Nghiên cứu thực trạng xơ hoá cơ Delta ở trẻ em tại tỉnh Hà Tây và một số yếu tố liên quan

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội





Nguyễn văn Tùng








Nghiên cứu thực trạng xơ hoá cơ delta
ở trẻ em tại tỉnh hà tây và một số yếu tố liên quan







luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2008


Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội




Nguyễn văn tùng






Nghiên cứu thực trạng xơ hoá cơ delta
ở trẻ em tại tỉnh hà tây và một số yếu tố liên quan

luận văn thạc sỹ y học


Chuyên ngành:
Nhi

Mã số: 60.72.16



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGs.TS. Phạm Nhật an








Hà Nội - 2008



Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực và chính xác.

Nguyễn Văn Tùng
Lời cảm ơn
Lời cảm ơnLời cảm ơn
Lời cảm ơn



Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban
cùng toàn thể giáo viên Truờng Đại học Y Hà nội đ tận tình dạy dỗ, tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập.
- Đảng uỷ, ban giám đốc, tập thể Bác sĩ, Y tá, nhân viên các phòng khoa
ban của Bệnh viện nhi trung ơng đ tạo điều kiện giúp đỡ cho tôi hoàn thành
tốt nhiệm vụ trong thời gian học tập tại viện.
- Đảng uỷ, ban giám đốc, phòng cán bộ, lnh đạo và tập thể nhân viên
khoa Nhi Bệnh viện trung ơng Quân đội 108, cơ quan nơi tôi công tác đ
quan tâm tạo điều kiện, khuyến khích cho tôi đi học.
- Đảng uỷ, ban giám đốc, phòng hành chính cùng toàn thể nhân viên y tế
huyện Ba Vì, huyện Thạch Thất và thị x Hà Đông tỉnh Hà Tây đ tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong quá trình điều tra.
- Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm
Nhật An - ngời đ tận tâm dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, truyền
đạt cho tôi những kiến thức vô cùng quý báu về nghề nghiệp và cuộc sống-
ngời đ dành nhiều thời gian và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thành luận văn này.
- Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô bộ môn Nhi đ dạy dỗ, động viên,
đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ và ngời thân trong gia
đình đ luôn động viên, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi yên tâm học tập và

hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, tập thể học viên cao học Nhi khoá 15
đ luôn sát cánh bên tôi suốt những năm tháng học tập.




Hà Nội, ngày 16 tháng 9 năm 2008
Nguyễn Văn

Tùng



1
đặt vấn đề
Cơ Delta là một cơ của khớp vai, tham gia vào các động tác của khớp
vai, gồm có 3 bó: bó trớc, bó giữa và bó sau. Cơ Delta bám vào mép dới gai
vai, bờ ngoài mỏm cùng vai và một phần ba trớc ngoài của xơng đòn. Các
thớ chạy xuống dới (bó giữa) hoặc chếch từ sau ra trớc (bó sau) hoặc từ
trớc ra sau (bó trớc) tụm lại để bám vào lồi củ Delta (ấn Delta) [4, 6, 18].
Xơ hoá cơ Delta (XHCDT) là hiện tợng xuất hiện các dải xơ trong cơ
Delta [23]. Bệnh XHCDT có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải [10, 20, 21]. Khi
cơ Delta bị xơ hóa, nhiều động tác của khớp vai bị ảnh hởng đặc biệt là động
tác khép cánh tay vào thân mình. Nếu tình trạng xơ hóa kéo dài có thể gây
biến dạng cột sống và lồng ngực. Mặc dù ở bất cứ tuổi nào cũng có nguy cơ
mắc bệnh nhng phần lớn các trờng hợp XHCDT phát hiện trên thế giới
thờng tập trung ở nhóm trẻ em [20, 22, 26].
Trớc những năm 60 tình trạng XHCDT đ đợc mô tả bởi các tác giả
Mỹ, Cellarius (1948) v Lerch (1949). Năm 1965, Sato báo cáo 3 trờng hợp

XHCDT đầu tiên [47]. Năm 1966, Bhattcharyya (ấn Độ) đ mô tả 3 bệnh
nhân có tổn thơng XHCDT [19]. Đây l tình trạng co ngắn bó giữa cơ Delta
do đó cánh tay không khép đợc vo thân mình. Năm 1969, Goodfellow
(Anh) và cộng sự đ mô tả một trờng hợp xơ hoá bó trớc cơ Delta gây co rút
cơ Delta làm cho xơng bả vai nhô cao và xoay ngoài tạo nên biến dạng đặc
biệt [29]. Từ đó đến nay nhiều trờng hợp XHCDT khác đ đợc báo cáo từ
ấn Độ, Nhật Bản, Đài Loan, Trung Quốc [24, 27, 26]. ở Nhật có thời điểm
XHCDT bột phát thành một vấn đề x hội [43, 49]. Theo báo cáo của Chen
(Đài Loan) tỷ lệ xơ hoá cơ Delta trong thập niên 1980 lên đến 10% trẻ em ở
một số vùng [27, 25, 26]. Hầu hết các tài liệu đều cho thấy tình trạng XHCDT
2
đợc xác định là liên quan đến sự thay đổi trong cơ Delta sau khi tiêm thuốc
kháng sinh, thuốc giảm đau và vitamin.
Tại Việt Nam, năm 1994, Nguyễn Ngọc Hng [5] đ phu thut trờng
hợp đầu tiên co cứng giang vai sau tiêm kháng sinh trong cơ Delta ở trẻ em.
Năm 2005, trong đợt kiểm tra sức khoẻ hàng loạt cho trẻ em huyện Nghi Xuân
tỉnh Hà Tĩnh, hàng trăm trẻ em bị XHCDT đ đợc phát hiện số liệu ớc tính
về tỷ lệ hiện mắc XHCDT trong quần thể là 1.5%. Cho đến tháng 6 năm 2006
tình trạng XHCDT đ đợc phát hiện trên 10.000 trẻ em ở 30 tỉnh thành trong
cả nớc, trong đó Hà Tây là tỉnh đợc thông báo có nhiều ngời mắc XHCDT
đang gây quan ngại trong d luận.
Xuất phát từ tình hình trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với
mục tiêu là:
1. Xác định tỷ lệ hiện mắc xơ hóa cơ Delta của tỉnh Hà Tây.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng xơ hóa cơ Delta
ở trẻ em và tuổi vị thành niên.

3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Giải phẫu, chức năng cơ Delta và khớp vai.
1.1.1. Cơ Delta
+ Nguyên u có ba bó: bó sau bám vào mép dới gai vai. Bó ngoi bám
vào b ngoi mm cùng vai. Bó trớc bám vào 1/3 ngoi b trc xng ủòn.
+ Bám tn: li c delta xng cánh tay.
+ ng tác: giang cánh tay v tham gia thêm vo ủng tác xoay ngoi v
trong.

Hỡnh 1.1. C Delta [28]

C ngc bộ
Bỏm tn ca c delta
Cơ ngực lớn
C delta
4
+ V cu trúc gii phu ca c Delta.
C delta có ba bó, gia các bó có vách gian c, bó trc v bó sau gm
các si c di v song song vi nhau. Riêng bó gia ca c delta có cu trúc
ủc bit, nó l loi c hình ủa lông v. Trong bó c có t 3- 4 vách x dc
chia 4 vách đi xuống và 3 vách đi lên. Khi c delta b chn thng do tiêm, bó
gia có nguy c b chèn ép nh mt hi chng khoang hn bó trc v bó
sau. iu ny có th lý gii vì sao bó gia ca c hay b x hóa hn bó trc
v sau.

+ Thn kinh: thn kinh m phân nhánh trong c delta chy trong khoang
bn cnh Velpeau vòng phía ngoi, quanh c xng cánh tay ri ra trc. Dây
m cách xa di mm cùng 6 cm (ở ngời lớn), vy nên rch c cách mm
cùng xa hn 6cm. Khi dây m bị ủt không nhng lm mất giang vai m còn
lm tê c vai, vì dây m l dây va vn ủng va cm giác, vì vy tê vùng
delta l mt du hiu tn thng thn kinh m.



Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu cơ Delta [28]
Bó sau
Bó giữa

Bó trớc
5
1.1.2. Khớp vai
Khớp vai là khớp lớn nhất của chi trên, là khớp có động tác rất linh hoạt
và rộng ri.
Khớp vai hay khớp vai cánh tay là một khớp chỏm. Khớp vai nấp dới
vòm đòn cùng vai [4, 6, 13,18, 28].
1.1.2.1. Diện khớp





Hình 1.3. Khớp vai [28]
- Chỏm xơng cánh tay: chỏm là 1/3 khối cầu huớng lên trên và quay
vào trong. Chỏm dính vào đầu xơng bằng cổ giải phẫu, ngoài cổ khớp có củ

lớn có các cơ xoay ngoài bám, củ bé có các cơ xoay trong bám. Chỏm dính
vào đầu xơng theo một góc nghiêng khoảng 130
0
.
- ổ chảo xơng vai là vòng sụn hình bầu dục, lõm lòng chảo, có diện tiếp
xúc với chỏm xơng cánh tay chỉ bằng 1/3 diện tích chỏm xơng cánh tay.
- Viền ổ chảo: là một vòng sụn bám quanh ổ chảo làm cho ổ lòng chảo
sâu thêm để tăng diện khớp với chỏm xơng cánh tay. Dới sụn viền có 1
khuyết ở bờ trong ổ chảo là 1 khe thông với túi hoạt dịch.
Xng ủũn
Mm cùng vai
Xng bả vai

Viền ổ chảo


ổ
chảo

M
m qu

6
1.1.2.2. Phơng tiện nối khớp
- Bao khớp: là một bao xơ mỏng và rộng, ở trên bám quanh ổ chảo
xơng vai vùng cổ giải phẫu, ở dới bám vào đầu trên xơng cánh tay vùng cổ
phẫu thuật cách sụn khớp khoảng 1 cm.
- Các dây chằng vai:
+ Dây chằng quạ cánh tay: gồm hai chẽ, ở trên đều bám vào mỏm quạ
xơng vai, ở dới một chẽ có đầu dài gân cơ nhị đầu bám đi qua.

+ Dây chằng ổ chảo cánh tay: là phần dày lên ở mặt trớc bên bao khớp
nó gồm 3 dây chằng là: dây chằng trên đi từ củ trên ổ chảo xơng vai đến đầu
trên củ lớn xơng cánh tay; dây chằng chéo giữa đi từ củ trên ổ xơng vai đến
nền củ bé xơng cánh tay; dây chằng chéo dới đi từ viền trớc ổ chảo xơng
vai tới ổ phẫu thuật xơng cánh tay. Ba dây chằng này tạo thành ba nét của
chữ Z. Giữa dây chằng giữa và dới là điểm yếu nhất của bao khớp, chỏm
xơng cánh tay thờng trật qua đó, đẩy chỏm xơng cánh tay ra phía truớc.
1.1.2.3. Bao hoạt dịch
- Là một bao áp vào mặt trong bao khớp bao vòng quanh gân dài của cơ
nhị đầu, bao chạm vào mặt sau của cơ dới vai, và có thông với túi thanh mạc
của các cơ dới vai cơ nhị đầu và cơ Delta.
1.1.3. Vận động chức năng khớp vai và cơ Delta.
Khớp vai là khớp chỏm nên biên độ động tác rất rộng.
- Quanh trục trớc sau: có động tác giang 90
0
và khép 30
0
.
- Quanh trục ngang: có động tác đa ra trớc 90
0
, ra sau 45
0
.
- Quanh trục thẳng đứng: có động tác xoay trong 90
0
, xoay ngoài 60
0
.
Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của các động tác quanh 3 trục trên.
7

Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần của riêng khớp vai thì động tác dạng
không quá mức đờng thẳng nằm ngang, tức là 90
0
vì có mỏm quạ án ngữ ở
phía trên khớp, trên thực tế vẫn đa tay lên cao hơn đợc, là nhờ động tác di
chuyển cả xơng vai và xơng đòn kết hợp động tác của cột sống cụ thể là:
nếu đa một tay lên cao thì góc dới xơng vai di chuyển ra ngoài và cột sống
nghiêng về bên đối diện.
Nếu cả 2 tay cùng giơ lên cao thì cột sống đoạn ngực dới và đoạn thắt
lng bị gập ra trớc.
Khớp vai là một khớp linh hoạt nhất của cơ thể, cũng dễ bị tổn thơng
nhất vì bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động
tác của khớp vai có biên độ lớn.
Phía ngoài khớp vai là xơng cánh tay, có cơ Delta bám vào ấn V
delta tạo thành ụ vai. Khi trật khớp vai thì vai lõm xuống và xuất hiện dấu
hiệu nhát rìu.
Vn ủng ca khp vai gm nhiều ủng tác v mi ủng tác có s tham
gia ca mt s c nht ủnh:
Gp: bó trc c delta, c ngc ln, c qu cánh tay v bó
ngn c nh ủu cánh tay.
Dui: bó sau c delta, c tròn nh v c lng rng.
Giang: c trên gai v c delta, đng tác giang vai ủc bt ủu
bng c trên gai sau đó l c delta.
Khép: do c ngc ln chi phi.
Xoay trong: c ngc ln, c tròn ln, c lng rng v bố trc
c delta.
Xoay ngoi: c di gai, c tròn nh, v bó sau c delta.
Nh vy, c delta tham gia vo các ủng tác xoay trong v gp (bó trc),
xoay ngoi v dui (bó sau), giang vai (bó gia).
8

1.2. bệnh Xơ hóa cơ Delta.
Xơ hoá cơ Delta là tình trạng bệnh lý tiến triển chậm, các sợi cơ trong
cơ Delta bị biến đổi các dải xơ. Các dải xơ này gây nên tình trạng cơ rút cơ
Delta và đa đến những biến dạng thứ phát ảnh hởng đến chức năng của
khớp vai và thẩm mỹ vùng vai [20, 26].
1.2.1. Dịch tễ học bệnh xơ hoá cơ delta.
1.2.1.1. Tình hình nghiên cứu về xơ hoá cơ Delta trên thế giới
X hoá c Delta không phi là mt bnh mi, t nm 1948 Cellarius T
v Lerch H (1949) ngời Mỹ ủ nói ủn bnh lý ny [47]. Sau chin tranh th
gii th II, vic s dng thuc gim ủau, thuc kháng sinh v các loi thuc
tiêm khác tr nên ph bin và kéo dài, tn suất các trng hp x hoá c cng
nh s co cng c tng dn vi vic gia tng tiêm thuc trong c [14]. Năm
1965, Sato báo cáo 3 trờng hợp xơ hóa cơ Delta đầu tiên ti Nht Bn [47].
Năm 1966, Bhattcharyya (ấn Độ) đ mô tả 3 bệnh nhân có tổn thơng
XHCDT [19]. Đây l tình trạng co ngắn bó giữa cơ Delta do đó cánh tay
không khép đợc vo thân mình. Năm 1969, Goodfellow (Anh) và cộng sự đ
mô tả một trờng hợp xơ hoá bó trớc cơ Delta dẫn đến làm hạn chế động tác
gấp của khớp vai và làm cho xơng bả vai nhô cao hơn bên đối diện [29]. ở
Mỹ và Âu châu bệnh xơ hóa cơ Delta xảy ra rất ít, cho nên giới y tế chẳng
mấy quan tâm. Trong khi ở các nớc đang phát triển, có khá nhiều trờng hợp
xơ hóa cơ delta đ đợc phát hiện. ở Nhật có thời điểm bệnh này bộc phát đến
nỗi trở thành một vấn đề x hội [46, 49]. ở Đài Loan, theo báo cáo của Chen.
SS [27], bệnh có thời trở thành phổ biến trong thập niên 1980 với tần số lên
đến 10% trẻ em ở một số vùng.
T nm 1977 2005, nhiu tác gi nc ngoài đ da vo các du hiu
Co rút giang vai; B vai cánh chim; s ủc Di x và Rnh lõm dc
theo c Delta ủ chn ủoán bnh x hóa c Delta. Nm 1977, Manske da
9
vo du hiu co rút giang vai ủ chn ủoán x hóa c Delta [37]. Những năm
tiếp theo hu nh các báo cáo v x hoá c Delta ta trên th gii dng li

báo cáo nhng ca bnh. Nm 1983, Chatterjee v cng s nhn mnh ủn du
hiu co rút giang vai, v b vai cánh chim l du hiu ch ủim chn ủoán xơ
hoá c Delta [22]. Nm 1985, hip hi co rút c ca Nht Bn đ có báo cáo
ủa ra chn ủoán v ủiu tr x hoá c, theo nghiên cu ny thì x hoá c l
do tiêm trong c nhiu ln, t đó nghiên cu tìm hiu v các triu chng lâm
sng, chn đoán, ủiu tr phu thut x hoá c t ủu đùi, c Delta. Nghiên
cu ủa ra các nhn xét lâm sng tình trng co rút c t ủu đùi. Nm 1988,
Chen SS v cng s nghiên cu trên 115 trng hp x hoá c Delta phn ln
trong s ny ủu có tiền s tiêm nhc đi nhc li nhiu ln trong c, các tác
gi cng có ủ cp ti nhng biu hin lâm sng s gim ca tm vn ủng
khp vai có c b co rút [27]. Nm 1989, Chung DC [26] nghiên cu t l hin
mc v yu t nguy c x cng c ở Qung ông, Trung Quc. Nghiên cu
ủc tin hnh t tháng 1 ủn tháng 4 nm 1989. Tt c tr em 6 ủn 19 tui
ủc khám sng lc các trng hc sau ủó ủc khám li chn ủoán xác
ủnh ti bnh vin. Trong tng s 83 trng hp ủc xác ủnh l bnh, tr
trai mc bnh (1,73%) nhiu hn tr gái (1,05%). T l ny ủc tìm thy
tr sau 6 tui v cao nht la tui t 13-15 tui, nghiên cu ca Chung DC
cng nhn thy s phân b x hoá c không ủng ủu tt c các vùng min
theo nghiên cu ny t l mc x hoá tp trung ch yu ti các tnh Wen-Fon
v Yuan Wen l nhng vựng ven bin ca bán ủo i Loan. tìm hiu
yu t nguy c 65 ủi tng ủơc chn cùng tui, gii, cùng ni c trừ
nhóm chng. Kt qu nghiên cu ca Chung DC [26] nhn thy có s kt hp
gia vic thng xuyên tiêm trong c v x hoá c Delta. Nghiên cu theo
dõi 65 trng hp ủ ủc phu thut thy t l so li sau phu thut gặp
89,2%.
10
Nm 1991, Ko YC, v cng s [34] khi nghiên cu tìm hiu yu t nguy
c ca x hoá c (GFC) nhn thy 62 (100%) tr trong nhóm bnh ủc tiêm
bp trong khi ủó ch có 57 tr trong nhóm chng có tiêm tnh mch s khác
bit gia 2 nhóm (p = 0,029). V trí tiêm cng khác nhau, nhóm chng t l

tr tiêm mông cao hn trong nhóm bnh, t l tr trong nhóm bnh có kèm
theo nhim vi rút viêm gan cao hn nhóm chng vi t xut chênh l 3 (95%
CI 1,1- 7,8). Nm 1995, Chen SS v cng s [24] theo dõi ủánh giá ủiu tr x
hoá c Delta ngi ln vic theo dõi sau ủiu tr 2 nm cho thấy kt qu
ủiu tr có s ci thin rõ rt v tm vn ủng khp, t l b vai cánh chim còn
sau 5 nm l 5%.
1.2.1.2. Tình hình nghiên cứu về xơ hoá cơ Delta tại Việt Nam.
Vit Nam, nm 1985, Nguyn Ngc Hng ủ có nhng thông báo x
hoá c t ủu ủùi sau tiêm kháng sinh [7]. Tháng 8 năm 1994, Nguyễn Ngọc
Hng đ phu thut trờng hợp đầu tiên co cứng giang vai do xơ hóa cơ Delta
ở trẻ em [9]. Nm 2006, Nguyn Thanh Liêm v cng s [12] ủ tin hnh
nghiên cu ti huyn Nghi Xuân, tnh H Tnh, ni ủu tiên phát hin x hoá
c Delta vi t l cao nht ti thi ủim nm 2006, nhn thy t l x hoá c
Delta ti ủim nghiên cu khá cao 14,9%, tuy nhiên ủây là nghiên cu nhm
tìm hiu các yu t nguy c kèm theo do vy ủim nghiên cu là ủc ch
ủnh ch không phi do bc thm ngu nhiên, vì vy t l mc không ủi din
cho cng ủng. Nghiên cu này cng cho thy x hoá c Delta có liên quan
cht ch vi tiêm kháng sinh trong c Delta vi t xut chênh l 3,9 (p <
0,001).
Từ năm 2005, trong đợt kiểm tra sức khoẻ hàng loạt cho trẻ em huyện
Nghi Xuân tỉnh Hà Tĩnh, hàng trăm trẻ em XHCDT đ đợc phát hiện số liệu
ớc tính về tỉ lệ hiện mắc XHCDT trong quần thể 0.015 (số liệu trung tâm y tế
huyện Nghi Xuân- Hà Tĩnh). Đến tháng 5 năm 2006 ở 30 tỉnh thành trong cả
11
nớc đ có trên 10.000 bệnh nhân xơ hóa cơ Delta. Số bệnh nhân mắc xơ hóa
cơ Delta đợc phát hiện trong cả nớc ngày càng đang gây quan ngại trong d
luận và x hội.
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh xơ hoá cơ delta
1.2.2.1. Nguyên nhân
Bệnh XHCDT có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải [10, 19, 20]. Nguyên

nhân số một của các trờng hợp xơ hóa cơ delta đợc xác định là liên quan
đến sự thay đổi trong cơ delta sau khi tiêm thuốc. Nm 1996, Mikaelian I và
cng s [40] nghiên cu thc nghim chng minh tn thng c sau khi tiêm
bp kháng sinh trên cu, có s tng ng gia lâm sàng, ủi th, vi th. Nm
1993, Liu M. và cng s [36] nghiên cu bnh hc xơ hoá cơ nguyên nhân do
tiêm và thy có s gim hot ủng ca men phosphorylase v c quan cm th
insulin. Vit Nam, nm 1985, Nguyn Ngc Hng ủ có nhng thông báo x
hoá c t ủu ủùi sau tiêm kháng sinh [7].
Việc tiêm nhắc lại thờng xuyên vào vùng cơ delta cũng có thể là
nguyên nhân gây xơ hoá?. Điều này đ có nhiều nghiên cứu của các tác giả
khác nhau thông báo. Nm 1988, Chen SS v cng s nghiên cu trên 115
trng hp x hoá c Delta phn ln trong s ny ủu có tiền s tiêm nhc đi
nhc li nhiu ln trong c, các tác gi cng có ủ cp ti nhng biu hin
lâm sng s gim ca tm vn ủng khp vai có c b co rút. Nm 1983,
Ogata K Nht Bn ủ gây ủc tình trng xơ c th trên thc nghim sau
khi tiêm liên tc dung dch Chloramphenicol trong 10 ngày liên tiếp sau mt
nm xut hin x hoá ti vùng c tiêm [45].
Tình trạng sử dụng nhiều loại thuốc cũng đợc xem là thủ phạm làm
cho cơ bị xơ hóa, kể cả những thuốc nh dramamine, iron, penicillin chậm,
12
lincomycin, pentazocine/Talwin, hypodermoclyses, streptomycin, tetracycline,
và thuốc chống sốt rét, vitamine và thuốc hạ sốt [20, 30].
Các yếu tố về tiền sử gia đình, địa lý, chủng tộc có thể là yếu tố nguy cơ
cho bệnh XHCDT ?. Một số không nhỏ các trờng hợp trẻ em ít tiêm thuốc
mà cũng bị xơ hóa cơ delta thì không ai biết và đến nay vẫn cha có lí giải
thỏa đáng [20]. Nm 1992, Mullaji A và cộng sự [39] báo cáo 3 trng hp co
cng c t phát. Có nhiều gia đình trong đó phần lớn anh chị em không bị xơ
hóa cơ delta dù họ cũng đợc tiêm nhiều lần nh nhau. Báo cáo của Chung
DC cho thấy bệnh này chỉ xảy ra trong khoảng 30% anh chị em trong gia đình
[26] và tỷ lệ XHCDT phân bố không đồng đều ở các vùng miền. Một nghiên

cứu trên 17 bệnh nhân ở Calcutta (ấn Độ) [22] cho thấy xơ hóa cơ delta có xu
hớng tập trung vào một số dân tộc thiểu số và một số vùng (giống nh hiện
nay ở nớc ta bệnh tập trung huyện Nghi Xuân).
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Nhà nghiên cứu Đài Loan, Chen [25, 27] đề suất 3 cơ chế để giải thích về sự
phát sinh của xơ hóa cơ delta nh sau:
+ Kim sử dụng cho tiêm thuốc hoặc chính độc tính của thuốc trực tiếp
phá vỡ cơ.
+ Thiếu máu cơ (myoischemia) do dung lợng thuốc tiêm, cộng với
chứng phù, cơ bị chèn ép, và mạch máu bị tổn thơng (mô bị phù thờng đẩy
mạnh quá trình hoạt động tạo cơ và chất collagen).
+ Các mô của cơ bị ngăn hóa dạng sợi (fibrotic compartmentalization),
dẫn đến nguyên nhân thiếu máu cơ và làm tổn thơng đến các dây thần kinh
(các dây thần kinh có thể bị đứt trong quá trình xơ hóa).
Tổn thơng từ tiêm thuốc nhiều lần hoặc khả năng gây độc cho cơ
(myotoxicity) của thuốc đợc xem là hai yếu tố phát động quá trình xơ hóa
13
cơ delta, gây nên chứng viêm cơ khu trú (focal myositis) và quá trình thoái
hóa cơ (myopathic degeneration process). Dây thần kinh bị tổn thơng hay bị
đứt cùng lúc với quá trình xơ hóa của cơ. Ngoài ra, các mô liên kết cũng có
thể bị tổn thơng trong quá trình này. Những tổn thơng này có thể do thiếu
enzyme trong qui trình sản sinh collagen, hay tốc độ sản sinh collagen gia
tăng quá cao, hay đột biến từ những gen có chức năng kiểm soát qui trình sản
xuất collagen. Một trong những cơ chế trên có thể giải thích tại sao một số
không ít bệnh nhân không có tiêm thuốc mà cũng bị bệnh xơ hóa cơ delta.
Nguyễn Ngọc Hng [7], đ đa ra giả thiết về cơ chế bệnh sinh xơ hóa cơ
sau tiêm kháng sinh qua sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1. Giả thiết về cơ chế bệnh sinh xơ hóa cơ sau tiêm kháng sinh [7].
Trong một thời điểm nhất thời, Ion calci giảm (trong suy dinh dỡng,

trong nôn nặng, sau mổ, rối loạn nớc và điện giải) dẫn đến giảm hoạt động
của men Phosphorylase, thoái hóa từ ATP sang ADP ngừng, năng lợng cho
quá trình trao đổi giảm hoặc sau tiêm kháng sinh làm thay đổi quá trình vận
chuyển ion trong và ngoài tế bào và Ion calci giảm.
14
1.2.3. Tổn thơng giải phẫu bệnh học [25]
1.2.3.1. Đặc điểm đại thể
- Tổn thơng cơ bản là dải xơ màu trắng, mật độ chắc vị trí nông hoặc sâu
trong bó cơ, dọc theo hớng các sợi cơ. Cắt ngang dải xơ là vùng tổ chức
màu không trắng thuần nhất.
- Kích thớc dải xơ không đồng đều mà thay đổi theo từng ca bệnh, độ dày
có thể lên tới 2,5 cm.
- Quanh dải xơ là mô cơ màu đỏ sẫm.
- Mức độ nhẹ hơn có thể thấy vài dải xơ nhỏ xen lẫn mô cơ hoặc chỉ thấy
mô mềm màu xám, hơi dai.
1.2.3.2. Đặc điểm vi thể.
- Tại vùng tổn thơng thấy các bó sợi collagen có mật độ dày đặc thay
thế mô cơ, vùng trung tâm có các tế bào thoái hóa kính vùi ít sợi collagen.
Ranh giới giữa mô cơ và mô liên kết xơ có các tế bào sợi, mạch máu, sợi thần
kinh. Trờng hợp nhẹ hơn thấy tổn thơng có dạng xen kẽ giữa mô cơ với các
vùng tổn thơng nhỏ gồm tế bào sợi, các bó sợi collagen, vùng tế bào thoái
hóa kính hoặc chỉ thấy mô liên kết xơ tăng sinh [25].
- Mạch máu: Phần lớn mạch máu có cấu trúc bình thờng. Một số mạch
máu có biến đổi, thành mạch máu dày, mất nội mô, lòng mạch chít hẹp hoặc
biến mất. Nhẹ hơn thấy tổn thơng gián đoạn nội mạc hoặc chỉ thấy tế bào nội
mô phồng to [25].
- Thoái hóa cơ ở tất cả các mẫu sinh thiết: màng bào tơng gián đoạn,
có các không bào lớn hoặc nhỏ trong cơ tơng, một số tế bào mất vân cơ. Có
chỗ thấy tế bào cơ vân bị biến đổi thành dạng tế bào khổng lồ, nhân tập trung
về giữa tế bào, bào tơng rộng bắt màu hồng khi nhuộm HE (Hematoxylin

Eosin) [25].
15
- Không thấy hình ảnh viêm cơ, không thấy tổn thơng huỷ hoại mô cơ
tiến triển [25].
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xơ hóa cơ Delta.
1.2.4.1. Lâm sàng
- Nhìn từ phía trớc: cánh tay giang xa thân, đầu trên xơng cánh tay nhô
cao ra phía trớc lên trên và vào trong (bán trật khớp vai), rnh Delta ngực mất.
- Nhìn từ phía bên: mỏm cùng vai hạ thấp, đầu trên xơng cánh tay nhô
ra trớc rõ. Cánh tay và khuỷu đa ra sau so với trục đứng dọc của cơ thể. Có
các vết lõm trên bề mặt da. Rnh lõm dọc thân cơ thờng là bó giữa của cơ
Delta.
- Nhìn từ phía sau: xơng bả vai bên bị xơ hoá kéo xuống thấp, bờ trong
xơng bả vai bị rời xa khỏi thành sau ngực, cực dới xơng bả vai có xu thế bị
xoay ra ngoài. Gai sau xơng bả vai nhô cao.
- Khám vận động khớp vai: trẻ luôn bị dạng khớp vai tạo nên một góc
cơ thể giữa cánh tay và thân gọi là góc giang vai, đây là góc có tính quyết
định trong đánh giá xơ hoá cơ delta, nếu góc giang vai > 25
0
là một trong
những chỉ số quyết định lựa chọn phơng pháp phẫu thuật hay điều trị phục
hồi chức năng.
- Vận động khép ngang vai: dễ phát hiện và đánh giá nhất tùy mức độ
xơ hoá cơ Delta mà có thể hạn chế vận động khép khớp vai trên mặt phẳng
ngang.
- Vận động giang vai: có thể hạn chế giang khớp vai < 90
0
, nhng trong
nhiều trờng hợp có vận động bù trừ của các khớp cùng vai, cột sống có thể
nghiêng sang một bên.

- Vận động xoay trong ở t thế gấp, duỗi và khép bị hạn chế nên trẻ
không chạm đợc các đầu ngón tay vào xơng bả vai bên đối diện theo mức
độ khác nhau.
16
- Sờ nắn vùng vai cũng giúp phát hiện và đánh giá mức độ xơ hoá cơ
Delta. Có thể sờ thấy dải xơ, mật độ chắc lằn ở dới tay, thờng gặp nhất là bó
giữa cơ Delta mà vị trí là ở giữa mặt ngoài của xơng cánh tay.
- Để đánh giá mức độ hạn chế của động tác khớp vai, Jih-Yang và cộng
sự lợng hoá bằng cách xác định các góc: giang vai, duỗi vai, khép vai theo
mặt phẳng ngang [34,30].
Góc giang vai: đợc đo tại điểm giao nhau giữa trục đứng của
thân (đờng song song với gai sống) và cánh tay giang với khớp
vai ở vị trí giải phẫu (đờng song song với cánh tay).

Hỡnh 1.4. Gúc giang vai [30]
Góc duỗi vai: đợc đo tại điểm giao nhau giữa trục đứng của thân
và cánh tay duỗi với khớp vai ở vị trí giải phẫu (một đờng song
song với bờ trớc xơng cánh tay).

17

Hỡnh 1.5. Gúc dui vai [30]
Góc khép vai theo mặt phẳng nằm ngang: là góc đợc tính khi
cánh tay gấp ra trớc 90
0
sau đó khép hết mức vào thân mình.
Góc khép theo mặt phẳng ngang là góc giữa đờng thẳng song
song với xơng cánh tay và đờng thẳng vuông góc với khớp vai.
Nếu cánh tay có thể khép đợc vào trong khớp vai, giá trị của góc
là dơng tính, nếu cánh tay khi khép vẫn còn ở phía ngoài của

khớp vai thì giá trị của góc là âm.
- Theo Nguyễn Ngọc Hng [11, 30] có thể đánh giá mức độ hạn chế của
động tác khớp vai dựa vào đo góc Bả vai- Cánh tay. Góc này có giá trị
lợng hoá tình trạng xơng bả vai cánh chim. Góc Bả vai- cánh tay đợc
tính là nặng khi < 20
0

Góc Bả vai Cánh tay (Nguyễn Ngọc Hng Angle NNH.A):
đợc đo tại điểm giao nhau giữa đờng ngang (từ góc trên của
xơng bả vai tới bờ ngoài mỏm cùng vai) và trục xơng cánh tay
với khớp vai khép ngang tối đa.
18

Hỡnh 1.6. Gúc B vai Cỏnh tay [30]
1.2.4.2. Cận lâm sàng
- X- quang: chụp đối xứng hai bên, hình ảnh X quang của xơ cơ delta xác
định:
- Các vôi hoá phần mềm.
- Quá phát mỏm cùng vai.
- Hình ảnh bán trậi khớp vai.
- Các bất thờng khác.
- Siêu âm: các lớp cắt ngang chi tiết của cơ delta trên siêu âm từ nguyên uỷ
đến lồi củ Delta cho phép xác định vị trí của dải xơ. Các lớp cắt dọc cho phép
đánh giá sự lan rộng của tổn thơng theo chiều dọc. Hình ảnh của xơ cơ Delta
trên siêu âm có thể thấy:
- Hình ảnh dải xơ, các lớp cắt ngang cho phép xác định đợc vị trí (bó
trớc, bó giữa, bó sau).
19
- Các cấu trúc trong tổn thơng nh vùng giảm âm hay vôi hoá và đờng
kính ngang của tổn thơng quan sát đợc tối đa. Các hình thái của tổn thơng

đợc dựa vào:
+ Độ I: sợi xơ tăng âm, trong có nhiều nốt giảm âm < 8mm.
+ II: sợi xơ không đồng nht với các nốt gim âm t 8-15 mm.
+ III: tn thng vôi hoá > 15 mm.
- Chụp cắt lớp vi tính:
- Khi muốn xác định chính xác các tổn thơng xơng.
- Nhằm xác định vị trí của chỏm xơng cánh tay với ổ chảo và lồng ngực.
- Đánh giá thay ủi xng gây ra do v trí bt thờng ca khp.
- Chụp cộng hởng từ: cộng hởng từ không chỉ cho phép đánh giá vị trí
tổn thơng mà còn cung cấp thông tin có ích trong việc chuẩn bị phơng pháp
điều trị, đặc biệt cho phẫu thuật.
- Điện cơ đồ: xác định có tổn thơng thần kinh ngoại vi chi phối vận động
cơ.
1.2.5. Chẩn đoán
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [11, 17].
Lâm sàng:
- Không khép đợc cánh tay vào sát thân mình ở t thế nghỉ.
- Xơng bả vai nhô cao và xoay ngoài (biến dạng bả vai cánh chim).
- Thấy rnh lõm da dọc theo dải xơ.
- Sờ thấy dải xơ trên trục cơ Delta.
- Trờng hợp nặng thấy tình trạng bán trật khớp vai, vai xuôi và có biến
dạng cột sống.
Cận lâm sàng:
20
- Chụp X-Q lồng ngực t thế thẳng và nghỉ: dấu hiệu mỏm cùng chúc
xuống thấp, mất khe khớp vai cánh tay, trờng hợp nặng có thể thấy hình
ảnh cong xơng đòn.
- Siêu âm: thấy số lợng tổ chức, vị trí, kích thớc tổ chức xơ trong cơ
Delta, ngay ở dới da hoặc sát tới xơng cánh tay.

- Các xét nghiệm khác: điện cơ, chụp cộng hởng từ, định lợng
CK(Creatinine Kinase).
1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt:
Xơ hoá c delta gây hn ch khép vai v xng b vai xoay ngoi, lên
cao cn phân bit với mt s bnh lý khác quanh b vai:
Xng b vai cao bm sinh: cng có triu chng hn ch khép vai. Tuy
nhiên, trong bệnh xơng b vai cao bm sinh có góc trên trong nhô cao
hn bên lnh v góc ny luôn hng vo trong v phía ct sng c 5-6-
7. X- quang cho thy hình mt di xng sn ủc ni t góc trên
trong xng b vai vi C5-C6-C7; không s thy di x.
Liệt thần kinh ngực di dn đến liệt cơ rng trc, do ủó xng b vai
b kéo bi c thang nên khi nâng cánh tay s lm cho b trong xng
b vai xoay ngoi v lên trên ging nh triu chng xng b vai trong
x hoá c delta [34].
U xng sn mt trc xng b vai cng lm cho xng b vai
xoay ngoi v lên trên, triu chng này s ht khi ly b u [34].
Lit ủám ri thn kinh cánh tay cng dn ủn co dng khp vai v
xng b vai xoay ngoi, lên cao nhng thng liên quan ti c trên
gai v c tròn nh v tn thng ny d nhn thy bi nhng c ủng
không t ch ca bnh nhân, không s thy di x hoc np lõm da trên
vùng c delta [34].
X hoá các c khác: tròn bé, di vai.