Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả chẩn đoán đám mờ ngoại vi phổi bằng kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực tại bệnh viện lao bệnh phổi hải dương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương ở phổi dưới dạng đám mờ, là dạng tổn thương gặp khá
nhiều trong các bệnh lý phổi. Nguyên nhân thường gặp là ung thư phổi, viêm
phổi, lao phổi, nấm phổi và một số nguyên nhân khác [79]. Việc chẩn đoán
xác định bản chất của tổn thương sớm, đặc biệt trong trường hợp ung thư phổi
luôn là mục tiêu quan trọng, là cơ sở để điều trị và tiên lượng bệnh. Và chính
việc lấy bệnh phẩm, kỹ thuật lấy bệnh phẩm tại vị trí tổn thương để làm xét
nghiệm tìm bằng chứng khoa học (mô bệnh) chẩn đoán xác định nguyên nhân
là bước quan trọng hàng đầu. Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật,
có nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ những tổn thương dạng đám mờ ở phổi
như, sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản, sinh thiết xuyên
thành ngực….thay thế cho sinh thiết phổi mở trong đa số các trường hợp
nhằm xác định nguyên nhân của tổn thương phổi để có chiến thuật điều trị
đúng đắn, phù hợp nhất
Nội soi phế quản hiện nay là kỹ thuật phổ biến ở các cơ sở chuyên khoa
khám và điều trị bệnh phổi, kỹ thuật này giúp chúng ta có thể quan sát thấy
những tổn thương trong lòng phế quản và sinh thiết trực tiếp bằng kìm sinh
thiết. Nhưng có rất nhiều trường hợp tổn thương nằm ở phế quản nhỏ nên ống
soi mềm cũng không nhìn thấy trực tiếp, để lấy bệnh phẩm, khi đó các kỹ
thuật: sinh thiết xuyên thành phế quản, chải rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ
xuyên thành phế quản được ứng dụng để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô
bệnh, tế bào và vi sinh [6],[20]. Tuy nhiên, mảnh bệnh phẩm lấy được qua
đường nội soi phế quản thường nhỏ, việc tiếp cận với các khối mờ ngoại vi
phổi rất khó khăn do đó kết quả chẩn đoán thấp.
Bên cạnh đó, việc tiếp cận tổn thương qua thành ngực dưới sự hướng
dẫn của phim X quang thẳng và nghiêng; X quang tăng sáng truyền hình, đã
trở nên thông dụng hơn Đặc biệt ngày nay với sự hỗ trợ của chụp cắt lớp vi

2
tính, sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) giúp lấy mẫu bệnh phẩm đủ lớn,
chính xác tại vị trí tổn thương. Sau khi tiến hành thủ thuật thày thuốc có thể
kiểm tra ngay các tai biến và nhanh chóng đánh giá được kết quả tổn thương,
giúp xử trí kịp thời nếu có. Hơn nữa sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng
dẫn của chụp cắt lớp vi tính có thể thực hiện được trên những bệnh nhân có
thể trạng yếu không có khả năng soi phế quản, tiếp cận thuận lợi với các tổn
thương ở ngoại vi phổi mà soi phế quản khó tiếp cận, kết quả dương tính thấp.
Từ năm 2009 đến nay, bệnh viện lao và bệnh phổi đã ứng dụng kỹ thuật
sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán
xác định nguyên nhân tổn thương dạng đám mờ ngoại vi phổi, mỗi năm thực
hiện kỹ thuật cho hàng trăm trường hợp, góp phần năng cao khả năng chẩn
đoán trong khám và điều trị tại bệnh viện. Tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu
nào được tiến hành về đề tài này tại Bệnh viện. Do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1 . Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có đám
mờ ngoại vi phổi tại Bệnh viện Lao & bệnh phổi Hải Dương từ tháng 12
năm 2013 đến tháng 12 năm 2014
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán nguyên nhân đám mờ ngoại vi phổi bằng
kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi
tính tại Bệnh viện Lao & bệnh phổi Hải Dương


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sơ lược về phân chia các thùy, phân thùy của phổi
Phổi là cơ quan nội tạng, nằm trong lồng ngực nhưng lại mở thông với
môi trường bên ngoài để đảm nhiệm chức năng trao đổi khí. Phổi gồm có phổi
phải và phổi trái. Phổi phải chia thành 3 thùy, phổi trái chia thành 2 thùy. Mặt

ngoài các lá phổi và các thùy phổi được bao bọc bởi màng phổi tạng đến tận
rốn phổi. Màng phổi thành lót mặt trong thành ngực và cùng với màng phổi
tạng tạo nên khoang màng phổi.
Phổi trái, trên mặt ngoài có một khe chạy chếch từ trên xuống dưới, từ
sau ra trước gọi là khe chếch (fissura obliqua), chia phổi trái thành hai thuỳ:
thuỳ trên (lobus superior) và thuỳ dưới (lobus inferior). Phía trước dưới phổi
trái có một mẩu phổi lồi ra trông như một cái lưỡi, gọi là lưỡi phổi trái
(lingula pulmonis sinistri).
Phổi phải, ngoài khe chếch còn có một khe ngang (fissura horizontalis).
Khe chếch và khe ngang chia phổi phải thành 3 thuỳ: thuỳ trên (lobus
superior), thuỳ giữa (lobus medius), và thuỳ dưới (lobus inferior).
Phổi trái được chia thành hai thuỳ trên và dưới bởi khe chếch. Khe này
bắt đầu ở phần sau trên rốn phổi của mặt trung thất. Từ đó khe chạy lên trên
ra sau tới bờ sau phổi ở dưới đỉnh phổi 6cm. Tiếp đó, khe chạy xuống dưới ra
trước trên mặt sườn cho tới phía sau đầu trước của bờ dưới. Từ đó, khe tiếp
tục chạy lên trên và ra sau trên phần trước dưới rốn phổi của mặt trung thất.
+ Thuỳ trên (lobus superior) nằm ở trên và trước khe chếch, có một
mẩu lồi ra trước phần dưới ấn tim gọi là lưỡi phổi trái (lingula pulmonis
sinistri).
+ Thuỳ dưới lớn hơn, chiếm phần dưới sau khe chếch.


4
Phổi phải được chia thành 3 thuỳ: trên, giữa và dưới bởi hai khe: khe
chếch và khe ngang.
+ Khe chếch tương đương với khe chếch của phổi trái, nhưng cắt bờ
dưới ở phía sau đầu trước bờ dưới khoảng 7,5cm.
+ Khe ngang ngăn cách thuỳ trên với thuỳ giữa. Khe ngang bắt đầu từ
khe chếch trên đường nách giữa rồi chạy ra trước, cắt bờ trước ngang mức với
đầu ức của sụn sườn 4. Từ đó khe ngang chạy ra sau, tới rốn phổi trên mặt

trung thất.
Phổi được cấu tạo bởi cây phế quản, các mạch máu (động mạch và tĩnh
mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch mạch), các sợi thần kinh
của đám rối phổi, các sợi chun và mô liên kết xen giữa các thành phần trên và
bao quanh phổi.
Các thành phần cấu tạo chính của phổi đi từ cuống phổi vào trong phổi
đều phân chia nhỏ dần và chi phổi các đơn vị nhổ dần của phổi.
Việc xác định các đơn vị phân chia phổi dựa chủ yếu vào sự phân chia
của cây phế quản vì mỗi đơn vị phổi có một phế quản riêng để dẫn khí. Mỗi
phế quản chính (bronchus principalis) khi vào phổi sẽ phân chia nhỏ dần.
Toàn bộ các nhánh phân chia của phế quản gọi là cây phế quản (arbor
bronchialis) .
Mỗi thùy phổi chia ra từ 2 đến 5 phân thùy tương ứng với các phế quản
phân thùy. Phổi phải có 10 phân thùy, phổi trái có 7 phân thùy. Phân thùy
đỉnh thùy dưới (phân thùy số 6) còn gọi là Fowler, tương ứng là phế quản
Nelson. Phân thùy 4-5 của thùy trên trái là phân thùy lưỡi còn gọi là Lingular
[14],[74],[81].
1.1.1. Các thùy và phân thùy phổi phải
Phổi phải chia làm 3 thùy và chia tiếp thành 10 phân thùy phổi.
- Thùy trên:


5
+ Phân thùy đỉnh (1)
+ Phân thùy sau (lưng) (2)
+ Phân thùy trước (bụng) (3)
- Thùy giữa:
+ Phân thùy bên (sau - ngoài) (4)
+ Phân thùy giữa (trước - trong) (5)
- Thùy dưới:

+ Phân thùy trên (đỉnh) (6)
+ Phân thùy đáy trong (7) (đáy giữa, trong, cạnh tim)
+ Phân thùy đáy trước (bụng) (8)
+ Phân thùy đáy bên (9) (đáy-ngoài, ngoài)
+ Phân thùy đáy sau (lưng) (10)

S1
S2

S2

S3

Đ.SAU

S3

S2

Đ.TRƯ
ỚC
.TRƯỚ

S6

S3

S6
G.NGOAØ
G.NGOAØI

Đ.TRÊN

S4
S8

S9

S1

S1

ĐỈNH

ĐÁY TRƯỚ
TRƯỚC

Đ.NGOÀ
.NGOÀI

S5

S4

G.TRONG

S8
S9

Nhì

Nhìn bên

S10

Đ.TRONG

S5

S5
S7

Nhì
Nhìn trướ
trước

Đ.SAU

S7
S8

S10
S9

Nhì
Nhìn trong

Hình 1.1. Phổi phải nhìn từ phía trước, bên, trong [14]
1.1.2. Các thùy và phân thùy phổi trái
Phổi trái chia làm 2 thùy và chia tiếp thành 7 phân thùy phổi.
- Thùy trên: + Phân thùy đỉnh - sau (1 + 2)

+ Phân thùy trước (3)+ Phân thùy lưỡi (4 + 5)
- Thùy dưới: + Phân thùy trên (đỉnh) (6)


6
+ Phân thùy đáy trước (8)
+ Phân thùy đáy bên (9) (đáy-ngoài, ngoài)
Phân thùy đáy sau (lưng) (10)

ĐỈNH SAU

S1+
1+ 22

S1+
1+ 22
S3
S6

S1+
1+ 22

Đ.TRƯ
ỚC
.TRƯỚ

S3

S3

S4

S4
L.DƯ
ỚI
L.DƯỚ

8

8
S 7+

S
S7+
7+ 88
S9

Nhì
Nhìn trong

S4

LƯỠ
LƯỠI TRÊN

S5

S10

S10

Đ.SAU

S5

SS7+
7+ 88

Nhì
Nhìn trướ
trước

S6

ĐÁY TRÊN

S5

SS7+
7+ 88

S9

Đ.TRƯ
ỚC
.TRƯỚ

Đ.NGOÀ
.NGOÀI

S9

Nhì
Nhìn bên

Hình 1.2. Phổi trái nhìn từ phía trước, bên, trong [14]
1.1.3. Cây khí phế quản
Từ khí quản ra đến các tiểu phế quản có sự phân nhánh nhỏ dần: khí
quản, phân chia thành hai phế quản gốc cho hai phổi phải và trái, đến phế
quản thùy cho các thùy phổi, phế quản phân thùy cho các phân thùy phổi,
phế quản hạ phân thùy, phế quản tiểu thùy, tiểu phế quản tận, tiểu phế quản
hô hấp, ống phế nang, túi phế nang và các phế nang. Ước tính có 23 lần
phân nhánh.
Khí quản và phế quản gốc ở ngoài thùy phổi, từ phế quản thùy thì phế
quản đi vào phổi thành các phế quản nằm trong phổi. Từ thế hệ đầu tiên đến
thế hệ thứ 9 là tầng các phế quản có sụn, từ thế hệ thứ 10 - 17 là phế quản
không có sụn. Từ thế hệ 14 – 17 là các tiểu phế quản tận gồm cả các phế nang
là các tiểu phế quản hô hấp. Cuối cùng là các ống phế nang và các túi phế
nang. Phổi người có 300 triệu phế nang với tổng diện tích phế nang ước tính
là 80m2.


7
1.1.4. Giải phẫu cách phân chia vùng phổi trung tâm và ngoại vi
1.1.4.1. Dựa vào hình ảnh X quang
Theo Obraska P , Perlemuter (1968) [87]:
- Tổn thương vùng trung tâm phổi trên phim X quang phổi chuẩn là tổn
thương nằm ở rốn phổi hoặc cực trên, cực dưới rốn phổi có bờ trong tiếp xúc
với bờ trung thất hoặc bờ tim, bờ ngoài tiếp xúc với nhu mô phổi, làm tăng
đậm độ rốn phổi.

- Tổn thương vùng ngoại vi phổi trên phim X quang phổi chuẩn là tổn
thương nằm ngoài khu vực rốn phổi, xung quanh là nhu mô phổi hoặc bờ
ngoài tiếp xúc với thành ngực, bờ trong tiếp xúc với nhu mô phổi.
1.1.4.2. Dựa vào hình ảnh Cắt lớp vi tính
Theo tài liệu “CT Ngực” của Phạm Ngọc Hoa và Lê Văn Phước [11]
trên phim CLVT bình thường thấy được phế quản thế hệ thứ 4 với đường kính
phế quản trung bình 3 mm, chụp HRCT có thể thấy các phân nhánh thứ 8 của
phế quản với đường kính 1-2mm. Phần ngoại biên phổi là phần thường không
nhìn thấy phế quản.
1.1.4.3. Dựa vào giải phẫu cây phế quản qua nội soi
Theo phân loại của Shigeto Ikeda (1974) [74], tổn thương ở phế quản
trung tâm là tổn thương quan sát thấy trong lòng phế quản khi NSPQ ống
mềm với các ống soi thông thường có đường kính 4,9 - 5,5 mm. Như vậy,
những tổn thương không quan sát thấy khi soi là tổn thương ngoại vi
1.1.5. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh để phát hiện và chẩn đoán
nguyên nhân các tổn thương dạng đám mờ ở phổi
1.1.5.1. Xquang phổi chuẩn
Chụp Xquang có cách đây hơn 100 năm. Các cải tiến về chụp Xquang
phổi chuẩn không nhiều qua nhiều thập kỷ nhưng Xquang phổi chuẩn được
thực hiện trước tiên trong việc khám và phát hiện các bệnh phổi nói chung và
ung thư phế quản nói riêng. Chụp Xquang phổi thẳng có thể phát hiện tổn


8
thương phổi ở 70-80% trường hợp ung thư phế quản. Chụp nghiêng phát hiện
được thêm 2% các trường hợp, thường ở phân thùy 10 trái nằm lấp sau bóng
tim. Chụp Xquang phổi cho biết các thông tin về kích thước, tính chất bờ của
tổn thương và tình trạng calci hóa. Tính chất bờ của đám mờ có thể giúp định
hướng tính chất ác tính của tổn thương. Những đám mờ có dấu hiệu “tua gai”
với các tia mảnh xuất phát từ trung tâm, có khả năng ung thư cao. Khi thấy

có calci hóa trong khối cho phép hướng tới một tổn thương lành tính [10]. U
phổi có thể nhìn thấy trên phim Xquang khi kích thước từ 0,8 đến 1cm đường
kính, các khối kích thước 0,5 đến 0,6 cm khó phát hiện hơn. Hầu hết các nốt
đơn độc được phát hiện trên phim phổi thẳng, nhưng một số trường hợp chỉ
thấy được trên phim nghiêng, do đó chụp Xquang phổi thẳng và nghiêng nên
đi đôi với nhau.
1.1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
- Máy chụp CLVT được Hounsfields phát minh và hoàn chỉnh vào
năm 1972 tại Anh. Chụp CLVT lồng ngực bổ xung thông tin cho chụp phổi
thường. Qua chụp CLVT tổn thương được quan sát tốt hơn, phát hiện calci
hóa tốt hơn, phát hiện đầy đủ các tổn thương phối hợp và giúp định hướng
cho sinh thiết. Máy chụp CLVT còn cho phép đo tỉ trọng của tổn thương theo
đơn vị Hounsfield (HU) để đánh giá một phần bản chất của u [62].

Hình 1.3. nốt bờ tua gai ở phổi

Hình 1.4. U phổi xâm lấn thành ngực
và trung thất


9
- Chụp CLVT có thể phát hiện được những tổn thương có kích thước
nhỏ tới 3 mm mà Xquang phổi thường không phát hiện được. Mặt cắt ngang
của chụp CLVT loại bỏ được sự chồng lên nhau của các cấu trúc do đó khắc
phục được hạn chế của Xquang phổi chuẩn. Chụp CLVT định vị chính xác
tổn thương do đó giúp lựa chọn thủ thuật cần làm tiếp theo để đem lại hiệu
quả chẩn đoán cao nhất. Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn
của ung thư phế quản, phát hiện các di căn nhỏ và sự xâm lấn của u vào trung
thất, thành ngực, màng phổi. Chụp CLVT phân biệt được u mỡ, kén nước, u
đặc dựa vào phương pháp đo tỷ trọng bằng đơn vị HU. Tuy vậy chụp CLVT

không xác định được chắc chắn bản chất của tổn thương như u lành, u ác. Độ
nhạy của chụp CLVT cao nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ 15 –
30% [54].
1.1.5.3. Chụp PET (Positron emission tomography) và PET/CT
(Positron emission tomography/computed tomography)
Đây là phương pháp dựa trên sự tập trung khác nhau của chất đánh
dấu đồng vị phóng xạ trong cơ thể. Sau khi được tiêm vào cơ thể, các chất
đánh dấu đồng vị phóng xạ được chuyển hoá ở các mô. Dựa vào phân tích sự
chuyển hoá này có thể phân biệt được tổn thương lành tính và ác tính. Hấp thu
FDG (Fludeoxyglucose) không phải là tính chất đặc hiệu chỉ có ở các khối u
ác tính. PET/CT có thể dương tính trong viêm phổi, áp xe phổi, u nấm
aspergillus ở phổi, các bệnh u hạt như sarcoidosis, lao, histoplasmosis,
coccidiomycosis, u hạt Wegener. Nguyên nhân do tình trạng tích lũy FDG
trong các bạch cầu đa nhân hoặc đại thực bào hoạt hóa. Chụp PET/CT có giá
trị trong việc chẩn đoán và phân giai đoạn TNM ung thư phế quản. Kỹ thuật


10
này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT trong việc đánh giá mức
độ lan tràn vào các hạch trung thất (Độ nhạy: 95-100%, độ đặc hiệu: 80-90%)
và có khả năng phát hiện 85-90% các tổn thương dạng u ở phổi. Nhưng đây
vẫn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không khẳng định đựơc chắc chắn
bằng mô bệnh học.

Hình1.5. U thùy trên phổi trái trên phim CLVT ngực và PET/CT [47]
Giá trị nhất của PET/CT trong ung thư phổi là đưa ra một hình ảnh tổng
thể về giai đoạn ung thư chỉ trong một thăm dò không xâm nhập, do vậy
PET/CT thường được chỉ định trong hầu hết các trường hợp ung thư phổi
trước khi lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp.
1.1.5.4. Nội soi phế quản

Nội soi phế quản (NSPQ) là phương pháp thăm khám bên trong đường
thở nhờ vào hệ thống ống nội soi. Qua NSPQ có thể vừa tiến hành chẩn đoán
vừa tiến hành điều trị cho bệnh nhân. Nội soi phế quản giúp bác sỹ lấy bệnh
phẩm: chất tiết đường hô hấp, niêm mạc đường hô hấp, tổ chức phổi, hạch
bạch huyết hay các u nằm bên ngoài sát khí phế quản. Ngoài ra còn có thể
nhìn gián tiếp các cấu trúc ngoài lòng khí phế quản bằng nội soi siêu âm. Nội
soi phế quản còn được sử dụng để điều trị 1 số bệnh tắc nghẽn do u, do dị vật
PQ, chảy máu đường hô hấp và một số bệnh phổi khác [6]. Có 2 loại kỹ


11
thuật NSPQ: NSPQ ống cứng và NSPQ ống mềm. NSPQ ống cứng chủ yếu
được sử dụng trong điều trị [6].
1.2. Một số bệnh lý có tổn thương dạng đám mờ ngoại vi phổi thường gặp
1.2.1. Ung thư phế quản phổi
Ung thư phế quản phổi (UTP) là thuật ngữ chỉ bệnh ác tính xuất phát từ
biểu mô phế quản, tiểu phế quản phế nang, hoặc từ các tuyến của phế quản.
Đây là loại ung thư hay gặp nhất và có tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhiều nước
trên thế giới, đặc biệt ở những quốc gia đang phát triển [3],[4].
Bệnh thường phát triển âm thầm, khi phát hiện thường ở giai đoạn muộn,
nên điều trị kém hiệu quả. Bệnh thường gặp ở nam giới, lứa tuổi 40 trở lên,
hút thuốc lá và thuốc lào kéo dài là nguy cơ cao, sống trong môi trường ô
nhiễm, có tiếp xúc với hóa chất, có sẹo phổi cũ, tuổi thọ cao…là những yếu tố
nguy cơ của ung thư. Ngày nay có nhiều phương tiện chẩn đoán khá hiện đại
nên khả năng phát hiện ung thư phổi có những bước tiến quan trọng. Nhiều
trường hợp đã được phát hiện ở giai đoạn sớm nên việc điều trị có hiệu quả
hơn. Tuy nhiên thời gian sống thêm 5 năm ở bệnh nhân ung thư phổi còn
thấp...
Ung thư phế quản giai đoạn sớm, các tác giả cho rằng triệu chứng lâm
sàng thường nghèo nàn; một số trường hợp có khái huyết, nhiễm khuẩn

đường hô hấp dưới tái diễn với hình ảnh X quang phổi bình thường, nhưng
NSPQ và sinh thiết thì cho kết quả dương tính [18],[13]; một số trên X quang
phổi có hình ảnh nốt nhỏ, bờ rõ hoặc không rõ ở vị trí rốn phổi, bờ nhẵn giống
u lành ở ngoại vi phổi [13],[25]. Theo S.Ikeda (1974), UTP sớm có đường
kính ≤ 2 cm với u ở ngoại vi, ≤ 1,5 cm với u ở trung tâm [73].
1.2.1.1. Các khối u lành tính ở phổi
Các khối u lành tính ở phổi hay gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc,


12
gồm các u hạt nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, u hamartoma, u mạch và
hiếm hơn là u hỗn hợp. Các khối u lành tính ở phổi chiếm từ 2%-5% các khối
u nguyên phát ở phổi. Nhìn chung nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh các khối
u lành tính ở phổi còn chưa được biết nhiều [10],[11]. Hamartoma là loại u
lành tính hay gặp nhất. Đây là khối u mà thành phần bao gồm sụn, tổ chức xơ
và mỡ. Kích thước trung bình khối u là 1,5cm, một số trường hợp có kích
thước tới 6cm. Hầu hết các trường hợp u hamartoma không có triệu chứng
lâm sàng (97%), 17% thấy u phát triển chậm qua theo dõi trên phim phổi định
kỳ. Trên phim chụp các khối u hamartoma thấy có hình ảnh canxi hóa như
bỏng ngô. Qua chụp CLVT ngực có thể chẩn đoán được 50% các trường hợp
u hamartoma..
Các nguyên nhân khác thường gặp nhất là nấm histoplasmosis,
coccidioidomycosis và lao. Các loại ít gặp khác gồm kén sán chó, giun đầu
gai và các ký sinh trùng khác. Các u hạt không do nhiễm trùng hay gặp ở
bệnh nhân có bệnh hệ thống như sarcoidose, viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt
Wegener. Các loại khối u hỗn hợp có biểu hiện nốt đơn độc ở phổi gồm: áp
xe phổi, viêm phổi hình tròn, viêm rãnh liên thùy có hình ảnh giả u, ổ máu tụ
sau chấn thương hoặc phẫu thuật, các u xơ là hậu quả sau quá trình viêm và
nhiễm trùng. Các loại u hiếm gặp hơn là silicosis, kén phế quản, amyloidose,
dị dạng mạch [3].

1.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi
Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi rất đa dạng có thể biểu hiện các
triệu chứng do khối u trong lồng ngực, có thể biểu hiện các triệu chứng của di
căn hay các triệu chứng của hội chứng cận ung thư. Tuy nhiên ở bệnh nhân
ung thư phổi khi có các biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, do đó
việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi rất quan trọng.


13
Các biểu hiện của khối u trong lồng ngực:
Có nhiều triệu chứng do khối u trong lồng ngực, phổ biến nhất là
ho, ho máu, đau ngực và khó thở. Ho gặp từ 50 đến 75% các bệnh nhân
ung thư phổi hay gặp nhất trong các trường hợp ung thư biểu mô vẩy
và ung thư tế bào nhỏ, vì xu hướng của các loại ung thư này thư ờng ở
đường hô hấp trung tâm [3], [4]. Ho máu với bất kỳ số lượng nào đều
đáng báo động, ho máu nhiều có thể gây suy hô hấp. Khi một bệnh
nhân ho máu, khả năng mắc bệnh ung thư phổi thay đổi từ 3% đến 34%
tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tiền sử hút thuốc [5].
1.2.1.3. Các hội chứng cận ung thư
Ung thư phổi là loại ung thư hay gặp có các hội chứng cận ung thư
kèm theo. Hội chứng cận ung thư là những biểu hiện toàn thân không do di
căn xuất hiện ở các bệnh ác tính.
Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức,
tăng can xi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, vú to nam giới,
tăng calcitonin huyết, tăng tiết hormon sinh dục LSH và FSH, hạ đường
huyết, hội chứng carcinoid.
Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm
dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, viêm
não tủy, bệnh tủy hoại tử, bệnh võng mạc do ung thư.
Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi.

Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư.
Các hội chứng chuyển hóa: nhiễm toan lactic, giảm urê huyết
Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch,
lupus ban đỏ hệ thống.
Các hội chứng về da: chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứng
sừng hóa, đỏ da, viêm da bong vảy, hội chứng ra mồ hôi, ngứa và mày đay.


14
Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, huyết khối, ban xuất
huyết giảm tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch, đông máu rải rác trong lòng mạch.
Hình ảnh X quang phổi chuẩn và/hoặc cắt lớp vi tính (CLVT) lồng
ngực thường gặp trong ung thư phế quản là:
- Đám mờ dạng tròn, có 1 hay nhiều u gợi ý tính chất ác tính: bờ đa
cung, có múi, tua gai, vôi hóa vùng ngoại vi khối u, phá hủy lệch tâm, bờ
trong gồ ghề, không có mức khí nước, đường kính khối u ≥ 3 cm thì 95% là
ác tính [70],[72].
- Khối đông đặc phổi: là đám mờ thuần nhất chiếm cả một bên phổi, một
thùy hay một phân thùy nhưng không giảm thể tích vùng phổi tổn thương [13].
- Hình khí cạm trên phim X quang: là hình ảnh tăng sáng cục bộ do khí
thũng dưới chỗ chít hẹp [70].
- Hình xẹp phổi do tắc nghẽn hoàn toàn: tăng đậm độ nhu mô phổi cục
bộ, vị trí bình thường của rãnh liên thùy thay đổi, giảm thể tích vùng xẹp,
không có dấu hiệu phế quản khí; vòm hoành bên phổi xẹp nâng lên cao, trung
thất và rốn phổi bị lệch về phía phổi xẹp, hẹp khe gian sườn [70],[10].
Chụp CLVT lồng ngực ngoài lợi ích mô tả tổn thương chi tiết hơn còn
giúp đánh giá sự di căn của ung thư vào trung thất, thành ngực. Do đặc tính
tăng tưới máu ở các khối UTP nên khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch làm tỉ
trọng khối u tăng trên 20 HU [11].
Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định UTP cần lấy được bệnh phẩm để

chẩn đoán giải phẫu bệnh.
1.2.2. Lao phổi
Lao phổi là thể bệnh thường gặp (chiếm khoảng 80-85% các thể bệnh
lao) và là nguồn lây quan trọng nhất trong cộng đồng. Đây là bệnh truyền
nhiễm do vi khuẩn lao gây nên, trong đó chủ yếu là vi khuẩn lao người
(M.Tuberculosis Hominis), có thể do lao bò nhưng ít gặp, trực khuẩn kháng


15
cồn kháng toan không điển hình (M.Atipique) gây bệnh ở những người nhiễm
HIV/AIDS.
Về lâm sàng bệnh lao phổi đa phần có diễn biến mạn tính, điển hình với
các dấu hiệu: mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ về
chiều tối (37º5 - 38ºC), ra mồ hôi đêm; ho khan hoặc ít đờm tăng dần, có thể ho
ra máu, đau ngực, khó thở; khám phổi thấy triệu chứng nghèo nàn trừ khi có
kết hợp với các bệnh lý phổi khác. Số ít (10% - 20%) bắt đầu với các triệu
chứng cấp tính. Nếu bệnh không được phát hiện và điều trị sớm thì các triệu
chứng ngày càng tăng nặng, người bệnh dần suy kiệt và có các biến chứng
nặng nề [1].
Bệnh dễ dàng được chẩn đoán nếu triệu chứng lâm sàng điển hình; xét
nghiệm đờm AFB (+); X quang phổi có tổn thương thâm nhiễm vùng dưới
đòn, các nốt mờ tập trung rải rác hoặc thành đám ưu thế thùy trên phổi, hình
hang mới thành dầy. Tuy nhiên, lao phổi sẽ khó được xác định nếu các dấu
hiệu lâm sàng không điển hình, hình ảnh X quang phổi không đặc hiệu, AFB
(âm tính) với bệnh phẩm đờm, hoặc cấy đờm không thấy vi khuẩn lao. Trong
trường hợp này, tiến hành NSPQ ống mềm, RPQPN lấy bệnh phẩm là dịch
RPQPN và STXTPQ hoặc STXTN dưới hướng dẫn của CLVT lấy mảnh sinh
thiết để làm xét nghiệm tìm căn nguyên vi sinh, tế bào và mô bệnh.
1.2.3. Viêm phổi
Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm

phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ
của phổi. Nguyên nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh
vật, nấm, nhưng không phải trực khuẩn lao.
Hàng năm, tại Mỹ có 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó
khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện; tỉ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại
trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30%.


16
Tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Quân Y 103, theo tác giả Đinh
Ngọc Sỹ (1990) viêm phổi cấp chiếm 16% - 25% các bệnh phổi không do lao,
đứng hàng thứ hai sau hen phế quản [24].
Trong số 3.606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
từ 1996-2000 có 598 (chiếm 9,57%) bệnh nhân viêm phổi (đứng thứ 4) [5].
Chẩn đoán xác định: dựa vào khởi phát đột ngột, hội chứng nhiễm trùng rõ,
bạch cầu tăng cao, X quang phổi chuẩn có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể
có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày.
1.2.4. Bệnh U nấm ở phổi do Aspergillus
U nấm tiên phát tạo thành u ở phổi, có thể một u nấm hoặc nhiều u, dễ nhầm
với các u phổi do các nguyên nhân khác. Nhưng hay gặp nhất là u nấm thứ
phát, trên những BN đã điều trị lao phổi, áp xe phổi còn lại hang di sót ở phổi,
hoặc nấm phát triển trong lòng các kén phổi bẩm sinh (u nấm trong hang).
Lâm sàng: thường sau 3-5 năm hoặc lâu hơn nữa sau khi điều trị lao
phổi, áp xe phổi đã khỏi, xuất hiện các triệu chứng sau:
- Ho ra máu rải rác, có thể lẫn mủ, đôi khi ho ra máu số lượng lớn, nguy
hiểm đến tính mạng người bệnh.
- Sốt, đau ngực.
Những triệu chứng trên có thể nhầm với bệnh lao tái phát hoặc các nguyên
nhân gây ho máu khác.
Xét nghiệm: tìm thấy nấm trong đờm chỉ có tính chất gợi ý.

X quang phổi: dấu hiệu điển hình của u nấm trên X quang là hình ảnh
một lục lạc, bóng mờ tròn cách biệt với thành trên của hang bằng một liềm
khí. Khi thay đổi tư thế thấy hình ảnh u nấm di chuyển xuống phần thấp của
hang. Nếu theo dõi theo thời gian nấm sẽ lấp đầy lòng hang và hình ảnh giống
như khối u.


17
1.3. Một số cách lấy bệnh phẩm với các đám mờ ngoại vi phổi
1.3.1. Nội soi phế quản ống mềm [6],[18],[20],[73],[78]:
1.3.1.1. Rửa phế quản phế nang
Rửa phế quản phế nang (RPQPN) được giới thiệu lần đầu tiên năm
1970 như là một kỹ thuật đặc thù của NSPQ ống mềm, giúp thu được bệnh
phẩm là dung dịch chứa những tế bào và những thành phần không phải tế bào
của đường thở nhỏ và phế nang. Theo Ngô Quý Châu và CS (2007) [6], qua
nhiều thập kỷ kỹ thuật tỏ ra rất hữu ích trong lâm sàng và nghiên cứu.
Kỹ thuật được thực hiện bằng cách bơm dung dịch huyết thanh mặn
0,9% vào phế quản cần rửa sau đó hút dịch ra, cho phép lấy được các tế bào
bong ra trong lòng phế quản phế nang, áp dụng thường xuyên trong NSPQ
ống mềm tìm nấm, Mycobateria, vi khuẩn thông thường, virus.
Việc thực hành phương pháp này đơn giản, khá an toàn, ít tai biến, dễ
làm ở những vị trí khó sinh thiết phổi, do vậy hiện được xem là kỹ thuật
thường quy khi soi phế quản. Tùy mục đích lấy dịch RPQPN để làm xét
nghiệm vi sinh, tế bào, định lượng các quần thể tế bào và thành phần hóa học
hay rửa để điều trị mà người ta dùng thể tích dịch rửa phù hợp.
1.3.1.2. Chải rửa phế quản
Kỹ thuật chải phế quản lần đầu tiên do Hattori thực hiện năm 1964 qua
ống thông Metras. Năm 1972, Zavala D.C và CS sử dụng Catheter có thể điều
khiển được để trực tiếp đưa bàn chải vào tổn thương dưới sự theo dõi của màn
huỳnh quang tăng sáng [13]. Kể từ đó kỹ thuật được ứng dụng rộng rãi để lấy

bệnh phẩm bề mặt niêm mạc phế quản xét nghiệm tế bào, vi sinh ở BN nghi
tổn thương ác tính hay nhiễm khuẩn phế quản phổi. Chải phế quản thường
được áp dụng nhiều với những tổn thương ung thư dưới dạng thâm nhiễm (nhất
là ung thư tế bào nhỏ), hoặc phế quản bị hẹp do chèn ép của khối u từ bên


18
ngoài. Kết quả của chải phế quản có thể so sánh được với sinh thiết phế quản
[18],[13],[38]. Tuy nhiên CRPQ dừng lại ở mức chẩn đoán vi sinh và tế bào.
Ngày nay, chải phế quản có bảo vệ là phương pháp lấy bệnh phẩm tốt
nhất để xét nghiệm vi sinh tìm căn nguyên gây bệnh.
1.3.1.3. Chọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản
Kỹ thuật CHKNXTPQ được thực hiện đầu tiên năm 1949 qua NSPQ
ống cứng bởi Shieppati (Argentina). Năm 1981, Wang K.P ứng dụng kỹ thuật
này qua NSPQ ống mềm. Hiện nay, kim thân mềm, đầu kim loại, co lại được
(kim Wang típ I, II, III …) được dùng để chọc hút hạch liên khí phế quản, liên
phế quản, các tổn thương xâm lấn xung quanh phế quản, đè ép ngoài vào.
Kỹ thuật này cho phép lấy được bệnh phẩm nằm sâu hơn bên trong khối
u, nâng cao được giá trị chẩn đoán, đánh giá được giai đoạn ung thư [38],[39].
Tuy nhiên CHKNXTPQ lấy được bệnh phẩm kích thước nhỏ, hạn chế cho
việc làm mô bệnh.
1.3.1.4. Sinh thiết xuyên thành phế quản
STXTPQ được thực hiện đầu tiên qua NSPQ ống cứng năm 1965 bởi
Anderson H.A và CS [13]. Năm 1974, Cheinhorm D.J [20] đã thiết kế được
kìm sinh thiết qua NSPQ ống mềm. Từ đó STXTPQ được sử dụng rộng rãi trên
thế giới để chẩn đoán các tổn thương khu trú hoặc lan tỏa ở vùng ngoại vi phổi
[18,13]. Theo Maxfield R.A và CS (1985) STXTPQ được áp dụng lấy bệnh
phẩm ở phân thùy đỉnh của thùy trên cho các bệnh nhân có u vùng đỉnh phổi
[77].
Ở Việt Nam, hiện kỹ thuật này được ứng dụng đa phần tại các trung tâm

lớn về hô hấp và lồng ngực. Sự hỗ trợ của màn huỳnh quang tăng sáng giúp
kỹ thuật đạt kết quả chính xác và an toàn hơn, tuy nhiên giá thành đắt và sự
không an toàn của tia X nên khó triển khai rộng. Do vậy, việc STXTPQ qua
NSPQ ống mềm vẫn chủ yếu dựa vào xác định vị trí tổn thương trên phim X


19
quang phổi thẳng, nghiêng và phim CLVT là chính [18],[8],[13].
1.3.2. Kỹ thuật chọc hút - sinh thiết phổi xuyên thành ngực
1.3.2.1. Sơ lược lịch sử
Chọc hút xuyên thành ngực bằng kim lần đầu tiên được thực hiện năm
1883 bởi Leyden trên 3 bệnh nhân viêm phổi. Năm 1986, Ménétrier đã trình
bày cách dùng kỹ thuật chọc hút xuyên thành ngực bằng kim để chẩn đoán
ung thư phổi. Từ đó đã có nhiều cải tiến kỹ thuật chọc hút - sinh thiết xuyên
thành ngực trong chẩn đoán nhiều tổn thương lành tính và ác tính của lồng
ngực dưới hướng dẫn của phim X quang thẳng và nghiêng, chiếu X quang
phổi, CLVT hoặc siêu âm [8]. Nhiều thầy thuốc chuyên khoa phổi đã xem
STXTN như là thủ thuật đầu tiên đối với tổn thương trong phổi, đặc biệt là
các tổn thương phổi ngoại vi.
Vào cuối thế kỷ 20 trên thế giới xuất hiện máy chụp CLVT. Cuộc cách
mạng về chẩn đoán hình ảnh này giúp những nhà phổi học có nhiều cơ sở tin
cậy để đánh giá tổn thương phổi. Chụp CLVT cho phép xác định rõ vị trí,
kích thước tổn thương; đánh giá tính chất tổn thương và vùng lân cận; tình
trạng hạch rốn phổi và các thành phần trong trung thất. Bên cạnh giá trị về
chẩn đoán hình ảnh, sự ra đời của máy chụp CLVT còn gắn liền với kỹ thuật
chọc hút - sinh thiết xuyên thành ngực lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào, mô
bệnh giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh.
Năm 1981, Rolf P.Gobien đã tiến hành sinh thiết phổi và trung thất dưới
hướng dẫn của CLVT và màn huỳnh quang tăng sáng. Năm 1982, Fink I.,
Gamsu G., Harter L.P tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn CLVT. [12]

Chọc hút xuyên thành ngực bằng kim có được sự thành công rất cao
trong chẩn đoán bệnh lý phổi ác tính nguyên phát hoặc di căn với độ nhạy là
85% - 95%. Tỷ lệ dương tính giả thấp 0,5% - 2% và chủ yếu nhầm lẫn với


20
tình trạng viêm như lao phổi, xơ hóa phổi do tia xạ, viêm phổi tổ chức hóa, và
nhồi máu phổi.
Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim có khả năng chẩn đoán ung thư
phổi nguyên phát cao với độ nhạy 72% - 100% và độ đặc hiệu 96% - 99,5%
tùy tác giả. Âm tính giả thường do: không lấy đủ mẫu bệnh phẩm, sinh thiết
vào vùng hoại tử, vùng viêm nhiễm. Dương tính giả trong các bệnh lý lành
tính như lao, nấm phổi, viêm phổi ... Kỹ thuật này giúp phân tuýp các loại tế
bào ung thư [8].
1.3.2.2. Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn cắt
lớp vi tính
* Chỉ định
Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ
+ Chẩn đoán bệnh lý ác tính ở phổi và trung thất.
+ Xác định nguyên nhân gây viêm phổi trầm trọng.
Ngoài ra có thể chỉ định trong trường hợp khác:
+ Khối u hoặc phì đại hạch vùng rốn phổi.
+ Khối u màng phổi và dầy màng phổi lan tỏa
+ Phân biệt các tổn thương giả u phổi như: tràn dịch khu trú, tràn dịch
rãnh liên thùy
* Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh nhân không hợp tác.
+ Ho không thể kiểm soát.
+ Nghi ngờ nang sán phổi.

- Chống chỉ định tương đối:
+ Khí phế thũng trầm trọng.
+ Tăng áp động mạch phổi.


21
+ Rối loạn đông máu.
+ Suy tim, suy hô hấp nặng (FEV1 < 1lít).
1.3.2.3. Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim
Thông thường STXTN được sử dụng để đánh giá một nốt hoặc khối tổn
thương ở phổi không rõ bản chất và nghi ngờ tổn thương ác tính. Các tổn
thương phổi không có chẩn đoán đặc hiệu trên phim CLVT ngực và không có
tổn thương trong lòng PQ khi soi phế quản thì cũng được chỉ định STXTN.
Các chỉ định khác: u trung thất; nghi u phổi thứ phát. Trong trường hợp ung
thư hạch, STXTN được thực hiện để phân loại típ mô bệnh học của bệnh. Ở
bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc sau xạ trị, STXTN được thực hiện để thay đổi
điều trị hoặc phát hiện bệnh tái phát
STXTN có 2 loại chính là sinh thiết phổi hút và sinh thiết phổi cắt, chỉ
định của 2 kỹ thuật này tương tự như nhau, việc lựa chọn loại sinh thiết tùy
thuộc vào mục đích lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, kim sinh thiết có sẵn
cũng như thói quen của thủ thuật viên. Tuy nhiên với các tổn thương ở vị trí
nguy hiểm sát cạnh các cấu trúc như tim, mạch máu lớn nên dùng kim hút thì
an toàn hơn [68].
* Chỉ định
+ Tổn thương dạng khối u và nốt đặc ở phổi.
+ Khối u trung thất.
+ Khối u hoặc phì đại hạch vùng rốn phổi không xác định được bằng
sinh thiết qua nội soi phế quản.
+ Khối u màng phổi và dày màng phổi lan tỏa.
+ Tổn thương di căn đến phổi từ những u ác tính ngoài phổi.

+ Xâm lấn thành ngực bởi carcinoma phổi.
+ Bệnh lý phổi lan tỏa không xác định được qua nội soi phế quản.
* Chống chỉ định


22
+ Rối loạn đông máu: thời gian Prothrombin > 1,5 lần giá trị bình
thương; số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3.
+ Bệnh nhân không hợp tác.
+ Tăng áp động mạch phổi.
+ Chỉ còn một bên phổi hoặc sau cắt phổi.
+ Nghi ngờ dị dạng động tĩnh mạch hoặc phình mạch.
+ Nghi ngờ nang sán phổi.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn trầm trọng (FEV1 < 1 lít).
+ Không có khả năng kiểm soát biến chứng.
1.4. Tai biến của kỹ thuật
1.4.1. Tràn khí màng phổi
Theo y văn, biến chứng thường gặp nhất của STXTN bằng kim là tràn
khí màng phổi. Tỉ lệ này có thể từ 8 - 61%, nhưng một tỉ lệ nhỏ tràn khí màng
phổi có triệu chứng lâm sàng và 8% cần dẫn lưu màng phổi thoát khí.
Sinh thiết cắt xuyên thành ngực bằng kim có nguy cơ tràn khí màng phổi
và xuất huyết trong phổi cao hơn sinh thiết hút xuyên thành ngực bằng kim.
Sinh thiết để lấy mẫu làm mô bệnh học dưới hướng dẫn của CLVT giúp
hạn chế tai biến đáng kể tỉ lệ tràn khí màng phổi khoảng 9%, hiệu quả chẩn
đoán cao đạt 81%.
Phần lớn tai biến xảy ra trên các bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, tổn thương nằm sâu, chọc hút quá nhiều nơi và bệnh nhân cao tuổi.
1.4.2. Biến chứng tràn máu màng phổi và ho ra máu:
Hiếm khi có trường hợp xuất huyết dẫn đến tử vong do tắc nghẽn cây khí
phế quản do cục máu đọng, gây ngạt thở sau khi dùng kim có nòng lớn sinh

thiết. Tràn máu màng phổi và ho ra máu là những biến chứng hiếm gặp.


23
1.4.3. Biến chứng thuyên tắc khí vào hệ thống tuần hoàn
Tai biến này xảy ra do trong quá trình làm thủ thuật để lọt không khí vào
máu hình thành bọt khí trong tĩnh mạch phổi. Để giảm nguy cơ này, thủ thuật
viên không bao giờ để mở kim khi kim nằm trong lồng ngực và bệnh nhân
được khuyên không nên hít thở sâu và ho trong quá trình thực hiện thủ thuật.
Nếu bệnh nhân ho nhiều thì nên tạm ngừng thủ thuật và rút kim ra. Nếu nghi
ngờ có thuyên tắc khí thì cho bệnh nhân thở oxy 100% và nằm nghiêng sang
trái, đầu thấp. Vị trí này có thể giữ khí lại ở trong nhĩ phải và chuyển bệnh
nhân đến một buồng tăng áp.
1.5. Tình hình nghiên cứu kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim
chẩn đoán khối mờ ngoại vi phổi
1.5.1.Trên thế giới
Theo nghiên cứu của Arakawa và CS (1996) thấy sinh thiết cắt tỉ lệ
chẩn đoán chính xác ở nhóm bệnh ác tính là 85,7%, ở nhóm bệnh lành tính là
52,4%. Với sinh thiết hút chẩn đoán chính xác ở nhóm bệnh ác tính là 81,3%
và ở nhóm bệnh lành tính là 46,7%. Tỉ lệ chẩn đoán chính xác chung cho sinh
thiết cắt là 75,8% và sinh thiết hút là 71,7% [72]. Theo các nghiên cứu khác
thấy rằng làm cả xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học có hiệu quả chẩn
đoán cao hơn chỉ có xét nghiệm tế bào học đơn thuần. Điều này đặc biệt quan
trọng trong chẩn đoán bệnh u lympho, giá trị chẩn đoán tế bào học chỉ trong
khoảng 65-75% thấp hơn đáng kể giá trị chẩn đoán các các khối u ác tính
khác trong lồng ngực nếu chỉ là xét nghiệm tế bào học bởi vậy khi chẩn đoán
ban đầu nghĩ nhiều đến u lympho cần làm xét nghiệm mô bệnh học [64].
Theo Klein và CS (2009) STXTN dưới hướng dẫn của CLVT là một kỹ
thuật an toàn và chính xác trong chẩn đoán sarcoid, đặc biệt là khi sử dụng

24
các kim sinh thiết cắt. Các tác giả đã nghiên cứu STXTN ở 41 bệnh nhân
sarcoidosis (1997-2007) có hạch to trung thất. Sinh thiết cắt đã được chứng
minh là có hiệu quả chẩn đoán cao hơn đáng kể so với chọc hút tế bào bằng
kim nhỏ (96% so với 78%) [84].
Kallenberg và CS (2008) thấy STXTN là phương pháp chẩn đoán an
toàn ở bệnh nhân ung thư máu có u phổi và có khả năng chẩn đoán đặc hiệu
với tỉ lệ tai biến ít. Trong 53 bệnh nhân ung thư máu được STXTN 19992007, kỹ thuật có độ nhạy trong chẩn đoán bệnh ác tính là 50%, độ nhạy với
nhiễm trùng là 40% và không có kết quả dương tính giả. Các tai biến bao gồm
ho ra máu tự cầm ở 1 bệnh nhân và TKMP 8 bệnh nhân, một trong số đó phải
đặt dẫn lưu màng phổi. Các kết quả của STXTN dẫn đến thay đổi trong điều
trị kháng sinh cho 8 trong số 22 bệnh nhân có chẩn đoán đặc hiệu [85].
STXTN là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả cho phép lấy được xét
nghiệm tế bào học hoặc mô bệnh để chẩn đoán [55]. Ngoài ra, khi STXTN
thành công tránh cho một cuộc phẫu thuật tốn kém và xâm lấn hơn, do đó làm
giảm thời gian nằm viện và chi phí đáng kể [86]. Trong một nghiên cứu tổng
hợp trên nhiều nghiên cứu lớn cho thấy STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
chẩn đoán được 83% các trường hợp, trong đó có 80% các tổn thương phổi,
90% u trung thất và 83% tổn thương màng phổi [87]. Một phân tích tổng hợp
19 nghiên cứu cho thấy độ nhạy của kỹ thuật là (95% CI, 0,88-0,92) với các
tổn thương phổi [55]. Với các tổn thương có đường kính nhỏ hơn 1,5cm thì
mức độ chẩn đoán chính xác thấp hơn [88]. Vị trí tổn thương cũng ảnh hưởng
đến thành công của thủ thuật, khi sinh thiết tổn thương nhỏ dưới màng phổi
thì tỷ lệ chẩn đoán chính xác thấp hơn và tai biến nhiều hơn [89].


25
1.5.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật sinh thiết phổi cắt xuyên

thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, Đồng Khắc Hưng STXTN
bằng kim Tru-cut từ năm 1995, độ nhạy của kỹ thuật là 61,1% [5]. Năm 2001
Tạ Bá Thắng có báo cáo về sinh thiết phổi hút xuyên thành ngực dưới hướng
dẫn của CLVT [6]. Ngô quý Châu , Đoàn thị lan Phương ( 2002), thấy độ
nhậy của kỹ thuật là 72,8 % [15], Đỗ Quyết (2006) với nghiên cứu " Giá trị
của sinh thiết phổi hút dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán ung thư phế quản ngoại vi " thấy độ nhậy chả kỹ thuật là 68,7% .
1.5.3. Tại Hải Dương
Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Hải Dương triển khai kỹ thuật Sinh thiết
xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính từ năm 2009. Mỗi
năm có hàng trăm bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật này với hiệu quả trên
80% và độ an toàn cao, các biến chứng tràn khí màng phổi, ho máu mức độ
nhẹ ít gặp và được xử lý kịp thời.