Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng điều trị tại bệnh viện trẻ em hải phòng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bỏng là tai nạn thương tích thường gặp trong đời sống hàng ngày. Trẻ
em luôn là đối tượng chịu sự tác động nhiều nhất của bỏng. Tỷ lệ trẻ em bị
bỏng chiếm từ 32% tới 65,8% tổng số nạn nhân bỏng [33]. Hàng năm, trên
thế giới, bỏng chiếm tỷ lệ cao trong những tai nạn tại nhà ở trẻ em và là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ.
Tại Mỹ, theo Sharp .R J [62]: Bỏng là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 gây
tử vong do tai nạn thương tích ở trẻ em dưới 5 tuổi, và là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong những tai nạn thương tích gặp ở gia đình. Hàng năm, số
người phải nhập viện vì bỏng ước tính khoảng 100.000 người, trong đó trẻ
em dưới 15 tuổi là 40%; số trẻ em bị chết do bỏng hàng năm là 2500 trẻ.
Theo Hardin W.D và cộng sự [48]: Bỏng gây hậu quả rất nghiêm trọng về
người và của. Năm 1986, riêng tiền chi phí điều trị trực tiếp cho trẻ bị bỏng
đã lên tới 3,5 tỷ USD.
Tại Viện Bỏng Quốc gia theo Nguyễn Ngọc Tuấn và cộng sự hàng năm
có khoảng 1200-1500 trẻ em dưới 15 tuổi đến khám và điều trị, đại đa số là
trẻ dưới 5 tuổi [36]. Cũng tại Viện Bỏng Quốc gia, theo nghiên cứu của Lê
Thế Trung, Hồ Thị Xuân Hương và Lê Năm trong 14 năm, từ năm 1985-1998
cho thấy: số trẻ em bị bỏng liên tục gia tăng trong những năm gần đây, tỷ lệ
tử vong chung là 8,32% [11].
Nhiễm khuẩn vết bỏng thường bắt đầu từ ngày thứ 3 sau bỏng và tồn tại
tới khi vết bỏng được phủ kín (ngày thứ 45-60 sau bỏng). Nhiễm khuẩn trong
bỏng là một vấn đề đang được quan tâm đặc biệt. Nhiễm khuẩn luôn là yếu tố
có ảnh hưởng xấu quyết định đến quá trình liền vết thương và kết quả điều trị
ở bệnh nhân bỏng. Theo nghiên cứu tại trung tâm bỏng Hoa Kỳ cho thấy
nhiễm khuẩn vết bỏng chiếm 70% tổng số nhiễm trùng bệnh viện [68].


2

Khoảng 75% số bệnh nhân bị tử vong sau bỏng có liên quan đến vấn đề
nhiễm trùng [30]. Khi da bị tổn thương do bỏng khả năng bảo vệ của da
không còn, vết bỏng rất dễ bị các vi sinh vật xâm nhập. Khi bị bỏng, các mô
tế bào bị huỷ hoại tạo ra môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển và nhân
lên. NKVB là đặc thù lớn nhất, kéo dài nhất của bệnh bỏng, cũng là nguyên
nhân gây nhiều biến chứng và tử vong nhiều nhất, khó khăn nhất trong điều
trị bỏng.
Do các cơ quan phát triển chưa hoàn thiện, trẻ em khi bị bỏng dù diện
tích và độ sâu không lớn vẫn có thể gây tử vong, hoặc ảnh hưởng nặng nề tới
sự phát triển về thể chất và tinh thần của trẻ, đặc biệt là trong NKVB. Sự
thành công của điều trị bỏng nói chung và NKVB nói riêng không chỉ phụ
thuộc nhiều vào việc chẩn đoán và xử trí điều trị tại trung tâm bỏng mà còn
phụ thuộc vào việc xử lý bỏng ngay khi bị bỏng cũng như việc xử trí tại tuyến
trước [14], [34]. Tại Hải Phòng đã có một số công trình nghiên cứu về bỏng ở
trẻ em [17], [18], [38]. Tuy nhiên chưa có một đề tài nào nghiên cứu về
NKVB.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn vết
bỏng do nhiệt ướt ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ
1/5/2011 đến 30/4/2012.
2. Tìm một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng ở các bệnh
nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Định nghĩa và phân loại bỏng:

1.1.1. Định nghĩa:
Bỏng: Là tổn thương cấp tính của cơ thể gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất,
điện năng, bức xạ [19], [32], [33].
Bệnh bỏng: Cả quá trình từ khi bị bỏng cho đến khi khỏi (hoặc tử vong) cơ
thể phát sinh ra những rối loạn chức phận toàn thân và các biến đổi tại vết
bỏng biểu hiện bằng những hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật
gọi là bệnh bỏng.
Bệnh bỏng bao gồm 4 thời kỳ: Sốc bỏng, nhiễm độc nhiễm trùng, suy mòn
bỏng và hồi phục sau bỏng [19], [33].
Nhiễm khuẩn vết bỏng: Có quan niệm còn gọi là thời kỳ nhiễm khuẩn
nhiễm độc của bệnh bỏng (thời kỳ thứ 2) [19], [33].
- Các chất độc từ da bỏng, các độc tố bỏng…được hấp thu vào máu và bạch
mạch trong giai đoạn tái hấp thu gây nên nhiễm độc bỏng cấp.
- Hiện tượng mưng mủ tại vết bỏng, tan rã mô hoại tử bỏng là nguồn gốc các
quá trình bệnh lý của bệnh bỏng. Nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm
khuẩn vùng lân cận và trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân với các biến chứng
nhiễm khuẩn nội tạng là bệnh cảnh lâm sàng chính của thời kỳ này. Các cơ
quan, đặc biệt là gan và thận cũng chịu tác động do nhiễm khuẩn nhiễm độc
gây nên các biến đổi chức năng và tổn thương thực thể tạo vòng xoắn bệnh lý
làm bệnh bỏng nặng lên. Hiện nay, thời kỳ này cũng là thời kỳ có tỷ lệ biến
chứng và tử vong cao nhất [19].


4

Cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn vết bỏng:

Do hiện tượng cơ thể tái hấp thu vào máu và bạch mạch các sản phẩm
của sự thoái hóa và tan rã của các mô hoại tử bỏng như: Histamin, chất
LPC (Lipoprotein complex), các proteinase của da, men tiêu hủy protein
giải phóng từ nguyên sinh chất và ty lạp thể của tế bào bị phân hủy
(Catepsin, phosphotase...), mủ, dịch viêm, độc tố vi khuẩn.
Vết bỏng, đặc biệt là vết bỏng sâu là môi trường dinh dưỡng của VK.
Tổn thương bỏng sâu kém được nuôi dưỡng vì các vi mạch bị huyết khối,
dịch phù bỏng gây các cản trở tuần hoàn, các chất trung gian viêm như
prostaglandin...đã ngăn cản KS và các yếu tố miễn dịch của cơ thể tới vùng
bỏng, tạo điều kiện cho VK phát triển gây nhiễm khuẩn tại chỗ, nhiễm
khuẩn xâm nhập, nhiễm khuẩn toàn thân.
Do sự suy giảm miễn dịch của cơ thể. Tổn thương mô tế bào trong bỏng
sâu diện rộng là nguồn gốc sản sinh nhiều chất làm suy giảm miễn dịch
(chất LPC hình thành từ da bỏng có khả năng ức chế miễn dịch gấp nghìn
lần so với nội độc tố VK, sự hình thành các kháng thể tự thân, các đa
peptid, chất prostaglandin gây ức chế miễn dịch). Độc tố của vi khuẩn, đặc
biệt là nội độc tố, các sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic
(Superoxid, leucotrien...) đều gây ức chế miễn dịch [19].


5

Sơ đồ quá trình nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bỏng:

Tổn thương bỏng

Stress

Môi
trường

Bệnh
viện:
VK,
virus,
nấm, ký
sinh
trùng

Rối loạn
huyết
động

Chất độc từ
da bỏng

Hoại tử mô- Tế bào

Môi trường
thuận lợi để
VK sinh trưởng

Mất hàng
rào bảo
vệ

Suy giảm hoặc
mất sức chống
đỡ miễn dịch

VK xâm

nhập
sâu

Nhiễm
khuẩn
huyết

Thành ruột mất chức
năng bảo vệ để VK và
nội độc tố vượt qua
Nội độc tố
huyết

Nhiễm khuẩn vết bỏng
Nhiễm khuẩn huyết
Sốc do nội độc tố


6

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu da trẻ em
Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng quan
trọng trong cuộc sống, thay đổi theo từng vùng. Da trẻ em có diện tích từ
2500 cm2 (trẻ sơ sinh) đến 15000 cm2 (ở trẻ 15 tuổi). Da của trẻ mềm, mỏng,
có nhiều mao mạch, dễ xây sát, dễ nhiễm khuẩn. Lớp da trẻ rất mỏng, da của
trẻ mẫu giáo mỏng hơn da người lớn là 2,5 lần, lớp da của trẻ vỡ lòng mỏng
hơn da người lớn là 1,5 lần, lớp tế bào sừng kém phát triển, làm cho khả năng
chịu đựng nhiệt kém. Do vậy trẻ nhỏ dưới 7 tuổi thường bị bỏng sâu mặc dù
thời gian tiếp xúc với tác nhân gây bỏng không lâu. Tổn thương bỏng rộng và
sâu làm mất tác dụng bảo vệ che chở da, do đó cơ thể mất một phần khả năng

miễn dịch ngay từ đầu [5]. Da gồm 3 lớp: Biểu bì (epidermis), trung bì
(dermis), hạ bì (hypodermis). Biểu bì và trung bì ngăn cách nhau bởi màng
đáy [19], [32], [33].
Biểu bì: Là biểu mô lát tầng, gồm 4-5 lớp, từ dưới lên trên có:
- Lớp mầm: bao gồm một hàng tế bào mầm, hình trụ, có khả năng sinh sản
cao.
- Lớp gai: Bao gồm 3-5 hàng tế bào hình đa diện.
- Lớp hạt: Gồm 5-7 hàng tế bào dẹt, hình thoi, bào tương nhiều hạt sừng.
- Lớp sừng: Gồm tế bào sừng thành dải sừng.
Trung bì: Gồm tế bào mô liên kết (nguyên bào sợi, tế bào sợi), mạch
máu , thần kinh, tuyến bã, nang lông và tuyến mồ hôi, các chất nền tảng:
fibronectin, proteoglucan, sợi tạo keo, sợi lưới, sợi chun...
Trung bì còn được chia làm 2 lớp nhỏ:
- Lớp nhú: ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh
- Lớp lưới: gồm nhiều tế bào xơ sợi, thành phần phụ của da và hệ thần kinh,
mạch máu.


7

Hạ bì: Gồm mô liên kết mỡ, mạng lưới mạch máu thần kinh da. Hạ bì có
ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông và mô liên kết lỏng lẻo.

Hình 1.1: Hình ảnh cấu trúc da
1.1.3. Phân loại bỏng: Bao gồm có bỏng nhiệt (khô và ướt), bỏng điện, bỏng
hoá chất và bỏng do bức xạ, trong đó bỏng do nhiệt hay gặp nhất [19],
[32], [33].
+ Bỏng nhiệt : chia làm 2 nhóm
- Bỏng nhiệt ướt: nước sôi, thức ăn nóng, dầu mỡ nóng … đây là loại
bỏng rất hay gặp ở trẻ em.

- Bỏng do nhiệt khô: Hay gặp nhất là bỏng lửa cháy với với nhiệt độ
cao như củi gỗ cháy (1300-1400oC) ,cháy xăng (800-1400o ) …ngoài
ra còn có bỏng tia lửa điện (3200-4800oC) trong thời gian ngắn 0,2-1
giây; bỏng do tác dụng trực tiếp của vật nóng như kim loại nóng …
+ Bỏng điện: Chia làm 2 loại:
- Bỏng điện hạ thế (hiệu điện thế dưới 1000 vôn)
- Bỏng điện cao thế (hiệu điện thế trên 1000 vôn)
+ Bỏng do hoá chất: gồm 3 loại chính
- Do acid mạnh và các chất tương tự: H2SO4, HF…


8

- Do base mạnh và các chất tương tự : tinh thể Na, NaOH...
- Do muối kim loại nặng và các chất tương tự: KMnO4...
+ Bỏng do bức xạ:
Tia tử ngoại, hồng ngoại, tia laser, tia rơn-gen...
1.1.4. Phân độ bỏng
Trên thế giới và Việt Nam có nhiều cách phân loại độ sâu tổn thương bỏng
dựa vào triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học diễn biến tại chỗ...
Cách chia độ sâu tổn thương bỏng của viện bỏng quốc gia:
Hiện nay, Viện Bỏng Quốc gia áp dụng cách chia độ sâu tổn thương bỏng
làm 5 độ của Lê Thế Trung (1965) [19], [32], [33], trong đó bỏng nông: bỏng
một phần da, bao gồm bỏng độ I, độ II, độ III, và bỏng sâu: độ IV, độ V.
+ Bỏng độ I: Viêm da cấp sau bỏng.
- Mô bệnh học: Tổn thương ở lớp nông của thượng bì (lớp sừng). Tổn
thương vi thể: xung huyết, phù nề, xuất tiết vùng tổn thương.
- Lâm sàng: Biểu hiện da đỏ, nề, đau rát. Sau 2-3 ngày tổn thương khỏi. Có
thể thấy lớp nông của thượng bì bong ra, không để lại rối loạn về màu sắc.

Hình 1.2: Tổn thương bỏng độ I.


9

+ Bỏng độ II: Bỏng biểu bì (superficial partial thickness burns)
- Mô bệnh học: Tổn thương các lớp thượng bì, nhưng lớp tế bào mầm và
màng đáy hầu như còn nguyên vẹn. Vi thể: thấy mạch máu ở hạ bì, trung bì
giãn rộng, sung huyết. Dịch huyết tương thoát qua thành mạch thấm vào lớp
biểu bì đã bị tổn thương ở phía trên tạo nốt phổng.
- Lâm sàng: Đặc trưng là nốt phổng vòm mỏng, chứa dịch trong hoặc vàng
nhạt. Đáy nốt phổng màu hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết. Nốt phổng có thể
hình thành muộn sau 12-24-48 giờ. Sau 3-4 ngày, dịch nốt phổng một phần
hấp thu, phần bay hơi tạo Albumin đông đặc trong nốt phổng. Đau tăng
mạnh. Sau 3-8 ngày tổn thương tự khỏi không để lại sẹo.

Hình 1.3: Tổn thương bỏng độ II.
+ Bỏng độ III: Bỏng trung bì.
- Mô bệnh học: Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, tới 1 phần trung bì, các phần
phụ của da nằm sâu ở trung bì phần lớn còn nguyên vẹn. Bỏng độ III còn
được chia làm 2 nhóm nhỏ:


10

 Bỏng trung bì nông (superficial dermal burns): Hoại tử toàn bộ lớp biểu
bì, tổn thương tới lớp nhú trung bì, nhưng các phần phụ của da (các gốc
lông, các tuyến mồ hôi...) vẫn còn nguyên vẹn.
 Bỏng trung bì sâu (deep dermal burns): Tổn thương tới lớp sâu của
trung bì, chỉ còn 1 phần sâu của tuyến mồ hôi.

- Lâm sàng: Biểu hiện chủ yếu là nốt phổng hoặc đám da hoại tử. Nốt phỏng
trung bì có tính chất vòm dày, dịch nốt phỏng đục, màu đỏ, hồng máu. Đáy
nốt phổng màu đỏ, xuất huyết, tím sẫm (dịch nốt phỏng ở giữa 2 lớp biểu bì
và trung bì). Cảm giác đau còn nhưng giảm.

Hình 1.4: Tổn thương bỏng độ III sâu.
+

Bỏng độ IV: Bỏng toàn bộ lớp da (full thickness burns). Lâm sàng: bỏng

sâu thể hiện hoại tử ướt hoặc hoại tử khô:
- Hoại tử ướt:
 Mô bệnh học: Sợi collagen trương, tách rời, dịch nề xám, có hiện tượng
lấp quản lòng mạch. Nguyên sinh chất tế bào biểu mô đục, vón hạt. Giới
hạn dưới của hoại tử không đều không rõ.


11

 Lâm sàng: Đám da hoại tử màu trắng bệch, đỏ xám hoặc đá hoa vân. Da
hoại tử gồ cao so với da lành, sờ cảm giác ướt, mềm. Xung quanh nề, sung
huyết rộng. Có thể có nốt phổng vòm dày, đáy là da hoại tử trắng bệch.
Mất cảm giác đau (tận cùng thần kinh bị hủy hoại).
- Hoại tử khô:
Mô bệnh học: Các phần da hoại tử mất kiến trúc, hình thể, tạo thành một
khối đông đặc. Sợi keo dính thành dải, mạch máu răn rúm, đầy máu. Ranh
giới hoại tử rõ ràng.
Lâm sàng: Hoại tử khô biểu hiện đám da chắc, khô, màu đen hoặc vàng
thui hoặc xám. Da lõm xuống so với da lành, sờ khô, cứng, thô ráp. Xung
quanh là viền hẹp da màu đỏ, nề. Có thể thấy hiện tượng lấp quản: qua lớp

hoại tử nhìn thấy hình lưới mao mạch dưới da tắc, đông vón. Mất cảm giác
đau.

Hình 1.5: Tổn thương bỏng độ IV.
+

Bỏng độ V: (Sâu dưới da): Tổn thương toàn bộ lớp da, các bộ phận khác

dưới da như cân, gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh, tạng có thể bị
bỏng. Bỏng độ V hay gặp bỏng điện, bỏng tiếp xúc với kim loại, bỏng lửa do
tự thiêu, người mất tri giác khi bị bỏng (động kinh)...


12

Hình 1.6: Tổn thương bỏng độ V.
1.1.5. Cách tính diện tích bỏng ở trẻ em
Tính diện tích bỏng là tính tỷ lệ % diện tích bỏng so với tổng số diện tích
da. Việc tính toán cho phép sai số ± 3-5% [19], [33].
Đặc điểm của trẻ em là các phần cơ thể phát triển không đều: Trẻ sơ sinh
thì đầu to, cổ ngắn, ngực bé, bụng to. Trong suốt giai đoạn phát triển của trẻ,
chi dưới tăng chiều 5 lần, thân 3 lần, đầu 2 lần. Do vậy diện tích các phần này
cũng thay đổi theo tuổi. Để tính diện tích da của trẻ em, có thể áp dụng được
các phương pháp tính sau:
+

Phương pháp Blokhin(1953): Phương pháp ướm đo bằng bàn tay bệnh

nhân: một gan tay hoặc một mu tay bệnh nhân tương ứng với diện tích 1%1,25%. Phương pháp này hay dùng khi bỏng rải rác nhỏ [19], [33].

13

+

Phương pháp dùng bảng tính sẵn của Luckmann J và Sorensenk

1987 [19], [33].
Tuổi
Vị trí cơ thể

<1

1-4

5-9

10-15

>15

tuổi

tuổi

tuổi

tuổi

tuổi

Đầu –mặt

19

17

13

11

7

Cổ

2

2

2

2

2

Ngực- Bụng

13

13

13

13

13

Lưng

13

13

13

13

13

Mông phải

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Mông trái

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Sinh dục

1

1

1

1

1

Cánh tay phải

4

4

4

4

4

Cánh tay trái

4

4

4

4

4

Cẳng tay phải

3

3

3

3

3

Cẳng tay trái

3

3

3

3

3

Bàn ngón tay phải

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Bàn ngón tay trái

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Đùi phải

5,5

6,5

8

8,5

9,5

Đùi trái

5,5

6,5

8

8,5

9,5

Cẳng chân phải

5

5

5,5

6

7

Cẳng chân trái

5

5

5,5

6

7

Bàn ngón chân phải

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

Bàn ngón chân trái

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

100%

100%

100%

100%

100%

Tổng cộng

14

+ Bảng tính của Lê Thế Trung (1965) [19], [20], [32], [33].
Xuất phát điểm là diện tích vùng đầu mặt của trẻ 1 tuổi là 17%, từ đó tính
diện tích vùng đầu mặt theo lứa tuổi 5-10-15 trừ đi tương ứng là 4-3 và 2.
Diện tích hai đùi và hai cẳng chân của trẻ 1 tuổi là số 17 trừ đi tương ứng là
4 và 3
Diện tích hai đùi của trẻ 5-10-15 tuổi: lấy diện tích hai đùi của trẻ 1 tuổi
cộng tương ứng số 3, 2 và 1.
Diện tích hai cẳng chân của trẻ 5-10-15 tuổi : Lấy diện tích hai cẳng chân
của trẻ 1 tuổi cộng lần lượt với 1.
Diện tích các phần khác của cơ thể tính như người lớn. Cụ thể như sau:
1 tuổi

5 tuổi

10 tuổi

15 tuổi

Đầu mặt

17

(-4) = 13

(-3) = 10

(-2) = 8

Hai đùi

(-4) = 13

(+3) = 16

(+2) = 18

(+1) = 19

Hai cẳng chân

(-3) = 10

(+1) = 11

(+1) = 11

(+1) = 11

Hai bàn chân

5

5

5

5

Vùng

1.2. Tần xuất bỏng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng
ở trẻ em
1.2.1. Tần xuất bỏng ở trẻ em
+ Ở nước ngoài:
Tại Mỹ, theo Sharp .R J [62]: bỏng là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây
tử vong do tai nạn thương tích ở trẻ em dưới 5 tuổi, và là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong những tai nạn thương tích gặp ở gia đình. Hàng năm, số
người phải nhập viện vì bỏng ước tính khoảng 100.000 người, trong đó trẻ em
dưới 15 tuổi là 40%; số trẻ em bị chết do bỏng hàng năm là 2500 trẻ, khoảng
10.000 người phải chịu tàn tật nặng suốt đời. Theo Hardin W.D và cộng sự


15

[48]: bỏng gây hậu quả rất nghiêm trọng về người và của, nó đứng hàng thứ 5
gây tử vong ở trẻ em Mỹ.
Tại Australia, Marga Penny [56] nghiên cứu về tai nạn thương tích ở 4 Bệnh
viện là: Trẻ em Hoàng Gia, Preston, Northcote và Western là những Bệnh
viện dành cho trẻ em từ 0-14 tuổi, thời gian nghiên cứu từ 1989-1991, kết quả
trong 3 năm có 1430 trẻ tới cấp cứu vì bỏng, chiếm 3,3% tất cả các tai nạn
thương tích đến khám tại các bệnh viện này và chiếm 6,8% số tai nạn thương
tích phải nhập viện, đứng sau ngã: 35%, tai nạn giao thông: 7%; 75% số trẻ bị
bỏng là ở lứa tuổi từ 0-4 tuổi; 78% bỏng ở trẻ em là xảy ra tại nhà riêng; 82%
là bỏng nước nóng và bỏng do tiếp xúc.
+ Ở Việt Nam:
Theo Trần Văn Nam bỏng đứng hàng thứ tư trong số các loại tai nạn thương

tích ở trẻ em trong cộng đồng, chiếm tỉ lệ 15,7/ 1000 trẻ/ năm. Bỏng chủ yếu
xảy ra ở trẻ 0-4 tuổi chiếm 45%, 5-9 tuổi 33% và 10-14 tuổi 22%. Tác nhân
gây bỏng tính chung trong cộng đồng đứng đầu là bỏng nhiệt ướt 58%, sau đó
là bỏng nhiệt khô 25%, bỏng điện 16%. Trong tổng số 16.563 trẻ điều tra có 3
trường hợp tử vong do bỏng. Tỷ lệ tử vong do bỏng trong cộng đồng là 12,08/
100.000 trẻ/ năm. Nơi xảy ra bỏng: hơn 90% bỏng ở trẻ em là xảy ra tại gia
đình, không có sự khác biệt giữa nông thôn và thành phố [18].
Tại Viện Bỏng Quốc gia, theo nghiên cứu của Lê Thế Trung, Hồ Thị Xuân
Hương và Lê Năm [11] trong 14 năm, từ năm 1985-1998 cho thấy: số trẻ em
bị bỏng liên tục gia tăng trong những năm gần đây, trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ
gái. Bỏng gặp nhiều nhất là lứa tuổi dưới 5 tuổi chiếm 66,96%, chủ yếu là
bỏng nhiệt ướt 71,49%, bỏng nhiệt khô 16,91%, hoá chất (vôi: 7,04%; axít :
0,39%), bỏng điện 4,11%. Tỉ lệ tử vong chung trong 14 năm là 8,32%.
Phạm Đăng Nhật nghiên cứu về tình hình điều trị bỏng tại Bệnh viện Trung
ương Huế từ 1997-2001 [22], và nghiên cứu của khoa ngoại chấn thương


16

Bệnh viện Phú Yên về tình hình bỏng tại bệnh viện này [12] cũng cho thấy:
tác nhân gây bỏng chủ yếu là nhiệt ướt. Trẻ dưới 5 tuổi có tỉ lệ mắc bỏng cao
nhất và tỷ lệ tử vong do bỏng ở 2 bệnh viện này đều là 3,8% cho tất cả các lứa
tuổi.
Phạm Văn Yên và cộng sự [38] nghiên cứu về tình hình bỏng tại Bệnh viện
trẻ Hải phòng từ 1995-1999 cho thấy: Chủ yếu xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm
tới 80,1%, bỏng nhiệt ướt 76,54%, bỏng nhiệt khô 10,9%, bỏng điện 7,4%,
bỏng vôi 5,2% .
+ Về căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết bỏng
Theo nghiên cứu căn nguyên VK phân lập từ vết bỏng tại viện bỏng Quốc
Gia từ 7/2004 đến 7/2005 của Trương Thị Thu Hiền các chủng thường gây

NKVB đứng đầu là P.aeruginosa (63,71%), sau đó là S.aereus (31%), các loài
VK đường ruột như K.pneumoniae và P.mirabilis chiếm tỷ lệ thấp (4,45%) ,
cuối cùng là Acinetobacter (0,85%) [6]. Cũng theo Đặng Hoàng Nga và cộng
sự [21] cho thấy S.Aureus là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tại chỗ
vết thương bỏng (47,8%), tiếp theo là P.Aeruginose và trực khuẩn Gram âm
(17,4%). Trong số lần cấy VK có tới 24% mọc cùng lúc 2 VK, đa số các VK
vẫn còn nhạy cảm với những KS thông thường. Theo Hồ Thị Xuân Hương [9]
nghiên cứu căn nguyên VK vết bỏng tại Viện Bỏng Quốc Gia 2003 cho thấy
các kết quả tương tự, VK chủ yếu là S. Aureus và P.Aeruginosa (64,28%).
Trong đó P.Aeruginosa nhạy cảm cao với imipenem (97,6%), S.Aureus nhạy
cảm cao với vancomycin (89,1%) và rifampin (85,4%).
1.2.2. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng
Theo nghiên cứu Nguyễn Quốc Định [3], tỷ lệ NKVB tăng lên cùng với sự
xuất hiện của một số yếu tố nguy cơ liên quan như: Cách xử trí tại nhà ngay
khi bị bỏng có đúng cách và kịp thời hay không, thời gian trước khi đến viện


17

sớm hay muộn, mức độ nghiêm trọng của bỏng: Độ sâu, diện tích bỏng...[22],
[32]. Nắm được mức độ liên quan của từng yếu tố cũng là 1 phần giúp ích cho
công tác dự phòng, giảm mức độ nghiêm trọng tổn thương bỏng và tỷ lệ xuất
hiện NKVB.
- Xử trí sơ cứu ban đầu ngay khi bị bỏng
Đây là vấn đề quan trọng với NKVB và thường gặp đối với các bậc phụ
huynh, đặc biệt là ở nông thôn trình độ dân trí thấp, nhiều tập quán lạc hậu.
Theo Nguyễn Ngọc Tuấn [36], công tác sơ cứu ngay sau bỏng không đúng
chiếm tỷ lệ cao: chỉ có 42,8% các trường hợp được ngâm rửa bằng nước sạch,
34,4% không xử trí gì, 98,5% vết bỏng không được che phủ, 98,8% bệnh nhân
sau bỏng được vận chuyển tới cơ sở y tế bằng phương tiện thô sơ. Ở nhóm

bệnh nhân được xử trí đúng, tỷ lệ sốc và NKVB giảm hơn hẳn. Theo Nguyễn
Thống [26] thì 90% việc xơ cứu tại nhà là không đúng phương pháp. Trong 70
bệnh nhân cấy VK ở vết thương bỏng đối với bệnh nhân không được sơ cứu
và có sơ cứu ở gia đình thì 100% số lần cấy có VK gram dương và gram âm,
có 3% là có bội nhiễm VK.
- Xử trí tại tuyến trước: Xử trí đúng và hợp lý tại các cơ sở y tế: Trạm y tế xã,
trung tâm y tế huyện, phòng khám tư cũng rất quan trọng đối với tỷ lệ xuất
hiện NKVB. Theo Nguyễn Ngọc Tuấn [36], xử trí tại tuyến y tế cơ sở chỉ hợp
lý 55,6% các trường hợp.
- Thời gian trước khi đến viện: Từ giờ thứ 6 trở đi, môi trường tại chỗ tổn
thương bỏng là điều kiện thuận lợi cho nhiều loài vi khuẩn phát triển, thời
gian đến viện càng muộn tỷ lệ NKVB càng cao, đặc biệt uốn ván thường gặp
ở những bệnh nhân đến muộn [20].
- Tuổi: Một số nghiên cứu nhận thấy NKVB thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, lý
do là ở trẻ dưới 2 tuổi hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành, tuổi càng nhỏ tỷ


18

lệ xuất hiện NKVB càng cao.Tuy nhiên đa số các tác giả khác lại thấy không
có sự liên quan giữa tuổi và tỷ lệ NKVB [3], [13].
- Giới: Thường thấy nam gặp nhiều hơn nữ, lý do là các cháu trai hiếu động
hơn các cháu gái, tỷ lệ bỏng chung ở trẻ trai nhiều hơn, theo đó tỷ lệ NKVB ở
giới nam có thể cũng cao hơn.
- Diện tích bỏng và độ sâu bỏng: Tỷ lệ xuất hiện sốc bỏng và NKVB tỷ lệ
thuận với mức nghiêm trọng của tổn thương bỏng thể hiện ở độ sâu và diện
tích vết bỏng. Tổn thương bỏng sâu kém được nuôi dưỡng vì các vi mạch bị
huyết khối, dịch phù bỏng gây các cản trở tuần hoàn, các chất trung gian viêm
như prostaglandin...đã ngăn cản KS và các yếu tố miễn dịch của cơ thể tới
vùng bỏng, tạo điều kiện cho VK phát triển gây nhiễm khuẩn tại chỗ, nhiễm

khuẩn xâm nhập, nhiễm khuẩn toàn thân. Diện tích rộng gây tổn thương cho
hệ miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể, tạo nguy cơ nhiễm khuẩn cao, như
giảm số lượng và khả năng hoạt động của những tế bào T giúp đỡ trong hệ
tuần hoàn, tăng những tế bào T ức chế, và giảm globulin miễn dịch sau khi bị
bỏng rộng [19].
1.3. Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn vết bỏng
1.3.1. Triệu chứng toàn thân: Theo [8], [16], [19], [26], [32], [33] cho thấy
các biến đổi về mặt lâm sàng thường gặp là:
+ Sốt: Là triệu chứng xuất hiện sớm và thường xuyên nhất.
- Nhiệt độ có thể dao động từ 38oC- 40oC, chu kỳ không rõ ràng, thường liên
quan đến thay băng, phẫu thuật. Ở vết bỏng sâu, sau khi hoại tử rụng và có mô
hạt, sốt hạ (có thể từ 1oC-3oC).
- Đi kèm trạng thái sốt là tình trạng chung như mặt hốc hác, hơi thở hôi, lưỡi
bẩn.


19

* Một số dấu hiệu biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân nặng:

- Sốt cao liên tục, khó hạ nhiệt bằng các biện pháp thông thường.
- Sốt kèm theo rét run, vã mồ hôi.
- Hạ thân nhiệt ≤ 36oC (Khi nhiễm khuẩn gram âm, sức đề kháng kém,
bệnh nhân gần tử vong)
- Hoại tử đã rụng hoặc khỏi bỏng nông mà vẫn sốt cao thì nên nghĩ đến
các biến chứng (nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ khớp lớn, viêm phổi...).
+ Triệu chứng thần kinh: Mức độ rối loạn tỷ lệ thuận với diện tích và độ sâu
bỏng, liên quan chặt chẽ đến quá trình viêm và nhiễm khuẩn toàn thân.
- Trên lâm sàng thể hiện bởi tình trạng ảo giác, hoang tưởng hoặc li bì, suy
nhược thần kinh. Bệnh nhân thường bị mất ngủ, nhức đầu khi sốt cao. Thời

gian của các rối loạn này thường kéo dài: 2-3 ngày có khi 3-4 tuần.
+ Phù nề, sung huyết và biến đổi trọng lượng cơ thể
Phù nề thường thấy bắt đầu ngay sau giai đoạn sốc bỏng. Phù nề tại vùng
bỏng và vùng không bỏng, nguyên nhân chủ yếu do hiện tượng thoát dịch
(thành mạch tăng tính thấm), do viêm nề mạnh. Đi cùng với phù nề là tăng
trọng lượng cơ thể (có thể 10% hoặc hơn ở giai đoạn đầu). Trọng lượng cơ
thể giảm dần cùng tình trạng phù nề, giảm sút vào cuối thời kì nhiễm trùng
nhiễm độc.
Sung huyết da lành quanh vết bỏng, có thể lan rộng khi viêm, nhiễm khuẩn
xâm nhập hoặc nhiễm khuẩn toàn thân.
1.3.2. Triệu chứng tuần hoàn
- Mạch nhanh, huyết áp động mạch: đa số bình thường.
- Ở bệnh nhân bỏng nặng, huyết áp hơi thấp kéo dài.
- Khi có sốc nhiễm khuẩn: huyết áp hạ thấp, truỵ tim mạch, áp lực tĩnh mạch
trung ương giảm.


20

1.3.3. Triệu chứng hô hấp
+ Nếu không có bỏng hô hấp, không có các biến chứng: diễn biến về hô hấp
là bình thường.
+ Khi bị bỏng vùng mặt, ngực, lưng: thường thấy giảm thông khí, X quang
thấy đậm rốn phổi những ngày đầu sau bỏng.
+ Khi có nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm thường thấy hội chứng
tăng thông khí và kiềm hô hấp: thở nhanh, PCO2 giảm, PH máu tăng...
1.3.4. Triệu chứng tiêu hoá
+ Chán ăn, ăn chậm tiêu, lợm giọng, buồn nôn, nôn, nấc, ợ hơi, đau thượng vị.
Trẻ nhỏ biểu hiện bú kém, bỏ bú.
+ Tình trạng táo bón hoặc ngược lại là ỉa chảy hay gặp.

+ Bụng chướng khi bỏng nặng, khi có biến chứng làm tăng nguy cơ nhiễm
độc, nhiễm khuẩn nội sinh, gây suy hô hấp cấp. Đặc biệt ở trẻ em, do cơ
hoành có vai trò quan trọng trong hô hấp (trẻ thở kiểu bụng là chính), bụng
chướng gây chèn ép cơ hoành dễ gây suy hô hấp cấp.
+ Biến chứng có thể gặp là loét cấp ống tiêu hóa, viêm gan cấp nhiễm độc,
viêm túi mật cấp...Xuất huyết tiêu hóa chiếm khoảng 3% số bệnh nhân,
thường xảy ra sau bỏng 2-3 tuần với mức độ khác nhau.
1.3.5. Triệu chứng tiết niệu
+ Số lượng nước tiểu: có thể gặp số lượng nước tiểu bình thường, đa niệu
hoặc thiểu niệu nhẹ.
Thiểu niệu, vô niệu nặng, kéo dài là biểu hiện của suy thận cấp, hay gặp ở
bệnh nhân bị bỏng có độ sâu lớn đặc biệt là bỏng điện cao thế, bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn gram âm. Tiên lượng thường khó khăn hơn
bệnh nhân đa niệu.
* Biến chứng hay gặp: Đây là thời kỳ gặp nhiều biến chứng nặng nề, gây
tử vong. Biến chứng có thể gặp trong giai đoạn này:


21

+ Nhiễm khuẩn huyết là biến chứng hàng đầu, là nguyên nhân chủ yếu gây
tử vong. Căn nguyên thường gặp: P.aeruginosa, S.Aureus.
+ Biến chứng khác như suy thận cấp, xuất huyết tiêu hóa, phế viêm, suy hô
hấp cấp, suy tim, viêm mủ khớp lớn, suy đa tạng.
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn vết bỏng
Theo [8], [19], [26], [32], [33] cho thấy các biến đổi về mặt cận lâm sàng
thường gặp là:
+ Công thức máu
- Bạch cầu đa số tăng, thậm chí rất cao tới 20-30 x 109/ L, công thức bạch cầu
chuyển trái. Có khi số lượng bạch cầu giảm thấp, nhất là ở trẻ em (biểu hiện

suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết gram âm).
- Thiếu máu ở các mức độ khác nhau: Hematocrit có thể bình thường, tăng
hoặc giảm
+ Miễn dịch-men-nội tiết
- Protein C phản ứng (CRP) dương tính kéo dài (từ 2 tuần có thể đến 2 tháng).
- Các men transaminase (GOT, GPT) tăng.
- Protein máu hạ thấp, Albumin máu giảm cho đến khi liền vết bỏng nông và
ghép da che phủ hết diện bỏng sâu.
- Ure, creatinin máu có thể bình thường hoặc tăng.
+ Rối loạn về điện giải:
- Điện giải: rối loạn không đặc hiệu, tùy theo sự bài tiết nước tiểu, dùng lợi
niệu hay không.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 228 bệnh nhân bị bỏng do nhiệt ướt từ 0-15
tuổi, chia làm 2 nhóm gồm 62 bệnh nhân có NKVB và 166 bệnh nhân không
có NKVB.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn vết bỏng:
(Dựa theo tiêu chuẩn của El Morsi H.A.R. (1990) [42])
* Lâm sàng:
+ Sốt > 38oC hoặc hạ nhiệt độ < 36oC
+ Mạch, tần số hô hấp tăng
+ Tại chỗ vết bỏng: Phù nề, sung huyết, tiết dịch nhiều, dịch tiết mủ
xanh, mủ vàng.

* Cận lâm sàng:
+ Tăng hoặc giảm bạch cầu trong máu ngoại vi
+ CRP tăng > 10 mg/l
+ Phân lập được VK từ dịch vết bỏng (tiêu chuẩn quyết định).
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Trẻ lớn hơn 15 tuổi
+ Trẻ vào viện tử vong trước 24 giờ, chuyển viện lên tuyến trên
+ Bỏng độ I
+ Trẻ đã được điều trị tại tuyến trước


23

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Ngoại chấn thương và khoa Hồi sức cấp cứu
Bệnh viện trẻ em Hải Phòng.
- Thời gian nghiên cứu: từ 01/5/2011 đến 30/4/2012.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện. Toàn bộ 228 bệnh nhân bị bỏng do nhiệt ướt từ 0-15
tuổi nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong thời gian
nghiên cứu. Chia làm 2 nhóm gồm 62 bệnh nhân có NKVB và 166 bệnh nhân
không có NKVB.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Đặc điểm lâm sàng: Khám bệnh, theo dõi toàn diện cho trẻ gồm các
nội dung sau:
- Sốt: + Cặp nhiệt độ ở nách ngày 2 lần và lúc sốt.

+ Đánh giá: Sốt khi nhiệt độ trên 37,50C, Sốt cao khi nhiệt độ trên 39oC
Hạ nhiệt độ khi nhiệt độ dưới 36 oC.
+ Sốt cao kèm rét run, sốt cao kèm co giật.
- Triệu chứng thần kinh:
+ Kích thích, quấy khóc
+ Mê sảng, mất ngủ
+ Li bì, hôn mê
- Triệu chứng tiêu hoá:
+ Chán ăn, nôn, chướng bụng, bú kém


24

+ Ỉa chảy
+ Chảy máu đường tiêu hoá: Nôn máu, ỉa phân đen.
- Triệu chứng hô hấp:
+ Tần số hô hấp tăng cao
Đánh giá mức độ thở nhanh theo tuổi.
Bình thường: - Sơ sinh : 40-60 lần/phút

- 3 tuổi :

25-30 lần/phút

- 3 tháng : 40-45 lần/phút

- 6 tuổi :

20-25 lần/phút

- 6 tháng : 35-40 lần/phút

- 12 tuổi : 20-22 lần/phút

- 1 tuổi :

- 15 tuổi : 18-25 lần/phút

30-35 lần/phút

- Triệu chứng tiết niệu: Theo dõi lượng nước tiểu 24h của trẻ
+ Thiểu niệu, vô niệu, bình thường.
(Dựa vào bảng tính số lượng nước tiểu ở trẻ em của Mc Crory W.W [20])
- Triệu chứng tim mạch:
+ Mạch nhanh:
Bình thường: Sơ sinh: 140-160 lần/ 1 phút
1 tuổi: 120-125 lần/ 1 phút
5 tuổi: 100 lần/ 1 phút
7 tuổi: 90 lần/ 1 phút
15 tuổi: 80 lần/ 1 phút.
- Tại chỗ vết bỏng: Phù nề, xung huyết, mủ xanh, mủ vàng...
* Đặc điểm cận lâm sàng
- Công thức máu: (tiến hành lấy máu ngoại vi làm xét nghiệm vào thời điểm
lúc có biểu hiện lâm sàng NKVB).
+ Số lượng bạch cầu tăng, giảm, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, giảm.
Dựa vào số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ở từng lứa
tuổi (Theo bảng công thức bạch cầu - Nelson Textbook of Pediatrics 1992)


25

Tuổi

Số lượng bạch cầu (x109/L)

BC Đa nhân trung tính (%)

Mới sinh :

18

(9-30)

61 %

2 tuần :

12

(5-21)

40%

3 tháng :

12

(6-18)

30%

6 tháng- 6 tuổi :

10

(6-15)

45%

(4,5-13,5)

55%

(5-10)

55%

7-12 tuổi :
Trưởng thành :

8
7,5

+ Số lượng tiểu cầu: Chia làm 2 mức: < 100.000/ mm3 và ≥ 100.000/mm3
+ Số lượng Hemoglobin (Hb):
Chia làm 2 mức : Hemoglobin < 11g/l và Hemoglobin ≥ 11g/l
- Ure, creatinin: Tăng hay bình thường.
Ure máu tăng khi ≥ 8,5 µmol/l, Creatinin máu tăng khi ≥ 130 µmol/l. Trẻ
sơ sinh, Creatinin máu tăng khi ≥ 70 µmol/l.
- CRP huyết thanh: CRP máu tăng khi > 10mg/l.

- Điện giải đồ: Na+, K+ tăng hay giảm.
(Bình thường: Na+: 135-145mmol/L; K+: 3,5-5 mmol/L)
- Protein máu, Albumin máu: Bình thường hay giảm.
(Bình thường: Protein máu: 65-82 g/l; Albumin máu: 35-50 g/l)
- Cấy dịch vết bỏng:
Tất cả những trẻ bị bỏng vào viện điều trị đều được tiến hành lấy dịch
vết bỏng để nuôi cấy tìm VK gây bệnh và làm KSĐ.
- Đánh giá mọc VK, không mọc VK
- Phân loại từng loại VK: Gram âm, Gram dương
- Làm KSĐ cho từng loại VK để xác định tính nhạy cảm với từng loại
KS.
- Cấy máu (ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng NKVB rõ).