Nghiên cứu cơ cấu bệnh tật ở trẻ sơ sinh nhẹ cân và một số yếu tố liên quan qại bệnh viện nhi hải dương năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cân nặng của trẻ khi sinh thể hiện sự phát triển của thai trong buồng tử
cung. Trẻ có cân nặng tốt lúc sinh là điều quan trọng để khởi đầu cuộc sống,
là tiền đề giúp trẻ phát triển toàn diện cả về thể chất, tinh thần và vận động
sau này của trẻ.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh đẻ nhẹ cân (ĐNC) nói chung, tỷ lệ trẻ sơ sinh kém
phát triển trong tử cung nói riêng phản ánh tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật
của mẹ và tình hình phát triển kinh tế và xã hội của một quốc gia. Theo số
liệu của WHO năm 1992 tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân trên toàn cầu là 17%, trong đó ở
các nước đang phát triển là 19%, ở các nước phát triển là 7% [78]. Tỷ lệ thai
kém phát triển trong tử cung trong số ĐNC ở các nước đang phát triển và kém
phát triển cao hơn hẳn so với các nước phát triển. Ở Việt Nam tỷ lệ TĐNC
còn cao, theo ước tính của UNICEF năm 1994 là 12%-14%, trong đó tỷ lệ
thai khem phát triển trong dạ con chiếm khoảng 33% đến 34% [70], có nghĩa
là tỷ lệ trẻ sơ sinh kém phát triển trong dạ con chiếm khoảng từ 3,96% đến
4,76% trong tổng số trẻ sơ sinh. Theo thống kê của Bộ y tế năm 2000 tỷ lệ
ĐNC là 8% [1], năm 2003 là 6,5% [4]. Trên thế giới hàng năm có khoảng 95100 triệu trẻ sơ sinh ra đời, ít nhất có 10 triệu trẻ là trẻ đẻ nhẹ cân và trong số
này có 2,5 triệu trẻ tử vong.
Thai kém phát triển trong tử cung là một tình trạng thường gặp, đặc
trưng bởi cân nặng lúc đẻ của trẻ dưới đường bách phân vị thứ mười tùy theo
tuổi thai. Qua một số nghiên cứu cho thấy ở cùng tuổi thai, những trẻ sơ sinh
kém phát triển trong dạ con luôn có nguy cơ tử vong và mắc bệnh cao hơn
những trẻ sơ sinh không đẻ nhẹ cân. Vì vậy, nếu giảm được tỷ lệ đẻ nhẹ cân
thì sẽ giảm được tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của trẻ sơ sinh. Nên việc tìm ra


2

các yếu tố liên quan đến ĐNC là đặc biệt quan trọng để từ đó tìm ra các giải

pháp can thiệp thích hợp.
Các nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra nguy cơ sinh trẻ đẻ nhẹ
cân thường do nhiều yếu tố phối hợp với nhau, đó là yếu tố về phía mẹ, thai,
phần phụ của thai, các yếu tố KT-XH, môi trường, chủng tộc [14], [21], [26].
Các tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơ có đặc điểm riêng theo mỗi nước,
vùng miền và các thời kỳ. Các tác giả cũng thống nhất trong các yếu tố trên,
yếu tố từ phía mẹ là quan trọng nhất, chiếm khoảng 60% trong số các nguyên
nhân gây đẻ nhẹ cân và việc chăm sóc các bà mẹ mang thai là vấn đề vô cùng
quan trọng để giảm tỉ lệ đẻ nhẹ cân.
“Nghiên cứu cơ cấu bệnh tật ở trẻ sơ sinh nhẹ cân và một số yếu tố
liên quan tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2015’’ với mục tiêu như sau:
1. Mô tả cơ cấu bệnh tật ở trẻ nhẹ cân tại bệnh viện Nhi Hải Dương năm
năm 2015.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân tại bệnh viện Nhi Hải
Dương năm 2015.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử vấn đề “trẻ đẻ nhẹ cân”
Lịch sử vấn đề TĐNC bắt nguồn từ những giai đoạn lịch sử khác nhau
của các nhà sản khoa và nhi khoa đi tìm một định nghĩa cho thai thiếu tháng.
VIPPO [77] năm 1920 và sau đó là Tổ chức Y tế thế giới (WHO) lấy 2.500
gram làm trọng lượng chuẩn khi trẻ được sinh ra là cơ sở để phân biệt thai
thiếu tháng. Nhiều tiêu chuẩn khác đã được nghiên cứu như trọng lượng và
các số đo khác, đáp ứng sinh lý của sơ sinh, dấu hiệu thần kinh ở sơ sinh,
những vấn đề hô hấp, huyết sắc tố và những nghiên cứu về điểm cốt hóa
xương. Trọng lượng trung bình khi đẻ thay đổi theo nòi giống, giới tính, hoàn

cảnh kinh tế - xã hội và do đó trọng lượng sơ sinh của trẻ thiếu tháng cũng
thay đổi. Vì thế người ta thiếu một tiêu chẩn thống nhất về thai nhi thiếu
tháng được mọi người công nhận.
Sau cùng, người ta chọn thời gian mà thai ở trong buồng tử cung là tiêu
chuẩn duy nhất chính xác để đánh giá có phải là một trẻ thiếu tháng không.
Trẻ đẻ nhẹ cân biểu thị thời gian ở trong tử cung chưa đủ hoặc thai đã phát
triển kém. Tiên lượng của những trẻ có cùng cân nặng nhưng tuổi thai khác
nhau này khác hẳn nhau. Trẻ kém phát triển trong tử cung hay trẻ suy dinh
dương dễ bị hạ đường huyết và chảy máu phổi trong khi trẻ thiếu tháng thực
sự dễ bị hội chứng suy hô hấp và chảy máu trong tâm thất hơn.
Tỷ lệ tử vong của 2 nhóm cũng rất khác nhau. Cũng từ nghiên cứu tính
chất khác nhau của 2 nhóm này mà người ta phân lập nhóm kém phát triển
trong tử cung khác hẳn với nhóm trẻ thiếu tháng thực thụ mà trước kia nguời
ta thường góp chung cả trong nhóm thiếu tháng. Trọng lượng trước kia được


4

coi là tiêu chuẩn duy nhất đánh giá là thai thiếu tháng nhưng giờ đây người ta
cho là không thỏa đáng nữa mà khi nghiên cứu “thiếu tháng “hoặc “thai kém
phát triển trong tử cung “với một trẻ sơ sinh phải dựa trên cơ sở tổng hợp của
cả tuổi thai và trọng lượng khi sinh.
1.2. Thuật ngữ
Một số thuật ngữ sử dụng cho thai kém phát triển:
- Thai chậm phát triển trong tử cung
- Thai suy dinh dưỡng trong tử cung
- Thai có trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai tương ứng
1.3. Định nghĩa trẻ đẻ nhẹ cân và trẻ kém phát triển trong tử cung
Theo định nghĩa của WHO [77]:
- Trẻ đẻ nhẹ cân: là những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500g, bao gồm cả

trẻ đẻ non và trẻ kém phát triển trong tử cung hoặc phối hợp cả hai.
- Trẻ sơ sinh KPTTTC là những trẻ có trọng lượng dưới ĐBPV thứ 10 ở cùng
tuổi thai tương ứng. Như vậy, thai KPTTTC ở tuổi thai ≥ 38 tuần có thể cân
nặng ≥ 2500g hoặc hơn tuỳ theo mốc thời gian và chủng tộc cụ thể.
- Trẻ sơ sinh KPTTT được chia làm hai loại:
+ Chậm phát triển cân đối: chiều dài, vòng đầu và cân nặng của thai
đều giảm so với tuổi thai, thường do thai bị ảnh hưởng sớm.
+ Chậm phát triển không cân đối: gặp trong những trường hợp thai bị
ảnh hưởng muộn hơn (sau tuần lễ thứ 26), trẻ thường chỉ giảm sút đơn thuần
về cân nặng.


5

1.4. Sinh lý bệnh thai kém phát triển trong tử cung
Nguyên nhân gây TKPTTTC có thể từ phía mẹ, phía thai hoặc phần
phụ của thai, trong đó nguyên nhân từ phía mẹ là chủ yếu. Dù bất cứ nguyên
nhân nào thì đều do việc thiếu hụt các chất, các yếu tố cần thiết cho sự phát
triển bình thường của thai nhi hoặc bản thân thai nhi có sự lệch lạc nên không
phát triển bình thường được.
Thai kém phát triển trong tử cung thường là hậu quả của suy thai mạn
và tình trạng thiếu chất dinh dưỡng. Suy thai mạn là tình trạng thiếu oxy kéo
dài của thai, thai bị thiếu oxy khi lượng máu của mẹ vận chuyển oxy qua rau
đến thai bị giảm hoặc bản thân nồng độ oxy trong máu mẹ bị giảm sút. Vì lưu
lượng máu đến thai giảm nên thai không những bị thiếu oxy mà lượng dinh
dưỡng đến thai cũng giảm, sự đào thải khí carbonic và các chất cặn bã qua rau
thai bị ứ trệ dẫn đến sự hạn chế của việc trao đổi chất giữa mẹ và con làm cho
thai kém phát triển.
Nhằm duy trì hoạt động nội môi hằng định của mình, thai phải đáp ứng
tình trạng thiếu oxy bằng cách thay đổi nhịp tim, áp lực động mạch. Để thích

nghi với điều kiện tuần hoàn mới máu thai nhi tăng tỷ số huyết sắc tố trên số
lượng hồng cầu để tăng khả năng vận chuyển oxy. Thai có cơ chế ưu tiên oxy
cho các cơ quan quan trọng như não, tim và hạn chế đến các cơ quan khác
như ruột, thận, phổi, cơ... Điều này xuất phát từ cơ chế chế phản xạ của những
bộ phận cảm thụ hóa học ở quai động mạch chủ. Sự thiếu oxy làm tăng nhu
động ruột, giãn cơ vòng hậu môn, tống phân su vào nước ối nên khi đẻ
TKPTTTC thường thiểu ối và ối lẫn phân su, người gầy gò, da nhăn nheo,
bong da, xét nghiệm máu lượng hồng cầu tăng.
Do oxy ưu tiên cho một số cơ quan như não, tim...nên các cơ quan khác
thiếu oxy, sự chuyển hóa glycogen trong tế bào dưới dạng yếm khí cung cấp


6

được rất ít năng lượng so với hoạt động ái khí. Khi tiêu thụ một phân tử
glucose chuyển hóa ái khí cho 38 phân tử Adenosin Triphosphat (ATP) trong
khi đó chuyển hóa yếm khí cho 2 phân tử ATP, xuất hiện nhiều axit lactic
trong máu gây nên tình trạng toan. Do vậy sử dụng glycogen tăng, dự trữ
glycogen cạn dần dẫn đến tình trạng hạ đường huyết, nếu đường máu quá thấp
thai có thể chết. Cơ chế hạ đường huyết là do mất nhiều dự trữ glycogen và
giảm hoạt tính của các men trong quá trình chuyển hóa glycogen
(Phosphoenol Pyruvat Carboxykinaza) vì thế trong chuyển dạ thai dễ bị suy
cấp, khi sinh dễ bị suy hô hấp do không cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cao
của cơ.
Kèm theo tình trạng thiếu oxy là tình trạng thiếu chất dinh dưỡng do rối
loạn trao đổi chất kéo dài giữa mẹ và con. Nếu tình trạng thiếu oxy và dinh
dưỡng xảy ra sớm thì thai bị ảnh hưởng cả trọng lượng lẫn kích thước, còn
nếu tình trạng này xảy ra muộn thì thai chỉ bị ảnh hưởng về trọng lượng.
Hậu quả bệnh lý của TKPTTTC ngay sau đẻ là trẻ dễ bị ngạt vì sự hạn
chế hô hấp do dự trữ glycogen thấp, hay thiếu oxy (do chuyển dạ kéo dài...),

nguy cơ cao hít phân su nên tỷ lệ trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ hoặc viêm phổi
cao. Trong những giờ đầu, các biến chứng dễ xảy ra là giảm glucose máu,
giảm canxi máu và chứng tăng hồng cầu. Biến chứng muộn là ảnh hưởng đến
sự phát triển trí tuệ của trẻ, trẻ có những rối loạn về cử chỉ, rối loạn về giấc
ngủ, khó khăn về học tập, thao tác vụng về và nhất là bệnh động kinh. Hậu
quả của sự kém phát triển không những là kém phát triển về tinh thần vận
động mà còn kém phát triển thể chất dẫn đến suy dinh dưỡng và còi cọc.
Như vậy, trẻ sơ sinh KPTTTC là vấn đề quan tâm của cả xã hội, vì tỷ lệ
trẻ sơ sinh KPTTTC không những được dùng để đánh giá sức khỏe cộng đồng
mà còn dùng để đánh giá sự phát triển kinh tế và xã hội của một quốc gia.


7

1.5. Tình hình trẻ đẻ nhẹ cân trên thế giới và Việt Nam
1.5.1. Trên thế giới
Theo thông báo về tình trạng sức khỏe trẻ em trên thế giới năm 2000: tỷ
lệ TĐNC cũng thay đổi theo sự phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia. Tỷ
lệ TĐNC gặp chủ yếu ở các nước đang phát triển và chậm phát triển [18].
Bảng 1.2. So sánh tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân tại một số nước.
Các nước

Tỷ lệ TĐNC (%)

Các nước phát triển
Pháp

6,0

Đức

6,5

Ý

6,0

Thụy Điển

4,0

NewZeland

6,0

Các nước đang phát triển
Thái Lan

7,0

Indonesia

9,0

Malaysia

9,0

Ân Độ

26,0

Các nước chậm phát triển
Bangladesh

30,0

Madagascar

15,0

Nepal

21,0

(Nguồn từ nghiên cứu của [18], [72])
Phân bố tỷ lệ TĐNC khác nhau rõ rệt giữa các nước phát triển và đang
phát triển. Theo bảng trên, ta thấy các nước phát triển tỷ lệ TĐNC khoảng 6%


8

trong khi đó các nước đang phát triển và chậm phát triển như Ấn Độ là 26%,
Bangladesh 30% và Nepal là 21%.
Ở các nước phát triển TĐNC thường do đẻ non. Ngược lại ở các nước
đang phát triển TĐNC là do chậm phát triển trong tử cung chiếm ưu thế.
- Trẻ đẻ non đã được quan tâm rất sớm trong nhiều nghiên cứu [20],
[30], [34], [43], [50]. Tỷ lệ đẻ non ở Anh là 43% trong số TĐNC, Phần Lan
76%, Mỹ 70%, trong khi Ấn Độ là 4%.
- Tỷ lệ trẻ chậm phát triển trong tử cung ở một số nước như Phần Lan

24%, Cu Ba 38%, nông thôn Quantemala 83%, ấn Độ 70% [Trích 31].
Ngoài xác định tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân, các nghiên cứu nước ngoài cũng
tập trung nghiên cứu các yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân. Nghiên cứu của
Coutinho PR [39], Judith Pojda et al [51] nghiên cứu vể thai nhẹ cân. Patra J
[60], cho thấy lối sống của mẹ liên quan chặt chẽ đến đẻ nhẹ cân. Nếu mẹ hút
thuốc, thậm chí hút thuốc thụ động, mẹ uống rượu khi có thai con sinh ra
nguy cơ nhẹ cân rất cao theo kiểu đáp ứng-liều.
Các nghiên cứu của Adam I [32], Coutinho PR [39], Ganesh Kumar
[45], Patra J [60], Tsimbos C [68], Trofor A [69], Vardavas CI [71] còn
nghiên cứu nhiều yếu tố khác có liên quan đến tình trạng đẻ nhẹ cân.
+ Chăm sóc trước sinh: số lần được khám thai trước sinh, lần đầu tiên
được khám thai vào tháng mấy, tiền sử nạo hút/mổ đẻ, có được cung cấp viên
sắt hay không, khoảng cách giữa 2 lần sinh…
+ Tình trạng người mẹ: tuổi, chiều cao mẹ, bệnh tật mẹ đặc biệt thiếu
máu, bệnh tim mạch, suy dinh dưỡng, mẹ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn khi
có thai, kiến thức về kế hoạch hoá gia đình, điều kiện kinh tế xã hội của mẹ…
+ Tình trạng của thai nhi như đa thai, thai dị dạng, nhiễm khuẩn thai
nhi.


9

1.5.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của Bộ Y tế: tỷ lệ TĐNC ở nước ta vẫn còn cao nhưng
trong những năm gần đây có xu hướng giảm [1], [2], [3], [4].
Bảng 1.3. So sánh tỷ lệ TĐNC qua các năm
Năm

Tỷ lệ TĐNC (%)

1980

20,0%

1989

17,0%

1990

12,0%

1995

10,1%

2000

8,0%

2001

7,1%

2002

7,0%

2003

6,5%

Một số công trình nghiên cứu về tình hình TĐNC và một số yếu tố ảnh
hưởng đến TĐNC cho thấy sự khác biệt rõ ràng:
- Tô Thanh Hương và cộng sự [13] nghiên cứu ở vùng đồng bằng sông
Hồng năm 1992 cho thấy:
+ Tỷ lệ TĐNC ở nông thôn là 11% và thành thị là 5%.
+ Yếu tố ảnh hưởng đến TĐNC là thiếu dinh dưỡng trong quá trình
mang thai, tăng cân trong quá trình mang thai dưới 7kg, mẹ mắc bệnh trong
thời kỳ thai nghén, khoảng cách đẻ <24 tháng, tuổi bà mẹ dưới 20 và không
được nghỉ trước đẻ.


10

- Trần Sophia và Đào Ngọc Phong nghiên cứu ở Cần Thơ năm 1996
[22] cho thấy:
+ Tỷ lệ TĐNC khá cao là 18,7%.
+ Yếu tố ảnh hưởng đến TĐNC có một số đặc điểm khác biệt là: nguy
cơ cao ở những bà mẹ làm nghề nông, thai sinh đôi, sinh ba, dị tật bẩm sinh.
- Hoàng Văn Tiến [26] nghiên cứu ở Sóc Sơn (Hà Nội) năm 1998 cho
thấy:
+ Tỷ lệ TĐNC là 18,8%.
+ Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của mẹ như
cân nặng trước khi có thai <40kg, chiều cao <145cm, tăng <6kg trong quá
trình mang thai và thiếu máu.
+ Đinh Phương Hòa [10] nghiên cứu ở một số vùng miền bắc Việt Nam
năm 1999-2000 cho thấy: ở những vùng nông thôn tỷ lệ TĐNC thay đổi từ
7,9%-12,8%. Ở những vùng thành phố: tỷ lệ TĐNC ở nhà máy dệt Nam Định
là 5,6% và các nhà hộ sinh ở Hà Nội là 2,3%. Những yếu tố ảnh hưởng sau

khi phân tích đa biến cho thấy: chỉ số khối cơ thể mẹ thấp, chế độ ăn nghèo
nàn trong quá trình mang thai, không được nghỉ trước đẻ và là con thứ nhất.
Ngoài các nghiên cứu tại cộng đồng, còn một số nghiên cứu tại bệnh
viện.
Trong số 15.766 trẻ sơ sinh tại Bệnh Viện Phụ sản Trung ương năm
1999-2000, Lưu Tuyết Minh [21] cho thấy tỷ lệ TĐNC là 10,2%, trong đó có
66,5% là đẻ non và 33,5% là chậm phát triển trong tử cung. Những yếu tố ảnh
hưởng là mẹ tăng cân trong quá trình mang thai <6kg, đẻ >4 lần, mẹ bị bệnh,
chỉ số khối cơ thể <18,5%...
Cũng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002, tác giả Dương Lan
Dung [8] nghiên cứ 1458 hồ sơ bệnh án và phỏng vấn 168 bà mẹ đẻ trẻ nhẹ


11

cân, cho thấy tỷ lệ TĐNC có tăng lên 11,52%, trong đó đẻ non chiếm 66,7%
chậm phát triển trong tử cung chiếm 33,3%.
Tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2003-2004, Phạm Thị Thu Hương
[14] cho thấy tỷ lệ TĐNC là 7,53%, trong đó TĐNC do non tháng là 67,2%,
chậm phát triển trong tử cung là 32,8%. Các yếu tố liên quan đến sinh trẻ nhẹ
cân là mẹ nghề nông, tiền sử nạo, sảy thai, tiền sử đẻ con nhẹ cân, bệnh lý mẹ,
số lần khám thai...
Ngoài ra Đào Thị Hải Yến [31], nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến
trẻ đẻ nhẹ cân và xác định tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân là 5%.
Nguyễn Thị Phương Linh [18] năm 2006 nghiên cứu tiến cứu về trẻ sơ
sinh chậm phát triển trong tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương tỷ lệ
TKPTTTC là 13,96%.
Nguyễn Kim Chung và Đào Ngọc Phong [7] từ 1994 đã nghiên cứu các
yếu tố liên quan đến trẻ đẻ nhẹ cân.
16. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thai kém phát triển trong buồng tử

cung
Cho đến nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều công trình
nghiên cứu về nguy cơ thai kém phát triển trong bào thai. Tuy nhiên trong
từng điều kiện của mỗi nước, của mỗi vùng lại có những kết luận riêng. Các
yếu tố ảnh hưởng đến thai kém phát triển đó là:
1.6.1. Các yếu tố từ phía mẹ
1.6.1.1. Các.yếu tố đặc trưng của người mẹ
- Tuổi mẹ


12

Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tỷ lệ thai kém phát triển được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu: các bà mẹ < 20 tuổi và trên 35 tuổi có nguy cơ
cao đẻ TKPTTTC.
Các bà mẹ trẻ cơ thể chưa hoàn thiện, thai nghén sẽ là một gánh nặng
cho cơ thể, hơn nữa họ có thể còn thiếu những kiến thức về thai ít dinh dưỡng
nên dễ có nguy cơ TKPTTTC. Các bà mẹ sau 35 tuổi các chức năng của cơ
thể giảm sút, các tế bào mạch máu lưu thông không tốt, không đủ nuôi dưỡng
bào thai gây nên chậm phát triển trong tử cung, bên cạnh đó các bà mẹ lớn
tuổi có thể chụi tác động của các yếu tố tâm lý cũng như gánh vác công việc
nhiều hơn.
- Chiều cao của mẹ
Mẹ có chiều cao thấp < 1m45 liên quan đến khung chậu hẹp, đẻ
khó, biến chứng khi đẻ, đẻ trẻ nhẹ cân và tử vong chu sinh cao.
- Mức tăng cân trong thời gian mang thai
Cân nặng của mẹ tăng lên trong quá trình mang thai phản ánh
tình trạng dinh dưỡng của mẹ. Đây là một yếu tố quan trọng để can
thiệp nhằm giảm tỷ lệ TKPTTTC. WHO khuyến cáo rằng phụ nữ ở các
nước đang phát triển ít nhất tăng 1kg/ 1 tháng trong sáu tháng cuối của

thai kỳ, trong quá trình mang thai tăng ít nhất là 6 kg [77].
Mức tăng cân lý tưởng cho các bà mẹ trong suốt quá trình mang
thai là 10-12 kg. Trong đó ba tháng đầu tăng khoảng 1 kg, ba tháng
giữa khoảng 3kg, ba tháng cuối khoảng 6 kg [77].
- Tiền sử đẻ con nhẹ cân
Đây là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc TKPTTTC.
Tỷ lệ TĐNC do đẻ non cao hơn do chậm phát triển trong tử cung. Đẻ
non ngoài tác động của cơ chế bệnh sinh, còn có tác động của tâm lý


13

người mẹ. Việc đẻ non, đẻ trẻ nhẹ cân lần trước thực sự làm cho các bà
mẹ lo lắng ở những lần mang thai tiếp theo.
- Số lần đẻ của mẹ
Những người phụ nữ đẻ nhiều nguy cơ bị thiếu năng lượng
trường diễn sẽ tăng do trong quá trình mang thai dinh dưỡng dự trữ của
mẹ được huy động dần cho thai và việc nuôi con sau đó.
- Thời gian từ lần sinh trước đến lần này
Được tính với người đẻ con thứ hai trở đi. UNICEF [70] đã đề
nghị là ít nhất hai năm giữa các lần sinh. Nếu khoảng cách giữa lần sinh
trước đến lần này quá ngắn, người mẹ không đủ thời gian khôi phục
sức khoẻ dẫn đến hậu quả TKPTTTC.
1.6.1.2. Một số yếu tố xã hội của mẹ
Nghề nghiệp, địa dư là hai yếu tố phản ánh tình trạng kinh tế, mức thu
nhập gia đình, yếu tố giáo dục, đây không phải là những nguyên nhân trực
tiếp mà là nguyên nhân gián tiếp dẫn đến việc TKTTTC.
Nền kinh tế xã hội thấp luôn đồng hành với việc giảm điều kiện tiếp
cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, dinh dưỡng kém, điều kiện sống thấp, lao
động quá sức và bệnh tật... đó là những yếu tố làm tăng nguy cơ TKPTTTC.

1.6.1.3. Một số bệnh lý của mẹ ảnh hưởng đến TKPTTTC
- Mẹ bị bệnh tim
+ Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim.
Khi có thai nhu cầu nuôi dưỡng thai và oxy tăng lên, sẽ
ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn và hệ tim mạch, biểu hiện:
* Tần số tim tăng tối đa vào tuần thai 30, trung bình tăng
hơn 10-15 nhịp/phút và duy trì đến lúc đẻ.


14

* Tổng lưu lượng tim: bình thường là 3-5 lít/phút là tăng
dần lên tối đa vào tháng thứ 7. Tỷ lệ tăng 40-50%. Lưu lượng
tăng lên chủ yếu do tăng nhịp tim và khả năng co bóp của tim.
* Tốc độ tuần hoàn tăng.
* Thay đổi lượng máu: lượng máu tăng nhanh song song
với cung lượng tim, trung bình tăng 34%. Nhưng chủ yếu tăng
huyết tương, Hematocrit hạ.
* Tư thế tim thay đổi: nằm bè ra do tử cung chèn vào. Vì
vậy các mạch máu lớn bị hẹp nhẹ dẫn đến tim phải làm việc
trong điều kiện khó khăn hơn.
* Thay đổi thể dịch: có sự tăng Prothrombin và
Proconvectin, lượng sinh sợi huyết trong máu cũng tăng,
Fibrinogen bình thường là 2-4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50%
tức là 3-6 g/l. Chính đặc điểm này làm tăng đông máu với nguy
cơ tắc mạch sau đẻ.
* Thay đổi ở hệ tiểu tuần hoàn
. Ứ đọng ở tiểu tuần hoàn, thông khí phổi tăng,
PCO2 máu giảm.
. Thông khí tối đa giảm nên sản phụ kém thích nghi

với gắng sức.
. Khả năng trao đổi khí O2 ở phổi giảm dễ dẫn đến
toan chuyển hoá máu mẹ.
Đối với thai phụ khoẻ mạnh có thể thích nghi dễ dàng với những thay
đổi về tuần hoàn do thai nghén gây ra, còn với thai phụ bị bệnh tim, năng
lượng dự trữ và khả năng thích nghi kém hơn nên thai nghén là một “gánh
nặng” đối với tim bị bệnh. Trong quá trình phát triển thai nghén tim dễ bị các


15

biến cố như suy tim hoặc mức độ suy nặng hơn như ứ huyết ở phổi, ở gan dẫn
đến có thể bị phù phổi cấp, loạn nhịp tim và huyết khối...
+ Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén
* Do rối loạn huyết động và không bão hòa oxy ở mẹ bị
bệnh tim gây thiếu oxy mãn, kích thích tử cung gây sẩy thai (3 5%), đẻ non (l0 - 15%), thai chết lưu, suy thai và thai chậm phát
triển trong tử cung [15], [16].
* Tử vong thai nhi và các bệnh của thai tăng lên gấp đôi
trong loạn nhịp hoàn toàn, tăng 5 lần trong trường hợp mất bù
của tim, 10 lần trong bệnh tim tím tái nhiều với hematocrit >
60% [24].
* Nguy cơ thai bị bệnh tim, dị dạng ở những bà mẹ có
bệnh tim nhiều hơn thai bình thường. Tuy vậy những thai phụ bị
bệnh tim khả năng còn bù tốt thai nghén vẫn có thể bình thường
và đẻ ra có cân nặng bình thường.
Theo tổng kết của Đào Thị Hợp [11] tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
trong 5 năm từ 1990 - 1994 có 399 trường hợp mẹ bị bệnh tim thì có 122 trẻ
sơ sinh có cân nặng < 2500 gam chiếm tỷ lệ 30,57%.
- Mẹ bị tiền sản giật
Tiền sản giật (TSG) là một trong những tình trạng thai nghén có

nguy cơ cao, biểu hiện phức tạp, vừa là tình trạng bệnh lý có nhiều dấu
hiệu và triệu chứng đa dạng. Huyết áp tăng lên khi mang thai là một
triệu chứng nổi bật đồng thời có thể kèm theo phù và protein niệu.
Huyết áp cao có thể có sẵn trước lúc mang thai do các bệnh lý mãn tính
của thận, tim mạch nhưng khi xuất hiện trong lúc mang thai (thường
sau tuần thứ 20) lại là nguyên nhân do thai nghén. Dù là nguyên nhân


16

nào thì khi tăng huyết áp sẽ có nhiều nguy cơ cho mẹ và thai [19], [23],
[24].
Một số thuật ngữ sử dụng cho bệnh lý này là:
+ Nhiễm độc thai nghén
+ Cao huyết áp do thai nghén
+ Rối loạn tăng huyết áp trong thai nghén
+ Hội chứng tiền sản giật - sản giật
TSG là một hội chứng bệnh lý hết sức phức tạp xảy ra trong 3 tháng
cuối của thời kỳ thai nghén, gồm có ba triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp
và protein niệu. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có đầy đủ ba triệu chứng
trên.
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ sinh sản, chia mức độ nặng, nhẹ của TSG như sau [23]:
* TSG nhẹ
. Huyết áp tâm trương 90- 110mmHg, đo hai lần
cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai.
. Protein niệu có thể tới (++).
. Không có triệu chứng khác.
* TSG nặng
. Huyết áp tâm trương 110 mmHg trở lên sau 20

tuần tuổi thai.
. Protein niệu (+++) hoặc hơn.
. Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:
.. Tăng phản xạ


17

.. Đau đầu tăng, chóng mặt
.. Nhìn mờ, hoa mắt
.. Thiểu niệu (< 400 ml/24h)
.. Đau vùng thượng vị
.. Phù phổi
* Sản giật
. Có cơn giật
. Hôn mê
. Kèm theo một số dấu hiệu của TSG nặng
Tiền sản giật gây nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ như sản giật,
rau bong non, chảy máu. suy gan, suy thận, tử vong.
Theo tổng kết của Trần Thị Thủy [25]: sản giật là một biến chứng nguy
hiểm, là 1 trong 5 tai biến sản khoa, mẹ có thể chết hoặc để lại nhiều di
chứng. Đối với thai, thường chết trong tử cung hoặc chậm phát triển, suy dinh
dưỡng nặng. Tổng kết 5 năm từ 1991-1995 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
gồm 83 bệnh án trong đó thai lưu có 3 trường hợp (5,7%), thai có trọng lượng
< 2000 gram có 21 trường hợp (39,6% ). Từ 2000-2500 gram có 11 trường
hợp (20,8%). Như vậy, thai chết lưu, thai nhẹ cân, thai suy dinh dưỡng, thai
non tháng chiếm tỷ lệ 66%.
Biến chứng của tiền sản giật gây ra cho con:
+ Thai chết lưu trong tử cung
Tình trạng bệnh lý trầm trọng của tiền sản giật đã gây nên những

rối loạn tuần hoàn tử cung rau hậu quả gây ngừng trệ sự trao đổi chất
cho thai, gây thai chết lưu trong tử cung.
+ Tử vong sơ sinh ngay sau khi đẻ


18

Tỷ lệ sơ sinh ngay sau khi đẻ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Đó
là mức độ trầm trọng của bệnh như sản giật, rau bong non, protein niệu
tăng cao > 3g/1, đặc biệt là tuổi thai nhỏ từ 28 đến 32 tuần tỷ lệ này có
khi tới 50%.
+ Sơ sinh cân nặng thấp và non tháng
Sơ sinh cân nặng thấp là sơ sinh đẻ ra có cân nặng ít hơn so với
tuổi thai điều này chứng tỏ khi thai còn trong bụng mẹ sự nuôi dưỡng
kém, bệnh lý của người mẹ hay rau thai đều ảnh hưởng đến thai và
ngược lại. Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân chính gây thai
kém phát triển trong tử cung. Những trường hợp sản phụ tiền sản giật
nặng có tăng huyết áp và protein niệu thì tỷ lệ đẻ con cân nặng thấp hơn
so với sản phụ tiền sản giật ở thể lâm sàng nhẹ và trung bình chỉ có
tăng huyết áp mà không có protein niệu.
Một ảnh hưởng khác của tiền sản giật đến thai nhi là tình trạng
đẻ non. Đẻ non thường do các cơn sản giật hoặc do bắt buộc phải lấy
thai ra, khi đã điều trị tiếp tục bằng thuốc và chế độ dinh dưỡng thích
hợp trong một tuần, mà tình trạng sản phụ không cải thiện, nguy cơ tiền
sản giật nặng, sản giật vẫn có thể xảy ra, do bệnh nặng phải lấy thai ra
để cứu mẹ hoặc cứu thai (nếu có thể), vì vậy mà tỷ lệ sơ sinh non tháng
tăng lên [24].
Hiện nay tuy đã có nhiều tiến bộ trong việc nuôi dưỡng trẻ sơ
sinh non tháng, nhưng những trẻ sinh ra quá non và có cân nặng thấp
thì có thể gây nhiều bất lợi cho sự phát triển của trẻ. Dù có được điều

trị tích cực nếu trong tình trạng bệnh lý của một mẹ không được cải
thiện thì thai trong tử cung dễ bị tổn thương thần kinh và nhiều bất lợi
cho trẻ sau khi sinh.


19

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của các tác giả cũng khác nhau.
Theo Hoàng Trí Long [19] tại Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên năm
1997 thì tỷ lệ nhẹ cân < 2500 giảm ở bà mẹ bị TSG chiếm 54,43% cao gấp 3
lần so với trẻ của các bà mẹ không bị TSG (17,19%) và tỷ lệ trẻ non tháng là
34,6%. Theo Ngô Văn Tài và Phan Trường Duyệt [23] tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương năm 1999 thì tỷ lệ nhẹ cân là 48,8% và tỷ lệ non tháng là 23,8%.
Theo Ngô Văn Tài [24] năm 2001 tỷ lệ nhẹ cân là 51,5% và tỷ lệ non tháng là
36,3% Theo Lê Diễm Hương [12] tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 1983
nhận thấy trẻ suy dinh dưỡng do TSG chiếm tỷ lệ 34,42% cao gấp hai lần so
với nhóm trẻ bà mẹ không bị TSG (17,19%).
- Mẹ thiếu máu
Theo định nghĩa chung, thiếu máu xảy ra khi lượng hemoglobin
(Hb) trong một đơn vị máu thấp hơn giới hạn của giá trị bình thường
của cùng một giới, cùng lứa tuổi và cùng một môi trường sống.
Với phụ nữ có thai nồng độ Hb giảm là do tình trạng pha loãng
máu chứ không phải thiếu máu thực sự. Từ tháng thứ 3 trở đi, thể tích
toàn bộ hồng cầu và thể tích huyết tương đều tăng nhưng thể tích huyết
tương tăng nhanh hơn so với thể tích toàn bộ hồng cầu, do đó xuất hiện
thiếu máu trên huyết đồ.
Định lượng Hb: xét nghiệm ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai
nghén, phân chia mức độ thiếu máu dựa theo bảng phân loại của WHO
[80] năm 1995 như sau:
< 7 g/dL:

Thiếu máu nặng

7-< 9 g/dL:

Thiếu máu vừa

10- < 11 g/dL:

Thiếu máu nhẹ

≥ 11 g/dL:

Bình thường


20

Tình trạng thiếu máu (chủ yếu là do thiếu dinh dưỡng và mắc
một số bệnh nhiễm khuẩn mãn tính) là phổ biến chiếm khoảng 50% đã
thiếu máu khi chưa có thai và hơn 60% thiếu máu lúc có thai 3 tháng
cuối [15], [16].
Thiếu máu trong thời kỳ thai nghén làm tăng nguy cơ cho mẹ
như tăng tỷ lệ sảy thai, đẻ non, chảy máu trong và sau đẻ, làm chậm
phục hồi sức khỏe, làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn sau đẻ và làm cho
các bà mẹ ít sữa [33], [34], [47].
Nghiên cứu trên 2000 phụ nữ có thai bị thiếu máu ở Karachi
(Paskistan) 1957-1960 cho thấy sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh
và tỷ lệ chết của mẹ giữa những người được điều trị khi mang thai và
những người không đi khám thai bao giờ [Trích 18].

Bemard và Mohammad [34] nghiên cứu tại Nigeria năm 2001
cho thấy nguy cơ tương đối gây tử vong ở bà mẹ mang thai là 1,35 với
trường hợp thiếu máu vừa và là 3,51 với thiếu máu nặng. Kết quả này
cho thấy mối liên quan rất rõ giữa tỷ lệ tử vong của phụ nữ có thai với
thiếu máu nặng nhưng không liên quan với thiếu máu vừa và nhẹ.
Thiếu máu trong thời kỳ có thai không những làm tăng nguy cơ
cho các bà mẹ mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi, làm
thai chậm phát triển, suy dinh dưỡng trong tử cung, đẻ ra trẻ có cân
nặng thấp và thiếu máu.
Nghiên cứu của Lindsay [53] cho thấy sự liên quan giữa thiếu
máu với thời gian mang thai và trọng lượng sơ sinh. Tác giả cho rằng
nồng độ huyết sắc tố sẽ gây tình trạng thiếu oxy máu mãn tính, tình
trạng này làm tăng đáp ứng với stress dẫn đến tăng sản xuất hormon tạo


21

corticotropin là CRH (Corticotropin Releasing Hormon) và đó là nguy
cơ chủ yếu gây đẻ non ở phụ nữ có thai.
Một nghiên cứu khác cho thấy mẹ thiếu máu liên quan đến tình
trạng giảm thể tích bánh rau và gây ra cấu trúc bất thường của các
nhung mao ngoại vi, nơi có vai trò rất quan trọng trong vận chuyển chất
dinh dưỡng từ mẹ tới thai nhi, tác giả cho rằng đó là cơ chế chủ yếu
làm ảnh hưởng đến sự phát triển của thai [76].
Như vậy, khi mẹ thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng thai
và gây ra trẻ đẻ nhẹ cân.
- Mẹ bị bệnh thận, cao huyết áp
Mẹ bị bệnh thận, cao huyết áp sẽ ảnh hưởng đến sự tuần hoàn
máu, do vậy giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai, gây nhồi
máu rau thai, dẫn đến thai chậm phát triển trong tử cung và khi đẻ ra sơ

sinh có cân nặng thấp.
- Mẹ bị một số bệnh mãn tính khác
Viêm gan, basedow, hen phế quản...
- Mẹ bị một số bệnh lý ở tử cung
U xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung nhi tính.
1.6.2. Các yếu tố từ phía thai
- Do bản thân thai có tiềm năng phát triển kém một cách bất thường và
nhỏ bé dù rau có kích thước bình thường và khả năng cung cấp máu bình
thường.
- Sai lạc nhiễm sắc thể, đặc biệt là Trisomie 13, 15, 18 và 21.
- Dị dạng bẩm sinh: tim tiên thiên, teo tá tràng, bất sản sụn xương...


22

- Giới của trẻ: trẻ gái thường có cân nặng thấp hơn trẻ trai do sự phát
triển tự nhiên của giới tính.
- Đa thai cũng là một tình trạng dẫn đến trẻ đẻ nhẹ cân.
- Tuổi thai: là yếu tố quan trọng xác định tử vong chu sinh của trẻ. Các
nghiên cứu đều cho thấy trẻ đẻ non thường có nguy cơ tử vong cao hơn trẻ
chậm phát triển trong tử cung.
1.6.3. Các yếu tố từ phía phần phụ
- Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau bám ở đoạn dưới và che lấp cổ tử cung, cản trở
đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
Rau tiền đạo là một trong những bất thường của bánh rau về vị trí bám,
gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén và trong cuộc đẻ.
Do sự hình thành đoạn dưới: eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc
chuyển dạ là 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn được gây co kéo làm
đứt các mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu. Đồng thời, trong 3

tháng cuối có những cơn co Hick- cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn
dưới nên cũng có thể gây bong rau một phần làm chảy máu.
Chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén trong rau tiền đạo
sẽ dẫn đến tình trạng mẹ bị mất máu nên thiếu máu ảnh hưởng đến sự nuôi
dưỡng của thai. Vì vậy trong rau tiền đạo con thường non tháng, cân nặng sơ
sinh thấp và có thể tử vong chu sản.
- Nước ối
Bình thường nước ối tăng dần cho đến tuổi thai 36 tuần, lúc này lượng
nước ối vào khoảng 1000 ml, nhưng sau đó lượng nước ối sẽ giảm dần. Trong


23

thai già tháng lượng nước ối giảm xuống, đôi khi còn rất ít. Lượng nước ối
giảm gọi là thiểu ối. Nếu lượng nước ối trên 2000 ml gọi là đa ối.
- Đa ối [ Trích 18]
Năm 1987 Phelan và cộng sự đã đưa ra chỉ số nước ối (AFI: Amniotic
Fluid Index) áp dụng trong lâm sàng. Chỉ số nước ối là tổng số đo chiều sâu
của 4 túi ối lớn nhất ở bốn góc trên thành bụng người mẹ theo phương thẳng
đứng. Khi chỉ số nước ối trên 240mm gọi là đa ối.
+ Mức độ đa ối
* Thể nhẹ: khi đo một túi ối theo phương thẳng đứng có chiều
sâu 80-l00mm
* Thể trung bình: khi đo một túi ối theo phương thẳng đứng có
chiều sâu 120-150mm.
* Thể nặng: khi đo một túi ối theo phương thẳng đứng có chiều
sâu trên 160mm.
+ Có 2 loại đa ối: đa ối cấp và đa ối mãn.
Đa ối thường kèm theo dị dạng thai, đặc biệt là dị dạng của hệ
thống thần kinh và ống tiêu hóa.

- Thiểu ối [27]
Là thể tích nước ối giảm hơn so với tuổi thai, có thể xảy ra ở bất kỳ thời
gian nào. Gọi là thiểu ối khi chỉ số nước ối dưới 50mm hoặc chỉ số nước ối
giảm 25% mỗi l tuần khi tuổi thai trên 41 tuần.
Thiểu ối có 2 loại: thiểu ối cấp và thiểu ối mãn.
Thiểu ối cấp thường do vỡ ối gây ra, trong khi thiểu ối mãn thường do
bệnh lý của thai gây ra và khó điều trị, tử vong chu sản cao.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả trẻ sơ sinh và mẹ/bố hoặc người trực
tiếp chăm sóc luôn ở bên trẻ vào điều trị và có hồ sơ bệnh án tại khoa Sơ sinh
và khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Hải Dương.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán trẻ sơ sinh nhẹ cân
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của [75] và WHO [77]:
Cân nặng lúc sinh dưới 2500 g không tính tuổi thai là bao nhiêu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không tham gia nghiên cứu.
- Không có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa sơ sinh và khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Hải Dương.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành năm 2015.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức


25

n  Z12 /2 

p(1  p)
d2

Trong đó:
: Là cỡ mẫu tối thiểu cần phải điều tra

n
Z

: Hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% là 1,96



(1 )
2

p

: Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân lấy 17% theo WHO [79].

d

: Độ chính xác mong muốn 5% so với thực tế.

Thay vào công thức ta được:
0,14 x 0,86
n = 1,96

2

x

=

250

(0,14 x 0,35)2

Thêm 10% bỏ cuộc, tính ra cỡ mẫu khoảng 285 trẻ. Thực tế đã điều tra
315 trẻ với mong muốn để có cơ hội thu được nhiều trẻ sơ sinh nhẹ cân và
phụ vụ mục tiêu phân tích số liệu thêm chính xác và đáng tin cậy.
2.4.3. Quá trình chọn mẫu
Chọn mẫu tiện ích. Tất cả các trẻ sơ sinh vào khoa sơ sinh và khoa Hồi
sức cấp cứu đều đưa vào nghiên cứu.
2.4.4. Chỉ số và biến số nghiên cứu
2.4.4.1. Cho mục tiêu 1
Bệnh tật của trẻ nhẹ cân:
- Nhiễm khuẩn sơ sinh
- Bệnh hô hấp sơ sinh
- Bệnh tiêu hóa