Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị của phương pháp cắt amidan bằng dao kim điện đơn cực.PDF

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TUN SN

NGHIÊN CứU CHỉ ĐịNH Và ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị CủA PHƯƠNG PHáP CắT AMIĐAN
BằNG DAO ĐIệN ĐƠN CựC

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2012


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TUN SN

NGHIÊN CứU CHỉ ĐịNH Và ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị CủA PHƯƠNG PHáP CắT AMIĐAN
BằNG DAO ĐIệN ĐƠN CựC
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s: 60.72.53

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. QUCH TH CN

H NI - 2012


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn
thành tốt chương trình học tập.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại bệnh viện
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Quách Thị Cần, là người
thầy đã tận tình hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, PGS.TS
Nguyễn Đình Phúc, PGS.TS Lương Thị Minh Hương, PGS.TS Phạm Trần
Anh, TS.Lê Công Định, TS.Lê Minh Kỳ… những người thầy đã tận tình giúp
đỡ và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình làm luận văn.
Bản luận văn này cũng không thể hoàn thành được nếu thiếu sự giúp đỡ
của tập thể cán bộ công nhân viên của bệnh viện và Bộ môn Tai Mũi Họng,
đặc biệt là sự giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi của , khoa Cấp cứu, khoa
Mũi Xoang, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn bè, đồng nghiệp, lớp cao học Tai
Mũi Họng 19 đã luôn cổ vũ, ủng hộ tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, vợ,anh chị

em và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, khích lệ và thực
sự là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, tháng 11 năm 2012
Nguyễn Tuấn Sơn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài: ―Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả
điều trị của phương pháp cắt amidan bằng dao kim điện đơn cực” là do tôi
thực hiện, các số liệu trong đề tài hoàn toàn trung thực, chƣa từng công bố
tại bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2012

Nguyễn Tuấn Sơn


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- Bệnh viện

: BV

- Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ƣơng

: BVTMHTW

- Tai mũi họng

: TMH


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 5
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU .................................................................... 5
1.1.1. Thế giới .........................................................................................5
1.1.2.Trong nƣớc .....................................................................................6
1.2 NHỮNG NÉT CHÍNH VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU AMIĐAN ....... 6
1.2.1. Vòng Waldeyer .............................................................................6
1.2.2. Giải phẫu và chức năng của Amiđan .............................................8
1.3. BỆNH HỌC VIÊM AMIĐAN ........................................................... 20
1.3.1. Nguyên nhân viêm amiđan ........................................................ 20
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng viêm amiđan có chỉ định phẫu thuật .......... 20
1.4. CẬN LÂM SÀNG .............................................................................. 25
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN HIỆN ĐẠI ......................... 25
1.5.1. Cắt amiđan bằng dao điện .......................................................... 25
1.5.2. Cắt amiđan bằng dao siêu âm ..................................................... 30
1.5.3 Cắt amiđan bằng Laser ................................................................ 30
1.5.4. Cắt amiđan bằng Coblation ........................................................ 31
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU ............ 32
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 32
2.1.1. Mẫu nghiên cứu .......................................................................... 32
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ................................................................. 32
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu .................................................................. 32
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ....................................................... 32
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................... 32
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 33

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 33
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu ............................................................. 33
2.2.3. Các bƣớc tiến hành ..................................................................... 33
2.2.4. Các nội dung và thông số nghiên cứu ........................................ 35


2.2.5. Xử lý số liệu ............................................................................... 41
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................... 41
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................. 43
3.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG AMIĐAN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT . 43
3.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 43
3.1.2. Điều trị trƣớc lúc vào viện ......................................................... 44
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 46
3.1.4. Hình thái amiđan viêm. .............................................................. 47
3.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng. ......................................................... 48
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN. ............... 50
3.2.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 50
3.2.2. Lƣợng máu mất khi phẫu thuật. .................................................. 50
3.2.3. Mức độ đau sau mổ ..................................................................... 51
3.2.4. Thời gian hồi phục ...................................................................... 51
3.3. ĐỐI CHIẾU CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT AMIĐAN BẰNG DAO ĐIỆN. 52
3.3.1. Chỉ định cắt amiđan 60 bệnh nhân. ............................................ 52
3.3.2. Chi phí cuộc mổ ......................................................................... 58
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 60
4.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG VIÊM AMIĐAN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU
THUẬT ............................................................................................... 60
4.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 60
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng viêm amiđan có chỉ định phẫu thuật: ..... 62
4.1.3. Hình thái amiđan viêm khi khám ............................................... 64
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 65

4.2. ĐỐI CHIẾU CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT AMIĐAN.................................. 66
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẰNG DAO KIM ĐIỆN ĐƠN CỰC ... 71
KẾT LUẬN .................................................................................................. 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ............................................ 43
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề. ...................................................... 44
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp ................................................ 46
Bảng 3.4. Liên quan giữa mức độ quá phát amiđan và tuổi .......................... 48
Bảng 3.5. Số lƣợng bạch cầu trƣớc mổ ....................................................... 48
Bảng 3.6. Mức độ chảy máu sau mổ ............................................................. 55
Bảng 3.7. Các biến chứng khác ..................................................................... 57
Bảng 3.8. Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc amiđan sau phẫu thuật ..... 57
Bảng 3.9. Đối chiếu tiến triển các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật cắt
amiđan 3 tháng so với trƣớc phẫu thuật. ............................................ 58


1

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Điều trị trƣớc vào viện .............................................................. 44
Biểu đồ 3.2. Hình ảnh lâm sàng. ................................................................... 47
Biều đồ 3.3. Liên quan giữa hình thái amiđan và tuổi .................................. 47
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ phân bố thời gian cắt ........................................................ 50
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ lƣợng máu mất khi phẫu thuật .......................................... 50
Biểu đồ 3.6. Trung bình điểm đau theo ngày ................................................ 51

Biểu đồ 3.7. Thời gian hồi phục trung bình. ................................................. 51
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa chỉ định cắt amiđan với thể lâm sàng .............. 52
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa chỉ định cắt amiđan và hình thái lâm sàng. ..... 53
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa chỉ định cắt Amiđan và tuổi .......................... 54
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và tuổi ........................... 54
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa lƣợng máu mất và tuổi ................................... 55


2

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vòng Waldeyer ................................................................................ 8
Hình 1.2. Amiđan khẩu cái ............................................................................ 8
Hình 1.3. V.A .................................................................................................. 8
Hình 1.4. Giải phẫu amiđan ............................................................................. 9
Hình 1.5. Vùng amiđan và các khoang quanh họng ...................................... 13
Hình 1.6. Hệ động mạch cấp máu cho amiđan ............................................. 15
Hình 1.7. Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái ............................................... 16
Hình 1.8. Áp-xe quanh amiđan ..................................................................... 21
Hình 1.9. Hình ảnh viêm amiđan mạn tính quá phát. ................................... 23
Hình 1.10. Mũi dao kim điện đƣợc sử dụng tại BVTMHTW. ..................... 29
Hình 1.11. Mũi dao kim điện thông dụng ..................................................... 29
Hình 1.12. Dao siêu âm ................................................................................. 30
Hình 1.13. Hệ thống Laser CO2 .................................................................... 31
Hình 1.14. Cắt amiđan bằng Coblation ......................................................... 32
Hình 2.1. Bộ phẫu thuật dao điện đơn cực .................................................... 26
Hình 2.2. Dao kim điện ................................................................................. 33
Hình 2.3. Đánh giá theo thang điểm đau Wong- Baker ................................. 40
Hình 2.4. Đánh giá theo thang điểm đau VAS. ............................................ 40

ĐẶT VẤN ĐỀ
Amiđan khẩu cái (thƣờng đƣợc gọi là amiđan) là hai khối tổ chức bạch
huyết lớn nhất của vòng Waldeyer nằm ở thành bên họng miệng.


3

Viêm amiđan là viêm khu trú ở tổ chức amiđan khẩu cái, bệnh lý có thể
tiến triển cấp tính hay mạn tính.
Viêm amiđan có thể gây biến chứng tại chỗ: áp-xe, viêm tấy, lân cận
nhƣ viêm thanh quản, xoang, tai, hay biến chứng xa tại tim, thận, khớp (38).
Chỉ định cắt amiđan đƣợc thống nhất bởi các nhà TMH, ngày nay tiêu
chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật có sự thay đổi so với trƣớc. Trên thế
giới, có nhiều công trình nghiên cứu về tƣơng quan giữa các chỉ định cắt
amiđan và xu hƣớng thay đổi của chúng theo thời gian (36),(47), tại Việt
Nam hiện chƣa có nghiên cứu tƣơng tự.
Phẫu thuật cắt amiđan là cần thiết khi có chỉ định, hiện nay là phẫu
thuật phổ biến nhất trong chuyên ngành TMH, ở Mĩ có khoảng 500.000 ca
mỗi năm (44),(47), ở Việt Nam chiếm 24,7% trong các phẫu thuật TMH (7).
Có nhiều phƣơng pháp cắt amiđan:
Phƣơng pháp kinh điển: bằng dụng cụ Sluder – Ballanger, thòng lọng.
Ƣu điểm: hồi phục nhanh, giá thành thấp, đầu tƣ ban đầu ít, dễ sử dụng.
Nhƣợc điểm: dễ sót tổ chức amiđan hoặc tổn thƣơng xung quanh, chảy máu
trong mổ nhiều...
Phƣơng pháp hiện đại nhƣ: bằng dao điện cao tần lƣỡng cực (Bipolar),
Laser, Coblation, dao siêu âm (Ultrassound - Harmonic Skalpel)... Ƣu điểm:
thời gian phẫu thuật ngắn, ít chảy máu trong mổ. Nhƣợc điểm: chi phí cao,
đầu tƣ ban đầu lớn, khó bảo quản dụng cụ...
Phƣơng pháp phẫu thuật cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực
(Monopolar microdissection needle) đƣợc thực hiện lần đầu tiên trên thế giới

vào năm 1997(44), Việt Nam áp dụng vào khoảng những năm 2000. Do có
ƣu thế trong giảm thời gian và lƣợng máu mất khi phẫu thuật, dễ thực hiện


4

và chi phí thấp nên đã trở thành phƣơng pháp phổ biến ở tuyến trung ƣơng
nhƣng chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi tại địa phƣơng. Với mục đích góp phần
nghiên cứu chỉ định, sự biến đổi của các chỉ định hiện nay và cung cấp thêm
cơ sở lý luận cho phƣơng pháp cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực.
Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết
quả điều trị của phương pháp cắt ammiđan bằng dao điện đơn cực”.
Với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả hình thái lâm sàng của amiđan có chỉ định phẫu thuật.

2.

Đánh giá kết quả của phương pháp cắt amiđan bằng dao điện cao tần
đơn cực và rút ra các chỉ định cắt amiđan.


5

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Thế giới

Năm 1930: Fowler (Mỹ) đƣa ra phƣơng pháp: ―cắt bỏ toàn bộ amiđan
mà không làm tổn thƣơng tổ chức xung quanh‖.
Năm 1954: Sluder đƣa ra phƣơng pháp cắt amiđan bằng dụng cụ dao
lạnh mang tên ông.
Năm 1955: Angles đƣa ra phƣơng pháp cắt amiđan bằng thòng lọng.
Năm 1994: Krespi & Ling đƣa ra phƣơng pháp cắt amiđan bằng Laser.
Năm 1997: Akkielah thực hiện cắt amiđan bằng dao kim điện đầu tiên.
Tiếp sau đó:
+ Rideout, Benjamin MSIV và Shaw, Gary Y. MD, FACS (41) với
nghiên cứu của mình đã cho kết quả:
- Lƣợng máu mất trung bình: dƣới 12 tuổi: 5.9ml trên 12 tuổi: 13.5ml
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 8 phút với trẻ em và 10 phút với
ngƣời lớn.
- Thời gian trở lại bình thƣờng sau mổ(ngày): trẻ em: 6, ngƣời lớn: 8.
- Mức độ đau trở về thang điểm 5: trẻ em: 5 ngày, ngƣời lớn: 6 ngày.
- Cả ngƣời lớn và trẻ em trở lại chế độ ăn bình thƣờng vào ngày thứ 6.
- Cả ngƣời lớn và trẻ em dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ 5 sau mổ.
- Chi phí thấp 30$ với dao kim, 350$ với Coblator, 450$ với Laser.
+ Jonathan Perkins, DO; Ravinder Dahiya, MD (44) nghiên cứu trên 45
bệnh nhân. Chỉ ra cắt amiđan bằng dao kim điện giảm đau sau ngày thứ 3 tốt


6

hơn cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cựcthông thƣờng.
+ Al-Qahtani AS (34) trong nghiên cứu trên 1419 bệnh nhân từ năm
2006 đến năm 2010 đã chỉ ra: cắt amiđan bằng dao kim điện có thời gian cắt
trung bình là: 3.2 phút so với 7 phút của phƣơng pháp cắt lạnh. Tỉ lệ chảy
máu sau mổ của dao kim điện thấp hơn phƣơng pháp cắt lạnh.
Năm 2002: Koltai et al đƣa ra phƣơng pháp cắt amiđan bằng Microdebrider

Năm 2004: phát minh ra phƣơng pháp cắt amiđan bằng Coblator (hãng
ArthroCare – California).
1.1.2.Trong nƣớc
Từ năm 1960 đến năm 2000 hai kỹ thuật chính đƣợc sử dụng tại Việt
Nam là phƣơng pháp Sluder và thòng lọng.
Năm 2000 dao kim điện đơn cực đƣợc sử dụng cắt amiđan tại
BVTMHTW nhƣng cho đến nay chƣa có báo cáo đánh giá kết quả của
phƣơng pháp này.
Năm 2000 cắt amiđan bằng Laser đƣợc áp dụng tại 1 số bệnh viện nhƣ:
Bạch Mai, TMH thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2004 kỹ thuật cắt amiđan bằng Coblator đƣợc áp dụng tại bệnh
viện Nhi đồng I.
Năm 2007 dao siêu âm đƣợc áp dụng cắt amiđan tại bệnh viện Đại học
Y dƣợc TPHCM.
1.2 NHỮNG NÉT CHÍNH VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU AMIĐAN

1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học ngƣời Đức, ngƣời đầu tiên


7

mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng
Waldeyer.

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:
- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là
amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides).
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm

quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.
- Amiđan lƣỡi/hạnh nhân lƣỡi chỉ có một nằm ở đáy lƣỡi.
- Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành bên
họng miệng.


8

Hình 1.1: Vòng Waldeyer [11]
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào
đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch
cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong
niêm dịch của họng mới là lực lƣợng chủ yếu diệt vi trùng [11].

Hình 1.2: Amiđan khẩu cái

Hình 1.3. V.A(11)

Khúc Thành.Đ. SBA:7319
1.2.2. Giải phẫu và chức năng của Amiđan:
1.2.2.1. Đặc điểm giải phẫu amiđan:
* Vị trí, hình dạng và kích thƣớc:

1. rãnh lưỡi amiđan
2. trụ sau
3. trụ trước
4. khe liên hầu
5. ngách khẩu cái
6. xoang tourtual

9

7. nếp bán nguyệt
8. nếp tam giác

Hình 1.4: Giải phẫu amiđan (2)
Vị trí: Amiđan là một khối mô lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2
bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố amiđan có 2 cạnh
là trụ trƣớc- cung khẩu cái lƣỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu.

Hình dạng và kích thƣớc
- Amiđan có 2 mặt: Mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô
lƣới che phủ.
Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co
lại và amiđan cũng đƣợc nâng lên cùng.
- Về hình thể, có 3 thể amiđan: Thể bình thƣờng, thể có cuống và thể
lẩn vào sâu. Trong thể có cuống amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng
miệng, ngƣợc lại ở thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong
phẫu thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phƣơng pháp cổ điển.
- Kích thƣớc amiđan thay đổi theo từng ngƣời. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm, chiều dài trƣớc sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ,
kích thƣớc của amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và
chiều dày khoàng 1- 1,2cm và cân nặng 1,5g (2).
* Cấu trúc giải phẫu của amiđan:
Cấu trúc giải phẫu của amiđan bao gồm: Khối mô amiđan, bao, các hốc,
nếp tam giác.

10

+ Khối mô amiđan:
Về cấu trúc vi thể amiđan bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo nhƣ cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lƣới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
- Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non
và trƣởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.


11

+ Bao amiđan:
- Amiđan đƣợc mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan
chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Đó là những sợi liên kết của cân họng.
+ Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thƣờng có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amiđan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ
đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho
dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
+ Hốc amiđan:
Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên amiđan. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận đƣợc các nang
lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ
của tế bào, vi khuẩn cƣ trú, gây ra nhiều khó chịu.
+ Hố amiđan: tạo bởi trụ sau, trụ trƣớc và thành bên của họng, đáy là
rãnh lƣỡi amiđan.

- Thành trƣớc: Tạo bởi trụ trƣớc, mỏng, có cơ màn hầu - lƣỡi hay cơ
trụ trƣớc đƣợc bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trƣớc đi từ phía ngoài của lƣỡi gà,
cách 15mm xuống dƣới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lƣỡi - amiđan.
Ở cực trên bờ trƣớc của khối amiđan tƣơng đối phân cách với trụ trƣớc
nên khi mở khuyết bóc tách amiđan khỏi hốc amiđan nên mở cao ở 1/3 trên
cho dễ.
Phía dƣới khối amiđan dính vào trụ trƣớc tạo với đáy lƣới nếp tam giác hiss.
- Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu - hầu hay cơ trụ sau,
đƣợc bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần nhƣ


12

đi thẳng xuống dƣới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa.
Trụ sau cũng là một nếp mỏng nhƣng dày hơn trụ trƣớc và có lƣới tĩnh mạch
rất phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ
gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thƣơng có thể gây khó
nói vì dính, cản trở hoạt động của họng.
- Thành bên: Đƣợc đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với
khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên họng và tổ chức amiđan, có
phần thành bên họng lấn vào tổ chức amiđan, có phần tổ chức amiđan lấn
sâu vào thành bên họng. Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt amiđan
bằng phƣơng pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức amiđan hay dễ làm tổn thƣơng
thành bên họng gây chảy máu nhiều, trong khi dùng dao kim điện đơn cựccó
thể tránh đƣợc nhƣợc điểm này.
+ Đỉnh: Do hai trụ trƣớc và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp
hình bán nguyện. Hố trên amiđan lấn vào giữa khối amiđan và phần trên của
trụ trƣớc, nếu lấn sâu ra trƣớc và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.
+ Đáy: Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh amiđan lƣỡi. Phía trƣớc là trụ

trƣớc, phía sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi amiđan chìm sâu xuống đáy,
nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amiđan lƣỡi làm bóc tách khó.
+ Khoang quanh amiđan: Giữa khối amiđan và hố amiđan là khoang
quanh amiđan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và
sợi cơ do đó có thể bóc tách đƣợc khối amiđan ra khỏi hố amiđan dễ dàng.
+ Chân cuống amiđan và động mạch amiđan: amiđan có một cuống
gần phía cực dƣới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch amiđan
(nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống


13

này, cầm máu cuống động mạch amiđan là một thì quan trọng của phẫu thuật
Amiđan
Trụ trước
Trụ sau
Cơ khít hầu trên
Khoang liên kết dễ bóc tách
(khoang quanh amiđan)
6. Động mạch khẩu cái đi lên với
nhánh động mạch amiđan
7. Khoang sau amiđan
8. Động mạch cảnh trong
9. Tĩnh mạch cảnh
10. Động mạch cảnh ngoài
11. Hàng rào các cơ trâm
12. Xương hàm dưới - các cơ nhai
13. Tuyến mang tai
14. Cơ ức đòn chũm
15. Hạch gillette trong khoang hencké

I. Khoang thành sau họng (hencké)
II. Khoang sau họng
IIIi. Khoang bên họng (khoang cận amyđan)
1.
2.
3.
4.
5.

Hình 1.5: Vùng amiđan và các khoang quanh họng(2)
Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thƣờng nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ
dƣới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dƣới của amiđan
khoảng 10 – 20mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố amiđan 10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm.


14

Lƣu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần
hố amiđan hơn, đặc biệt làm thay đổi hƣớng đi.


15

+ Hệ thống mạch máu và thần kinh của amiđan:
* Động mạch của amiđan khẩu cái

Hình 1.6: Hệ động mạch cấp máu cho amiđan(2)
Nuôi dƣỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dƣới amiđan quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dƣới 10mm sinh ra
động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amiđan và tƣới máu
cho thành bên họng. Đôi khi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ
động mạch mặt.
+ Động mạch lƣỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới amiđan.
- Nhóm mạch cực trên amiđan gồm có:
+ Động mạch hàm trong.
Cho nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho
amiđan.


16

+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới amiđan.
Tất cả các động mạch của amiđan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài
họng, tức là cơ khít họng để vào hố amiđan rồi vào amiđan qua cuống của
nó. Tại amiđan chúng chạy bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám rối,
phân phối ra toàn amiđan qua các lớp mô liên kết. Các phƣơng pháp hiện đại
khi bóc tách đúng bình diện amiđan có thể tránh đƣợc các mạch máu lớn, ít
gây chảy máu khi mổ. Phƣơng pháp kinh điển sẽ khó khăn trong vấn đề này.
* Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái

1. Thân tĩnh mạch chung
giáp – lưỡi – mặt
2. Tĩnh mạch cảnh trong

3. Tĩnh mạch cuống chính
4. Tĩnh mạch cảnh ngoài
5. Tĩnh mạch cuối trên
6. Tĩnh mạch cực trên
7. Đám rối chân bướm

Hình 1.7: Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái(2)
Đƣợc chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amiđan nhập vào hệ thống
đám rối, chân bƣớm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể
là nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của amiđan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dƣới đi về tĩnh mạch cảnh trong.


17

* Bạch huyết:
- Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng
đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.