Một số kết quả ứng dụng máy điều trị bệnh tại bệnh viện trung ương 108

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
VIỆN ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ

TRUNG TÂM CÔNG NGHỆ LASER

MỘT SỐ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG MÁY
ĐIỀU TRỊ BỆNH TẠI BỆNH VIỆN
TW QUÂN ĐỘI 108
Chủ nhiệm đề tài: KS. LÊ HUY TUẤN

HÀ NỘI – 2007


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

A. Kết quả ứng dụng Laser Nd:YAG
trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại
TS. Đỗ Thiện Dân
Bệnh viện TWQĐ 108
I. Đặt vấn đề

Sẹo lồi (keloid) và sẹo phì đại (hypertrophi scar) là những bệnh lý lành tính của da;
hậu quả của những diễn biến bất thờng trong quá trình hồi phục vết thơng. Nhìn
chung các tác giả đều thống nhất rằng, sẹo lồi có tỷ lệ bệnh thay đổi tuỳ theo mật độ sắc
tố của vùng da trên cơ thể cũng nh trong các cộng đồng ngời khác nhau. Tỷ lệ bệnh ở
ngời da màu, đặc biệt là ngời da đen, cao hơn nhiều so với ngời da trắng. Theo
Rance (1993), tỷ lệ bệnh chiếm 16% trong số ngời lớn ở Zaire, trong khi tỷ lệ này ở
ngời Anh da trắng chỉ chiếm có 0,09%. Cosman (1961) cho rằng tỷ lệ bệnh ở cộng
đồng ngời da đen trội và ngời nói tiếng Tây Ban Nha là từ 4,5 đến 16%. Alhady
(1969) thấy những thổ dân thuộc quần đảo Hawaii có sẹo lồi nhiều gấp 5 lần ngời gốc
Nhật và ngời gốc Trung Hoa. Albert và cộng sự năm 1993 cho rằng, cha bao giờ thấy

sẹo lồi ở ngời bạch tạng. ở Việt Nam, mặc dù cha có những số liệu nghiên cứu về
những bệnh lý sẹo lồi nhng xuất phát từ thực tế, do sự hiểu biết và về vấn đề trị liệu
còn nhiều hạn chế, chúng tôi cho rằng tỷ lệ bệnh nhân sẹo lồi và sẹo lồi tái phát trong
cộng đồng là khá cao. Về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của sẹo lồi cho đến nay vẫn
còn rất nhiều vấn đề cha hoàn toàn đợc sáng tỏ.
Mặc dù sẹo lồi, sẹo phì đại là những bệnh lý lành tính, ít có nguy cơ gây những
biến chứng nặng nề cho ngời bệnh. Tuy nhiên, với những triệu chứng tại chỗ nh gây
đau, ngứa và đặc biệt với tính chất phát triển liên tục, sẹo lồi đã gây ảnh hởng không
nhỏ đến tâm lý, sức khoẻ, thẩm mỹ của ngời bệnh và trong một số trờng hợp, sẹo còn
ảnh hởng đến chức năng chi thể mang sẹo. Vì vậy, việc nâng cao hiểu biết về sẹo cho
ngời bệnh và việc điều trị, dự phòng bệnh lý sẹo lồi, sẹo phì đại luôn là vấn đề cần
thiết.
Điều trị sẹo lồi không đặt mục đích lên hàng đầu, mục đích chính ở đây là điều trị
tính chất bệnh lý của sẹo, đa sẹo về trạng thái bình thờng, đồng thời hạn chế tối đa sự
tái phát của sẹo. Đây thực sự là vấn đề khó khăn không chỉ của các nhà ngoại khoa, của
chuyên ngành phẫu thuật thẩm mỹ, tạo hình mà còn cả hệ thống y tế nói chung. Các

56
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

biện pháp điều trị sẹo lồi không những phải tập trung loại bỏ đợc khối sẹo, mà còn phải
có những tác động vào quá trình tổng hợp và phân huỷ collagen, giúp bình thờng hoá
quá trình liền sẹo, có nh vậy mới giải quyết đợc vấn đề sẹo tái phát. Cho đến nay đã
có rất nhiều phơng pháp điều trị sẹo lồi đợc nghiên cứu, ứng dụng, nhiều biện pháp đã
có lịch sử tồn tại từ rất lâu và cũng đem lại hiệu quả điều trị nhất định. Bên cạnh đó còn
có rất nhiều biện pháp vẫn tiếp tục đợc nghiên cứu, nhằm nâng cao hơn nữa việc đáp
ứng yêu cầu điều trị ứng dụng Laser là một trong những hớng nghiên cứu còn mới mẻ

với hi vọng có thể đáp ứng đợc những yêu cầu điều trị của bệnh lý sẹo lồi, sẹo phì đại.
Trên thế giới, laser CO2 và laser Nd YAG đều đã đợc nghiên cứu ứng dụng trong
điều trị sẹo từ cuối những năm 80 của thế kỷ trớc và các tác giả nh Abergel,
Henderson là những ngời đi tiên phong trong vấn đề này. ở trong nớc, cho tới nay
ngoài những nghiên cứu về collagen và collagenase trên động vật thực nghiệm của
nhóm tác giả bạch Vọng Hải, Đoàn Trọng Phụng (1991) và nghiên cứu sâu về bệnh lý
sẹo lồi nói chung, cũng nh các biện pháp điểm bệnh lý của sẹo lồi. Để tiếp tục nâng
cao hơn nữa sự hiểu biết về đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi và đề xuất những giải pháp
điều trị hợp lý trong điều kiện nớc ta, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này với
những mục tiêu cụ thể nh sau:
1. Tìm hiểu các đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi ở ngời Việt
2. Xác định phác đồ điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser Nd-YAG, kết
hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ, đánh giá kết quả điều trị của phơng
pháp này.

57
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

II.
1.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Những nghiên cứu, ứng dụng laser trong điều trị sẹo.

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) là thiết bị phát
ánh sáng đơn sắc trên cơ sở khuyếch đại ánh sáng bởi bức xạ cỡng bức. Nguyên lý hoạt
động của laser lần đầu tiên đợc công bố vào năm 1958 bởi nhà vật lý Schawlow AL và

Townes CH (Hoa Kỳ), Prochorov và Basov (Liên Xô cũ), dựa trên nguyên lý bức xạ
cỡng bức cuả Einstein A (1917). Năm 1960, thiết bị laser đầu tiên đợc chế tạo thành
công bởi nhà vật lý Maiman T.H (Hoa Kỳ), đó là một laser Ruby. Đến 1963 laser ruby
này đã lần đầu tiên đợc đa vào ứng dụng trong y học. Cho đến nay, có nhiều loại laser
đã ra đời và đợc ứng dụng rộng rãi trong mọi lĩnh vực của đời sống, đặc biệt trong lĩnh
vực y sinh học, laser đã và đang góp phần quan trọng trong chuẩn đoán và điều trị nhiều
loại bệnh lý. Dựa vào sự tơng tác của laser với tổ chức sống, ngời ta chia các loại laser
trong y học thành hai loại chính là:
-

Laser năng lợng thấp: là những laser khi tơng tác với tổ chức sống tạo ra
hiệu ứng kích thích sinh học mà không gây phá huỷ mô. Điển hình trong
nhóm này là loại laser He-Ne.

-

Laser năng lợng cao: là những loại laser có khả năng phá huỷ tổ chức, gây
ra bởi các hiệu ứng quang nhiệt, quang hoá hay quang bóc lớp khi năng
lợng laser tơng tác lên tổ chức sốngđây chính là các loại laser phẫu
thuật. Tuỳ theo bớc sóng của các loại laser khác nhau, gây ra các hiệu quả
điều trị khác nhau. Trong nghiên cứu, ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại,
ngời ta quan tâm chủ yếu đến các loại laser thuộc nhóm năng lợng cao.
Một số loại laser chính hiện đang đợc nghiên cứu và ứng dụng trong điều
tri sẹo lồi, sẹo phì đại là:

-

Laser Nd-YAG: Đợc chế tạo đầu tiên vào năm 1961, là loại laser năng
lợng cao, có bớc sóng 1064nm, đợc ứng dụng điều trị rộng rãi trong
nhiều chuyên khoa. Những nghiên cứu in vitro và trên lâm sàng, cũng đã

cho thấy laser Nd-YAG có tác dụng ức chế làm giảm quá trình tổng hợp
collagen của các nguyên bào sợi, chứng minh cho hiệu quả của loại laser
này trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại .

58
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

-

Laser Argon: Đợc chế tạo lần đầu vào năm 1962, thuộc loại laser năng
lợng cao, có bớc sóng 488nm và 514 nm, là loại laser đợc ứng dụng rộng
rãi trong chuyên khoa mắt. Henning (1986), Henderson (1992) cũng đã có
những thông báo về những nghiên cứu ứng dụng loại laser này trong điều trị
sẹo lồi, sẹo phì đại

-

Laser CO2: Do Patel giới thiệu lần đầu vào năm 1964, là loại laser phẫu
thuật thông dụng nhất hiện nay, có bớc sóng 10.600nm. với bớc sóng này
năng lợng của laser đợc hấp thụ đến 98% bởi nớc trong và ngoài tế bào.
Chính vì vậy, laser CO2 là một trong những loại laser có tác dụng bốc bay
bề mặt hiệu quả nhất. Tuy đợc sử dụng trong điều trị sẹo với mục đích
chính nh là con dao mổ nhờ khả năng cắt, đốt để loại bỏ khối sẹo, song với
những u điểm hơn hẳn của phẫu thuật bằng laser CO2 so với phẫu thuật
kinh điển, việc ứng dụng các biện pháp điều trị kết hợp giữa phẫu thuật laser
CO2 với các biện pháp khác, cũng đã mang laị những kết quả khả quan.

-

Laser màu (Dye laser): là một laser năng lợng cao, có rất nhiều dải bớc
sóng khác nhau trong đó có các laser có bớc sóng 577,585 và 595nm đợc
ứng dụng nhiều trong điều trị các tổn thơng của mạch máu. Alster, Lewis
(1998); McCraw và cộng sự (1999); Berman (1998) cũng đã có những
thông báo về ứng dụng laser này trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Cơ chể
tác động của laser màu đợc giải thích thông qua việc năng lợng laser đợc
hấp thụ chọn lọc bởi hemoglobin và oxyhemoglobin, kết quả làm tắc các
mạch máu tân tạo trong khối tổ chức sẹo. Việc các mạch máu bị tắc làm
giảm cung cấp oxy cho tổ chức, dẫn đến việc làm tăng lắng đọng acide
lactic, làm toan hoá tổ chức. Nh đã biết trong môi trờng toan hoá, các
mastocyte tăng giải phóng các proteinase, đặc biệt là các collagenase, làm
tăng phân huỷ collagen. Mặt khác thiếu máu tại chỗ còn làm thoái hoá tế
bào trong khối sẹo, trong đó có hệ thống các nguyên bào sợi và tế bào sợi,
nhờ đó làm giảm tổng hợp và sản xuất collagen .

59
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

Những u điểm khác biệt của phẫu thuật bằng laser Nd: YAG so với dao mổ thông
thờng trong phẫu thuật cắt sẹo:
-

Không chảy máu, trờng mổ hoàn toàn sạch sẽ, cho phép chủ động trong
việc cắt bỏ khối sẹo.

-

Với công suất cao, đặc biệt khi sử dụng chế độ siêu xung, cho phép cắt bỏ
khối sẹo với ít nhất tổn thơng nhiệt cho tổ chức xung quanh và phía dới.

-

Việc cắt sẹo có để lại một lớp mỏng tổ chức sẹo ở nền sẹo, đã tạo ra một lớp
băng tự nhiên giúp cố định mép vết thơng; Mặt khác, sau phẫu thuật cắt bỏ
sẹo bằng laser Nd:YAG, vết thơng không cần khâu kín. Những yếu tố trên,
góp phần quan trọng trong việc giảm tối đa sức căng tác động lên mép vết
thơng (sự tác động của sức căng lên mép vết thơng đợc xem là nguyên
nhân chính, làm cho sẹo tái phát sau các phẫu thuật cắt sẹo thông thờng).

-

Nhiều tác giả còn cho rằng, không phủ nhận khả năng chính năng lợng của
laser Nd: YAG còn ảnh hởng trực tiếp lên quá trình tổng hợp và phân huỷ
collagen tại chỗ, góp phần vào thành công của phơng pháp điều trị.

Hầu hết các tác giả nh: Darrell Henderson (1984, 1992); Apfelberg (1989);
Kantor và Bailin (1985, 1986); Hulsbergen (1986); Sherman (1988); Christine Dierichx
(1993); Abergel (1984), Berman và cộng sự (1998, 2001); Alster và cộng sự (1994) đều
có chung nhận định là, tất cả các loại laser đều có khả năng làm trì hoãn quá trình hồi
phục của vết thơng sau khi phẫu thuật cắt bỏ sẹo bằng các loại laser này. Về cơ chế,
mặc dù còn cần đợc nghiên cứu sâu hơn nữa, song các tác giả cũng đã đa ra một số
giả thiết sau:
Các tác giả cho rằng, có thể có sự kết hợp của nhiều yếu tố góp phần làm lên
những kết quả của phơng pháp điều trị bằng laser:
-

Nhờ tác động của hiệu ứng quang-nhiệt của laser, làm đông, bít các mạch máu
nhỏ xung quanh vùng sẹo (với laser argon, laser Nd-YAG, laser màu), hoặc làm
bít các đầu mạch máu và bạch mạch sau khi cắt (với laser CO2). Nh vậy có sự
giảm tới máu đến vùng sẹo, điều này cũng tơng tự nh việc băng ép liên tục, sẽ
gây ra tình trạng thiếu máu nuôi dỡng cho vùng sẹo, tình trạng này là nguyên
nhân của sự thiếu oxy tổ chức, mà hậu quả sẽ làm sản sinh ra ồ ạt các acid lactic
(sản phẩm của quá trình chuyển hoá glucose, theo con đờng hiếm khí). Sự ứ
đọng các acid lactic, làm giảm pH tổ chức và hậu quả là làm cho các mastocyte ở

60
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

tại chỗ, bị phân huỷ hàng loạt và giải phóng ra các enzyme proteinase, trong đó có
enzyme collagenase có hoạt tính, làm tăng quá trình phân huỷ collagen.

Biểu đồ 1. Sự hấp thụ của các chất melanin, hemoglobin (Hb), oxyhemogklobin
(HbO2) và nớc trong tổ chức sống đối với các bớc sóng laser khác nhau (theo
Anderson RR, 1993)
-

Mặt khác, năng lợng của laser có thể có tác động làm giảm mức chất ức chế 2-

macroglobulin, do đó hoạt tính cuả enzyme collagenase cũng tăng lên. Những giả thuyết
trên cho thấy, laser có tác động gián tiếp đến việc làm tăng hoạt tính của enzyme
collagenase. Không những thế, các tác giả còn cho rằng, năng lợng của laser còn có
thể đóng vai trò nh một yếu tố sinh học, tác động trực tiếp, làm tăng hoạt tính của

collagen và nhờ đó, quá trình phân huỷ collagen cũng đợc thúc đẩy.
-

Hơn nữa, với những u việt của dao mổ laser so với các loại dao mổ khác (không

chảy máu, giảm phù nề, giảm đau sau mổ, giảm tối đa các tổn thơng nhiệt và các tổn
thơng do sang chấn khác, hạn chế khả năng nhiễm trùng trong quá trình mổ) và đặc
biệt là sau mổ, hạn chế đợc những tác động kích thích lên xung quanh mép vết thơng
- đây cũng là một trong các nguyên nhân, giúp hạn chế đợc sự tái phát sẹo lồi, sẹo phì
đại sau phẫu thuật bằng laser.

61
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

-

Abergel và cộng sự (1984) qua những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và nghiên

cứu in-vitro đã đi đến kết luận laser Nd-YAG với mật độ công suất cao (1,1 x 103
J/cm2), có khả năng gây ức chế sự sản xuất ra collagen của các nguyên bào sợi.
Mặc dù cơ chế tác động còn cha đợc hiểu biết một cách rõ ràng, song qua các
nghiên cứu thực nghiệm và kết quả lâm sàng, các tác giả đều khẳng định: có sự làm
chậm quá trình hồi phục của vết thơng sau phẫu thuật cắt sẹo bằng laser và nhờ đó,
laser có vai trò trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Theo Henderson thì việc cắt sẹo bằng
laser sẽ làm trì hoãn tạm thời sự tổng hợp collagen, trong khi đó việc cắt sẹo bằng dao
thì ngợc lại, lại kích thích tăng tổng hợp collagen. Giải thích điều này Henderson cho
rằng, ngoài những tác động trực tiếp của laser do hiệu ứng nhiệt gây ra đối với tổ chức

nh quang đông hoặc bốc bay, còn có thể có những thay đổi về sinh lý cũng nh những
biến đổi về chức năng của tế bào, dới tác động của bức xạ laser. Với sẹo phì đại, những
thay đổi này của tế bào xảy ra là vĩnh viễn. Còn với sẹo lồi, những thay đổi này có tính
chất tạm thời.
Những giả thiết trên đây đã phần nào giúp ta hiểu đợc những thay đổi xảy ra trong
quá trình hồi phục của vết thơng sau khi cắt bằng laser; đồng thời, cũng có thể lý giải
cho những kết quả điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại trên thực tế lâm sàng mà laser đã mang
lại. Những giả thiết này đã đợc Castro (1983) và Abergel (1984), chứng minh trên
động vật thực nghiệm và trên tổ chức nuôi cấy. Mặt khác, Henderson (1992). Abergel
(1984), Shermen (1988) và Bailin (1983), cũng đã thông qua những giả thiết nêu trên về
tác dụng của laser với sẹo lồi, sẹo phì đại.
Về kết quả ứng dụng lâm sàng, Henderson và cộng sự (1984) đã đạt đợc kết quả
điều trị sẹo lồi với 68% tốt (qua việc cải thiện các triệu chứng chủ quan) và 55% tốt và
rất tốt (qua việc cải thiện các dấu hiệu về hình thể của sẹo) nhờ việc điều trị bằng phẫu
thuật laser CO2 đơn thuần. Kết quả đợc theo dõi trong thời gian từ 3 tháng đến 1 năm
sau điều trị Trong một tổng kết khác của Henderson (1992) cho thấy, qua 1400 bệnh
nhân sẹo phì đại đợc điều trị bằng laser CO2, laser Nd-YAG và laser Argon đơn thuần,
kết quả đạt đợc 80% tốt qua các dấu hiệu lâm sàng (mức độ phẳng, mềm của sẹo và
mức độ giảm các triệu chứng cơ năng). Trong một nhóm khác gồm 800 sẹo lồi, đợc
điều trị bằng các loại laser khác nhau (trong số này có 500 sẹo lồi đã bị thất bại sau các
phơng pháp điều trị khác), kết hợp tiêm TA hàng tháng, trong thời gian 3-4 tháng. Kết
quả đã kiểm soát đợc hoàn toàn tình trạng tái phát của sẹo ở 75% các trờng hợp, trong

62
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

thời gian theo dõi ít nhất là 18 tháng sau phẫu thuật. Các loại laser đợc dùng trong

nghiên cứu này của Henderson là laser CO2, laser Nd-YAG và laser Argon. Abergel
(1984) đã thông báo 3 trờng hợp sẹo lồi, đợc điều trị bằng laser Nd-YAG trong thời
gian 6 tháng (1-2 tuần/lần), kết quả sẹo không tái phát trong thời gian theo rõi là 3 năm.
Kantor (1985), thông báo kết quả điều trị rất tốt trên 8 bệnh nhân sẹo lồi trứng cá và 16
bệnh nhân sẹo lồi dái tai, đợc điều trị bằng phẫu thuật laser CO2. Alster và cộng sự
(1998) cho rằng, chỉ có kết hợp các loại laser khác nhau mới mang lại kết quả tốt hơn,
trong điều trị bệnh lý sẹo lồi, sẹo phì đại. Alster đã sử dụng sự kết hợp giữa phẫu thuật
cắt bỏ sẹo bằng laser CO2, sau đó chiếu laser màu. Với phơng pháp này, các tác giả
cho thấy đã làm giảm đợc các triệu chứng cơ năng của sẹo, giảm tình trạng quá phát
sau điều trị. Manuskiatti và Fitzpatrick (2001) đã kết hợp tiêm TA sau khi điều trị laser
màu, kết quả mang lại là rất ổn định cho các bệnh nhân sẹo lồi, sẹo phì đại. Với sẹo lồi,
vẫn cần có sự kết hợp của nhiều phơng pháp khác nhau, nhiều loại laser khác nhau.
Chiu và cộng sự (2005), đã tiến hành nghiên cứu tác dụng của phơng pháp trị liệu
quang đông học PDT (photodynamic therapy) trên tổ chức sẹo lồi nuôi cấy. Laser
đợc dùng trong nghiên cứu này là loại laser màu có bớc sóng 635nm và chất nhạy
quang là 5-amino levulinic acide (5-ALA). Kết quả nghiên cứu cho thấy, trị liệu quang
hoạt hoá có khả năng làm giảm sức co tổ chức, giảm mật độ collagen trong tổ chức sẹo
lồi. Trong khi đó, các nguyên bào sợi giảm tối đa tổn thơng, điều này giúp cho tổ chức
sẹo nhanh chóng ổn định hơn.
Nh vậy, rõ ràng vấn đề nghiên cứu ứng dụng laser trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì
đại, vẫn còn rất nhiều điều cần đợc làm sáng tỏ. Phẫu thuật cắt bỏ sẹo bằng laser, đã
mang lại những lợi ích rõ rệt so với những phẫu thuật kinh điển. Tuy nhiên, việc điều trị
sẹo bằng laser đơn thuần, cũng nh nhiều phơng pháp khác chỉ mang lại kết quả điều
trị có tính chất tạm thời. Rất cần sự kết hợp của các loại laser, hoặc giữa laser với các
thuốc, hoá chất, hoặc các phơng pháp khác, mới hy vọng có thể đem lại kết quả cao
nhất cho ngời bệnh.

63
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108

DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

2. Tình hình nghiên cứu điều trị sẹo tại Việt Nam.
Trong nhiều năm qua, tại Việt Nam hầu nh cha có bất kỳ nghiên cứu nào về sẹo
lồi, cũng nh các phơng pháp điều trị loại bệnh lý này. Trong khi đó mặc dù cha có
những điều tra dịch tễ học về loại bệnh lý này, nhng qua tình hình bệnh nhân đi khám
và có nhu cầu điều trị sẹo lồi ở nớc ta nói chung và tại Bệnh viện Trung ơng Quân
Đội 108 nói riêng, chúng tôi cho rằng tỷ lệ ngời mắc bệnh loại này trong cộng đồng là
rất cao. Đặc biệt do sự hiểu biết cũng nh khả năng điều trị loại bệnh này trong cộng
đồng là rất cao. Đặc biệt, do sự hiểu biết cũng nh khả năng điều trị loại bệnh này của
các tuyến cơ sở còn rất hạn chế, các biện pháp điều trị chủ yếu hiện nay là phẫu thuật,
tia xạ, tiêm TA; chính vì vậy đã có rất nhiều trờng hợp sẹo ngày càng trở nên tồi tệ hơn
sau mỗi lần điều trị. Bên cạnh đó, chúng tôi nhận thấy việc nghiên cứu, ứng dụng laser
nói chung và laser trong phẫu thuật điều trị sẹo bệnh lý nói riêng ở nớc ta vẫn còn khá
mới mẻ. Năm 2000, chúng tôi đã phối hợp với Bộ Môn-Khoa Phẫu thuật tạo hình và Bộ
môn Mô học- Phôi thai học ĐH Y Hà Nôi, đã có những nghiên cứu bớc đầu về đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học của sẹo lồi, sẹo phì đại và cũng đã thông báo kết
quả điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO2 kết hợp tiêm TA, hiệu quả
điều trị cho thấy là rất đáng khích lệ. Nghiên cứu đã chỉ ra những đặc điểm khác biệt về
bệnh học, các dấu hiệu lâm sàng và đặc biệt là mô bệnh học của sẹo lồi so với sẹo phì
đại. Qua đó, góp phần hớng dẫn chuẩn đoán và chuẩn đoán phân biệt giữa hai loại sẹo
bệnh lý này trong điều kiện Việt Nam. Từ năm 2001 2003, chúng tôi cũng đã tiến
hành nghiên cứu đề tài khoa học cấp Bộ Quốc Phòng về ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo
phì đại bằng phẫu thuật laser CO2, laser Nd-YAG kết hợp tiêm TA tại chỗ, do PGS.TS
Nguyễn Bắc Hùng làm chủ nhiệm đề tài. Đề tài đã đợc nghiệm thu với kết quả xuất
sắc, chúng tôi đã bớc đầu khẳng định hiệu quả điều trị và những lợi ích mang lại cho
ngời bệnh, từ những phơng pháp điều trị kết hợp nói trên.
Tuy nhiên chúng tôi thấy rất cần tiếp tục có những nghiên cứu sâu hơn về những
hiệu quả của phơng pháp điều trị, cả trên phơng diện hình thái học, đến những biến

đổi về mặt sinh hoá mô của mố sẹo; những tác động từ những đặc điểm bệnh lý của sẹo
lồi, đến hiệu quả trên lâm sàng của một số phơng pháp điều trị. Một vấn đề rất quan
trọng khác cũng cần đợc đề cập, đó là sự phối hợp điều trị nh thế nào là hợp lý để
mang lại kết quả cao nhất cho ngời bệnh. Đồng thời cũng cần so sánh hiệu quả điều trị
của một số phơng pháp có sử dụng các loại laser phẫu thuật khác nhau, hiện có tại Việt
Nam.

64
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

3. Đối tợng nghiên cứu.
3.1. Nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (BN): Tất cả các BN bị sẹo lồi, sẹo phì đại trên cơ
thể, có thời gian bị bệnh ít nhất là 12 tháng.
3.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ:
-

Loại trừ các trờng hợp sẹo ở trẻ nhỏ dới 14 tuổi, sẹo nghi ngờ phát triển ác
tính. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi cũng xin lựa chọn những trờng
hợp sẹo bỏng có diện tích bề mặt >150cm2.

-

Loại trừ tất cả các trờng hợp bị bệnh lý có chống chỉ định dùng corticosteroic
nh: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang có bệnh lý dạ dày tá tràng, nhiễm lao,
nấm, bệnh lý suy giảm miễn dịch, có thai hoặc đang cho con bú.

3.1.2. Phơng pháp lựa chọn BN:
- Chủ yếu thông qua hỏi bệnh nhân về diễn biến của bệnh nhân, những yếu tố liên
quan (nếu có) ở thời điểm bị bệnh và thăm khám lâm sàng các triệu chứng cơ năng,
thực thể, những bệnh lý toàn thân có liên quanđể đa ra những chuẩn đoán xác
định, căn cứ theo những tiêu chuẩn vàng về lâm sàng do Peacock đa ra (1970) .
Sẹo lồi:
Đặc điểm:
+ Khối sẹo phát triển cao lên và rộng ra, xâm lấn vào tổ chức da lành xung quanh, vợt
quá giới hạn của tổn thơng da ban đầu.
+ Phát triển liên tục, không có khuynh hớng tự thoái lui theo thời gian sau ít nhất 9
tháng mà không có biểu hiện thoái lui.
+ Thờng tái phát sau lần điều trị trớc:
Triệu chứng thực thể:
+ Khối sẹo có màu sắc từ màu hồng đến màu đỏ, có nhiều mạch máu dới lớp biểu mô
sẹo.
+ Mật độ sẹo cứng chắc, ấn đau.
Triệu chứng cơ năng: sẹo thờng xuyên gây các triệu chứng ngứa và đau nhức tại
chỗ

65
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

ảnh 1: Hình ảnh một sẹo lồi điển hình ở vùng ngực trớc xơng ức

Sẹo phì đại:
Đặc điểm:
+ Khối sẹo phát triển cao lên và rộng ra nhng chỉ trong phạm vi của tổn thơng

ban đầu
+ Lúc đầu phát triển nhanh sau dừng lại và có xu hớng thoái lui dần thờng sau
12-18 tháng).
Triệu chứng thực thể:
+ Giai đoạn đầu sẹo cũng thờng có màu hồng, màu nâu hoặc đỏ, có các mạch
máu nông, mật độ sẹo cứng, bề mặt sẹo thờng có hiện tợng sừng hoá.
+ Giai đoạn ổn định, sẹo có xu hớng trắng dần, mềm mại hơn.
Triệu chứng cơ năng: ở giai đoạn phát triển, sẹo cũng thờng gây ngứa và có thể
gây đau nhức tại chỗ.
+ Những trờng hợp khó khăn, có thể làm sinh thiết để chuẩn đoán xác định, đồng
thời để loại trừ các trờng hợp sẹo ác tính.
+ Gửi BN đi khám các chuyên khoa (nếu có nghi ngờ bệnh lý liên quan khác),
trớc khi đa ra những quyết định lựa chọn điều trị.

66
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

ảnh 2. Hình ảnh sẹo phì đại dọc qua mặt trớc khuỷu tay phải

Tổng số BN trong nghiên cứu: Đã tiến hành thăm khám, nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và tiến hành điều trị cho tổng số 238 bệnh nhân bị sẹo lồi, sẹo phì đại trên cơ thể,
tại BVTƯQĐ 108 trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2006, với các đặc điểm nh sau:
-

Có 46 nam (19,3%) và 192 nữ (80,7%).

-

Độ tuổi từ 14 đến 63 tuổi. Tuổi trung bình là 27,3.

-

Có thời gian bị bệnh từ 12 tháng đến 25 năm.

-

Có 222 bệnh nhân sẹo lồi. Có 16 bệnh nhân sẹo phì đại (là những trờng hợp

không có chỉ định phẫu thuật thẩm mỹ sửa sẹo da sẹo ở những vị trí dễ tái phát hoặc do
khả năng đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ sau phẫu thuật không cao)
-

Các bệnh nhân sẹo phì đại đợc đa vào nghiên cứu chỉ với mục đích làm nổi bật

những đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi trên lâm sàng. Không nhằm mục đích so sánh hai
loại bệnh lý này (nội dung này đã đợc thực hiện trong khuôn khổ của một luận văn
thạc sỹ, năm 2000).
3.2. Nghiên cứu cấu trúc mô và hàm lợng hydroxyproline của sẹo bình thờng.
-

Những mảnh tổ chức đợc lấy từ những sẹo hoàn toàn bình thờng trên lâm sàng

tại thời điểm lấy mẫu, với các tiêu chuẩn
+

Sẹo phẳng, mềm mại, có màu sắc tơng đồng với vùng da xung

quanh.

67
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

+ Sẹo không có biểu hiện phát triển theo hớng bệnh lý.
+ Sẹo hoàn toàn không có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào ở tại chỗ.
+ Sẹo đợc cắt bỏ chỉ vì mục đích thẩm mỹ.
-

Các mẫu sẹo đợc lấy trên ngời tình nguyện hoặc lấy từ những mảnh sẹo cắt bỏ
tại phòng mổ, khoa phẫu thuật tạo hình BVTUQĐ 108.

-

Tổng số lợng mẫu nghiên cứu: 4 mẫu, trên 4 ngời cho mẫu khác nhau.

4. Phơng tiện nghiên cứu.
4.1. Máy laser Nd-YAG.
Là loại máy laser công suất lớn, có công suất tối đa 100W, có thể phát laser với các
chế độ liên tục, hoặc xung đơn ở các độ rộng xung khác nhau từ 0,1 đến 12 giây
4.2. Thuốc tiêm KENACORT RETARD 80
ống tiêm 2 ml, chứa 80mg TA là một corticosteroid tác dụng tại chỗ, nhóm V theo
phân loại quốc tế. Thuốc của hãng Bristol Myers Squibb
Liều dùng cho toàn thân tối đa đến 80mg/lần, nhắc lại ít nhất sau 2 tuần/lần. Trong
điều trị sẹo bệnh lý, liều dùng thông thờng tiêm trong khối sẹo là từ 10-40mg/cm3 sẹo
(Theo Darzi 1992). Trong nghiên cứu này, liều thuốc đợc dùng là 10mg/1cm2 nền sẹo

(không quá 60mg cho mỗi lần điều trị), với khoảng cách là 4 tuần/lần, số lần tiêm phụ
thuộc vào diễn biến và đáp ứng của từng cá thể với phơng pháp điều trị.
4.3. Dụng cụ sinh thiết.
Kim sinh thiết chuyên dụng BIOPSY PUNCH, loại có đờng kính 3mm (ảnh
2.5B).
5. Phơng pháp nghiên cứu.
5.1 Nghiên cứu tiến cứu có đối chứng trên lâm sàng.
* Nghiên cứu đã đợc tiến hành qua các nội dung nh sau:
5.1.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, các yếu tố liên quan của sẹo.
+ Khai thác bệnh sử về tuổi khi bị sẹo, nguyên nhân ban đầu, tình trạng bệnh lý
toàn thân (nếu có) tại thời điểm bị sẹo).
+ Khai thác các triệu chứng cơ năng tại chỗ của sẹo, sự ảnh hởng của sẹo đến
toàn thân (nếu có).
+ Thăm khám xác định vị trí, số lợng tính chất bề mặt, mật độ của sẹo. Màu sắc

68
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

của sẹo đợc đánh giá một cách tơng đối, thông qua so sánh với bảng màu chuẩn và
đợc phân loại thành 4 màu sắc chính: màu hồng, màu nâu, màu nâu sẫm và màu đỏ.
+ Thu thập hình ảnh, đo đạc lấy các số liệu về khối sẹo trớc điều trị;
- Chụp ảnh sẹo trớc điều trị.
- Đo diện tích sẹo bằng thớc đo tự tạo trên giấy bóng kính, có chia ô sẵn
(1cm2/ô). Trờng hợp sẹo có diện tích bề mặt lớn hơn phần diện tích tổn
thơng đợc giới hạn bởi danh giới giữa tổ chức sẹo và da lành xung quanh,
sử dụng sợi kim loại mềm để xác định chu vi của chân sẹo sát với da lành, sau
đó tính diện tích của hình vòng đã xác định. Diện tích sẹo của một bệnh nhân

là tổng số đa diện tích của tất cả các sẹo có trên cơ thể.
- Đo độ cao của sẹo, đo phần sẹo nổi cao nhất so với bề mặt da lành bằng
compa đo độ cao (caliper).
Mục đích: Thu thập các thông tin về đặc điểm bệnh lý, các yếu tố liên quan và ghi lại
những t liệu khách quan, làm cơ sở để so sánh đối chiếu với các thông số về sẹo trớc
và sau điều trị. Đồng thời sử dụng các thông số này đối chiếu với kết quả điều trị để rút
ra những tiên lợng và chỉ định điều trị hợp lý cho từng loại sẹo khác nhau.
5.1.2. Nghiên cứu các cấu trúc mô của một số loại sẹo khác nhau.
* Nghiên cứu trên sẹo bình thờng.
- Thu thập các mẫu sẹo bình thờng trên lâm sàng, tại thời điểm lấy mẫu, có màu
sắc, có mức độ bằng phẳng tơng đơng với vùng da xung quanh, đồng thời sẹo không
gây ra bất kỳ triệu chứng nào cho cả toàn thân và tại chỗ), ở một số vùng da khác nhau
trên cơ thể.
- Mẫu sẹo đợc lấy trên ngời tình nguyện hoặc từ những mảnh sẹo sau cắt bỏ tại
các phòng mổ thẩm mỹ BVTWQĐ 108. Tổng cộng có 4 mẫu tiêu bản sẹo bình thờng
đã đợc lấy từ 4 ngời cho khác nhau.
Mục đích: ghi nhận những đặc điểm về hình ảnh cấu trúc nh trên, để làm cơ sở đối
chiếu với các sẹobệnh lý trớc và sau điều trị.
* Nghiên cứu trên sẹo lồi trớc điều trị.
- Sinh thiết, lấy mẫu làm tiêu bản mô bệnh học của tổ chức sẹo trớc điều trị.
Từng tiêu bản đợc mã hoá theo ký hiệu đã qui ớc.
- Có 21 bệnh nhân có sẹo lồi đã đợc chuẩn đoán chính xác và đợc lựa chọn vào

69
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

nghiên cứu. Ngay trớc khi điều trị, bệnh nhân đợc sinh thiết, lấy mẫu sẹo, cố định và

làm tiêu bản mô bệnh học (các trờng hợp cần làm chuẩn đoán phân biệt, đã đợc làm
sinh thiết từ trớc).
Mục đích: Ghi nhận những thay đổi (nếu có) về đặc điểm cấu trúc các tầng mô sẹo,
những đặc tính chất bệnh lý của mô sẹo và định lợng một số thành phần trong cấu trúc
của sẹo trớc điều trị. Qua đó, đối chiếu với cấu trúc của sẹo bình thờng và làm cơ sở
đối chiếu với cấu trúc của sẹo sau điều trị để đánh giá kết quả điều trị.
* Nghiên cú mô sẹo lồi đã đợc điều trị ổn định trên lâm sàng.
-

Sinh thiết, lấy mẫu làm tiêu bản cấu trúc sẹo đã đợc điều trị ổn định (sẹo hoàn
toàn mềm mại, phẳng và có màu sắc tơng đơng với da lành xung quanh; sẹo
không còn bất kỳ triệu chứng cơ năng nào và sẹo đã đợc dừng các biện pháp
điều trị ít nhất 3 tháng nh ảnh2.6). Có 4 mẫu sẹo lồi sau điều trị (SĐT) ổn
định đã đợc lấy, làm tiêu bản cấu trúc mô bệnh học.

ảnh 3. Hình ảnh sẹo đã đợc điều trị ổn định trên lâm sàng, đợc lấy mẫu xét
nghiệm sinh hoá mô và cấu trúc mô.
Mục đích: So sánh kết quả của tổ chức sẹo sau điều trị với tổ chức sẹo trớc điều trị và
với sẹo bình thờng. Rút ra một số đặc điểm cận lâm sàng về cấu trúc của sẹo bệnh lý
sau khi đã điều trị ổn định, đồng thời làm căn cứ xây dựng tiêu chuẩn khách quan để so
sánh kết quả điều trị giữa các phơng pháp khác nhau.
Tất cả các mẫu sẹo đợc cố định và tiến hành làm tiêu bản, nhuộm hematoxylin
Eosin (HE), đọc, định lợng hình thái một số cấu trúc mô dới kính hiển vi quang học,
tại bộ môn Mô-Phôi Đại học Y Hà Nội, với các nội dung nh sau:
+ Nhận xét về đặc điểm cấu trúc các tầng mô của sẹo.

70
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108

DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

+ Nhận xét về sự có mặt của các tế bào viêm trong mô sẹo.
+ Xác định tỷ lệ phần trăm (%) diện tích mạch: là tỷ lệ phần trăm giữa tổng số
diện tích mặt cắt của các mạch máu có trong mô liên kết chân bì/diện tích toàn bộ mô
liên kết chân bì.
+ Đo độ dày của tầng biểu bì và độ dày của riêng lớp sừng.
+ Đo độ dày của tầng chân bì.
+ Đếm số lợng các nguyên bào sợi có trong 1 mm2 trung bì.
- Định lợng hình thái mô đợc thực hiện bằng phần mềm KS 400 của hãng Carl Zeiss
CHLB Đức.
- Các tiêu bản mô đợc chụp ảnh dới kính hiển vi quang học với độ phóng đại x 125
và x250.
* Nghiên cứu cũng đã lấy mẫu từ các vết thơng ngay sau khi phẫu thuật laser CO2
(5 mẫu trong nhóm dùng kỹ thuật cắt sẹo va 3 mẫu ở nhóm đục lỗ bề mặt) và mẫu từ
các vết thơng ngay sau quang đông bằng laser Nd-YAG (4 mẫu trong nhóm dùng
thông số 25W.0,3s và 4 mẫu dùng thông số 20W/0,5s) để làm tiêu bản cấu trúc mô.
Mục đích: xác định hình ảnh tổn thơng ngay sau phẫu thuật laser với các kỹ thuật và
thông số khác nhau đợc lựa chọn ứng dụng trong nghiên cứu.
5.2 Nghiên cứu hoá sinh mô sẹo.
Proline và lysine là 2 amino acide đặc trng trong thành phần cấu trúc của collagen.
Trong thành phần của collagen của mô da, tỷ lệ giữa proline/hydroxyproline là 1,1;
trong khi đó proline chiếm 13,6% collagen, nh vậy hàm lợng hydroxyproline trong
mô da chiếm khoảng 12,4% collagen theo Laurent và cộng sự 1978).Từ đây có thể tính
đợc hàm lợng collagen trong các mô sẹo, thông qua hàm lợng hydroxypro
Mục đích nghiên cứu sinh hoá mô: Thông qua hàm lợng collagen (gián tiếp qua
xác định hàm lợng hydroxyproline) có trong mô trung bì các loại sẹo (nh đã nêu ở
trên) để có kết luận khách quan về phác đồ điều trị kết hợp có hiệu quả (thời điểm bắt
đầu tiêm TA sau cắt laser); đồng thời để so sánh, đánh giá khách quan tình trạng ổn
định của sẹo sau khi điều trị bằng các phơng pháp khác nhau.

* Qui trình lấy mẫu sẹo và tiến hành định lợng hydroxyproline.
+ Ký hiệu mã hoá mẫu xét nghiệm:
-

BI: là các mẫu mô trung bì sẹo lồi trớc điều trị theo phơng pháp phẫu thuật

laser CO2 kết hợp tiêm ngay TA tại chỗ (PPI), có tổng số 56 mẫu.

71
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

-

BII: là các mẫu mô trung bì sẹo lồi trớc điều trị theo phơng pháp phẫu thuật

laser Nd YAG kết hợp tiêm ngay TA tại chỗ (PPII), có tổng số 20 mẫu.
-

AI: là các mẫu mô trung bì sẹo sau khi đã đợc điều trị ổn định theo PPI, có 20

mẫu.
-

AII. Là các mẫu mô trung bì sẹo sau khi đã đợc điều trị ổn định theo PPII, có 7

mẫu.
-

S.là các mẫu mô trung bì sẹo, lấy ngay sau khi vết thơng cắt laser kết hợp tiêm

ngay TA đã lành, có tổng cộng 20 mẫu sẹo.
-

TI. Là các mẫu mô trung bì sẹo lồi trớc điều trị ở nhóm phụ (cắt sẹo bằng laser

CO2, cha tiêm TA ngay sau cắt sẹo), có tổng số 8 mẫu.
-

SI là các mẫu mô trung bì sẹo, lấy ngay sau khi vết thơng cắt sẹo ở nhóm phụ đã

lành, có 7 mẫu sẹo.
-

N. là các mẫu mô sẹo bình thờng, có 4 mẫu.

+ Kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm:
Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều đợc lấy, bảo quản và vận chuyển đến phòng thí
nghiệm trong cùng một quy trình thống nhất.
-

Đánh dấu vùng sẹo định lấy tiêu bản (vòng tròn có đờng kính khoảng 5mm)

-

Gây tê tại chỗ bằng lidocain 0.5%

-

Dùng laser CO2 siêu xung, bốc bay loại bỏ toàn bộ biểu bì của vùng sẹo sẽ lấy

mẫu.
-

Dùng kim sinh thiết (biopsy punch loại có đờng kính 3mm), kết hợp laser CO2

siêu xung, lấy một mảnh tổ chức trung bì sẹo.
-

Mảnh tổ chức ngay sau khi lấy ra, đợc thấm khô bằng giấy thấm (loại giấy thấm

chuyên dùng trong các kỹ thuật sinh hoá), sau đó cho ngay vào ống đựng bệnh phẩm
chuyên dụng có nắp nhựa kín, đợc bảo quản trong túi lạnh và đợc chuyển ngay tới
phòng thí nghiệm khoa Hoá Sinh-Viện 69 Bộ t lệnh lăng Chủ Tịch Hồ Chí Minh
trong vòng 3 giờ đầu.
+ Xử lý mẫu tại phòng thí nghiệm:
-

Ngay khi nhận, mẫu mô đợc cắt, cân, lấy khoảng 2-4mg mô (cân bằng cân điện

tử với độ chính xác 10-5mg).
-

Các mẫu sẹo đợc thuỷ phân và xác định hàm lợng hydroxyproline theo phơng

pháp Stegemann, đã đợc thực hiện ổn định tại Khoa Hoá Sinh Viện 69.

72

Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

-

Nguyên lý thực hiện qui trình: Dùng HCI 6N ở nhiệt độ 1150C, trong thời gian 24

giờ để thuỷ phân hoàn toàn protein (collagen) trong mẫu da thành dạng acid amin. Oxy
hoá hydroxyproline (1 amino acid đặc trng cho thành phần cấu tạo của collagen) bằng
chloramin T (7%) trong đệm citrat tạo thành dẫn xuất pyrol. Sau cùng cho dẫn xuất
pyrol phản ứng với paradimethylamino benzaldehyte tạo thành phức màu hấp thụ cực
đại ở bớc sóng 560nm. Độ hấp thụ của phức màu ở bớc sóng này tỷ lệ tuyến tính với
hàm lợng hydroxyproline trong mẫu da.
Hàm lợng hydroxyproline đợc tính theo công thức:
Hydroxyproline = (C x F)/m (đơn vị tính là àg/mg mô da)
Trong đó: C là giá trị hàm lợng (mg/L) đo đợc trên máy theo đờng chuẩn đã
dựng: F là hệ số pha loãng (theo qui trình này, F = 4); m là khối lợng mẫu da ban đầu
(tính bằng mg).
5.3. Nghiên cứu trên lâm sàng các phơng pháp điều trị.
* Xác định kỹ thuật điều trị laser:
Với laser Nd-YAG: tiến hành kỹ thuật quang đông từng điểm trên bề mặt sẹo.
* Lập kế hoạch và phơng án điều trị:
Căn cứ vào số lợng, diện tích sẹo, độ dày (mức độ nổi cao) của sẹo để dự kiến cách
thức và số lần phẫu thuật, lợng thuốc tiêm cần thiết cho mỗi lần.
Bệnh nhân đợc chia vào các nhóm điều trị mà không quan tâm đến vị trí, kích
thớc, số lợng, loại sẹo hay bất kỳ yếu tố nào khác có liên quan.
5.3.1 Phẫu thuật bằng laser Nd-YAG theo kỹ thuật đục lỗ bề mặt sẹo, kết hợp tiêm TA
tại chỗ ( 60mg/1lần), ngay sau phẫu thuật và tiêm nhắc lại định kỳ 4 tuần/lần. Có tổng

số 70 bệnh nhân đợc điều trị theo phơng pháp này.

73
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

Qui trình thực hiện phác đồ điều trị của phơng pháp :
- Chuẩn bị:
+ Giải thích cho bệnh nhân về phơng pháp điều trị, những u, nhợc điểm và những
yêu cầu bệnh nhân phải thực hiện trong quá trình điều trị.
+ Thử phản ứng thuốc tê
+ Lập kế hoạch điều trị (xác định diện tích vùng sẹo sẽ điều trị, dự kiến số lần phẫu
thuật). Với các sẹo lớn, mỗi lần điều trị cho một vùng sẹo có bề rộng không quá 2 cm,
bề dài không giới hạn, hớng theo chiều của các nếp da hoặc các đờng giảm căng của
vùng da.
- Tiến hành kỹ thuật:
+ Sát trùng rộng vùng da bằng dung dịch betadin 10%
+ Gây tê taị chỗ bằng lidocain 1%, tiêm dới da và trong khối sẹo
+ Tiến hành kỹ thuật quang đông, tạo các điểm quang đông trên bề mặt sẹo bằng
laser Nd-YAG với công suất 20-25W, chế độ xung đơn với độ rộng xung tơng ứng 0,50,3 s/xung. Các điểm quang đông do laser Nd-YAG tạo ra có đờng kính từ 1,5-2mm,
độ sâu tác động 1-1,5mm, tiến hành quang đông theo hàng ngang, khoảng cách giữa các
điểm 2-3mm, các hàng ngang có các điểm so le nhau và cách nhau cũng 2-3mm (nh sơ
đồ ở hình 2.1)

Hình 53. Sơ đồ mô phỏng vị trí các điểm quang đông trên bề mặt sẹo

+ Trong quá trình tiến hành điều trị laser, toàn bộ vùng sẹo đợc làm lạnh liên tục
bằng đáp gạc nớc muối lạnh 0.9 (cả trớc, trong và sau phẫu thuật), vùng da lành xung

quanh đợc che chắn kỹ tránh tổn thơng nhiệt da các tia tán xạ của laser (vùng sẹo
ngay sau điều trị đợc minh hoạ ở hình 2.9)
+ Sát trùng lại toàn bộ bề mặt vùng sẹo điều trị bằng cồn betadin 10%.
+ Dùng thuốc tiêm kenacort (một ống thuốc có pha thêm 2ml lidocain 2%), tiêm

74
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

vào trong tổ chức sẹo tại vùng diện tích sẹo vừa điều trị laser với liều lợng 10mg
TA/1cm2 diện tích và cũng tiêm không quá 60mg cho lần đầu tiên.
+ Vùng sẹo điều trị đợc để mở hoàn toàn, thay băng, bôi mỡ kháng sinh hàng
ngày. Diễn biến của vùng sẹo điều trị sẽ tạo ra một lớp hoại tử khô, sau khoảng 2 tuần
lớp hoại tử này sẽ rụng đi và vết thơng sẽ tự liền sẹo kỳ hai sau khoảng 3-4 tuần.
+ Bệnh nhân cũng đợc yêu cầu thông báo ngay cho Bác sỹ những diễn biến bất
thờng của cả toàn thân và tại chỗ, trong quá trình điều trị và theo dõi tại nhà. Những
diễn biến bất thờng, những biểu hiện tác dụng không mong muốn do thuốc sẽ đợc ghi
chép, theo dõi và xử lý kịp thời.
+ Bệnh nhân đợc hẹn tiếp tục tiêm kenacort nhắc lại sau 4 tuần, liều lợng thuốc
tiêm căn cứ vào diễn biến của sẹo cũng nh đáp ứng của từng bệnh nhân. Sẹo không cần
tiếp tục tiêm thuốc khi đã ổn định: sẹo màu trắng, phẳng ngang mặt da lành, mềm mại
không có các triệu chứng tại chỗ nh đau, ngứa. Khi bệnh nhân có một số tác dụng phụ
nh: có biểu hiện hoặc có các triệu chứng bệnh lý dạ dày tá tràng, nhiễm lao, nhiễm
nấm toàn thân, rối loạn kinh nguyệt mức độ nặng (băng kinh, rong kinh kéo dài), cần
dừng tiêm thuốc và cho bệnh nhân đi khám, điều trị theo chuyên khoa.

ảnh 3. (A) Vùng sẹo lồi ngay sau khi điều trị bằng laser Nd YAG. (B) vùng sẹo
4 tuần sau khi đợc điều trị laser lần thứ nhất.

+ Trờng hợp sẹo có độ dày lớn, mỗi vùng sẹo cần tiến hành điều trị laser trong
nhiều lần, bệnh nhân cũng sẽ đợc hẹn tiếp tục điều trị laser sau mỗi 4 tuần, cho đến khi
nào đạt đợc độ phẳng ngang với mặt da lành xung quanh. ở những lần điều trị tiếp sau,

75
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

phẫu thuật laser tiếp hoặc tiêm kenacort (khi này sẹo đã rất mềm, mỏng), bệnh nhân
cũng đợc gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%, hoặc đợc gây tê bằng mặtkem EALA 5%,
giúp tránh cho bệnh nhân những phiền toái da đau đớn gây ra.
+ Bệnh nhân đợc kiểm tra lại và đánh gía mức độ đáp ứng, kết quả của vùng sẹo
điều trị, sau mỗi 3 tháng tại các thời điểm 3,6,9 tháng sau điều trị. Kết quả kiểm tra
đợc ghi chép theo mẫu.
Nghiên cứu tiến hành lựa chọn sự kết hợp giữa phẫu thuật laser Nd YAG và tiêm
TA tại chỗ trong tổ chức sẹo, với mong muốn để đối chiếu với phơng pháp điều trị ở
nhóm 1.
5.3.4. Nhóm phụ: Để có số liệu so sánh, đối chiếu với các phác đồ đã lựa chọn trong
nghiên cứu, nghiên cứu đã triển khai thêm một nhóm phụ với 8 BN sẹo lồi chỉ đợc
phẫu thuật cắt sẹo hoặc đục lỗ bề mặt sẹo bằng laser CO2 đơn thuần (cha tiêm ngay TA
sau khi phẫu thuật laser). Ngoại trừ việc cha đợc tiêm TA và không theo dõi kết quả
đến cuối cùng, tất cả các bớc kỹ thuật, chăm sóc, theo dõi đều đợc thực hiện giống
nh ở hai nhóm chính.
5.3.5. Kiểm tra diễn biến và định kỳ đánh giá kết quả điều trị.
* Theo dõi, đánh giá gần:
Diễn biến của vết thơng và thời gian liền sẹo.
- Đánh giá khả năng đáp ứng của phơng pháp sau mỗi lần điều trị về mức độ phẳng
của sẹo, những thay đổi về triệu chứng cơ năng tại chỗ, có hay không biểu hiện tiếp tục

phát triển của sẹo. Ghi nhận những tác dụng không mong muốn với toàn thân, tại chỗ,
xảy ra trong thời gian điều trị.
- Các tình huống đa ra quyết định ngừng tiếp tục điều trị định kỳ theo kế hoạch:
+ Khi sẹo đã ổn định, không còn biểu hiện tiếp tục phát triển, sẹo phẳng, mềm mại và
không còn các triệu chứng cơ năng tại chỗ.
+ Khi bệnh nhân không có đáp ứng với phơng pháp điều trị: Bệnh nhân thực hiện đúng
kế hoạch điều trị, tuy nhiên ngay sau các đợt điều trị, sẹo vẫn tiếp tục phát triển, các
triệu chứng cơ năng tại chỗ không giảm.
+ Khi bệnh nhân có một số tác dụng phụ không mong muốn hoặc bị mắc mới các bệnh
lý nh: viêm, loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm lao toàn thân, rối loạn
kinh nguyệt mức độ nặng (băng kinh), hội chứng Cushing ở trẻ nhỏ.

76
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

* Theo dõi, đánh giá diễn biến kết quả điều trị tại các thời điểm 3,6,9 và trên 9
tháng sau khi đã dừng điều trị:
Tại từng thời điểm kiểm tra, đánh giá diễn biến lâm sàng của từng BN, theo các nội
dung sau:
- Tự nhận xét, đánh giá của ngời bệnh về quy trình và kết quả điều trị.
-

Những tác dụng không mong muốn của quá trình điều trị còn ảnh hởng đến toàn

thân và tại chỗ.
-

Chụp ảnh, đánh giá những thay đổi hình thể của sẹo về: màu sắc, mức độ bằng

phẳng, mềm mại, so với vùng da lành xung quạnh sẹo và so với hình ảnh, các dấu hiệu
về sẹo còn lu giữ trớc khi điều trị.
-

Những thay đổi về triệu chứng cơ năng của sẹo.

-

Ghi nhận những dấu hiệu tái phát của sẹo: trên vùng sẹo đã ổn định, sẹo phát triển

lại trên một phần hay toàn bộ, gây các triệu chứng đau, ngứa ở tại chỗ. Cần phân biệt tái
phát sẹo với một vị trí sẹo vẫn đang còn cần đợc điều trị, cha ổn định hoặc với những
tổn thơng sẹo lồi mới hình thành trên nền sẹo cũ đã ổn định hoàn toàn (có nguyên nhân
tổn thơng).
-

Một sẹo lồi, sẹo phì đại đợc cho là đã ổn định hoàn toàn trên lâm sàng khi: đã

ngừng các biện pháp điều trị hoàn toàn, trong khoảng thời gian ít nhất là 3 tháng mà sẹo
vẫn mềm mại, phẳng, có màu sắc tơng đơng với vùng da lành xung quanh, không có
bất kỳ triệu chứng cơ năng nào và đặc biệt là không có biểu hiện tái phát.
-

Tất cả các số liệu về kết quả điều trị, sẽ đợc ghi chép và lu theo một mẫu thông

nhất đợc lập sẵn.
-

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:
Để số hoá kết quả điều trị, chúng tôi đã tiến hành cho điểm các chỉ tiêu theo dõi dựa

trên mức độ ảnh hởng của chúng đến kết quả điều trị. Các chỉ tiêu theo dõi trong
nghiên cứu này đợc dựa theo các tiêu chuẩn đánh giá trên lâm sàng của Henderson đa
ra 1988 và El-Tonsy đa ra 1996.
-

Hết các triệu chứng cơ năng: 1 điểm

-

Sẹo mềm mại (tơng đơng da lành xung quanh):1 điểm

-

Sẹo phẳng: 1 điểm.

-

Sẹo sáng màu (tơng đơng màu da lành xung quanh): 1 điểm.

-

Không có tái phát: 3 điểm

77
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108

DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

-

Tái phát trên một phần nhỏ diện tích sẹo: 1 điểm

-

Tái phát trên diện tích rộng: 0 điểm

-

Không có tác dụng phụ: 3 điểm

-

Tác dụng phụ toàn thân hoặc tại chỗ nhng không phải dùng điều trị: 1

-

Tác dụng phụ phải dừng điều trị: 0 điểm.

-

Điểm tối đa là 10 điểm, điểm tối thiểu là 0 điểm.

-

Đánh gía kết quả điều trị theo 3 mức độ: Tốt, Khá và Kém. Kết quả điều

điểm.

trị căn cứ vào số điểm trung bình của tất cả các lần kiểm tra:
+ Tốt: khi có số điểm trung bình từ 8-10 điểm, tơng đơng với các kết quả lâm
sàng nh sau:
-

Không còn các triệu chứng cơ năng.

-

Sẹo phẳng ngang với bề mặt da lành

-

Mềm mại tơng đơng với da lành xung quanh.

-

Màu sắc có thể cha tơng đồng hoàn toàn với da lành xung quanh.

-

Không có tác dụng phụ hoặc tác dụng phụ không gây ảnh hởng nặng nề

tới toàn thân và tại chỗ của vùng sẹo.
-

Không có biểu hiện tái phát sau khi ngừng điều trị ít nhất 3 tháng.

+ Khá: khi có số điểm trung bình từ 6-7 điểm, tơng đơng với các kết quả lâm
sàng nh sau:
-

Không còn triệu chứng cơ năng.

-

Bề mặt có thể có lồi lõm, cha phẳng hoàn toàn so với vùng da xung

quanh.
-

Sẹo mềm mại tơng đơng da lành xung quanh.

-

Màu sắc sẹo có thể cha tơng đồng với da lành xung quanh.

-

Cha có biểu hiện tái phát hoặc có thể có tái phát trên một phần nhỏ diện

tích sẹo nhng có khả năng ổn định nếu đợc tiếp tục điều trị.
-

Có thể có tác dụng không mong muốn, nhng ở mức độ không phải ngừng

điều trị.
+ Kém: khi có sự cố điểm trungbình 5 điểm, tơng đơng với kết quả lâm sàng

khi có từ hai trong số các biểu hiện sau trở lên:

78
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108


DACB Hoàn thiện công nghệ và chế tạo hệ laser Nd:YAG loạt nhỏ dùng trong y học

-

Không có hoặc ít có sự cải thiện các triệu chứng cơ năng và hình thể của

-

Có tác dụng không mong muốn với toàn thân, phải dừng điều trị.

-

Có biểu hiện tái phát trên phần lớn hoặc toàn bộ diện tích sẹo ngay trong

sẹo.

quá trình điều trị hoặc ngay sau khi ngừng điều trị.
5.3.6. Kết quả nghiên cứu đợc tổng hợp theo mẫu in sẵn, số liệu đợc phân tích và sử
lý trên chơng trình Microsoft excel và phần mềm thống kê y học EPIINFO 6.04.
6. Kỹ thuật điều trị sẹo lồi bằng laser Nd YAG
Laser Nd YAG chủ yếu gây ra hiệu ứng quang đông khi tác động lên tổ chức
sống. Tổ chức mô bệnh cùng các mạch máu sẽ bị đông vón dới tác động của laser, qua
đó mô bệnh sẽ bị loại bỏ mà không gây ra tình trạng chảy máu - điều này đặc biệt có lợi
cho các bệnh lý có tình trạng tăng sinh mạch máu nh các loại u mạch máu (kể cả trên

bề mặt cũng nh trong các cơ quan nôi tạng). Bệnh lý sẹo lồi cũng là loại bệnh lý có
tăng sinh mạch máu và việc ứng dụng laser Nd YAG trong điều trị sẹo lồi cũng đã
đợc một số tác giả trên thế giới thực hiện. Sherman và cộng sự, Henderson (1992) đã
sử dụng kỹ thuật quang đông bề mặt sẹo bằng laser Nd-AYG để điều trị sẹo lồi. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi cũng tiến hành theo phơng pháp quang đông từng
điểm trên bề mặt sẹo nh mô hình của Sherman và Henderson đã đề xuất. Vấn đề là cần
xác định các thông số kỹ thuật của laser cho phù hợp, vừa đảm bảo đợc mục đích loại
bỏ khối sẹo, vừa tránh đợc tổn thơng cho mô lành phía dới. Trên cơ sở những nghiên
cứu thực nghiệm từ năm 1992 (nghiên cứu thực nghiệm trên da lng thỏ về mức độ tổn
thơng mô học, ở các thông số laser khác nhau về công suất, thời gian tác động) qua
thực tế điều trị các tổn thơng bệnh lý của da và dựa trên những diễn biến của vết
thơng sau đó, cho tới khi lành sẹo), đã cho thấy với hai mức công suất 20W, 25W và
với hai thời gian xung tơng ứng 0,5 giây và 0,3 giây, chúng tôi đều đạt đợc mục đích
tạo ra vùng tổn thơng mô sẹo tơng tự nhau: hầu hết biểu mô và một phần trung bì ở
phía tren bị hoại tử do tác động trực tiếp của năng lợng laser, một phần mô tiếp theo sẽ
gián tiếp bị hoại tử do hầu hết các mạch máu trong vùng này bị đông vón do tác động
chọn lọc của năng lợng laser lên hemoglobin. Nh vậy sau mỗi lần điều trị, một phần
không nhỏ mô sẹo đã bị loại bỏ và vết thơng lành sẹo, bề mặt sẹo sẽ phẳng tơng
đơng với bề mặt da lành (thờng với những sẹo trớc điều trị có độ dày không quá

79
Thử nghiệm máy tại bệnh viện TW quân đội 108