Đánh giá kết quả điều trị sỏi sót, sỏi kẹt tại niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể bằng nội soi niệu quản

1


ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp, phổ biến nhất trong các bệnh về tiết
niệu, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới dao động 2 – 12%, và ở Việt Nam chiếm 30
– 40% số bệnh nhân bị bệnh tiết niệu [4], [8], [19], [29]. Bệnh sỏi tiết niệu
nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời có thể dẫn đến nhiều biến chứng
nguy hiểm như nhiễm khuẩn niệu, suy thận…thậm chí tử vong.
Với những phương pháp hiện đại như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), lấy
sỏi thận qua da,lấy sỏi qua ống soi niệu quản phương pháp phẫu thuật cổ
điển dần dần thu hẹp phạm vi chỉ định [1], [24], [38]. Đến nay ở các nước
phát triển chỉ còn 5% số trường hợp sỏi tiết niệu phải mổ mở, còn lại 95%
bệnh nhân được điều trị bằng các kỹ thuật mới với tỷ lệ thành công chung là
90 đến 98% [33].
Tán sỏi ngoài cơ thể được áp dụng tại Việt Nam từ những năm 1990 và
hiện nay nhiều cơ sở y tế trong nước đã thực hiện kỹ thuật này [23]. Tại Huế
tháng 5/2001 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể được triển khai tại Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược Huế. Mặc dù tỷ lệ thành công cao nhưng phương
pháp này cũng có nhiều biến chứng như: tắc niệu quản do mảnh sỏi, nhiễm
khuẩn niệu, sỏi tái phát, tụ máu tại thận Biến chứng tắc niệu quản do mảnh
sỏi tại niệu quản chiếm khá cao với tỷ lệ 15% [14]. Theo Trần Văn Quốc,
Trần Ngọc Sinh (2010) thì tắc niệu quản do chuỗi sỏi chiếm 3,3% [27]. Theo
Trần Văn Hinh (2013), tỷ lệ chuỗi sỏi gặp 6% ở nhóm bệnh nhân có đặt sonde
JJ trước tán sỏi ngoài cơ thể và 13% ở nhóm không đặt JJ trước tán, sỏi càng
lớn thì tỷ lệ gặp chuỗi sỏi càng cao 2,6 % khi sỏi có kích thước từ 1,5 – 2 cm,
56% khi sỏi có kích thước từ 3,1 -3,5 cm) [17].Theo các tác giả nước ngoài
như Sayed M.A. và cộng sự (2001), Satar N. và cộng sự (1998), Madbouly K.
và cộng sự (2002), thì tỷ lệ lần lượt này là: 6% ; 5,1% ; 3,97% ; 9,6% [53],
[56], [57].

2


Đây là biến chứng nặng trong phương pháp này. Nguyên nhân của biến
chứng này có thể do sỏi vỡ thành các mảnh lớn gây tắc niệu quản hoặc do sỏi
đã vỡ vụn được đào thải xuống niệu quản tập trung lại tạo nên chuỗi sỏi
(steinstrasse) làm tắc đường dẫn niệu, dẫn đến đau quặn thận, nhiễm khuẩn
niệu và nặng hơn là nhiễm khuẩn huyết [25].
Đối với biến chứng này sẽ ưu tiên điều trị bảo tồn trước, nếu thất bại sẽ
tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể lần nữa. Cả 2 phương pháp trên thất bại thì sẽ
tiến hành nội soi niệu quản tán sỏi, và khi phương pháp này thất bại thì phải
tiến hành mổ mở niệu quản lấy sỏi [46].
Theo nghiên cứu của Gravas S và cộng sự (2007) thì điều trị mảnh sỏi
sau tán sỏi ngoài cơ thể với Tamsulosin không có hiệu quả [47]. Tuy nhiên
theo Agarwal MM và cộng sự (2009) thì Tamsulosin cải thiện tỷ lệ sạch sỏi
đối với sỏi niệu quản 1/3 trên < 1,5cm sau 1 lần ESWL [43].
Tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và bệnh viện Trung ương
Huế đã và đang tiến hành giải quyết nhiều trường hợp bằng nội soi niệu quản
tán vụn mảnh sỏi vỡ.
Do đó để đánh giá hiệu quả của phương pháp này chúng tôi thực hiện
đề tài: ”Đánh giá kết quả điều trị sỏi sót, sỏi kẹt tại niệu quản sau tán sỏi
ngoài cơ thể bằng nội soi niệu quản ” Nhằm mục tiêu:
1.Đánh giá đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng của sỏi sót, sỏi kẹt tại
niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể
2.Đánh giá kết quả điều trị sỏi sót, sỏi kẹt tại niệu quản sau tán sỏi
ngoài cơ thể bằng nội soi niệu quản


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU
1.1. Giải phẫu thận
Thận là một cơ quan chẵn có vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng
bằng nước và điện giải, đào thải chất độc. Ngoài ra thận còn có chức năng tạo
hồng cầu và điều chỉnh huyết áp.
1.1.1. Hình thể ngoài
- Hình dáng: Thận hình hạt đậu, mầu nâu đỏ, bề mặt trơn láng với hai mặt
(trước, sau), hai bờ (trong, ngoài), hai cực (trên, dưới) [26], [48].
- Kích thước: thận cao khoảng 12cm, rộng 6cm, dày 3cm. Cân nặng
khoảng 150gram [26], [48].
- Vị trí: thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và
cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Rốn thận trái ở ngang mức
mỏm ngang đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải cao hơn một chút. Đầu trên
thận trái ngang bờ trên xương sườn XI, đầu dưới cách điểm cao nhất mào
chậu 5cm. Đầu trên thận phải ở ngang bờ dưới xương sườn XI, đầu dưới cách
mào chậu khoảng 3cm [48].
1.1.2. Hình thể trong
Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 -1,8cm, bao phủ ngoài nhu
mô thận là vỏ thận dai và chắc [15].
- Nhu mô thận gồm 2 phần:
+Vỏ thận: là phần rìa bên ngoài của nhu mô thận đi từ bao thận đến đáy
của tháp thận và phần bao bọc 2 bên tháp thận. Trong vỏ thận chủ yếu chứa
cầu thận, các ống lượn, mô kẽ và hệ mạch máu [26], [48].
4

+Tủy thận: cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận. Đáy tháp
quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Tháp thận
cấu tạo chủ yếu bởi các ống góp và phần thẳng của quai Henle [26].
- Xoang thận: định vị ở mặt trong của thận, nơi đó có chứa rốn thận là nơi
mạch máu, bạch mạch , thần kinh đi vào chi phối thận. Bên trong có hệ thống
góp nhận nước tiểu bài xuất gồm đài nhỏ, đài lớn và bể thận. Bao bọc xung
quanh các cấu trúc trên là mô mỡ và mô liên kết [26].
1.1.3.Mạch máu thân
Động mạch thận xuất phát từ mặt bên của động mạch chủ bụng ngay
dưới động mạch mạc treo tràng trên. Mỗi động mạch thận nằm sau tĩnh mạch
tương ứng [26][48].

Hình 1.1: Giải phẫu thận
(Nguồn: Atlas giải phấu người- NXB Y học 2008)
1.2. GIẢI PHẪU HỌC NIỆU QUẢN
Niệu quản nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng và sát vào
thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang và
cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận.
5


Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm, chia làm hai đoạn: bụng
và chậu hông, mỗi đoạn dài khoảng 12,5 - 14cm. Niệu quản trái dài hơn niệu
quản phải khoảng 1cm tuỳ theo vị trí của hai thận, vì thận trái nằm cao hơn
thận phải khoảng một đốt sống. Niệu quản nữ ngắn hơn niệu quản nam.
Đường kính của niệu quản lúc căng khoảng 5mm đều từ trên xuống dưới
ngoại trừ ba vị trí hẹp .
- Bể thận - niệu quản
- Đoạn bắt chéo động mạch chậu
- Đoạn nội thành bàng quang

Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách nhau khoảng 5cm lúc
bàng quang căng nước tiểu, hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm lúc bàng quang
rỗng. Hướng đi của niệu quản đoạn nội thành bàng quang chạy chếch vào
trong, ra trước và xuống dưới. Đoạn niệu quản nội thành bàng quang dài
khoảng 2cm [28].

Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản
( Nguồn:Alats giải phẫu người- NXB Y học 2008)
6


1.2.1. Cấu trúc niệu quản
Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm ba lớp:
Lớp niêm mạc: Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm
mạc bàng quang ở dưới, lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống
lại môi trường toan của nước tiểu.
Lớp cơ gồm có ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc theo Marion (1921); Dell Adian (1950): Lớp
cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
Lớp bao ngoài: Là lớp áo vỏ, có nhiều mạch máu nối tiếp nhau và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản [28].
1.2.2. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn.
Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, xuống dưới là các
nhánh từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung,
động mạch bàng quang, động mạch chậu Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh
mạch chậu, tĩnh mạch thận. Mạch máu niệu quản tạo thành một màng lưới
liên tục chạy dọc niệu quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc
quá dài, gây tổn thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử
niệu quản.

Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố
theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám
rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn, thành niệu
quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành
niệu quản [28].
1.2.3. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi
Sự hiểu biết giải phẫu đường tiết niệu của niệu quản giúp cho việc đưa
máy nội soi vào niệu quản để tiến hành các thủ thuật trong lòng niệu quản một
7


cách an toàn . v.v Niệu quản có những đường cong giải phẫu và các chổ hẹp
tự nhiên. Việc nắm vững các liên quan giải phẫu của cấu trúc xung quanh
niệu quản giúp cho tiến hành các thủ thuật trong lòng niệu quản một cách an
toàn. Nội soi niệu quản được thực hiện trước tiên với máy nội soi 12Ch, và
ngày nay với các nội soi cỡ bé hơn 7,5Ch, 10,5Ch [28].
+ Kích thước lòng niệu quản: Một máy nội soi cỡ 12Ch có thể đưa vào
trong lòng niệu quản, sau khi nong nhẹ nhàng lỗ niệu quản, niệu quản chậu và
khúc nối bể thận - niệu quản. Bình thường lỗ niệu quản có kích thước 9-12Ch
và tiếp theo là đoạn niệu quản trong thành bàng quang có kích thước 13-
15Ch. Vì vậy cần nong nhẹ nhàng khúc nối niệu quản - bàng quang khi dùng
máy nội soi lớn hơn 10Ch.
Lòng niệu quản đoạn chậu hông có kích thước từ 12-15Ch hoặc hơn và
dễ nong để có thể đưa máy nội soi lên cao.
Lòng niệu quản đoạn chậu hơi hẹp và có sự thay đổi đường cong của
niệu quản. Các nhịp đập của động mạch chậu là mốc giải phẫu quan trọng của
đoạn niệu quản này.
Lòng niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có kích thước lớn hơn cả, khi bị
giản có thể lên tới 30Ch thuận lợi cho việc đưa máy nội soi lên phía trên.
Tại khúc nối bể thận - niệu quản lòng niệu quản hơi hẹp và có sự thay

đổi về hướng đi, có thể gặp hình ảnh một nếp gấp niêm mạc gây cản trở cho
việc đưa máy nội soi lên cao. Sự di động của đài bể thận theo nhịp thở so với
sự cố định của niệu quản có giá trị như một mốc giải phẫu.
+ Các biến đổi bẩm sinh hay mắc phải của kích cỡ lòng niệu quản.
Lòng niệu quản có thể khá hẹp gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên
bể thận, nhất là lúc đưa máy nội soi vượt qua đoạn niệu quản trong thành
bàng quang thường bị hẹp và xơ cứng. Càng khó khăn hơn trong một số
trường hợp bị dị tật bẩm sinh khi niệu quản cắm cao trên bể thận, các niệu
8


quản đôi thường có lòng niệu quản hẹp hoặc khi nội soi niệu quản đối với
trẻ em dưới 10 tuổi, do lòng niệu quản bé và dễ tổn thương. Vì vậy càng phải
thận trọng khi nội soi niệu quản ở những trường hợp này.
Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng niệu quản do thành niệu quản bị
viêm bên trong và xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu quản kém di động và dễ
bị thủng.
+ Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Niệu quản có hình các
đường cong ngược chiều nhau làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa một
dụng cụ thẳng vào bên trong niệu quản được. Tuy nhiên Perez Castro (1982)
đã chứng minh rằng một máy nội soi cứng có thể làm biến mất các đường
cong giải phẫu của niệu quản vì niệu quản có thể di động và chỉ dính vào mặt
sau của lá phúc mạc sau của thành bụng.
Niệu quản đoạn chậu hông có đường cong với hình lõm trước trong.
Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngoài. Từ khúc nối
bể thận - niệu quản, đài - bể thận lại theo hướng ra ngoài và ra sau .
Ở nam giới niệu đạo ít di động do tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa
máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có thể khó khăn, các trường
hợp có chèn ép từ bên ngoài như thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung
đường đi của niệu quản có thể bị thay đổi nhiều. U phì đại tuyến tiền liệt

thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi niệu quản.
1.3. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
VÀ NIỆU QUẢN
1.3.1. Lịch sử phát minh và phát triển của tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)
Sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể vào những năm 1980 của thế kỷ 20
thưc sự là một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu.Với ý tưởng nghiên
cứu sóng xung của nhiều tác giả như Hoff, Behrendt, Fossmann,Chaussy là
tiền đề của hợp tác giữa công ty Dornier và khoa phẫu thuật trường đại học
9


Munich từ năm 1974 đến 1980 đã cho ra đời máy tán sỏi thế hệ thứ nhất đầu
tiên là HM-1(Human Model Number one). Đây là máy thế hệ thứ nhất, hệ
thống định vị sỏi bằng tia X, nước là môi trường truyền sóng, khi tán bệnh
nhân nằm trong bể nước [17].
Chỉ định: Cho các loại sỏi ở thận, niệu quản, bàng quang có đường kính
≤ 2cm tính theo chiều dài trục của sỏi.
Việc tán sỏi ngoài cơ thể hiện nay đảm nhiệm 80% sỏi thận, kể cả
sỏi to [36].
Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu
hoặc nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân rối loạn đông máu điều trị chưa ổn định,
bệnh nhân có biểu hiện suy gan hoặc suy thận nặng, sỏi trên thận độc nhất,
bệnh nhân dị dạng cột sống, bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ hay thận hình
móng ngựa, tăng huyết áp điều trị chưa ổn định Phương pháp này tốt cho
sỏi thận, sỏi niệu quản đoạn bụng còn riêng sỏi niệu quản đoạn chậu do niệu
quản nằm trong tiểu khung nên tán rất khó khăn [17].
Tán sỏi ngoài cơ thể là kỹ thuật xâm nhập tối thiểu, là lựa chọn đầu tiên
để điều trị sỏi tiết niệu [50]. ESWL ít gây sang chấn, có thể xuất viện trong
ngày. Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ sạch sỏi đạt trên 80% [9].
Tại Việt Nam đã có một số cơ sở trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể như

Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Bệnh viện trường Đại học Y
khoa Huế và đã cho kết quả tốt như Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2008)
báo cáo kết quả tán sỏi ngoài cơ thể cho 32 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn
lưng được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy HK –
ESWL – V tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/2006 – 6/2006 đạt kết quả tỷ lệ hết
sỏi chung sau 1 lần tán: 71,9%; sau 2 lần tán: 81,3% [7].
Phương pháp này có nhược điểm khi sỏi đã tán vụn, các mảnh sỏi vụn
di chuyển qua niệu quản để ra ngoài, nhưng gặp những chổ hẹp của niệu quản
10


hoặc đoạn cuối của niệu quản dễ bị mắc kẹt và dừng ở đó, tạo thành một
chuổi sỏi, nhất là những mảnh sỏi vỡ lớn gây tắc niệu quản dẫn đến nhiễm
khuẩn hoặc giãn lớn đài bể thận. Hiện nay để giải quyết tình trạng này, người
ta dùng phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản [17].
Đối với sỏi niệu quản đoạn chậu việc điều trị hiện nay ngoài phương
pháp mổ lấy sỏi, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể thì phương pháp tán sỏi
qua nội soi đã và đang được quan tâm nghiên cứu áp dụng.
1.3.2. Nguyên lý tạo sóng xung kích trong tán sỏi ngoài cơ thể
a. Tạo sóng xung kích bằng phương pháp nào đó và hội tụ được chúng
vào viên sỏi.
b. Tạo một môi trường lan truyền sóng xung kích từ nguồn sóng đến
viên sỏi với độ đồng nhất cao nhất, đấy chính là lý do trong thời gian đầu
người ta phải thả bệnh nhân vào trong bồn chứa nước. Ngày nay, người ta đã
chế tạo các loại đệm và mỡ tiếp xúc có tính chất tương tự như cơ thể người
thay cho phương pháp phiền hà trên.
c. Hạn chế thấp nhất sự tổn thương của các tổ chức xung quanh viên
sỏi. Điều này được thực hiện bằng hệ thống quan sát và định vị viên sỏi trong
quá trình phá sỏi, hệ thống ngắm chính xác và chọn tham số của sóng xung
kích phù hợp với từng loại sỏi và từng bệnh nhân cụ thể. Hiện nay có hai hệ

thống định vị thông dụng: định vị bằng X-quang và định vị bằng siêu âm.
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định của tán sỏi ngoài cơ thể
1.3.3.1. Chỉ định
a. Sỏi thận:- Sỏi thận ≤ 3 cm, thận ứ nước < độ 3
- Với sỏi thận > 3 cm và sỏi san hô có chỉ định tán nhưng phải tùy từng
bệnh nhân cụ thể.
b. Sỏi niệu quản:chỉ định cho các trường hợp sỏi niệu quản có thận ứ
nước ≤ độ 2, kích thước < 1,5 cm
11


c. Sỏi bàng quang: chỉ định sau khi khám bệnh nhân cụ thể
1.3.3.2 Chống chỉ định
a. Tương đối: Những trường hợp này cần phải điều trị trước sau đó mới
tán:
- Bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu
- Rối loạn nhịp tim
- Cao huyết áp
b. Tuyệt đối: Những trường hợp này không thể điều trị bằng tán sỏi
ngoài cơ thể:
- Có thai
- Rối loạn đông máu
- Tắc nghẽn đường tiết niệu bên dưới vị trí sỏi
1.3.4. Tai biến và biến chứng của tán sỏi ngoài cơ thể
ESWL không phải là phương pháp điều trị vô hại. Các biến chứng
thường gặp rất ít (1 – 2%) [34]. Các tai biến và biến chứng của ESWL thường
liên quan tới những mảnh vỡ sau tán sỏi, nhiễm khuẩn, tác động của sóng
xung lên tổ chức và chức năng thận, khả năng tái phát sỏi cao.
- Tụ máu tại thận
- Thay đổi chức năng thận và tổn thương ống thận, cầu thận

- Cao huyết áp
- Biến chứng tim mạch: gây loạn nhịp tim
- Tổn thương cơ quan lân cận
- Xuất huyết dưới da hay tụ máu dưới da
- Tụ máu hay tràn máu khoang màng phổi
- Viêm tụy cấp do thương tổn….
- Nhiễm khuẩn niệu
- Tắc niệu quản do sỏi tụt xuống niệu quản
12


- Đau quặn thận
- Sỏi tái phát
1.3.4.1.Tai biến liên quan đến mảnh vỡ sau tán sỏi ngoài cơ thể
Mảnh sỏi vỡ sau ESWL không qua được niệu quản gây tắc là một biến
chứng chiếm tỷ lệ cao trong số các biến chứng của ESWL. Nguyên nhân
thường do mảnh sỏi kích thước lớn không qua được niệu quản hoặc mảnh sỏi
nhỏ tập trung thành chuỗi (steinstrasse). Kích thước của mảnh vỡ phụ thuộc
vào nhiều yếu tố như: kích thước sỏi, thành phần hóa học của sỏi, loại máy
tán sỏi, số xung sử dụng và áp lực tán, cường độ tán, kinh nghiệm của phẫu
thuật viên.
Theo Nguyễn Đình Dức và cộng sự (2013) tắc niệu quản sau tán sỏi
ngoài cơ thể chiến 1,9% [12].
Theo Trần Văn Hinh tắc niệu quản do nhiều mảnh sỏi di chuyển xuống
niệu quản với tỷ lệ 15% [14].
Theo Nguyễn Hoàng Đức (2012) thì chuỗi sỏi niệu quản (Steinstrasse)
chiếm tỷ lệ 4-7%, đau quặn thận do mảnh sỏi vụn chiếm 2-4% [13].
Theo Trần Văn Quốc, Trần Ngọc Sinh tắc niệu quản do mảnh sỏi
(Steinstrasse) có 3 TH (3,3%) trong một nghiên cứu 92 BN sỏi đơn độc cực
dưới thận được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện

Chợ Rẫy và BV Bình Dân từ tháng 4/2008 – 6/2009 và đã chuyển sang
phương pháp khác như lấy sỏi qua da, tán sỏi qua nội soi niệu quản với ống
soi mềm hoặc mổ mở [27].
Theo Nguyễn Việt Cường, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tiến Đệ, Lê Văn
Hiếu Nhân (2008) trong một nghiên cứu tiến cứu 32 bệnh nhân sỏi niệu quản
đoạn lưng được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy HK –
ESWL – V tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/2006 – 06/2006. 2 TH tắc niệu quản
sau tán soi: 1 TH tắc niệu quản đoạn chậu sau lầntán đầu tiên phải tán sỏi nội
13


soi niệu quản, 1TH tán 2 viên sỏi niệu quản sau 2 lần tán phải chuyển mổ nội
soi lấy sỏi sau phúc mạc [7]
Từ tháng 6-1996 đến 30-8-2000, tại Bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Bửu
Triều, Nguyễn Kỳ, Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự (2001) với máy Modulith
SLX, đã tán sỏi cho 687 bệnh nhân, gồm 467 sỏi thận và 224 sỏi niệu quản đã
cho kết quả:
Tán sỏi sau 1 lần đạt kết quả hết sỏi là 46,4%. Sỏi niệu quản ở vị trí 1/3
trên tán khó hơn sỏi thận , 20 sỏi niệu quản trên 230 phải tán lần 3 so với 18
sỏi thận trên 559 trường hợp (p<0,001). Số lần tán sỏi niệu quản không vỡ
(35/315) cũng cao hơn số lần tán sỏi thận (31/559)
(p<0,001) 30 bệnh nhân có sỏi tắc thành chuỗi ở niệu quản sau tán sỏi thận
phải lấy sỏi qua nội soi niệu quản. 12 bệnh nhân chuyển sang phẫu thuật vì
sỏi rắn và kẹt ở niệu quản [35].
Theo Nguyễn Ngọc Tiến và cộng sự (2006), trong một nghiên cứu tán
sỏi ngoài cơ thể cho 343 sỏi niệu (236 sỏi thận và 107 sỏi niệu quản) nhận
thấy rằng: có 8 BN bị cơn đau quặn thận trong tháng đầu tiên sau điều trị, và
được điều trị giảm đau hiệu quả bằng các thuốc kháng viêm, chống co thắt, 2
BN có hiện tượng chuỗi sỏi niệu quản đoạn chậu (steinstrasse) sau tán và
bệnh nhân được dẫn lưu bằng sonde JJ sau đó [32].

Theo Rezarabbani S. M (2008) nghiên cứu 24 bệnh nhân có mảnh sỏi niệu
quản sau ESWL điều trị bằng nội soi niệu quản tán sỏi thì 14 bệnh nhân (58,3%)
sạch sỏi, 6 bênh nhân (25%) sạch sỏi một phần và 4 bệnh nhân (16,7%) thất bại
phải chuyển qua mổ mở [55].
Theo Abdulmalik M. Tvà cộng sự trong một báo cáo“5 năm kinh
nghiệm điều trị chuỗi sỏi niệu quản sau ESWL“,nhóm tác giả đã nghiên cứu
1647 bệnh nhân từ giữa 10/2001 đến 7/2007 đã điều trị sỏi thận thì thấy có 63
14


bệnh nhân có chuỗi sỏi niệu quản và nhóm tác giả thấy được hiệu quả một
phần nào đó của ESWL trong điều trị chuỗi sỏi niệu quản [42].
Mahmood M và cộng sự (2003) nghiên cứu 302 bệnh nhân sỏi niệu (
242 sỏi thận và 60 sỏi niệu quản) nhận thấy có 29 bệnh nhân (chiếm 9,6%)
hình thành chuỗi sỏi niệu quản sau tán [54].
Theo Lucio II J. và cộng sự (2011) nghiên cứu 175 bệnh nhân với 265
lần tán sỏi thì tỷ lệ chuỗi sỏi niệu quản gặp là 5,3 % [51].
Theo Al-Awadi KA và cộng sự (1999), nghiên cứu 400 bệnh nhân với
sỏi tiết niệu một bên và được chia làm 2 nhóm: nhóm 1 được đặt sonde JJ
trước khi ESWL và nhóm 2 thi không, kết quả cho thấy tỷ lệ hình thành chuỗi
sỏi niệu quản ở 2 nhóm lần lượt là 6% và 13% [44].
Theo Soyupek S. và cộng sự (2004) nghiên cứu 563 bệnh nhân thì
46BN hình thành chuỗi sỏi sau ESWL bao gồm 30 nam và 16 nữ [59].
1.3.4.2.Các phương pháp điều trị sỏi sót, kẹt tại niệu quản
a) Điều trị bảo tồn
- Đối với những mảnh sỏi nhỏ, trơn láng, và bệnh nhân không có triệu
chứng,sóng nhu động niệu quản có thể đẩy sỏi di chuyển xuống dưới để tống
ra ngoài. Dùng thuốc lợi tiểu để tăng dòng nước tiểu, thuốc chống viêm
steroid làm giảm phù nề niêm mạc niệu quản giúp sỏi di chuyển thuận lợi hơn
- Điều trị nội khoa sau phẫu thuật, dựa vào thành phần hoá học của mảnh

sỏi, kháng sinh chống nhiễm trùng sau phẫu thuật để tránh sỏi tái phát [45].
Theo Nguyễn Ngọc Tiến và cộng sự (2006), trong một nghiên cứu tán
sỏi ngoài cơ thể cho 343 sỏi niệu (236 sỏi thận và 107 sỏi niệu quản) nhận
thấy rằng: có 8 BN bị cơn đau quặn thận trong tháng đầu tiên sau điều trị, và
được điều trị giảm đau hiệu quả bằng các thuốc kháng viêm, chống co thắt, 2
BN có hiện tượng chuỗi sỏi niệu quản đoạn chậu (steinstrasse) sau tán và
bệnh nhân được dẫn lưu bằng sonde JJ sau đó [32].
15


Trong nghiên cứu củaMahmood M và cộng sự (2003) trên 29 BN (chiếm
9,6%) thì điều trị bảo tồn thành công 15 BN ( chiếm 51,7%) [54].
Theo Satar N và công sự (1997) nghiên cứu trên 1576 sỏi thận thì có
81BN hình thành steinstrasse thì điều trị bảo tồn thành công 56BN (chiếm
69%) [56].
b) Phương pháp phẫu thuật mở
Phẫu thuật hở để lấy mảnh sỏi ở niệu quản vẫn có một vài trò nhất định
trong lĩnh vực điều trị, mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị như đã nêu.
Phẫu thuật hở được chỉ định khi các phương pháp trên thất bại, nhiễm trùng,
bệnh lý thuộc hệ tiết niệu và bệnh lý sau phúc mạc phối hợp
c) Phương pháp nội soi niệu quản tán sỏi (TUL)
- Sơ lược lịch sử phát triển của phương pháp
Sự hiểu biết về sỏi đường tiết niệu đã có từ rất lâu. Trong các xác ướp
cổ ở Ai Cập khoảng 4.800 năm trước Công Nguyên người ta đã tìm thấy sỏi
trên đường tiết niệu. Một số quyển sách của người Talmud vùng Trung cận
đông khoảng trên 2000 năm trước công nguyên đã mô tả cơn đau quặn thận.
Mặc dù lúc đó hiểu biết về sỏi rất thô sơ, nhưng con người đã tìm cách điều trị
nó theo kinh nghiệm của mình. Trong hàng nghìn năm, quá trình tìm kiếm
những biện pháp điều trị sỏi niệu đã diễn ra liên tục rất đa dạng và phong phú.
Đến thế kỷ XIX và nửa đầu thế kỷ XX thì mổ lấy sỏi niệu quản là chủ

yếu, nhưng sau đó các phương pháp khác như lấy sỏi qua nội soi, tán sỏi cơ
thể đã thay thế dần phương pháp mổ lấy sỏi.
Lịch sử soi niệu quản bằng ống cứng bắt đầu từ Hugh Hampton Young
năm 1929 khi soi niệu quản bằng ống soi bàng quang. Mc Govern và Walzak
soi niệu quản bằng ống soi mềm 9F và thấy được sỏi niệu quản (1964). Cuối
thập niên 1970 Goodman và Lyon đã phát triển mạnh về nội soi niệu quản.
1980 Perez và Castro báo cáo thành công soi tới bề thận bằng ống soi cứng
16


dài 40 cm và 1981 Das báo cáo thành công lấy sỏi niệu quản có camera. Soi niệu
quản để điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới trở nên thông dụng từ năm 1988 [21].
- Nong và kéo sỏi
Chỉ định: Thủ thuật này thường được áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn
chậu có đường kính nhỏ trung bình 5-7mm. Đây là một phương pháp nhẹ
nhàng không phải cắt da, cơ, không để sẹo vết mổ trên cơ thể, có thể làm
nhiều lần cả hai bên cùng một lúc.
Kỹ thuật: Bệnh nhân được chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật và nằm
trên bàn mổ trong tư thế sản khoa. Vô cảm có thể gây mê hoặc tê tủy sống.
Khi đặt máy soi niệu quản vào tới niệu quản tại vị trí của sỏi, khi đặt thông có
giỏ luồn qua máy soi và lách qua viên sỏi.
Trường hợp niệu quản hẹp, phải nong niệu quản bằng thông có bóng
hoặc theo Greene (1960) dùng 2-3 ống thông niệu quản đặt lưu trong niệu
quản từ 2-3 ngày. Nếu miệng niệu quản quá nhỏ cần dùng dao cắt qua nội soi
để mở rộng lỗ niệu quản.
Kéo sỏi bằng thông giỏ (Dormia): Các kỹ thuật đặt thông giống như
thông niệu quản khác nhưng trước đó phần giỏ ở đầu thông phải đóng kín để
luồn qua viên sỏi cho dễ, sau đó đẩy và mở cho giỏ bung ra nhẹ nhàng và
xoay quanh trục làm sao để cho sỏi lọt vào trong giỏ và kéo ra nhẹ nhàng.
Nếu thô bạo sẽ làm rách niệu quản. Lộn niêm mạc vào bàng quang gây chảy

máu và hẹp niệu quản sau này
Nói chung, ngày nay thủ thuật nong và kéo sỏi để điều trị lấy sỏi niệu
quản dưới càng trở nên ít thông dụng do phương pháp nong và kéo sỏi không
thực hiện được ở những sỏi to, cứng, sỏi dính vào niêm mạc dễ bị những biến
chứng như thủng niệu quản, hẹp niệu quản, gãy đầu các ống thông Nhưng
người ta thường kết hợp nong niệu quản với một phương pháp tán sỏi qua nội
soi khác như: bằng laser, bằng sóng thủy- điện lực, bằng siêu âm hoặc tán sỏi
bằng cơ học.
17



Hình 1.3. Kéo sỏi bằng thông giỏ (Dormia)
- Tán sỏi niệu quản bằng sóng thủy - điện lực
Những năm 1950- 1960 kỹ sư người Nga đã chế tạo ra máy Urate.1
dùng để phá sỏi. Nguyên lý của máy dựa trên sóng thủy - điện lực (Electro -
Hydraulique) tạo ra xung động sóng để làm tan sỏi.
Phương pháp này có độ nguy hiểm, dễ gây nhiều biến chứng như thủng
niệu quản, chảy máu, bị điện giật và đầu cực hay bị hỏng Vì vậy phương
pháp này ngày càng ít được sử dụng và thay thế dần bằng những phương pháp
tán (phá) sỏi khác.
- Tán sỏi niệu quản bằng hệ thống tán sỏi cơ học
Từ năm 1980, hệ thống soi niệu quản bằng ống cứng (Ureteroscope
rigide) và ống soi niệu quản mềm (Ureteroscope flexible) với khẩu kính nhỏ
từ 6-12Ch ra đời sau đó năm 1984 người ta đã chế tạo ra máy soi niệu quản có
kèm theo hệ thống ống kính từ 0 - 60 kèm theo hệ thống tưới rửa và có thể
luồn các đầu điện cực, đầu tán sỏi qua máy và tiếp cận sỏi để tán [60].
Nguyên lý của máy dựa vào năng lượng Electro Kinetic, năng lượng
này đập vào cần tán sỏi bằng kim loại và cần tán sỏi này lại đập vào viên sỏi
làm sỏi vỡ ra nhiều mảnh và sau đó được lấy ra ngoài

18



Hình 1.4. Nguyên lý của hệ thống tan sỏi cơ học [52].
- Tán sỏi niệu quản bằng hệ thống Laser
Sự xuất hiện của Laser trong điều trị bệnh đường tiết niệu là một tiến
bộ lớn của Y học. Laser được dùng trong cắt đốt nội soi, u xơ tuyến tiền liệt,
xẻ hẹp niệu đạo, xẻ cổ bàng quang, cắt u bàng quang Đặc biệt Laser được
dùng trong nội soi niệu để tán sỏi niệu quản hoặc sỏi bàng quang. Có nhiều
nhóm Laser với công dụng, sinh lý khác nhau, nhưng Laser trong niệu quản là
Laser Holmium YAG dùng trong môi trường chất lỏng (nước) ít làm tổn
thương niêm mạc đường niệu. Chỉ định Laser trong tán sỏi niệu quản hoặc các
trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể mà các mảnh sỏi di chuyển xuống đoạn cuối
niệu quản, chúng đọng thành chuỗi [49].
Kỹ thuật: Cũng giống như các kỹ thuật tán phá sỏi qua nội soi khác
sau khi đặt máy soi niệu quản quan sát thấy rõ sỏi, luồn cần tán sỏi( Probe)
qua máy soi niệu quản. Lúc này phẫu thuật viên phải kiểm tra bằng mắt
thường đầu của cần tán sỏi, sao cho đầu của cần tán sỏi không được vượt ra
quá đầu của ống soi niệu quản từ 10- 20mm dễ gây sang chấn làm rách,
thủng niệu quản.
19


Khi đầu máy tiếp xúc được với sỏi (có chấm đỏ của tia hồng ngoại định
vị), chỉnh cường độ và tần số phù hợp ta bắn thử từng nhát một cách nhau
khoảng 1-2 giây để chỉnh máy.
Khi tán xong, bơm rửa sỏi có thể còn sót vài mảnh nhỏ, ta đặt thông
chữ J và lưu trong 30 ngày. Trường hợp có nhiều mảnh sỏi to, cần dùng thêm
thông có giỏ ở đầu để móc và kéo sỏi hoặc cố định sỏi trong giỏ và dùng hệ

thống tán làm vỡ sỏi rồi kéo sỏi ra ngoài lỗ niệu quản.


Hình 1.5. Tán sỏi bằng Laser Holmium YAG
+Chỉ định
Sỏi niệu quản có đường kính từ 5-20 mm, đối với những sỏi có đường
kính lớn hơn (>20mm), cần thận trọng khi chỉ định.
Mảnh sỏi còn sót lại sau tán sỏi thận ngoài cơ thể, đọng lại thành chuỗi
trên niệu quản, có đường kính 5 – 10mm.
20


Nói chung các tác giả trong nước cũng như trên thế giới như Nguyễn
Bửu Triều (2003) , Nguyễn Kỳ (2003), đều thống nhất nên tán sỏi nội soi với
những sỏi niệu quản có đường kính ≤ 1cm nhưng nếu trang bị máy móc tốt,
đồng bộ, ê kíp tán sỏi thuần thục thì có thể mở rộng chỉ định cho những sỏi có
kích thước > 1cm.
+Chống chỉ định
 Thận mất chức năng.
 Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định.
 Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng
Heparin, Aspirin…
 Bệnh nhân có dị tật, nhất là di tật tiết niệu không có khả năng đặt được
máy.
 Hẹp niệu đạo.
 U phì đại lành tính tuyến tiền liệt > 50gram.
 Hẹp xơ lỗ niệu quản.
 Các khối u đường tiết niệu : u niệu đạo, u niệu quản….
 Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng
chít hẹp sau chấn thương, điều trị tia xạ…

+ Biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa.
- Các tai biến, biến chứng của phương pháp nội soi niệu quản tán sỏi
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi
Nguyên nhân nhiễm khuẩn có nhiều, trước tiên phải kể đến do vô
khuẩn dụng cụ không tốt, thời gian nội soi lâu cũng là một nguyên nhân,
không lấy hết các mảnh vụn gây tắc niệu quản và do nội soi gây tổn thương
niệu quản.
+Chảy máu nặng
Do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật, chiếm khoảng 0,5%.
21


+Rách niêm mạc niệu quản
Rách niêm mạc niệu quản thường hay xảy ra khi nong niệu quản, đưa
máy soi vào lòng niệu quản hoặc khi gắp mảnh sỏi ra.
+ Sỏi di chuyển
Sỏi di chuyển lên thận có thể coi như một thất bại của tán sỏi nội soi.
+ Thủng niệu quản
Niệu quản bị thủng khi đưa dây dẫn, máy soi niệu quản, máy tán sỏi
quá mạnh, không đúng đường, nhất là khi đi qua những chỗ hẹp của niệu
quản hay gặp vật cản như: polyp niệu quản, niêm mạc phù nề.
- Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả nội soi niệu
quản tán sỏi
Có nhiều yếu tố tác động làm ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi nội soi như:
Kích thước máy soi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ hỗ
trợ tán sỏi, do sỏi to, sỏi quá rắn, sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản, vị trí
sỏi…
Năm 1985, Ngô Gia Hy có nêu nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soi
phụ thuộc vào nhiều yếu tố: do đặt ống thông niệu quản không vượt qua viên
sỏi được (do sỏi to hoặc niệu quản hẹp) hoặc sỏi nằm ở niệu quản đoạn thành

bàng quang hoặc sỏi không chui vào giỏ, sỏi bị đẩy lên bể thận hoặc lỗ niệu
quản hẹp không thể đặt máy được…, do dụng cụ phải ngâm và sử dụng nhiều
lần nên máy soi mờ dần cũng làm tỷ lệ thất bại tăng lên.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NỘI SOI NIỆU QUẢN TÁN SỎI TẠI
VIỆT NAM
Tại Việt Nam, nội soi niệu quản được áp dụng đầu tiên tại bệnh viện
Việt Đức, lúc đầu nội soi chủ yếu để chẩn đoán các bệnh đường tiểu dưới, nội
soi để đặt ống thông niệu quản, để nong niệu quản và lấy sỏi bằng ống thông
niệu quản. Hiện nay, nhiều bệnh viện trong cả nước triển khai kỹ thuật tán sỏi
niệu quản qua nội soi, trang thiết bị tốt hơn và tỷ lê thành công cao hơn [18].
22


Năm 2004 Dương văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản nội
soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện bưu điện I Hà Nội trong
đó: Tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể thất bại: 35 bệnh nhân (2,30%), 7 bệnh nhân
(0,46%) sau tán ngoài cơ thể sỏi thận vụn rơi xuống thành chuỗi sỏi trong
niệu quản thì đạt kết quả thành công sau lần tán đầu tiên là 88,08% [37].
Năm 2005 Vũ Hồng Thịnh và cộng sự đã báo cáo nghiên cứu 150
trường hợp sỏi niệu quản 1/3 dưới được tán sỏi qua nội soi niệu quản bằng
xung hơi kết quả là: tốt 116 trường hợp (77,34%), trung bình 29 trường hợp
(19,33%), xấu 4 trường hợp chạy lên thận (2,66%) [30].
Trong một báo cáo nghiên cứu trên các bệnh nhân sỏi niệu quản có chỉ
định ngoại khoa tại bệnh viện Chợ Rẫy của Châu Quý Thuận và Trần Ngọc
Sinh năm 2005 thì tỷ lệ sạch sỏi là 93%, thất bại là 7% [31].
Năm 2010 Hoàng Văn Tùng, Lê Đình Khánh, Nguyễn Khoa Hùng va
cộng sự đã nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi qua nội soi
ngược dòng tại bệnh viện Trung Ương Huế của 587 bệnh nhân(604 niệu
quản) sỏi niệu quản được nhập viện điều trị tại khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh
viện Trung Ương Huế từ tháng 8/2006 đến 10/2009 trong đó có 43 bệnh nhân

có tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể cho thấy kết quả: thành công 93,87% (567 bệnh
nhân), thất bại 6,13% (37 bệnh nhân).
Mặc dầu còn những mặt hạn chế và cũng có những nguyên nhân không
đạt kết quả. Nhưng phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi ngày càng
khẳng định được giá trị của nó và dần thay thế phương pháp mổ lấy sỏi.
Hiện nay nước ta có nhiều trung tâm Niệu khoa đã bắt đầu áp dụng điều
trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi như Hà Nội, Thành phố Hồ Chí
Minh và Bệnh viện Trung Ương Huế.


23


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 35 bệnh nhân được chẩn đoán có sỏi kẹt, sỏi sót tại niệu quản
sau tán sỏi ngoài cơ thể được điều trị bằng soi niệu quản tại bệnh viện Trung
ương Huế và bệnh viện trường đai học Y dược Huế từ tháng 11/2010 đến
tháng 7/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân được chẩn đoán sỏi sót, kẹt tại niệu quản sau tán sỏi
ngoài cơ thể điều trị sỏi đường tiết niệu trên và đã có chỉ định dừng tán sỏi
ngoài cơ thể:
- Sỏi kích thước từ 5 - < 15mm hoặc có nhiều viên, tạo thành chuỗi sỏi
- Mảnh sỏi < 5 mm điều trị nội khoa và theo dõi trong 4 tuần nhưng
không tiểu ra được và gây các biến chứng nặng cho bệnh nhân (nhiễm khuẩn
niệu, đau thắt lưng nhiều không đáp ứng với điều trị nội khoa )
- Tán sỏi ngoài cơ thể đối với mảnh sỏi kẹt-sót ≥ 3 lần nhưng không

thành công
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ (bệnh nhân chống chỉ định soi niệu quản)
Những bệnh nhân có các bệnh lý hệ tiết niệu như hẹp niệu đạo, viêm
bàng quang, u bàng quang che lấp lỗ niệu quản.
Bệnh lý nội khoa có chống chỉ định phẫu thuật: suy tìm, basedow
Bệnh nhân đang diều trị rối loạn đông máu hoặc sử dụng
heparin,aspirin. Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định (sốt
cao, rét run, cấy nước tiểu + ).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng không đối chứng
24


2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm chung
- Nghiên cứu về giới : Nam Nữ
- Nghiên cứu về sự phân bố lứa tuổi
+ Từ 16 tuổi trở xuống
+ Từ 17 - 50 tuổi
+ Trên 50 tuổi
- Tiền sử tiết niệu
+ Mổ sỏi tiết niệu
+ Không có tiền sử mổ tiết niệu
+ Tán sỏi ngoài cơ thể: sỏi thận hay sỏi niệu quản, số lần tán
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
2.3.2.1. Lý do vào viện
- Đau hông lưng
- Đau quặn thận kèm đau hông lưng
- Rối loạn tiểu tiên kèm đau hông lưng
2.3.2.2. Triệu chứng lâm sàng

- Sốt
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng
- Đau quặn thận
- Rối loạn tiểu tiện: Đái rắt, đái buốt
- Tình trạng nước tiểu: Đái đỏ, đái đục
- Dấu hiệu thận lớn: Khám có dấu hiệu chạm thận
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
2.3.3.1. Xét nghiệm máu
* Công thức máu
25


- Hồng cầu : Giảm (< 3,51012/l) Bình thường
- Bạch cầu : Tăng ( >10 109/l ) Bình thường
* Sinh hoá máu
- Urê máu : Bình thường (1,7- 8,3mmol/l) Tăng
- Creatinin máu : Bình thường (62- 115 µmol/l) Tăng
2.3.3.2. Xét nghiệm hình ảnh
* Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm ghi nhận vị trí, kích thước, hình thái của thận. Quan trọng nhất
là độ ứ nước, ứ mủ, các hình ảnh sỏi thận, sỏi niệu quản, bàng quang và sự
giãn rộng của niệu quản trên vị trí của sỏi kèm với kích thước sỏi.
Đánh giá độ ứ nước của thận trên siêu âm [26].
+ Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước của
vùng Echo trống bằng với bề dày của chủ mô có biểu hiện giãn bể thận, gai
thận giãn hình túi.
+ Độ II: Bề dày chủ mô hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt.
+ Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn bể thận và vùng gai
thận không còn phân biệt được.
* Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB)

Hiện nay đây vẫn là phương pháp chính để phát hiện và theo dõi sự di
chuyển của sỏi, tuy nhiên độ nhạy phát hiện của phương pháp này chỉ khoảng
45 – 58% [16].
- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị để tìm sỏi cản quang, xác định vị trí,
đậm độ so với xương và đo kích thước của sỏi, hình ảnh bóng thận lớn.
- Xác định vị trí, đo kích thước của sỏi.
- Số lượng mảnh sỏi tại niệu quản: 1, 2, 3, chuỗi sỏi (steinstrasse)