấy nước tiểu có vi trùng.
3. Viêm tiền liệt tuyến:
- Lâm sàng:
 Thường ở tuổi trung niên: Sốt cao, lạnh run, có thể buồn nôn, đau
vùng dưới lưng, đáy chậu.
 Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần
I.

17


-

-

-

-

-

 Khám trực tràng tiền liệt tuyến căng to, đau
 Nước tiểu đục có thể có máu
 Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau.

Cận lâm sàng:
 Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng
 Cấy nước tiểu có vi trùng.
 Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
 III. ĐIỀU TRỊ:
1. Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ:
Phác đồ 7 ngày:
 Fluoroquinolone:
 Ciprofloxacin 250 – 500mg uống 2 lần/ngày
 Ofloxacin 200 – 400 mg uống 2 lần/ngày
 Levofloxacin 0.75g 1 lần / ngày
Phác đồ 7 – 14 ngày: áp dụng cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:
 Triệu chứng kéo dài trên 7 ngày
 Nhiễm trùng tiểu tái phát
 Tuổi trên 65
 Đái tháo đường
 Điều trị bằng:
Fluoroquinolone
Cephalosporin(Cephalexin 250mg uống 4 lần/ngày, Cefuroxim
250mg uống×3 lần/ngày hoặc Cefixim 200mg uống×2
lần/ngày).
2. Nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ:
Nên kéo dài thời gian điều trị trên 2 tuần.
3. Nhiễm trùng tiểu nam:
o Ít gặp, nên điều trị 7 – 14 ngày

o Fluoroquinolone
o Amoxicillin a.clavulanic: Augmentin 1g uống ×2 lần/ngày.
o Cephalosporin. ( cefuroxim250mg uống ×3 lần/ngày…)
4. Nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng:
Chỉ điều trị với phụ nữ có thai hoặc phẫu thuật tiết niệu
Phụ nữ có thai: điều trị 7 ngày với Amoxicillin 250 – 500mg uống× 3
lần/ngày hoặc Cephalexin 250mg uống× 4 lần/ngày.
5. Viêm tiền liệt tuyến:
Viêm cấp: Fluoroquinolone uống 14 ngày
Viêm mạn: kéo dài thời gian điều trị Quinolon trong 1 tháng.
5. Nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma
Chlamydia):
 Doxycycline 100mg:
18


+ Ngày đầu: 2 viên/ngày
+ Ngày kế tiếp: 1 viên/ngày/ 5 – 7 ngày.
 Azithromycin 500mg 1 viên/ngày/ 5 – 7 ngày.
 Spiramycin (Ery, Rova…) 1,5 – 3MUI/2 – 3 lần/ngày x 5 – 7 ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009.
2. Thận học căn bản – JICA – năm 2007.

19


HỘI CHỨNG THẬN HƯ
I. ĐẠI CƯƠNG:

Hội chứng thận hư là biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận do
nhiều nguyên nhân, bao gồm phù, tiểu đạm ≥ 3,5g/24h, giảm đạm
máu < 25g/l và tăng lipid máu, gần 90% hội chứng thận hư là
nguyên phát, chủ yếu do sang thương cầu thận tối thiểu.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Triệu chứng lâm sàng:
+ Phù: phù toàn thân, phù nhiều kéo dài, có thể phù dữ dội, ngoài
ra còn có thể có các dấu hiệu tràn dòch màng phổi, màng bụng, màng tim,
màng tinh hoàn.
+ Tiểu ít, nước tiểu thường < 500ml/ngày
2. Cận lâm sàng:
+ Protein niệu ≥ 5g/24h
+ Protein máu  < 60g/l
+ Albumin máu  < 30g/l
+ Tăng cholesterol máu
+ Tăng triglyceride máu
3. Chẩn đoán xác đònh:
a/ Tiêu chuẩn chính:
Protein ≥ 3,5g/24h và kéo dài
Protein máu  < 60g/l
Albumin máu  < 30g/l
b/ Tiêu chuẩn phụ:
Phù
Cholesterol máu
Triglyceride máu
* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Viêm cầu thận cấp:
 Phù, cao huyết áp, tiểu hồng cầu, đạm máu bình thường
 Cholesterol máu bình thường
2. Phù do giảm đạm máu:

 Phù
 Nước tiểu bình thường
20


 Cholesterol máu bình thường

III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
+ Điều trò đặc hiệu dùng thuốc ức chế miễn dòch
+ Điều trò triệu chứng
+ Điều trò biến chứng
+ Những biện pháp chung để kiểm soát đạm niệu nếu bệnh không
đáp ứng với điều trò thuốc ức chế miễn dòch
2. Điều trò đặc hiệu:
a) Điều trò lần đầu:
- Liều tấn công: Prednison 1mg/kg/ngày đến khi hết đạm niệu (có
thể kéo dài 12 tuần), tối đa 80 mg/ ngày.
- Củng cố: Prednisone 1mg/kg/cách ngày/4 tuần.
- Giảm dần Prednisone dùng cách ngày giảm liều dần, mỗi tháng
giảm 0,2mg/kg( giảm 2 viên prednisone/ 1 tháng/ người 50 kg)
- Giảm liều dần từ 6-8 tháng
- Ngưng đột ngột corticoid hoặc giảm liều nhanh khi lui bệnh có thể
gây tái phát.
b) Tái phát không thường xuyên: Điều trò như lần đầu
c) Nếu tái phát xảy ra trong khi đang giảm liều: phải tăng liều
prednisone tới mức tạo được lui bệnh. Sau đó, giảm liều nhanh tới mức
tái phát xảy ra thì giảm chậm lại để tránh tái phát.
d) Tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid: Điều trò như lần
đầu sau đó dùng prednison liều thấp cách ngày lâu

dài để duy trì lui bệnh.
e) Kháng corticoid: Ít gặp, thường do xơ cầu thận khu trú từng
vùng, cần sinh thiết thận, điều trò như tái phát thường xuyên.
3. Điều trò triệu chứng:
a) Phù:
- Hạn chế muối và nước trong giai đoạn phù (2 - 3g muối/ngày)
- Lợi tiểu:
+ Chỉ đònh lợi tiểu:
 Phù không đáp ứng với tiết chế muối
 Phù nhiều, báng bụng to, tràn dòch màng phổi, phù phổi gây khó
thở
Phù đi kèm với nhiễm trùng nặng
21


+ Thuốc lợi tiểu dùng trong hội chứng thận hư: Spironolacton,
Furosemide
b) Điều trò tăng lipid máu:
- Chỉ điều trò những bệnh nhân có rối loạn lipid kéo dài và những
bệnh nhân có nguy cơ cao của bệnh tim mạch
- Thuốc lựa chọn là nhóm statin (Atorvastatin)
c) Biện pháp hỗ trợ khác:
- Cho thêm Vitamin D
- Cho thêm Calcium
4. Điều trò biến chứng:
a. Nhiễm trùng: Khi nghi ngờ nhiễm trùng phải điều trò kháng sinh
phổ rộng
b. Tắc mạch: Nhập viện điều trị nội trú
5. Những biện pháp chung làm giảm đạm niệu:
- Nếu HCTH không đáp ứng với điều trò thuốc ức chế miễn dòch và

bệnh nhân bò suy thận thì dùng các biện pháp không đặc hiệu để làm
giảm đạm niệu:
- Chế độ ăn hạn chế protein
- Dùng thuốc ức chế men chuyển
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
- Hẹn tái khám mỗi 2 – 4 tuần
- Theo dõi đạm niệu – 24 giờ và theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. TS. Trần Thị Bích Hương - Thân học căn bản – Bệnh viện Chợ Rẫy –
2004 (Trang 75-105)
2. TS. Trần Thị Bích Hương - Bệnh học nội khoa – ĐH Y Dược TP. Hồ
Chí Minh – 2009 (Trang 319-329)
3. TS. Trần Thị Bích Hương - Điều trị nội khoa – ĐH Y Dược TP Hồ Chí
Minh-2009 (Trang 404-424).

22


VIÊM CẦU THẬN MẠN
(CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS)
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Đònh nghóa: Viêm cầu thận mạn (VCTM) là một bệnh lý tổn thương tiểu
cầu thận, tiến triển từ từ, kéo dài nhiều năm. Biểu hiện lâm sàng có thể có
tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu, tăng huyết áp, nhưng cũng có thể
chỉ có hồng cầu niệu, protein niệu đơn độc.
2. Nguyên nhân:
- Do viêm cầu thận cấp (10-20%)
- Do viêm cầu thận có hội chứng thận hư.
- Do các bệnh toàn thân như: Lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp
ScholeinHenoch.

- Hoặc do bệnh chuyển hoá như đái tháo đường, bệnh cầu thận di truyền…
- Không rõ nguyên nhân.
3. Tiến triển và tiên lượng :
- Tiến triển âm ỉ, phù tái phát nhiều lần, rồi đến suy thận.
- Trong quá trình tiến triển có thể xuất hiện nhiều đợt có hội chứng thận
hư.
- Tiên lượng tùy theo thể bệnh: Có thể kéo dài 5-10 năm, có trường hợp
trên 20 năm mới có suy thận nặng.
Tiên lượng còn tùy thuộc các yếu tố gây bệnh nặng như tăng huyết áp ác
tính, các đợt nhiễm khuẩn, có thai….
III. CHẨN ĐỐN :
3.1. Lâm sàng:
- Phù.
- Tăng huyết áp: Trên 80 % bệnh nhân có tăng huyết áp.
- Thiếu máu: Là triệu chứng thường gặp, khi đã có suy thận thì triệu
chứng càng nặng.
3.2. Cậm lâm sàng:
- Hồng cầu niệu: Thường có, ít khi có đái máu đại thể. Nếu sau điều trò
protein niệu âm tính nhưng hồng cầu niệu dương tính thì nguy cơ bệnh tái
phát vẫn còn.
- Protein niệu: Trong 24 giờ gần như thường xuyên dương tính và giao
động trong khoảng 0.5-3 g/ngày. Protein niệu (+++) thường gặp ở mẫu nước
23


tiểu lúc sáng sớm. Những mẫu nước tiểu kế tiếp sau đó có thể âm tính,
protein niệu cách hồi.
Khi protein niệu âm tính thì phải làm protein niệu 24 giờ.
- Trụ niệu: Trụ hồng cầu, trụ trong, trụ hình hạt.
* Chẩn đoán xác đònh :

Dựa vào phù, tăng huyết áp, Uré, Creatinin máu tăng, protein niệu, hồng
cầu niệu, trụ niệu.
* Chẩn đoán phân biệt :
- Tăng huyết áp ác tính
- Viêm thận- bể thận mạn tính :
- Protein niệu lành tính :
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trò:
1.1 Điều trò triệu chứng:
- Chống nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn có thể là nguồn cung cấp kháng
nguyên hoặc là yếu tố khởi phát. Vì vậy sử dụng kháng sinh là cần
thiết. Dùng kháng sinh ít độc tính với thận, dùng đường uống là chủ yếu.
Các kháng sinh thường dùng là: Ampicillin, Azithromycin, Rovamycin.
Thời gian dùng kháng sinh từ 7-10 ngày.
- Điều trò phù: Dùng các thuốc lợi tiểu quai như Furosemide 40mg x 2-4
viên/ ngày, tùy theo khối lượng nước tiểu 24 giờ điều chỉnh liều Furosemid
cho hợp lý, lượng nước tiểu 24 giờ phải trên 1000ml, nếu lượng nước tiểu ít
hơn phải tăng liều lợi tiểu.
- Điều trò tăng huyết áp : Phải sử dụng các thuốc hạ áp không ảnh hưởng
đến chức năng thận, các nhóm thuốc thường dùng là :
+ Thuốc ức chế Canxi: Dùng 1 trong những thuốc sau :
++ Nipedipin 30mg x 1-2 viên/ ngày.
++ Amlordipin 5mg x 1-2 viên/ ngày.
+ Thuốc ức chế beta: Dùng 1 trong những thuốc sau :
++ Bisoprolol 5mg x 1-2 viên/ ngày.
+ Lợi tiểu quai : Furosemid.
Có thể kết hợp 2 loại thuốc lợi tiểu khác nhóm, thận trọng khi sử dụng các
thuốc ức chế men chuyển, Hypothazid.
1.2 .Corticoid liệu pháp :
1.2.1 Chỉ đònh:

- VCTM tiên phát có HCTH.
24


Tổn thương thận trong các bệnh hệ thống : Lupus ban đỏ hệ thống, viêm
da cơ, bệnh tổ chức liên kết hổn hợp.
- Các bệnh mạch máu: Viêm mạch máu dạng nút, bệnh u hạt Wegener.
- Hội chứng Goodpasture.
- Viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch.
1.2.2 Thuốc và liều dùng:
- Corticoid :
+ Prednisolon 1-1,5mg/kg/ngày, uống 1 lần sau khi ăn sáng (6-7 giờ sáng).
Dùng thuốc kéo dài cho đến lúc protein niệu âm tính hoặc protein niệu
dưới 0,5g/ ngày, sau đó giảm liều dần. Thời gian điều trò là 06 tháng.
-

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Brenner B.M., Mackenzie H.S., (1998) “Distubances of renal function” ,
Harrison’s principles of internal medicine, 14 th ED, Mc Graw- Hill,
New York, pp. 1498- 1513.
2- Hoàng Đàn (2002) “Viêm cầu thận mạn”, giáo trình giảng dạy đại học
và sau đại học, Học viện Quân Y Hà Nội. (trang 269-294)
3- GS.TS Nguyễn Văn Xang, TS. Đỗ Thò Liệu (2004) “Viêm cầu thận
mạn”, bài giảng bệnh học nội khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội. (trang
199 -205).

25