Phẫu trị ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ

BỘ GIÁO DỤC VA0 NA0O TẠO

BỘ

Y TẾ
NẠIHỌC Y DƠC THA0NH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

BU0I CHÍ VIẾT

PHẪU TRỊ UNG THƯ PHOẢI NGUYÊN
PHÁT KHÔNG TẾ BA0 O NHỎ

Chuyên ngaonli: Ung thư
Mã số: 62.72.23.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngư00i hơớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÊ VĂN CƯ00NG
2.

GS.BS.

NGUYỄN

HU0NG

TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2011

CHẤN

LƠ0I CAM NOAN
Tôi xin cam noan nây la0 công trình nghiên cốùu cuũa riêng tôi. Các
số lieau va 0 kết quaũ ghi trong luaan văn la0 trung thốic va0 chốa tố 0ng nốơic ai
công bố trong bất ky 0 công trình na0o khác.

B U 0I CHÍ VIẾT


MUIC LUIC
Trang phuỉ bìa
LƠ0i cam noan
Muỉc luỉc
Danh muỉc các chõõ viết tắt
Danh muỉc các hình, baũng, bieảu nồ
NAẼT VẤN NỀ......................................................................................................... 1
MUIC TIÊU NGHIÊN CỎÙU ............................................................................. 3
Chng 1. TOẢNG QUAN T A 0I LIEẢ U ................................................................ 4
1.1. Nhắc laii giaũi phẫu hoic..................................................................................... 4
1.2. Dòch tễ hoic va0 nguyên nhân........................................................................... 7
1.3. Beanh hoic va0 sinh hoic phân tốũ cuũa ung thố phoải nguyên phát............. 8
1.4. Sơ lốơic về giaũi phẫu beanh các bốớu phoải............................................... 11
1.5. Các dấu hieau va 0 trieau chốùng lâm sa0ng................................................... 15
1.6. Chaản noán............................................................................................................17
1.7. Xếp giai noain lâm sa0n g .................................................................................. 24
1.8. Niều trò..................................................................................................................26
1.9. Tiên lốơing............................................................................................................43
1.10. Pho0ng ngố 0a ....................................................................................................... 43
Chng 2: NỐI TỎƠING V A 0 PHỎƠNG PHÁP NGHIÊN CỎÙU....... 44

2.1. Nối tốơing nghiên cốùu..................................................................................... 44
2.2. Phốơng pháp nghiên cốùu................................................................................. 45
2.2.1. Phốơng pháp nghiên cốùu...................................................................45
2.2.2. Quy trình thốic hiean nghiên cốùu ...................................................... 45
2.2.3. Các dốõ kiean thu thaap........................................................................ 53
2.2.4. Xốũ lý số lieau......................................................................................54
Chng 3: KẾT QUAU NGHIÊN CỎÙ U ......................................................... 55


3.1. Naẽc nieảm nhóm beanh nhân nghiên cốùu....................................................55
3.2. Naẽc nieảm beanh hoic cuũa bốớu nguyên phát ........................................... 64
3.3. Naẽc nieảm niều tr ò ..............................................................................................70
3.4. Kết quaũ về maẽt ung bốớu hoic .....................................................................73
Chng 4: B A 0N LUAẢN........................................................................................ 96
4.1. Naẽc nieảm nhóm beanh nhân nghiên cốùu....................................................96
4.2. Naẽc nieảm beanh hoic ........................................................................................110
4.3. Niều t r ò ................................................................................................................115
4.4. Kết quaũ về ung bốớu hoic ............................................................................ 132
KẾT LUAẢN............................................................................................................151
KIẾN N G H Ị ............................................................................................................152
DANH MUIC CÁC CÔNG TRÌNH NÃ CÔNG BỐ
T A 0 I LIEẢU THAM KHAUO
PHUI LUIC


DANH MỤC CÁC CHƯƯ VIẾT TAET TIẾNG
VIỆT

Chỡ viết tắt
BN

Bệnh nhân

Car

Carcinôm

Gn

Giai noạn

P

Phải

PT

Phẫu thuật

SCKB

Sống co0n không bệnh

SCTB

Sống co0n to 0an bộ

SHS

Số hồ sơ

Ssc

Sai số chuaản

ST

Sinh thiết

T

Trái

Tb

Tế ba0o

TpHCM

Tha0nh Phố Hồ Chí Minh

UTPKTBN

Ung thư phoải không tế ba0o nhỏ

UTPTBN

Ung thư phoải tế ba0o nhỏ

DANH MUIC CAUC CHOO VIEAT TAET TIEANG ANH
Cauc choo vieat
taet
AJCC

American Joint Committee on Cancer

ACOSOG

American College of Surgeon Oncology Group

CALGB

Cancer And Leukemia Group B

CEA

Carcino-embryonic antigen

VC

Vital capacity

DNA

Desoxyribo-nucleic acid

DLCO

Diffusion Capacity Of The Lung To Carbon Monoxide

EGFR

Epidermal Grownth Factor Receptor

EP

Etoposide+Cisplatin

EUS-FNA

Transesophageal

Endoscopic

Ultrasound-guided

Needle Aspiration
FEV1

Forced Expiratory Volume in one second

FVC

Forced Vital Capacity

HR

Hazard ratio

KPS

Karnofsky performance status

LCSG

Lung cancer study group

MVV

Maximum Voluntary Ventilation

PET

Positron emission tomography

PaO2

Pressure of Arterial oxigen

PaCO2

Pressure of Arterial carbon dioxide

PPO

Predicted postoperative

RECIST

Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group

SaO2

Satured arterial Oxygen

SBRT

Stereotactic Body Radiation Therapy

Fine


SIADH

Syndrome of inappropriate antiduretic hormone

SUV

Standardized uptake value

SVC

Superior vena cava syndrome

TBNA

Blind transbronchial fine needle aspiration

UFT

Uracil/tegafur

UICC

Union of International for Cancer Control


DANH MUIC CÁC HÌNH
Số TT

Tên hình

Hình 1.1

Giaũi phẫu hoic cuũa phoải

5

Hình 1.2

Yếu tố tăng trốơũng, sối tăng trốơũng bốớu va0 sối di

9

Hình 1.3

căn

10

Hình 1.4

Kieảm soát về maẽt sinh hoic cuũa sối tăng trốơũng bốớu

12

Hình 1.5

Carcinôm tế ba0o gai, grade 2

12

Hình 1.6

Carcinôm tuyến, grade 1

13

Hình 1.7

Carcinôm kém bieat hoá daing tế ba0o lớn

14

Hình 1.8

Carcinôm tuyến daing TPQ-PN

18

Hình 1.9

X-quang thẳng, nghiêng

19

Hình 1.10

Hình aũnh cây hô hấp bình thốơ0ng qua noai soi phế

20

Hình 1.11

quaũn

21

Hình 1.12

Hình aũnh bốớu chồi va0o lo0ng phế quaũn

30

Hình 2.1

Chuip cắt lớp niean toán

46

Hình 2.2

Phân bố các nhóm haich trung thất - phoải

46

Hình 2.3

Ống thông noai khí quaũn

47

Hình 2.4

Tố thế beanh nhân

48

Hình 2.5

Xác nònh vò trí nốơ0ng raich da theo nốơ0ng moả trốớc -

49

Hình 2.6

bên

50

Hình 3.1

Các bốớc xốũ lý maich máu

65

Hình 4.1

Boac loa va 0 xốũ lý phế quaũn

123

Xốũ lý haich
Hình aũnh naii theả UTPKTBN
Cắt taio hình phế quaũn va0 cắt nối maich máu

Trang


DANH MUIC CÁC BAUNG
Số TT

Tên baũng

Trang

Baũng 1.1

Xếp haing lâm sa0ng TNM theo AJCC (2002)

26

Baũng 3.1

Phân bố về giới tính

55

Baũng 3.2

Phân bố về trung bình tuoải.

56

Baũng 3.3

Liên quan nến thuốc lá theo nhóm beanh nhân niều trò

56

Baũng 3.4

Liên quan thơ0i gian hút thuốc theo nhóm beanh nhân

57

Baũng 3.5

niều trò

57

Baũng 3.6

Liên quan thơ0i gian hút thuốc theo giới tính

58

Baũng 3.7

Naẽc nieảm khác về dòch tễ theo nhóm niều trò

59

Baũng 3.8

Phân bố theo trieau chốùng

59

Baũng 3.9

Sang thốơng trên X-quang ngốic thốơ0ng qui

60

Baũng 3.10

Sang thốơng trên CT scan ngốic

61

Baũng 3.11

Vò trí bốớu nguyên phát theo nhóm beanh nhân niều trò

61

Baũng 3.12

Vò trí bốớu nguyên phát theo nhóm beanh nhân phẫu

62

Baũng 3.13

thuaat

62

Baũng 3.14

Noai soi phế quaũn

63

Baũng 3.15

Sang thốơng trên noai soi phế quaũn

64

Baũng 3.16

Kết quaũ tế ba 0o hoic va 0 giaũi phẫu beanh

65

Baũng 3.17

Kích thốớc cuũa bốớu nguyên phát

66

Baũng 3.18

Mô taũ vò trí bốớu trong tố 0ng phế trốơ 0ng

66

Baũng 3.19

Naẽc nieảm giaũi phẫu beanh

67

Baũng 3.20

Giaũi phẫu beanh tính theo giới

67

Baũng 3.21

Nối chiếu giaũi phẫu beanh va 0 tình traing hút thuốc

68

Baũng 3.22

Xếp haing lâm sa0ng trốớc moả

68


Số TT

Tên bảng

Bảng 3.23

Xếp hạng lâm sa0ng sau moả

69

Bảng 3.24

Kết quả giải phẫu bệnh của hạch vu 0ng

70

Bảng 3.25

Di căn hạch theo các yếu tố lâm sa0ng va0 bệnh học

71

Bảng 3.26

Thơ0i gian moả va 0 máu mất theo 2 nhóm niều trò

71

Bảng 3.27

Phưưng pháp moả trên bệnh nhân nưưüc phẫu thuật

72

Bảng 3.28

triệt neả

72

Bảng 3.29

Cấu trúc bò xâm lấn trên nại theả

74

Bảng 3.30

Biến chứng sau moả

75

Bảng 3.31

Nặc nieảm 2 trư 00ng hợp chảy máu sau moả

76

Bảng 3.32

Các nặc nieảm lâm sa0ng liên quan nến tái phát

77

Bảng 3.33

Các nặc nieảm bệnh học liên quan nến tái phát

77

Bảng 3.34

Nặc nieảm niều trò liên quan tái phát

78

Bảng 3.35

Các nặc nieảm tiến trieản

78

Bảng 3.36

Các nặc nieảm lâm sa0ng liên quan tiến trieản di căn xa

79

Bảng 3.37

Các nặc nieảm bệnh học liên quan tiến trieản di căn

80

Bảng 3.38

xa

81

Bảng 3.39

Các nặc nieảm xâm nhiễm trên nại theả liên quan tiến

84

Bảng 3.40

trieản

85

Bảng 3.41

Kết quả về thông tin theo dõi bệnh nhân

89

Bảng 3.42

Niều trò hỗ trợ liên quan sống co0n toa0n bộ 3 năm

90

Bảng 3.43

Các nặc nieảm niều trò va0 sống co0n toa0n bộ 3 năm

91

Bảng 3.44

Các nặc nieảm lâm sa0ng liên quan sống co0n toa0n bộ

95

Bảng 4.1
Bảng 4.2
Bảng 4.3

3 năm
Các nặc nieảm bệnh học liên quan sống co0n toa0n bộ
3 năm
Phân tích hồi qui na biến trên các yếu tố ảnh hưởng

Trang

99
101
111


Số TT

Tên bảng

Bảng 4.4

SCTB

114

Bảng 4.5

Các nặc nieảm lâm sa0ng liên quan SC không bệnh 3

136

năm
Các nặc nieảm bệnh học liên quan SCKB 3 năm
Phân tích na biến các yếu tố ảnh hưởng SCKB
So sánh các triệu chứng lâm sa0ng với các tác giả
khác
So sánh vò trí bướu trên X-quang
So sánh loại mô học sau moả
So sánh giai noạn lâm sa0ng sau moả
Các yếu tố tiên ^ iin g

Trang


DANH MỤC CÁC BIÊU NGÀ
Số TT
Bieảu
3.1
Bieảu
3.2
Bieảu
3.3
Bieảu

3.4
Bieảu
3.5
Bieảu
3.6
Bieảu
3.7
Bieảu
3.8
Bieảu
3.9
Bieảu
3.10
Bieảu
3.11
Bieảu
3.12
Bieảu
3.13

Tên bieảu nồ
nồ Số bệnh nhân UTPKTBN theo năm
Nặc nieảm về khoảng tuoải
nồ Sống co0n toa0n bộ liên quan nến loại phẫu thuật
Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố xạ trò hỗ trợ sau
nồ moả
Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố hóa trò hỗ trợ
nồ Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố tái phát sau moả
Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố tiến trieản
nồ Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố di căn xa

Sống co0n toa0n bộ theo xếp hạng bướu (pT)

Trang
55
56
79
80
81
82
82
83
86
87

nồ Sống co0n toa0n bộ theo xếp giai noạn sau moả

87

Sống co0n toa0n bộ theo hạch di căn sau mổ

88

nồ Sống co0n toa0n bộ liên quan nến loại giải phẫu
bệnh
nồ Sống co0n toa0n bộ theo sự xâm nhiễm trên nại theả
lúc moả
nồ Sống co0n không bệnh

88
89

92
92
93

Sống co0n không bệnh theo xếp hạng bướu (pT)

93

nồ Sống co0n không bệnh theo xếp giai noạn sau mổ

94

Sống co0n không bệnh theo xếp giai noạn sau mổ

95

nồ Sống co0n không bệnh theo hạch di căn sau mổ
Sống co0n không bệnh liên quan nến loại giải phẫu
nồ bệnh
Sống co0n không bệnh theo sự xâm nhiễm cấu trúc
nồ trên nại theả



NẶT VẤN NỀ
Ung thư phoải nguyên phát la0 loại ung thư thưƠ0ng gặp va0 nga0y
ca0ng có xu hướng gia tăng. Gần nây, ngưƠ0i ta thấy ung thư phoải nguyên
phát xuất hiện ở n ^ õ n g ngưƠ0i trẻ tuoải nhiều hơn, chiếm tỉ lệ khoảng
12% toảng số ung thư các loại tính chung trên toa0n thế giới. Nây la0
nguyên nhân gây tử vong ha 0ng nầu do ung thư tính chung cho cả hai giới,

có nến 1,2 triệu ngưƠ0i tử vong ha0ng năm [83]. Riêng tại Mỹ, năm 2007
có 215.000 ca mới nược chaản noán va0 162.000 trëƠ0ng hợp tử vong [54].
Theo các kết quả ghi nhận ung thư quần theả của nước ta cũng cho
thấy ung thư phoải nguyên phát có xuất nộ cao ở cả hai giới. Bệnh có
liên quan mật thiết với thói quen hút thuốc lá, do nó có theả pho0ng
ngư0a nược bằng việc không hút thuốc lá. Tình trạng hút thuốc lá thụ
nộng có theả nược xem la0 nguyên nhân sinh bệnh [11], [16], [44]. Tiếp
xúc với chất sinh ung như asbestos, xạ trò va 0o lồng ngực nược xem như la0
yếu tố nguy cơ. Globocan 2008 cho thấy ung thư phoải nguyên phát nưrng
ha0ng ttó ù hai ở cả hai giới, xuất nộ chuaản theo tuoải la0 23,9/100.000 ở
nam giới va0 13,3/100.000 ở nữ giới [5].
Ntóõng thập niên cuối của thế kỷ trước nã có nhiều hieảu biết
rõ ra0ng hơn về sinh bệnh học, cu0ng với n ^ õ n g tiến bộ của các phương
tiện chaản noán va0 phương pháp niều trò, song tỉ lệ ung thư phoải vẫn
không hề giảm. Các công trình nghiên cưm tầm soát ung thư phoải ở
n ^ õ n g nối tượng có nguy cơ cũng chỉ giúp phát hiện sớm hơn va0 cải
thiện tiên ^ợ^ng cho bệnh nhân, nhưng tỉ lệ tử vong do ung thư phoải tính
chung vẫn không thay noải. Hiện nay, ung thư phoải vẫn luôn la0 một gánh
nặng va0 trở tha0nh mối bận tâm cho toa0n xã hội.
Chỉ nònh niều trò va0 khả năng sống co0n của bệnh nhân phụ
thuộc va0o giai noạn bệnh lúc nược chaản noán, loại mô bệnh học, phương


pháp phẫu thuaat cũng nho theả traỉng cuũa beanh nhân [60]. Phần lớn ung
tho phoải nguyên phát nỉc chaản noán ơũ giai noaỉn muoan la0m haỉn chế tffi
lea phẫu thuaat nỉc va 0 la0m giaũm hieau quaũ cuũa các phng pháp niều
trò khác.
Cho nến nay nã có rất nhiều công trình nghiên cóu về tính hieau
quaũ cuũa các phng pháp niều trò ung tho phoải nguyên phát không tế
ba 0o nhoũ, trong nó phẫu trò vẫn co0n giõ vai tro0 quan troỉng va 0 hieau quaũ

cho nhõng tr0ng hơỉp co0n moả nỉc.
Tuy nhiên, ơũ nùc ta choa có công trình na0o nêu lên chính xác tffi
lea beanh nhân ung tho phoải nguyên phát không tế ba0o nhoũ nỉc phẫu
thuaat trieat neả la0 bao nhiêu? Trieau chóng lâm sa0ng, caan lâm sa0ng va0
mối tng quan giõa lâm sa0ng va 0 giaũi phẫu beanh cuũa beanh na0y có
nhõng naẽc nieảm gì? Vieac phẫu trò neả niều trò ung tho phoải nguyên phát
không tế ba0o nhoũ có kết quaũ sống co0n nho thế na0o?
Neả traũ lơ0i nhõng câu hoũi trên, chúng tôi thoỉc hiean nề ta0i na0y
neả góp phần nêu lên moat thoỉc traỉng va0 chia xeũ nhõng kinh nghieam về
phẫu trò loaỉi beanh lý ác tính na0y taỉi Beanh viean Ung Bùu Tha0nh phố
Hồ Chí Minh to 0 tháng 01/01/2003 - 31/12/2007.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỚU

Chúng tôi ttọc hiện nghiên cứu na0y nhằm va0o các mục tiêu sau:
1. Khảo sát tỉ lệ UTPKTBN nược phẫu thuật triệt neả va0 các
yếu tố liên quan nến khả năng moả nược.
2. Nánh giá kết quả niều trò trên tái phát, tiến trieản, tỉ lệ sống
co0n toa0n bộ va0 sống co0n không bệnh sau phẫu thuật triệt neả
UTPKTBN.


Chơơng 1. TOẢNG QUAN TA0I LIEAU
1.1. NHẮC LẠI G IA Û IPHẪU HỌC
Phoải la0 cơ quan chủ yếu của hea hô hấp, la0 nơi trao noải khí giõa
máu va0 không khí. Hai phoải nằm trong lồng ngọc nïc ngăn cách nhau
bởi moat khoang gọi la0 trung thất. Mỗi phoải nïc bọc trong moat bao thanh
mạc, gồm hai lá gọi la0 ma0ng phoải tng tọ nho ma0ng ngoa0i tim hoặc
ma0ng bụng [12].

1.1.1. Hình theả ngoaei của phoải: Mỗi phoải nïc ví nho moat hình nón
gồm moat náy, moat nỉnh, hai mặt va0 hai bơ0 .
Náy phỗi: có mặt hoa0nh phía dùi áp sát lên vo 0m hoa0nh.
Nỉnh phỗi: ở phía trên nhô lên khỏi xng s0n I qua lỗ trên
của lồng ngọc.
Mặt sồƠ0n: la0 mặt lồi áp sát va0o tha0nh trong lồng ngọc ở phía
ngoa0i va0 phía sau, có vết ấn lên của các xng s0n va0 có khe chếch
(fissura obliqua). Riêng phoải phải co0n có thêm khe ngang (fissura
horizontalis) chia phoải la0m 3 thu0y: thu0y trên, thu 0y giõa va0 thu0y dùi
(hình 1.1).
Mặt trong: hơi lõm gồm hai phần: phần coat sống phía sau liên quan
với coat sống va0 phần trùc liên quan với trung thất gọi la0 phần trung
thất. Mặt trong có rốn phoải nơi các tha0nh phần của cuống phoải ni qua
nho: phế quản chính, noang mạch phoải, hai tónh mạch phoải, noang mạch va0
tónh mạch phế quản, các dây thần kinh, mạch bạch huyết. Ngoa0i rốn
phoải ở mặt trong co0n các rãnh cho noang mạch chủ (phoải trái), tónh
mạch nơn (phoải phải), noang mạch dùi no0n, thân tónh mạch cánh taynầu.
BƠ0 dồới: áp sát lấy mặt hoa0nh.
1.1.2. Hình theả trong của phoải: Phoải nïc cấu tạo do các tha0nh phần
qua rốn phoải tỏa nhỏ dần trong phoải. Nó la0 cây phế quản, noang mạch


va0 tónh mạch phoải, mạch phế quản, các bạch mạch, các sợi thần kinh
của nám rối phoải va 0 các mô liên kết ở chung quanh.
1.1.2.1, Sợ phân chia của cây phế quản
- Mỗi phế quản chính (bronchus principalis) chia tha0nh các phế quản
thu0y (bronchi lobaires) dẫn khí cho một thu0y phoải.
- Các phế quản thu0y (bronchi lobaires) chia tha0nh các phế quản
phân thu0y (bronchi segmentales) dẫn khí cho một phân thu0y.
- Phế quản phân thu0y chia tha0nh các phế quản hạ phân thu 0y.

- Các phế quản hạ phân thu 0y chia nhiều lần nỡa cho tới các phế
quản tieảu thu0y dẫn khí cho một tieảu thu 0y phoải.
- Tieảu thu0y la0 nơn vò cơ sở của phoải gồm: tieảu phế quản hô hấp
(bronchioli respiratorii) - ống phế nang (ductuli alveolares) - túi phế nang (sacculi
alveolares) - va0 phế nang (alveoli pulmonis).

Phôi

Phôi

Thuay
dơới
Hình 1.1. Giaũi

Medical Illustrations-volume 7 Respiratory system, cuũa Frank H. Netter, MD)
Theo Nguyễn Quang Quyền [12], giaũi phẫu hoic cuũa phoải ơũ ngoỏ0i
Vieat Nam có naẽc nieảm la0 :
■ 2,2% có khe nông ngăn cách phân thu0y 7 với các phân thu 0y
náy co0n laii.
■ 12% có moat khe không hoa0n toa0n ngăn cách phân thu 0y 6 với
các phân thu 0y náy co0n laii.


■ 34% phân thu 0y 6 phoải phải có thêm phân thu0y dùi nỉnh.
■ 54% phân thu 0y 6 phoải trái có thêm phân thu0y dùi nỉnh.
1.1.2.2. Sọ phân chia của noang mạch phoải:
■ Thân noang mạch phoải:
- Noang mạch phoải phải: chia các nhánh có tên gọi tng óng với
thu0y hoặc phân thu0y tùi máu.
- Noang mạch phoải trái: chia các nhánh có tên gọi tng óng với

thu0y hoặc phân thu0y tùi máu.
1.1.2.3. Sọ phân chia của tónh mạch: không giống noang mạch. Ngoa0i các
tónh mạch ni trong các nơn vò phoải nho noang mạch co0n có các tónh mạch
ni ở chu vi hoặc ranh giới giõa các nơn vò phoải.
1.1.2.4. Noang mạch va0 tónh mạch phế quản: la0 tha 0nh phần dinh dõng
của phoải.
1.1.2.5. Bạch huyết của phoải: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu
mô phoải va0 noả va0o các hạch bạch huyết phoải th0ng nằm ở chỗ chia
nôi của các phế quản. Các hạch na0y noả va0o hạch phế quản phoải
nằm ở rốn phoải neả cuối cu0ng noả va0o các hạch khí phế quản trên va0
các hạch khí phế quản dùi nằm ở chỗ chia nôi của khí quản.
1.1.2.6. Thần kinh của phoải: do nám rối phoải tạo nên bởi các sợi thần
kinh giao cảm va0 các nhánh dây thần kinh lang thang. Nám rối phoải chia
tha0nh moat mạng các nhánh nan ở xung quanh phế quản chính rồi chui
va0o rốn phoải neả phân nhánh trong phoải.
1.1.3. Maeng phoải: giống nho ma0ng tim va0 ma0ng bụng, ma0ng phoải la0
moat thanh mạc gồm hai lá: lá tha0nh va0 lá tạng. Giõa hai lá la0 oả
(xoang) ma 0ng phoải.
1.2. DỊCH TỄ HỌC V A 0 NGUYÊN NHÂN
Tại các nùc phng Tây, beanh ung tho phoải la0 nguyên nhân chính
gây tỏ vong tính chung cho hai giới, nhong xuất noa ung tho phoải ở nam
giới của va0i quốc gia không gia tăng trong khi xuất noa ung tho phoải hiean


có chiều hùng gia tăng ở giới nõ. Tại các nùc nang phát triên, xuất
noa ung tho phôi nang gia tăng nhanh chóng. Na số ung tho phôi (80-90%) la0
do hút thuốc lá va0 do nó có thê dọ pho0ng nïc. Diễn tiến sinh học
của ung tho phôi về mặt các trieau chóng la0 lan roang va0 di căn, do vaay,
90% beanh nhân mắc ung tho phôi tỏ vong trong vo 0ng 1 - 2 năm [11].
Tỉ lea ung tho phôi nguyên phát thay nôi tu0y theo vu0ng nòa do trên thế

giới. Các nùc Châu Phi có tỉ lea thấp hơn 5%. Tỉ lea na0y la0 khoảng 5-10%
ở Châu Á va0 Nam Mỹ. Châu Âu va0 Bắc Mỹ có tỉ lea ung tho phôi
nguyên phát cao nhất to0 10-15%.
Ung tho phôi nguyên phát chiếm ou thế ở nam giới to 0 50-75 tuôi.
Na số ung tho phôi nguyên phát xuất hiean ở nhõng ng 0i nã hoặc nang
hút thuốc lá (80%) coang thêm 5% ùc tính do haau quả của sọ tiếp xúc
thụ noang với khói thuốc lá. Móc noa nặng nhẹ của của sọ tiếp xúc
với khói thuốc (“liều lïng” sinh ung) tu0y thuoac va0o số năm ma0 ng0i
nó nã hút thuốc, số niếu thuốc hút trong nga0y va0 phần nhọa có trong
niếu thuốc. Có 10 nến 13% ng0i nghiean thuốc lá có nguy cơ ung tho
phôi nguyên phát với moat thơ0i ky0 tiềm ân to0 30 nến 40 năm tính to0 lúc
mới bắt nầu hút thuốc cho nến khi xuất hiean ung tho phôi nguyên phát.
Khói thuốc lá có chóa chất sinh ung nitrosamine, benzopyrene, va0
benzanthracene. Sau khi ngong hút thuốc lá 10 nến 15 năm, nguy cơ mắc ung
tho phôi nguyên phát sẽ hạ thấp bằng với nguy cơ mắc beanh ở ng0i
không hút thuốc. Ng0i nghiean thuốc có ke0m beanh phôi tắc nghẽn có
nguy cơ cao mắc ung tho phôi nguyên phát [17].
Các chất sinh ung khác cũng giõ vai tro0 quan trọng trong sọ xuất
hiean beanh ung tho phôi nguyên phát ở 15-20% các tr0ng hợp không
hút thuốc. Chất sinh ung asbestos trong moat va0i loại nghề nghieap (ví dụ
nho nghề ma 0i bố thắng xe) la0 yếu tố nguy cơ mắc ung tho phôi nguyên
phát, nặc bieat giõ vai tro0 quan trọng ở ng0i nghiean thuốc. Ng0i
nghiean thuốc trong tr 0ng hợp na0y có nguy cơ mắc ung tho phôi nguyên


phát tăng gấp 50 lần do tiếp xúc với caũ asbestos lẫn khói thuốc lá.
Việc tiếp xúc với khí radon, các ô nhiễm không khí tư0 kỹ nghệ kim
loaii naẽng va0 môi trơơ0ng ô nhiễm khói thuốc có liên quan nến sưi xuất
hiện ung thư phoải nguyên phát [11].
Ung thư phoải nguyên phát xaũy ra trên nhỡng seio xơ la0 vấn nề nã

nưưic nưa ra tư 0 nhiều thập niên. Một số tác giaũ nã nưa ra nhưưng con số
náng tin cậy cho thấy có mối liên quan g ^ a seio xơ cũ ơũ phoải va0 ung
thư. Các seio xơ thươ0ng la0 do lao, nhồi máu phoải, viêm phoải hoaẽc bệnh
buii phoải. Cơ chế gây bệnh chưa rõ, nhưng ngưƠ0i ta cho rằng sưi xơ hoá
la0m cho tắc nghẽn maich baich huyết gây tích tui' các chất sinh ung, va0 ơũ
ranh giới g ^ a vu0ng la0nh va0 vu0ng xơ hoá, tình traing tăng saũn không nieản
hình va0 chuyeản saũn cuũa bieảu mô lâu nga0y có theả dẫn nến ung thư. Theo
một số tác giaũ, tăng saũn không nieản hình phế ba 0o týp 2 la0 giai noain
sớm hoaẽc la0 một toản ttóơng tiền ung cuũa carcinôm tuyến biệt hoá cao ơũ
phoải [3].
1.3. BỆNH HOIC V A 0 SINH HOIC PHÂN TƠỦ CUỦA UNG THƯ
PHOẢI NGUYÊN PHÁT
Bệnh ung thư khơũi phát tư 0 ha 0ng loait những nột biến nghiêm
troing xaũy ra trong gen, dẫn nến sưi phát trieản n ^ õ n g tế ba0o bất thưƠ0ng.
Những nột biến na 0y có theả la0 kết quaũ cuũa:
-

Sưi gia tăng hoiat nộng cuũa các gen sinh ung.

-

Sưi giaũm hoait nộng cuũa các gen ne0 nén bướu.

-

Sưi mất niều ho0a cuũa các yếu tố tăng t ^ ũ n g hay n ^ õ n g thui
theả cuũa nó, chẳng hain như hoi HER va0 những ligand cuũa
chúng, dẫn nến sưi dẫn truyền tín hiệu bất thưƠ0ng.

-

Sưi mất niều ho0a cuũa các prôtêin niều ho0a chu ky 0 tế ba0o,
như p53 chẳng hain.


Nhốõng noat biến có haỉi nốơỉc tích lũy bên trong tế ba0 o, nến nỗi
sốỉ kieảm sóat thông th0ng không chống laỉi nốơỉc va0 neả cho mô bùu
phát trieản vốơỉt qua caũ hea thống chống nỡ cuũa cơ theả.

Hình 1.2. Yếu tố tăng trốơũng, sốỉ tăng trốơũng bốớu va0 sốỉ di căn (Nguồn
[48]).
Do sốỉ noat biến nốa nến kết quaũ nhốõng thuoac tính bất thốơ0ng khác
nhau, bao gồm khaũ năng phân chia moat cách vô haỉn nònh (sốỉ bất tốũ
cuũa tế ba0o), tính không nhaỉy caũm với nhốõng tín hieau cuũa sốỉ chết tế
ba 0o theo laap trình (thiếu sốỉ chết tế ba0o theo laap trình), kích thích sốỉ sinh
maỉch (hình tha0nh maỉng mao maỉch nuôi dốỡng khối bốớu), va 0 khaũ năng
xâm lấn va0o nhốõng mô khác (di căn). Nhốõng quá trình na0y kết hơỉp
dẫn nến mất kieảm soát va 0 hea quaũ la0m cho sốỉ tăng trốơũng tế ba0o quá
mốùc, sốỉ phát trieản bốớu va0 sốỉ di căn [43], [48].
Ngay ơũ mốùc noa tế ba0o, sốỉ phát trieản cuũa bốớu, sốỉ tăng trốơũng
va0 sốỉ tiến trieản nốơỉc xác nònh bơũi moat phốùc hơỉp tác noang qua laỉi cuũa
các yếu tố.
Bao gồm sốỉ hoaỉt noang va0 sốỉ kích thích cuũa các thuỉ theả bề maẽt tế
ba 0o bốớu bơũi các yếu tố autocrine nốơỉc phóng thích tố 0 tế ba0o bốớu,
nhằm náp ốùng với các yếu tố paracrine theo do0ng tuần hoa0n nốơỉc


phóng thích to0 tế ba0o bieảu mô neam cuũa cơ theả (nỉc goỉi la0 vo0ng
phaũn hồi autocrine).
Nho vaay, tế ba0o bùu rơi va0o tình traỉng tăng trũng nến nỗi

không kieảm soát nỉc chính mình, caũ hai cơ chế troỉc tiếp va0 gián tiếp,
qua n0ng dẫn truyền hóa hoỉc neả khơũi soỉ cho quá trình dẫn truyền tín
hieau tế ba0o ơũ thuỉ theả nầu tiên.

Hình 1.3. Kieảm soát về maẽt sinh hoỉc cuũa soỉ tăng trũng bùu (Nguồn
[43]).
Nhõng yếu tố tăng trũng (hay ligand) gắn kết với các thuỉ theả
bề maẽt tế ba0 o la0 soỉ niều ho 0a quan troỉng cuũa soỉ tăng trũng va0 phân
chia tế ba0o. Mất niều ho0a các yếu tố tăng trũng va0 / hay nhõng thuỉ
theả cuũa chúng cung cấp nhõng tác nhân kích thích cho soỉ tăng trũng tế
ba0o không kieảm soát va0 nó la0 nhõng naẽc trong nầu tiên cuũa ung tho.

1.4. SƠ LỎƠIC VỀ GIAUI PHẪU BEẢNH CÁC BỎỚU PHOẢI
Bùu cuũa phoải gồm các bùu la0nh va0 bùu ác. Hầu hết các
bùu phoải la0 bùu ác. Theo Robbins trong các bùu phoải thì 90-95% la0
carcinôm phế quaũn, 5% la0 bùu carcinoid, 2-5% la0 các bùu cuũa trung


mô va0 các bướu khác. NgưƠ0i ta thươ0ng du0ng tư 0 ung thư phế quản neả
chỉ ung thư phoải nguyên phát bởi vì hầu hết ung thư phoải nguyên phát
xuất nguồn tư 0 niêm mạc phế quản va0 chỉ có một số ít thuộc loại
carcinôm tuyến ở ngoại vi phoải xuất nguồn tư 0 tieảu phế quản [1б].
Nhiều nghiên ròùu cho thấy các carcinôm của phoải xuất phát tư 0
một tế ba0o nguồn na năng. Tế ba0o na0y có theả bieảu hiện nhiều kieảu
hình khác nhau. Trong quá trình sinh mô bình thưƠ0ng, tế ba0o nguồn biệt
hoá tha0nh nhiều loại tế ba 0o bieảu mô khác nhau của cây phế quản, như
tế ba0o dưi' trữ của bieảu mô trụ giả tầng, tế ba0o da0i, tế ba 0o trụ có
lông, tế ba 0o nội tiết thần kinh, phế ba0o I, phế ba0o II lót các phế nang.
Ntóõng tế ba0o nguồn vẫn co0n khả năng phân chia nên khi bò kích thích
có theả gây ra tình trạng tăng sản, chuyeản sản hoặc biến noải sinh u.

Cũng chính vì xuất phát tư 0 tế ba 0o nguồn na năng, ung thư phế quản
thưƠ0ng có hình ảnh phối hợp hai loại mô học. Nếu mỗi khối bướu MƠ^c
khảo sát ít nhất 10 mẫu lấy tư0 10 vò trí khác nhau, tỉ lệ ung thư phối hợp
la0 45-бб% thay noải tu 0y theo nghiên cứu [3].
1.4.1. Carcinôm tế baeo nhỏ
Rất ác tính, dưới kính hieản vi quang học chúng gồm n ^ õ n g tế ba0o
nhỏ nồng nhất về hình dạng, ít ba0o tương, nhân có mạng nhiễm sắc thưa.
Dưới kính hieản vi quang học, các tế ba0o bướu có vẻ giống nhau nhưng
thật ra có nhiều loại va0 khác nhau về cấu trúc siêu vi, chỉ phân biệt
MƠ^c bằng kính hieản vi niện tử. Loại ung thư na0y thưƠ0ng cho di căn xa rất
sớm.

1.4.2. Carcinôm tế baeo gai
Carcinôm tế ba0o gai của phoải la0 ung thư bieảu mô với các tế ba0o
có khả năng biệt hoá theo hướng tạo tha0nh bieảu mô gai - sư0ng hoá va0
I hoặc có cầu liên ba0o, phát trieản qua nhiều mức nộ tư 0 ung thư tại chỗ
nến ung thư xâm lấn, thưƠ0ng gặp ở n ^ õ n g phế quản lớn hay phế quản


các phân thu0y (15-95% ở các phế quản lớn), số co0n lại ở ngoại vi
phoải la0 nơi thưƠ0ng gặp carcinôm tuyến nhiều hơn.

Hình 1.4: Carcinôm tế ba0o gai, grade 2 (HEx200 & HEx400): Tế ba0o bướu
kích thùc lớn, ba0o tưong nhiều, có cầu liên ba0o tạo sư0ng ( ^ ) , nhân
lớn na dạng, dò dạng (BN Lng Tha0nh C. б9 tuoải. SHS: 19834I01, moả nga0y
24I10I2001)
1.4.3. Carcinôm tuyến
Щ -&

I ỉ 1II 11 ’ 1 .. ’. v_

cl 1 1 1

с

A'11 x2^T^l4 v J1^l 1 .

.

\

l

~

)

1с ci t

hóa tuyến có chế tiết nhầy trong lo0ng ống tuyến ( ^ ) (BN Nguyễn văn
T. б1 tuoải. SHS: 683I01, moả nga0y 11I4I2001)
Bùu xuất phát tư 0 vu0ng ngoại vi phoải, ttóƠ 0ng ở các tieảu phế
quản (nhỏ hơn các phế quản hay bò carcinôm tế ba0o gai). Nây la0 loại
thưO0ng gặp nhất trong các loại ung thư ở ngoại vi (40 - 10%). Chỉ có 5%
các ung thư nội phế quản м о ю phát hiện bằng nội soi phế quản la0
carcinôm tuyến. Nguồn gốc của ung thư thưO0ng tư0 một vết sẹo ở ngoại
vi phoải [1б]. Toản thưong hóa sẹo na 0y la0 hậu quả của bệnh bụi phoải,
hoại tỏ phoải do thiếu máu, do lao phoải [3].