Phân biệt nhồi máu cơ tim và rò động mạch vành Có biện luận

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
MỘT TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP


A. PHẦN HÀNH CHÁNH




- Họ và Tên BN: TRẦN HƯƠNG A
- Tuổi: 66 – Sinh năm: 1948
- Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Địa chỉ: Phú Hưng- Phú Tân- An Giang
- Địa chỉ liên lạc người thân: con VÕ VĂN T
- Vào viện lúc: 9 giờ 30 phút, ngày 18 tháng 9 năm 2015


B. PHẦN CHUYÊN MÔN



I- Lý do vào viện: đau ngực (T)



II- Bệnh sử:
- Cách nhập viện khoảng 1 ngày bệnh nhân đang nghỉ ngơi đột ngột cảm thấy đau ngực trái,
cảm giác đè nặng, không lan xuyên, đau ngực liên tục khoảng 10-20 phút/cơn, đau không giảm khi nghỉ
ngơi. Ngoài ra BN còn cảm thấy khó thở và ho khan. Khó thở cả hai thì. Người nhà có đưa BN điều trị ở
bác sĩ tư, bệnh có giảm ít. Người nhà BN đưa BN nhập viện Đa Khoa Châu Phú. Chẩn đoán: Sốc

tim/NMCT cấp, xử trí: Enoxaparin 0.6ml 1 ống (TDD), Clopidogerl 75mg 4v U, Aspirin 81mg 4v U,
Atorvastatin 40mg 1v U chuyển Bệnh viện Tim Mạch An Giang điều trị tiếp.


 Tình trạng lúc nhập viện:
- Khó thở đầu thấp
- Đau ngực
- Phổi ran ẩm, nổ
- sốt : 39 độ C
- Mạch: 130L/p
- HA: 70/40 mmHg
- SpO2: 96%


III- Tiền sử
1- Bản thân
- Tăng huyết áp giai đoạn 2 điều trị không liên tục.
2- Gia Đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan




IV- Khám lâm sàng:
1- Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ
HA: 90/60 mmHg, M: 100l/p, t°: 37,5, NT: 20 l/p
Thể trạng trung bình, CN= 60 kg, CC= 160cm, BMI=23,4
Niêm hồng
Phù (-), Tĩnh mạch cổ nổi (-)
Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi sờ không chạm
Than đau ngực




2- Tim mạch
Lồng ngực cân đối, không bị biến dạng, không ổ đ ập b ất th ường, m ỏm tim n ằm ở kho ảng liên s ườn 4-5 đ ường
trung đòn trái
Rung miêu (-), Harzer (-)
T1 T2 rõ đều tần số 100 lần/p, không âm th ổi.
3- Hô hấp
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Gõ trong 2 bên
Ran ẩm nổ 2 đáy phổi
4- Bụng
Bụng không chướng, rốn lõm, không tuần hoàn bàng h ệ
Bụng mềm, không điểm đau, gan lách sờ không ch ạm
5- Thần kinh
Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinki (-)
Đồng tử 2 bên khoảng 2 mm, PXAS (+)
6- Các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bệnh lý.


Lúc 9h30h 18/09/2015


13h 18/09/2015

 VI- Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 66 tuổi vào viện vì đau ngực (T). Các vấn đề:
- Hội chứng vành cấp: Đau thắt ngực (T), ECG: ST chênh lên >2mm ở V2, V3, ST chênh xuống ở DIII,
aVF.
- Triệu chứng hô hấp: khó thở, ran ẩm nổ 2 đáy phổi.
- Tiền sử: THA gđ 2.

VII- Chẩn đoán sơ bộ:
Nhồi máu cơ tim cấp thành trước vách + trước mỏm ngày 2 Kilip 2 TIMI 9đ – THA giai đoạn 2 – Viêm
phổi

VIII- Chẩn đoán phân biệt:




IX- Đề nghị cận lâm sàng và kết quả:
- Công thức máu:11h30 (18/09)
HC: 3.21M/uL
BC: 20.2k/uL

Hb: 10.6 g/dl Hct:28.7%
N: 72.5%

L: 26.6%

TC: 125K/uL
- Sinh hóa máu
Ure: 10,45 mmol/L

Creatinin: 276,8micromol/L  GFR= 16,7ml/phút

eGFR = 14,7ml/phút/1,73m² da
- Ion đồ

Na: 132 mmol/L
K: 3.23 mmol/L
Cl: 101 mmol/L
Ca: 2,11 mmol/L




Glucose : 4,05 mmol/L
Cholesterol: 2.53 mmol/L
Triglycerid: 0,67 mmol/L
HDL-c: 0,69 mmol/L
LDL-c: 1,64 mmol/L
SGOT: 80,3 U/L
SGPT: 29U/L
Troponin T lần 1: 1113 ng/L, lần 2: 1244ng/L
NT-pro BNP: >35000 pg/ml


- Siêu âm tim:
Hở 2 lá 2/4
EF= 50%
Vận động vùng không thấy hình ảnh bất thường
Áp Lực động mạch phổi không tăng

- Xquang tim phổi:
Bình thường, chỉ số tim ngực 0,6



IX-

Chẩn

đoán

trước

chụp

mạch

vành:

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước vách và trước mỏm ngày 2 Kilip 2 TIMI 9đ –
Suy tim độ 3 - Tăng huyết áp giai đoạn 2 - TD Suy thận mạn gđ5 - Viêm phổi


XI- Điều trị: Trước chụp mạch vành (18/09-20/09)
- Mắc monitor theo dõi
- Natriclorua 0,9% 500ml TTM X giọt/phút
- Dobutamin 250ml 1 ống + NaCl 0,9% đủ 50ml
Bơm điện 4,5ml/h (5mcg/kg/p)
- Enoxaparin 0,6ml 01 ống (TDD)
- Ciprofloxacin 0,2g 1 lọ (TTM)

- Cefoperazole 1g 1 lọ (TMC)
- Aspirin 81mg 1v u
- Clopidogel 75mg 1v u
- Atorvasstatin 40mg 1v u
- Pantoprazol 40mg 1v u


 Sau điều trị 3 ngày, Bệnh Nhân được chụp mạch vành
Kết Quả:

-

Thân chung: không hẹp
ĐM liên thất trước (LAD):Hẹp không đáng kể,
mạch máu to, nhiều nhánh Septal rò vào thất (T)

-

ĐM mũ (LCx): Hẹp không đáng kể
ĐM vành phải (RCA): Hẹp không đáng kể, mạch
máu to, nhánh con rò vào thất (T)

Kết Luận:
ĐM liên thất trước và vành phải rò vào thất (T)


Kết quả chụp mạch vành (DMVT)
Click to edit Master text styles
Second level
Third level

Fourth level
Fifth level


Kết quả chụp mạch vành (DMVP)


VIDEO CHỤP MẠCH VÀNH TRÁI (nhánh LAD)



XII. Bàn luận bệnh án
- BN vào viện với tình trạng suy tim, và đau ngực kiểu mạch vành. Với điện tim có ST chênh lên 2-5 mm ở V1-V4,
chênh xuống ở DII, DIII, AVF.  phù hợp với nhồi máu cơ tim thành trước.
- Trên BN này kèm theo tình trạng nhiễm trùng, phổi có ran ẩm, nổ  thêm chẩn đoán viêm phổi.
- Nhưng cũng không loại trừ được đây có thể là viêm cơ tim: nhiễm trùng, đau ngực, huyết áp thấp.
- Cận lâm sàng: TnThs: 1113ng/L, NT ProBNP:>35000pg/ml  phù hợp NMCT cấp.
- BN được chẩn đoán và xử trí theo hướng sốc tim/NMCT cấp thành trước  phù hợp .
- Nhưng kết quả chụp mạch vành: hệ động mạch vành không hẹp, có nhiều động mạch nhỏ từ LAD, RCA rò vào thất
(T).


Vậy, trên BN vào viện với một đợt cấp tính, kèm theo sự thay đổi ECG điển hình của NMCT thành
trước,  có sự thiếu máu nuôi cơ tim cấp, nhưng tại sao hệ động mạch vành lại không hẹp.
 BN này có được coi như NMCT type 2?
 hay là tình trạng viêm cơ tim cấp?
 hay tình trạng rò động mạch vành gây thiếu máu nuôi cấp? và nguyên nhân rò động mạch vành là
gì?
Rõ ràng sau khi chụp mạch vành  loại trừ được NMCT này là do hẹp tắc động mạch vành.
Tóm tắt: BN có nhiễm trùng, có đau ngực, suy tim ( HA thấp), TnThs tăng cao, hệ mạch vành

không hẹp  viêm cơ tim?


Nhưng tại sao trên ECG lại thể hiện rõ dấu NMCT cấp ở thành trước?  có liên quan đến rò DMV? Và rò DMV này mới xuất hiện ( để gây tình trạng
tổn thương cơ tim cấp) hay bẩm sinh?
Trong viêm cơ tim các thay đổi trên điện tâm đồ lúc nhập viện thường giống với hội chứng mạch vành cấp, với khoản 60% có các thay đổi ST khu trú.
Tóm lại trên bệnh nhân này phù hợp với tình trạng viêm cơ tim, gây hoại tử cơ tim, gây suy tim cấp, kèm theo rò DMV vào buồng thất T ( chưa rõ bẩm
sinh hay mắc phải) gây nặng thêm tình trạng tổn thương cơ tim, đặc biệt khu trú ở thành trước ( trên ECG).


XIII. Chẩn đoán sau cùng:
Viêm cơ tim cấp - Rò DMV vào buồng thất T
XIV. Điều trị: (Sau chụp mạch vành )
- Natriclorua 0,9% 500ml TTM X giọt/phút
- Ciprofloxacin 0,2g 1 lọ pha NaCl 0,9% (TTM) XXX giọt/phút
- Cefoperazole 1g 1 lọ (TMC)
- Losartan 25mg 1v u
- Atorvasstatin 40mg 1v u
- Pantoprazol 40mg 1v u