Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội khoa ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới được định nghĩa bởi sự hình
thành của cục máu đông bên trong lòng tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chày trước,
chày sau, tĩnh mạch mác, tĩnh mạch đùi sâu, đùi nông, tĩnh mạch chậu và tĩnh
mạch chủ dưới). Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh là
thuyên tắc động mạch phổi, theo nghiên cứu của Meignan và cộng sự năm
2000, ở những bệnh nhân mắc HKTMS có triệu chứng, tần suất xuất hiện
thuyên tắc động mạch phổi thầm lặng là khá cao, chiếm 40-50% các trường
hợp [48]. Hơn nữa, biến chứng này có tỷ lệ tử vong đến 10% trong bệnh viện
[9]. Đây thật sự là mối lo ngại của y học hiện nay.
Trên thế giới, tỷ lệ mới mắc của bệnh từ 0,5 đến 2/1000 dân [10]. Ở Hoa
Kỳ, tỷ lệ mắc HKTMS là 200.000 ca một năm, tỷ lệ tử vong là 12% [34]. Đây
là một mối đe dọa tiềm tàng với những người dân da trắng. Do vậy, ở Bắc Mỹ
và châu Âu, người ta đã đưa ra các khuyến cáo giúp dự phòng HKTMS cho
những bệnh nhân nội khoa cũng như ngoại khoa [4]. Nhiều khảo sát cho thấy
có một sự gia tăng khá thường xuyên của bệnh HKTMS tại các cơ sở y tế, và
tỷ lệ tử vong của HKTMS có sự liên quan mật thiết với các bệnh lý ban đầu.
Nhiều nghiên cứu tại châu Á chỉ ra rằng, tỷ lệ mới mắc của HKTMS tại
đây luôn thấp hơn ở các châu lục khác. Năm 1988, ở Hồng Kông, tỷ lệ mới
mắc của bệnh trong quần thể dân số là 2,7/10.000 dân. Năm 1990, tại Kuala
Lumpur, tỷ lệ này là 2,8/10.000 dân. Năm 1992, qua một cuộc điều tra tại
Singapore, có 7,9/10.000 dân bị mắc HKTMS [45].
Trên thực tế, có lẽ tỷ lệ mới mắc HKTMS tại châu Á còn cao hơn, bởi các
thầy thuốc lâm sàng thường có thói quen nghĩ rằng bệnh này ít gặp ở người
châu Á và họ thường bỏ sót trong chẩn đoán nhiều trường hợp mắc HKTMS.


2

Ngoài ra, những nghiên cứu về HKTMS cho đến nay vẫn chưa thật đầy đủ ở
châu Á [4].
Hiện nay HKTMS có xu hướng ngày càng gia tăng, tuy nhiên cũng chưa
có thật nhiều những nghiên cứu trong lĩnh vực này ở nước ta. Hơn nữa, các
nghiên cứu về HKTMS lại đa phần tập trung ở phía Nam. Vì vậy, chúng tôi
thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan ở
bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới điều trị tại bệnh viện Việt
Tiệp từ tháng 01/2014 đến tháng 08/2015
2. Nhận xét kết quả điều trị nội khoa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
ở các bệnh nhân này.


3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là một bệnh lý đáng lo ngại hơn huyết
khối ở tĩnh mạch nông, bởi một phần của cục huyết khối có thể nứt vỡ ra và di
chuyển đến phổi, gây nên thuyên tắc động mạch phổi.
1.1. Định nghĩa về huyết khối tĩnh mạch sâu
Huyết khối tĩnh mạch sâu được định nghĩa bởi sự hình thành cục máu đông
trong lòng tĩnh mạch sâu của chi dưới [70]. HKTMS hay viêm tắc tĩnh mạch,
là một quá trình viêm do xơ vữa của một tĩnh mạch sâu gây nên sự bít tắc bởi
cục huyết khối. Cục máu đông này làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần
dòng chảy trong lòng tĩnh mạch. HKTMS có thể xuất hiện một cách bất chợt
khi cục máu đông được hình thành ở một tĩnh mạch sâu có kích cỡ lớn hơn.
1.2. Giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch sâu

Hình 1.1: Giải phẫu của van tĩnh mạch sâu [75]
Hệ thống tĩnh mạch của chi dưới bao gồm mạng lưới tĩnh mạch nông, tĩnh

mạch sâu, tĩnh mạch xuyên. Trong đó, các van tĩnh mạch có mặt ở tất cả các


4

tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông. Van tĩnh mạch giúp cho máu được lưu
thông theo một chiều từ ngoại biên về phía tim, từ tĩnh mạch nông về tĩnh
mạch sâu. Ở mỗi chân có khoảng 100 đến 200 van tĩnh mạch, tập trung phần
nhiều ở hợp lưu các tĩnh mạch, phần xa của chi dưới và giảm dần ở phần đùi
và chậu.

TM chậu trong

TM chậu chung
TM chậu ngoài
TM đùi chung

TM đùi sâu
Van tĩnh mạch

TM hiển lớn

TM đùi nông
Dòng hồi lƣu máu TM
TM khoeo
TM hiển bé
TM mác

TM chày trƣớc
TM chày sau

TM xuyên bên
TM xuyên trong

Hình 1.2: Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch chi dưới [75]
Hệ thống tĩnh mạch sâu vùng chi dưới bao gồm các tĩnh mạch đi song hành
với các động mạch. Những tĩnh mạch này có tên gọi giống như động mạch đi
cùng chúng. Thông thường, sẽ có hai tĩnh mạch đi kèm với một động mạch ở


5

vùng dưới gối, trong khi ở vùng trên gối chỉ có duy nhất một tĩnh mạch song
hành với mỗi động mạch. Những tĩnh mạch sâu này thường nằm sát xương.
- Khu cẳng chân bao gồm các tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch chày trước nằm ở mặt trước ngoài cẳng chân
+ Tĩnh mạch chày sau nằm ở mặt sau cẳng chân
+ Tĩnh mạch mác nằm ở ô phía sau
+ Tĩnh mạch cơ, gồm các tĩnh mạch cơ sinh đôi và tĩnh mạch cơ dép, chúng
nằm ở chính giữa cơ sinh đôi và cơ dép (hợp thành cơ tam đầu cẳng chân).
Hợp lưu của tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác tạo nên thân chày –
mác. Thân này tiếp tục hợp với tĩnh mạch chày trước để tạo thành tĩnh mạch
khoeo. Những tĩnh mạch của cơ sinh đôi cũng đổ vào tĩnh mạch khoeo ở vùng
hố khoeo (đằng sau gối).
- Khu vực đùi bao gồm các tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch đùi nông
+ Tĩnh mạch đùi sâu
+ Tĩnh mạch đùi chung nằm ở vùng cung đùi, là sự hội tụ của tĩnh mạch đùi
nông và đùi sâu, được xác định vị trí bởi nếp lằn bẹn. Tĩnh mạch đùi chung
cũng là nơi đổ vào của tĩnh mạch hiển trong ở trên cao một chút, nằm trong

tam giác Scarpa. Đường đi của tĩnh mạch đùi chung song song với đường đi
của động mạch đùi về phía sau.
- Phía trên nếp lằn bẹn có:
+ Tĩnh mạch đùi chung đi lên đổi tên thành tĩnh mạch chậu ngoài, rồi đổ vào
tĩnh mạch chậu gốc cùng với tĩnh mạch chậu trong. Hợp lưu của tĩnh mạch
chậu gốc hai bên ở mức ngang với đốt sống thắt lưng số 5, tạo thành tĩnh
mạch chủ dưới [75].


6

1.3. Các yếu tố thuận lợi của huyết khối tĩnh mạch sâu
Huyết khối có thể được hình thành từ van tĩnh mạch bởi các tế bào tiểu cầu
và bạch cầu. Nếu cục huyết khối này trôi theo dòng máu trong tĩnh mạch,
bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị thuyên tắc động mạch phổi. Nếu huyết khối đó
dính chặt vào thành tĩnh mạch, sẽ gây nên viêm tắc tĩnh mạch tại chỗ [71],
[53].
1.3.1. Các yếu tố ảnh hƣởng nhất thời
- Phẫu thuật: chỉnh hình, nội soi khớp gối, phẫu thuật tiểu khung, phẫu thuật
thần kinh. Bệnh nhân có nguy cơ mắc HKTMS chi dưới nhiều hơn trong
khoảng thời gian 4 tuần kể từ khi đại phẫu
- Chấn thương: Gãy xương chi dưới, đụng giập, bong gân
- Sản khoa: phụ nữ đang trong thời kì mang thai, mổ đẻ, xảy thai liên tiếp từ 2
lần trở lên
- Bất động liệt giường trên 3 ngày: do liệt nửa người, bệnh nặng phải nằm lâu
một chỗ, do bó bột [38].
1.3.2. Các yếu tố ảnh hƣởng thƣờng xuyên
- Tuổi: nguy cơ HKTMS càng cao khi tuổi càng cao, nhiều nghiên cứu trên
thế giới đã chỉ ra rằng HKTMS chủ yếu gặp ở đối tượng trên 60 tuổi [16],
[64]

- Bệnh đông máu do cơ địa [41]:
+ Thiếu hụt Antithrombin, Protein C, Protein S
+ Đột biến yếu tố V Leiden
+ Đột biến gen 20210 của Prothrombin
+ Tăng yếu tố VIII đông máu
+ Tăng Homocystein máu


7

+ Tiền sử gia đình có thuyên tắc - huyết khối: gia đình có người từng bị
thuyên tắc động mạch phổi hoặc HKTMS chi dưới
- Bệnh đông máu mắc phải:
+ Hội chứng kháng Phospholipid: gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, có tiền
sử xảy thai nhiều lần liên tiếp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng
Phospholipid
+ Tiền sử cá nhân đã từng mắc HKTMS chi dưới hoặc thuyên tắc động mạch
phổi
- Các bệnh có viêm: Nhiễm trùng mạn tính, viêm đường ruột, bệnh Behcet –
Lupus – Buerger...
- Các loại thuốc:
+ Các loại thuốc tránh thai (có chứa Estrogen và Progesteron). Một nghiên
cứu ở nước Anh (2001) chỉ ra rằng những thuốc tránh thai đường uống thế hệ
thứ ba gây nguy cơ HKTMS cho phụ nữ cao gấp 1,7 lần so với những thuốc
thế hệ thứ hai [38]. Ngoài ra, điều trị hormon thay thế ở thời kì mãn kinh cũng
là yếu tố nguy cơ của HKTMS
+ Hóa trị liệu ở các bệnh nhân ung thư
- Các bệnh về tim và mạch máu [66], [32]:
+ Nhồi máu cơ tim
+ Tăng huyết áp

+ Suy tim
+ Suy tĩnh mạch mãn tính
- Các yếu tố làm tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch:
+ Béo phì: béo phì làm cản trở lưu thông máu tĩnh mạch trở về tim, hơn nữa
béo phì gián tiếp gây nên các bệnh lý khác cũng là yếu tố nguy cơ của huyết
khối tĩnh mạch như: đái tháo đường, xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành
1.4. Cơ chế bệnh sinh


8

Cơ chế bệnh sinh của huyết khối tĩnh mạch sâu được minh họa bằng tam
giác Virchow [40]:
- Ứ trệ tĩnh mạch:
Sự giảm tốc độ chảy của dòng máu trong tĩnh mạch sẽ tạo điều kiện thuận
lợi cho sự phát triển của huyết khối, thường gặp nhất là ở vị trí của các van
tĩnh mạch, nơi mà sự lắng đọng của dòng máu rất dễ xảy ra.
- Tổn thương thành mạch:
+ Lớp nội mạc mạch máu có đặc tính vừa giúp đông máu, vừa chống đông.
Khi có sự mất cân bằng xảy ra làm tăng tính chống đông của nội mạc, có thể
tạo ra huyết khối.
+ Bên cạnh những tổn thương đại thể do các tác nhân bên ngoài hoặc sau
những chấn thương mạch máu trực tiếp (phẫu thuật, đặt catheter), còn có
những tổn thương vi thể mà ta gọi là rối loạn chức năng nội mạc.
- Những bất thường về đông máu:
+ Tăng đông máu bởi các nguyên nhân: thiếu hụt bẩm sinh các yếu tố ức chế
đông máu (Antithrombin III, Protein C, Protein S)
+ Bất thường trong quá trình hình thành huyết khối
+ Bất thường của hệ thống ly giải fibrin.

9

Ứ trệ tĩnh mạch

HKTMS
Bất thƣờng
đông máu

Tổn thƣơng
thành mạch
Hình 1.3: Tam giác Virchow [69]

1.5. Diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu
HKTMS chi dưới thường tiến triển âm thầm, một số ít các trường hợp có
xuất hiện triệu chứng. Đặc biệt, khi HKTMS hình thành ở đoạn gần, có thể
gây tăng áp tĩnh mạch, dẫn đến sung huyết, tăng nhạy cảm ở chi bệnh do tắc
nghẽn dòng chảy một cách đột ngột [58]. HKTMS tại chỗ có hai khả năng xảy
ra:
Một là, nó gắn chặt vào thành tĩnh mạch, gây triệu chứng viêm tắc tĩnh
mạch trên lâm sàng, sau đó có thể được co nhỏ lại và tổ chức hóa (HKTMS
cũ). Về lâu dài, HKTMS gây phá hủy các van tĩnh mạch sâu gây ra sự trào
ngược máu và tăng áp lực TM chi dưới. Hậu quả cuối cùng là hội chứng hậu
huyết khối với triệu chứng điển hình nhất là giãn TM, phì đại mô dưới da,
tăng sắc tố da, loét mạn tính.
Hai là, HKTMS có thể bong ra và di chuyển theo dòng máu hồi lưu đi đến
tim phải và đến phổi gây nên thuyên tắc ĐM phổi do làm rối loạn quá trình
thông khí – tưới máu [10]. Theo nghiên cứu của Meignan và cộng sự năm
2000, ở những bệnh nhân mắc HKTMS có triệu chứng, tần suất xuất hiện

10

thuyên tắc động mạch phổi thầm lặng là 40-50% [48]. Đây là một trong
những biến chứng nguy hiểm liên quan đến tính mạng người bệnh. Theo một
thống kê, tỷ lệ tử vong chung cho bệnh nhân nằm viện vì thuyên tắc động
mạch phổi là 10 - 12% [44]. Theo một nghiên cứu đoàn hệ đa quốc gia khác,
tỷ lệ tử vong trong 3 tháng do thuyên tắc động mạch phổi là 1,68% [11]. Các
trường hợp thuyên tắc ĐM phổi ở các nhánh nhỏ thường ít khi có triệu chứng
lâm sàng, nhưng về lâu dài vẫn có nguy cơ gây xẹp phổi và tăng áp lực động
mạch phổi mạn tính.
1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dƣới
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới
- Những triệu chứng lâm sàng kinh điển của HKTMS bao gồm cảm giác nặng
chân, sưng đỏ, nóng ở vùng da bị huyết khối, đau dọc theo đường đi của tĩnh
mạch sâu, kèm theo dấu hiệu “Homans” (gấp bàn chân vào cẳng chân làm cho
bệnh nhân đau tăng lên ở bắp chân) [70], [69]. Theo một khảo sát tại 14 bệnh
viện ở Pháp (1997), hai triệu chứng thường gặp nhất của HKTMS là phù và
đau bắp chân [29]. Tuy nhiên, đó chưa bao giờ là những tiêu chuẩn đáng tin
cậy để chẩn đoán xác định cho một bệnh nhân bị mắc HKTMS chi dưới. Hơn
nữa, có đến 50% số bệnh nhân HKTMS không có các dấu hiệu/triệu chứng
này [73], [32].
- Đôi khi HKTMS chỉ được tình cờ phát hiện khi bệnh nhân bị đã biến chứng
thuyên tắc động mạch phổi, biểu hiện bằng các triệu chứng khá đột ngột như:
khó thở, đau ngực kiểu màng phổi là hai triệu chứng hay gặp nhất. Các triệu
chứng khác cũng có thể gặp như: ho ra máu, nhịp thở và nhịp tim tăng, bệnh
nhân có thể ngất, xỉu... [24]. Cần phải chẩn đoán phân biệt giữa thuyên tắc
động mạch phổi với những bệnh cảnh khác như: viêm màng ngoài tim, cơn

11

hen phế quản cấp, viêm phổi do vi khuẩn, tràn khí màng phổi, hay đợt cấp của
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... [18], [50]
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới
1.6.2.1. Hóa sinh máu
- Định lượng nồng độ D-dimer trong máu
D-dimer là sản phẩm của sự ly giải fibrin (một trong những thành phần chủ
yếu của huyết khối). Để hình thành cục máu đông trong lòng mạch có thể ở
tĩnh mạch hay động mạch, trước hết yếu tố X được hoạt hóa thành Xa (yếu tố
X hoạt hóa). Yếu tố Xa cùng với ion Calci và yếu tố V chuyển prothrombin
thành thrombin. Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrinmonomer hòa tan.
Fibinmonomer dưới tác động của yếu tố Xa sẽ trùng hợp để tạo thành
fibrinpolymer không hòa tan. Fibrinpolymer tạo thành một mạng lưới giam
giữ các thành phần hữu hình của máu để tạo thành cục máu đông (cục huyết
khối). Fibrinmonomer là chuỗi polypeptid gồm các mảnh peptid a, b, c, D, E.
Các mảnh a, b, c nhỏ và ngắn còn D và E lớn hơn vì vậy người ta bỏ qua các
mảnh a, b, c chỉ chú ý tới các mảnh D và E . Một mảnh E nối với hai mảnh D
(D-E-D). Khi trùng hợp, các mảnh D liên kết với nhau để tạo thành một mạng
lưới. Cục máu đông hình thành sau một thời gian phải tan đi để cho dòng máu
lưu thông được bình thường. Quá trình tan cục máu được kích hoạt do các yếu
tố nội sinh chuyển plasminogen thành plasmin. Plasmin thủy phân các dây
peptid của lưới fibrinpolymer ở vị trí nối arginin và lysin làm phá vỡ lưới
fibrin và tạo ra các chuỗi có hai mảnh D và được gọi là D-dimer và một số
sản phẩm có trọng lượng phân tử thấp hòa tan PDF (fibrin degration
products). Vì vậy khi có cục máu đông trong lòng mạch sẽ làm tăng nồng độ
D-dimer trong máu [39].

12

Xét nghiệm này chỉ có thể giúp thầy thuốc chẩn đoán loại trừ HKTMS, bởi
độ nhạy của xét nghiệm D-dimer khá cao, nhưng độ đặc hiệu của nó lại khá
thấp. Nếu nồng độ D-dimer trong máu thấp (dưới 500 ng/ml), sẽ có rất ít khả
năng bệnh nhân bị thuyên tắc HKTMS [39]. Theo như nghiên cứu của
Fancher TL, White RH, Kravitz RL (2004), bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc
bệnh trên lâm sàng, kết hợp với nồng độ D-dimer huyết thanh bình thường,
giúp cho chẩn đoán loại trừ HKTMS [31]. Ngược lại, nếu nồng độ D-dimer
của bệnh nhân tăng (trên 500 ng/ml) , thì vẫn chưa thể loại trừ được HKTMS.
Tuy nhiên, nồng độ D-dimer cũng có thể tăng cao trong một số trường hợp
như: chấn thương, sau phẫu thuật, có thai, tình trạng viêm nhiễm, bệnh lý ác
tính, bệnh nhân cao tuổi.
- Xét nghiệm về APTT và INR
Đây là những xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu. Những xét
nghiệm này cần phải được làm một cách có hệ thống, nhằm mục đích đánh
giá sự có mặt của những bệnh lý liên quan đến đông máu và để giúp thầy
thuốc bắt tay vào việc dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân.
1.6.2.2. Các thăm dò về chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
Siêu âm Doppler là một kĩ thuật không xâm lấn, tương đối rẻ tiền, nhanh
chóng, có thể đánh giá dòng chảy của máu trong lòng tĩnh mạch một cách khá
khách quan. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Dppler tĩnh mạch chi dưới
khá cao, nhưng còn phụ thuộc vào vị trí của huyết khối, đoạn gần thường dễ
phát hiện được huyết khối hơn đoạn xa. Độ nhạy và của siêu âm đoạn gần và
đoạn xa lần lượt là 96,5% và 71,2%, độ đặc hiệu là 94%. Khả năng phát hiện
ra huyết khối ít ở trên những bệnh nhân không có triệu chứng, kích thước
huyết khối nhỏ dưới 1cm hoặc HKTMS ở đoạn xa [15].

13

o Chẩn đoán xác định huyết khối trên siêu âm Doppler tĩnh mạch
+ Dấu hiệu trực tiếp
Hình ảnh tăng âm của huyết khối (thường với các trường hợp HKTMS cũ),
có thể kèm theo âm cuộn trong lòng tĩnh mạch. Huyết khối đó có thể di động
hoặc cố định, có thể dính chặt vào thành tĩnh mạch, hoặc nếu mới hình thành
cục huyết khối có thể lơ lửng trong lòng mạch.
+ Dấu hiệu gián tiếp
Huyết khối không xẹp khi đè ép đầu dò là một trong những phương pháp
không xâm nhập để chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ HKTMS [45], [19].
Ngoài ra, hình ảnh giãn tĩnh mạch trên cửa sổ siêu âm, mất sự di động các van
tĩnh mạch do có sự hiện diện của huyết khối, hoặc có sự ứ trệ tĩnh mạch (hình
ảnh gia tăng của dòng chảy trong các tĩnh mạch bàng hệ). Một số dấu hiện
kèm theo có thể có như phổ Doppler chảy qua vị trí huyết khối bị mất do lòng
TM bị cản trở bởi cục máu đông, hoặc một số tổn thương kèm theo của các
động mạch chi dưới.

Hình 1.4: Hình ảnh không ép xẹp đầu dò trên siêu âm Doppler tĩnh mạch
của HKTMS [7]


14

o Chẩn đoán hội chứng sau huyết khối trên siêu âm Doppler [7]
Hình ảnh TM gần như bình thường: thành TM nhẵn, lòng TM trống âm,
TM ấn xẹp. Có khi hình ảnh TM dày cứng, đậm âm thành từng vệt, vôi hoá
mặt trong của thành TM. Trong lòng TM có thể thấy các vệt đậm âm của các
sợi fibrin còn lưu lại, có thể đã bị canxi hoá, chia lòng TM thành nhiều lớp, có
khi còn lại một phần huyết khối cũ đã tổ chức hoá làm cho TM ấn xẹp không

hoàn toàn. Có khi có những TM nhỏ trong lòng chứa đầy fibrin, ấn không
xẹp, không giãn khi bóp cơ, thành TM dày. Có thể có các TM tuần hoàn bàng
hệ phát triển ở nông hoặc các TM sâu như nhánh chậu mũ, chậu trong, TM
vòi trứng…
Thăm dò Doppler phát hiện tình trạng suy van TM sâu: Dùng Dopler xung
kết hợp với siêu âm để phát hiện dòng TM trào ngược. Dòng TM trào ngược
này phát hiện ở 2 tư thế: BN nằm và BN đứng, bằng nghiệm pháp Valsalva
(nghiệm pháp bóp cơ)
Doppler đánh giá TM bàng hệ: Siêu âm với Doppler xung (hoặc Doppler
màu) cho phép xác định mạng tuần hoàn bàng hệ và tác dụng của chúng, đánh
giá sự chậm trễ của tuần hoàn TM nông.
Nhược điểm của siêu âm Doppler tĩnh mạch là không cho thấy được “bản
đồ huyết khối”, chỉ có độ nhạy và đặc hiệu cao cho những trường hợp
HKTMS đoạn gần (từ gối trở lên), ít có giá trị chẩn đoán HKTMS đoạn xa,
nhất là những trường hợp HKTMS không triệu chứng.
- Chụp hệ tĩnh mạch có dùng thuốc cản quang (tĩnh mạch đồ):
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTMS, cho ta hình ảnh của hệ tĩnh
mạch chi dưới cả ở đoạn gần và xa [59].
Dấu hiệu của huyết khối: hình ảnh của vùng khuyết, hay thuốc dừng lại (dạng
chén).


15

+ Ưu điểm: có giá trị nghiên cứu khoa học, cho ta “bản đồ huyết khối” một
cách đầy đủ, và giúp ta theo dõi diễn biến của huyết khối sau nhiều lần chụp.
+ Nhược điểm: đây là một kĩ thuật xâm lấn, không giúp phân biệt huyết khối
trong tĩnh mạch với đè ép tĩnh mạch từ bên ngoài, ngoài ra thuốc cản quang
được sử dụng trong khi chụp có thể gây suy thận hoặc dị ứng cho bệnh nhân.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) có dùng thuốc cản quang:

Mục đích của chụp cắt lớp vi tính để khảo sát chính xác tình trạng của tĩnh
mạch chủ. Theo nghiên cứu của Man.fred M. Baldt và cộng sự (1996) đăng
trên tạp chí Radiology, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có giá trị hơn chụp hệ tĩnh
mạch bằng thuốc cản quang trong việc phát hiện những huyết khối nằm ở tĩnh
mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới [47]. Phương pháp này cũng được sử dụng
để chẩn đoán trong những trường hợp thuyên tắc động mạch phổi do
HKTMS.
1.6.2.3. Một số phƣơng pháp cận lâm sàng khác
- Chụp cắt lớp mạch máu (Angio-scanner): đây có thể là một tiến bộ mới
trong tương lai, với độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 96%, đặc biệt đối với
chụp đa lát có dựng hình 2D và 3D. Nhược điểm: giá thành rất đắt
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) mạch máu: đây là một trong những lựa chọn
đúng đắn để phát hiện những HKTMS đoạn gần [33]
- Xạ hình phổi (Pulmonary Scintigraphy): với những trường hợp có nghi ngờ
thuyên tắc động mạch phổi
- Xét nghiệm fibrinogen có đánh dấu Iod 125.
1.7. Biến chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới
Trong trường hợp HKTMS dính vào thành tĩnh mạch, sẽ gây nên một phản
ứng tại chỗ, làm cho chân bệnh nhân sưng, nóng, đỏ, đau. Tuy vậy, trong một
số trường hợp HKTMS không hề gây nên bất cứ dấu hiệu, triệu chứng nào.


16

Ngoài ra, HKTMS có thể đem đến những biến chứng vô cùng nặng nề,
trong đó có thuyên tắc động mạch phổi. Cục huyết khối lúc đầu thường được
hình thành ở những tĩnh mạch sâu đoạn gần và có khẩu kính lớn như tĩnh
mạch vùng đùi – chậu, sau bị bong ra và trôi nổi như một vật thể tự do (goi là
vật thuyên tắc) trong lòng tĩnh mạch. Vật thuyên tắc này có thể di chuyển từ
tĩnh mạch chi dưới đi lên tĩnh mạch chủ, lần lượt đi qua nhĩ phải, thất phải,

cuối cùng đi đến động mạch phổi và gây biến chứng cho bệnh nhân. Mặc dù
vậy, đôi khi những triệu chứng của HKTMS không diễn ra trước, mà bệnh
nhân đã bị biến chứng thuyên tắc ĐM phổi. Những triệu chứng của thuyên tắc
ĐM phổi bao gồm: khó thở, đau ngưc kiểu màng phổi, ho khạc ra máu, thăm
khám thực thể chi dưới có thể phát hiện HKTMS...
- Biến chứng khác có thể gặp như hội chứng hậu huyết khối [56]: nguyên
nhân do sự tắc nghẽn kéo dài của dòng chảy trong tĩnh mạch sâu, gây ra giãn
tĩnh mạch và phá hủy hệ thống van tĩnh mạch. Biểu hiện lâm sàng là đau ở
vùng chân bị bệnh, giãn tĩnh mạch, tổn thương da có thể có loét [63]. Vì vậy
sử dung băng quấn áp lực sẽ đem lại những lợi ích khá đáng kể cho bệnh lý
hậu huyết khối.

Hình 1.5: Hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch hai chi dưới [7]


17

1.8. Chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới
Chẩn đoán xác định HKTMS dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung
khác [70][31][42].
Bảng điểm Wells Score dùng để lượng giá nguy cơ mắc HKTMS trên lâm
sàng:
+ Bệnh nhân hiện đang bị ung thư: 1 điểm
+ Bệnh nhân bị liệt nửa người hoặc bó bột bất động chi đó: 1điểm
+ Nằm liệt giường > 3 ngày hoặc đại thuật trong vòng 4 tuần: 1 điểm
+ Đau khu trú dọc theo đường đi của tĩnh mạch sâu: 1điểm
+ Đường kính chi bị bệnh lớn hơn > 3cm so với bên đối diện (đo dưới lồi củ
chày 10cm): 1 điểm
+ Phù có dấu hiệu ấn lõm ở bên chân có triệu chứng (+): 1 điểm
+ Có tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch nông: 1điểm

+ Sưng toàn bộ chi dưới : 1điểm

Bảng 1.1: Lượng giá nguy cơ HKTMS trên lâm sàng theo thang điểm Wells
[67]

Lƣợng giá nguy cơ

Điểm

Tần suất hiện mắc

Nguy cơ thấp

<1

5,0 %

Nguy cơ trung bình

1-2

17 %

Nguy cơ cao

≥3

53 %

18

Đánh giá nguy cơ dựa trên lâm sàng (thấp, trung bình, cao)

Nguy cơ thấp hoặc trung
bình
(WS = 1-2 điểm)

Nguy cơ cao
(WS ≥ 3 điểm
+ D-dimères > 500 µg/l)

Siêu âm Doppler
tĩnh mạch

D-dimer

< 500 µg/l

> 500 µg/l

Không có
HKTMS

Siêu âm Doppler
tĩnh mạch

HKTMS (+)

Không cần

điều trị

Điều trị

Chụp hệ tĩnh
mạch (+)

Chụp hệ tĩnh
mạch (-)

Không cần
điều trị

Hình 1.6: Chiến lược chẩn đoán HKTMS chi dưới [74]


19

1.9. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới
1.9.1. Mục tiêu điều trị [70]
- Hạn chế sự gia tăng của huyết khối
- Dự phòng thuyên tắc động mạch phổi
- Tiêu huyết khối và phòng ngừa tái phát, dự phòng bệnh lý hậu huyết khối
1.9.2. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới
- Phương pháp vật lý
+ Sử dụng băng ép, sử dụng tất áp lực tĩnh mạch, máy bơm hơi ép ngắt quãng:
Về cơ chế, biện pháp này làm cho các van tĩnh mạch áp sát vào nhau,
chống lại sự giãn tĩnh mạch và làm dòng máu không bị phụt ngược trở lại qua
các van, cũng như dồn vào các tĩnh mạch bàng hệ xung quanh. Do đó, biện
pháp này góp phần làm giảm sự xuất hiện của hội chứng hậu huyết khối, cũng

như giúp giảm phù và đau cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu của một trường
đại học ở Ý, nếu được điều trị bằng tất áp lực trong 2 năm, nguy cơ bị hội
chứng hậu huyết khối là 26%, trong khi tỷ lệ này xảy ra nếu không dùng tất
áp lực là 49%. Như vậy nguy cơ mắc biến chứng này đã giảm đi 50% nếu
được điều trị [44]. Theo một nghiên cứu đa trung tâm của Mỹ năm 2015, điều
trị bằng tất áp lực cho 1598 bệnh nhân sau mắc HKTMS có thể làm giảm
nguy cơ mắc hội chứng hậu huyết khối ở mức độ trung bình, tuy nhiên
phương pháp này không làm cải thiện tỷ lệ tái phát HKTMS, biến chứng loét
cũng như tử vong ở những bệnh nhân này [62]. Vì thế, hội nghị của hội Lồng
ngực Hoa Kỳ (ACCP) lần thứ tám đã đưa ra khuyến cáo (mức IA) về việc sử
dụng tất áp lực kéo dài đến 2 năm kể từ khi khởi phát HKTMS đoạn gần [44].
Các chuyên gia khuyến cáo rằng nên dùng tất áp lực đối với tất cả các trường
hợp có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong khoảng thời gian ít nhất 1 năm


20

kể từ khi có chẩn đoán xác định, với áp lực ép tối ưu là 30 – 40 mmHg (20 –
30 mmHg nếu không dung nạp) [51].
+ Nâng cao chân: cũng là một biện pháp giúp giảm ứ trệ tuần hoàn trong lòng
tĩnh mạch, qua đó làm giảm các triệu chứng căng tức, phù, giãn tĩnh mạch...
- Điều trị nội khoa:
Thuốc chống đông: chia làm hai nhóm thuốc chính, đó là Heparin và
kháng vitamin K. Chống đông là phương pháp được lựa chọn để điều trị
HKTMS chi dưới và dự phòng thuyên tắc động mạch phổi.
+ Heparin [72]:
Là thuốc điều trị khởi đầu, ức chế sự hình thành fibrin bởi antithrombin
(bất hoạt thrombin và yếu tố Xa), được sử dụng ngay từ ngày đầu tiên cùng
với kháng vitamin K, giúp nhanh chóng đạt được tác dụng chống đông của
kháng vitamin K.

Từ khi phát hiện ra HKTMS, loài người đã đạt được một số thành tựu.
Năm 1644, lần đầu tiên Schenk mô tả huyết khối nằm trong lòng tĩnh mạch
chủ dưới. Năm 1846, Virchow tìm thấy mối liên hệ giữa HKTMS chi dưới và
thuyên tắc động mạch phổi. Năm 1937, Heparin được sử dụng trong điều trị
huyết khối [8].
Heparin chia làm hai loại là Heparin không phân đoạn và Heparin có trọng
lượng phân tử thấp
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
Ưu điểm của LMWH: thời gian bán thải khá dài, sinh khả dụng cao, nên tác
dụng chống đông hiệu quả hơn Heparin không phân đoạn. Thuốc dùng đường
tiêm dưới da, nên thuận tiện cho bệnh nhân sử dụng tại nhà, thích hợp trong
điều trị cả những HKTMS đoạn gần. Theo một số nghiên cứu, khi dùng
LMWH, tỷ lệ tử vong và xuất huyết nặng thấp hơn có ý nghĩa so với heparin


21

không phân đoạn. Nhược điểm: thuốc thải trừ qua thận, nên cần cảnh giác quá
liều ở bệnh nhân suy thận. Ngoài ra, cũng cần thận trọng khi dùng LMWH ở
người già, bệnh nhân đái tháo đường hay bệnh nhân có nguy cơ cao bị xuất
huyết.
Liều lượng: Enoxaparin (Lovenox) liều 0,10ml/10 kg cân nặng, tiêm dưới
da 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ. Thời gian điều trị LMWH là 5 ngày.
Heparin không phân đoạn (UFH):
Ưu điểm: thích hợp cho bệnh nhân suy thận
Nhược điểm: có nguy cơ gây giảm tiểu cầu nếu bệnh nhân dùng quá 7
ngày. Vì vậy, khi sử dụng kéo dài UFH, nên đánh giá lại số lượng tiểu cầu 2
lần/tuần.
Liều lượng: Liều bolus tiêm tĩnh mạch 5000 đơn vị, hoặc 70 đơn vị/kg cân
nặng. Sau đó, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều 400 đến 600 đơn

vị/kg cân nặng/ngày. Theo dõi sát, duy trì aPTT trong khoảng 1,5 đến 2 lần
chứng.
+ Kháng vitamin K: là nhóm thuốc chống đông máu, ức chế cạnh tranh
enzym epoxid-reductase, làm cản trở khử vitamin K-epoxid thành vitamin K,
dẫn đến ức chế hoạt hóa các yếu tố đông máu II, VII, IX, X. Thuốc kháng
vitamin K hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, nhưng xuất hiện tác dụng sau
khi uống thuốc từ 24 đến 36 giờ.
Liều khởi đầu: Acenoucoumaron (Sintrom) 1mg/ngày, uống 1 lần. Duy trì
INR tối ưu trong khoảng 2 đến 3.
+ Hiện nay, có một số nhóm thuốc chống đông thế hệ mới, thể hiện những ưu
điểm vượt trội hơn các thuốc trước đây, tiêu biểu là nhóm thuốc ức chế trực
tiếp thrombin (Dabigatran) [28]. Khi sử dụng thuốc này, không cần thiết phải
theo dõi thường xuyên aPTT và INR. Tuy nhiên, giá thành của thuốc ở nước
ta còn cao, nên vẫn chưa được sử dụng một cách phổ biến.


22

+ Thời gian điều trị thuốc chống đông:
 Điều trị trong thời gian ngắn 3 tháng đối với HKTMS xuất hiện lần đầu,
do các yếu tố nguy cơ thoáng qua
 Điều trị trong thời gian 6 tháng đối với HKTMS chi dưới ở đoạn gần,
hoặc HKTMS nguyên phát
 Điều trị trong thời gian dài, thậm chí phải điều trị chống đông suốt đời đối
với HKTMS tái phát hoặc bệnh nhân đã bị thuyên tắc động mạch phổi.
+ Điều trị bằng tiêu sợi huyết: không phải là một phương pháp điều trị thường
quy bởi có nhiều lý do (nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng, có thể làm bong
cục huyết khối gây nên thuyên tắc động mạch phổi). Biện pháp này chỉ nên
xem xét khi huyết khối làm đe dọa trực tiếp sự sống còn của chi dưới.
1.9.3. Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới

Cần phải dự phòng trong những trường hợp có nguy cơ thuyên tắc ĐM
phổi. Có nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ này xảy ra với tỷ lệ 8,1% ở những
bệnh nhân HKTMS sau khi ngừng sử dụng thuốc chống đông 43 tháng [54]
1.9.3.1. Dự phòng bằng phƣơng pháp nội khoa
- Dự phòng sau khi phẫu thuật
+ Phẫu thuật có nguy cơ thấp, không kèm thêm yếu tố nguy cơ: không nên dự
phòng đặc hiệu, mà chỉ cần khuyến khích bệnh nhân vận động và đi lại sớm
+ Nguy cơ trung bình, phẫu thuật lớn vì một bệnh lành tính: sử dụng LMWH,
UFH hoặc fondaparinux
+ Nguy cơ cao, phẫu thuật lớn do ung thư: LMWH, UFH 3lần/ngày, hoặc
fondaparinux.


23

- Dự phòng cho những bệnh nhân mắc bệnh nội khoa (sau nhồi máu cơ tim,
tai biến mạch máu não, suy tim ứ huyết, suy hô hấp nặng, nhiễm khuẩn
huyết...):
 LMWH: enoxaparin (Lovenox) 40mg/ngày, dùng 1 lần
 UFH liều thấp: 5000 đơn vị/lần, dùng 3lần/ngày
 Fondaparinux: hiện chưa được FDA chuẩn thuận dùng trong dự phòng
thuyên tắc HKTMS trên bệnh nhân nội khoa
- Trường hợp đặc biệt
+ Ung thư:
 Đối với ung thư phải phẫu thuật: dự phòng thường quy theo loại phẫu
thuật.
 Ung thư phải nằm liệt giường do bệnh nội khoa cấp tính: dự phòng thường
quy như là bệnh nhân có nguy cơ cao
 Bệnh nhân ung thư đang điều trị hóa trị liệu hoặc hormon trị liệu: khuyến
cáo không nên dự phòng thường quy nguyên phát thuyên tắc HKTMS

 Bệnh nhân ung thư nói chung: không có khuyến cáo nào khuyên nên dự
phòng thuyên tắc huyết khối như là một liệu pháp để kéo dài sự sống còn.
+ Phụ nữ có thai: chỉ dự phòng khi HKTMS có nguy cơ cao gây thuyên tắc
động mạch phổi
+ Dự phòng tái phát thuyên tắc huyết khối: dùng với liều chống đông nhỏ
(INR mục tiêu duy trì trong khoảng 1,5 đến 2)
1.9.3.2. Dự phòng bằng phƣơng pháp can thiệp
- Đặt lưới lọc ở tĩnh mạch chủ dưới bằng đường can thiệp qua da: Mục
đích để tạo một hàng rào cơ học ngăn cản sự di chuyển lên phía trên của cục
huyết khối, qua đó có dự phòng được thuyên tắc động mạch phổi do HKTMS


24

chi dưới một cách khá hiệu quả [61] . Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (2011) đã
đưa ra khuyên cáo về việc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới trong những trường
hợp sau [59]:
+ HKTMS đoạn gần cấp tính hoặc thuyên tắc động mạch phổi cấp ở những
bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông
+ Tái phát thuyên tắc khuyết khối khi đang dùng chống đông
+ Chảy máu tiến triển ở do biến chứng của liệu pháp chống đông.
- Phẫu thuật lấy huyết khối: trong những trường hợp HKTMS kèm theo thiếu
máu chi cấp (viêm tắc tĩnh mạch xanh).
1.10. Một số nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới trên thế
giới và ở Việt Nam
1.10.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
- Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở đối tượng bệnh nhân người lớn nhập
viện (nghiên cứu đa trung tâm Hoa Kỳ - 2012)
Kết quả phân tích từ năm 2007-2009 xác định trung bình khoảng 547.596
ca nhập viện vì HKTMS xảy ra mỗi năm ở độ tuổi ≥18 tại Hoa Kỳ. Trung

bình hàng năm có đến 348.558 ca nhập viện do HKTMS và thuyên tắc động
mạch phổi được chẩn đoán ở 277.549 bệnh nhân. Có 78.511 ca nhập viện
được chẩn đoán HKTMS kèm theo thuyên tắc động mạch phổi. Theo thống
kê, tỷ lệ nhập viện với HKTMS cao hơn đáng kể ở người ≥60 tuổi so với
những người từ 18-59 tuổi [64].
- Điều trị tất áp lực trong dự phòng hội chứng sau huyết khối (Tie HT và
cộng sự - 2015)
Trong nghiên cứu trên có 1.598 bệnh nhân được thu nhận. Nhìn chung,
biện pháp băng ép có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc hội chứng sau huyết
khối (ước tính 0.68, 95% khoảng tin cậy [CI] 0,52-0,90; P = 0,007), không có


25

ý nghĩa trong giảm tỷ lệ mắc hội chứng sau huyết khối mức độ nặng (RR
0,64, 95% CI 0,27-1,50; P = 0,31). Ngoài ra, biện pháp băng ép cũng không
làm giảm tỷ lệ tái phát HKTMS chi dưới (RR 0.91, 95% CI 0,65-1,27; P =
0,58) cũng như tỷ lệ loét sau mắc HKTMS và tỷ lệ tử vong. Hiện nay biện
pháp băng ép chi dưới vẫn là một lựa chọn có giá trị cho những bệnh nhân sau
mắc HKTMS chi dưới [62].
- Đè ép đầu dò siêu âm giúp định hướng chẩn đoán ở những bệnh nhân
nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (Alberto Cogo và cộng sự 1998)
Một nghiên cứu được thực hiện trên 1.702 bệnh nhân được đưa vào nghiên
cứu. Kết quả đè ép tĩnh mạch chi dưới không xẹp ở lần siêu âm đầu tiên và 1
tuần sau đó đã được xác định ở lần lượt 400 và 12 bệnh nhân, tương đương
với tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 24%. Tỷ lệ mới mắc HKTMS chi dưới
được khảo sát thông qua siêu âm bằng phương pháp đè ép đầu dò trong 6
tháng tiếp theo chỉ là 0,7%. Tóm lại, biện pháp siêu âm bằng đè ép đầu dò tạo
sự hợp lý cho việc sử dụng thuốc chống đông ở những bệnh nhân nghi ngờ
hoặc có nguy cơ cao mắc HKTMS chi dưới [19].

- Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa (Alain
Leizorovicz, Patrick Mismetti - 2004)
Một phân tích đa trung tâm trên gần 5000 bệnh nhân nội khoa so sánh giữa
UFH và LMWH cho thấy có một xu hướng thuyên giảm hơn của HKTMS chi
dưới và thuyên tắc ĐM phổi khi dùng LMWH. Theo khuyến cáo được đưa ra
sau các nghiên cứu, thời gian để dự phòng HKTMS và thuyên tắc ĐM phổi
bằng LMWH và UHF cho những bệnh nhân nội khoa cấp tính là 2 tuần [18].
- Thử nghiệm ngẫu nhiên của Rosuvastatine trong việc dự phòng thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch (Robert J.Glynn và cộng sự - 2009)