đánh giá kết quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm doxorubicin, cisplatin vào động mạch gan

Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Đặt vấn đề
Ung th biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung th thờng gặp, chiếm
khoảng 95% các khối u gan ác tính. Theo Tổ chức Y tế thế giới (1998), ung th
gan là một trong tám ung th phổ biến nhất thế giới, ớc chừng mỗi năm có thêm
250000 ca bệnh mới. Tỷ lệ mắc bệnh cao và tỷ lệ này thay đổi theo chủng tộc.
Theo Nakagawa, trên thế giới mỗi năm có 1.250.000 ngời tử vong do ung th gan.
ở Nhật, tử vong do UTBMTBG chiếm hàng thứ 3 ở nam và hàng thứ 5 ở nữ [3,
8].
UTBMTBG thờng xuất hiện trên một gan bệnh lý. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở
những vùng có dịch viêm gan virus B, C (châu Phi, Đông Nam á), liên quan chặt
chẽ với xơ gan (70% UTBMTBG trên nền gan xơ), và có chung các yêu tố nguy
cơ: theo thống kê của D. Mathew (Pháp), viêm gan B, C là 70-80%, rợu là 10-
30%, nhiễm sắc tố sắt là 10-15%. Khi UTBMTBG phát triển trên gan không xơ
(khoảng 20%) ngời ta cho rằng các yếu tố nguy cơ liên quan tới thức ăn, đặc biệt
là độc chất có nguồn gốc từ nấm (aflatoxine trong lạc, Luteoshyrin trong gạo)
[23, 28, 34, 42, 46], hoặc liên quan đến hormon (điều trị bằng Androgen hoặc
Oestrogen) [23, 27, 51].
Việt Nam thuộc những nớc có tỷ lệ UTBMTBG cao trên thế giới, chiếm
khoảng 5-6% tổng số ung th [26, 27], xảy ra chủ yếu ở loại xơ gan do viêm gan
virus B mạn và một phần xơ gan do rợu.
Cho đến nay, trên thế giới có rất nhiều phơng pháp điều trị ung th gan: phẫu
thuật, hoá chất, tiêm cồn vào khối u, nút mạch, nút mạch hoá chất, phóng xạ, miễn
dịch, đốt nhiệt cao tần, laser, ghép gan[26, 27, 38, 40, 47, 51]. Mặc dù vậy, mỗi
phơng pháp đều có những u điểm nhợc điểm riêng, và cha có phơng pháp nào tỏ ra
tối u nhất. Chính vì vậy, xu hớng điều trị kết hợp nhiều phơng pháp đang đợc
nghiên cứu rộng khắp thế giới.
Năm 1972, Doyon ở Pháp và sau đó năm 1978, Yamada ở Nhật đã làm tắc
động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị ung th gan, tuy nhiên kết quả thu đợc
cha khả quan.

1
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Năm 1979, Nakaguma (Nhật Bản) là ngời đầu tiên bơm Lipiodol vào động
mạch gan để chẩn đoán và điều trị ung th gan. Năm 1985, Onishi phối hợp
Lipiodol và Gelfoam. Sau đó, nhiều tác giả đã dùng Lipiodol nh chất chuyên chở
hoá chất chống ung th tiêm vào động mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn
mạch với Gelfoam (Spongel). Nhiều công trình nghiên cứu đợc công bố ở nhiều
nớc trên thế giới (Pháp, Nhật Bản, Đài Loan, Italy, Hungari, Israel) cho thấy kết
quả rất khả quan của phơng pháp này.
ở Việt Nam những năm gần đây, phẫu thuật cắt gan đợc coi là phơng pháp
điều trị tiệt căn khối u gan ít đợc áp dụng vì bệnh nhân thờng đến quá muộn, khối
u quá to, cuộc phẫu thuật nặng nề, chăm sóc hậu phẫu khó khăn. Vì vậy, xu hớng
các thầy thuốc muốn tìm một phơng pháp có hiệu quả, nhẹ nhàng hơn. Trong bối
cảnh đó, từ năm 1999, một số bệnh viện trung ơng ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí
Minh đã bớc đầu áp dụng phơng pháp nút và tiêm hoá chất vào động mạch gan
để điều trị ung th gan. Với một phơng pháp điều trị mới đợc ứng dụng, số bệnh
nhân đợc điều trị cha nhiều, một số báo cáo nhỏ mới dừng ở mức độ đánh giá sự
thành công của thủ thuật. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:
1. Bớc đầu đánh giá kết quả điều trị ung th gan nguyên phát đợc điều trị
bằng nút mạch và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan.
2. Tìm hiểu tai biến của phơng pháp điều trị
Chơng 1: Tổng quan
1.1. Dịch tễ học
Theo sự đánh giá của tổ chức y tế thế giới WHO (1988), ung th biểu mô tế
bào gan là loại ung th khá phổ biến, đứng hàng thứ tám trong các loại ung th [8].
Tuy nhiên, sự phân phối rất khác nhau tuỳ từng khu vực. Theo tần suất mắc bệnh
có thể chia thành 3 khu vực: Các nớc có tần suất thấp nh Bắc Âu, Tây Âu, Bắc
Mĩ, Canada, úc, với tỷ lệ mắc bệnh 1-3/100000 dân; các nớc có tần suất trung
bình nh Nhật Bản và các nớc quanh Địa Trung Hải với tỷ lệ mắc bệnh 10-

12/100000 dân; khu vực có tần suất cao và rất cao gồm nhiều nớc ở châu á và
Đông Nam á nh Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Singapor, Philippin,
2
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Indonesia, và ở Nam Phi, Senegan, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30/100000 dân
[36, 38, 51].
UTBMTBG chủ yếu ở nam giới, tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ thay đổi tuỳ quốc
gia và có xu hớng thay đổi theo thời gian [46], thờng gặp ở ngời lớn tuổi. Theo ghi
nhận của một nhóm nghiên cứu ung th gan ở Nhật, tuổi hay gặp nhất là 45-69 tuổi
[51].
ở Việt Nam, cha có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh trên phạm vi toàn quốc. Nh-
ng kết quả điều tra dịch tễ học UTBMTBG ở từng khu vực và bệnh viện đều cho
thấy tính chất nghiêm trọng của bệnh. Theo điều tra của Phạm Hoàng Anh [1] tại
22 cơ sở y tế ở Hà Nội trong 3 năm (1991-1993), tỷ lệ mắc bệnh ớc tính là
15,91/100000 dân ở nam giới và 4,24/100000 ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các
loại ung th, lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55-64 tuổi. Kết quả bớc đầu ghi nhận
ung th quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Nguyễn Chấn Hùng
[10] thì ung th gan ở nam giới đứng hàng đầu với tỷ lệ 24,5/100000 dân và ở
nữ đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ 6,6/100000 dân.
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân của ung th gan cha đợc biết chắc chắn, tuy nhiên các công
trình nghiên cứu trên thực nghiệm cũng nh trên lâm sàng đã cho thấy nhiều
yếu tố có liên quan rõ rệt với ung th gan.
1.2.1. Xơ gan
Mối liên quan giữa UTBMTBG và xơ gan đã đợc biết đến từ lâu.
Ngời ta nhận thấy có sự tăng cao rõ rệt nguy cơ mắc UTBMTBG trên
bệnh nhân xơ gan, và những bệnh nhân xơ gan ung th hoá đợc chẩn
đoán xác định trên lâm sàng, soi ổ bụng hoặc mổ tử thi. Tuy nhiên tuỳ
nguyên nhân xơ gan mà ung th hoá nhiều hay ít. Xơ gan hoại tử do viêm

gan mạn 15-20% ung th hoá, ở Pháp 80% xơ gan do rợu và ung th gan
xảy ra là ở xơ gan do rợu. ở Nhật Bản, Việt Nam, một số nớc châu á và
châu Phi 80-95% các ung th gan phát triển từ xơ gan do viêm gan virus
B, C mạn tính [23, 27, 38, 47, 51].
Theo Caroli, ung th hóa trong quá trình xơ là 27% ở Pháp, 30% ở
Anh. Ngợc lại, tổn thơng xơ gan trên các bệnh nhân ung th gan cũng đ-
3
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
ợc ghi nhận, theo Pleche là 46%, theo Behamou là 70%[23, 27], theo Lê
Tuyết Anh, Nguyễn Khánh Trạch là 60-90% [29]. Hiếm thấy ung th gan
phát triển trên một gan hoàn toàn bình thờng, những trờng hợp này có lẽ
liên quan đến độc chất và có những đặc trng khác nh gặp ở tuổi trẻ hơn
và thể trạng tốt hơn.
1.2.2. Viêm gan virus B
Hiện nay nói đến nguyên nhân UTBMTBG là ngời ta nói đến viêm
gan virus B - là nguyên nhân quan trọng mà hầu hết các tác giả trên thế
giới đều thừa nhận [38, 47, 51]. Trên thế giới có khoảng 350 triệu ngời bị
viêm gan virus B mạn tính [56]. Ước tính mỗi năm có khoảng 250000 ca
ung th gan mới.
HBV là một virus DNA nhỏ thuộc họ virus Hepadnaviruses. HB
S
Ag
là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B, có trong máu của ngời bị
nhiễm HBV. Ngời mang HB
S
Ag có nguy cơ mắc UTBMTBG gấp 223 lần
so với ngời không mang (Basley 1981 và Fusunyeh 1989). Bằng kính hiển
vi điện tử ngời ta tìm thấy trong tế bào gan ung th có hạt nhỏ giống virus
viêm gan B.

Thời gian tiến triển của viêm gan B mạn đến xơ gan khoảng 4 năm,
và tỷ lệ ung th gan xuất hiện trên gan xơ khoảng 20% [27].
Theo WHO (1983), ở châu á và châu Phi có 80-90% bệnh nhân
UTBMTBG mang HB
S
Ag trong máu, ở ấn Độ, ở Hồng Kông tỷ lệ này là
80%, ở Đài Loan là 77%.
ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ngời bị ung
th gan mang HB
S
Ag cũng rất cao. Theo Hoàng Thủy Nguyên (1982) là
72%, Nguyễn Giang (1989) là 76%, Bệnh viện Quân y 108 (1991) là 84%,
Phan Thị Phi Phi là 82% [18, 23].
1.2.3. Viêm gan virus C
Đối với viêm gan virus C, ngời ta cũng nhận thấy giữa ung th gan và
viêm gan C có mối liên quan chặt chẽ [42, 46, 19]. Viêm gan mạn C là yếu
tố phát triển ung th gan. Kháng thể HCV (Anti HCV) tìm thấy ở 80% bệnh
nhân. HCV là một virus RNA.
4
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Hầu hết viêm gan C đều dẫn đến viêm gan mạn và xơ gan, cuối
cùng sau 20-30 năm dẫn đến ung th gan [56].
Theo M. Donnell (1994), 50% ung th gan ở Mĩ có HCV dơng tính.
Simmonetti (1992) nghiên cứu trên 212 bệnh nhân ung th gan thấy 72% có
HCV dơng tính. Theo Even, Guy Launoi, ung th gan ở Pháp có 2 7% HCV
dơng tính. Theo M. Adrian, D. Bisceglie (1995), tỷ lệ ung th gan có Anti
HCV cao nhất ở Nam Âu, Nhật Bản; trung bình ở úc, Thụy Sĩ, Đài Loan,
Arập; thấp ở Mĩ, ấn Độ, châu Phi, Viễn Đông [23].
ở Việt Nam, cha thấy khảo sát về tỉ lệ HCV, Anti HCV trên bệnh

nhân ung th gan.
1.2.4. Các ký sinh trùng
Sán lá: rất nhiều công trình đã nhận thấy vai trò của nhiễm trùng sán
lá trong bệnh lý gan. Tuy nhiên, cho đến nay, ngời ta vẫn cha tìm thấy mối
liên hệ đối với ung th gan của sán lá.
1.2.5. Các yếu tố độc hại
- Rợu: Theo ớc tính, những ngời nghiện rợu (khoảng 80 gr mỗi ngày) thì
tỷ lệ UTBMTBG cao gấp 4-5 lần so với những ngời không nghiện rợu.
Và nh vậy, ngời ta nghĩ rằng xơ gan do rợu có biến chứng ung th hoá.
Tỷ lệ này tăng theo tuổi.
- Thuốc lá: Tỷ lệ mắc UTBMTBG ở những ngời hút thuốc lá gấp 2-8 lần
so với những ngời không hút thuốc lá. Tuy nhiên, cha chứng minh đợc
mối liên quan giữa các độc chất của thuốc lá với UTBMTBG
- Aflatoxin: Aflatoxin đợc bài tiết từ nấm Aspergillus flavus có trong lạc,
xì dầu, khoai tây, các loại ngũ cốc bị mốc do bảo quản không tốt trong
điều kiện nóng ẩm. Các mô hình thực nghiệm đã chứng minh đợc các vai
trò của nó gây ra UTBMTBG trên rất nhiều động vật. Tỷ lệ mắc bệnh tuỳ
theo liều. ở Việt Nam, tỷ lệ Aflatoxin tìm đợc trong nớc cổ trớng của
bệnh nhân ung th gan là 30%; trong khi đó, không gặp ở bệnh nhân
không bị ung th. Một công trình khác cho thấy, 60-70% bệnh nhân bị
5
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
ung th gan tìm đợc Aflatoxin trong tổ chức gan bị ung th, trong khi ở ng-
ời bình thờng rất hiếm gặp.
1.2.6. Các yếu tố hoá học và thuốc
- Chất phóng xạ: Chất Dioxyde de thorium đợc dùng để ghi hình gan,
đào thải rất chậm vì bị tế bào Kuppfer giữ lại. Chất này gây xơ gan, 15-
20 năm sau sẽ gây ung th hoá. Do đó, hiện nay không dùng chất này
nữa.

- Dioxin: Nhiều công trình thực nghiệm đã chứng tỏ vai trò gây ung th
của Dioxin. Nhng cho đến nay vẫn cha có bằng chứng xác nhận sự có
mặt của Dioxin trong tổ chức gan ngời bị ung th. Chất độc màu da cam
2,4,5T (axit trichloro 2,4,5 phenoxyaxetic) có chứa tạp chất Dioxin
(Tetrachloro 2,3,7,8 dibenzo-p-dioxin) đợc nghiên cứu thêm vì chỉ với 1
liều nhỏ (vài microgam) đã có thể làm hỗn loạn hệ thống gen của gan,
tác dụng giống và mạnh hơn các chất gây ung th nh: benzopyren, p-
dimetylaminoazobenzen [32].
- Androgen: Vai trò của Androgen nội sinh trong gen của ung th gan đã
đợc báo cáo dựa vào các quan sát trên sự xuất hiện ung th gan của các
bệnh nhân (đặc biệt là trẻ em) đợc điều trị nhiều năm bằng các dẫn chất
Alkyl hoá. Các khối u này thờng đợc phát hiện bởi các triệu chứng chảy
máu ở gan hay xuất huyết màng bụng. Việc điều trị các khối u này gặp
khó khăn về cấu trúc mô bệnh học, khối u này giống Adenom và
không có tăng AFP. Sự thờng gặp các ung th gan ở nam giới, cũng nh sự
xác định các cơ quan cảm thụ Androgen trong tổ chức ung th gan và
mô hình thực nghiệm gây ung th gan trên động vật đã góp phần chứng
minh vai trò của các Androgen nội sinh trong ung th gan.
- Hormon nội tiết tố nữ: Ngời ta đã tìm đợc các cơ quan cảm thụ với
Oestrogen ở gan bình thờng. Sự thay đổi về chất lợng và số lợng các cơ
quan cảm thụ này trong quá trình thoái hoá dị sản đã gây ung th gan.
Nhiều cảnh báo cho rằng, sử dụng thuốc tránh thai dài ngày sẽ có nguy
cơ ung th gan.
6
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán ung th tế bào gan
1.3.1. Các Marker khối u
- AFP: Là một loại protein bào thai. Bình thờng sau khi trẻ ra đời 3-4
tuần, protein này biến mất, chỉ còn rất ít (ở ngời lớn là dới 5 ng/ml). Tế

bào ung th gan có khả năng bài tiết protein này, do đó trong
UTBMTBG, AFP tăng. Tuy nhiên, có khoảng 20-25% trờng hợp ung th
gan không có tăng AFP.
Việc xét nghiệm AFP có thể đợc tiến hành với nhiều phơng pháp.
Gần đây ngời ta thờng sử dụng phơng pháp miến dịch men (ELISA)
hoặc phơng pháp miễn dịch phóng xạ (RIA).
Với phơng pháp ELISA bằng Kit của Boehringer Mannhein
(CHLB Đức) đo trên máy quang kế chơng trình Photoris, trị số AFP của
ngời bình thờng là < 20 ng/ml [6, 33].
Về mức tăng AFP cho phép chẩn đoán ung th gan cho đến nay
đang còn bàn cãi. Phần lớn các tác giả lấy mức > 500 ng/ml.
Định lợng AFP còn có giá trị rất quan trọng trong chẩn đoán sớm
UTBMTBG. Khám sàng lọc những ngời có nguy cơ cao bằng siêu âm,
kết hợp với định lợng AFP giúp ích quan trọng tìm ra những khối u nhỏ
cha có biểu hiện lâm sàng để điều trị sớm làm thay đổi tiên lợng bệnh.
Mối liên quan giữa AFP và kích thớc khối u không rõ, nhng thờng
sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc sau điều trị bằng phơng pháp khác,
AFP giảm nhanh; sự tăng trở lại AFP sau điều trị thể hiện bệnh tái phát
hoặc thất bại của điều trị. Vì vậy, AFP còn đợc đánh giá kết quả kết quả
điều trị và theo dõi tiên lợng bệnh. [6, 7, 40].
Tuy nhiên, xét nghiệm AFP cũng có nhợc điểm là, trong một số
bệnh không phải UTBMTBG nhng AFP vẫn cao vì còn có một số tổ
chức khác cũng tiết AFP [6] nh u quái tinh hoàn, AFP đôi khi cũng tăng
nhẹ hoặc trung bình ở ngời xơ gan không kèm ung th hoặc tăng thoáng
qua sau đợt viêm gan cấp. Do vậy, nếu chỉ dựa vào AFP sẽ rất sai lầm,
cho nên phải kết hợp với các phơng pháp chẩn đoán khác.
7
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- AFP Lectin: Gần đây, một số tác giả đã nghiên cứu giá trị AFP ái lực

với Lectin trong UTBMTBG, đặc biệt là AFP ái lực với Lens Culinarin
Agglubinin (AFP - L3). So với AFP, AFP - L3 đặc hiệu hơn cho
UTBMTBG, giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh gan mạn có tăng
AFP và các ung th ngoài gan. Nh vậy, AFP - L3 có giá trị chẩn đoán
sớm, theo dõi và tiên lợng bệnh nhân UTBMTBG sau điều trị.
1.3.2. Các phơng pháp thăm dò hình ảnh
- Siêu âm: Từ những năm 1960, các máy siêu âm y học chính thức xuất
hiện, và ngày nay máy sử dụng chủ yếu là Real Time Scanner. Đây là
phơng pháp thăm dò hình ảnh đợc lựa chọn đầu tiên vì nó là phơng
pháp không chảy máu, không độc hại, có thể thăm dò nhiều lần, cho
kết quả nhanh chóng, dễ dàng trang bị cho đến tận tuyến cơ sở, góp
phần không nhỏ trong chẩn đoán ung th gan sớm.
Trong ung th gan, tổn thơng có thể là các khối tăng âm, cũng có
thể là các khối giảm âm, hoặc xen kẽ tăng và giảm âm. Mật độ siêu âm
của khối phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó (mạch máu, mỡ, xơ,).
Vì vậy, cấu trúc khối u rất đa dạng, có 3 hình ảnh đợc coi là điển hình:
+ Hình khảm (vùng tăng âm, giảm âm xen lẫn)
+ Hình một viền giảm âm bao quanh một khối tăng âm
+ Hình giảm âm
Qua siêu âm cho phép xác định vị trí khối u, số lợng khối u, kích
thớc khối u. Ngoài ra cho thấy các dấu hiệu chèn ép mạch máu, đờng
mật ở trong và ngoài gan do các khối u, các dấu hiệu thrombo tĩnh
mạch cửa, có hay không có hạch to và dịch ổ bụng.
Qua siêu âm hớng dẫn cho phép chọc tế bào, hoặc sinh thiết để
chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học, cũng nh có thể tiến hành các thủ
thuật điều trị.
Siêu âm có thể phát hiện đợc 100% các tổn thơng kích thớc > 2 cm,
50% các tổn thơng từ 1-2 cm, 10-20% các tổn thơng < 1 cm.
8
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm

Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler mầu, đặc biệt Doppler năng lợng
còn đánh giá đợc hệ thống mạch máu trong khối u. Trong ung th gan có
hiện tợng tăng sinh mạch máu trong khối. Tuy nhiên khi tốc độ dòng
chảy < 3 cm/s, trên Doppler có thể không phát hiện đợc.
- Soi ổ bụng: ở thời kỳ cha có máy siêu âm và các phơng pháp thăm dò
hình ảnh hiện đại thì soi ổ bụng đã đóng góp vai trò quan trọng trong
chẩn đoán ung th tế bào gan. Qua ống soi có thể quan sát đợc mặt trên,
mặt dới của gan, cho biết vị trí, kích thớc của khối u và phần gan còn
lại bình thờng hay đã xơ, sự lan tỏa di căn của ung th trong ổ
bụng, tình trạng cổ trớng. Ngoài ra, qua soi ổ bụng hớng dẫn chọc hút
sinh thiết gan một cách chính xác.
Soi ổ bụng có nhợc điểm là: phơng pháp thăm dò chảy máu, có thể
có tai biến, không giúp ích cho chẩn đoán sớm và không thể phát hiện
những tổn thơng sâu trong gan.
- Chụp cắt lớp vi tính (C.T): Là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại,
có giá trị cao trong chẩn đoán UTBMTBG. So với siêu âm, ngoài độ
chính xác tơng tự, C.T có vai trò quan trọng hơn trong việc phát hiện
các tổn thơng nhỏ, đánh giá mức độ lan rộng và di căn của khối u ác
tính.
Tuy nhiên, nếu chụp C.T đơn thuần dễ bỏ qua các tổn thơng nhỏ,
cho nên ngời ta chụp C.T trớc và sau khi bơm thuốc cảm quang vào đ-
ờng tĩnh mạch. Mục đích dùng thuốc cảm quang làm tăng độ tơng phản
giữa tổ chức ung th và tổ chức lành xung quanh để tổ chức ung th hiện
lên rõ ràng hơn. C.T có thể phát hiện các u gan có đờng kính từ 1-2 cm.
Phơng pháp này đợc chỉ định cho những trờng hợp siêu âm thất bại
hoặc nghi ngờ; trớc và sau các chỉ định điều trị khối u gan để đánh giá
kết quả điều trị, sự lan rộng hoặc di căn của ung th.
Ngoài chụp C.T đơn thuần, ngời ta còn tiến hành các thủ thuật
chẩn đoán và điều trị dới hớng dẫn của C.T.

9
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Tuy nhiên, vì giá cả khá đắt nên ở Việt Nam, C.T cha đợc sử dụng
nh một phơng pháp chẩn đoán thờng quy.
- Chụp cộng hởng từ (MRI): Đợc coi là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
tốt nhất hiện nay. Với lợi thế có thể thực hiện các lát cắt ở cả 3 mặt
phẳng không gian, hình ảnh MRI có nhiều u điểm hơn C.T trong bộc lộ
đờng mật và vùng rốn gan. Do có thể phân biệt đợc mức năng lợng rất
nhỏ nên có thể nhận biết đợc các tổn thơng còn rất nhỏ trong gan (đờng
kính < 1 cm).
- Chụp động mạch gan (Angiography): Là phơng pháp thăm dò có giá trị
trong chẩn đoán UTBMTBG và có khả năng phát hiện các u gan có
kích thớc nhỏ. Bằng việc luồn ống thông lên động mạch gan vào nhánh
phân chia của động mạch gan (chụp chọn lọc) hoặc vào nhánh động
mạch nuôi khối u (siêu chọn lọc), ngời ta bơm thuốc cản quang vào và
tiến hành chụp X quang. Trong UTBMTBG, trên phim chụp ta thấy
vùng khối u là vùng có hiện tợng tăng sinh mạch máu, mạch máu xoắn
vặn không theo một chiều hớng nhất định, to nhỏ bất thờng, có thể có
hồ máu, thông động tĩnh mạch (ở thì động mạch); hình khối ngấm
thuốc cảm quang (ở thì nhu mô); nếu khối u to sẽ có hình ảnh xâm lấn,
đè đẩy các nhánh động mạch gan. Ngoài ra có thể quan sát đợc tình
trạng tĩnh mạch cửa thông hay tắc hẹp.
Tuy nhiên, đây là phơng pháp thăm dò chảy máu, trang bị đắt tiền,
có thể có những tai biến nên chỉ đợc thực hiện ở các trung tâm lớn. Vì
vậy ít chỉ định để chẩn đoán đơn thuần mà thờng kết hợp chỉ định với
mục đích can thiệp điều trị.
1.3.3. Các phơng pháp chẩn đoán tế bào và mô bệnh học
- Chẩn đoán tế bào học
Trong chẩn đoán tế bào học ung th gan, chọc hút kim nhỏ dới siêu

âm đã đem lại sự an toàn và hiệu quả cao. Độ nhạy của phơng pháp
chọc hút tế bào từ 90-95%, độ đặc hiệu 91-93% [15, 24]. Các phiến đồ
10
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
tế bào thờng đợc nhuộm bằng Giemsa và, hoặc HE. Các đặc điểm cơ
bản của ung th tế bào gan thờng là:
+ Các tế bào biểu mô gan thờng có kích thớc to nhỏ không đều,
đứng riêng rẽ hoặc từng đám hoặc thành bè gợi lại cấu trúc bè gan
+ Trong tế bào xuất hiện các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất
bắt màu xanh lục mà không một loại tế bào nào khác trong cơ thể có
đặc điểm này
+ Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể nhân quái, nhân chia, có nhiều
hạt nhân
+ Ngoài ra có thể thấy xuất hiện các hốc sáng trong bào tơng của
các tế bào ung th, các thể vùi a axit hoặc bazơ
Ngoài việc xác định có ung th hay không, ngời ta còn chú ý đến độ
biệt hoá tế bào, là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt độ ác
tính và tiên lợng bệnh
Có 3 mức biệt hoá tế bào là: - Loại biệt hoá cao
- Loại biệt hoá vừa
- Loại biệt hoá thấp
Ngoài ra có thể có những dạng trung gian giữa 3 dạng trên.
- Chẩn đoán mô bệnh học
Đây là phơng pháp chẩn đoán chính xác nhất. Ngời ta lấy bệnh
phẩm bằng sinh thiết kim nhỏ dới hớng dẫn của siêu âm hoặc C.T. Chẩn
đoán mô bệnh học có u điểm xác định đợc cấu trúc và phân lập thể
UTBMTBG.
Theo nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài, kết quả chẩn đoán mô
bệnh học đối với ung th gan thờng thấp hơn kết quả chẩn đoán tế bào học

[24]. Vì vậy, ngời ta thờng kết hợp cả hai loại xét nghiệm tế bào học và
mô bệnh học để bổ sung cho nhau trong chẩn đoán.
1.4. Các phơng pháp điều trị ung th biểu mô tế bào gan
1.4.1. Điều trị ngoại khoa
11
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Đối với UTBMTBG, phẫu thuật cắt bỏ khối u là biện pháp duy nhất chữa
khỏi bệnh, song rất khó cắt bỏ đợc toàn bộ do gan xơ hoặc do các di căn khác
[5].
1.4.1.1. Cắt thùy gan
Có 2 loại cắt gan: Cắt gan không có kế hoạch và cắt gan có kế hoạch.


Cắt gan không có kế hoạch

: là cắt gan không căn cứ vào sự phân bố
của mạch máu. Hiện nay phơng pháp này đã không còn đợc áp dụng.


Cắt gan có kế hoạch: là cắt gan dựa trên tìm động mạch, tĩnh mạch và
các đờng dẫn mật trong gan, dựa vào các rãnh của gan để tìm vị trí h-
ớng đi của chúng trớc khi cắt. Đây là phơng pháp cắt gan theo phân
thùy ít gây chảy máu, phơng pháp này đợc áp dụng nhiều hơn, có kết
quả hơn.
Chỉ định cắt gan: Ung th gan một khối hoặc nhiều khối nhng còn tập
trung ở 1 hoặc 2 phân thùy, gan không xơ, không di căn. Tốt nhất < 2 cm, tỷ
lệ sống sau 5 năm là 60-70% [56].
1.4.1.2. Thắt động mạch gan
áp dụng cho ung th gan không còn chỉ định cắt bỏ, ung th gan nhiều ổ, lan

toả.
Có thể thắt động mạch gan chung hoặc động mạch gan riêng nhằm mục
đích cắt nguồn nuôi dỡng khối u. Phẫu thuật nhẹ nhàng, đơn giản, không làm mất
máu. Sau mổ, khối u nhỏ lại nhng ít khi mất hẳn, bệnh nhân ăn đợc, ngủ đợc,
tăng cân và giảm đau. Tuy vậy, kết quả thất thờng và nhiều bệnh nhân chết trong
năm đầu sau mổ.
1.4.1.3. Ghép gan
Là phơng pháp tốt nhất hiện nay, nhng tốn kém và kỹ thuật phức tạp. áp
dụng cho UTBMTBG trên nền gan xơ, cho phép điều trị đồng thời khối u ở gan
và bệnh lý gan xơ kèm theo. Tuy nhiên, do hiện tợng di căn bạch huyết, tỷ lệ tái
phát khối u trên gan ghép vẫn rất cao sau 5 năm. Tỷ lệ sống sau 5 năm từ 25-
50%. Bệnh nhân sống lâu nhất là 11 năm 8 tháng [27, 40].
1.4.2. Điều trị nội khoa
1.4.2.1. Điều trị hoá chất
12
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Điều trị hoá chất đ ờng toàn thân
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ có 20%
UTBMTBG đáp ứng với điều trị hoá chất theo đờng toàn thân (dòng
đơn độc hoặc phối hợp hai hay nhiều loại). Các hoá chất đợc xem nh
có tác dụng và đợc lựa chọn là Doxorubicin, 5 FU, Cisplatin,
Mytomicin C.
Hiện nay phơng pháp này ít đợc áp dụng.
- Điều trị hoá chất tại chỗ
Dùng hoá chất truyền vào động mạch gan qua một Catheter đặt vào
động mạch gan, có thể truyền liên tục hoặc ngắt quãng.
Phơng pháp này tốn kém, thờng đợc áp dụng điều trị cho ung th
gan đã di căn.
Hiện nay thờng đợc kết hợp với phơng pháp tắc động mạch gan.

1.4.2.2.Bơm thuốc chống ung th qua dây chằng tròn
Qua soi ổ bụng, bơm thuốc chống ung th vào dây chằng tròn, thuốc sẽ đợc
ngấm vào gan và tập trung ở khối u nhiều hơn là con đờng toàn thân.
Phơng pháp này phải làm từ 1 - 3 lần mới có kết quả.
Chỉ định: Ung th gan một khối kết quả tốt hơn ung th gan nhiều khối. Có
thể áp dụng cho gan lành hoặc gan xơ. Nhng nếu gan xơ phối hợp với ung th
nhiều khối thì không nên làm [27].
Ưu nhợc điểm: Kỹ thuật đơn giản hơn, ít gây đau so với phơng pháp tắc
mạch, nhng hiệu quả ít hơn so với phơng pháp tắc mạch hoặc tiêm thuốc chống ung
th vào động mạch gan, do đó phơng pháp này ít đợc áp dụng hơn.
1.4.2.3. Tiêm cồn vào khối u (Percutaneus Ethanol Injection)
Cồn có tác dụng hoại tử và gây tắc mạch khối u. Dới sự hớng dẫn của
siêu âm, cồn đợc tiêm trực tiếp vào khối u, lợng cồn tiêm vào tùy theo kích thớc
của khối u, có thể phải thực hiện nhiều lần.
Phơng pháp này thờng đợc chỉ định cho ung th gan một khối, đờng kính <
3-5 cm, trên gan lành hoặc gan xơ, không còn khả năng phẫu thuật. Đây là phơng
pháp đơn giản, ít tai biến và ít tốn kém. Vì vậy đang đợc áp dụng rộng rãi ở các
13
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
nớc trên thế giới, có thể tiêm cồn đơn thuần hoặc kết hợp với các phơng pháp
khác.
1.4.2.4. Phóng xạ trị liệu
- Xạ trị bên ngoài
Phơng pháp ít đợc áp dụng do không có hiệu quả, với liều sử dụng
tác dụng phụ rất lớn, có thể gây viêm gan do tia xạ, đặc biệt ở những
bệnh nhân có xơ gan kèm theo [38].
- Xạ trị tại chỗ
Chỉ định với UTBMTBG không còn chỉ định phẫu thuật, có thrombo
tĩnh mạch cửa. Các chất phóng xạ đợc sử dụng là I

131
và Y
90
. Thời gian
sống một năm đối với I
131
là 40% [38]. Đờng tiêm qua động mạch gan,
tiêm qua lách hoặc động mạch mạc treo tràng trên.
1.4.2.5. Miễn dịch trị liệu
Hiện nay cha có miễn dịch trị liệu đặc hiệu với UTBMTBG. Sử dụng chất
miễn dịch tiềm năng để làm tăng miễn dịch không đặc hiệu, BCG là chất thờng
đợc sử dụng trong điều trị loại này. Các phẫu thuật viên sau khi cắt bỏ u gan hoặc
phân thùy gan thờng tiêm BCG vào dới vỏ gan với hy vọng làm tăng miễn dịch
tiềm năng. Levamisoe đợc sử dụng, nhng không xác định đợc hiệu quả lâm sàng.
1.4.2.6. Đốt nhiệt tần số radio (Radio Frequency Ablation)
Phơng pháp này nhằm phá hủy tổ chức ung th dới tác dụng của nhiệt cao
tần. Mỗi lần đốt vùng hoại tử có kích thớc 2,7 x 2,3 cm. Các khối u có kích thớc
lớn đôi khi phải dùng hai kim một lúc, đồng thời phải bơm nớc muối sinh lý để
dẫn nhiệt, tăng diện đốt rộng hơn.
Chỉ định tốt cho các khối u 3 cm, nhìn thấy trên siêu âm, không có mạch
máu lớn trên đờng chọc, không xơ gan, hoặc có nhng kiểm soát đợc (cổ trớng ít,
tiểu cầu > 40000, Prothrombin > 45%).
Phơng pháp này phải đốt nhiều lần và hiện nay thì đợc phối hợp với phơng
pháp nút mạch gan.
1.4.2.7. Phơng pháp gây tắc mạch gan (Transcatheter Arterial Embolization)
14
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Nguyên lý của phơng pháp: Khối u gan phát triển đợc là nhờ sự nuôi dỡng
của các động mạch gan. Bình thờng tế bào gan đợc nuôi dỡng từ hai nguồn máu,

75% máu đợc cung cấp từ tĩnh mạch cửa, 25% máu đợc cung cấp từ động mạch
gan. Trong trờng hợp UTMBTBG, các tế bào ung th nhận 90% máu nuôi từ động
mạch gan, còn lại chỉ có 10% máu từ tĩnh mạch cửa. Làm tắc động mạch gan sẽ
hạn chế đợc sự phát triển của khối u, làm khối u hoại tử và hình thành vỏ xơ bao
bọc quanh khối.
Phơng pháp đợc tiến hành dới X quang có màn tăng sáng hoặc dới máy
chụp mạch máu. Ngời ta đa Catheter từ động mạch đùi phải qua động mạch chủ
bụng vào động mạch gan chung, rồi vào nhánh của động mạch nuôi khối u gan.
Vật liệu gây tắc thờng sử dụng là Gelfoam (Spongel), Lipiodol siêu ngấm.
Phơng pháp này chỉ định cho ung th gan một khối trên gan lành hoặc gan
xơ, không còn chỉ định phẫu thuật, cho các khối u gan ở vị trí không thể tiêm cồn
đợc. U càng nhỏ càng hiệu quả. Cha có di căn tĩnh mạch cửa và di căn xa.
Chống chỉ định: Ung th gan di căn tĩnh mạch cửa, hoặc di căn xa, ung th
gan nhiều ổ lan toả.
Ưu điểm của phơng pháp là không gây nguy hiểm làm suy gan cấp hoặc hôn
mê. Tuy nhiên là phơng pháp gây đau, phải làm nhiều lần mới có kết quả.
Hiện nay phơng pháp này thờng kết hợp với bơm hoá chất vào động mạch gan tr-
ớc khi gây tắc mạch (Chemoembolization - CE).
Khi bơm hoá chất vào nhánh động mạch gan nuôi dỡng khối u, thuốc có
tác dụng trực tiếp lên tế bào ung th. Nút động mạch nuôi khối u bằng Spongel và
các mạch nhỏ trong khối bằng Lipiodol có tác dụng làm hạn chế nguồn nuôi d-
ỡng các tế bào ung th gây hoại tử khối u và hình thành vỏ xơ bao bọc quanh khối.
Ngoài ra, do dòng chảy bị ngăn lại do tắc mạch, và do tính chất của Lipiodol đợc
bắt giữ mạnh và lu lại trong khối u, nó sẽ làm cho hoá chất cũng đợc lu giữ lâu
trong khối có tác dụng tăng hiệu quả của hoá chất chống ung th. Hầu hết các tác
giả Yamada, Ohishi, đều thấy rằng tỷ lệ đáp ứng điều trị và thời gian sống
trung bình đều tăng rõ rệt so với phơng pháp tắc mạch gan đơn độc [16, 27, 30,
36].
15
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm

Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Các biến chứng thờng xảy ra cho tắc mạch và tắc mạch hóa chất là sốt và
đau, thờng gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Sốt từ 37,5 - 39
0
C trong 2-3 ngày. Đau ở
HSF có thể lan lên vai phải - đó là hậu quả của tắc mạch, thờng trong thời gian 5-
7 ngày hoặc có thể kéo dài đến 3 tuần. Nôn và buồn nôn gặp ở 50% bệnh nhân,
thờng gắn liền với sng phồng ổ bụng trong ngày đầu tiên sau tắc mạch. Tỷ lệ này
có thể nặng nề hơn ở bệnh nhân tắc mạch hóa chất, có lẽ là do cả tác dụng phụ
của hóa chất. Mặc dù vậy đau có thể kiểm soát đợc bằng các thuốc giảm đau
Aspirin, Indomethacine, Acetaminophen, nôn có thể đợc kiểm soát bởi
Prochlorperazine 5-10 ng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
Thăm dò chức năng gan sau tắc mạch có thể thấy men gan GOT tăng cao
từ 10-20 lần, và kéo dài 5-7 ngày. ở hầu hết bệnh nhân, GOT trở về bình thờng
trong vòng 10 ngày và không quá 3 tuần sau nút mạch.
1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG bằng phơng pháp nút mạch
và tiêm hóa chất động mạch gan (NM&THCĐMG)
1.5.1. Trên thế giới
Năm 1972, Doyon (Pháp) và sau đó năm 1978, Yamada (Nhật) đã làm tắc
động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị UTBMTBG, tuy nhiên kết quả thu đợc
cha tốt lắm. Năm 1979, Nakaguma là ngời đầu tiên bơm Lipiodol vào động mạch
gan để chẩn đoán và điều trị ung th gan. Năm 1985, Ohishi phối hợp Lipiodol và
Gelfoam. Sau đó nhiều tác giả đã dùng Lipiodol nh chất chuyên chở thuốc chống
ung th bằng cách dùng Lipiodol pha trộn với thuốc chống ung th tiêm vào động
mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel). Từ năm
1990 đến nay, kỹ thuật thông mạch chọn lọc và siêu chọn lọc đến các mạch máu
rất nhỏ nuôi khối u đã phát triển mạnh, phơng pháp CE phát triển và chỉ định
ngày càng mở rộng không chỉ cho các khối u gan nguyên phát mà cả các khối
thứ phát di căn gan.
Yamada và cộng sự báo cáo 120 bệnh nhân UTBMTBG đợc điều trị nút

mạch hoá chất sử dụng Gelfoam và Mitomycin C hoặc Doxorubicin, tỷ lệ sống
sót sau 1 năm , 2 năm và 3 năm lần lợt là 44%, 29% và 15% [36].
Ohishi và cộng sự sử dụng Gelfoam với Lipiodol và Mitomycin C hoặc
Doxorubicin để làm tắc mạch gan trên 97 bệnh nhân. Tỷ lệ sống sót 1 năm là
69%. Sự giảm có ý nghĩa của AFP huyết thanh quan sát đợc ở 90% bệnh nhân.
16
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Chamsagave và cộng sự báo cáo 23 bệnh nhân với u hắc tố mắt di căn gan
đã đợc nút mạch với Ivalon và Cisplatin, 14 bệnh nhân (61%) đáp ứng điều trị với
thời gian sống sót trung bình là 8 tháng, và thời gian sống lâu nhất là 41 tháng
[36].
Nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới: Batolozzi, Savastano, Florio (Italy),
Bayrakta (Thổ Nhĩ Kỳ), Levy (Israel), Hsich, Chang (Trung Quốc), Tanaka,
Yasuda, Yamakado (Nhật), Rose, Chapman (Mĩ) đã tiến hành điều trị cho bệnh
nhân UTBMTBG bằng phơng pháp NM&THCĐMG. Các tác giả này đã so sánh
với phơng pháp điều trị tiêm cồn, hoặc so sánh tác dụng của điều trị đơn độc một
phơng pháp hay NM&THCĐMG kết hợp tiêm cồn , kết hợp tia xạ, Hầu hết các
tác giả đều thấy rằng, với những khối u lớn > 5 cm không còn chỉ định phẫu thuật
hoặc tiêm cồn thì NM&THCĐMG là phơng pháp đợc chọn chỉ định. Và thời gian
sống sau điều trị của bệnh nhân là có ý nghĩa. Tuy nhiên, tùy giai đoạn của xơ
gan (theo Child hoặc theo Okuda) thời gian sống sót cũng khác nhau một cách có
ý nghĩa. Ngoài ra các nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị TACE đơn thuần
và TACE kết hợp với PEI đều cho thấy giá trị của phơng pháp kết hợp. Chẩn đoán
sớm, điều trị sớm, tuân thủ điều trị, và điều trị kết hợp với TACE là chìa khóa để
đạt đợc kết quả điều trị tốt [35, 41, 49, 52, 57].
1.5.2.ở Việt Nam
Từ trớc tháng 6/1999 phơng pháp NM&THCĐMG cha đợc thực hiện vì lý
do thiếu trang thiết bị, thiếu vật liệu để tiến hành thủ thuật, và chủ yếu là cha đợc
chú ý tới. Một số bệnh nhân ung th gan phải ra nớc ngoài với chi phí rất tốn kém

để đợc NM&THCĐMG, một phơng pháp hoàn toàn có thể thực hiện đợc ở Việt
Nam.
Từ tháng 9/1999 đến tháng 6/2000, nhóm các bác sĩ Phan Minh Thông,
Bùi Văn Giang, D Đức Chiến, Nguyễn Trờng Khanh, Nguyễn Khánh Trạch,
Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bach Mai, đã tiến hành những ca
NM&THCĐMG đầu tiên trên 12 bệnh nhân với 20 lần điều trị. Cho đến 6/2001
đã tăng lên đến 24 bệnh nhân với 47 lần điều trị. Kết quả đợc ghi nhận về kỹ
thuật. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cũng đợc cải thiện nh giảm đau, tăng
cân, vẫn đi làm việc bình thờng ngoài đợt điều trị [30].
Cùng thời gian 7/1999 đến 8/2000, nhóm nghiên cứu gồm các bác sĩ
Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng, Trần Ngọc Danh, Phạm
Ngọc Hoa, Đặng Văn Phớc, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy và Bộ
17
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
môn Nội trờng Đại học Y Dợc TpHCM cũng áp dụng điều trị trên 201 bệnh nhân
UTBMTBG không còn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 244 lợt
TOCE. Kết quả trớc mắt đợc ghi nhận và không thấy có biến chứng nghiêm trọng
[16].
Tháng 11/2000, các bác sĩ Lê Văn Trờng, Mai Hồng Bàng, Vũ Văn Khiên,
Nguyễn Văn Thịnh, Phạm Văn Hùng, Bệnh viện Quân y 108 bắt đầu áp dụng
điều trị và 10 bệnh nhân đợc điều trị bằng phơng pháp TOCE cũng đợc báo cáo
[22].
Cho đến nay, sau những ca bệnh nhân đầu tiên đợc báo cáo chủ yếu về
những thành công của kỹ thuật, các bác sĩ quan tâm đến vấn đề này đều muốn đi
sâu vào đánh giá kết quả điều trị thực tế trên các bệnh nhân ở Việt Nam và mong
muốn tìm đợc một chỉ định, một quy trình điều trị cho kết quả tốt nhất.
18
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Là những bệnh nhân điều trị tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, đợc
chẩn đoán là UTBMTBG, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, tuổi từ 18 đến
70. Thời gian từ 6/2001 đến 8/2002.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: 1 tuần trớc điều trị
- Có một khối u kích thớc 13 cm hoặc hai khối u liền nhau kích thớc
không quá 13 cm
- Thể trạng chung của bệnh nhân tốt
- Không có huyết khối tĩnh mạch cửa
- Không cổ trớng
- Không vàng da
- Prothrombin từ 50% trở lên
- Hiện tại không sốt
- Không có di căn phổi, hạch ổ bụng, hạch ngoại biên
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ung th gan
2.1.2.1. Bệnh nhân có một khối u gan trên siêu âm, có hình ảnh tăng âm, giảm
âm hoặc hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm.
Chọc hút tế bào dới hớng dẫn của siêu âm, có kết quả tế bào học là
UTBMTBG. Nếu chọc hút lần đầu có kết quả âm tính có thể chọc lại hai hoặc ba
lần.
2.1.2.2. Nếu chọc hút tế bào mà kết quả tế bào học không có hình ảnh
UTBMTBG thì dựa vào:
- Lâm sàng: Khối u gan to lên, đau tức, gầy sút
19
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- AFP > 100 ng/ml
- Siêu âm Doppler có hiện tợng tăng sinh mạch máu trong khối u, có thể

có Shunt động tĩnh mạch
- Chụp động mạch gan: hình ảnh tăng sinh mạch, mạch máu ác tính, hồ
máu, thông động tĩnh mạch, động mạch bị cắt cụt, đè đẩy (thì động
mạch), hình khối ngấm thuốc cản quang (thì nhu mô)
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi trên 70
- Prothrombin 45%
- Bilirubin > 35 mmol/l
- Transaminase > 2 N
- Có nhiều khối lan tỏa
- Có huyết khối tĩnh mạch cửa
- Xơ gan giai đoạn Child Pugh B, C
- Có bệnh khác phối hợp: viêm phế quản mạn tính, nhồi máu cơ tim, suy
thận,
- Hiện đang sốt
- Có tiền sử dị ứng
Bảng phân loại xơ gan theo Child Pugh (1991)
Số điểm
Các chỉ tiêu đánh giá
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bilirubin huyết thanh (àmol/l)
Albumin huyết thanh (mg/dl)
Cổ trớng
Triệu chứng thần kinh (Hội chứng não
gan)
< 35
> 35
Không
Không
100-54

35-50
35-30

+
54-44
> 50
< 30
+
++
< 44
20
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Tỷ lệ Prothrombin (%)
* Đánh giá giai đoạn: - Child Pugh A: 5-6 điểm Tiên lợng tốt
- Child Pugh B: 7-9 điểm Tiên lợng dè dặt
- Child Pugh C: 10-15 điểm Tiên lợng xấu
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu tiến cứu
2.2.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng và ghi chép hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu
2.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Siêu âm: Máy siêu âm đa chức năng (Máy Contral sigma 1 với đầu dò
Convex hoặc Sentor với tần số 3,5 MHz và 5 MHz) do bác sĩ chuyên
siêu âm tiêu hóa đảm nhiệm
Hình ảnh khối u gan nhỏ hơn 13 cm, có thể tăng âm, giảm âm hoặc
hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm. Nếu hai khối u liền
nhau, kích thớc không quá 13 cm.
Siêu âm Doppler: Máy siêu âm màu hiệu Hitachi EUB 555, do bác sĩ
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh khối u gan, có hình ảnh tăng sinh mạch trong khối, có thể có
Shunt động tĩnh mạch. Không có huyết khối tĩnh mạch cửa.
AFP: Theo kỹ thuật ELISA bằng KTT của hãng Boehringer Mannhein
(CHLB Đức), làm tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.
Chẩn đoán tế bào học: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, dới hớng dẫn của
siêu âm. Khoa Giải phẫu Bệnh viện Bạch Mai đọc kết quả.
Các xét nghiệm khác: đợc làm tại các Khoa Cận lâm sàng của Bệnh
viện Bạch Mai, do các bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm.
- Chức năng gan: + GOT, GPT
+ Bilirubin
+ Tỷ lệ Prothrombin
- Bằng chứng nhiễm virus viêm gan: HB
S
Ag, HCV
21
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Xét nghiệm huyết học: + Máu chảy, máu đông
+ Công thức máu
+ Tốc độ máu lắng
- Chức năng thận: + Ure
+ Creatinin
- Chụp X quang tim phổi: xem có di căn phổi không
- Tổng phân tích nớc tiểu
2.2.3. Thực hiện nút và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất là 6 giờ trớc khi làm thủ thuật, đợc giải thích
trớc về kỹ thuật và những khó chịu mà bệnh nhân có thể gặp
- Bệnh nhân đợc nằm trên bàn chụp mạch, đặt đờng truyền tĩnh mạch,
tiêm 10 mg Seduxen tĩnh mạch. Vị trí vùng chọc (bẹn phải) đợc sát

trùng theo quy trình phòng mổ và đợc trải săng bảo vệ
Dụng cụ:
- Bộ đờng vào động mạch (desilet, sheath, introduceur)
- ống thông động mạch kiểu đầu rắn (cobra) hoặc ống cong bên kiểu
động mạch gan
- Dây dẫn ái nớc (hydrophyle) các loại
- Bơm tiêm và các loại khóa, đặc biệt khóa ba đờng bằng kim loại để trộn
hóa chất với Lipiodol
- Hóa chất chống ung th bao gồm: Doxorubicin 50 mg, Cisplatin 50 mg
- Lipiodol siêu lỏng (sản phẩm thờng dùng là Lipiodol ultrafluide của
hãng Guertbet)
- Chất nút tạm thời Spongel
- Thuốc cản quang để chụp mạch (thờng dùng Telebrix - 320)
22
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Các thuốc an thần (Seduxen), giảm đau (Visceralgin), chống co thắt
mạch (Lenitral)
Tiến hành thủ thuật
Thủ thuật đợc tiến hành trên hệ thống máy chụp mạch DSA hiệu
Simadzu đặt tại Khoa X quang Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn sau máy
chụp mạch số hóa Advantx.
- Tiến hành đặt đờng vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger cải tiến (có
bộ tạo đờng vào động mạch - Desilet). Gây tê tại chỗ bằng Xylocain
2%.
- Luồn ống thông động mạch (Catheter) qua desilet từ động mạch đùi
phải lên động mạch chủ vào động mạch thân tạng và luồn chọn lọc vào
động mạch gan riêng.
- Chụp động mạch gan riêng ở tất cả các thì (động mạch, nhu mô, tĩnh
mạch cửa) để xác định rõ vùng khối u, tính chất các mạch máu, khẳng

định vị trí đầu ống thông ở sau chỗ xuất phát của động mạch vị tá tràng.
- Tiến hành bơm Cisplatin và Doxorubicin trộn với Lipiodol siêu lỏng (1
ml Lipiodol với 5 mg Doxorubicin). Tạo dạng nhũ tơng bằng cách dùng
hai bơm tiêm nhựa và một chạc ba. Động tác bơm cần nhẹ nhàng và đ-
ợc kiểm soát dới màn chiếu.
- Nút động mạch gan riêng bằng vật liệu nút tạm thời Spongel.
- Chụp kiểm tra bằng bơm Telebrix lu lợng 2 ml/giây
- Rút Catheter và desilet, cầm máu tại chỗ bằng ép tại chỗ và băng ép.
Liều l ợng hóa chất sử dụng
- Hoá chất chống ung th
+ Cisplatin: liều tối đa đợc tính 50-100 mg/m
2
/lần điều trị
+ Doxorubicin: 40-70 mg/m
2
/lần điều trị
Tuy nhiên, liều này còn phụ thuộc vào kích thớc khối u.
23
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Để đơn giản, bệnh nhân > 50 kg, kích thớc khối u 7 cm thì liều
Doxorubicin là 50 mg/lần điều trị.
- Lipiodol siêu lỏng
Sản phẩm thờng dùng là Lipiodol ultrafluide của hãng Guertbet.
Liều Lipiodol đợc tính theo liều Doxorubicin. 1-2 ml Lipiodol cho 5
mg Doxorubicin (tùy kích thớc khối u). Trung bình 10-20 ml Lipiodol
cho một lần điều trị. Tạo dạng nhũ tơng Doxorubicin Lipiodol bằng
cách dùng hai bơm tiêm nhựa và một trạc ba để trộn.
Số lần NM & THCĐMG
Số lần nút mạch tùy từng bệnh nhân và tùy thuộc vào kết quả theo

dõi sau đó [45].
- Thông thờng bệnh nhân đợc nút hai lần liên tiếp cách nhau một tháng
- Sau đó tùy kết quả khám kiểm tra sau một tháng của lần nút sau:
+ Nếu khối u còn tăng sinh mạch nhiều thì chỉ định điều trị tiếp lần ba
+ Nếu khối u không còn tăng sinh mạch, lâm sàng bệnh nhân không
đau, ăn uống tốt, tăng cân thì không chỉ định điều trị mà tiếp tục theo
dõi
+ Sau đó, mỗi 3 tháng, bệnh nhân lại đợc kiểm tra để đánh giá
Nếu LS xấu đi, AFP tăng trở lại, u lại tăng sinh mạch thì phải chỉ
định điều trị.
Nếu LS tốt, AFP bình thờng, u không tăng sinh mạch thì không phải
điều trị.
Theo dõi tác dụng phụ, biến chứng và xử trí
Trong phòng chụp mạch:
- Đau nhiều: Visceralgin tiêm tĩnh mạch qua dây truyền
- Buồn nôn và nôn nhiều khi đang tiến hành thủ thuật: Cho bệnh nhân
nằm quay mặt nghiêng sang bên, tiêm Emecet 8 mg TM hoặc
Primperan 10 mg TM qua dây truyền.
24
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Mẩn ngứa dị ứng: Tiêm Depersolon 30 mg TM 1-2 ống qua dây truyền.
- Biến chứng nặng shock, tụt huyết áp: Rất hiếm. Nếu có sẽ xử trí theo
phác đồ (oxy, nâng mạch, Dobutamin, Solumedrol).
ở Khoa điều trị:
Bệnh nhân đợc bất động 6-8 giờ, theo dõi mạch huyết áp, toàn trạng
1giờ/1lần.
- Nôn nhiều: Thuốc chống nôn Emecet 8 mg tiêm bắp hoặc Primperan 10 mg
tiêm bắp
- Đau bụng: Visceralgin 1 ống tiêm bắp, ngày 2 ống

- Sốt: Efferalgan, Paracetamol 500 mg 1-2 viên/lần, ngày 2-3 lần. Nếu
sốt cao 39
0
C trên 3 ngày kèm rét run thì cho cấy máu, công thức máu,
điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp
- Truyền các dung dịch nớc, điện giải bù lại thể tích nớc mất do nôn, sốt
và tăng thải trừ thuốc cản quang
- Nấc: Thuốc giảm nấc Primperan 10 mg, uống hoặc tiêm bắp, ngày 2-3
lần hoặc Lexomil 6 mg/ngày chia 2-3 lần
- Chảy máu dới vỏ gan, vỡ nhân ung th: Siêu âm ổ bụng và chọc dò xác
định chẩn đoán. Bất động, theo dõi liên tục mạch, huyết áp, toàn trạng.
Xét nghiệm công thức máu, huyết sắc tố, đánh giá mức độ mất máu. Nếu
mất nhiều, truyền máu tơi toàn phần, dùng các thuốc cầm máu:
Dicynone 250 ng x 2 ống TB; Vitamin K 0,005 x 4 ống TB.
2.2.4. Theo dõi
+ Sau mỗi lần NM&THCĐMG
Lâm sàng: Mạch - Nhịêt độ - Huyết áp.
Đau - Nôn - ăn ngủ - Đại tiểu tiện
Xét nghiệm: Ure, Cre, GOT, GPT, Bilirubin
Nếu sốt cao kèm rét run làm công thức máu, cấy máu
25