đánh giá kết quả điều trị các viêm khuyết xương, khuyết hổng phần mềm vùng cẳng bàn chân bằng vạt tổ chức cuống mạch liền tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

NGUYỄN HỒNG ĐẠO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHUYẾT XƯƠNG,
KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG BÀN CHÂN
BẰNG VẠT TỔ CHỨC CUỐNG MẠCH LIỀN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

NGUYỄN HỒNG ĐẠO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHUYẾT XƯƠNG,
KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG BÀN CHÂN
BẰNG VẠT TỔ CHỨC CUỐNG MẠCH LIỀN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.CK
Hướng dẫn khoa học:
TS. Vũ Nhất Định
Bs CKII. Vũ Đức Chuyện

Hải Phòng - 2010

LỜI CÁM ƠN
Tôi xin chân thành cám ơn:
Đảng ủy, Ban giám đốc Đại học y Hải Phòng
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải
phòng
Phòng sau đại học, Bộ mơn ngoại - Đại học Y Hải phịng
Khoa chấn thương chỉnh hình,
Khoa bỏng – tạo hình - Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải
phòng
Đã tạo điều kiện tụt nhất cho tơi được học tập nâng cao
trình độ chun môn và bảo vệ thành công luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tiến sĩ Vũ Nhất Định,
bác sĩ chuyên khoa II Vũ Đức Chuyện, hai người thày đã tận tình
giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên
cứu và hồn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cám ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến
sĩ, các Thày trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp chuyên
khoa cấp II Đại học Y Hải phũng đó chỉ bảo, đóng góp những ý
kiến quý báu cho luận văn này.
Tôi xin ghi nhớ và biết ơn sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp
và các bạn bè thân yêu của tôi đã động viên khuyến khích tơi cả
về vật chất lẫn tinh thần để tơi hồn thành nhiệm vụ của mình.
Hải phũng, thỏng 12 năm 2010
Bs. Nguyễn Hồng Đạo


CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
BN

: Bệnh nhân

CĐN

: Cố định ngoài

CS

: Cộng sự

KH

: Khuyết hổng

KHPM

: Khuyết hổng phần mềm

MM

: Mạch máu

PT

: Phẫu thuật

PTKX

: Phương tiện kết xương

PTV

: Phẫu thuật viên

SBA

: Số bệnh án

TK

: thần kinh

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

VXTX

: Viêm xương tủy xương

XQ

: X quang

1/3T

: 1/3 trên

1/3G

: 1/3 giữa

1/3D

: 1/3 dưới


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cám ơn
Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG I: Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu vùng cẳng chân, cổ chân, bàn chân liên quan đến
thương tổn viêm khuyết xương và khuyết hổng phần mềm.
1.2. Các phương pháp kinh điển điều trị viêm khuyết xương,
khuyết hổng phần mềm ở cẳng chân, cổ chân, gót và bàn chân
1.2.1. Các phương pháp kinh điển điều trị khuyết hổng phần mềm
đơn thuần
1.2.1.1. Phương pháp ghép da rời

1.2.1.2. Phương pháp tạo hình bằng vạt ngẫu nhiên

1
3
3
6
6
6
8

1.2.2. Các phương pháp kinh điển điều trị viêm khuyết xương
1.3. Phương pháp điều trị bằng vạt có cuống mạch liền hằng định
1.3.1. Phân loại mạch máu nuôi da và cơ ở cơ thể người
1.3.1.1. Phân loại mạch máu nuôi da
1.3.1.2. Phân loại mạch máu nuôi cơ
1.3.2. Một số vạt da cân có cuống mạch liền được sử dụng để điều
trị các KHPM vùng cẳng chân, cổ chân, gót và bàn chân
1.3.2.1. Vạt da cân gan chân trong
1.3.2.2. Vạt da cân trên mắt cá ngoài
1.3.2.3. Vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi
1.3.3. Một số vạt cơ có cuống mạch liền được sử dụng để điều trị các
viêm khuyết hổng xương vùng cẳng chân
1.3.3.1. Vạt cơ bụng chân
1.3.3.2. Vạt cơ dép cuống ngoại vi
1.4. Tình hình sử dụng vạt có cuống mạch liền điều trị viêm khuyết
xương, phần mềm ở cẳng bàn chân tại Việt Nam

9
11
12

12
15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
2.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật
2.2.3.1. Xử trí tổn khuyết (chuẩn bị nơi nhận vạt)
2.2.3.2. Kỹ thuật chuyển vạt
2.2.4. Chăm sóc và theo dõi sau mổ

27
27
27
27
28
29
29
30
39

18
19
19
20
21
21
24

25


2.2.5. Đánh giá kết quả
2.2.5.1. Kết quả gần (< 3 tháng)
2.2.5.2. Kết quả xa (sau mổ trên 6 tháng)
2.3. Xử lý số liệu

40
40
41
42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi và giới
3.1.2. Nguyên nhân tổn thương
3.1.3. Vị trí và tính chất thương tổn
3.1.4. Kích thước thương tổn
3.2. Phương pháp điều trị
3.2.1. Thời điểm phẫu thuật
3.2.2. Phương tiện kết xương được sử dụng
3.2.3. Lựa chọn vạt theo vị trí và tính chất tổn thương
3.2.4. Số lượng và kích thước vạt đã được sử dụng
3.2.4.1. Số lượng các vạt đã được sử dụng
3.2.4.2. Kích thước của các vạt đã được sử dụng
3.2.5. Phương pháp đóng kín nơi lấy vạt
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Kết quả gần
3.3.1.2. Diễn biến tại tổn thương

3.3.1.2. Tình trạng vạt
3.3.1.3. Diễn biến tại nơi cho vạt
3.3.2. Kết quả xa
3.3.2.1. Tình trạng tại vạt sau 6 tháng
3.3.2.2. Tình trạng chỗ lấy vạt
3.3.2.3. Kết quả liền xương
3.3.2.4. Tình trạng tại chỗ
3.3.2.5. Chức năng của chi thể
3.3.2.6. Thẩm mỹ

43
43
43
43
44
45
46
46
48
49
50
50
51
52
52
52
52
53
54
55

55
57
57
57
57
57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính chất thương tổn
4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
4.1.2. Tính chất thương tổn
4.1.2.1. Vị trí tổn thương
4.1.2.2. Tính chất tổn thương
4.2. Vấn đề lựa chọn vạt theo vị trí và tính chất tổn thương
4.2.1. Đối với các tổn thương KHPM đơn thuần ở 1/3D cẳng chân,
cổ chân và củ gót
4.2.2. Đối với tổn thương KHPM đơn thuần ở vùng đệm gót
4.2.3. Đối với tổn thương KHPM có lộ ổ gãy xương nhiễm khuân

58
58
58
58
58
59
60
60
63
64

(gãy hở độ IIIB) ở cẳng chân
4.2.4. Đối với tổn thương KHPM lộ ổ gãy xương và phương tiện kết
xương ở cẳng chân
4.2.5. Đối với tổn thương VXTX mạn tính xương chày
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
4.3.1. Thời điểm can thiệp phẫu thuật
4.3.1.1 Giai đoạn cấp tính (12 giờ đầu)
4.3.1.2. Giai đoạn 2 (giai đoạn bán cấp – sau 12 giờ đến 2 tuần)
4.3.1.3. Giai đoạn muộn (di chứng – sau 6 tháng).
4.3.2. Vấn đề xử trí tổn thương
4.3.3. Kỹ thuật bóc vạt
4.3.3.1. Đối với vạt cơ bụng chân trong cuống trung tâm
4.3.3.2. Đối với vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi
4.3.3.3. Đối với vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi
4.3.3.4. Đối với vạt da cân trên mắt cá ngoài
4.3.3.5. Đối với vạt da cân gan chân trong
4.3.4. Vấn đề chăm sóc sau mổ
4.3.5 Ảnh hưởng về thẩm mỹ
KẾT LUẬN
1. Kết quả điều trị các viêm khuyết xương, khuyết hổng phần mềm
2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

BỆNH ÁN MINH HỌA
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

65
66
66

66
67
69
70
72
74
74
75
75
77
78
79
80
83
83
83


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương viêm khuyết xương, khuyết hổng phần mềm vùng cẳng
chân, cổ chân, gót và bàn chân là loại tổn thương không hiếm gặp do tai nạn
giao thông và tai nạn lao động. Trước đây, loại tổn thương này hay gặp do vết
thương hỏa khí, tổn thương rất phức tạp cả xương và phần mềm, phần lớn bị
nhiễm khuẩn, các phương pháp điều trị chủ yếu là thay băng, chăm sóc vết
thương rồi che phủ tổn thương bằng các vạt chộo chõn hoặc trụ philatov, rất
nhiều chi thể đã phải cắt bỏ do tổn thương quá nặng nề, điều trị dai dẳng
khơng có kết quả.
Khuyết hổng phần mềm có thể gặp ngay sau khi bị chấn thương hoặc
sau khi cắt lọc tổn thương, làm lộ xương, khớp.
Khuyết hổng xương có thể kèm theo cả khuyết hổng phần mềm hoặc

chỉ đơn thuần là khuyết hổng xương sau khi đục bỏ phần xương viêm, hoại tử.
Các tổn thương trên được coi là rất khó điều trị, ngay cả khi chỉ có
khuyết hổng phần mềm đơn thuần, lộ xương, khớp thì việc tạo hình che phủ
làm lành vết thương cũng rất khó khăn. Đối với các tổn thương khuyết hổng
cả xương và phần mềm thì lại càng khó khăn hơn nữa, nhất là khi tổn thương
lại ở 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân, gót và bàn chân.
Hiện nay các phương pháp điều trị kinh điển ớt cũn được sử dụng bởi
có nhiều nhược điểm và ít hiệu quả.
Kỹ thuật sử dụng các vạt có cuống mạch ni hằng định được coi là
một trong những tiến bộ kỹ thuật trong lĩnh vực Chấn thương Chỉnh hình.
Nhờ kỹ thuật này nhiều tổn thương khó, phức tạp đã được điều trị thành cơng.
Tổn thương được che phủ sớm, trám lấp các tổn khuyết sâu chống ứ đọng,
làm mất “khoang chết”, tăng cường nuôi dưỡng tại chỗ góp phần chống nhiễm
khuẩn, nhanh chóng làm lành tổn thương.


Các vạt da, vạt cơ có cuống mạch liền hằng định đã được đón nhận như
là phương pháp điều trị hữu hiệu cho các loại tổn thương trờn. Cỏc vạt này
được lựa chọn tùy theo vị trí, kích thước và đặc điểm của thương tổn.
Ở Việt Nam, kỹ thuật này mới được thực hiện ở các bệnh viện lớn và
bước đầu được triển khai ở một số cơ sở điều trị. Trong xu thế chung đó,
những năm gần đây Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp - Hải phũng đó ứng dụng
một số vạt có cuống mạch liền để điều trị các tổn thương viêm khuyết xương,
khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, cổ chân, gót và bàn chân. Để tổng
kết, rút kinh nghiệm các thành công và thất bại nhằm nâng cao hiệu quả của
kỹ thuật, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị các viêm khuyết xương, khuyết hổng
phần mềm vùng cẳng bàn chân bằng vạt tổ chức cuống mạch liền tại
Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải phũng”
nhằm 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị các viêm khuyết xương, khuyết hổng
phần mềm vùng cẳng bàn chân bằng vạt tổ chức cuống mạch liền.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng cẳng chân, cổ chân, gót và bàn chân liên quan đến
thương tổn viêm khuyết xương và khuyết hổng phần mềm.
Ở cẳng chân, phân bố phần mềm khơng đồng đều, khu sau và khu ngồi
có nhiều cơ trong khi đó mặt trước trong cẳng chân lại chỉ có da bọc xương
(hình 1.1). Vì vậy khi có chấn thương trực tiếp vào mặt trước trong cẳng chân
thường gây đụng dập phần mềm, rách da, khuyết da, gãy hở; ngay cả khi gãy
xương gián tiếp thì ổ gãy di lệch cũng có thể làm gãy hở từ trong ra ngoài.
Bởi vậy gãy xương hở cẳng chân là hay gặp nhất trong cỏc góy hở ở thân
xương dài, trong đó chủ yếu là gãy hở xương chày với vết thương ở mặt trước
trong cẳng chân.

Hình 1.1. Giải phẫu mặt trước trong cẳng chân [33]
Da ở vùng cẳng chân lại ít đàn hồi, ít di động, bao quanh cấu trúc dạng
hình trụ nên khi có khuyết hổng phần mềm nhỏ (trên dưới 2cm) ở mặt trước


trong cẳng chân cũng khó có thể khõu kớn vết thương, nhất là khi có sưng nề
kèm theo hoặc ở giai đoạn muộn hết sưng nề thì bờ mép vết thương lại co lại.
Ở 1/3D (1/3 dưới) cẳng chân chỉ có da bọc gân và xương (hình 1.1) nên
khi có vết thương ở bất cứ vị trí nào cũng có thể làm lộ gân, xương.
Giống như 1/3D cẳng chân, vùng cổ chân và mu bàn chân chỉ có lớp da
mỏng che phủ gân, xương, khớp (hình 1.2), những vết thương mất da nhỏ ở
vùng này cũng khó có thể khõu kớn được. Ngay cả với các vết khâu căng

cũng dễ bị bục toác về sau. Khi xương, khớp bị lộ ra ngồi khơng được che
phủ sớm sẽ dẫn tới viêm, hoại tử rất khó điều trị, thậm chí phải cắt cụt chi thể.

Hình 1.2. Giải phẫu mặt trước cổ chân [33]
Khác với cấu trúc da mỡ mỏng ở mặt trước trong cẳng chân, cổ chân và
mu bàn chân; vùng đệm gót có tổ chức da xơ mỡ, dày, khơng di động (hình
1.3). Cấu trúc đặc biệt này ít có lớp da ở vị trí nào có thể thay thế được mà ít
để lại hậu quả ở nơi cho da, ngoại trừ lớp da ở vùng gan chân. Mặc dù lớp da


gan chân vẫn mỏng hơn đệm gót, nhưng đảm bảo được tiêu chí: có cảm giác,
lớp da xơ mỡ và ít để lại di chứng ở vùng cho nên được lựa chọn hàng đầu
cho các tổn thương khuyết da vùng đệm gót.

Hình 1.3. Giải phẫu vùng đệm gót [33]
Bên cạnh những đặc điểm được coi là bất lợi như đã trình bày ở trên thì
cẳng chân lại có khu trước ngồi và đặc biệt là vùng bắp chân có nhiều cơ,
mạch máu nuôi da vùng này lại khá phong phú nên được coi là nguồn cung
cấp các vạt da, vạt cơ để điều trị các tổn thương khuyết hổng ở cẳng chân, cổ
chân và bàn chân. Tuy nhiên các cơ có kích thước đủ lớn ở cẳng chân thì lại
kết thúc ở 1/3G cẳng chân, 1/3 D cẳng chân các cơ này chuyển thành gân (cơ
bụng chân trong, cơ bụng chân ngoài, cơ dộp). Cỏc cơ đi qua đoạn 1/3D cẳng
chân thì lại có kích thước nhỏ (cơ chày trước, cơ mỏc bờn dài, cơ mỏc bờn
ngắn). Bởi vậy khi có ổ viêm khuyết xương ở đoạn này thì vẫn khó khăn cho
việc trám lấp tổn thương.


1.2. Các phương pháp kinh điển điều trị viêm khuyết xương, khuyết hổng
phần mềm ở cẳng chân, cổ chân, gót và bàn chân
1.2.1. Các phương pháp kinh điển điều trị khuyết hổng phần mềm đơn

thuần
1.2.1.1. Phương pháp ghép da rời[96]
Phương pháp ghép da đã được thực hiện từ thế kỷ 19 để điều trị các
diện khuyết da đã mọc tổ chức hạt.
Riverdin (1869), Ollier (1872) là những người đầu tiên thực hiện ghép
da mỏng.
Wolf (1875) và Krause (1893) đề ra phương pháp ghép da bằng mảnh
da dày toàn bộ.
Davis (1914) với phương pháp ghép da bằng những mảnh da nhỏ, phát
triển từ ý tưởng của Riverdin.
Năm 1929, Blair và Brown đề xướng kiểu ghép da chỉ sử dụng đến lớp
trung bì và được pháp triển mạnh khi Padgett (1939) chế tạo ra dao lấy da,
cho phép lấy được những mảnh da có kích thước lớn.
Tùy theo thành phần của mảnh da ghép người ta chia ra:
- Ghép da mỏng: chỉ gồm lớp thượng bì.
- Ghép da xẻ đơi (trung bình, nửa dày): gồm lớp thượng bì và
trung bì.
- Ghép da dày: gồm tồn bộ lớp da.
Tùy theo hình thái mảnh ghép người ta chia thành:
- Ghép da tấm lớn.
- Ghép da tem thư.
- Ghép da mắt lưới.
Phương pháp ghép da có ưu điểm:
- Đơn giản.
- Nguồn cho da phong phú.


- Nơi cho da không phải ghép da lại.
Tuy nhiên, nó cũng có nhược điểm: da mỏng, khơng chịu được va
chạm, tỳ nộn, nờn dễ trợt loét. Do vậy, chỉ thích hợp cho những vựng ớt chịu

lực tỳ đố, vựng ớt tiếp xúc, va chạm.
Trong những ngày đầu sau mổ, mảnh da ghép sống nhờ thẩm thấu từ
nền nhận nên địi hỏi nơi nhận phải có nền tốt, khơng thể ghép trực tiếp lên
gân, xương, mạch máu, thần kinh hay nơi tổn thương đang bị hoại tử, chảy
dịch.

Ảnh 1.1. Ghép da xẻ đơi
Phương pháp này đã góp phần quan trọng trong việc điều trị KHPM
đơn thuần. Tuy nhiên, đối với các KHPM sâu, lộ xương hoặc có khuyết
xương, thì khơng áp dụng được. Ghép da được áp dụng cho những tổn khuyết
nơng. Đơi khi nó là biện pháp che phủ tạm thời tổn khuyết, nhằm nhanh
chóng liền vết thương, chờ đợi một biện pháp tạo hình có chất lượng tốt hơn.
Hiện nay, nhờ tiến bộ y học, người ta đã ni cấy được ngun bào gai
của chính bệnh nhân để tạo thành mạng lưới tế bào gai ghép, kỹ thuật nuôi
cấy tế bào gốc tạo được mảnh da ghép nhân tạo đáp ứng cho những tổn


khuyết rộng. Tuy nhiên, chất lượng của mảnh ghép này vẫn mang đầy đủ ưu,
nhược điểm của mảnh ghép da tự thân thơng thường.
Phương pháp này ít được áp dụng cho các tổn thương lộ xương hoặc chỉ
là biện pháp che phủ tạm thời để chuẩn bị cho phẫu thuật tạo hình che phủ cơ
bản với chất liệu bền vững hơn ở thì sau.
1.2.1.2. Phương pháp tạo hình bằng vạt ngẫu nhiên
Vạt ngẫu nhiên được nghiên cứu ứng dụng phổ biến trong phẫu thuật tạo
hình vào những năm 70 của thế kỷ XX. là các vạt da - mỡ, vạt da - cân.
Vạt được nuôi dưỡng bằng những nhánh mạch ngẫu nhiên đi vào từ
phần cuống vạt. Bởi vậy để đảm bảo cho vạt có sức sống tốt thì cuống vạt
càng rộng càng tốt, nhưng khi cuống vạt rộng thì lại làm hạn chế khả năng
xoay của vạt. Để đảm bảo an tồn, chiều dài của vạt khơng được vượt quá 2
lần chiều rộng của cuống vạt. Đõy chớnh là nhược điểm căn bản làm giảm

khả năng ứng dụng của vạt trong lâm sàng. Vạt chỉ được chỉ định cho các tổn
khuyết da có kích thước nhỏ hoặc những trường hợp tốc vết mổ mà khơng
thể khâu lại được.
Vạt da kinh điển được chia thành hai loại:
- Vạt tại chỗ: vạt được thiết kế ở kế cận tổn khuyết để có thể xoay tới
tổn thương. Dạng vạt này ít có khả năng ứng dụng ở cẳng chân do khả
năng di động và đàn hồi của da vùng này rất ít.
- Vạt từ xa: vạt được thiết kế ở chi khác, sau đó đưa 2 chi sát vào nhau
để vạt có thể vươn tới tổn thương. Sau khi lành tổn thương mới tiến
hành kẹp cuống và cắt chân cuống vạt. Trong suốt thời gian này, hai chi
phải cố định vào nhau để không giằng giật vạt ra khỏi tổn thương. Ở
cẳng chân, người ta thường sử dụng ở dạng chộo chõn. Hiện tượng
viêm cuống vạt (khe nối giữa hai chân), thời gian điều trị kéo dài trong


tư thế cố định gị bó, nhiều sẹo xấu là những lý do mà phương pháp này
ớt cũn được sử dụng.

Trụ philatop

Vạt chộo chõn

Ảnh 1.2. Vạt cuống mạch ngẫu nhiên
Tuy nhiên, phương pháp này cũng tạo được chất liệu bền vững hơn so
với phương pháp ghép da mỏng.
1.2.3. Các phương pháp điều trị viêm khuyết xương cẳng bàn chân
- Phương pháp ghép xương của Papineau [95,99] (ảnh 1.3):
Phương pháp Papineau được áp dụng rộng rãi trong thế chiến thứ II, để
điều trị VXTX mạn tính. Phương pháp tuân thủ theo nguyên tắc:
+ Xử lý triệt để ổ khuyết xương đang nhiễm khuẩn, đục bằng bề mặt ổ

khuyết xương (ảnh 1.3b).
+ Dẫn lưu ổ khuyết xương thật tốt tạo điều kiện cho tổ chức hạt mọc
phủ kín bề mặt xương (ảnh 1.3 c).


+ Trám lấp đầy chặt ổ khuyết xương bằng xương xốp tự thân hay đồng
loại trên nền tổ chức hạt (ảnh 1.3d). Tổ chức hạt tiếp tục phát triển lên nền
xương ghép (ảnh 1.3e).
+ Ghép da lên bề mặt tổ chức hạt hoặc để liền sẹo chỉ huy (ản 1.3f).

Ảnh 1.3: Kỹ thuật Papineau [95]
Phương pháp Papineau đã thu được kết quả nhất định trong điều trị
viêm khuyết hổng xương. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có nhiều nhược
điểm là: thời gian điều trị kéo dài, tỉ lệ viờm rũ tái phát cao. Do đó, hiện nay,
phương pháp Papineau khơng cịn được áp dụng nhiều.
- Phương pháp chữ O [trích từ 38]
Phương pháp được tiến hành như sau: cắt lọc triệt để tổ chức viêm, san
bằng ổ khuyết rồi nhồi gạc mỡ kháng sinh để dẫn lưu dịch ứ đọng, cản trở


mép vết thương co hẹp lại, loại bỏ khoảng trống, chống nhiễm khuẩn, tạo điều
kiện cho tổ chức hạt mọc từ đáy vết thương lên phủ đầy tổn khuyết.
Phương pháp này có nhiều nhược điểm: thời gian điều trị kéo dài, tỉ lệ
tái phát cao, không mang được nguồn máu tới tổn khuyết nên khả năng chống
nhiễm trùng rất hạn chế, xương bị phơi bày lõu, sự tự liền sẹo chậm chạp hoặc
nếu được ghộp da lên nền tổ chức hạt thì thường để lại sẹo xấu dính xương,
dễ trợt loét.
- Phương pháp trám một phần cơ vào ổ khuyết [trích từ 38]
Đã có một thời, sau khi cắt lọc tổ chức viêm, các PTV dùng một phần
cơ lõn cận cuống ngẫu nhiên trám vào tổn khuyết. Phương pháp này cũng lấp

được khoảng trống và mang đến nguồn dinh dưỡng cho tổn khuyết. Tuy
nhiên, cũng như vạt da cuống ngẫu nhiên, các vạt cơ kiểu này có một số
nhược điểm:
+ Sức sống kém hơn vạt cơ cuống mạch liền vì là các vạt cầu may, khơng
có cuống mạch hằng định vì thế khả năng chống nhiễm khuẩn cũng kém.
+ Kích thước và cung xoay vạt hạn chế.
Hơn nữa, các tổn thương ở mặt trước trong xương chày thường có tổn
thương khối cơ lõn cận, do vậy, khó có thể thực hiện được phương pháp này.
Tóm lại, các phương pháp kinh điển có những đóng góp đáng kể trong
điều trị. Nhưng đồng thời cũng bộc lộ những hạn chế không thể khắc phục
được. Với sự phát triển về vi giải phẫu, người ta đã phát hiện ra các vạt cơ có
cuống mạch liền ở cẳng chõn đáp ứng được những yêu cầu điều trị các viêm
khuyết xương chày và viêm khuyết hổng phần mềm ở cẳng bàn chân.
1.3. Phương pháp điều trị bằng vạt có cuống mạch liền hằng định
Những hiểu biết về mạch máu nuôi da và cơ ở cơ thể người, những
cơng trình nghiên cứu về vi giải phẫu, mô tả chi tiết các cuống mạch nuôi làm
cơ sở cho các ứng dụng trong lâm sàng.


1.3.1. Phân loại mạch máu nuôi da và cơ ở cơ thể người
1.3.1.1. Phân loại mạch máu nuôi da
Từ năm 1936, Michel Salmon đã cơng bố cơng trình nghiên cứu giải
phẫu về mạch máu nuôi da của cơ thể người. Mặc dù nghiên cứu chưa mô tả
chi tiết và đầy đủ nhưng cũng đã đề cập đến những dạng mạch máu chớnh
nuụi da ở cơ thể người [54].
Từ đó đến nay, có rất nhiều cơng trình nghiên cứu về mạch máu nuôi
da làm cơ sở cho sự ra đời của các vạt da cân, nhiều cuống mạch được mô tả
chi tiết làm cơ sở cho kỹ thuật bóc vạt. Trong số đó phải kể đến cơng trình
nghiên cứu của Cormack G. C. và Lamberty B. G. H. (1984) [67] (hình 1.4).
các tác giả chia các mạch máu đến nuôi da thành 4 loại:

Động mạch cân da

Động mạch thần kinh da

Động mạch da trực tiếp

Động mạch cơ da

Hình 1.4. Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G. C., Lamberty B.
G. H.(1984) [67]
Động mạch da trực tiếp: là các ĐM có đường kính lớn, được
sinh ra từ thân ĐM chính ở sâu của vùng và đi xuyờn lờn nuụi


da, đường kính của chúng khá lớn nờn cú áp lực tưới máu tương
đương áp lực của ĐM chính. Loại này có nhiều ở cẳng chân.
- Động mạch cơ da: ĐM được sinh ra từ các ĐM có nguồn gốc ở
cơ xuyên qua cân và phân bố cho da. Loại này gặp nhiều ở 1/3 T
cẳng chân.
- Động mạch cân da: ĐM tách từ một ĐM chính, đi trong vách
liên cơ ở khe giữa 2 cơ. Sau khi xuyên qua cõn thỡ cỏc ĐM này
nối tiếp với nhau ở trên cân tạo thành đám rối mạch máu ở trên
cân. Loại này gặp nhiều ở 1/3 G và 1/3 D cẳng chân.
- Động mạch thần kinh da: ĐM đi cùng các thần kinh (TK) cảm
giác nụng. Cỏc ĐM này có đường kính nhỏ, tạo thành một mạng
và một trục mạch máu cung cấp máu cho TK và cho ra các ĐM
nhỏ, ngắn tới nuôi da. Trên đường đi, động mạch này có sự nối
tiếp khá phong phú với trục mạch máu sâu ở chi. Dạng này là cơ
sở cho các vạt da - thần kinh, các vạt loại này có số lượng khơng

nhiều ở chi dưới.

Hình 1.5. Phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima. H. [92].


Năm 1986, Nakajima H. và cộng sự [92] đã chia mạch máu
ni da chi tiết hơn thành 6 loại (hình 1.5)
- ĐM da trực tiếp (direct cutaneous vessel).
- ĐM vách da trực tiếp (direct septocutaneous vessel).
- ĐM da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of
muscular vessel).
- ĐM xiên da của động mạch cơ (perforating cutaneous branch
of muscular vessel).
- ĐM xiờn vỏch da (septocutaneous perforator).
- ĐM xiên cơ da (musculocutaneous perforator).
Ở cẳng chân, các ĐM vách da và các ĐM cơ da phát triển khá mạnh,
các động mạch vách da là nguồn cấp máu cho các vạt như:
- Vạt chày (nhỏnh vỏch da của ĐM chày sau).
- Vạt mỏc (nhỏnh vỏch da của ĐM mác).
- Vạt trên mắt cá ngoài (nhỏnh vỏch da của ĐM mác), …
Các ĐM da trực tiếp là cỏc nhỏnh tận của các ĐM chính của chi thể,
tiờu biểu cho vạt da được cấp máu bởi động mạch da trực tiếp là:
- Vạt gan chân trong (ĐM gan chân trong).
- Vạt mu chân (ĐM mu chân).
Dạng vạt được cấp máu bởi động mạch thần kinh ở cẳng chân đã phổ
biến khá rộng rãi là vạt hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi (động mạch tùy
hành thần kinh hiển ngoài).
Ngoài ra ở cẳng chân, lớp cõn vựng bắp chân có vai trị quan trọng
trong việc cấp máu cho da. Năm 1986, Cormack G. C. và Lamberrty B. G. H.
[68] đã mô tả chi tiết sự phân bố mạch máu của lớp cõn vựng bắp chân. Theo

tác giả, các động mạch vách da khi tới cõn vựng bắp chân thì cho ra cỏc
nhỏnh ở dưới cân, trong lớp cân và rất nhiều nhánh ở trên lớp cân. Những
nhánh mạch nằm ở dưới và trong cõn thỡ nhỏ hơn những nhánh mạch nằm ở


trên cõn. Chỳng tạo nên 3 đám rối mạch máu tương ứng ở trên cân, trong cân
và dưới cân, trong đó đám rối trờn cõn thỡ rất giàu mạch máu và có vai trị
quan trọng đối với các vạt da được thiết kế ở bắp chân. Ba đám rối mạch máu
này có sự nối thơng với nhau (hình 1.6).

Hình 1.6. Sơ đồ đám rối mạch máu vùng bắp chân [68]
1.3.1.2. Phân loại mạch máu nuôi cơ
Ngay từ năm 1936, Salmon và Dor [54] đã có cơng trình nghiên cứu về
mạch máu nuôi cơ. Ở thời điểm đú, cỏc tác giả đã chỉ ra rằng: cú cỏc cuống
mạch đi vào nuôi 1 cơ hoặc 1 nhóm cơ có cùng chức năng. Các cuống mạch
này có thể đi trực tiếp vào cơ hoặc chia ra 2 - 3 hoặc nhiều nhánh trước khi
đến cơ. Trên đường đi ở phía ngồi cơ, các cuống mạch này có thể cho ra cỏc
nhỏnh bờn đi tùy hành cùng thần kinh hoặc tới làm giàu thêm mạng lưới cấp
máu cho lớp cân da.
Có một số cơng trình nghiên cứu về các dạng mạch máu ni cơ nhưng
nghiên cứu được sử dụng nhiều nhất là cơng trình nghiên cứu của Mathes và
Nahai (1981) [86]. Tỏc giả đã chia các cơ ở cơ thể người làm 5 nhóm dựa vào
tầm quan trọng và số lượng các cuống mạch đi vào ni cơ (hình 1.7) :


Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

Nhóm 4

Nhóm 5

Hình 1.7: Phân loại mạch máu ni cơ theo Mathes và Nahai [86]
- Nhóm 1: các cơ chỉ được nuôi dưỡng bởi 1 cuống mạch duy
nhất. Vạt cơ thật sự an tồn khi giữ gìn tuyệt đối cuống mạch này
(cơ bụng chân trong, cơ bụng chân ngồi, …).
- Nhóm 2: các cơ được ni dưỡng bởi 1 cuống mạch trội và
nhiều cuống mạch bổ sung (cơ dép, cơ mỏc bờn dài, cơ mỏc bờn
ngắn, cơ gấp ngắn gan chân, cơ dạng ngón chân cái, …).
- Nhóm 3: các cơ được ni dưỡng bởi 2 cuống mạch trội có vai
trị tương đương nhau, 2 cuống mạch này có nguồn gốc từ 2 động
mạch khác nhau. Dạng mạch này khơng tồn tại ở cẳng chân.
- Nhóm 4: mạch máu nuôi cơ theo dạng phân đoạn. Các cơ được
ni dưỡng bởi nhiều cuống mạch có tầm quan trọng như nhau.
Trong các cơ này thường cú cỏc mạch máu trong cơ nối thông
với nhau. Đây cũng là nguồn cấp máu quan trọng và bổ sung cho
cơ (cơ duỗi chung ngón chân, cơ gấp dài ngón chân, cơ gấp riêng
ngón cái, cơ chày trước).


- Nhóm 5: các cơ được ni dưỡng bởi 1 cuống mạch trội và một
số cuống mạch phụ cấp máu theo kiểu phân đoạn. Dạng này
không tồn tại ở cẳng chân.
Như vậy, các cơ ở cẳng chân được cấp máu theo nhóm 1, 2 và 4. Dạng
cấp máu bởi 2 cuống mạch trội (nhóm 3) và 1 cuống mạch trội với một số
cuống mạch phụ (nhóm 5) khơng có ở cẳng chân.
Căn cứ vào vị trí, kích thước, nguồn ni và điểm xoay của vạt,

Moussu (1981) đã đưa ra sơ đồ lựa chọn một số vạt cơ ở cẳng chân (hình 1.8)
[51].


INCLUDEPICTURE

"-

consulte.com/showarticlefile/20736/basse_def/150/45-05533-49.jpg"

\*

1. Vạt cơ bụng chân ngoài
2. Vạt cơ duỗi chung ngón chân
3. Vạt cơ duỗi dài ngón cái
4. Vạt cơ mác bên dài
5. Vạt cơ mác bên ngắn
6. Vạt cơ dạng ngón V
7. Vạt cơ bụng chân trong
8. Vạt cơ dép cuống trung tâm
9. Vạt cơ gấp chung ngón chân
10. Vạt cơ gấp dài ngón cái
11. Vạt cơ dép cuống ngoại vi
12. Vạt cơ dạng ngón cái.

MERGEFORMATINET
Hình 1.8: Một số vạt cơ ở cẳng chân (theo Moussu) [51]
Căn cứ vào các nghiên cứu về mạch máu cấp máu cho da và cơ, nhiều
vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch nuụi đó được nghiên cứu và ứng dụng trong