Tỷ lệ và một số yếu tố liên quan tới giảm 25(OH)D3 ở trẻ từ 2 tháng đến 3 tuổi mắc viêm phổi tại khoa hô hấp bệnh viện trẻ em hải phòng năm 2012

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu vitamin D là bệnh phổ biến ở trẻ em (Vitamin D có thành phần
chính là vitamin D3, tức 25(OH)D3). Theo Arabi A và CS [13] thiếu vitamin D
là bệnh phổ biến ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh tùy từng vùng
lãnh thổ, thay đổi từ 30 - 90%. Trung Quốc và Mông Cổ là hai quốc gia có tỷ
lệ bệnh cao (50%). Thiếu vitamin D cũng rất phổ biến ở vùng cận Shahara,
Trung Cận Đông và Châu Mỹ La Tinh. Theo Delvin EE và CS [20] có 93%
thanh niên ở Canada có nồng độ vitamin D không lý tưởng. Peterlik M và CS
[39] xem xét số liệu từ 46 nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ, Đông Nam Á và
Nam Thái Bình Dương thấy rằng 30 - 80% dân số có nồng độ vitamin D thấp.
Theo Mithal A và CS [36], thiếu vitamin D cũng lưu hành phổ biến ở Nam Á
và Trung Cận Đông. Kết quả nghiên cứu của Fisher PR và CS [21] cho thấy
hiện nay có một tỷ lệ lớn trẻ em ở các nước đang phát triển thiếu vitamin D và
canxi. Theo Kumar J và CS [27] có 9% trẻ em Mỹ thiếu vitamin D trong giai
đoạn 2001 - 2004.
Hậu quả của thiếu vitamin D ở trẻ em là bệnh còi xương. Trẻ mắc bệnh
còi xương nếu không được điều trị sẽ để lại hậu quả mềm xương, gãy xương
và dị dạng xương [31], chân vòng kiềng, đi khom, đau khớp, hay gãy xương
và co giật [11], [38].
Thiếu hụt vitamin D còn gây hậu quả nguy hiểm khác như tiểu đường,
cao huyết áp, bệnh tim mạch, ung thư. Thiếu hụt vitamin D, theo Pilz S và CS
[40] còn làm tăng nguy cơ mắc bệnh, nguy cơ tử vong hay chết đột tử.
Theo Al - Atawi MS và CS [12], Delvin EE và CS [20], Mertens PR và
CS [35], Tezer H và CS [50], Williams B và CS [52], ngoài các tác dụng kinh


2

điển của vitamin D đến sự phát triển hệ xương, vitamin D còn có tác dụng

chống viêm vì vitamin D có khả năng tham gia vào quá trình miễn dịch tế bào
do vậy có thiếu vitamin D trẻ em có thể mắc bệnh nhiễm khuẩn nhất là bệnh
nhiễm khuẩn hô hấp, bệnh tiêu hoá, bệnh lao. Thiếu vitamin D còn gây bệnh
đái đường, rối loạn chuyển hoá lipid, béo phì, ung thư đại tràng, tăng co cơ
tim, suy tim và tăng huyết áp [53].
Theo Bacchetta J và CS [14] vitamin D không những chống bệnh
nhiễm khuẩn, bệnh tim mạch, bệnh ung thư mà còn giúp phòng bệnh tự miễn.
Theo Leonid Shinchuck và CS [29] thiếu vitamin D còn gây loãng
xương, nhuyễn xương để lại hậu quả đau xương, gãy xương khi trưởng thành.
Tỷ lệ còi xương ở Canada là 2,9/100.000 trẻ em [51]. Bệnh hay gặp ở
trẻ 0 - 23 tháng và 12 - 15 tuổi [19]. Theo nhiều nghiên cứu còi xương ở xứ
nắng, người da đen… đều cho thấy nguyên nhân còi xương chủ yếu là do
thiếu vitamin D, canxi trong khẩu phần ăn, ít tiếp xúc với ánh nắng [15], [16],
[22].
Từ kết quả của các nghiên cứu trên chúng tôi thấy vitamin D giữ vai trò
quan trọng trong việc trẻ em hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt là
nhiễm khuẩn hô hấp cấp khi trẻ thiếu vitamin này. Do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Tỷ lệ và một số yếu tố liên quan tới giảm 25(OH)D3 ở trẻ từ 2
tháng đến 3 tuổi mắc viêm phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện trẻ em Hải Phòng
năm 2012” nhằm mục tiêu cụ thể như sau:
1. Xác định tỷ lệ giảm 25(OH)D3, một số xét nghiệm ở trẻ 2 tháng đến
3 tuổi mắc viêm phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 1
- 10/2012.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng giảm 25(OH)D3 ở đối
tượng nghiên cứu.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số hiểu biết về vitamin D
1.1.1. Nguồn gốc vitamin D
Vitamin D là một vitamin tan trong dầu, hiện nay vitamin D có một số
dạng như sau:
Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol và lumisterol tỷ lệ 1:1
Vitamin D2: Ergocalciferol
Vitamin D3: Cholescalciferol
Vitamin D4: Dihydroergocalciferol
Vitamin D5: Sitocalciferol
Trong đó có 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là Vitamin D2 và
Vitamin D3. Vitamin D có hai nguồn vitamin D là ngoại sinh và nội sinh:
Ngoại sinh: Thức ăn cung cấp vitamin rất ít, khoảng 20 - 40 đv/ngày
(10 đv/lít sữa bò và < 50 đv/lít sữa mẹ). Dầu cá giầu vitamin D, vitamin D
được hấp thu ở hỗng và hồi tràng nhờ vai trò của mật.
Nội sinh: Nguồn chủ yếu, dưới ảnh hưởng của tia cực tím với bước
sóng 290 - 315 nm, vitamin D (cholecalciferol) được tổng hợp từ 7 dehydrocholesterol xảy ra ở da. Mức độ tổng hợp rất khác nhau tuỳ thuộc vào
khí hậu, mức độ nhiễm không khí, mức độ chiếu nắng mặt trời và sắc tố da
như khí hậu mùa đông, nhiều sương mù thì mức độ tổng hợp vitamin D sẽ
kém hơn trong mùa h , nơi có nhiều ánh nắng mặt trời,v.v... [2], [7], [9].


4

1.1.2. Cơ chế tổng hợp vitamin D
Trong da, dưới tác dụng của tia
cực tím 7- dehydrocholesterol là một
dẫn chất của cholesterl phản ứng
quang phân tạo sản phẩm tiền

vitamin D3.
Tiền vitamin D3 đồng phân tự
phát thành vitamin D3. Ở nhiệt độ
phòng sự chuyển tiền vitamin D
thành vitamin D mất khoảng 12
ngày.
Vitamin D3 (sản xuất trong da
hay hấp thu qua thức ăn) qua gan
được hydroxylated tại C25 tạo 25 hydroxycalciferol

(25.OH.D)

nhờ

enzime 25 - hydroxylase (CYP2R1).
25(OH)D qua thận chuyển hóa
tiếp thành chất có hoạt tính sinh học
chính là 1, 25 dihydroxycalciferol (1,
25(OH)2D hay calcidiol) và 24R,
25(OH)2D3 nhờ

enzim

1

-

α

hydroxylase (CYP27B1) [2], [9].

Vitamin D và chất chuyển hóa của nó được bài tiết chủ yếu qua mật vào
ruột và được tái hấp thu tại ruột. Có khoảng 35 chất là chất chuyển hóa của


5

vitamin D đã được xác định, các chất chuyển hóa có thể là sản phẩm thoái hóa
của vitamin D. Hầu hết quá trình hydroxy hóa xảy ra ở vị trí C 23, C24 và C26.
Sự nối tiếp chuyển hóa gây nên sự khử hoạt tính sinh học của 1, 25(OH)2D
tạo ra sản phẩm cuối cùng là 1 - α - hydroxyvitaminD - 23 carboxylic axid tan
trong nước không có hoạt tính sinh học.
Điều hòa quá trình tổng hợp 25(OH)D và 1, 25(OH)2D theo cơ chế điều
hòa ngược, yếu tố điều hòa chính là nồng độ của nó. Ngoài ra khi Canxi máu
giảm, tuyến cận giáp tăng sản xuất PTH kích thích hoạt tính CYP27B1 làm
tăng tổng hợp 1, 25(OH)2D ở thận tăng hấp thu Canxi ở ruột, huy động Canxi
ở xương và ngược lại. Mặt khác giảm phospho máu cũng sẽ kích thích hoạt
tính enzym CYP27B1. Một số hormon như prolactin, GH, oestrogen, insulin
và calcitonin cũng kích thích tổng hợp 1, 25(OH)2D [2], [9], [24].

1, 25(OH)2D cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa 25(OH)D ở thận bằng
cách giảm hoạt động CYP27B1 và tăng chuyển hóa 24, 25(OH)2D, 24,
25(OH)2D là chất chuyển hóa lưu hành của 25(OH)D ở thận dưới xúc tác của


6

CYP27B1 chuyển thành 1, 24, 25(OH)3D. 1, 25(OH)2D cũng là cơ chất cho
24 hydroxylase để chuyển thành 1, 24, 25(OH)3D. Chất này ít có hiệu lực sinh
học so với 1, 25(OH)2D.
Sự bài tiết của vitamin D: Vitamin D và chất chuyển hóa của nó được

bài tiết chủ yếu qua đường mật vào ruột và được tái hấp thu tại ruột.
Yếu tố ảnh hưởng đến hàm lượng vitamin D trong cơ thể chủ yếu do
chế độ thức ăn và cường độ ánh sáng mặt trời. Ở những vùng như Boston (42
vĩ độ bắc) và Edmonton (52 vĩ độ bắc) tiếp xúc với ánh sáng mặt trời trong
mùa đông từ tháng 11 đến tháng 2 thì không hiệu quả chút nào trong việc tổng
hợp vitamin D ở da vì không có bức xạ tia cực tím với dải 290 nm đến 315
nm trong khoảng thời gian này. Một số phong tục tập quán lạc hậu làm hạn
chế sự tiếp xúc của da với ánh sáng mặt trời. Thức ăn ít vitamin D, người mẹ
trong thời kỳ mang thai bị thiếu vitamin D dẫn đến dự trữ vitamin D của trẻ
kém. Suy gan hoặc cảm ứng enzym do thuốc giảm sản xuất 25(OH)D, v.v...
[2], [9], [24].
1.1.3. Tác dụng sinh học của vitamin D
1, 25(OH)2D được giải phóng vào trong tuần hoàn gắn vào protein vận
chuyển (VDBP), có tính chất của hormon steroid cổ điển được bài tiết ở cơ
quan nội tiết (thận) và được vận chuyển đến mô đích ruột, xương…Tại đây nó
gắn vào các receptor của vitamin D (VDR) và điều khiển tổng hợp RNAm và
dịch mã protein để tiến hành hoạt động sinh học của hormon.
Receptor 1, 25(OH)2D ở người là một protein gồm 427 acid amin có
chứa một vùng gắn DNA và một vùng gắn hormone. Vùng gắn hormone là
vùng giàu cystine, vùng gắn hormone chịu trách nhiệm cho sự gắn đặc hiệu 1,
25(OH)2D. Gen mã hóa cho receptor này là một thành viên của liên họ các
gen tiếp nhận steroid, thiếu sót cấu trúc DNA và phần gắn hormon gây lên sự


7

kháng tế bào với 1, 25(OH)2D ở người và các loài động vật linh trưởng.
Receptor của 1, 25(OH)2D có ở hầu hết các cơ quan bao gồm cả các tế bào ở
ruột, cơ, xương, da, não, tim, tuyến sinh dục, các tế bào của hệ miễn dịch như
đại thực bào, bạch cầu đa nhân, bạch cầu limpho,v.v... Vai trò chính của

vitamin D được biết đến là tăng hấp thu vận chuyển canxi, phospho từ ruột và
từ thận vào máu dẫn đến việc duy trì canxi, phospho máu cùng với sự tham
gia của hormon tuyến cận giáp và calcitonin duy trì và phát triển xương. Tại
ruột: tăng tổng hợp protein vận chuyển canxi, tăng tổng hợp enzym Ca++ ATPase để tăng vận chuyển canxi vào bào tương, thiếu vitamin D gây ngừng
hấp thu canxi tích cực đặt cơ thể vào tình trạng cân bằng canxi âm tính gây rối
loạn sự khoáng hóa xương, gây còi xương hoặc loãng xương. Tại xương: 1,
25(OH)2D tăng vận Ca2+ qua màng xương vào mô xương, tăng hiện tượng
canxi hóa. Thiếu hụt vitamin D vẫn còn phổ biến ở trẻ em, người lớn và trong
bào thai ước tính trên thế giới có khoảng 1 tỷ người thiếu vitamin D. Thiếu
vitamin D gây chậm phát triển chiều cao, gây biến dạng xương và tăng nguy
cơ gẫy xương hông sau này. Thiếu vitamin D ở người lớn có thể gây kết tủa
mọc thêm xương và gây loãng xương, loãng xương gây yếu cơ và làm tăng
nguy cơ gẫy xương. Với việc phát hiện ra rằng hầu hết các mô và tế bào trong
cơ thể đều có thụ thể VDR và có hệ thống enzym để chuyển hình thức lưu
thông chính của vitamin D là 25(OH)D sang hình thức hoạt động 1,
25(OH)2D đã cung cấp cái nhìn mới, sâu sắc vào các chức năng của vitamin
này đối với những bệnh tật, là thách thức của y học hiện đại, đó là giảm nguy
cơ mắc ung thư, các bệnh tự miễn, các bệnh nhiễm trùng, tăng huyết áp và các
bệnh tim mạch. Năm 2007 tạp chí Times đã trích dẫn những lợi ích của
vitamin D trong danh sách “Tốp 10 đột phá y tế” với việc khám phá ra rằng
vitamin D điều chỉnh hoạt động của gene mã hóa cho peptid kháng khuẩn,
mặc dù nghiên cứu sâu rộng đã được thực hiện trên vitamin D, các cơ chế


8

phân tử, tế bào chịu trách nhiệm về vai trò của nó chưa được làm sáng tỏ [2],
[9].
1.1.4. Vai trò của vitamin D trong điều hòa đáp ứng miễn dịch
Vai trò của vitamin D trong điều hòa đáp ứng miễn dịch được đưa ra

cách đây hơn 25 năm với 3 phát hiện quan trọng là:
- Sự hiện diện của Receptor vitamin D (VDR) trên các tế bào viêm [42].
- Khả năng của 1, 25(OH)2D3 trong điều chỉnh tế bào Lympho T tăng
sinh [43].
- Đại thực bào có khả năng sản sinh 1, 25(OH)2D3 [10]. Enzym chịu
trách nhiệm cho sản xuất 1, 25(OH)2D3 cũng được tìm thấy ở tế bào đuôi gai
thần kinh giống như CYP27B1 [18].
Đối với đáp ứng miễn dịch thu được, thực hiện bởi các tế bào lympho T,
lympho B và khả năng sản xuất cytokin, globulin tương ứng chống lại kháng
nguyên đã được trình diện bởi các tế bào như đại thực bào và tế bào đuôi gai.
1, 25(OH)2D ức chế sự tăng sinh của globulin miễn dịch, ngăn chặn sự biệt
hóa của tương bào thành lympho B, ức chế sự phát triển của lympho T, đặc
biệt là Th1 - tế bào có khả năng sản xuất interferol (IFN-γ) và interleukin (IL2) và hóa ứng động các đại thực bào ngược lại tăng sản xuất IL-4, IL-5, IL-10.
Mặt khác trên các tế bào đuôi gai 1, 25(OH)2D làm giảm sự biểu hiện của thụ
thể CD40, CD80, CD86 và giảm bài tiết IL-12 quan trọng cho Th1 phát triển. Sự
thay đổi trên làm giảm quá trình nhận biết, trình diện sử lý kháng nguyên của
các tế bào miễn dịch. Với khả năng của 1, 25(OH)2D3 là ức chế đáp ứng của
hệ miễn dịch có lợi trong một số trường hợp như các bệnh tự miễn xơ cứng bì,
viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, thải bỏ mảnh ghép [9].
Đối với đáp ứng miễn dịch bẩm sinh hay đáp ứng miễn dịch tự nhiên: 1,
25(OH)2D liên kết với các VDR có trên bề mặt làm gia tăng hoạt động của
các tế bào giết tự nhiên và tăng cường hoạt động thực bào của các đại thực


9

bào. Hơn nữa 1, 25(OH)2D tăng cảm ứng gen tổng hợp peptid kháng khuẩn
cathelicidin LL-37 sau khi được kích hoạt bởi vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng và
virus. Các đại thực bào, bạch cầu đa nhân và các tế bào biểu mô như các lớp
biểu bì, biểu mô đường tiêu hóa, hô hấp, sinh dục có khả năng đáp ứng và sản

xuất 1, 25(OH)2D (tức cả 2 đều có VDR và enzym CYP27B1). Kích thích thụ
thể TLR2 trên các đại thực bào bởi thành phần lipoprotein của vi sinh vật hay
sự kích thích TLR2 trong keratinocytes có trong lớp biểu bì da bị thương, kết
quả tăng tổng hợp VDR và CYP27B1 để chuyển 25(OH)D3 thành 1,
25(OH)2D3 dẫn đến tăng tổng hợp peptid kháng khuẩn (AMPs) LL-37. Về
mặt phân tử, gen mã hóa tổng hợp LL-37 bao gồm vị trí mã hóa cho cả
vitamin D receptor [9].

Có nhiều bằng chứng cho thấy thiếu vitamin D kết hợp với tăng nguy
cơ mắc nhiễm trùng. Mức độ nghiêm trọng của thiếu hụt vitamin D tương
quan với gia tăng bệnh lao ở người châu Á sống ở phía tây London và kiểu
gen mã hóa cho VDR có tương quan với tình trạng thiếu vitamin D. Thiếu


10

vitamin D được coi là một yếu tố làm tăng mắc bệnh nhiễm trùng hô hấp do
virus ở trẻ em và phụ nữ sau mãn kinh xảy ra vào mùa đông, theo Ulliams và
cộng sự 86% bệnh nhi bị bệnh lao có thiếu vitamin D. Nghiên cứu tại Ấn Độ
và Phần Lan cho thấy mối liên hệ giữa tình trạng thiếu vitamin D và nguy cơ
mắc nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới nghiêm trọng (ALRIs), nguy cơ phát
triển ALRI ở trẻ sơ sinh tăng lên đáng kể với nồng độ 25(OH)D < 10 ng/ml
(tương đương 25 nmol/L) và nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở nam
thanh niên có nồng độ 25(OH)D < 40 nmol/L. Đặc biệt có một tỷ lệ thiếu hụt
vitamin D cao ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết
, bệnh xơ nang đặc trưng bởi các nhiễm khuẩn nặng tái phát nhiều lần. Các tác
giả cho rằng thiếu vitamin D nhạy cảm với nhiễm trùng xảy ra trước khi rất
nhiều các biểu hiện công khai của còi xương xuất hiện, cụ thể hơn nguy cơ
mắc nhiễm trùng đòi hỏi phải nhập viện cũng phản ánh tình trạng thiếu
vitamin D hơn là biểu hiện của còi xương. Kết quả nghiên cứu của Liu P.T và

cộng sự trong invitro kích hoạt TLR2/1 bởi lipoprotein triết xuất từ trực
khuẩn lao làm giảm khả năng tồn tại của nó trong các monocytes và các đại
thực bào của người [9]. Đồng thời, với sự gia tăng của VDR và CYP27B1
trong các tế bào này, trực khuẩn lao chỉ bị giết khi huyết thanh mà trong đó
các tế bào được nuôi cấy có đủ 25(OH)D. Điều đó cung cấp bằng chứng rõ
ràng tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng vitamin D trong điều trị và ngăn
ngừa bệnh này. Hoạt hóa TLR2/1 hoặc bổ xung 1, 25(OH)2D cho những tế
bào này làm tăng tổng hợp cathelicidin peptid kháng khuẩn, nếu như quá trình
tổng hợp bị ngăn chặn khả năng của 1, 25(OH)2D để tăng cường giết trực
khuẩn lao là ngăn cản [9].
Đã có một lịch sử lâu dài của việc sử dụng vitamin D đường uống để
điều trị nhiễm khuẩn với thành công rõ ràng. Kể từ đầu thế kỷ 19, nguồn
vitamin D (ánh sáng mặt trời, dầu gan cá tuyết) đã được xác định là phương


11

pháp hỗ trợ điều trị bệnh lao. Nghiên cứu của Nursyam cho thấy hiệu quả
điều trị bệnh nhân lao được bổ sung vitamin D: 100% triệu chứng X- quang
cải thiện và tỷ lệ chuyển đổi đờm AFB sang âm tính so với 76% ở nhóm giả
dược. Nghiên cứu khác trên bệnh nhân lupus vulgaris: 18/32 bệnh nhân được
chữa khỏi, 9 được cải thiện [9].
1.1.5. Các phương pháp định lượng vitamin D
25(OH)D được sử dụng để đánh giá tình trạng vitamin D trong huyết
thanh. 25(OH)D là chất chuyển hóa lưa hành chính của vitamin D và có thời
gian bán hủy là 15 ngày. Nó phản ánh sản xuất vitamin D trong da cũng như
các hình thức bổ sung khác từ chế độ dinh dưỡng. Nồng độ 25(OH)D này
phản ánh cả 25(OH)D2 và 25(OH)D3. Hơn 95% 25(OH)D trong huyết thanh là
25(OH)D3 [2], [9]. Tuy nhiên nó không phản ánh vitamin D lưu trữ trong các
mô cơ thể. 1, 25(OH)2D thường không được sử dụng để xác định tình trạng

vitamin D vì nó có thời gian bán hủy ngắn khoảng 15 giờ và được quy định
chặt chẽ bởi hormone tuyến cận giáp, canxi và phosphate sao cho nó không bị
giảm cho đến khi tình trạng thiếu vitamin D được cải thiện.
Hiện nay, trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác
định nồng độ 25(OH)D huyết thanh như sau:
- Phương pháp miễn dịch phóng xạ
- Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang
- Sắc ký lỏng cao áp.
Phương pháp sắc ký lỏng cao áp chính xác nhất nhưng tốn kém,
phương pháp miễn dịch phóng xạ độc hại. Do vậy phương pháp miễn dịch
điện hóa phát quang được sử dụng phổ biến nhất.
Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố như chủng
tộc địa dư, điều kiện kinh tế xã hội... và sử dụng các phương pháp định lượng


12

khác nhau. Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về nồng độ tối
ưu của 25(OH)D huyết thanh. Phân loại của Holick năm 2007 [24]:
Khi nồng độ 25(OH)D:
- Dưới 20 ng/ml:

Thiếu nặng

- Từ 20 đến dưới 30 ng/ml:

Thiếu vừa

- Từ 30 ng/ml trở lên:

Nồng độ tối ưu

- Trên 150 ng/ml:

Có thể ngộ độc.

1.2. Nguyên nhân thiếu vitamin D [7], [8]
1.2.1. Thiếu ánh nắng mặt trời
Nhà ở chật hẹp, tối tăm
Do tập quán giữ trẻ trong nhà, không cho tiếp xúc với ánh nắng.
Mặc quá nhiều quần áo.
Thời tiết: Ở các nước nhiều sương mù hoặc vùng núi nhiều sương mùgây cản trở việc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời của trẻ em.
1.2.2. Ăn uống
Ăn sữa mẹ ít bị còi xương hơn vì tỷ lệ calci là sinh lý nên Canxi và
Phospho được hấp thu dễ dàng.
Ăn nhiều bột dễ bị còi xương vì trong bột có chất gây cản trở hấp thu
calci ở ruột.
1.2.3. Yếu tố thuận lợi
Tuổi: Hay gặp ở trẻ dưới 1 tuổi, là tuổi mà hệ xương phát triển mạnh
nhất.
Trẻ đẻ non hoặc thiếu cân dễ bị còi xương vì chúng tích luỹ muối
khoáng và vitamin D kém hơn, mà tốc độ phát triển lại nhanh hơn, nhu cầu
vitamin D cao hơn, mặt khác men chuyển hoá vitamin D lại kém.


13

Trẻ bị các bệnh nhiễm khuẩn: Nhất là các bệnh nhiễm khuẩn ở hệ thống
hô hấp và tiêu hoá.
Những trẻ bị rối loạn tiêu hoá kéo dài hoặc tắc mật bẩm sinh cũng rất

dễ bị còi xương, vì việc hấp thu vitamin D và Ca++ bị cản trở.
Màu da: Da màu thường gây cản trở việc tổng hợp vitamin D.
1.3. Biểu hiện lâm sàng của thiếu vitamin D [3], [7], [8]
1.3.1. Những biểu hiện ở hệ thần kinh thường là dấu hiệu sớm
Trẻ hay quấy khóc, ngủ không yên giấc, hay giật mình, do tình trạng
thần kinh bị kích thích.
Ra mồ hôi ở trán, gáy cả khi lạnh.
Do tình trạng trên dẫn đến trẻ thường bị rụng tóc ở gáy (Dấu hiệu chiếu
liếm).
1.3.2. Dấu hiệu ở xương (Hậu quả muộn của thiếu vitamin D)
Xương sọ:
+ Dấu hiệu mềm sọ (craniotab s): Ấn nhẹ đầu ngón tay vào giữa xương
lõm xuống, khi rút ngón tay ra xương lại trở lại như cũ như khi ta ấn ngón tay
vào quả bóng bàn (dấu hiệu này không nhiều giá trị ở trẻ dưới 3 tháng).
+ Thóp rộng, bờ thóp mềm, chậm kín thóp
+ Các bướu xương sọ: Thường xuất hiện muộn, có khi thấy bướu trán,
đỉnh.
Xương hàm: Xương hàm dưới chậm phát triển, nửa trên xương hàm
dưới úp quá mức gây bẹt hai bên hoặc vòm miệng sâu.
Răng: Răng thường mọc chậm và lộn xộn.
Xương lồng ngực:
+ Chuỗi hạt sườn: Do sụn sườn phì đại thành hình hạt tròn, thường sờ
thấy ở phía trước ngực, có thể nhìn thấy như một chuỗi tràng hạt.


14

+ Biến dạng lồng ngực: Có thể có “Ngực gà” hoặc ngực “Hình chuông”.
Xương chi: Ở trẻ lớn có thể có chân vòng kiềng hoặc chân hình chữ X.
Xương cột sống: Gù, vẹo cột sống.

1.3.3. Hệ cơ:
Giảm trương lực cơ.
1.3.4. Một số biểu hiện khác:
Thường trẻ chậm phát triển vận động, da xanh, lách to.
1.3.5. Dấu hiệu X-quang (Ý nghĩa trong còi xương thiếu vitamin D)
Hình ảnh chậm cốt hoá ở xương:
Xương chi: Có sự bất thường của đầu chi như: Đầu xương b ra, đường
cốt hoá nham nhở, lõm xuống. Thân xương loãng, có thể gẫy xương.
Lồng ngực: Thấy hình ảnh nút chai.
Ở sọ: Chậm cốt hoá, có thể xương sọ hẹp lại.
Xương sống: Có thể thấy đường viền đôi ở cột sống.
1.3.6. Biến đổi sinh học
Nồng độ 25(OH)D trong máu giảm và PTH giảm.
Canxi trong máu bình thường hoặc giảm
Phospho máu bình thường hoặc giảm
Phosphatase kiềm thường tăng.
Canxi niệu giảm
Phospho niệu tăng (sức tái hấp thu phosphat của ống thận giảm).
1.4. Chẩn đoán thiếu vitamin D [24]
Khi nồng độ 25(OH)D
- Dưới 20 ng/ml:

Thiếu nặng

- Từ 20 đến dưới 30 ng/ml:

Thiếu nhẹ


15

1.5. Phòng bệnh [3], [7], [8]
Mẹ: Cho mẹ uống 100.000 - 200.000UI Vitamin D, liều duy nhất từ
tháng mang thai thứ 7.
Con:
Ăn uống: Bú mẹ là tốt nhất.
Tận dụng yếu tố tự nhiên: Ánh nắng, không khí, nước, xoa bóp
thể dục.
Sử dụng vitamin D để phòng bệnh: liều 800 đến 1800UI/ngày.
Trẻ thấp cân: 1500 - 1600UI/ngày k m theo cho trẻ uống thêm
canxi.
1.6. Một số nghiên cứu về thiếu vitamin D
1.6.1. Ở Việt Nam
Nguyễn Thị Phương [4] nghiên cứu đánh giá tình trạng thiếu máu còi
xương ở trẻ suy dinh dưỡng trong 2 năm 1997 - 1998 tại viện Nhi cho thấy
còi xương suy dinh dưỡng lả 55,22% chủ yếu gặp ở trẻ 7 - 24 tháng (60,1%).
Tỷ lệ canxi máu giảm ở bệnh nhân còi xương có suy dinh dưỡng là 37,5%
nhưng phospho máu hình như bình thường. Phosphatase kiềm huyết thanh
trung bình ở trẻ suy dinh dưỡng là 179,49 ± 112,48 U/L.
Nguyễn Văn Sơn [5] nghiên cứu các yếu tố nguy cơ còi xương dinh
dưỡng ở trẻ dưới 3 tuổi tại một số vùng miền núi phía bắc và hiệu quả điều trị
bằng vitamin D liều thấp vào năm 2000. Tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc còi
xương dinh dưỡng ở trẻ em dưới 3 tuổi là 11,4%. Tỷ lệ mắc ở trẻ trai và gái là
như nhau, nhóm 7 - 18 tháng mắc cao nhất. Gia đình ngh o, thiếu ánh sáng,
gia đình đông con là yếu tố thuận lợi dễ gây còi xương thiếu vitamin D. Liều
uống vitamin D 1200 và 4800 đơn vị/ngày tỏ ra có hiệu quả điều trị như nhau
trong bệnh còi xương.


16

Vũ Thị Minh Hiền [2] trong luận văn cao học nhi nghiên cứu về nồng
độ vitamin D3(25-OH) huyết thanh ở trẻ còi xương điều trị tại bệnh viện Nhi
Trung ương cho thấy nồng độ 25(OH)D3 ở trẻ còi xương dưới 3 tuổi là 21,2 ±
4,2 ng/ml.
Đặc biệt Đặng Hồng Văn [9] nghiên cứu nồng độ 25(OH)D3 và peptid
LL-37 huyết thanh ở bệnh nhi nhiễm khuẩn tiết niệu năm 2010 cho thấy nồng
độ 25(OH)D3 ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu là 12,3 ± 5,9 ng/ml
thấp hơn so với nhóm trẻ không bị mắc nhiễm khuẩn tiết niệu là 22,9 ± 9,9
ng/ml. Tình trạng thiếu vitamin D phổ biến ở trong cả 2 nhóm nghiên cứu.
1.6.2. Trên thế giới
Một số nghiên cứu trên thế giới mà chúng tôi có được về 25(OH)D3
nhằm vào một số nội dung sau đây:
1.6.2.1. Xác định tỷ lệ giảm, thiếu 25(OH)D3
Các nghiên cứu trên về 25(OH)D3 có thể được tiến hành dựa trên bệnh
viện hay dựa trên cộng đồng. Tỷ lệ thiếu 25(OH)D3 thay đổi rất khác nhau
theo các tác giả. Arabi A [13] thấy tỷ lệ thiếu 25(OH)D3 là 30 - 90%, Szalay
EA và CS [49] nghiên cứu ở Mexico thấy tỷ lệ là 49%. Theo Marrone G [33]
nghiên cứu ở Italia, tỷ lệ thiếu 25(OH)D3 ở trẻ em là 6,4%. Tác giả Schilling
S và CS [46] ở Hoa Kỳ lại cho rằng tỷ lệ giảm 25(OH)D3 ở trẻ em là 8%.
Theo Mark S và CS [32] tỷ lệ giảm vitamin D là 7%, trái lại Kelly A và CS
[26] lại thấy tỷ lệ giảm vitamin D là 47% tương đương của Arabi A và CS [13]
là từ 30 - 90%. Cũng tại Hoa Kỳ, Kumar J [27] lại thấy 9% dân số Hoa Kỳ có
giảm vitamin D. Tezer H và CS [50] sự nghiên cứu trên trẻ từ 0-3 tuổi tại 305
bệnh viện tại Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ em là 6,8%.
Còn Rovner AJ và CS [45] phân tích sử dụng số liệu của Medline tại Hoa Kỳ
thấy từ 1 - 78% trẻ em có thiếu vitamin D. Gordon CM và CS [22] thấy có


17

12,1% trẻ em Hoa Kỳ thiếu vitamin D. Shellhaas RA và CS [47] thấy 25% trẻ
bị động kinh có giảm vitamin D máu. Langlois K và CS [28] thấy 4% người
từ 6 - 79 tuổi tại Canada bị giảm vitamin D. Delvin EE và CS [20] cho rằng
93% trẻ em và thiếu niên Canada có nồng độ vitamin D không lý tưởng và
Peterlik M và CS [39] cho rẳng 30 - 80% dân số có giảm vitamin D.
Theo các tác giả Arabi A và cộng sự [13] tỷ lệ bệnh thay đổi theo quốc
gia, theo vùng địa lý. Trung Quốc, Mông Cổ có tỷ lệ giảm vitamin D là 50%.
Ngoài ra tình trạng giảm vitamin D phổ biến ở Cận Shahara, Trung Cận Đông,
Châu Mỹ La Tinh, Đông Nam Á, Nam Á. Tình trạng giảm vitamin D gặp cả ở
xứ lạnh, xứ nóng, trẻ em da màu và không da màu, trẻ em được bổ sung hay
không bổ sung vitamin D. Điều này thể hiện tính nghiêm trọng của sự thiếu
vitamin D ở trẻ em.
1.6.2.2. Xác định hậu quả do thiếu hụt vitamin D gây ra cho con người
Hậu quả của thiếu vitamin D được quan tâm nghiên cứu. Trước hết,
Pederson P [38] thây thiếu vitamin D dẫn đến còi xương, đứa trẻ thấp còi,
chân vòng kiềng, loãng xương, dễ gãy xương và bệnh lý xương khác khi trẻ
lớn. Thiếu Vitamin D trẻ dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn nhất là nhiễm khuẩn hô
hấp trên và dưới [44], bệnh tiêu hoá [12], bệnh tim mạch [14], [20], bệnh lao
[52], bệnh tim do rối loạn chuyển hoá lipid, tăng huyết áp, ung thư nhất là ung
thư đại tràng [35], [27], [53]. Mowry EM [37] thấy thiếu vitamin D người mẹ
hay mắc một số bệnh nhiễm khuẩn trước sinh như CMV, rubeole... Ngoài ra,
Pincikova T [41], Shellhaas RA [48], Rovner AJ [45], Kelly A [26] thấy thiếu
vitamin D còn gây rối loạn đái tháo đường, béo phì, bệnh động kinh.
1.6.2.3. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tình trạng thiếu vitamin D
Các nghiên cứu chúng tôi thu thập được đều thấy các tác giả khảo sát
mối liên quan giữa giảm 25(OH)D3 với các yếu nguy cơ khác nhau như:


18

Chế độ ăn không được bổ sung vitamin D
Không được bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu sau sinh
Nghề nghiệp mẹ
Mẹ bị thiếu vitamin D khi có thai
Học vấn mẹ thấp
Gia đình nghèo
Chủng tộc
Giới nam/nữ
Màu da
Yếu tố mùa
Độ tuổi mắc bệnh lớn
Chỉ số BMI
Địa dư
Đường máu
Insulin
Hằng định nội môi
Tăng PTH giáp trạng
Các tác giả nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gồm Arabi A và cộng sự
[13], Bener A [17], Haider N [23], Houghton LA [25], Kelly A [26], Peterlik
M [39].


19

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là 102 trẻ em từ 2 tháng đến 3 tuổi bị viêm phổi vào điều trị tại khoa

Hô hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 01 - 10/2012.
* Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi (theo IMCI)
- Viêm phổi rất nặng: Trẻ có ho, tần số thở tăng theo tuổi, co rút lồng
ngực và có ít nhất 1 trong 5 dấu hiệu nguy kịch sau đây:
+ Li bì khó đánh thức
+ Không uống được nước
+ Co giật
+ Thở rít khi nằm yên
+ Suy dinh dưỡng nặng
- Viêm phổi nặng: Trẻ có ho, tần số thở tăng và có dấu hiệu co rút lồng
ngực.
- Viêm phổi: Trẻ có ho và tần số thở tăng theo lứa tuổi.
Nhịp thở nhanh theo nhóm tuổi như sau:
Nhóm tuổi

Nhịp thở nhanh (lần/phút)

2 -< 12 tháng

≥ 50

12 tháng - 5 tuổi

≥ 40

(Số liệu từ chương trình IMCI)
Ngoài ra, tất cả các bệnh nhân trên phải có tiêu chuẩn lâm sàng và Xquang của viêm phổi như:
- Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt

20

- X-quang phổi có đám mờ rải rác cạnh bờ tim (Do trung tâm chẩn
đoán hình ảnh của bệnh viện Trẻ em Hải Phòng kết luận)
* Tiêu chuẩn loại trừ:
Chúng tôi loại trừ ra khỏi nghiên cứu các trẻ:
- Ngoài độ tuổi, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Trẻ mắc bệnh ống thận, bệnh tuyến giáp...
- Trẻ có tiền sử uống vitamin D và chế phẩm có vitamin D.
- Trẻ được xét nghiệm 25(OH)D3 ở cơ sở khác không phải tại bệnh viện
Trẻ em Hải Phòng.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm hay thiếu Vitamin D
Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn năm 2007 của Holick M.F [24]:
+ Giảm 25(OH)D3 khi nồng độ của nó từ 20 đến dưới 30 ng/ml
+ Thiếu 25(OH)D3 khi nồng độ của nó dưới 20 ng/ml.
Trong luận văn chúng tôi chỉ sử dụng ngưỡng giảm 25(OH)D3 để phân
tích, tìm mối liên quan giữa giảm 25(OH)D3 với các yếu tố liên quan và các
phân tích khác.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Dùng công thức tính cỡ mẫu sau đây:

n  Z12 / 2

p (1  p )
(p ) 2

Z21-α/2 = (1,96)2
p = 30% (Tỷ lệ thiếu 25(OH)D3 khi điều tra thử 20 bệnh

nhân).


21

 = 30% của p
Thay vào công thức, ta có
n = (1,96)2 * 0,3 * 0,7 / (0,3 * 0,3)2 = 99,6
Tính ra cần khoảng 100 trẻ 2 tháng đến 3 tuổi có đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán đưa vào nghiên cứu.
2.4. Quá trình chọn mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp tiện ích. Tất cả trẻ 2 tháng đến 3 tuổi bị
viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng theo tiêu chuẩn phân loại
vào điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong thời gian
nghiên cứu đều được đưa vào nghiên cứu.
2.5. Chỉ số, biến số nghiên cứu
2.5.1. Chỉ số
- Tỷ lệ thiếu 25(OH)D3 < 20 ng/ml
- Tỷ lệ giảm 25(OH)D3 < 30 ng/ml
- Tỷ lệ viêm phổi, viêm phổi nặng và rất nặng
2.5.2. Biến số nghiên cứu
- Tuổi: từ 2 tháng đến 3 tuổi
- Giới: Trai, gái
- Địa dư: Thành thị, nông thôn
- Tháng vào viện: Bắt đầu từ tháng nghiên cứu cho đến khi kết thúc.
- Học vấn của mẹ: Gồm mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học
phổ thông và trung học chuyên nghiệp và trên
- Nghề của mẹ: Nông nhân, công nhân, cán bộ/viên chức, lực lượng vũ
trang, nội trợ và nghề khác…
- Thu nhập gia đình: Mức tổng thu nhập gia đình/tháng

22

- Kết quả các xét nghiệm: 25(OH)D3, canxi ion, toàn phần, phosphatase
kiềm, photpho, creatinin, protein toàn phần, albumin máu, công thức máu…
- Bú mẹ hoàn toàn/ không hoàn toàn: trẻ sau đẻ đến 6 tháng được bú
hoàn toàn sữa mẹ. Nếu phải ăn thêm sữa công thức hay thức ăn khác là bú mẹ
không hoàn toàn.
- Chế độ ăn của mẹ sau đẻ: ăn bình thường hay kiêng
- Cân nặng lúc sinh: là cân của trẻ sau khi sinh tính bằng gam
- Các nhiễm khuẩn khác: trẻ mắc tiêu chảy, viêm họng, nhiễm khuẩn
tiết niệu…
- Thói quen che kín trẻ khi ra ngoài: trẻ bị che kín mỗi khi ra ngoài.
2.6. Quá trình sàng lọc
Các bệnh nhân vào khoa đều được sàng lọc theo trình tự sau:
Bước 1. Khám lâm sàng và hỏi tiền sử bệnh để tiến hành phân loại
viêm phổi, viêm phổi nặng và rất nặng. Loại trừ bệnh ống thận.
Bước 2. Lấy 2 ml máu của các bệnh nhân viêm phổi vào ống nghiệm có
chống đông sau đó gửi đi làm xét nghiệm:
- 25(OH)D3
- Canxi máu
- Canxi ion
- Phosphatase kiềm
- Các xét nghiệm cơ bản khác…
Các xét nghiệm được làm tại khoa Xét nghiệm của Bệnh viện Trẻ em
Hải Phòng.
Bước 3. Phỏng vấn bố/mẹ hoặc người chăm sóc về một số yếu tố nguy
cơ theo mẫu đã thiết kế trước.

23

SƠ ĐỒ SÀNG LỌC BỆNH NHÂN
Bệnh nhân vào khoa
Bước 1

↓

Khám lâm sàng và hỏi tiền sử bệnh để tiến hành phân loại viêm phổi
Bước 2

↓

Lấy 2 ml máu của các bệnh nhân vừa được phân loại viêm phổi vào ống
nghiệm có chống đông gửi đi làm xét nghiệm
Bước 3

↓

Phỏng vấn bố/mẹ hoặc người chăm sóc về một số yếu tố nguy cơ theo mẫu
đã thiết kế trước
2.7. Một số kỹ thuật sử dụng trong quá trình nghiên cứu
2.7.1. Định lượng 25(OH)D3
Định lượng 25(OH)D3 bằng phương pháp Điện hóa quang miễn dịch
(ECLIA) được tiến hành trên máy Architect i1000 (Giống như trên máy
Cobas e601) có tại khoa Xét nghiệm Sinh hóa bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
Thuốc thử: kit 25(OH)D - hydroxyvitamin D3 Cat.No 03314847.
Nguyên tắc phản ứng: Phản ứng miễn dịch cạnh tranh sử dụng kháng thể đơn
dòng trực tiếp đối với 25(OH)D3.

Thời gian cho toàn bộ các giai đoạn: 18 phút
* Giai đoạn 1: 25 - OH vitamin D3 trong bệnh phẩm (35μl) cạnh tranh
với vitamin D đã gắn với biotin trong phức hợp chứa trong thuốc thử 2
(biotin-vitamin D/polyclonal 25 - OH vitamin D3 - specific ruthelium labeled
antibody). Lượng còn lại của phức hợp phụ thuộc vào nồng độ chất phân tích
trong bệnh phẩm.


24

* Giai đoạn 2: Sau khi cho thêm streptavidine-coated micropaticies,
phức hợp trở lên gắn kết thành pha rắn do sự tương tác giữa biotin và
streptavidine. Phức hợp phản ứng được rút vào cóng đo nơi mà các hạt
microparties được giữ bằng từ tính trên bề mặt của điện cực. Những chất
không gắn sau đó được lấy đi (rửa) bằng dung dịch Procell. Sau đó dung một
điện áp vào điện cực để kích thích ra hóa phát quang được đo bằng độ nhân
quang. Kết quả xác định dựa vào một đường cong chuẩn bằng cách chuẩn hai
điểm (đặc hiệu cho thiết bị đo) và đường cong gốc (master curve) được cung
cấp bởi nhà sản xuất.
Thuốc thử - Dung dịch phản ứng
M

Streptavidine-coated micropartices (transparent cap), 1 lọ 6,5 ml

Streptavidine-coated micropartices 0.072 mg/ml; chất bảo quản.
R1:

Đệm phản ứng reaction buffer (nắp xám), 1 lọ 8 ml.
Đệm Acetat 220 mmol/L, pH 3,9; albumin (người) 2g/L; chất bảo quản.

R2:

Anti-25-OH vitamin D3-Ab-Ru; 25-OH vitamin D derivate-biotin (nắp

đen), 1 lọ 9 mL; Polyclonal Anti-25-OH vitamin D3 antibody (cừu) gắn với
phức hợp ruthelium 1,5 mg/L; biotinyl 25-OH vitamin D 0,15 mg/L;
phosphate buffer 20 mmol/L, pH 6,5; chất bảo quản.
Giá trị vitamin D được coi là thiếu khi nồng độ 25(OH)D3 trong máu
dưới 30 ng/ml (tương đương < 75 nmol/L) [24].
2.7.2. Định lượng Phosphatase kiềm (ALP)
Nguyên tắc phản ứng:
Dựa trên cơ sở khuyến cáo của hiệp hội hóa sinh lâm sàng quốc tế
(IFCC). Hoạt độ enzyme ALP xác định bằng cách đo tốc độ chuyển của pnitro-phenylphosphate (pNPP) thành p-nitrophenol (pNP) trong sự có mặt của
Magie, Kẽm và của 2-amino-2-methyl-1-propanol (AMP) như là chất nhận
phosphate ở pH = 10,4. Tốc độ của sự thay đổi độ hấp thụ do tạo thành pNP


25

được đo ở bước sóng 410/480 nm và tương ứng trực tiếp với hoạt độ ALP
trong bệnh phẩm.
Phản ứng:
ALP

pNPP + AMP

→
2+

pNP + AMP-PO4

Mg

Giá trị bình thường [2]:
Người lớn:
Trẻ em:

30 - 120 U/L
Nam (U/L)

Nữ (U/L)

1 - 30 ngày

75 - 316

48 - 406

30 ngày - 1 năm

82 - 383

124 - 341

1 - 3 tuổi

104 - 345

108 - 317

2.7.3. Định lượng phospho máu
Nguyên tắc phản ứng:
Phospho vô cơ phản ứng molybdate tạo thành một phức hợp
heteropolyacid. Độ hấp thụ đo được ở bước sóng 340/380 nm tương ứng trực
tiếp với nồng độ phospho vô cơ trong bệnh phẩm.
Phản ứng:
7H3PO4 + 12(MO7O24)-6 + 72H+ → 7H3PO4(MOO3)12 + 36H2O
Giá trị bình thường phospho vô cơ huyết thanh trẻ em: 1,29 - 2,26 mmol/L
[2].