Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1 3 dưới và 1 3 giữa bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng xung hơi tại bệnh viện việt tiệp hải phòng từ 6 2011 đến 7 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến trong dân số, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết
niệu giao động từ 2 – 3% [31] thay đổi tuỳ theo từng vùng và hay tái phát.
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp nhất ở hệ tiết niệu và người lớn tuổi, tuổi
thường gặp là 30-50 [31] tuy nhiên có thể gặp ở trẻ em, trong đó sỏi niệu quản
chiếm 28-40 % trong tổng số bệnh sỏi niệu [2]. Phần lớn sỏi niệu quản là do
sỏi thận rơi xuống, còn lại là sỏi sinh ra tại các chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản.
Sỏi niệu quản tuy chiếm tỷ lệ ít hơn so với sỏi thận nhưng hay gây ra các biến
chứng nguy hiểm như: ứ nước, ứ mủ đài-bể thận…, đặc biệt khi là sỏi to gây
tắc niệu quản dẫn đến vô niệu, suy thận, có thể tử vong [2], [23].
Ngày nay với những thành tựu vượt bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán
hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi... một loạt các
phương pháp điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản không sang chấn (noninvasive) hoặc ít sang chấn (mini-invasive) đã ra đời và ngày càng hoàn thiện
làm xu hướng điều trị can thiệp sỏi niệu quản có sự thay đổi đáng kể. Từ
những năm thập niên 80 chủ yếu là mổ mở thì ngày nay điều trị sỏi niệu quản
chủ yếu bằng các phương pháp ít sang chấn bao gồm: Tán sỏi ngoài cơ thể
(Extracorporal Shock Waves Lithotripsy- ESWL), lấy sỏi bằng phẫu thuật nội
soi trong hoặc sau phúc mạc (Transperitoneally or Retroperitoneally
laparoscopic pyelolithotomy), tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng
(Retrograde transureteral nephrolithotripsy –URS), từ đó mổ lấy sỏi chiếm
một vị trí nhỏ và ít được chỉ định trong can thiệp sỏi niệu quản [29], [24].
Với sỏi niệu quản 1/3 dưới thì hầu như phương pháp tán nội soi ngược
dòng đã chứng tỏ được ưu việt, với sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và giữa thì
EWLS và phẫu thuật nội soi trong và sau phúc mạc lấy sỏi là 2 phương pháp
điều trị chủ lực.

1


Hiện nay, ở các nước có kỹ thuật cao, trong số các trường hợp sỏi tiết niệu
phải can thiệp ngoại khoa thì đa số được chuyển sang tán sỏi ngoài cơ thể

hoặc tán sỏi qua nội soi niệu quản, mổ mở lấy sỏi chiếm tỷ lệ thấp.
Ở Việt Nam, tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng được thực hiện từ
những năm 90 của thế kỉ XX, nhiều bệnh viện lớn đã thực kiện kĩ thuật này
cho kết quả tốt.
Cuối năm 2008 Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã áp dụng kỹ thuật nội
soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới bằng xung hơi, tuy
nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu hệ thống nào đánh giá cụ thể kết
quả điều trị của phương pháp này. Để góp phần hoàn thiện kỹ thuật nhằm
phục vụ người bệnh tốt hơn, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lí
sỏi niệu quản, chúng tôi tiến hành đề tài:
“ Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới và 1/3 giữa bằng
phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng xung hơi tại Bệnh viện
Việt Tiệp – Hải Phòng từ 6- 2011 đến 7-2012 ” nhằm mục đích:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản được điều trị

bằng nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung hơi tại BV Việt Tiệp- Hải
Phòng.
2.

Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh sỏi niệu quản 1/3 dưới và 1/3

giữa bằng kĩ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung hơi từ 6-2011
đến 7-2012.

2


Chương 1

TỔNG QUAN
1. 1.GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Vị trí, đường đi, kích thước, phân chia niệu quản
Niệu quản gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận đến bàng quang. Mỗi niệu
quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm, thành dày, hẹp, liên tiếp với bể
thận ở trên bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ.
Từ đó, niệu quản chạy xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng
lớn, đi thẳng xuống eo trên, bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu
hông, rồi chếch ra trước đổ vào đáy bàng quang.
Vị trí đối chiếu lên bề mặt là một đường đi từ một điểm ở mặt phẳng qua
môn vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới, hơi
chếch vào trong rất nhẹ, tới củ mu.
Đường kính nói chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ nối
với bể thận, ở chỗ bắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo trên và ở đoạn
xiên qua thành bàng quang (phần cuối cùng này là đoạn hẹp nhất).
Niệu quản chia làm 3 đoạn:
- Niệu quản đoạn lưng tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 trên: niệu
quản nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2-L3. Đoạn này niệu
quản chạy song song cột sống.
-Niệu quản đoạn chậu tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 giữa:
Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên dài 3-4cm.
Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài
(bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5cm, cách đường giữa 4,5cm,
khi phẫu thuật mốc tìm niệu quản đoạn này chính là ĐM chậu. Đây là chỗ hẹp
thứ 2 của niệu quản mà sỏi hay dừng lại và chính là điểm niệu quản giữa.
3


-Niệu quản đoạn chậu hông và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm

sàng là niệu quản 1/3 dưới: Đoạn thành bàng quang chỉ dài 1cm. Trước khi
niệu quản đổ vào bàng quang có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng
quang và kết thúc bằng 2 lỗ NQ. Đây là đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ 3 của niệu
quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám qua thăm âm đạo hay trực
tràng.

Hình 1.1: Giải phẫu niệu quản.
(Nguồn: trích từ Atlas of Human anatomy, 1997)
1. Động mạch (ĐM) chủ bụng
2. ĐM mạc treo tràng trên
3. ĐM thận
4. Nhánh niệu quản từ ĐM thận
5. ĐM buồng trứng (ĐM tinh nam)
6. Niệu quản
7. Cơ đái chậu
8.ĐM mạc treo tràng dưới
9.Nhánh niệu quản từ ĐM chủ
10. Nhánh ĐM sinh dục và chậu trong
11. ĐM chậu chung

12. ĐM chậu trong
13. ĐM mông trên
14. ĐM mông và nhánh ĐM âm đạo
15. ĐM trực tràng giữa
16. ĐM tử cung
17. ĐM bịt
18. ĐM âm đạo
19. ĐM bang quang nhánh niệu quản
20. Những ĐM bang quang
21. ĐM thượng vị

22. Những nhánh từ ĐM BQ trên.

4


1.1.1.2. Liên quan:
Niệu quản được chia làm 3 đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơ quan lân
cận.
- Đoạn thắt lưng: dài 9-11 cm, nằm trước cơ đái chậu, có các dây thần
kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi ). Phía trong bên trái là động
mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ.
Niệu quản nằm sau phúc mạc, đi cùng song song với niệu quản xuống hố
chậu có tĩnh mạch sinh dục, sau phúc mạc là đại tràng.
- Đoạn chậu: dài 3- 4cm có liên quan với:
+ Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên
chỗ phân nhánh 1,5cm; Bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu dưới
chỗ phân nhánh 1,5cm. Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc và
động mạch chậu ngoài đều cách đường giữa độ 4,5cm, khi tìm niệu quản thì
tìm niệu quản bắt chéo động mạch tương đương cách đường giữa hay ụ nhô.
+ Phúc mạc: Niệu quản nằm ngay sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúc
mạc, nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên trong phúc mạc là
đại tràng.
- Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm. niệu quản chậu hông nằm sát vào thành
bên nền chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành và khúc tạng. sự liên quan
có khác nhau ở nam và nữ.
+ khúc thành: niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu trong và
liên quan với mặt bên trực tràng.
+ khúc tạng:
* Ở nam: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi
tinh. Niệu quản bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngoài ra, còn hệ thống mạch

máu rất phong phú.

5


* Ở nữ: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo, rồi dổ vào phía trước âm đạo và sau bàng quang.
Khi quan phần giữa dây chằng rộng, niệu quản từ trong- trên xuống bắt chéo sau
động mach tử cung (từ ngoài- sau vượt ra trước vào trong niệu quản để đi vào tử
cung).
- Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5cm. Niệu quản đi vào thành bàng quang
có độ chếch xuống dưới vào trong tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh
trào ngược bàng quang- niệu quản.
1.1.1.3. Mạch và thần kinh
- Động mạch: Động mạch niệu quản xuất phát từ nhiều nguồn: động
mạch thận, động mạch chủ bụng, động mạch tinh hoàn (hay buồng trứng), động
mạch chậu chung, chậu trong, các động mạch bàng quang và tử cung. Các động
mạch này cho các nhánh, các phần khác nhau của niệu quản trên đường đi của
nó. Giữa các nhánh này có những nối tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu
quản.
- Tĩnh mạch: Dẫn lưu máu trở về cũng đi kèm động mạch và đổ về
các mạch tương ứng.
- Thần kinh: Xuất phát từ đám rối thần kinh thận và đám rối mạc treo
tràng trên, mạc treo tràng dưới. Qua các đám rối đó, các sợi đến từ các đoạn
tủy ngực cuối, thắt lưng I, và cùng II đến IV. Các đám rối niệu quản chứa cả
các sợi giao cảm lẫn đối giao cảm. song chức năng chưa thật rõ. Người ta cho
rằng, chúng có tính chất cảm giác là chính, vì có thể cắt bỏ mà không ảnh
hưởng đến hoạt động cơ.
1.1.2.Sinh lý niệu quản
Hoạt động sinh lý của niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận

để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.

6


Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống
niệu quản và di chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H 2O. Ngày nay,
các nghiên cứu đã chứng minh là niệu quản hoạt động như một máy tạo nhịp.
Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể
thận- niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo
ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào
ngược lại và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống
dưới.
Co bóp niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Áp
lực bên trong niệu quản lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ: từ 20- 30cm H2O ở
đoạn thắt lưng; 30- 40cm H2O ở đoạn chậu đến 40-50 cm H2O ở đoạn chậu
hông.
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH SỎI TIẾT NIỆU
1.2.1. Nguyên nhân
Một số tác giả như Guyon, Hambuger, Couvelaire khi nghiên cứu về
nguyên nhân hình thành sỏi đã chia sỏi tiết niệu thành 2 loại:
- Sỏi cơ thể: là những sỏi đường tiết niệu do hậu quả của các bệnh toàn
thân, các rối loạn chức năng của các cơ quan khác như:
+ Cường chức năng tuyến cận giáp làm tăng Canxi máu và Canxi niệu.
+ Bệnh Goute làm tăng acid uric trong máu và nước tiểu.
+ Các nguyên nhân khác làm tăng Canxi máu.
-Sỏi cơ quan: là những sỏi tiết niệu hình thành ngay trên đường tiết niệu
do tổn thương ở các bộ phận ngay trên đường tiết niệu có thể ở bể thận, niệu
quản, bàng quang...sẽ dẫn tới ứ niệu và tạo ra sỏi:

+ Bệnh tắc nghẽn đường niệu như chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản.
+ Các túi thừa của hệ tiết niệu như túi thừa bàng quang, túi thừa niệu đạo.
7


1.2.2 Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu
Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể, 5% là nước, 3% là protoein, 2%
là các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm [26].
- Sỏi Oxalat canxi (CaOx) gồm: Whewellite và Weddelite, đây là loại sỏi
hay gặp nhất, chiếm 60-90 % các trường hợp, có màu vàng hay đen, rắn, cản
quang, bề mặt lởm chởm có nhiều gai, hay gặp ở nam giới.
- Sỏi Phosphate canxi gồm: Apatite tri calcium phosphate và Brushite
calcium hydrogen phosphate, loại này gặp 90% các mẫu sỏi, màu trắng dễ
vỡ, kích thước lớn, có nhiều lớp, gặp ở 2 giới có tỉ lệ như nhau.
- Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%, có kích
thước lớn, cản quang, hay gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu với vi
khuẩn có men phân hủy ure.
- Sỏi Uric: gồm Amoni urat và Natri monohydrate, loại này gặp khoảng 120 %, có màu nâu, rắn, không cản quang, thường gặp ở nam giới và người cao
tuổi.
- Sỏi Cystin: loại này chiếm 1-2 % có màu trắng ngà, ít cản quang.
Ở Việt Nam tất cả các mẫu sỏi được phân tích đều có 2 thành phần trở
lên, trong đó thành phần hay gặp nhất là Canxi Oxalate (tỷ lệ 90,7%) tiếp theo
là Canxi phosphate, Struvite, Amoni Urat hay Uric, Cystin [26].
1.2.3. Một số thuyết về sự hình thành sỏi
Có nhiều thuyết nói về cơ chế hình thành sỏi nhưng mỗi thuyết chỉ giải
thích được một khía cạnh, một giai đoạn của quá trình hình thành sỏi tiết niệu.
1.2.3.1. Thuyết “keo tinh thể ” hay thuyết keo che chở của Butt
Các loại dung dịch trong cơ thể gồm 2 thành phần là các tinh thể và chất
bảo vệ dạng keo (keo che chở).
Các tinh thể như Canxi, Cystin, Acid Uric…luôn có xu hướng kết tụ lắng

đọng tạo sỏi, bình thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do
8


lưu tốc dòng nước tiểu, các chất keo chuyển động va chạm vào làm cho các
tinh thể cũng chuyển động.
Các chất keo che chở cho niêm mạc đường tiết niệu tiết ra có bản có chất là các
cao phân tử như Mucin, mucoprotein, Acid Hyaluronic, Acid Nucleic…các chất
keo này chuyển động theo nguyên lí Brown, luôn va chạm vào nhau và va chạm
vào các tinh thể làm cho các tinh thể chuyển động theo và không có điều kiện lắng
đọng.
Do một nguyên nhân nào đó các chất keo che chở giảm về số lượng (nhiễm
khuẩn, rối loạn nội tiết...) hay chất lượng (dị vật đường tiết niệu, ứ đọng nước
tiểu, kiềm hoá nước tiểu...) làm thay đổi tính chất chuyển động làm cho các tinh
thể có điều kiện lắng đọng tạo ra sỏi.
1.2.3.2. Thuyết "hạt nhân''
Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một hạt nhân, từ hạt nhân các yếu tố
khác như các muối Canxi, Phospho, Magie đến bám vào theo cơ chế điện tích,
từ đó sẽ tăng dần kích thước và tạo sỏi.
Hạt nhân có thể là: Mảnh dị vật, các tế bào thoái hoá, tổ chức hoại tử,
khối máu giáng hoá, những đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh
ống dẫn lưu, mảnh kim khí . . .
1.2.3.3. Các tổn thương vi thể tại thận
Klintrarev (1966) cho rằng bệnh ống tiểu quản thận là nguyên nhân tạo
sỏi. Epstein (1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những
tổn thương tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều
"hạt nhân" để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi [26].
Giả thuyết của Randall: Randall (1973) đã đưa ra lý thuyết về những
mảng vôi ở biểu mô xoang thận mảng (Tubulin), là sự lắng đọng muối vôi
vào những vết chợt loét ở lớp biểu mô đó. Theo Randall nếu tháp thận bình

9


thường, nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp được, ngược lại nếu tháp thận thay đổi,
các đài thận bị lở loét mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tại sỏi.
Từ các tinh thể canxi đầu tiên, sỏi âm thầm phát triển lớn dần. Theo
B.Doré (1999) thời gian không có triệu chứng kéo dài hàng năm. Sau 2 năm
chỉ có 29% sỏi rơi ra và di chuyển xuống đường tiết niệu dưới để ra ngoài. Tỷ
lệ rơi xuống dưới sau 3 năm là 13% và nếu sau 5 năm thì sỏi rất khó tự rơi và
thoát xuống dưới ra ngoài [26].
Sỏi bị kẹt tại chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dần
lòng niệu quản, gây nên những cơn đau quặn thận, ứ tắc nước tiểu tăng dần.
1.2.3.4. Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết khuôn đúc
Theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, uric đều có một
nhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc là Mucoprotein hay còn gọi là
Mucopolysaccharid [37].
Mucoprotein là loại protein đặc hiệu giàu Glucide, người bình thường
nồng độ Mucoprotein 90 - 120mg/24h, ở bệnh nhân sỏi tiết niệu lên tới 500 1000 mg/24h.
Mucoprotein acid dễ kết hợp với canxi để tạo phức hợp không tan, khởi
điểm cho sỏi tiết niệu.
1.2.3.5. Thuyết nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn tiết niệu có tương quan tới tỷ lệ xuất hiện sỏi đường tiết
niệu. Vai trò của yếu tố nhiễm khuẩn trong sự hình thành sỏi do 2 cơ chế.
- Tạo ra hạt nhân sỏi: Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn,
xác bạch cầu, mảng hoại tử ...) để trở thành hạt nhân của sỏi.
- Kiềm hoá nước tiểu: Chủng vi khuẩn Proteus, là một chủng thường gây
nhiễm khuẩn niệu, có khả năng sinh urease mạnh, men này phân huỷ Urê làm
kiềm hoá nước tiểu gây lắng đọng Amoniphosphat và tạo ra các sỏi Struvite.

10


1.2.3.6. Thuyết bão hoà qúa mức
Theo Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974) có sự cân bằng động
giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi. Ở giai
đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể [40].
Nếu nồng độ các ion dày đặc, tăng lên đến mức bão hoà đạt mức "sản
phẩm hoà tan" sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định, sỏi có thể kết tinh trên
một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion tăng lên tới mức đậm đặc, quá bão
hoà, đạt đến "sản phẩm tạo thành" sỏi sẽ kết tinh trên một nhân đồng chất ở
giai đoạn không ổn định. Nhiệt độ và pH của môi trường tác động lên các giai
đoạn trên của quá trình hình thành sỏi.
Các nhân sỏi này trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ với
nhau thành từng đám, đặc biệt trong môi trường nhân dị chất có hiện tượng
''chồng xếp'' giữa hai cấu trúc tinh thể gần giống nhau. Trong kết quả phân
tích thành phần của sỏi tiết niệu đã phát hiện một số thành phần hữu cơ
thường gặp, có trong nước tiểu bình thường hay nước tiểu bị nhiễm khuẩn,
một số tác giả gọi đó là khuôn đúc.
1.3. Vai trò của Canxi trong việc hình thành sỏi tiết niệu
Trong quá trình hình thành sỏi tiết niệu tính chất, tỷ trọng, độ PH nước
tiểu đóng vai trò quan trọng, các yếu tố trên được quyết định chủ yếu bởi
nồng độ và tương quan giữa các loại ion muối khoáng có mặt trong nước tiểu.
Mặt khác bản chất của sỏi là do các tinh thể muối khoáng lắng đọng tạo
thành. Như vậy có thể thấy rằng thành phần, nồng độ và mối tương quan tỷ lệ
giữa các loại ion muối khoáng có mặt trong nước tiểu, trong đó Canxi có vai
trò quyết định trong việc hình thành và phát triển của sỏi và loại sỏi tiết niệu.
Sỏi Canxi chủ yếu là 2 loại Canxi Oxalate và Canxi Phosphate, đây là 2
muối không hoà tan trong nước tiểu ở điều kiện cân bằng ion. Nguyên nhân

11


chính thường gặp là tăng Canxi niệu, do tăng hấp thụ Canxi ở ruột dưới ảnh
hướng của sự tăng 1,25(OH)2D3 trong huyết tương.
Hầu hết sỏi tiết niệu được tạo ra từ sự kém hoà tan của muối và một lượng
nhỏ protein gây lắng đọng mà Canxi là thành phần chủ yếu [64]. Nguyên
nhân trực tiếp gây ra sỏi chưa được xác định rõ, nhưng chúng được cho rằng
có liên quan tới nhiều nguyên nhân, trong đó sự bất thường nước tiểu được
xác định có ở > 95 % tổng số bệnh nhân [57].
Tăng Canxi niệu làm tăng sự bão hoà của các muối tạo sỏi và làm giảm
các chất ức chế sự hình thành sỏi trong nước tiểu [75].
Đối với những người có chế độ ăn uống bình thường khi Canxi niệu vượt
quá 300 mg/ngày ở nam giới và quá 250 mg/ngày ở nữ giới hoặc vượt quá 4
mg/kg/ngày ở cả 2 giới thì được gọi là tăng Canxi niệu. Đối với những người
ăn kiêng muối và Canxi (100 mmol/1 và 10 mmol/1) có Canxi niệu trên 200
mg/ngày được coi là có tăng Canxi niệu [57].
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nhiều bằng chứng về vai trò sinh lý
bệnh của tăng Canxi niệu. Các nghiên cứu bệnh chứng đã xác định Thiazide
là một loại thuốc lợi tiểu làm giảm Canxi niệu có vai trò trong việc ngăn chặn
sự tái phát của sỏi [44], [56].
Như vậy, Canxi niệu cao là nguy cơ của sự hình thành sỏi do đó Canxi
niệu đóng vai trò sinh lý bệnh quan trọng trong sự hình thành sỏi tiết niệu.
1.4. Bệnh lý sỏi niệu quản
1.4.1. Sinh lý bệnh sỏi niệu quản
Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp). Một số
sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách
đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ. Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì
phần lớn (80%) xuống bàng quang. Các sỏi lớn, đường kính trên 1cm, xù xì,

12


có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu
quản[ 22].
Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản,
bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận [60].
Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắt đường
dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận.
Sỏi niệu quản thường chỉ có 1 viên, đôi khi có 2 viên, có trường hợp xếp
thành chuỗi gọi là “chuỗi niệu quản”.
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Cơn đau quặn thận dữ dội: cơn đau quặn điển hình, biểu hiện sỏi đang
di chuyển trong niệu quản gây co thắt niệu quản. Đau thành từng cơn dữ dội
vùng thắt lưng vài phút, có khi hàng giờ [23].
+ Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản hoặc khi
lao động nặng, vận động nhiều.
+ Đái ra máu: có thể nhìn thấy bằng mắt hoặc bằng xét nghiệm
+ Đái rắt, đái buốt: khi có sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích.
- Triệu chứng thực thể:
+ Ấn điểm đau niệu quản thấy đau chói.
+ Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước, ứ mủ ở thận sẽ thấy
dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận.
+ Ngoài ra, còn có thể có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn
đường tiết niệu.
1.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm khuẩn,
xét nghiệm ure, creatinin máu để đánh giá chức năng thận.

13


- Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy nhiều tinh thể hoặc đái máu vi thể, vi
khuẩn.
- Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: 90% với các trường hợp
sỏi có cản quang.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): nhằm xác định vị trí sỏi, đánh giá chức
năng thận, mức độ giãn của niệu quản, bể, đài thận bên trên sỏi. Ngoài ra, còn
phát hiện được các dị dạng của niệu quản.
- Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (UPR): có giá trị phát hiện hình
sỏi, đặc biệt là sỏi không cản quang, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to
đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống.
- Siêu âm: giúp phát hiện sỏi, siêu âm đo được kích thước sỏi cũng như
mức độ giãn các đài - bể thận [1], [2].
- CT scanner: Những trường hợp sỏi không cản quang chúng tôi tiến hành
chụp CT scanner, cho phép đánh giá chính xác số lượng, kích thước, vị trí sỏi
và có hay không mức độ ứ nước thận, niệu quản. Hơn nữa chụp cắt lớp đa lát
cắt giúp xác định tính dễ vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm và đặc tính cấu
trúc sỏi. Một ưu điểm của CT scanner là giúp phát hiện bất thường hệ tiết niệu
như là dị dạng bẩm sinh, áp xe thận, u thận….
Nhìn chung, việc chẩn đoán sỏi niệu quản thường phải dựa vào cận lâm
sàng, đặc biệt là chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV và CT scanner
ổ bụng.
1.4.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản
Tại chỗ sỏi niệu quản gây thương tổn cấp tính: niêm mạc niệu quản bị
viêm, phù nề, xơ hoá, thành niệu quản dày. Đoạn niệu quản phía trên chỗ có
sỏi bị giãn to, đài và bể thận cũng giãn to dần, gây ứ nước, ứ mủ thận, mô
thận bị phá huỷ. Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình

14


thường nếu viên sỏi chưa ở đấy lâu, nhưng thường bị hẹp lại do viêm nhiễm
lâu.
- Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ.
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể có một bên hoặc hai bên do sỏi ở một
hoặc hai bên.
- Vô niệu và thiểu niệu
Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu,
gặp trong thận độc nhất hoặc sỏi hai bên niệu quản. Hiện nay, các tác giả cho
rằng khi lượng nước tiểu < 20ml/giờ được coi là vô niệu. Joual A. và cs. (1997)
thấy tỉ lệ vô niệu là 52% với sỏi thận cả hai bên. Nghiên cứu của Dương Đăng
Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản hai bên là 12/37 trường hợp
(32,5%).
- Suy thận cấp và mạn tính
Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên
thận độc nhất.
Tác giả Trần Quán Anh nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải
loại bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận
[2].
- Viêm niệu - bể thận - niệu quản do sỏi
Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm
đài - bể thận - niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi.
Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương
sớm thận và niệu quản. Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi
sớm trước khi có nhiễm khuẩn.
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
1.5.1. Điều trị nội khoa
1.5.1.1. Chỉ định

15


- Sỏi nhỏ có đường kính dưới 7 mm.
- Sỏi có hình thuôn, nhẵn.
- Sỏi chưa gây biến chứng nặng.
- Sỏi có khả năng di chuyển và tống ra ngoài theo đường tự nhiên.
- Đường tiết niệu dưới sỏi đủ rộng, không bị tắc, hẹp.
1.5.1.1.1. Trường hợp không có triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, (thường được phát hiện tình cờ
khi được làm siêu âm hoặc chụp X quang do đi khám các bệnh khác) kích
thước sỏi < 7 mm; chức năng thận không bị ảnh hưởng và đường tiểu thông
suốt.
- Uống nhiều nước (khoảng 3 lít/24 giờ).
- Vận động nhiều (đi lại, chạy nhảy).
- Dùng các loại thuốc có tác dụng: Chống phù nề (alpha chymotrysine,
extranase…), chống co thắt và giãn niệu quản (papaverin, spalsmaverin...),
các thuốc lợi tiểu.
1.5.1.1.2. Trường hợp có triệu chứng lâm sàng
Chỉ định với kích thước sỏi >7 mm, sỏi đã gây cản trở đường tiểu làm
giãn nhẹ đường dẫn niệu trên sỏi nhưng không có biểu hiện nhiễm khuẩn.
Điều trị bằng kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn niệu, giảm đau, giảm co
thắt cơ trơn, chống phù nề...
Trong thời gian điều trị từ 10 - 14 ngày phải theo dõi, đánh giá trên XQ,
siêu âm để phát hiện: sỏi không di chuyển, đài bể thận dãn độ 2,3, chức năng
thận suy giảm. Thì cần phải chuyển phương pháp điều trị tránh để lâu kéo dài
gây tình trạng suy thận.
1.5.1.2. Điều trị các triệu chứng hay các biến chứng
- Không có chỉ định điều trị nội khoa tống sỏi.

16


- Không có chỉ định hay không có điều kiện phẫu thuật và các phương
pháp điều trị ít sang chấn.
1.5.2. Phương pháp lấy sỏi niệu quản qua đường "lấy sỏi thận qua
da"
1.5.2.1. Vài nét về lịch sử
Kỹ thuật chọc dẫn lưu thận qua da được công bố đầu tiên vào năm 1941,
sau đó Govd (1955) đã mô tả phương pháp dẫn lưu thận qua da, từ 1970 hãng
KALRSTORZ bắt đầu sản xuất các máy soi thận. Femstrom và Jonhannon
(1976) lấy sỏi thận qua một đường hầm đã được dẫn lưu từ trước do đó hai
ông được coi là người đầu tiên thực hiện và mô tả phương pháp lấy sỏi thận
qua da. Sau đó Alken (1981) và Wickham (1983) mô tả chi tiết và thực hiện
kỹ thuật này một cách thành thạo.
1.5.2.2. Chỉ định: Sỏi đài bể thận, sỏi niệu quản 1/3 trên.
1.5.2.3. Tai biến
1.5.2.3.1. Chảy máu
Là biến chứng thường gặp. Tuy nhiên chảy máu do vết thương tĩnh mạch
là chủ yếu, cầm máu có hiệu quả trên nguyên tắc chèn vào vết thương.
Xử trí chảy máu có thể là đặt ống dẫn lưu bơm căng bóng, chụp động
mạch thận chọn lọc để xác định vị trí mạch tổn thương để gây tắc mạch chọn
lọc. Nếu không có kết quả phải can thiệp phẫu thuật.
1.5.2.3.2. Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn tiết niệu 10%, nhiễm khuẩn nặng
(nhiễm khuẩn máu) từ 0,1 - 0,2%.
1.5.3. Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
1.5.3.1. Vài nét về lịch sử
Các kỹ sư của hãng Domier (Đức), trong khi nghiên cứu về công nghệ
hàng không, đã phát hiện một loại sóng lan truyền với tốc độ nhanh được gọi
17

là "sóng xung kích" gây ra bởi các hạt thiên thạch và giọt mưa đập phá lên vỏ
máy bay đang chuyển động trên vận tốc âm thanh. Họ cùng với một số nhà y
học cộng tác nghiên cứu chế ngự "sóng xung kích" và đã có thành công trong
ứng dựng lâm sàng vào những năm 1970.
Sau lần nghiên cứu thực hiện tại trường Đại học Munich (CHLB Đức),
ngày 20/02/1980, bệnh nhân đầu tiên được tiến hành tán sỏi với máy tán sỏi
do hãng Domier sản xuất (HM - 1).
1.5.3.2. Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
-Thành phần hoá học của sỏi: sỏi cystine, sỏi calcium oxalate
monohydrate (whewellit) là những loại sỏi khó tán nhất.
- Kích thước sỏi: Từ 7 mm đến 20 mm.
- Vị trí: Sỏi thận, sỏi NQ 1/3 trên, sỏi NQ 1/3 dưới, đối với sỏi NQ 1/3
giữa do vướng xương nên kết quả tốt ít hơn, bệnh nhân phải nằm tư thế sấp.
- Số lượng sỏi: 1 - 2 viên sỏi cùng bên (số lượng sỏi quá nhiều, không tập
trung, tán sỏi sẽ khó khăn, phải tán nhiều lần).
- Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu tạo đủ áp lực để đẩy sỏi
xuống dưới và ra ngoài.
- Niệu quản phải thông, không hẹp để sỏi, mảnh sỏi đi qua.
1.5.3.3. Chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
1.5.3.3.1. Chống chỉ định tuyệt đối
- Phụ nữ đang mang thai.
- BN đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn
đông máu chưa được điều trị ổn định.
- Hẹp phía dưới viên sỏi.
- BN suy gan, suy thận nặng hoặc bệnh toàn thân nặng.
1.5.3.3.2. Chống chỉ định tương đối
- Bệnh nhân có dị dạng cột sống.
18

- Bệnh nhân có cao huyết áp chưa điều trị ổn định.
- Bệnh nhân quá béo.
- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định.
- Bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp tim hoặc đang có rối loạn nhịp tim cần
có sự hợp tác với thầy thuốc chuyên khoa tim mạch.
- Trước khi tán sỏi, những thuốc có tác dụng chống đông máu phải được
ngừng sử dụng để các yếu tố đông máu trở về bình thường. Không dùng các
thuốc giảm đau chống viêm nhóm nonsteroid trước tán 7 - 10 ngày.
1.5.4. Phương pháp phẫu thuật
1.5.4.1. Chỉ định
- Mổ cấp cứu:
+ Vô niệu do sỏi ở hai bên thận, sỏi niệu quản trên thận đơn độc.
+ Sỏi niệu quản có biến chứng như: ứ nước, ứ mủ, viêm tấy quanh thận.
+ Tiểu máu nặng điều trị nội khoa không có kết quả.
- Mổ có kế hoạch:
+ Sỏi niệu quản chưa có biến chứng.
+ Điều trị các phương pháp không có kết quả.
1.5.4.2. Tai biến và biến chứng
- Tai biến trong mổ:
+ Rách phúc mạc: là loại tai biến hay gặp trong phẫu thuật sỏi niệu quản,
phần lớn rách phúc mạc không để lại hậu quả gì nhưng cũng có một số phiền
nạn của rách phúc mạc nếu không được phát hiện và xử lí đúng.
+ Tổn thương mạch và các tạng lân cận: phẫu thuật sỏi NQ ở những
trường hợp mổ lại, thận giãn lớn viêm dính… dễ gây tổn thương mạch máu và
các tạng lân cận như tá tràng, đại tràng, tĩnh mạch chủ dưới.
+ Rách đứt niệu quản.

19

+ Sỏi di chuyển: Sỏi NQ dễ di chuyển trong lòng NQ (lên hoặc xuống) vì
vậy vị trí sỏi có thể sai lệch so với phim X quang.
- Biến chứng sớm sau mổ: Tiểu ra máu kéo dài, chảy máu qua dẫn lưu
cạnh niệu quản, rò nước tiểu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết.
1.6. Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (TUL)
1.6.1. Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản
Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi
bàng quang cứng cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệu đạo
sau. Đến năm 1964, Lijshitz DA soi niệu quản 1/3 dưới bằng ống soi mềm có
đường kính 3 mm đưa qua một ống soi bàng quang 26 F [59]. Tiếp theo là
Tagaki (1971) sử dụng ống soi mềm đường kính 2 mm, có chiều dài 75 mm.
Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng truyền
dẫn ánh sáng, ống soi cứng và ống soi mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng
đưa ống soi lên niệu quản đoạn trên. Goodman (1977) và Lyon (1978) công
bố những công trình đầu tiên về soi chẩn đoán niệu quản 1/3 dưới cho phụ nữ
bằng ống soi bàng quang trẻ em cỡ 9,5 F. Chiều dài ống soi hạn chế đã không
thể thực hiện soi niệu quản cho nam giới. Đến năm 1979, Lyon cùng với
Richard Wolf đã cho ra đời ống soi có chiều dài 23cm, đường kính 13F đến
16 F, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ. Sau đó Karl Stort và
Richard Wolf đã cho ra đời ống soi cứng dài 40 cm, đường kính 9 F đến 11 F
bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận
hiện đại như ngày nay, cho phép soi được đường tiết niệu trên.
Từ những năm 80, ống soi được cải tiến từng bước và cho ra đời ống
soi có kích thước nhỏ từ 6,9 F đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễ dàng hơn
khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu quản, bệnh nhân ít
đau. Năm 1980, Perez Castro và Martinez Piniero là hai tác giả đầu tiên lấy
sỏi niệu quản bằng ống soi niệu quản cứng 11F [74].
20

1.6.2. Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi
Theo Patric Spirnark J (1991), không có một chỉ định cứng nhắc cho tất
cả các trường hợp mà nó phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị và trên từng bệnh
nhân cụ thể.
Trước đây, tán sỏi niệu quản chỉ thực hiện cho những bệnh nhân có sỏi
niệu quản nhỏ, vị trí 1/3 dưới. Nhờ sự phát triển của ống soi niệu quản cỡ nhỏ
và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các các nguồn
năng lượng như siêu âm, thủy điện lực, laser…cho phép tán sỏi niệu quản
kích thước lớn hơn, ở bất kì vị trí nào của niệu quản.
Tán sỏi nội soi niệu quản được chỉ định cho sỏi niệu quản 1/3 dưới. Đối
với sỏi niệu quản 1/3 trên, đặc biệt là sỏi bám dính niệu quản hoặc thất bại khi
tán ngoài cơ thể, thì tán sỏi niệu quản nội soi là giải pháp tốt.
Theo Hội Tiết Niệu Mỹ (American Urologic Association, AUA) năm
1997 tán sỏi niệu quản nội soi có thể thực hiện cho tất cả các vị trí niệu quản
mà điều trị nội khoa thất bại. Dựa vào vị trí niệu quản bắt chéo động mạch
chậu để chia niệu quản ra 2 đoạn trên dưới [84].
-Sỏi niệu quản vị trí đoạn trên bắt chéo động mạch:
+ Kích thước sỏi nhỏ hơn 1cm: tán sỏi nội soi khi không thực hiện được
tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Kích thước sỏi lớn hơn 1cm: tán sỏi nội soi được lựa chọn cùng với các
phương pháp ít xâm hại khác như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da.
-Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới: tán sỏi nội soi được chỉ định ưu tiên.
Chống chỉ định tuyệt đối tán sỏi niệu quản nội soi khi tình trạng nhiễm
khuẩn tiết niệu cấp, bệnh nhân dị dạng đường tiết niệu.
1.6.3. Dụng cụ
21

1.6.3.1. Ống soi niệu quản
- Ống soi cứng (rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến
13 F, góc quan sát từ 0 đến 7 độ, chiều dài ống soi lên được bể thận.
- Ống soi bán cứng (semi-rigid ureteroscope): ống soi được cấu tạo bằng
các sợi quang học và vỏ của ống dẫn làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ
cong nhưng không làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Kích thước ống
soi thay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống. Phần thân ống to dần từ 7,8 F
đến 14,5. Có thể có 2 kênh dụng cụ.
- Ống soi mềm (Flexible ureteroscope): Kích thước ống thay đổi từ 4,9 F
đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8 F đến 11 F. Chiều dài
ống thay đổi từ 54 cm đến 70 cm. Đa số các ống soi mềm chỉ có một kênh
thao tác 1,5 F đến 4,5 F. Đầu ống có thể uốn cong chủ động từ 120 độ đến
270 độ.
1.6.3.2. Nguồn năng lượng tán sỏi
- Sóng thủy điện lực (Eleotro – Hydraulic, EHL): được biết đến từ năm
1950–1960 bởi một kĩ sư người Nga chế tạo ra máy urate.1. Nguyên lí của
phương pháp là sử dụng nguồn phát sóng thủy điện lực và điện lực đồng trục,
tạo ra xung sóng thủy lực làm tan sỏi khi tiếp xúc trực tiếp điện cực vào sỏi.
Ưu điểm là có thể sử dụng được cho ống soi cứng và ống soi mềm, kích
thước điện cực được cải tiến nhỏ dần cho phù hợp với ống soi từ 1,6 F đến 5,0
F, giá của thiết bị rẻ hơn tán sỏi bằng laser.
Nhược điểm là nguy cơ cao tiềm tàng tổn thương niêm mạc niệu quản.
Hơn nữa, sỏi bám dính niệu quản không nên tán sỏi bằng phương pháp này.
Tỉ lệ thủng niệu quản khi tán sỏi không bám dính là 10-15 % và tỉ lệ này sẽ
cao hơn khi sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản làm che khuất sỏi. Không
tán được mọi loại sỏi, hạn chế dùng tán sỏi trong thận.

22

- Khí nén (Pneumatic): công ty EMS (Electro Medical Systems) của Thụy
Sỹ đã sáng chế ra máy tán có tên Swiss lithoclast. Nguyên lý của máy là dùng
áp lực hơi phát ra từ máy nén khí, tác động vào thanh kim loại, đầu thanh kim
loại rung lên tác động vào sỏi làm sỏi bị phá vỡ ra thành các mảnh nhỏ.
- Electrokinetic – EKL (Điện động lực): Nguyên lý hoạt động của máy là
khi có dòng điện chạy qua, cuộn từ (magnetic coil) dao động mạnh và đập vào
điện cực kim loại, làm đầu điện cực rung lên với tần số lớn, tác động vào viên
sỏi, làm sỏi vỡ vụn.
- Siêu âm (Utrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng siêu âm
làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào viên sỏi, làm sỏi
tan vụn, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài. Hạn chế là điện cực cứng to
không dùng cho được ống soi mềm, thời gian tán lâu.
Đầu rò có thể nóng lên trong quá trình tán dễ gây tổn thương bỏng nhiệt
niêm mạc niệu quản vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn trong quá trình tán còn có tác
dụng làm mát đầu rò.
-Laser: Phương pháp sử dụng năng lương laser tán sỏi, được giới thiệu
gần đây nhất (Watson và Wickham, 1986) [52]. Điện cực nhỏ và mềm (từ 200
đến 320 µm), có thể dùng cho ống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu
quản cao và sỏi thận, an toàn cho niệu quản, thời gian tán nhanh, tán được
mọi loại sỏi.
Lần đầu tiên Nelson và Joaquinm đã tán sỏi bằng ruby laser năm 1968 với
nhược điểm là gây tổn thương các mô [69]. Năm 1986 Watson và Wickham
đã báo cáo tán sỏi niệu quản bằng pulsed dye laser với bước sóng 504nm. Sau
đó là Holmium: YAG laser ra đời với bước sóng là 2100 nm, có thể tán được
mọi cấu trúc sỏi, sỏi di chuyển. Năng lượng laser có thể khoan thủng từng
phần viên sỏi. Theo nghiên cứu in-vitro năng lượng laser khác nhau cho từng
loại sỏi: sỏi struvite cần năng lượng là 2,8 J/mg, sỏi acid uric là 4,8 J/mg, sỏi
23

cystine là 5,8 J/mg và sỏi monohydrate cần năng lượng tới 6 J/mg. Ánh sáng
laser truyền qua sợi thạch anh tới sỏi, năng lượng của laser được hấp thu bởi
nước bên trong và trên bề mặt viên sỏi. Khí plasma được hình thành trên bề
mặt viên sỏi hấp thụ ánh sáng laser truyền từ điện cực tới bề mặt viên sỏi và
tạo nên sóng âm. Sóng này vượt quá sức căng của viên sỏi và quá trình tan sỏi
xảy ra. Tuy nhiên, holmium laser cũng có thể gây tổn thương thành niệu quản,
theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thành niệu quản sâu 0,5 cm, tùy theo
cường độ laser mà tổn thương niệu quản nhiều hay ít [78].
Tán sỏi bằng laser tỉ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to. Trở ngại
lớn nhất của tán sỏi bằng laser chính là giá thành cao.
1.6.3.3. Những dụng cụ khác
- Dây hướng dẫn (Guide wire): dây dẫn giúp đặt ống soi vào niệu quản an
toàn và dễ dàng, nong niệu quản hẹp và đặt thông niệu quản sau tán sỏi. Có
nhiều loại dây dẫn tùy theo kích thước, hình dáng đầu dây, lớp tráng mặt
ngoài và độ cứng khác nhau. Dây dẫn chuẩn thường dùng là đường kính
0,018 đến 0,036 inch, chiều dài từ 145 đến 180 cm, đầu dây mềm không gây
tổn thương niệu quản, có chiều dài từ 3 cm đến 8 cm, hình dáng của dây có
thể thẳng, gập góc, hay chữ J. Thông thường thì chọn dây dẫn thẳng.
- Ống thông niệu quản JJ (Ureteral stent JJ): Ống thông niệu quản được
Zimskind mô tả đầu tiên năm 1967, sau đó Finney (1978) đã cải tiến thành
ống thông có hai móc như hình 2 chữ J (double J) thường dùng như ngày nay,
vì tráng silicon nên nó thể lưu trong người 2 đến 3 tháng. Có một số loại khác
nhau về hình dáng, kích thước, chất liệu. Chất liệu bao gồm polyurethane,
silicon, C-Flex và Percuflex…ống thông niệu quản JJ được tạo bởi các chất
liệu sinh học theo các tiêu chuẩn như: độ căng, duy trì độ cong, dung nạp với
cơ thể, không bị biến chất trong cơ thể, cản quang, mềm mại, giảm trà sát bề

24

mặt. Chiều dài ống thông phù hợp với chiều dài niệu quản, trung bình 25 cm
và 7 F cho người lớn.
- Bóng nong niệu quản: dùng để nong rộng niệu quản, giúp cho đặt ống
soi vào niệu quản được dễ dàng hơn, niệu quản thường bị hẹp ở đoạn thành
bàng quang 3mm. Dây nong có chiều dài 150 cm. Chiều dài của bóng nong từ
4 đến 10 cm. Khi nong bơm nước muối sinh lý vào bóng, áp lực an toàn từ 8
đến 17 atm. Niệu quản có thể nong rộng 15 đến 18 Fr, thời gian nong khoảng
5 đến 7 phút.
Ngoài ra còn có các dụng cụ khác như: dụng cụ lấy sỏi, kìm gắp sỏi, X
quang tăng sáng truyền hình (C – arm), hệ thống màn hình, nguồn sáng lạnh.
1.6.4. Kết quả của phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng
Tỷ lệ tán sỏi nội soi thành công phụ thuộc vào kích thước, vị trí, trang
thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Những báo cáo đầu tiên cho kết quả
thành công từ 57% đến 95% (Epple và Reuter, 1985; Ghoneim và El- Kappany,
1985). Tỷ lệ thành công từ 22 đến 60% sỏi niệu quản 1/3 trên, 36 đến 83% đối
với sỏi niệu quản 1/3 giữa, 84 đến 99% sỏi niệu quản 1/3 dưới (Huffman, 1988).
Theo Blute (1988) trong tổng số 346 bệnh nhân thì tỉ lệ thành công 95% đối với
sỏi niệu quản 1/3 dưới và 72% đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa và trên. Bagley
(1990) báo cáo tỷ lệ thành công 62% trong tổng số 77 bệnh nhân.
Những năm gần đây tỉ lệ tán sỏi thành công cao hơn. Worreuther
(1992) tán sỏi bằng thủy điện lực cho 82 bệnh nhân, trong đó 1/3 là sỏi niệu
quản đoạn trên, tỷ lệ thành công trên 90% [87]. Yang SSD, Hong JS (1996)
tán sỏi cho 43 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên, tỷ lệ thành công 84%, sỏi lên
thận 14%, tổn thương nhẹ niệu quản 9% [90].
Atilla Aridogan (2005) tán sỏi niệu quản cho 979 bệnh nhân, kết quả
hết sỏi 86,5 %, sỏi lên thận 7,2 % [36]. Sinan Sozen (2003) tổng kết 500 bệnh
nhân tỷ lệ thành công 94,6% [80].
25