Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ rối loạn dung nạp gluscose, đái tháo đường ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp năm 2013

1

Đặt vấn đề
Bệnh nhõn x gan gần đây có xu h-ớng gp ngy cng nhiu trờn lõm
sng. Theo ti liu ca T chc Y t Th gii (1978) thỡ t l t vong do x
gan dao ng t 10 n 20/100.000 dõn. Nguyên nhân hay gặp là virus viêm
gan B, virus viêm gan C, do r-ợu, do hóa chất... Bệnh tiên l-ợng nặng, t lệ tử
vong rất cao. Theo một thống kê ở Mỹ, mỗi năm có 2600-35000 tr-ờng hợp tử
vong do viêm gan mạn tính và xơ gan.
Theo T chc Y t Th gii (WHO), ỏi thỏo ng l mt ri lon ca
h thng ni tit, l hi chng cú c tớnh biu hin bng tng glucose mỏu do
hu qu ca vic thiu / hoc mt hon ton insulin hoc do cú liờn quan n
s suy yu trong bi tit v hot ng ca insulin. Hin nay, bệnh lý ái tháo
đ-ờng là một bệnh lý nội tiết cũng đang gia tăng nhanh chóng. Theo thụng
bỏo ca Hip hi ỏi thỏo ng quc t (IDF). Nm 1994 c th gii cú 110
triu ngi mc bnh, nm 2003: 194 triu ngi mc v nm 2006 cú 246
triu ngi mc, d bỏo n nm 2025 s cú 300 - 330 triu ngi mc bnh
(chim 5,4% dõn s), trong ú cỏc nc phỏt trin tng 42% v cỏc nc ang
phỏt trin tng 170% [21], [13]. cỏc nc cụng nghip phỏt trin bnh
thng gp lp ngi cao tui thỡ cỏc nc ang phỏt trin li tp trung vo
lp ngi tr tui (t 30 n 64 tui), õy l la tui tr ct, to ra ca ci vt
cht v tinh thn cho gia ỡnh v cng ng.
Gan tiếp nhận glucose từ ruột để sản xuất glycogen dự trữ tại gan và
phân giải glycogen thành glucose khi cần thiết để cung cấp cho cơ thể. D-ới
sự điều hành của hệ thần kinh và nội tiết, gan đảm bảo l-ợng glucose trong
máu luôn hng định. Khi chức năng gan biến động chắc chắn sẽ ảnh h-ởng tới
quỏ trình cân bằng này. Mối liên quan giữa bệnh gan mạn tính với tình trạng
rối loạn chuyển hóa glucose đã đ-ợc đề cập từ những năm đầu thế kỷ XIX. Cơ
chế rối loạn dung nạp glucose, rối loạn chuyển hóa glucose với bệnh gan mạn
tính khá phức tạp và ch-a hoàn toàn sáng tỏ. Thực tế lõm sng cho thy cú

2

nhiu bệnh nhân va mc x gan va có biểu hiện tăng glucose máu, vy õy
l nhng bnh nhõn b T cú tn thng x gan hay ch l ri lon dung
np glucose mỏu bnh nhõn x gan? Mt cõu hi cha cú nhiu nghiờn cu
lm sỏng t. Ti Hi Phũng hin cha cú nghiờn cu n o cp ti vn
ny. Vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti ny nhm bc u nhn
xột v c im, mi liờn quan gia ri lon dung np glucose mỏu v bnh lý
x gan vi hai mc tiờu:
1. Mụ t c im lâm sàng, cận lâm sàng v t lệ rôí loạn dung
np glucose, đái tháo đ-ờng ở bệnh nhân x gan iu tr ti Bnh vin
Hu ngh Vit Tip nm 2013.
2. Nhận xét mi liên quan giữa rối loạn dung np glucose mỏu,
ỏi thỏo ng vi cỏc giai on ca x gan, nguyờn nhõn v mt s biu
hin lõm sng khỏc bnh nhõn nghiờn cu.


3

CHNG 1
TễNG QUAN
1.1.Khỏi nim bnh x gan:
1.1.1. i cng x gan:
Bnh x gan c cụng b ln u tiờn vo nm 1819 bi R.T.Laennec
mụ t khi m t thi ngi lớnh nghin ru. Nm 1891 Banti mụ t bnh x
gan li bt u t lỏch to [15]. Viờm gan virut B c phỏt hin mun hn
vo nm 1965 bi Blumberg nh vic tỡm ra khỏng nguyờn Australia.Khỏng
nguyờn ny ngy nay gi l khỏng nguyờn b mt virut viờm gan B (HBsAg)
[3]. Nh s phỏt trin ca khoa hc k thut ngi ta ngy cng hiu rừ bnh

sinh, bnh cn ca x gan nhiu hn, tuy nhiờn õy vn l bnh cn tip tc
nghiờn cu. Hi ngh quc t nghiờn cu bnh gan ó thng nht x gan c
xem xột nh mt quỏ trỡnh x húa lan ta, o ln cu trỳc bỡnh thng ca
gan, dn ti hỡnh thnh cỏc nhõn cú cu trỳc khụng bỡnh thng [20].
1.1.2 Dịch tễ học xơ gan:
Xơ gan là bệnh nội khoa mạn tính th-ờng gặp, gây tổn th-ơng nặng, lan
tỏa ở các tiểu thùy gan. Đặc điểm th-ơng tổn gan là mô xơ phát triểnmạnh,
đồng thời cấu trúc các tiểu thùy và mạch máu của gan bị đảo lộn không hồi
phục đ-ợc.
Bệnh xơ gan khá phổ biến, giữa các n-ớc trên thế giới tỷ lệ bệnh rất
khác nhau, ở các n-ớc ph-ơng Tây nh- Anh, Pháp, Đức, Mỹ... có thói quen
uống nhiều r-ợu mạnh và kéo dài 5 -10 năm thì có 10 -15% ng-ời bị xơ gan
[6], [11]. Mỹ mỗi năm có 26000-35000 tr-ờng hợp tử vong do viêm gan
mạn tính và xơ gan, trong đó xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 9
và chiếm tỷ lệ 1,2 %. Thống kê cũng cho thấy nhiều bệnh nhân xơ gan chết ở
độ tuổi 50, 60 và nguyên nhân hàng đầu là do r-ợu [11]. Theo nghiờn cu ca
vin cng ng quc gia M, t l x gan nm 1981 l 12,3/10.000 dõn, nm


4

1991 l 26/10.000 dõn, trong ú 65% bnh nhõn x gan do ru, cũn li l do
cỏc nguyờn nhõn khỏc [12].
các n-ớc Đông Nam á, Nam Châu Phi viêm gan virus (virus B, virus C
và phối hợp với virus D) là nguyên nhân chủ yếu đ-a đến xơ gan.
Khoảng 15% dân số nhiễm virus viêm gan B và khoảng 1/4 số ng-ời này
bị chuyển thành viêm gan mạn tính và xơ gan. Cứ 100.000 ng-ời bị nhiễm
virus viêm gan B có 10.000 ng-ời dẫn đến viêm gan mạn và 4.000 ng-ời
xơgan. Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới, tình hình mắc bệnh xơ gan
trên toàn cầu có xu h-ớng tăng lên trong những năm gần đây, đặc biệt do hậu

quả của viêm gan virus ở các n-ớc Châu á, Châu Phi [6], [11].
Chng c dch t hc v huyt thanh hc gi ý viờm gan virut cú th l
yu t cú trc ẳ n ắ trng hp x gan sau hoi t x gan do virut.
Nhng vựng m nhim virut viờm gan B cú tớnh a phng nh ụng Nam
, Chõu Phi vựng Sahara cú 15% dõn s nhim virut thi k nh v cú th x
gan phỏt trin ẳ nhng ngi mang bnh kộo di, s tin trin t viờm gan
mn n x gan khong 12-20% sau 5 nm [3].
Xơ gan là bệnh th-ờng gặp ở Việt Nam. Nguyên nhân đầu tiên là nhiễm
virus viêm gan B, C và sau đó là r-ợu, thuốc, hoá chất, thiếu dinh d-ỡng,
nhiễm ký sinh trùng...[7], [11], [15].
Vit Nam nm trong khu vc cú nguy c cao v nhim HBVvi t l
ngi mang HBsAg trong cng ng t 15-26% [4].
Nghiờn cu du n virut viờm gan B trờn hai vựng H Ni v Thnh Ph
H Chớ Minh thy rng bnh nhõn b viờm gan B v x gan do virut viờm gan
B cú t l cao [4].


5

H Ni

TP H Chớ Minh

Viờm gan

43.5%

42.0%

X gan

49.38%

47.8%

Theo V Vn Khiờn x gan do virut viờm gan B l 55%[7]
Theo H Quc Phũng nghiờn cu trờn cỏc i tng bnh nhõn x gan
thy 94.3% nguyờn nhõn do virus viờm gan B [10].

1.1.3. Phân loại xơ gan:
Phân loại theo nguyên nhân [7], [10], [14], [17]
- Xơ gan sau viêm gan virus: trong 100.000 ngi nhim virut viờm gan
B cú khong 10.000 ngi b viờm gan mn v 4.000 ngi b x gan. T l
x gan s tng lờn nu viờm gan virut cú kốm lm dng ru hoc yu t
khỏc.
- Xơ gan do r-ợu: thng gp cỏc nc phỏt trin, Vit Nam ang
tng lờn. nh hng chn oỏn khi cú tin s ung ru nhiu nm, kộo di.
- Xơ gan mật tiên phát- thứ phát: tc mt th phỏt si mt, giun chui ng
mt, viờm chớt hp ng mt. X gan mt tiờn phỏt hay xy ra n, 90%,
tui 35-55. Bnh ny cú tờn viờm ng mt mn tớnh khụng sinh m m
trc õy gi l bnh Hanot.
- Xơ gan do hoá chất và thuốc: thuc nhiu loi cú th gõy x gan
Rimifon, Rifampixin, Clopromazin, Aspirin.. Do húa cht: DDT, phosphor.
- X gan do ri lon chuyn húa: Hemochoromatose x gan nhim st,
xột nghim thy st huyt thanh tng, bóo hũa ferritine mỏu tng v
ransferitine tng. Ri lon chuyn húa ng, ri lon chuyn húa Porphyrin.
Do ri lon di truyn thiu anpha1 antitryprin, enzyme 1 photphat aldolaza,
bnh tớch t glycogen trong cỏc t chc do thiu mỏu.
- Xơ gan do bệnh tim mạch:
+ Xơ gan do tim: suy tim, viờm mng ngoi tim.

6

+ Nghẽn các tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd Chiari, bệnh tắc tĩnh
mạch - VOD).
- Xơ gan do ký sinh trùng (sán máng, sán lá gan).
- Xơ gan do những rối loạn di truyền ( xơ gan nhiễm sắt, xơ gan Wilson,
xơ gan do các rối loạn chuyển hoá trẻ sơ sinh...).
- Xơ gan sacoid (u hạt).
- Xơ gan lách to kiểu Banti.
- Xơ gan do tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn.
- Xơ gan căn nguyên ẩn
1.1.4. Các thể lâm sàng x gan [6], [7], [11]
Xơ gan tiềm tàng:
Có xơ gan nh-ng không có triệu chứng lâm sàng. Phát hiện này chỉ là
tình cờ phẫu thuật bụng hay sinh thit gan vì một nguyên nhân khác, quan sát
gan thấy có hình ảnh xơ.
Xơ gan còn bù:
Lâm sàng: (bnh cnh lõm sng ging viờm gan mn)
- Cơ năng:
+ Rối loạn tiêu hoá: ăn không tiêu, đầy bụng, ch-ớng hơi.
+ Tức nhẹ vùng hạ s-ờn phải.
+ Chảy máu mũi không rõ nguyên nhân.
+ N-ớc tiểu sẫm màu.
+ Suy giảm tình dục:

Nam giới

: liệt d-ơng

Nữ giới

: vô kinh, vô sinh.

- Thực thể:
+ Có thể gan hơi to và chắc, lách to quá bờ s-ờn.
+ Có sao mạch ở l-ng và ngực, ban đỏ ở lòng bàn tay (b n tay son).
+ Lông ở nách, bộ phận sinh dục th-a thớt.
+ Móng tay khô và trắng.
+ Nam giới: tinh hoàn teo nhẽo, vú to.


7

Cận lâm sàng
- Xét nghiệm hoá sinh về gan có một số rối loạn:
+ Điện di protein: albumin giảm.
+ Bilirubin mỏu cú th tng nh.
+ Men gan ri lon nh.
- Siêu âm: có sự thay đổi kích th-ớc của gan và âm vang của nhu môgan
thô, không thuần nhất. Hỡnh nh o ln cu trỳc tiu thựy gan.
Xơ gan mất bù: da vo hai hi chng: tng ỏp lc tnh mch ca v suy t
bo gan.
- Hi chng tng ỏp lc tnh mch ca:
+Triu chng c nng: Thng khụng rừ rng, khi u cú th cú
chng hi, i ngoi phõn lng, phự niờm mc, kộm hp thu cht cht dinh
dng. Cú th cú nụn mỏu, i ngoi phõn en do v gión tnh mch thc
qun.
+Triu chng thc th:

Lỏch to thng di b sn trỏi 3-4 cm hoc mp mộ b sn. Lỏch to
quỏ nờn ngh n nguyờn nhõn khỏc hoc x gan lỏch to. Nu cú chy mỏu do
tng ỏp lc tnh mch ca ca lỏch thng nh li v khi cm mỏu lỏch to lờn.
Tun hon bng h ca ch thng t l vi mc tng ỏp lc tnh
mch ca v cỏc vũng ni tt trong bng.
C trng t do dch thm: ngoi yu t chớnh do tng ỏp lc tnh mch
ca cũn do nh hng ca hi chng suy t bo gan.
Thiu mỏu thng mc nh v trung bỡnh.
+Xột nghim:
o ỏp lc tnh mch ca bỡnh thng 10 -15cm nc, tng khi >25 cm
nc.
Siờu õm o ng kớnh tnh mch lỏch, tnh mch ca. Bỡnh thng 811mm, gión khi >12 mm.


8

Soi dạ dày thực quản thấy giãn tĩnh mạch 1/3 dưới thực quản và phình vị
tâm vị. Theo Hội nội soi Nhật Bản đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản chia
làm 3 độ:
Độ 1: Các tĩnh mạch giãn nhẹ mất khi bơm hơi căng.
Độ 2: Các tĩnh mạch giãn trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu kính thực
quản.
Độ 3: Các tĩnh mạch có kích thước lớn và chiếm trên 1/3 khẩu kính thực
quản.
- Hội chứng suy tế bào gan:
+Triệu chứng cơ năng: Thường xuất hiện sớm, có khi nhiều tháng hoặc
hàng năm khi có dấu hiệu thực thể:
Sức khỏe suy giảm, khả năng lao động, tình dục giảm.
Rối loạn giấc ngủ.
Rối loạn đi phân: ăn kém đầy bụng, chậm tiêu, rối loạn phân.

+Triệu chứng thực thể:
Da vàng, củng mạc mắt vàng, nếu vàng đậm nên nghĩ đến biến chứng
hoặc đợt tiến triển của viên gan. Da xạm đen do lắng đọng sắc tố melanin.
Xuất huyểt dưới da, niêm mạc thường là chấm, nốt mảng dưới da hoặc
chảy máu mũi, lợi, niêm mạc đường tiêu hóa, nặng hơn là xuất huyết não, nội
tạng.
Sao mạch thường xuất hiện ở vùng ngực, cổ. Lòng ban tay son có thể do
suy tế bào gan làm ứ đọng nhiều chất giãn mạch và estrogen.
Phù thường ở hai cẳng chân, phù mềm, ấn lõm.
+Xét nghiệm:
Albumin máu giảm <35g/l
Tỷ lệ prothrombin giảm <70%
Công thức máu thường có thiếu máu đẳng sắc, tiểu cầu giảm <150 G/L


9

1.1.5. Tiến triển, biến chứng và tiên l-ợng chung của xơ gan
Phân độ xơ gan: theo tiêu chuẩn Child- Pugh (1982) [7]:
Tiờu chun ỏng giỏ

1 im

2 im

3 im

Bilirubine huyt thanh TP( àmol/l)

<26

26-51

>51

Albumin huyt thanh (g/l)

>35

28-35

<28

Prothrobin(%)

>65

40-65

<40

C trng

Khụng cú

t

Nhiu

Thn kinh (hi chng nóo gan)

Khụng cú

Kớn ỏo

Hụn mờ

+ Child A

:5-6 điểm: tiờn lng tt

+ Child B

: 7-9 điểm: tiờn lng dố dt

+ Child C

: 10-15 điểm: tiờn lng xu

Chil B; C

: x gan mt bự.

1.1.6. Các biến chứng của xơ gan [10], [11], [14].
- Xut huyt tiờu hoỏ do v gión tnh mch thc qun: gión tnh mch
thc qun hỡnh thnh hu ht bnh nhõn x gan, trong ú 1/3 s bnh nhõn
cú bin chng v gõy chy mỏu, õy l mt bin chng hay gp, tiờn lng
rt nng v cú t l t vong cao.
C mi nm cú t 5-15% bnh nhõn xut hin gión tnh mch thc qun
mi, t l t vong bnh nhõn chy mỏu do gión v tnh mch thc qun

khụng cú x gan l 5-10%, cú x gan t 40-70% tựy theo mc suy t bo
gan (5% Child A, 25% Chil B, trờn 50 % Child C). bnh nhõn b v
gión tnh mch thc qun, 40 % s t cm nhng 30% s cú chy mỏu tỏi phỏt
trong vũng 6 tun, 70 % tỏi phỏt trong vũng 1 nm. Nu tnh mch thc qun
khụng v tỏi phỏt trong vũng 6 tun u thỡ tiờn lng t vong ca bnh nhõn
tng ng cha b v ln no [20]. Thng sau mi ln chy mỏu bnh
thờm nng n v vic iu tr tr nờn khú khn hn.


10

Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, nhưng cách phân loại
của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến.
+ Độ 0 : không giãn.
+ Độ I : búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.
+ Độ II : các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
đường kính búi giãn <1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các búi
giãn.
+ Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản, hầu
như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
Triệu chứng của chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản điển
hình thường có:
Dấu hiệu báo trước: cảm giác hoa mắt chóng mặt, lợm giọng, buồn nôn,
nôn, nặng hơn có thể choáng, ngất.
Nôn ra máu: là triệu chứng thường có, chất nôn thường đỏ tươi, số lượng
nhiều, có thể lẫn máu cục, nếu máu đã xuống dạ dày rồi thì chất nôn có lẫn
thức ăn và dịch dạ dày, nếu máu chưa xuống dạ dày chất là máu đỏ tươi có
khi ra ngoài mới đông.
Ỉa phân đen như bã cà phê, mùi thối khẳn. Tùy theo mức độ và tốc độ
chảy máu mà hình thái phân có thể thành khuôn, sền sệt hay lỏng, số lượng

nhiều hay ít lần trong ngày. Tuy nhiên chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản thường là nhanh và nhiều nên bệnh nhân thường ỉa lỏng nhiều lần, phân
đen, khẳn.
Biểu hiện thiếu máu thường nặng, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh,
huyết áp có thể tụt nếu thiếu máu nặng. Công thức máu ngoại vi có số lượng
hồng cầu, hemoglobin, hematocrit thường giảm nặng.
Nội soi thực quản ống mềm cho phép chẩn đoán nhanh và chính xác
nguyên nhân chảy máu, mức độ máu đang chảy, nguy cơ tái phát và qua nội
soi có thể tiến hành cầm máu can thiệp.


11

- Hội chứng não gan: Biểu hiện bệnh lý ở não, thể hiện bằng nhữngthay
đổi cá tính, suy giảm trí tuệ và ý thức. Chủ yếu do máu của hệ tĩnh mạch cửa
bị hạn chế qua gan mà sang thẳng hệ tĩnh mạch chủ, đem theo tác nhân có hại
từ đ-ờng tiêu hóa. Nó làm biến đổi năng l-ợng ở não, tăng tính thấm của hàng
rào máu não khiến nhiều chất độc thần kinh có thể tới não.
Thuyết do ammoniac: là sản phẩm do vi khuẩn lên men một số chất ở
ruột nh-ng không qua gan đầy đủ để đ-ợc chuyển thành urê vào hệ tuần hoàn
chung. Thuyết do gamma- aminobutyric acid (GABA), chất này cũng là sản
phẩm của vi khuẩn ống tiêu hóa, vào máu tạo nồng độ cao và do tăng tính
thấm của hàng rào máu để lên não lm ri lon chc nng nóo do suy gan, õy
cng l bin chng quan trng v nng n ca x gan, phn ỏnh tỡnh trng suy
gan nng.
- Hụn mờ gan: l mt trong cỏc nguyờn nhõn dn n t vong. Hụn mờ
gan cú th xy ra cỏc t tin trin t nhiờn ca bnh hoc sau cỏc yu t
thun li nh xut huyt tiờu hoỏ, nhim khun, a chy... Ngi ta thy rng
khi trờn 80% t bo gan b suy thỡ bnh nhõn s i vo hụn mờ gan, khi suy t
bo gan cha ti mc ú thỡ khụng xy ra hụn mờ gan nhng nu cú mt s

iu kin thun li thỡ cng vn xy ra hụn mờ. Cú nhiu yu t l iu kin
thun li gõy hụn mờ gan, trong ú xut huyt tiờu hoỏ l hay gp nht, xut
huyt tiờu hoỏ lm tng NH3 trong mỏu, mt khỏc mỏu ng trong rut cng
lm vi khun phỏt trin v tng to ra NH3.
Cỏc giai on ca hụn mờ gan:
Giai on 1: vng ý thc khụng ỏng k, thi gian chỳ ý ngn, cng tr
chm, ng lm, mt ng hoc ri lon mt ng.
Giai on 2: ng lm hoc th xỏc nh bi mt phng hng, hnh vi
khụng phự hp, núi lớu nhớu, lon gi t th rừ rt.
Giai on 3: mt nh hng nng, hnh vi k quc, na sng s cho ti
sng s.
Giai on 4: hụn mờ.


12

- Hội chứng gan thận: Biểu hiện sự suy chức năng thận, giảm khả năng
lọc của cầu thận do mạch máu tới thận bị co thắt nặng, đồng thời có giãn
mạch ngoại vi. Là một biến chứng rất nặng, tử vong cao.
- Các nguy cơ nhiễm trùng: Th-ờng ở da nhất là chi d-ới với nhọt da,
viêm mô liên kết, viêm ruột với hiện t-ợng thoát và xâm nhập vi khuẩn vào hệ
tĩnh mạch cửa, viêm tắc tĩnh mạch cửa, biểu hiện cơn đau bụng cấp, viêm
phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, nhiễm khuẩn huyết, lao phổi.
- Các rối loạn về đông máu: Do giảm sản xuất các yếu tố đông máu, kết
hợp giảm sức bền thành mạch. Chảy máu thờng là chảy máu d-ới da, niêm
mạc, chảy máu cam, xuất huyết nội tạng.
- Loét dạ dày tá tràng: Do giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc và do tăng
histamin vì gan suy không loại bỏ đ-ợc chất này.
- Ung th- gan trên nền xơ: (xơ gan đ-ợc coi là một trạng thái tiền ung
th-). Th-ờng gặp nhất là xơ gan do viêm gan virus B, C và phối hợp D vì các

virus này có khả năng biến đổi hệ gen của tế bào gan thành các tế bào không
biệt hóa và gây ung th-, do chính thành phần protein X của vỏ virus đã phụ
trách việc biến đổi này.
- Viờm phỳc mc tiờn phỏt: l tỡnh trng nhim trựng bng khụng tỡm
c ngun gc gõy bnh. ngi ln, hu ht bnh nhõn b viờm phỳc mc
nguyờn phỏt cú x gan TALTMC.
1.2. Gan và chuyển hóa glucose [2], [13], [20].
Gan là một trong số những cơ quan lớn nhất trong cơ thể và có l-u l-ợng
máu rất lớn. Mi phỳt nú nhn ti khong 1.500ml mỏu theo tnh mch ca v
ng mch gan ti. Lng mỏu d tr gan cú th lờn ti mt lớt mỏu, tp
trung cỏc xoang mch nan hoa ca tiu thựy gan. Vi glucose, gan va l
kho d tr va l trung tõm chuyn húa quan trng. Gan tiếp nhận glucose từ
ruột để sản xuất glycogen và đ-a glucose vào máu khi nồng độ ở máu thấp
hơn 0,8g/l và nhận ở máu nếu nồng độ glucose trên 1,2g/l, nồng độ glucose
trong máu lớn hơn 1,7g/l bắt đầu thải qua n-ớc tiểu. Gan là cơ quan chính


13

chuyển galactose và fructose thành glucose và glycogen để sử dụng. Khi thiếu
men glucose-1-photphat-uridyltransferase (một men trong quá trình chuyển
galactose thành glucose) sẽ làm ứ đọng galactose-1-photphat trong tế bào gây
xơ gan chuyển hóa. Hm lng glycogen trong gan cao nht trong c th v
ch cú gan mi cú enzyme phõn gii glycogen n giai on glucose i c
vo mỏu. Do ú gan l c quan d tr gluxit duy nht ca c th. Trong thc
nghim ct b gan, ng huyt gim liờn tc dn n tỡnh trng hụn mờ v
dn n cỏi cht ca ng vt thc nghim. Phn ng phõn gii glucogen
c thỳc y bi cỏc hocmon glucagon ca tuyn ty, adrenalin ca ty
thng thn, thyroxin v triodothyronin ca tuyn giỏp v bi h thn kinh
giao cm, nhng tỏc nhõn ny lm tng ng huyt.

Trong t bo gan, glucose bin i theo hai con ng ng húa v d
húa. Glucose ng húa cho glycogen, phn ng c thỳc y bi hocmon
insulin ca tuyn ty v b ngn cn bi hocmon GH ca tuyn yờn. Glycogen
cng c to ra t fructoza, t cỏc sn phm thoỏi húa ca mt s axitamin
di s xỳc tỏc ca hocmon v thng thn. Nh c ch ny, ng huyt
luụn gi c n nh trong mt thi gian nhiu ngy nhn n cho dự d tr
gluxit ca c th ch cho c th tn ti khụng quỏ 24 gi.
Glucose cú th thoỏi húa theo ba con ng, th nht glucose b thiờu
t trong chu trỡnh axit xitic, cung cp nng lng cho t bo gan. Phn ng
c xỳc tỏc bi h thng cỏc enzym ca chu trỡnh. Hot ng ca cỏc
enzyme ny tng nờn trong mỏu trong cỏc bnh cú tn thng t bo gan.
Hocmon tuyn giỏp tng cng thiờu t cỏc ty lp th lm thỳc y con
ng thoỏi húa ny. Th hai, t glucose gan sn xut nhng dn cht c
bit nh axit glycuronic tham gia cỏc phn ng liờn hp kh c glucozamin,
thnh phn ca heparin v nhiu glycoprotit do gan sn xut. Con ng th
ba, cỏc sn phm thoỏi húa trung gian ca glucose cũn c gan dựng lm


14

nguyên liệu tổng hợp các axit béo, cholesteron. Nhờ cơ chế này, lý giải được
chế độ ăn nhiều gluxit, dự trữ lipit của cơ thể lại tăng lên.
Rối loạn chuyển hoá glucid có thể biểu hiện bằng hạ glucose máu hoặc
tăng glucose máu. Glucose máu dưới 50mg% là hạ đường huyết, cao trên
140mg% là tăng đường huyết. Gan và các hormon insulin, glucagon,
adrenalin, GH, T3, T4 đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì ổn định
đường máu.
1.3. Mét sè tæn th-¬ng gan m¹n tÝnh liªn quan ®Õn bÖnh ®¸i th¸o
®-êng:
1.3.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và kháng sinh insulin [21], [35],

[47]. [51].
Giả thuyết vÒ kháng insulin gây ra do tăng áp lực tĩnh mạch cửa còn
chưa được thống nhất, kết quả của các nghiên cứu gần đây tập trung về vấn đề
này đang còn tranh cãi. Một số biến đổi thích nghi của tuần hoàn tạng chủ yếu
do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, như shunt cửa – chủ tự phát được coi là nguyên
nhân gây tăng insulin tuần hoàn hệ thống. Các dấu hiệu chính ủng hộ giả
thuyết này là cung lượng tạng của glucagon tăng lên, và sự thanh thải insulin
so với hàm lượng bình thường của C – peptid, và kết quả là giảm tỷ lệ C –
peptid/insulin thấy ở các bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Trong khi đó rất Ýt thấy tình trạng kháng insulin ở các bệnh nhân tăng áp lực
tĩnh mạch cửa nguyên phát. Ở các bệnh nhân này dung nạp glucose bình
thường sau làm nghiệm pháp dung nạp đường uống, nhưng có sự tăng insulin
máu ngoại vi đáng kể. Điều này ủng hộ cơ chế của giảm chuyển hóa bước đầu
qua gan và tăng insulin ngoại vi đối với sự kháng insulin. Một nghiên cứu hồi
cứu gần đây ở các bệnh nhân đái tháo đường được làm thủ thuật nối thông
tĩnh mạch trên gan ngang qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) nhằm đánh giá
vai trò của các shunt cửa – chủ đối với rối loạn chuyển hóa glucose, người ta


15

thấy sự kiểm soát glucose máu bị suy giảm sau làm , thông qua việc đó có tới
gần 20% số bệnh nhân đòi hỏi cần phải tăng liều thuốc hạ đường huyết. Một
nghiên cứu khác về các bệnh nhân xơ gan không đái tháo đường được làm
TIPS cho thấy, trong khi thủ thuật không làm ảnh hưởng đến việc kiểm soát
glucose máu cơ bản, và hàm lượng C – peptid cũng như tiền chất insuin
không thay đổi thì hàm lượng insulin trong tuần hòan vẫn tăng lên có ý nghĩa
so với trước khi làm thủ thuật, và điều này gợi ý rằng shunt tĩnh mạch cửa –
chủ làm cho giảm thanh thải insulin. Những quan sát này gợi ý là tăng áp lực
tĩnh mạch cửa ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose chủ yếu thông qua tăng

hàm lượng insulin hệ thống, và điều này có thể đóng góp tới sự tiến triển
kháng insulin, có thể do giảm điều hòa thụ thể insulin.
1.3.2. Bệnh gan do rượu và ĐTĐ [21], [34], [40], [41], [52].
Nhiễm độc rượu mạn tính làm tổn thương trực tiếp lên các tiểu bào quan
dạng ống, ty nạp thể, màng bào tương và làm thay đổi các protein của gan
hoặc chất độc hoạt động như là một hapten kết hợp với protein của gan tạo
thành tự kháng nguyên, gây lên viêm gan tự miễn, gặp nhiều người có HLAB8 hoặc HLA-DRw3, trong huyết thanh của họ có các tự kháng thể kháng
nhân, kháng cơ trơn, kháng ty nạp lạp thể. Các Lympho bào ở bệnh nhân gan
do rượu này có thể gây độc trực tiếp cho nhu mô gan. Các acetaldehye, chất
chuyển hóa của rượu không ngừng là chất độc với các enzym của gan mà còn
có vai trò kích thích sinh kháng thể chống kháng nguyên của màng tế bào gan.
Các hiệu quả sinh đái đường (diabetogenic effect) của etanol có thể thấy
không chỉ ở gan mà còn ở các mô ngoại vi. Các nghiên cứu trên các mẫu động
vật chỉ ra rằng sự suy giảm hoạt tính của insulin xảy ra cả ở gan và các mô
mỡ. Trong khi đó, sự hấp thu etanol mạn tính làm suy giảm khả năng gắn kết
của insulin đối vơi các thụ thể ở gan, và mặt khác, người ta cũng thấy rối lọan


16

chuyển hóa xảy ra do giảm tổng hợp glycogen và tăng ly giải glycogen ở trên
gan chuột được truyền etanol.
1.3.3. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và đề kháng Insulin [21],
[43].
Nhiễm mỡ gan và viêm gan nhiễm mỡ là hai giai đoạn lâm sàng khác
của bệnh gan nhiễm mỡ do rượu và các bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
Mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và kháng insulin thậm
chí còn lớn hơn so với bệnh gạn mạn tính do rượu, và một số tác giả coi bệnh
gan nhiễm mỡ không do rượu là biểu hiện gan của hội chøng chuyển hóa. Tuy
nhiên vai trò chính xác của sự rối loạn chuyển hóa này vẫn cần được xác định,

và kháng sinh insulin có thể có vai trò hai chiều đối với loại bệnh này. Ở bệnh
gan nhiễm mỡ không do rượu, kháng sinh insulin thường được coi là yếu tố
căn nguyên hơn là hậu quả của nhiễm mỡ gan, nhưng vẫn có nhiều điều chưa
rõ ràng và giảm nhạy cảm insulin vừa là nguyên nhân, vừa là kết quả của tăng
triglycerid máu dẫn tới tích lũy mỡ ở gan. Mặt khác kháng insulin có thể gây
ra tăng các acid béo tự do trong tuần hoàn, sự tích lũy chúng ở gan và sự beta
oxy hóa ở ty lạp thể, trong khi đó bản thân các acid béo tự do lại ảnh hưởng
đến hoạt tính của insulin ở các mô ngoại vi. Thực tế acid béo trong tế bào ảnh
hưởng đến chuyển hóa glucose được kích thích bởi insulin thông qua chu
trình Randle. Hàm lượng acid béo trong tuần hoàn cao gây ra giảm hoạt tính
insulin, giảm giải phóng insulin và tăng tổng hợp glucose của gan. Ngoài ra
acid béo tự do có thể gây suy giảm họat tính của insulin ở xương, do làm
giảm sự phosphoryl tyrosin của IRS1 gây ra bởi insulin, thông qua làm tăng
hoạt tính của protein kinase C (PKC) phosphoryl hóa phần serin của IRS-1.
Sự phosphoryl hóa các phần serin của IRS -1 làm tách IRS-1 từ IR (thụ thể
insulin) và làm giảm bất cứ khả năng nào của sự phosphoryl hóa tyrosin. Kết
quả là, hoạt tính của PI3K giảm đi, và hoạt tính của insulin bị giảm điều hòa.


17

Cũng như trong bệnh gan nhiễm mỡ do rượu, vai trò của các cytokin tiền
viêm, đặc biệt là TNF- , được cho là rất quan trọng đối với tiến triển tổn
thương gan của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Gần đây người ta thấy
mô mỡ là kho dự trữ lớn nhất của TNF-

tuần hoàn, cũng như các mediator

nội tiết khác – được gọi chúng là “adipokiné”. Tương tự, hàm lượng TNFcó liên quan trực tiếp đến khối lượng mỡ cơ thể. TNF- điều hòa hoạt
tính của insulin bằng cách thúc đẩy sự phosphoryl serin của IRS-1, làm giảm

điều hòa truyền tin của IRS-1 tương tự như tác dụng của acid béo tự do.
Kháng insulin, bên cạnh làm thúc đẩy nhiễm mỡ gan, còn có vai trò quan
trọng đối với sự phát triển tổn thương gan, và được cho là yếu tố nguy cơ
trong bước chuyển từ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu tới xơ gan. Các tế
bào không phải nhu mô, đặc biệt là tế bào hình sao đóng một vai trò rất quan
trọng đối với sự xơ hóa. Tăng insulin máu và tăng đường máu có thể ảnh
hưởng đến hoạt tính của chúng. Paradis và cộng sự thấy có mối liên quan giữa
tăng insulin máu và tăng sản xuất yếu tố phát triển mô liên kết của tế bào hình
sao trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, hàm lượng yếu tố phát triển mô
liên kết có liên quan với giai đoạn tổn thương gan về mô bệnh học, gợi ý một
mối liên quan giữa kháng insulin và xơ gan. Người ta cho rằng insulin có vai
trò kích thích sự xơ hóa, và người ta cũng miêu tả một mối liên quan giữa
tăng đường máu và sự xơ hóa ở các tạng khác. Ngoài ra, sự tích lũy mỡ và
peroxy hóa lipid có thể hoạt hóa tế bào hình sao làm tăng tổng hợp dịch ngoại
bào do đó thúc đẩy xơ hóa gan. Đây là những cơ chế liên quan tới xơ gan của
bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu tuy nhiên vì kháng insulin là tình trạng
phổ biến chung ở hầu hết các bệnh gan nên các cơ chế này cũng có thể tương
tự ở một số các loại bệnh gan khác.


18

1.3.4. Viêm gan virus [21], [22], [26], [38], [39], [41], [46]
Rất nhiều công trình nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn chuyển hoá
glucose và đái tháo đường là biến chứng thường gặp của xơ gan và viêm gan
do virus. Trong số các virus viêm gan thông thường thì nhiễm virus viêm gan
B có mối liên quan trực tiếp đến sự xuất hiện các rối loạn chuyển hóa glucose
thứ phát sau tổn thương tụy đảo. HBV DNA và kháng nguyên bề mặt (HBsAg)
được xác định ở gần như tất cả các trường hợp rối loạn chuyển hoá glucose
có nhiễm HBV, cả ở trên các tuyến nang và tụy đảo, cùng với sự suy giảm

điều hòa của IR và tyrosin kinase cho thấy có sự tổn thương trực tiếp đến tế
bào beta của tụy đảo. Một nghiên cứu dịch tễ học cũng cho kết quả tăng tỷ lệ
đái tháo đường type II các trường hợp nhiễm HBV mạn tính, trong khi đó một
nghiên cứu khác lại không thấy có sự liên quan nào. Trong mấy năm gần đây
có nhiều bằng chứng thuyết phục hơn về mối liên quan giữa rối loạn chuyển
hóa glucose và nhiễm vi rút viêm gan C. Một nghiên cứu gần đây của
NHANES II cho thấy tăng nguy cơ đái tháo đường gấp 3 lần ở những người
hơn 40 tuổi có nhiễm HCV, so sánh những người không nhiễm HCV. HCV
được chứng minh là yếu tố nguy cơ đái tháo đường, không phụ thuộcvào
genotype và đặc biệt là ở những trường hợp viêm gan mạn tính. Thực tế khi
so sánh những trường hợp xơ gan có HCV dương tính với xơ gan HCV âm
tính tỷ lệ đái tháo đường là tương đương. Kết quả về rối loạn chuyển hóa
glucose ở bệnh nhân nhiễm HCV trước khi khởi phát xơ gan nhấn mạnh đến
vai trò đặc hiệu của HCV đối với sự phát triển kháng insulin và rối loạn
chuyển hoá glucose ngoài xơ gan. Narita và cộng sự nghiên cứu đánh giá chỉ
số HOMA thời điểm 120 phút sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ở các bệnh nhân viêm gan C mạn tính thấy tỷ lệ chung rối loạn chuyển
hoá glucose và hoặc đái tháo đường là 27,5%. Rối loạn chuyển hoá glucose
trước tiên liên quan đến giảm độ nhạy cảm insulin ở ngoại vi, nhưng đánh giá
sâu hơn cho thấy có liên quan với suy chức năng tế bào beta tụy đảo. Khác


19

với các nghiên cứu khác là độ nhạy cảm insulin bị ảnh hưởng bởi mức độ xơ
gan và kháng insulin tiến triển song song cùng với bệnh gan, trong nghiên cứu
này không thấy có mối quan hệ giữa rối loạn chuyển hóa glucose và mức độ
tổn thương xơ ở mô bệnh học. Thực tế là kháng insulin gần đây được cho là
yếu tố tiên lượng độc lập của xơ gan và sự đáp ứng bền vững với điều trị
thuốc kháng vius ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính. Tác động đến sự xơ hóa

của tăng insulin và xơ gan. Bởi vì xơ gan tiến triển và tăng khối lượng cơ thể
có liên quan nghịch với điều trị kháng virus, do vậy mối quan hệ giữa tăng
insulin máu và giảm đáp ứng điều trị kháng virus là chắc chắn.
Nhiều công trình nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu cơ chế của kháng insulin
ở bệnh nhân nhiễm HCV. Nhiễm mỡ gan ở các bệnh nhân nhiễm HCV
genotype 3 được cho là một yếu tố nguy cơ đối với phát triển của kháng
insulin.Tuy nhiên nghiên cứu của Shintani và cộng sự trên chuột có protein
lõi của HCV ở gan cho thấy là giảm họat tính của insulin xảy ra trước khi
cónhiễm mỡ gan, điều này chứng tỏ tích lũy mỡ ở gan chỉ có vai trò thứ phát
đối với kháng insulin. Một cơ chế khác được cho là có liên quan đến kháng
insulin ở bệnh nhân nhiễm HCV là sự sản xuất các cytokin tiền viêm trong
quá trình nhiễm virus. Hàm lượng TNF- trong gan tăng cao ở các mẫu động
vật thực nghiệm nhiễm HCV có thể liên quan tới sự thay đổi độ nhạy cảm
insulin thông qua ảnh hưởng tới họat tính của thụ cảm thể tiếp nhận insulin.
Một vấn đề đang còn tranh cãi là kháng thể insulin liên quan đến HCV đầu
tiên do tác động ở gan hay là các yếu tố hiệu ứng khác ở các mô ngoại vi (mô
mỡ, cơ xương) trong chuỗi họat động của insulin. Nghiên cứu các mẫu ghép
gan đã trả lời một phần vấn đề này. Ở các bệnh nhân đái tháo đường nhiễm
HCV được ghép gan, sau ghép có sự cải thiện về dung nạp glucose, thậm chí
là cho dù chưa cải thiện hoàn toàn về kháng sinh insulin. Tuy nhiên các bệnh
nhân sau ghép gan vẫn còn giảm sự thu nạp glucose ở tế bào cơ và giảm sự
chuyển hóa không oxy glucose như trước khi ghép gan. Điều này chứng tỏ


20

khỏng insulin vn tn ti sau ghộp gan cỏc mụ ngoi vi, c bit l c
xng.
1.4. Một số nghiên cứu gần đây về bệnh gan mạn tính có liên quan
đến đái tháo đ-ờng, rối loạn dung np glucose mỏu: [3], [8], [9], [21].

1.4.1. Trên Thế giới: Có rất nhiều nghiên cứu bệnh gan mạn tính có liên
quan đến đái tháo đ-ờng và rối loạn dung np glucose. Nghiên cứu của
Kingston và cộng sự năm 1984 ở nhóm bệnh nhân viêm gan mạn tồn tại, viêm
gan mạn tấn công và xơ gan thì tỷ lệ đái tháo đ-ờng lần lt là 8%; 40% và
44%. Nghiên cứu của Grimbest năm 1996 trên 152 bệnh nhân xơ gan thì tỷ lệ
đái tháo đ-ờng là 24%. Nghiên cứu của Kwon năm 2005 trên 434 bệnh nhân
xơ gan thì tỷ lệ đái tháo đ-ờng là 43,2%
1.4.2. Tại Việt Nam: Hiện nay có một số tác giả nh- Trần Hồng Hà
(năm 2007), Phạm Thị Thùy (2008). Nguyễn Hoàng Hội (2008). Các tác giả
này nghiên cứu đ-a ra tỷ lệ đái tháo đ-ờng và rối loạn dung np glucose mỏu
ở bệnh nhân xơ gan. Theo Nguyễn Hoàng Hội, nghiên cứu 63 bệnh nhân xơ
gan thì tỷ lệ rối loạn dung np glucose mỏu là 34,9%, đái tháo đ-ờng là
21,7%.
1.4.3. Ti Hi Phũng: Hin nay cha cú tỏc gi no nghiờn cu v vn
ny.


21

CHNG 2
ễI TNG VA PHNG PHAP NGHIấN CU
2.1. i tng, a im v thi gian nghiờn cu:
2.1.1 i tng nghiờn cu:
Bnh nhõn c chn oỏn xỏc nh xơ gan ti khoa Nội tiêu hóa Bnh
vin Hu ngh Vit Tip Hi phũng.
2.1.2 a im v thi gian nghiờn cu:
- a im nghiờn cu: Khoa Nội tiêu hóa Bnh vin Hu ngh Vit Tip
Hi Phũng.
- Thi gian nghiờn cu: t thỏng 10 nm 2012 n ht thỏng 10 nm
2013.

2.1.3. Tiờu chun chon bnh nhõn:
- Chẩn đoán xơ gan:
Xơ gan còn bù: Ng-ời bệnh ăn không tiêu, đầy bụng, ch-ớng hơi, cảm
giác tức nhẹ vùng hạ s-ờn phải, chảy máu mũi, n-ớc tiểu sẫm màu, suy giảm
tình dục.
Khám thực thể có thể thấy gan hơi to, mật độ chắc, lách to quá bờ s-ờn,
có sao mạch ở l-ng, ngực, móng tay khô và trắng,
Xét nghiệm hóa sinh về gan thấy:
+ Albumin giảm <35g/l.
+ Bilirubin ton phn tng >17,6mmol/l.
+ Men gan tng >10 n v. Bỡnh thng SGOT 1,31 0,38àmol/l ;
SGPT 1,1 0,45àmol/l. Trong x gan SGPT tng cao, SGOT cng tng
nhng ớt hn.


22

+ Cỏc xột nghim khỏng th khỏng virus : HBsAg, anti HCV
Siêu âm có sự thay đổi về kích th-ớc của gan và âm vang của nhu mô gan
thô, không thuần nhất. Quan sỏt lỏch, dch t do v cỏc mch mỏu trong
bng.
Xơ gan mất bù: Dựa vào hai hội chứng:
* Hội chứng suy chức năng gan:
Ng-ời bệnh thấy gầy sút nhiều, cơ teo nhẽo, rối loạn tiêu hóa th-ờng
xuyên, mệt mỏi th-ờng xuyên, ít ngủ, giảm trí nhớ, chảy máu mũi, chảy máu
chân răng. Khám lâm sàng có vàng da, phù hai chi d-ới, sao mạch, bàn tay
son.
Xét nghiệm hóa sinh về gan thấy:
+ Albumin giảm <35g/l
+ Tỷ lệ Prothombin gim < 70%

+ Bilirubin máu tng, men gan tng trong các đợt tiến triển.
+ Hng cu gim, bch cu gim, tiu cu gim.
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
+ Lỏch to: tựy mc
Lỏch to 1: quỏ b sn 2 cm
Lỏch to 2: quỏ b sn 4 cm
Lỏch to 3: n rn
Lỏch to 4: quỏ rn n mo chu
+ Xut huyt tiờu húa: nụn mỏu, a phõn en.
+ Có dch t do trong bng, dch thm và tuần hon bng h ca ch.
Lách to và chắc. Rivalta(-). Protein<30g/l


23

+ Soi thực quản thấy giãn tĩnh mạch thực quản vi cỏc mc khỏc
nhau.
+ Tun hon bng h: cỏc tnh mch ni to, ngon ngũeo nh bỳi giun
trờn da bng.
+ Siêu âm ổ bụng: gan to hoặc teo nhỏ, b gan khụng u, nhu mụ
khụng thun nht, tnh mch gan b hp li, lách to, dịch tự do trong ổ bng:
dch ớt nhỡn thy khoang Morison, dch nhiu nhỡn thy bao quanh gan.
2.1.4. Tiờu chun loi tr:
- Bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán đái tháo đ-ờng tr-ớc khi b x gan.
- Bnh nhõn nng: ung th- gan, hôn mê gan ó c x trớ cp cu:
truyn mỏu, albumin, huyt thanh ngt
- Nhng trng hp khụng thu thp s liu nghiờn cu, bnh nhõn
khụng kt qu xột nghim...
2.2. Phng phỏp nghiờn cu:
2.2.1. Thit k nghiờn cu: Phng phỏp mụ t ct ngang, tin cu.

Tt c bnh nhõn thuc din nghiờn cu c hi bnh v thm khỏm
theo mu bnh ỏn thng nht (ph lc 1).
2.2.2. Chon mõu, c mõu:
- Theo k thut chn mu khụng xac sut vi mu thun tin.
- Ly tt c bnh nhõn x gan vo vin trong sut thi gian nghiờn cu.
Chỳng tụi chn c 166 bnh nhõn.
2.2.3. Cỏc chi tiờu nghiờn cu:
*Lõmsng
+ Tui, gii, ngh nghip.


24

+ Thi gian mc bệnh x gan.
+ Tiền sử lạm dụng r-ợu, theo tiờu chun WHO nm 1993.
+ Bộo phỡ: tớnh ch s BMI, nu >25 l bộo phỡ.
BMI (body mass index): ch s khi c th, tớnh theo cụng thc:
BMI = [Trng lng c th]/[Chiu cao]. Bnh nhõn o t th ng
thng, lỳc úi v ch mc qun ỏo ca Bnh vin. Trng lng c th tớnh
bng kg, chiu cao tớnh bng một.
+ Tng huyt ỏp: chn oỏn tng huyt ỏp da theo JNC VII -2003
+ Trong gia ỡnh cú ngi b bnh ỏi thỏo ng
+ Vàng da, phù, rối loạn tiêu hóa, kích th-ớc gan, lách, cổ tr-ớng, tuần
hoàn bàng hệ.
+ Du hiu thn kinh khu trỳ: hụn mờ, lú lẫn, thờ ơ, kích động.
* Phân độ xơ gan: theo tiêu chuẩn Child- Pugh (1982) [7], [10]:
Tiờu chun ỏnh giỏ
Bilirubine huyt thanh (mol/l)
Albumine huyt thanh (g/l )
Prothrombin (%)

C trng
Thn kinh (hi chng gan nóo)

1 im
<26
>35
>65
Khụng cú
Khụng cú

Child A

:5-6 im tiờn lng tt

Child B

:7-9 im tiờn lng dố dt

Child C

:10-15 im tiờn lng xu

Child B-C

: X gan mt bự

2 im
26-51
28-35
40-65

ớt
Kớn ỏo

3 im
>51
<28
<40
Nhiu
Hụn mờ

+ Du hiu lõm sng ca T: biu hin 4 nhiu: n nhiu, ung nhiu,
ỏi nhiu, gy nhiu.


25

*Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm glucose máu:
+ Số lượng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu.
+ GOT, GPT, GGT, BilirubinTP, TT, Prothombin, Albumin.
+ Nước tiểu: Glucose niệu
+ Kết quả siªu ©m gan xem hình thái gan, nhu mô gan, dịch ổ bụng.
Chụp c¾t líp vi tÝnh æ bông khi cần thiết.
2.2.4. Các phương pháp thu thập chỉ tiêu nghiên cứu.
* Lâm sàng: khám ngày đầu vào viện theo mẫu bệnh án chung do
học viên tự làm.
+ Hỏi bệnh:
- TiÒn sö:
+ Béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp.
+ Trong gia đình có bố, mẹ, anh, chị, em ruột mắc bệnh đái tháo đường.

+ NhiÔm virus viªm gan.
+ Nghiện r-îu: chẩn đoán nghiện rượu theo WHO (1993) bệnh nhân có
từ 3 trong số các dấu hiệu sau: thèm muốn uống rượu; ngừng uống là rất khó;
có bằng chứng về dung nạp rượu tăng lên; bệnh nhân sao nhãng những thú
vui ưa thích trước đây; rối loạn nhân cách; giảm khả năng lao động và tiếp tục
uống rượu mặc dù biết hậu quả của nó.
- Các thông số tin về: địa chỉ, tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân.
- Các thông tin về bệnh: lý do vào viện, bệnh sử, tiểu sử bản thân và gia
đình về bệnh đái tháo đường, bÖnh gan.
- Thời gian phát hiện bệnh xơ gan tính theo năm.