Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị laser quang đông bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội




NGUYN TH MINH NGC




NGHIấN CU C IM LM SNG V KT
QU IU TR LASER QUANG ễNG BNH
HC VếNG MC TRUNG TM THANH DCH
TI PHT


Chuyên ngành : Nhón Khoa
Mã số :


luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. HONG TH PHC

H nội - 2010
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội





nguyễn thị Minh NGC




NGHIấN CU C IM LM SNG V KT
QU IU TR LASER QUANG ễNG BNH
HC VếNG MC TRUNG TM THANH DCH
TI PHT







luận văn thạc sỹ y học

H nội - 2010



LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban giám ñốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo sau ñại học, Bộ
môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám ñốc Bệnh viện Mắt Bán công
Hà Nội ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñối với PGS. TS. Hoàng Thị Phúc,
người thầy ñã tận tâm hướng dẫn, giúp ñỡ tôi từng bước trưởng thành trên
con ñường học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Đỗ Như Hơn, Giám ñốc Bệnh viện
Mắt Trung Ương,PGS. TS. Vũ Thị Thái, TS. Cung Hồng Sơn, TS Lê Thị Kim
Xuân, TS. Phạm Trọng Văn ñã tận tình chỉ bảo và cho tôi những ý kiến quý
báu trong quá trình thực hiện luận văn
Tôi xin chân thành cảm ơn TS Cung Hồng Sơn, phó giám ñốc, trưởng
khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương, cùng toàn thể các bác sỹ và nhân
viên khoa Đáy mắt, nhân viên phòng chụp OCT ñã tạo ñiều kiện và nhiệt tình
giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng tới

gia ñình, người thân ñã ñộng viên và luôn giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập.

Nguyễn Thị Minh Ngọc





DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMST : Biểu mô sắc tố
BN : Bệnh nhân
CMHQ : Chụp mạch huỳnh quang
ĐNT : Đếm ngón tay
HVMTTTD : Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
LĐCT : Lao ñộng chân tay
OCT : Optical Coherent Tomography
TL : Thị lực
TDVM : Thanh dịch võng mạc
TLTB : Thị lực trung bình






MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu của võng mạc vùng trung tâm 3

1.1.1 Võng mạc 3
1.1.2. Võng mạc vùng trung tâm 4
1.2. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch 7
1.2.1. Đặc ñiểm dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh 7
1.2.1.1. Dịch tễ học: 7
1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh 8
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng 10
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng 10
1.2.2.2. Dấu hiệu thực thể 10
1.2.3. Cận lâm sàng 12
1.2.3.1. Chụp mạch huỳnh quang 12
1.2.3.2. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) 15
1.2.4. Đặc ñiểm bệnh HVMTTTD tái phát 18
1.2.5. Chẩn ñoán 19
1.2.6. Tiến triển và tiên lượng 20
1.2.7.

Đ
IềU TRị
21
12.7.1. Điều trị nội khoa 21
1.2.7.2. Điều trị Laser 21
1.3.

Ứng dụng laser trong nhãn khoa 22
1.3.1. Laser quang ñông ñiều trị bệnh lý võng mạc 22
1.3.2. Laser quang ñông ñiều trị bệnh HVMTTTD 24
1.3.2.1. Chỉ ñịnh 24
1.3.2.2. Chống chỉ ñịnh 25
1.3.2.3. Phương pháp tiến hành 25

1.3.2.4. Các biến chứng của Laser quang ñông bệnh HVMTTTD 26
1.4. Các nghiên cứu về ứng dụng laser quang ñông, ñiều trị bệnh
HVMTTTD ở Việt Nam và trên thế giới 27
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu 30



2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Cỡ mẫu 31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 31
2.2.4. Các bước tiến hành 32
2.2.4.1. Hỏi bệnh 32
2.2.4.2. Khám lâm sàng 32
2.2.4.3. Chẩn ñoán xác ñịnh bệnh HVMTTTD tái phát dựa trên: 35
2.2.4.4. Quy trình ñiều trị laser quang ñông 36
2.2.4.5. Quy trình tái khám 38
2.2.4.6. Tiêu chuẩn ñánh giá sau ñiều trị 38
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 38
2.2.5.1. Các chỉ số lâm sàng 38
2.2.5.2. Các chỉ số kết quả ñiều trị laser 39
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu 39
2.2.7. Đạo ñức nghiên cứu 40
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. Đặc ñiểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41
3.1.1. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 41
3.1.2. Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 42

3.1.3. Đặc ñiểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 42
3.1.4. Thời gian từ khi tái phát ñến khi ñiều trị 43
3.1.5. Tiền sử sử dụng Corticoid 43
3.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng 44
3.2.

Đặc ñiểm lâm sàng 44
3.2.1. Đặc ñiểm tình trạng tái phát 44
3.2.2. Mắt bị bệnh 45
3.2.3. Đặc ñiểm về thị lực 45
3.2.4. Đặc ñiểm về triệu chứng cơ năng 46
3.2.5. Đặc ñiểm dấu hiệu thực thể ở ñáy mắt 46
3.2.6. Đặc ñiểm trên chụp mạch huỳnh quang 47


3.2.7. Đặc ñiểm trên chụp OCT 48
3.2.8. Tình trạng tái phát liên quan với một số các yếu tố 49
3.2.8.1. Tình trạng tái phát và nhóm tuổi 49
3.2.8.2. Tình trạng tái phát và giới tính 50
3.2.8.3. Tình trạng tái phát và nghề nghiệp 51
3.2.8.4. Tình trạng tái phát và thời gian ñến khám 51
3.2.8.5. Tình trạng tái phát và tiền sử dùng Corticoid 52
3.2.8.6. Tình trạng tái phát và mắt bị bệnh 53
3.2.8.7. Tình trạng tái phát và các yếu tố ảnh hưởng 54
3.3.

Kết quả ñiều trị laser 54
3.3.1.

Kỹ thuật ñiều trị laser 54

3.3.1.1. Số vết chạm 55
3.3.1.2. Đường kính vết chạm 56
3.3.1.3. Công suất laser 56
3.3.1.4.Thời gian chạm 57
3.3.2. Kết quả triệu chứng cơ năng 57
3.3.2.1. Diễn biến thị lực trước và sau ñiều trị t 57
3.3.2.2. Diễn biến ám ñiểm sau ñiều trị 58
3.3.3. Kết quả dấu hiệu thực thể 59
3.3.3.1. Diễn biến bong thanh dịch võng mạc sau ñiều trị trên soi ñáy
mắt 59
3.3.3.2. Diến biến ñộ cao bọng bong thanh dịch sau ñiều trị trên OCT60
3.3.3.3. Diễn biến ñiểm rò trên CMHQ sau ñiều trị 3 tháng 61
3.3.4. Biến chứng và tái phát 62
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 63
4.1.Đặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu 63
4.1.1. Đặc ñiểm về tuổi bệnh nhân 63
4.1.2. Đặc ñiểm về giới tính 64
4.1.3. Nghề nghiệp 65
4.1.4. Thời gian từ lúc tái phát bệnh ñến lúc tham gia nghiên cứu 66
4.1.5. Tình trạng sử dụng corticoid 66
4.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng 67
4.2.

Đặc ñiểm lâm sàng 67


4.2.1. Tình trạng tái phát 68
4.2.2. Mắt bị bệnh 68
4.2.3. Thị lực 68
4.2.4. Các triệu chứng cơ năng 69

4.2.5. Đặc ñiểm dấu hiệu thực thể trên soi ñáy mắt 70
4.2.6. Đặc ñiểm trên CMHQ 71
4.2.7. Đặc ñiểm tổn thương trên OCT 72
4.2.8. Mối liên quan giữa tình trạng tái phát và một số các yếu tố 74
4.2.8.1. Với tuổi và giới 74
4.2.8.2. Với nghề nghiệp. 75
4.2.8.3. Với thời gian từ lúc tái phát bệnh ñến khi ñiều trị 75
4.2.8.4. Với tiền sử sử dụng corticoid 75
4.2.8.5. Với mắt bị bệnh 76
4.2.8.6. Với các yếu tố ảnh hưởng 76
4.3.

Kết quả ñiều trị 77
4.3.1.

Kỹ thuật ñiều trị laser 77
4.3.1.1. Số vết chạm 77
4.3.1.2. Đường kính vết chạm 77
4.3.1.3. Công suất laser 78
4.3.1.4. Thời gian chạm 79
4.3.2. Kết quả triệu chứng cơ năng 79
4.3.2.1. Thị lực trước và sau ñiều trị 79
4.3.2.2. Kết quả ñiều trị ám ñiểm 80
4.3.3. Kết quả dấu hiệu thực thể 81
4.3.3.1. Kết quả bong TDVM trên soi ñáy mắt 81
4.3.3.2. Kết quả ñộ cao bọng bong thanh dịch trên OCT 81
4.3.3.3. Kết quả CMHQ sau 3 tháng 82
4.3.4. Tái phát và biến chứng 82
KẾT LUẬN 84
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

TÀI LIỆU THAM KHẢO



DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Sơ ñồ các lớp võng mạc 3
Hình 1.2. Sơ ñồ cắt lớp hố trung tâm 3
Hình 1.3. Hình trung tâm võng mạc 6
Hình 1.4. Tổn thương rò fluorescein trên CMHQ 13
Hình 1.5. Tổn thương bong thanh dịch võng mạc 14
Hình 1.6. Hình ảnh bong TDVM và bong BMST trên OCT 16
Hình 1.7. Bong TDVM và bong BMST trên OCT 17
Hình 1.8. Bong TDVM và Bong BMST ở bệnh nhân tái phát nhiều lần trên OCT 18
Biểu ñồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41
Biểu ñồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 42
Biểu ñồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố ảnh hưởng 44
Biểu ñồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh 45
Biểu ñồ 3.5. Tình trạng tái phát và giới tính 50
Biểu ñồ 3.6. Tình trạng tái phát và tiền sử dùng Corticoid 52
Biểu ñồ 3.7. Tình trạng tái phát và mắt bị bệnh 53
Biểu ñồ 3.8. Tình trạng tái phát và các yếu tố ảnh hưởng 54
Biểu ñồ 3.9. Phân bố thị lực trước và sau ñiều trị 57
Biểu ñồ 3.10. Phân bố diễn biến ám ñiểm theo thời gian 58
Biểu ñồ 3.11. Phân bố diễn biến bong TDVM trên soi ñáy mắt 59
Biểu ñồ 3.12. Phân bố diễn biến ñộ cao bọng bong TDVM trên OCT 60



DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn ñánh giá sau ñiều trị 38
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 42
Bảng 3.2. Thời gian từ khi tái phát ñến khi ñiều trị 43
Bảng 3.3. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân sử dụng corticoid 43
Bảng 3.4. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo số lần tái phát 44
Bảng 3.5. Tỷ lệ phân bố thị lực theo mắt 45
Bảng 3.6. Đặc ñiểm triệu chứng cơ năng 46
Bảng 3.7. Đặc ñiểm dấu hiệu thực thể ở ñáy mắt 46
Bảng 3.8. Đặc ñiểm trên chụp mạch huỳnh quang 47
Bảng 3.9. Tỷ lệ phân bố ñiểm rò fluorescein trên CMHQ 47
Bảng 3.10. Đặc ñiểm tổn thương trên hình ảnh OCT 48
Bảng 3.11. Độ cao của bọng bong thanh dịch trên OCT trước ñiều trị 48
Bảng 3.12. Tình trạng tái phát và nhóm tuổi 49
Bảng 3.13. Tình trạng tái phát và nghề nghiệp 51
Bảng 3.14. Tình trạng tái phát và thời gian ñến khám 51
Bảng 3.15. Thông số về số vết chạm. 55
Bảng 3.16. Liên quan giữa số lượng ñiểm rò và số vết chạm 55
Bảng 3.17. Thông số về ñường kính vết chạm 56
Bảng 3.18. Thông số về công suất laser 56
Bảng 3.19. Thông số về thời gian chạm 57
Bảng 3.20. Diễn biến ñiểm rò trên CMHQ trước và sau ñiều trị 3 tháng 61
Bảng 4.1. Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi giữa các tác giả 63
Bảng 4.2. Phân bố tỷ lệ nam nữ giữa các tác giả 64

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (HVMTTTD) là một trong
nhữ
ng

bệnh thường gặp của bệnh lý võng mạc vùng trung tâm.

Mặc dù không
gây tổn hại chức năng thị giác nặng nề nhưng sự giảm thị lực kéo dài, diễn
biến dai dẳng và tái phát thường xuyên của bệnh làm cho việc ñiều trị và tiên
lượng bệnh gặp nhiều khó khăn [6], [13]. Bệnh thường gặp ở nam giới ñang
trong lứa tuổi lao ñộng, ñặc biệt là những người hay bị căng thẳng về cảm xúc
và công việc [43]
Trước ñây việc chẩn ñoán bệnh HVMTTTD ñôi khi còn gặp khó khăn,
ñòi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kiến thức và kinh nghiệm trong khám
lâm sàng. Tuy nhiên trong những năm gần ñây với sự ra ñời của các kỹ thuật
chẩn ñoán cận lâm sàng như chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc
ñã giúp chẩn ñoán bệnh dễ dàng hơn và hỗ trợ cho việc ñiều trị [4], [7], [8].
Vấn ñề khó khăn trong ñiều trị bệnh HVMTTTD là hay tái phát. Bệnh tái
phát nhiều lần làm tăng nguy cơ tổn thương các cấu trúc của võng mạc cũng
như biểu mô sắc tố (BMST) không hồi phục, gây giảm thị lực trầm trọng [26].
Theo kết quả nghiên cứu của Joseph I. (1994) [34] thấy tỷ lệ tái phát bệnh
HVMTTTD là 20% - 30%. Theo tác giả Cù Nhẫn Nại, nghiên cứu bệnh
HVMTTTD trong 3 năm thấy tỷ lệ tái phát khoảng từ 9% - 11% [3]. Điều trị
bệnh HVMTTTD cho ñến nay vẫn còn là một thách thức vì nguyên nhân và
cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng. Nhiều tác giả trong và ngoài nước ñã
nghiên cứu các phương pháp ñiều trị như dùng thuốc giãn mạch, an thần,
thuốc ức chế giao cảm thu ñược một số kết quả nhất ñịnh, tuy nhiên hiệu
quả cũng chưa ñược chứng minh một cách chắc chắn.
Trong thời gian gần ñây cùng với sự phát triển của ngành vật lý, laser ñã
ñược ứng dụng rộng rãi trong y học ñặc biệt là ngành nhãn khoa, mở ra hướng
ñiều trị mới cho các bệnh lý mắt và võng mạc [10], [11]. Đối với bệnh

2
HVMTTTD, nhiều nghiên cứu trên thế giới ñã cho thấy laser quang ñông tạo

ra hiệu ứng nhiệt làm tiêu huỷ các tế bào BMST bất thường, làm sẹo hàn gắn
lỗ rò qua BMST và tái lập lại hàng rào máu võng mạc, thúc ñẩy quá trình tái
hấp thu dịch dưới võng mạc làm rút ngắn thời gian khỏi bệnh, làm giảm tần
xuất tái phát, giảm khả năng chuyển sang mạn tính và cải thiện ñược thị lực
lâu dài [12], [50]. Nghiên cứu của tác giả Buhl và Jalkh [15] cho thấy laser
quang ñông vùng bệnh lý làm rút ngắn thời gian bệnh và hồi phục trong vòng
2 dến 4 tuần. Nghiên cứu của Picolino [48] chỉ ra rằng thời gian trung bình ñể
bọng thanh dịch võng mạc trung tâm tiêu hết là 5 tuần và không có biến
chứng nào trầm trọng.
Ở Việt Nam nghiên cứu của tác giả Võ Quang Minh sử dụng laser 532
ñiều trị bệnh HVMTTTD, sau 4 tuần ñiều trị có tới 77% trường hợp dịch của
bọng bong tiêu hết. Nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa
thời gian lui bệnh và chức năng thị giác sau ñiều trị laser so với nhóm bệnh
nhân ñiều trị nội khoa [12].
Tuy nhiên, ở Việt Nam những nghiên cứu về bệnh HVMTTTD tái phát
còn hạn chế trong khi số bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD tái phát nhiều. Do
vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng và kết quả ñiều trị
laser quang ñông bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát " với
các mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái
phát.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng laser 532 ñiều trị bệnh hắc võng mạc trung
tâm thanh dịch tái phát.

3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu của võng mạc vùng trung tâm
1.1.1 Võng mạc
Võng mạc là một màng thần kinh nằm ở giữa hắc mạc và dịch kính, dàn

trải từ vùng Ora serrata tới ñĩa thị giác, về phôi thai học võng mạc thuộc ngoại
phôi. Độ dầy của võng mạc thay ñổi từ 0,16 - 0,45 mm tùy theo vị trí, vị trí
mỏng nhất tại trung tâm hoàng ñiểm [6], [9].

Hình 1.1. Sơ ñồ các lớp võng mạc [9]


Hình 1.2. Sơ ñồ cắt lớp hố trung tâm [9]


4
Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong gồm: Lớp biểu mô sắc tố, lớp tế
bào cảm thụ ánh sáng, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt
trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh, màng giới hạn trong.
Lớp biểu mô sắc tố (BMST): Cấu trúc một lớp gồm những tế bào sắc tố
hình lục giác, mặt ngoài có những sợi xơ gắn chặt vào màng Bruch, mặt bên các
tế bào nằm sát nhau cũng gắn chặt với nhau. Sự vận chuyển vật chất giữa mao
mạch hắc mạc và võng mạc phải thông qua lớp tế bào này. Lớp BMST ñược coi
là hàng rào máu võng mạc ngoài. Trong tế bào chứa nhiều sắc tố melamin có tác
dụng biến bên trong nhãn cầu thành một buồng tối.
Các tổn thương của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch khu trú chủ
yếu ở giữa lớp BMST võng mạc và 9 lớp còn lại [6], [13].
1.1.2. Võng mạc vùng trung tâm
Võng mạc vùng trung tâm còn ñược gọi là cực sau của võng mạc là một
phần quan trọng của võng mạc [9].
Vùng võng mạc trung tâm có ñường kính từ 5 ñến 6 mm và nằm giữa
các cung mạch phía thái dương của võng mạc. Trung tâm hoàng ñiểm nằm
cách trung tâm gai thị khoảng 3 lần ñường kính gai thị.
+ Vùng hố trung tâm (Fovea) có ñường kính ngang 2mm, dọc 1mm.
Vùng này cách xa tận cùng các mạch máu chính của võng mạc, có diện tích

bằng khoảng một diện tích của ñĩa thị, tại ñây sắc tố vàng Xantrophille có rất
nhiều trong tế bào 2 cực và tế bào hạch.
+ Vùng vô mạch (có ñường kính 0,3 - 0,5mm) là vùng võng mạc hơi
trũng với những quai mạch tiếp nối với nhau thành một vòng ở ngoại vi và
không có mao mạch. Vùng vô mạch là mốc quan trọng ñể ñịnh vị trung tâm
hoàng ñiểm trong chụp mạch huỳnh quang cũng như trong ñiều trị laser
quang ñông [9].

5
+ Vùng ñáy hố trung tâm (Foveola ) có ñường kính 0,2 mm ñến 0,35 mm
là nơi mỏng nhất của võng mạc.
+ Chính giữa là lõm trung tâm, trên lâm sàng là ánh trung tâm vùng
hoàng ñiểm.
Vùng Fovea chỉ toàn tế bào nón mà không có tế bào gậy, tại ñây tế bào
nón có chiều dài từ 70-80 micron, dài hơn ở chỗ khác và với mật ñộ cao hơn
khoảng 150.000 tế bào/mm
2
. Tế bào nón cảm thụ trong ñiều kiện ánh sáng
mạnh với bước sóng 440 ñến 680 nm.
Sắc tố vùng hoàng ñiểm bao gồm: sắc tố vàng xanthophylle mà thành
phần là 2 caroten zeaxanthin và valutin tập trung ở lớp hạt ngoài, rối ngoài và
rối trong của vùng Fovea, các vị trí khác của võng mạc không có sắc tố này.
Sắc tố melamine ở lớp BMST của võng mạc vùng hoàng ñiểm, dày hơn so
với các vùng khác của võng mạc, tế bào BMST ở vùng hoàng ñiểm cũng cao
hơn so với các nơi khác. Võng mạc hoàng ñiểm ñã không có mạch máu, lại
thêm 2 sắc tố trên làm hoàng ñiểm có màu sẫm hơn võng mạc ở những nơi
khác và quan sát trên huỳnh quang thấy vùng này rất tối [9].

6

Hình 1.3. Hình trung tâm võng mạc

7
1.2. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
1.2.1. Đặc ñiểm dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh
1.2.1.1. Dịch tễ học:
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch là sự tách ra giữa lớp võng
mạc cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố khi có lớp dịch mỏng thuần khiết dưới
võng mạc [6]. Bệnh tái phát khi bệnh nhân ñã có tiền sử bị bệnh ít nhất một lần
và ñã ñược ñiều trị khỏi nay bị mắc bệnh lại.
- Năm 1868 bệnh ñược mô tả lần ñầu tiên bởi Von Graefe với tên "Viêm
võng mạc trung tâm tái phát" [56]. Nhiều năm tiếp theo với nhiều nghiên cứu
khác nhau của các nhà nhãn khoa trên thế giới, ñến năm 1982 Coscas và
Binaghi gọi là bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Đây cũng là tên gọi
thường ñược dùng cho tới nay trong các tài liệu và y văn nhãn khoa [60].
- Tại Việt Nam, bệnh HVMTTTD ñã ñược biết ñến từ lâu và ñược mô tả
rõ hơn trong các nghiên cứu. Năm 1985, Hoàng Thị Hạnh ñã có công trình
nghiên cứu về những tổn thương trên 30 bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD [5],
Cù Nhẫn Nại (1991) nghiên cứu ñánh giá kết quả ñiều trị bệnh HVMTTTD
bằng minh mục hoàn [3].
- Theo dõi các bệnh nhân HVMTTTD từ 5 cho dến 15 năm, Wrong R và
cộng sự [59] thừa nhận cho ñến nay bệnh này vẫn chưa ñược hiểu rõ một cách
hoàn toàn.
- Bệnh gặp nhiều ở nam giới ñang trong ñộ tuổi lao ñộng ñặc biệt là
người lao ñộng trí óc [32]. Theo nghiên cứu của Gackle tại Đức với tỷ lệ
nam/nữ là 5/1, khởi bệnh thường trong khoảng tuổi từ 28 ñến 68 tuổi với tuổi
trung bình là 43 tuổi [27].
- Bệnh thường bị một mắt nhưng có thể bị cả hai mắt. Bệnh thường gặp
ở những người da sáng, ít gặp ở những người Mỹ gốc Châu phi [18].

8
- Yếu tố nguy cơ của bệnh: stress, tăng huyết áp. Những bệnh nhân bị
bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thường biểu lộ một tính cách thiếu
mạnh mẽ, hay bị căng thẳng về cảm xúc. Nhiều báo cáo cũng xác ñịnh mẫu
người có hành vi ứng xử loại A là yếu tố nguy cơ của bệnh [47].
- Nhiều tác giả ñã chứng minh ñược sự liên quan bệnh HVMTTTD với
corticosteroid do ñược quan sát ở những bệnh nhân dùng corticosteroid, bệnh
hệ thống (lupus ban ñỏ) bệnh nhân ghép tạng và những trường hợp tăng
cortison [17] máu khác do dùng thuốc hay do nội sinh, hội chứng Cushing.
Bệnh có thể gặp ở những phụ nữ có thai, sử dụng các loại thuốc cường giao
cảm, căng thẳng tâm lý [41] và mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản [32].
Với những hiểu biết sai lầm ñiều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
với glucocorticoid ñã làm trình trạng lâm sàng nặng hơn [48], làm tổn thương
hàng rào máu võng mạc trong và làm dễ vỡ của mao mạch, làm tăng tính
thấm dẫn ñến rò rỉ dịch vào khoang dưới võng mạc.
-Bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD thường có khuynh hướng viễn thị nhẹ,
nhưng không bị các bệnh về mắt khác [6].
1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh
- Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch ñặc trưng bởi sự xuất hiện một
vùng bong thanh dịch của võng mạc cảm thụ ra khỏi lớp biểu mô sắc tố [6], [13].
- Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện nay còn chưa rõ, mặc dù trên thực
nghiệm và lâm sàng gợi ý rằng rối loạn chức năng nguyên phát hay thứ phát
của BMST gây ra những biểu hiện trên lâm sàng và chụp mạch huỳnh quang
(CMHQ). Dựa vào dấu hiệu rò chất fluorescein vào võng mạc cảm thụ trên
CMHQ các tác giả ñã ñưa ra giả thuyết: tổn thương BMST cho phép dịch di
chuyển tự do theo chiều hắc mạc - dịch kính. Bệnh liên quan ñến sự tăng tính
thấm của lớp mao mạch hắc mạc làm thay ñổi tưới máu hắc mạc và thay ñổi

9
trong quá trình khử cực của tế bào BMST, gây nên sự thay ñổi ion và lưu thông

dịch [3], [23].
+Đặc ñiểm bệnh HVMTTTD:
* Thanh dịch tích tụ trong một vùng dưới võng mạc khu trú riêng biệt, không
lan rộng.
*Ở mắt bình thường, khi chụp mạch huỳnh quang sự vận chuyển
fluorescein bị hạn chế bởi những liên kết chặt chẽ của các tế bào BMST
không cho fluorescein vào khoang dưới võng mạc. Do ñó, khi fluorescein vào
ñược khoang dưới võng mạc có nghĩa là BMST bị tổn thương [11].
* Khi sử dụng Laser ñể quang ñông vùng BMST bị tổn thương sẽ làm
ngắn lại diễn biến tự nhiên của bệnh [10], [11].
* Bệnh HVMTTTD tái phát nhiều lần trở thành mạn tính là các trường
hợp bong võng mạc cảm thụ kết hợp với các diện teo BMST võng mạc lan
rộng hơn, sắc tố lốm ñốm kết hợp với tăng huỳnh quang tụ ñiểm hoặc khuếch
tán ở BMST khi chụp mạch huỳnh quang.
+ Một số phát hiện quan trọng trong thực nghiệm:
* Dịch nội nhãn thường di chuyển theo chiều dịch kính - võng mạc do
những yếu tố sau: áp lực thuỷ tĩnh, áp lực keo cao ở hắc mạc và sự khử cực
của tế bào BMST tạo dòng dịch từ võng mạc ñến hắc mạc.
* Võng mạc cảm thụ tạo kháng lực với sự vận chuyển của fluorescein và
nước cao hơn BMST. Kháng lực ñặc biệt này giúp cho sự dính của võng mạc.
* Sự phá huỷ tế bào biểu mô sắc tố làm cho dòng dịch thoát ra từ hắc
mạc lớn hơn tạo nên bong võng mạc thanh dịch trên thực nghiệm.
Gần ñây, một số tác giả dựa trên sự tái phát và tiến triển, bản chất lan tỏa
và thường bị hai mắt của bệnh HVMTTTD cho rằng bệnh có khuynh hướng

10

bẩm sinh phát triển, biểu hiện lâm sàng bởi sự phân hủy BMST võng mạc ở
người trưởng thành [43].
Tóm lại, sự suy yếu khu trú và lan toả của các tế bào biểu mô sắc tố võng

mạc ñã ñược công nhận là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh
HVMTTTD.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng

1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân ñã có tiền sử bị bệnh HVMTTTD một hoặc nhiều lần, ñã ñiều
trị khỏi nay các triệu chứng này xuất hiện lại và có thể ở mức ñộ nặng hơn trước.
Bệnh nhân có hội chứng hoàng ñiểm: nhìn mờ, thấy mọi vật tối ñi, có
quầng tối xung quanh, hoặc thấy vật nhỏ ñi. Một số bệnh nhân nhìn thấy vật bị
biến dạng, méo mó hoặc nhìn ñường thẳng thấy cong, có thể nhìn thấy mầu sắc
bị thay ñổi, thường các mầu nhạt khó thấy, có ám ñiểm trung tâm dương tính [6].
Tuy nhiên nếu bọng bong võng mạc nằm ngoài vùng hoàng ñiểm thì
bệnh nhân có thể không có các triệu chứng trên.
1.2.2.2. Dấu hiệu thực thể
a. Giảm thị lực
- Bệnh nhân ñều có giảm thị lực và có nhiều mức ñộ giảm thị lực. Nếu
tái phát nhiều lần thị lực có thể giảm trầm trọng.
- Khoảng 50% bệnh nhân có thị lực > 8/10, ít khi dưới 1/10. Khi ñược
ñiều chỉnh bằng kính cầu hội tụ thị lực tăng lên. Một số bệnh nhân chỉ giảm
thị lực nhìn gần trong khi thị lực nhìn xa vẫn tốt, nếu bệnh tái phát thị lực sẽ
giảm hơn lần ñầu, càng tái phát nhiều lần thị lực càng giảm thậm chí dưới
mức 1/10.
b. Ám ñiểm trung tâm
Việc khám bệnh nhân bằng bảng lưới Amsler cho thấy hầu hết bệnh
nhân ñều có ám ñiểm. Bệnh nhân có sự thay ñổi thích nghi sáng tối, thời gian

11

thích ứng kéo dài. Ám ñiểm trung tâm tồn tại tương ñối lâu ở giai ñoạn ñầu và
mất ñi ở giai ñoạn hồi phục. Bệnh nhân bị tái phát nhiều hoặc có tổn thương

bong BMST thì ám ñiểm có thể trở thành tuyệt ñối.
c. Biến dạng hình
Bệnh nhân nhìn vật thấy hiện tượng bị biến dạng ở trung tâm hoặc gần
trung tâm, thường thấy vật cong queo, nhỏ và xa ra. Khi bệnh tái phát nhiều
lần dấu hiệu này tồn tại vĩnh viễn. Đa số bệnh nhân ñều có triệu chứng biến
ñổi sắc giác, triệu chứng này thường kéo dài cho dù thị lực ñã ñáp ứng.
d. Tổn thương ñáy mắt
- Bong võng mạc cảm thụ: vùng hoàng ñiểm hơi bị ñội lên, có giới hạn
rõ, mầu sẫm hơn so với võng mạc bình thường. Võng mạc vùng bọng bong
thường trong suốt và có ñộ dày bình thường, dịch vùng bong thường trong.
- Lắng ñọng dưới võng mạc: mặt dưới của võng mạc có thể bong hoặc
không bong, ñược bao phủ một phần bởi nhiều lắng ñọng chấm hơi vàng.
Những lắng ñọng này ñược giải thích là do lượng protein tích tụ lại sau khi
dịch dưới võng mạc bong rút ñi, các chất này tiêu ñi chậm và không bao giờ
nhập thành khối lớn.
- Bong biểu mô sắc tố bên dưới bong thanh dịch võng mạc: vùng bong
có kích thước thay ñổi và ở một số bệnh nhân nếu không có CMHQ thì sẽ
không phát hiện ñược, thường có hình tròn hay hình bầu dục, nhỏ hơn 1/4
ñường kính gai, màu hơi vàng, vị trí ít khi ở hố trung tâm.
- Mất ánh trung tâm hoàng ñiểm:
Đây là dấu hiệu không ñiển hình của bệnh. Nguyên nhân là do lõm
hoàng ñiểm bị ñẩy lên trong quá trình bệnh lý, làm mất ánh phản quang.
Tuỳ theo giai ñoạn bệnh mà có thể có cả 4 dấu hiệu cùng lúc hoặc chỉ
thấy một dấu hiệu ñơn thuần. Trong giai ñoạn sớm chỉ có một dấu hiệu bong,
có khi cả bong và lắng ñọng hoặc chỉ có lắng ñọng ñơn thuần. Trường hợp tái
phát nhiều có thể quan sát ñược tất cả các dấu hiệu.

12

1.2.3. Cận lâm sàng

1.2.3.1. Chụp mạch huỳnh quang
Chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) là một xét nghiệm có hiệu quả,
ñánh giá tốt nhất các tổn thương trong bệnh này, cho phép bổ sung ñầy
ñủ về các triệu chứng học, cơ chế bệnh sinh và là cơ sở cho việc ñiều trị
laser [4], [22], [27].
Trong CMHQ người ta thấy một bên là những dấu hiệu phối hợp như
mức ñộ che khuất của ñáy mắt, bên kia là vị trí và nguyên nhân của tổn
thương hàng rào máu võng mạc [11]. Hàng rào máu võng mạc ngoài là lớp
BMST, giữ một vai trò lớn trong việc ñiều hoà sự chuyển hoá giữa võng mạc
và hắc mạc. Phải tổn thương nặng nề hàng rào máu võng mạc thành một khối
mà không bù trừ ñược mới xuất hiện bong thanh dịch võng mạc.
Hình ảnh CMHQ của bệnh HVMTTTD có nhiều dạng giúp xác ñịnh
vùng BMST bị bong và nơi xuất hiện thanh dịch từ hắc mạc ñi vào khoang
dưới võng mạc. Các tổn thương thường gặp là: [4], [30].
* Rò fluorescein
Rò fluorescein là hiện tượng chất mầu thoát qua một lỗ nhỏ ở BMST,
thường ở bờ hay ñôi khi là trong vòm BMST rồi ñi lên theo hình khói thuốc
vào xuất tiết dưới võng mạc, thường gặp hình ảnh cái ô nhuộm bởi
fluorescein hoặc hình chấm mực, cũng có thể gặp những hình ảnh không ñiển
hình như một chấm tăng fluorescein [4]. Những rò fluorescein này thường
xuất hiện ở những thì sớm và tăng dần kích thước và ñậm ñộ ở những thì sau.
Phần lớn vị trí rò cách hố trung tâm trong vòng một ñường kính gai, ít khi gặp
ở hố trung tâm, thường gặp ở 1/4 mũi trên và ở bó gai hoàng ñiểm. Tuy vậy
cũng nên chụp ở vùng cạnh hoàng ñiểm, ở cả hai mắt nhất là phía trên hoàng
ñiểm và gai thị ñể tìm lỗ rò ngoài tâm .


13

Hình 1.4. Tổn thương rò fluorescein trên CMHQ [4]
* Bong võng mạc thanh dịch
- Trên chụp mạch huỳnh quang biểu hiện là một vùng tăng fluorescein
bất thường xuất hiện tương ñối sớm, tăng dần kích thước và ñậm ñộ trong
suốt các thì chụp mạch huỳnh quang và thấy rất rõ ở những thì muộn.
- Vị trí và giới hạn của những vùng tăng fluorescein này thường tương
ứng với vùng bong thanh dịch võng mạc trên hình ảnh ñáy mắt thường.

14


Hình 1.5. Tổn thương bong thanh dịch võng mạc [4]

* Bong BMST
- Bong BMST dạng bọng (thường gặp): fluorescein lan toả nhanh chóng
khỏi mao mạch hắc mạc, qua màng Bruch và nhuộm xuất tiết bên dưới BMST
tạo một vệt tròn tăng fluorescein rõ rệt tương ứng của biểu mô sắc tố bị bong.
Những vùng tăng fluorescein này thường xuất hiện chậm, ñến tận thì ñộng
tĩnh mạch.
- Trường hợp bong BMST thấp,vệt tăng fluorescein sẽ toả ra ñồng tâm
trong quá trình chụp.
- Một số trường hợp chất mầu khu trú trong khoang dưới BMST, một số
trường hợp khác chất mầu có thể lan toả chậm qua BMST bong tạo nên một ñám
mờ nhạt fluorescein xuất tiết dưới võng mạc quanh biểu mô sắc tố bong.

15

* Teo biểu mô sắc tố
- Mất sắc tố của biểu mô sắc tố sau bong võng mạc kéo dài biểu hiện trên
chụp mạch huỳnh quang là những vùng lấm chấm tăng fluorescein, thường

xuất hiện trong vùng cực sau của võng mạc ngay trong thì sớm của CMHQ.
Tổn thương này tạo thành một hiệu ứng cửa sổ, giới hạn rõ trong suốt quá
trình CMHQ [19].
- Đây là một tổn thương phối hợp với các tổn thương khác trong CMHQ
võng mạc, thường không thể quan sát ñược trên khám ñáy mắt thường.
Những vùng teo biểu mô sắc tố là do kết quả của những lần bong thanh dịch
võng mạc trước ñó gây ra, hậu quả dẫn dến hiện tượng teo biểu mô sắc tố. Khi
chụp mạch huỳnh quang thấy ñược tổn thương này có nghĩa là bệnh nhân
trước ñây ñã có thể từng bị bệnh HVMTTTD mà không ñược phát hiện hoặc
chỉ ở thể nhẹ sau ñó tự hồi phục.

* Tổn thương phối hợp
Trên chụp mạch huỳnh quang, bệnh HVMTTTD tái phát có thể biểu hiện
bằng 2 hoặc nhiều hình thái tổn thương, trường hợp này thường dễ chẩn ñoán
nhầm với một số bệnh lý khác và ñiều trị tương ñối khó khăn do thời gian
ñiều trị kéo dài, tỷ lệ tái phát cao và thị lực không phục hồi hoàn toàn.
1.2.3.2. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT)
Chụp cắt lớp võng mạc là một kỹ thuật chẩn ñoán mới, không "xâm lấn"
có ñộ phân giải cao, cho phép phát hiện các thay ñổi nhỏ về ñộ dầy của võng
mạc, phát hiện các trường hợp bong võng mạc cảm thụ ñặc biệt là các bong
thanh dịch võng mạc dẹt. Chụp cắt lớp võng mạc góp phần chẩn ñoán và theo
dõi sự tiến triển của bệnh lý HVMTTTD tái phát [ 7].
- Trên hình ảnh OCT, khoang thanh dịch dưới võng mạc biểu hiện bằng
một vùng giảm phản xạ dưới ánh sáng ñồng nhất, khác biệt với võng mạc cảm
thụ phía trên. Đặc ñiểm giảm phản xạ ánh sáng ñồng nhất thể hiện dịch bong
dưới võng mạc trong suốt (thanh dịch) [7], [8].
- Võng mạc cảm thụ bị ñẩy lên cao so với lớp biểu mô sắc tố