Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế thực trạng và giải pháp ( nghiên cứu tại trường đào tạo nghiệp vụ bảo hiểm xã hội)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

NGUYỄN HẢI YẾN

HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI
TRƢỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI)

LUẬN VĂN THẠC SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2015


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

NGUYỄN HẢI YẾN

HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM
Y TẾ - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI
TRƢỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI)

Chuyên ngành: Xã hội học
Mã số 60 31 03 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN THỊ KIM HOA

HÀ NỘI, 2015

LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Xã hội học –
Trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn, Đại học Quốc gia Hà Nội đã luôn
giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành Luận văn của mình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn các thầy cô giáo khoa Xã hội học đã truyền đạt cho tôi
những tri thức để thực hiện đề tài này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Kim
Hoa đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Nhờ sự
chỉ dạy của cô, tôi đã tích lũy thêm được nhiều kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm
quý báu trong nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Trường Đào tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội
đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập dữ liệu và thông tin của luận văn. Và cảm ơn
các đồng chí Giám định viên Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố
trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tận tình giúp đỡ trong việc tham gia trả lời
Phỏng vấn sâu, Phiếu trưng cầu ý kiến làm tư liệu quan trọng cho đề tài nghiên cứu.
Mặc dù đã cố gắng rất nhiều nhưng Luận văn không thể tránh khỏi những
thiếu sót. Kính mong nhận được sự chỉ bảo của Quý thầy cô và ý kiến đóng góp từ
các anh chị học viên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2015

Học viên

Nguyễn Hải Yến


MỤC LỤC

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 6
1. Lý do chọn đề tài ....................................................................................... 6
2. Tổng quan nghiên cứu ............................................................................. 8
3. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn ................................................................... 12
3.1. Ý nghĩa lý luận .................................................................................. 12
3.2. Ý nghĩa thực tiễn............................................................................... 13
4. Mục đích, nhiệm vụ nghiên cứu............................................................ 13
4.1. Mục đích nghiên cứu ........................................................................ 13
4.2. Nhiệm vụ nghiên cứu ........................................................................ 13
5. Đối tượng, khách thể, phạm vi nghiên cứu .......................................... 13
5.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 13
5.2. Khách thể nghiên cứu ....................................................................... 13
5.3. Phạm vi nghiên cứu .......................................................................... 13
6. Câu hỏi nghiên cứu ................................................................................ 14
7. Giả thuyết nghiên cứu............................................................................ 14
8. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 14
8.1. Phương pháp phân tích tài liệu ........................................................ 14
8.2. Phương pháp trưng cầu ý kiến ......................................................... 14
8.3. Phương pháp phỏng vấn sâu ............................................................ 15
9. Khung phân tích ..................................................................................... 15
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI ........... 16
1.1. Khái niệm công cụ của đề tài.............................................................. 16
1.1.1. Khái niệm đào tạo ......................................................................... 16
1.1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế ................................................................ 18
1.1.3. Khái niệm giám định viên bảo hiểm y tế ....................................... 19

1.1.4. Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế ......................... 22
1.2. Lý thuyết áp dụng ................................................................................ 23
1.2.1. Lý thuyết nhu cầu của Maslow ...................................................... 23
1.2.2. Lý thuyết hành động xã hội ........................................................... 25
1.3. Khái quát về địa bàn nghiên cứu........................................................ 27

1


CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO ........................ 30
GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ ....................................................... 31
2.1. Nhu cầu đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế.................................. 31
2.1.1. Cơ cấu giới tính và độ tuổi của giám định viên bảo hiểm y tế...... 31
2.1.2. Trình độ chuyên môn nghiệp vụ của giám định viên bảo hiểm y tế
................................................................................................................. 35
2.1.3. Khó khăn của giám định viên bảo hiểm y tế trong hoạt động nghề
nghiệp ...................................................................................................... 39
2.1.4. Sự cần thiết phải đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế .............. 44
2.2. Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế .............................. 45
2.2.1. Tình hình hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế qua các
năm .......................................................................................................... 45
2.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm
y tế............................................................................................................ 49
2.3. Đánh giá Nội dung chương trình đào tạo giám định viên bảo hiểm y
tế .................................................................................................................. 57
2.3.1. Nội dung chương trình đào tạo qua các năm................................ 58
2.3.2. Sự phù hợp của nội dung chương trình đào tạo............................ 62
2.3.3. Đánh giá chất lượng Nội dung chương trình đào tạo................... 68
CHƢƠNG 3. GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG ĐÀO TẠO ..... 99
3.1. Hoàn thiện việc xây dựng kế hoạch đào tạo, xác định mục tiêu, đối

tượng đào tạo .............................................................................................. 99
3.1.1. Xây dựng kế hoạch đào tạo ........................................................... 99
3.1.2. Xác định mục tiêu, đối tượng đào tạo ......................................... 100
3.2. Hoàn thiện chương trình đào tạo ..................................................... 102
3.2.1. Đổi mới nội dung đào tạo............................................................ 102
3.2.2. Chuẩn hoá giáo trình, tài liệu giảng dạy .................................... 104
3.2.3. Đổi mới phương pháp đào tạo .................................................... 105

2


3.3. Phát triển đội ngũ giảng viên ........................................................... 107
3.4. Hoàn thiện công tác tổ chức đào tạo................................................ 111
3.4.1. Tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ cho việc dạy và
học ......................................................................................................... 111
3.4.2. Hoàn thiện quy trình tổ chức thực hiện hoạt động đào tạo ........ 114
3.5. Các giải pháp khác ............................................................................ 116
3.5.1. Mở rộng và tăng cường hợp tác quốc tế trong lĩnh vực đào tạo 116
3.5.2. Giải pháp về tài chính ................................................................. 116
KẾT LUẬN .................................................................................................. 118
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 120
PHỤ LỤC ..................................................................................................... 123

3


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viên

ĐT

Đào tạo

GĐV

Giám định viên

KCB

Khám chữa bệnh

CBVC

Cán bộ viên chức

CCVC

Công chức viên chức

4

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1

Các chuyên ngành đào tạo của giám định viên BHYT

35

Bảng 2.2

Tổng hợp hoạt động đào tạo giám định viên BHYT giai đoạn 20042015
Tổng hợp hoạt động đào tạo giám định viên BHYT theo nhóm đối
tượng giai đoạn 2004 - 2015

46

Bảng 2.4

Các khóa đào tạo, bồi dưỡng khác cho giám định viên BHYT

49

Bảng 2.5

Chương trình khung đào tạo cơ bản giám định viên y tế năm 2004

59

Bảng 2.6

Chương trình đào tạo giám định viên BHYT từ 2004 - 2015

60

Bảng 2.7

Khung chương trình đào tạo, bồi dưỡng giám định viên BHYT hiện
nay
Sự phù hợp của nội dung chương trình đào tạo với yêu cầu công
việc
Đánh giá của học viên về từng chuyên đề lựa chọn lý thuyết hay
thực hành

61

Bảng 2.3

Bảng 2.8
Bảng 2.9

47

64
69

DANH MỤC BIỂU
Sơ đồ 1.1

Sơ đồ cơ cấu tổ chức của Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH

30

Biểu 2.1

Cơ cấu độ tuổi của giám định viên bảo hiểm y tế

31

Biểu 2.2

Cơ cấu giới tính của giám định viên BHYT tại ngành BHXH

33

Biểu 2.3

Trình độ đào tạo của giám định viên BHYT

38

Biểu 2.4

Mức độ đáp ứng công việc sau khi hoàn thành khóa học

66

Biểu 2.5

Mức độ sử dụng tài liệu đào tạo để tra cứu phục vụ công việc

67

5


MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Bảo hiểm y tế là một phạm trù tất yếu của một xã hội phát triển, được định
nghĩa là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự
đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để
thanh toán chi phí KCB cho những người gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn
tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh
vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông
qua Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩ Việt Nam, BHYT được quy định
tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người
dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai
thực hiện chính sách BHYT sau này.
Trải qua hơn 20 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế các lần thay đổi
Nghị định, BHYT đã đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế,
chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám
bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định: hệ thống
tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện; đối tượng tham
gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng; quyền lợi của người
tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn; tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB
BHYT ngày càng phù hợp hơn; thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm. Để đạt
được những thành quả như thế, có một bộ phận không thể không nhắc tới đó chính
là vai trò của Giám định viên bảo hiểm y tế.
Trong bối cảnh mà ngành Y tế đang thực hiện công tác xã hội hóa y tế, thì

công tác xác định Quỹ BHYT chi đúng quy định càng có ý nghĩa to lớn trong việc
bảo đảm quyền lợi về KCB cho người có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹ
BHYT. Thực tế hiện nay các quy định về giá thuốc, giá các dịch vụ kỹ thuật lại
không giống nhau giữa các cơ sở KCB, thủ tục hưởng BHYT được quy định bởi
nhiều văn bản, các bệnh viện đang hoạt động với nhiều nguồn cung ứng tài chính

6


khác nhau do vậy công tác giám định BHYT đang gặp nhiều những khó khăn
riêng.
Trước yêu cầu đổi mới đội ngũ cán bộ viên chức trong xu thế hội nhập kinh
tế quốc tế của đất nước, năng lực và trình độ chuyên môn của cán bộ, viên chức
ngành BHXH vẫn còn có một khoảng cách lớn. Đặc biệt là cán bộ, viên chức làm
nghiệp vụ giám định BHYT. Phần lớn CBVC làm nghiệp vụ này được lấy từ nhiều
ngành với các hệ đào tạo và loại hình đào tạo khác nhau. Số CBVC làm nghiệp vụ
giám định BHYT trong ngành chưa được đào tạo về Y, Dược khá nhiều. Chính vì
vậy, sự am hiểu về chuyên môn, nghiệp vụ giám định BHYT còn hạn chế, gặp
nhiều khó khăn trong hoạt động nghiệp vụ, ảnh hưởng đến các hoạt động chung
của Ngành. Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên phải thực hiện nhiều
nhiệm vụ: Kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ
định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người
bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT… Bởi vậy việc đào tạo,
bồi dưỡng CBVC nâng cao chất lượng hiệu quả công tác, đáp ứng nhu cầu thực tế
của Ngành đang là việc làm hữu ích.
Xuất phát từ nhu cầu cấp bách về cải thiện chất lượng đội ngũ giám định viên
BHYT đòi hỏi phải có nghiên cứu, điều tra, khảo sát nhằm giải quyết vấn đề một
cách có căn cứ khoa học. Vì lẽ đó, tác giả lựa chọn đề tài “Hoạt động đào tạo giám
định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp” (Nghiên cứu tại Trường đào
tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội) góp phần làm rõ thực trạng hoạt động đào tạo đội

ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT và đề xuất một số giải pháp nhằm nâng
cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT, góp phần phát huy tốt chính sách ưu
việt và lý tưởng của BHYT với mọi bệnh nhân.
Tác giả lựa chọn nghiên cứu tại Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH - là đơn
vị trực thuộc cơ quan BHXH Việt Nam, có chức năng tổ chức đào tạo, bồi dưỡng
chuyên môn, nghiệp vụ về BHXH, BHYT cho CBVC của Ngành. Công tác giám
định BHYT là một trong những nghiệp vụ khó, phức tạp và rất quan trọng trong
hệ thống BHXH Việt Nam, chính bởi vậy hoạt động đào tạo cho đội ngũ giám

7


định viên BHYT luôn được nhà trường quan tâm, chú trọng hàng đầu. Đi sâu tìm
hiểu và nghiên cứu từ hoạt động đào tạo giám định viên BHYT sẽ góp phần giải
quyết được vấn đề và có giải pháp khắc phục.
2. Tổng quan nghiên cứu
Yếu tố con người - yếu tố luôn là điều kiện tiên quyết đối với mỗi đất nước,
mỗi quốc gia và là vấn đề quan trọng bậc nhất đối với một nền kinh tế tăng trưởng
nhanh. Đảng ta đã khẳng định: “Đầu tư cho con người là đầu tư cho phát triển”,
“Nguồn lực con người là quý báu nhất, có vai trò quyết định, đặc biệt đối với nước
ta, khi nguồn lực tài chính và nguồn lực vật chất còn hạn hẹp”.
Tính đến thời điểm hiện nay thì số lượng công trình nghiên cứu khoa học, bài
viết về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có khá nhiều. Tuy nhiên, những công trình
nghiên cứu về hoạt động đào tạo giám định viên BHYT thì hầu như không có. Do
đây là một đề tài mới, nên các bài viết, công trình có liên quan chủ yếu như:
Nhóm công trình nghiên cứu về nguồn nhân lực:
Trong bài viết của mình có tên “Để có nguồn nhân lực chất lượng cao nhằm
đáp ứng nhu cầu phát triển đất nước thế kỷ XXI”, tác giả Nguyễn Trọng Chuẩn cho
rằng mọi người đều phải có tri thức, kỹ năng nghề nghiệp, phải cố gắng tối đa để
tiếp thu được những tri thức khoa học tiến bộ nhằm phục vụ cho công việc mà mình

đảm nhiệm. Hơn bao giờ hết, việc học tập suốt đời, vừa làm việc vừa liên tục học
tập không những là đòi hỏi mà còn là nhu cầu để người lao động phát triển và
không bị đào thải. Do vậy, mô hình đào tạo truyền thống mang tính khép kín trở nên
không còn thích hợp và cần được thay thế bởi mô hình đào tạo mới. Mô hình đào
tạo mới này tạo điều kiện cho mọi người có thể học tập, tích lũy kiến thức liên tục
và suốt đời, có thể học tập mọi nơi, mọi lúc, tại trường lớp chính quy, tại công sở, xí
nghiệp cũng như tại gia đình.
“Đào tạo nhân lực đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa trong điều
kiện kinh tế thị trường, toàn cầu hóa và hội nhập quốc tế” (NXB Đại học Quốc gia
Hà Nội, Nguyễn Minh Đường, Phan Văn Kha, đề tại KX – 05 - 10), hai tác giả đã
đề cập đến việc đào tạo, phát triển nguồn nhân lực, mối quan hệ giữa nguồn nhân

8


lực với quá trình công nghiệp hóa – hiện đại hóa đất nước. Đề tài cũng làm rõ thực
trạng lao động và chính sách sử dụng lao động ở nước ta hiện nay còn nhiều bất cập
và mất cân đối. Tác giả quan tâm đến chất lượng của lao động và cho rằng đây là
vấn đề rất đáng lo ngại vì nó liên quan đến khả năng cạnh tranh trong tiến trình hội
nhập quốc tế và khu vực. Đề tài cũng bàn về nguồn nhân lực được đào tạo gây lãng
phí về thời gian, tiền của và chất xám, chính sách sử dụng lao động còn nhiều quan
liệu từ đó đưa ra kết luận cho rằng cần có những chính sách phù hợp, bao gồm
chính sách đào tạo để sử dụng nguồn lao động một cách hiệu quả nhất, tạo điều kiện
cho người lao động phát huy hết khả năng của bản thân.
Trong bài viết với hướng “Hướng phát triển nguồn nhân lực ở nước ta hiện
nay cho công nghiệp hóa, hiện đại hóa” [32], tác giả Trần Bạch Đằng đã đưa ra
được cái nhìn khái quát và khá đầy đủ về vấn đề công nghiệp hóa, hiện đại hóa, trên
cơ sở đó để xây dựng và phát triển nguồn nhân lực phù hợp, tránh phân tán, lãng phí
và kém hiệu quả. Dưới tác động mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và công nghệ hiện
đại, kinh tế thế giới đang chứng kiến sự chuyển mình qua nền kinh tế tri thức. Trần

Bạch Đằng cho rằng thực trạng nguồn nhân lực nước ta hiện nay là chất lượng còn
chưa đáp ứng yêu cầu và đi lý giải bởi nhiều nguyên nhân: từ khi tiến hành đổi mới
chuyển sang kinh tế thị trường đến nay, do sự bức bách về nhu cầu lao động cho
phát triển kinh tế nên công tác đào tạo nhân lực được mở rộng nhưng rơi vào tình
trạng tự phát, dẫn đến mất cân đối và lãng phí nhân lực, lãng phí chất xám.
Nhóm công trình nghiên cứu về vấn đề đào tạo:
Đề tài “Đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức - qua thực tiễn Viện Khoa
học và Công nghệ Việt Nam” của tác giả Vũ Đức Anh đi sâu nghiên cứu một cách
chuyên biệt về về đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức trong lĩnh vực khoa học,
công nghệ. Tác giả nêu ra một số đặc thù của đội ngũ công chức, viên chức hoạt
động trong lĩnh vực khoa học, công nghệ; phân tích làm rõ một số cơ sở lý luận và
thực tiễn về đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức ở nước ta. Nghiên cứu kinh
nghiệm đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức của một số nước và rút ra bài học
kinh nghiệm bổ ích đối với nước ta. Đồng thời đi sâu phân tích thực trạng đào tạo,

9


bồi dưỡng công chức, viên chức ở Viện Khoa học và Công nghệ Việt Nam, nêu lên
những kết quả đã đạt được, chỉ ra những hạn chế, yếu kém trong hoạt động đào tạo,
bồi dưỡng; rút ra nguyên nhân của những kết quả đạt được cũng như những tồn tại,
hạn chế; về những bất cập, hạn chế của hoạt động đào tạo, bồi dưỡng từ thực tiễn.
Từ đó đưa ra một số các biện pháp cụ thể nhằm đổi mới, nâng cao hiệu quả hoạt
động đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức ở Viện Khoa học và Công nghệ Việt
Nam.
Đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức là công việc phức tạp liên quan đến
nhiều người, nhiều ngành, nhiều cấp, nhiều vấn đề, nên đòi hỏi sự thống nhất cao
trong nhận thức và hành động của các cấp ủy Đảng, các cấp chính quyền, các ngành
và các cá nhân. Đồng thời, cần có cơ chế, chính sách, cơ sở vật chất, tài chính và
đặc biệt là đội ngũ giảng viên ngang tầm để nâng cao chất lượng đào tạo, bồi dưỡng

công chức trong tình hình mới.
Nghiên cứu “Giải pháp nâng cao hiệu quả công tác đào tạo nguồn nhân lực
BHXH Việt Nam” của tác giả Bùi Văn Hồng – BHXH Việt Nam, năm 2005 đã làm
rõ những vấn đề lý luận chung về công tác đào tạo nguồn nhân lực của BHXH Việt
Nam; đánh giá thực trạng công tác đào tạo nguồn nhân lực tại BHXH Việt Nam và
đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả công tác đào tạo nguồn nhân lực ngành
BHXH từ năm 2005 – 2010.
Cũng bàn về công tác đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ cán bộ, tác giả Lương
Thị Thu Hiền, đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Đào tạo công chức, viên chức ngành
Bảo hiểm xã hội của Trường Đào tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội” nhằm đánh giá
thực trạng đào tạo CCVC ngành BHXH nhằm chỉ ra các kết quả đạt được, tồn tại,
hạn chế và nguyên nhân, đồng thời đề xuất một số giải pháp cơ bản nhằm hoàn
thiện công tác đào tạo CCVC ngành BHXH tại Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH
đến năm 2020.
Tác giả Trần Thị Liên Hương đã tiến hành nghiên cứu“Thực trạng công tác
đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ cán bộ quản lý cấp phòng, cấp huyện của BHXH
Việt Nam”. Tác giả đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về công tác đào tạo, bồi dưỡng

10


cho cán bộ quản lý cấp phòng, cấp huyện của BHXH Việt Nam; khảo sát, đánh giá
về thực trạng công tác đào tạo bồi dưỡng cán bộ quản lý cấp phòng và cấp huyện
qua thực tế tại BHXH Việt Nam trong 5 năm và đề xuất một số biện pháp nhằm
hoàn thiện công tác đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ này.
Một số công trình nghiên cứu khoa học khác tiêu biểu như: luận án tiến sĩ của
tác giả Nguyễn Thị Vân Hạnh “Hoạt động đào tạo nghề cho thanh niên trong điều
kiện công nghiệp hóa, hiên đại hóa đất nước”; luận văn thạc sỹ “Những giải pháp
nâng cao hiệu quả công tác đào tạo nghề cho thanh niên nhằm đáp ứng yêu cầu của
người sử dụng lao động ở tỉnh Vĩnh Phúc” của tác giả Nguyễn Trung Hưng. Các

công trình này đã phân tích tầm quan trọng của công tác đào tạo nghề, nhu cầu đào
tạo, đồng thời chỉ ra những mặt mạnh, yếu của hệ thống này cũng như đề xuất
những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả của công tác đào tạo nghề
trong thời gian tới.
Hầu hết các công trình nghiên cứu đã nêu lên được sự cần thiết, tầm quan
trọng của hoạt động đào tạo trong việc nâng cao chất lượng nguồn nhân lực nói
chung, nêu lên được thực trạng, những hạn chế, tồn tại đặc thù riêng của từng nhóm
đối tượng đào tạo. Đồng thời, các công trình nghiên cứu cũng đưa ra được các giải
pháp hợp lý, phù hợp với tình hình thực tiễn nhằm không ngừng nâng cao chất
lượng đội ngũ cán bộ đáp ứng tốt yêu cầu công việc.
Tóm lại, nghiên cứu về đề tài hoạt động đào tạo cho đội ngũ cán bộ có nhiều
tác giả đã nghiên cứu, những kết quả đó làm tiền đề để chúng tôi tiếp tục nghiên
cứu vấn đề vào thời điểm hiện tại. Hoạt động đào tạo phải luôn luôn được cập nhật
và đổi mới cho phù hợp với xu thế chung của xã hội, cho nên nghiên cứu về vấn đề
này vẫn luôn cần được cập nhật mới mẻ.
Trong giai đoạn hiện nay, BHXH Việt Nam đã đặt ra mục tiêu hoạt động
“không ngừng phát triển đối tượng, nâng cao chất lượng phục vụ làm hài lòng đối
tượng tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT”. Để đạt được mục tiêu trên
Ngành cần phải: “Xây dựng đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức theo hướng
chuyên nghiệp, hiện đại”. Trong đó giải pháp quan trọng, mang tính cấp thiết đó là:

11


Đẩy mạnh công tác đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức có
chất lượng cao: Giỏi về chuyên môn nghiệp vụ, tận tụy trong công việc. Ngành
BHXH Việt Nam, trước đòi hỏi của yêu cầu, nhiệm vụ chính trị mà Đảng và Nhà
nước giao, luôn xác định: lấy việc phát huy chất lượng nguồn nhân lực làm yếu tố
cơ bản cho sự phát triển nhanh và bền vững. Mặt khác, sự phát triển chính sách
BHXH, BHYT cũng đặt ra những yêu cầu cao đối với sự phát triển nguồn nhân lực.

Từ việc nhận thức một cách sâu sắc, đầy đủ những giá trị đích thực và ý nghĩa lớn
lao của nhân tố con người, việc đào tạo bồi dưỡng và sử dụng cán bộ, viên chức
trong đó có đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT như thế nào
để đạt hiệu quả tối đa trong thực thi nhiệm vụ là việc làm rất cần nhận được sự quan
tâm của lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam.
Giám định BHYT là khâu đầu tiên và trực tiếp của quá trình thực hiện chính
sách BHYT. Vì vậy việc đào tạo nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên càng
trở nên quan trọng, góp phần to lớn thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc
sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. Mặc dù đã có nhiều công trình
nghiên cứu về vấn đề đào tạo, bồi dưỡng nhằm nâng cao chất lượng nguồn nhân lực
nhưng hầu như chưa có công trình nào nghiên cứu về hoạt động đào tạo cho đội ngũ
cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT. Chính vì vậy, tác giả lựa chọn đề
tài “Hoạt động đào tạo giám định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp”
làm luận văn thạc sỹ của mình để nêu ra những vấn đề của hoạt động đào tạo giám
định viên bảo hiểm y tế, để từ đó đưa ra những giải pháp nhằm khắc phục và hoàn
thiện hơn.
3. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn
3.1. Ý nghĩa lý luận
Đề tài nghiên cứu nhằm vận dụng phạm trù, khái niệm, phương pháp nghiên
cứu và lý thuyết xã hội học vào mô tả, giải thích thực trạng hoạt động đào tạo đội
ngũ giám định viên BHYT ngành Bảo hiểm xã hội. Kết quả nghiên cứu của luận
văn góp phần làm giàu thêm tri thức xã hội học, phát triển các hệ thống lý luận và
phương pháp trong nghiên cứu xã hội học. Cụ thể là hoạt động đào tạo cho giám

12


định viên BHYT – những người trực tiếp thực hiện chính sách an sinh xã hội về
BHYT. Trên cơ sở đó, đề tài góp phần làm tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu đi
sau.

3.2. Ý nghĩa thực tiễn
Luận văn là nghiên cứu ứng dụng nhằm đánh giá thực trạng hoạt động đào tạo
đội ngũ giám định viên BHYT. Trên cơ sở đó đề xuất những giải pháp có tính khả
thi nhằm giải quyết những bất cập hiện nay trong hoạt động đào tạo đội ngũ giám
định viên BHYT. Kết quả của đề tài đưa ra sự đánh giá khách quan, giúp các cấp
lãnh đạo ngành BHXH triển khai, thực hiện chủ trương và biện pháp xây dựng
chiến lược phát triển nguồn nhân lực làm công tác giám định BHYT.
4. Mục đích, nhiệm vụ nghiên cứu
4.1. Mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu thực trạng hoạt động đào tạo cho cán bộ
viên chức làm công tác giám định BHYT từ đó đề xuất đưa ra phương hướng, giải
pháp nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT ngành Bảo hiểm xã
hội
4.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
(1) Đánh giá nhu cầu đào tạo, sự cần thiết phải đào tạo cho giám định viên
BHYT
(2) Tìm hiểu thực trạng hoạt động đào tạo, nội dung chương trình đào tạo
cho giám định viên BHYT
(3) Đề xuất những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định
viên BHYT
5. Đối tƣợng, khách thể, phạm vi nghiên cứu
5.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp
5.2. Khách thể nghiên cứu
Cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT ngành Bảo hiểm xã hội.
5.3. Phạm vi nghiên cứu
- Không gian nghiên cứu: Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH

13

- Thời gian: Từ tháng 9/2014 – 9/2015
- Nội dung nghiên cứu: Thực trạng hoạt động đào tạo đội ngũ cán bộ, viên
chức làm công tác giám định BHYT và đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng đào
tạo đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT
6. Câu hỏi nghiên cứu
Chất lượng giám định viên BHYT hiện nay ra sao? Sự cần thiết phải đào tạo
giám định viên BHYT?
Hoạt động đào tạo giám định viên BHYT có đáp ứng được nhu cầu công việc
không?
Định hướng nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT ra sao?
7. Giả thuyết nghiên cứu
Cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, năng lực và trình độ chuyên
môn của giám định viên BHYT được phát huy, tuy nhiên vẫn chưa đáp ứng tốt yêu
cầu của công việc.
Hoạt động đào tạo giám định viên đã được quan tâm và thường xuyên tổ chức,
bước đầu thu được những kết quả nhất định.
Nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT cần có các phương
thức đổi mới hoạt động đào tạo.
8. Phƣơng pháp nghiên cứu
8.1. Phƣơng pháp phân tích tài liệu
Trong nghiên cứu này tác giả tiến hành phân tích một số tài liệu liên quan đến
vấn đề nghiên cứu như sách báo, tạp chí nghiên cứu chuyên sâu và một số công
trình nghiên cứu về nội dung liên quan đến đề tài nghiên cứu đã xuất bản và công
bố. Qua đó, bổ sung thêm cho những thiếu sót trong việc phân tích các số liệu định
lượng thu được từ điều tra thông qua phiếu trưng cầu ý kiến.
8.2. Phƣơng pháp trƣng cầu ý kiến
Phiếu trưng cầu ý kiến sẽ được sử dụng nhằm mục đích thu thập những thông
tin định lượng cho đề tài nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương
pháp thuận tiện với cá nhân đang công tác trong lĩnh vực giám định BHYT.

14


Để thực hiện đề tài, tôi tiến hành phát Phiếu trưng cầu ý kiến trực tiếp tại khóa
đào tạo nghiệp vụ giám định viên BHYT được tổ chức vào tháng 7/2015, tại thành
phố Đà Nẵng do Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH tổ chức và quản lý. Tôi tiến
hành phát 125 phiếu trưng cầu ý kiến và thu về 122 phiếu.
Phiếu trưng cầu ý kiến được thiết kế sẵn với 10 câu hỏi chứa đựng các nội
dung thông tin cần thu thập phục vụ mục đích nghiên cứu (Xem Phụ lục 1)
8.3. Phƣơng pháp phỏng vấn sâu
Nhằm khắc phục hạn chế của phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện,
đồng thời làm tăng thêm lượng thông tin định tính về nội dung nghiên cứu, đề tài sẽ
tiến hành 14 phỏng vấn sâu, cụ thể: 06 phỏng vấn sâu dành cho đối tượng là cán bộ,
viên chức làm công tác giám định BHYT; 02 phỏng vấn sâu dành cho cán bộ lãnh
đạo, quản lý giám định viên BHYT ở các địa phương; 06 phỏng vấn sâu dành cho
cán bộ, viên chức làm công tác đào tạo, giảng viên của Trường Đào tạo nghiệp vụ
BHXH.
9. Khung phân tích

Điều kiện kinh tế - xã
hội

Chính sách
BHYT

BHXH
Việt Nam

Hệ

thống y
tế

Hoạt động đào tạo
giám định viên
BHYT

Nhu cầu
đào tạo

Hoạt động
đào tạo

15

Giải pháp
đào tạo


NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
1.1. Khái niệm công cụ của đề tài
1.1.1. Khái niệm đào tạo
Đào tạo được hiểu là một quá trình hoạt động có mục đích, có tổ chức nhằm
trang bị kiến thức cho người học một cách hệ thống để nâng cao năng lực, chuyên
môn đủ khả năng công tác độc lập theo yêu cầu nhiệm vụ chuyên môn được giao.
Hay nói một cách khác, đào tạo được xem như một quá trình làm cho người được
đào tạo trở thành người có kiến thức và năng lực theo tiêu chuẩn nhất định đề ra.
Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam xuất bản năm 2000, Tập 1, tr.735: Đào
tạo là "quá trình tác động đến con người, làm cho người đó lĩnh hội và nắm vững

những tri thức, kỹ năng, kỹ xảo...một cách có hệ thống nhằm chuẩn bị cho người đó
thích nghi với cuộc sống và khả năng nhận được một sự phân công lao động nhất
định, góp phần của mình vào việc phát triển xã hội, duy trì và phát triển nền văn
minh của loài người”.
Đào tạo theo hình thức bồi dưỡng là loại hình đào tạo thường xuyên nhằm bổ
sung, cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ, kỹ năng phục vụ hoạt động nghề
nghiệp, hoàn chỉnh các tiêu chuẩn chức vụ quản lý, chức danh nghề nghiệp, ngạch
bậc phù hợp với từng vị trí việc làm, bao gồm: lý luận chính trị; kiến thức pháp luật,
quản lý Nhà nước; kiến thức, kỹ năng chuyên môn nghiệp vụ; kiến thức tin học,
ngoại ngữ và các kiến thức bổ trợ khác.
Nhận thức được tầm quan trọng của công tác đào tạo CCVC, Đảng ta đã chủ
trương: “Đẩy mạnh đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức với chương trình, nội
dung sát hợp...Có chương trình, kế hoạch đào tạo, đào tạo lại và bồi dưỡng thường
xuyên cán bộ công chức nhà nước” [9, tr.217-218,339]. Đảng ta coi việc đào tạo
cán bộ công chức là việc làm thường xuyên, cần được ưu tiên trong sự nghiệp đổi
mới theo hướng công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước.
Trên cơ sở định hướng từ các Văn kiện Đại hội Đảng, các Nghị quyết Trung
ương, các cơ quan nhà nước có thẩm quyền đã ban hành những văn bản quy phạm

16


pháp luật về đào tạo CCVC và chỉ đạo, triển khai thực hiện thống nhất trong toàn
quốc. Khoản 4, Điều 11, Luật cán bộ, công chức quy định về quyền của cán bộ,
công chức được bảo đảm các điều kiện thi hành công vụ và Khoản 2, Điều 11, Luật
Viên chức quy định về quyền của viên chức trong hoạt động nghề nghiệp đều chỉ
rõ: Cán bộ, CCVC “được đào tạo, bồi dưỡng nâng cao trình độ chính trị, chuyên
môn, nghiệp vụ”. Để đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công chức, Khoản 1,
2, Điều 48, Luật cán bộ, công chức còn quy định trách nhiệm của cơ quan nhà nước
đối với việc đào tạo cán bộ, công chức: “Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý công

chức có trách nhiệm xây dựng và công khai quy hoạch, kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng
để tạo nguồn và nâng cao năng lực, trình độ chuyên môn, nghiệp vụ của công chức.
Cơ quan, tổ chức, đơn vị sử dụng công chức có trách nhiệm tạo điều kiện để công
chức tham gia đào tạo, bồi dưỡng nâng cao năng lực, trình độ chuyên môn, nghiệp
vụ”. Tương tự, Khoản 1, 2, Điều 34, Luật Viên chức cũng quy định “Đơn vị sự
nghiệp công lập có trách nhiệm xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch đào tạo, bồi
dưỡng viên chức. Đơn vị sự nghiệp công lập có trách nhiệm tạo điều kiện để viên
chức được tham gia đào tạo, bồi dưỡng”.
Đào tạo cán bộ, công chức chỉ giới hạn trong phạm vi những người làm việc
trong các cơ quan thuộc hệ thống chính trị được xác định theo các đối tượng cụ thể
thuộc phạm vi điều chỉnh của Luật cán bộ, công chức, Luật Viên chức và các văn
bản pháp luật khác có liên quan.
Như vậy, có thể khái quát khái niệm đào tạo CCVC theo PGS.TS Phạm Hồng
Thái “thực chất là việc cung cấp các tri thức, huấn luyện một cách có kế hoạch, có
tổ chức theo nhiều hình thức nhằm xây dựng đội ngũ CCVC có năng lực, giỏi về
chuyên môn, có phẩm chất chính trị, phẩm chất đạo đức, ổn định và hiệu quả trong
hoạt động công vụ” [20, tr68] .
Theo quan niệm của tác giả, đào tạo CCVC là quá trình truyền thụ kiến thức,
kỹ năng về chuyên môn, nghiệp vụ dưới các hình thức khác nhau cho CCVC phù
hợp với yêu cầu giải quyết có chất lượng công việc được giao, do các cơ sở đào tạo,
bồi dưỡng CCVC thực hiện.

17


1.1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt,
mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công
bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Đóng góp cũng như nhận
lợi ích từ BHYT vừa là sự san sẻ, vừa là đầu tư để khi gặp chuyện không may

chúng ta có được sự san sẻ gánh nặng chi phí. Điều này càng đặc biệt có ý nghĩa với
người nghèo khi phải đối mặt với bệnh tật.
Theo Mục 1, Điều 2, Luật BHYT số 25/2008/QH12, BHYT được hiểu là: “Là
hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục
đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm
tham gia theo quy định của pháp luật”. Ngày 13/6/2014, Quốc hội thông qua Luật
sửa đổi một số điều của Luật BHYT có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015. Theo
đó, BHYT “là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng
theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do
Nhà nước tổ chức thực hiện”. Nói cụ thể hơn đó là một cách dành dụm một khoản
tiền trong số tiền thu nhập hàng tháng của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng
vào Quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý nhằm mục đích giúp mọi thành viên tham
gia Quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cáp dịch vụ chăm sóc
sức khỏe khi các người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó
mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh, cơ quan BHXH thanh toán
khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.
BHYT được thực hiện trên 5 nguyên tắc: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những
người tham gia BHYT; Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của
tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu
vực hành chính; Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong
phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; Chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả; Quỹ BHYT được
quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và
được Nhà nước bảo hộ.

18


1.1.3. Khái niệm giám định viên bảo hiểm y tế
1.1.3.1. Khái niệm giám định viên bảo hiểm y tế

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế
tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham
gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế.
Giám định viên BHYT là người thực hiện công tác giám định BHYT. Trước
tiên, giám định viên BHYT là CBVC ngành BHXH, là những người được tuyển
dụng, bổ nhiệm vào một ngạch viên chức hoặc giao giữ nhiệm vụ thường xuyên
thực hiện công tác giám định BHYT trong hệ thống BHXH Việt Nam từ Trung
ương xuống địa phương.
Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định chức
năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức BHXH Việt Nam tại Điều 1, vị trí
và chức năng của BHXH Việt Nam quy định: “Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ
quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo
hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi
chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo hiểm xã hội bắt
buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy
định của pháp luật.”
Giám định viên BHYT hưởng lương từ nguồn thu của quỹ BHXH. Giám định
viên BHYT là CBCCVC sự nghiệp thuộc hệ thống cán bộ, CCVC của nhà nước
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, chịu sự điều chỉnh của Luật Cán bộ, công
chức, Luâ ̣t Viên chức , Bô ̣ Luâ ̣t lao đô ̣ng .
1.1.3.2. Chức năng, nhiệm vụ của giám định viên bảo hiểm y tế
Chức danh Giám định viên BHYT xuất hiện cùng với sự ra đời của chính sách
BHYT và hoạt động KCB BHYT, vì vậy chức năng, nhiệm vụ của họ cũng hình
thành và phát triển cùng sự phát triển của bộ máy thực hiện chính sách BHYT. Có
thể nói công tác giám định BHYT là một trong những nhiệm vụ khó và phức tạp
nhưng rất quan trọng trong hệ thống BHXH Việt Nam. Người làm công tác giám
định tại các cơ sở KCB không những có trách nhiệm bảo vệ quyền lợi cho người có

19

thẻ BHYT mà còn có trách nhiệm hướng dẫn họ có nghĩa vụ và trách nhiệm thực
hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước về BHYT đồng thời phải có những kỹ
năng nghiệp vụ để tham gia quản lý quỹ, phòng và chống lạm dụng, thất thoát quỹ.
Với vai trò là khâu đầu tiên và trực tiếp của quá trình thực hiện chính sách
BHYT, công tác giám định với người thực hiện là đội ngũ giám định viên BHYT
mang ý nghĩa hết sức quan trọng. Giám định viên chính là hình ảnh cụ thể của cơ
quan BHXH dưới con mắt của nhân dân, trình độ và năng lực thực thi nhiệm vụ của
họ ảnh hưởng đến quyền lợi của người hưởng chính sách BHYT, ảnh hưởng đến
tính chính xác trong vận hành của bộ máy và đảm bảo cho sự an toàn quỹ.
Dưới đây là tóm tắt những nhiệm vụ chính của Giám định viên BHYT:
Tóm tắt nhiệm vụ của giám định viên BHYT tại cơ quan BHXH:
Chức năng

Nội dung công việc chính
- Soạn Hợp đồng và phục lục, khảo sát cơ sở KCB mới
- Bố trí GĐV tại bệnh viện và văn phòng

Tham mưu

- Soạn thảo văn bản nghiệp vụ
- Phân cấp công tác giám định chi cho quận huyện
- Xây dựng quy trình phối hợp công tác giữa các phòng
- Đề xuất việc thanh quyết toán, thanh lý hợp đồng KCB
- Nắm tình hình cơ sở KCB BHYT
- Tổ chức các hội nghị triển khai, sơ kết, tổng kết
- Xây dựng kế hoạch công tác quý, năm

Quản lý

- Tổ chức sinh hoạt chuyên môn, giao ban giám định
- Quản lý thanh toán trực tiếp chi phí KCB
- Xây dựng lịch quyết toán và tổ chức quyết toán
- Phát hiện và xử lý vướng mắc về KCB BHYT
- Kiểm tra hoạt động giám định, tổ chức giám định lại
- Tổng hợp số liệu cơ bản về tổ chức hoạt động bệnh viện

Tổng hợp

- Tổng hợp các loại giá để thống kê, thanh toán
- Tổng hợp chi phí KCB BHYT hàng quý, năm
- Lưu trữ, làm báo cáo thống kê các loại

20


- Với các phòng thuộc cơ quan BHXH tỉnh
- Với các quận, huyện
Phối hợp

- Với các cơ sở KCB
- Với lãnh đạo ngành y tế
- Với BHXH các địa phương khác

Tóm tắt nhiệm vụ của giám định viên tại cơ sở KCB BHYT:
Vị trí

Nội dung công việc chính
- Phối hợp với bệnh viện kiểm tra thủ tục BHYT

- Phối hợp hướng dẫn đi KCB, vào viện, chuyển viện

Nơi đón tiếp

- Yêu cầu bệnh viện giữ thẻ, trả thẻ BHYT
- Hướng dẫn bệnh viện mở sổ theo dõi, nhập máy chi phí
- Kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi bệnh nhân
- Giải thích chế độ BHYT

Khu cận
lâm sàng

- Hướng dẫn mở sổ theo dõi
- Giám sát thực hiện chỉ định XN, XQ, thủ thuật
- Xỷ lý các lạm dụng
- Kiểm tra nhắc nhở hoàn chỉnh thủ tục vào viện

Khu điều trị
nội trú

- Nắm vững số bệnh nhân nằm viện, ra viện, chuyển viện
- Kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân
- Kiểm tra chi phí vào người bệnh hàng ngày
- Xử lý lạm dụng của cơ sở KCB
- Đối chiếu việc áp giá dịch vụ
- Đối chiếu số liệu chi phí của phơi điều trị

Phòng tài vụ
Bệnh viện

- Can thiệp việc đảm bảo quyền lợi bệnh nhân BHYT
- Tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán của bệnh viên, giám
định lập danh sách duyệt thanh toán, chuyển cơ quan BHXH
làm cơ sở thanh quyết toán

Khoa Dược
Phòng KHTH

- Đối chiếu giá thuốc, quản lý giá nhập của bệnh viện
- Xử lý lạm dụng thuốc
- Kiểm tra việc hoàn chỉnh thủ tục trên phiếu điều trị
- Giám định thanh toán trực tiếp

21


1.1.4. Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế
Đào tạo giám định viên BHYT chính là hoạt động đào tạo cho cán bộ, công
chức, viên chức chỉ giới hạn trong phạm vi những người thực hiện công tác giám
định BHYT trong hệ thống BHXH Việt Nam từ Trung ương xuống địa phương,
được xác định theo các đối tượng cụ thể thuộc phạm vi điều chỉnh của Luật cán bộ,
công chức, Luật viên chức và các văn bản luật khác có liên quan.
Do nhu cầu công tác trong các đơn vị sự nghiệp và thực hiện chuẩn hóa các
chức danh cần đào tạo nên việc đào tạo cho cán bộ là thực sự cần thiết. Đào tạo
CCVC giữ vai trò trang bị những kiến thức chuyên ngành, chuyên sâu về kỹ thuật,
kỹ năng, kỹ xảo hành chính, hiểu được tiểu chuẩn chức danh nghề nghiệp, vị trí việc
làm, chế độ công vụ, trách nhiệm của CCVC. Qua việc đào tạo, CCVC cần chuyển
hóa những kiến thức đã được đào tạo về trình độ chuyên môn trước khi đảm nhận vị
trí việc làm kết hợp với kiến thức nghiệp vụ chuyên sâu được đào tạo khi tiếp nhận
công việc mới vào trong cương vị công tác của mình.

“Hoạt động đào tạo giám định viên BHYT là hoạt động đào tạo, bồi dưỡng
dành cho nhóm cán bộ thực hiện công tác giám định BHYT thuộc ngành BHXH.
Đây là hoạt động nhằm bổ sung, trang bị cho học viên những kiến thức cơ bản, kiến
thức chuyên sâu cũng như các kỹ năng, thao tác nghiệp vụ giám định BHYT, từ đó
từng bước nâng cao kỹ năng thực hiện nghiệp vụ, đảm bảo giải quyết tốt công việc
chuyên môn” - nam, 48 tuổi, Trưởng phòng Đào tạo, Trường Đào tạo nghiệp vụ
BHXH.
Như vậy, hoạt động đào tạo giám định viên BHYT nhằm triển khai thực hiện
kế hoạch đào tạo cụ thể theo quy trình tổ chức đào tạo, bồi dưỡng của Trường. Để
xây dựng kế hoạch đào tạo cần phải xác định nhu cầu đào tạo, xác định mục tiêu,
đối tượng, nội dung chương trình đào tạo, lựa chọn giảng viên, xác định thời điểm
và địa điểm đào tạo… Tiếp theo đó là công tác tổ chức thực hiện theo kế hoạch,
công tác tổ chức quản lý lớp học và cuối cùng là đánh giá công tác tổ chức đào tạo.
Công tác tổ chức, quản lý có sự chuyên môn hóa các khâu và phân công nhiệm vụ
cụ thể giữa các khoa, phòng nhằm đạt được hiệu quả cao trong công tác đào tạo. Cụ

22