Một số đặc tính của các chủng acinetobacter baumannii gây nhiễm khuẩn bệnh viện mang gen NDM 1 kháng carbapenem

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
---------------------

PHẠM DUY THÁI

MỘT SỐ ĐẶC TÍNH CỦA CÁC CHỦNG Acinetobacter baumannii
GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN MANG GEN
NDM-1 KHÁNG CARBAPENEM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

Hà Nội - 2015


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
---------------------

PHẠM DUY THÁI

MỘT SỐ ĐẶC TÍNH CỦA CÁC CHỦNG Acinetobacter baumannii
GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN MANG GEN
NDM-1 KHÁNG CARBAPENEM

Chuyên ngành: Vi sinh vật học
Mã số: 60420107

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. TRẦN HUY HOÀNG
PGS. TS. BÙI THỊ VIỆT HÀ

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của rất
nhiều người.
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Trần
Huy Hoàng, Phó trưởng Khoa Vi khuẩn, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và PGS.
TS. Bùi Thị Việt Hà, Chủ nhiệm Bộ môn Vi sinh vật học trường Đại học Khoa học
Tự nhiên ĐHQG Hà Nội, những người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình thực hiện đề tài luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo, các cán bộ trong bộ môn Vi
sinh vật học và khoa Sinh học trường Đại học Khoa học Tự nhiên Đại học Quốc gia
Hà Nội đã có nhiều chỉ dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Quỹ Phát triển Khoa học và Công
nghệ Quốc gia (Nafosted) đã tài trợ kinh phí để tôi có thể thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Trần Như Dương, chủ nhiệm đề tài
Nafosted, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Để hoàn thành luận văn, tôi đã nhẫn được sự giúp đỡ quý báu của các bạn
đồng nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Ths. Trần Vân Phương, CN. Nguyễn Hiệp
Lê Yên cũng các anh chị đồng nghiệp trong Khoa Vi khuẩn – Viện Vệ sinh Dịch tễ
Trung ương đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Hà Nội, ngày

tháng

Học Viên

Phạm Duy Thái

năm 2015


Nghiên cứu này đƣợc thực hiện dựa trên đề tài dự án:
Đề tài nghiên cứu cơ bản trong khoa học tự nhiên được quỹ phát triển Khoa
học và Công nghệ Quốc gia tài trợ kinh phí thực hiện, tên đề tài: “ Ứng dụng kỹ
thuật Multilocus Sequence Typing (MLST) để mô tả đặc điểm dịch tễ học phân
tử của các chủng vi khuẩn A. baumannii mang gen New Delhi Metallo – β –
lactamase phân lập đƣợc tại 3 bệnh viện của Hà Nội trong 5 năm (2010-2014)”
do PGS. TS. Trần Như Dương, Phó viện trưởng viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
làm chủ nhiệm dự án.


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG ....................................................................................... 1
DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................ 2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................... 3
MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN.................................................................................... 6
1.1.

Nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................................................... 6

1.2.

Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn .................................... 10

1.2.1.

Lịch sử phát triển kháng sinh .................................................................. 10

1.2.2.

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ..................................................... 11

1.2.2.1.

Sự phát triển đặc tính kháng kháng sinh của vi khuẩn ..................... 11

1.2.2.2.

Phân loại đề kháng ........................................................................... 13

1.2.3.

Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn ................................................... 14

1.2.3.1.

Thay đổi đích tác động ..................................................................... 14

1.2.3.2.

Tạo ra các enzym .............................................................................. 15

1.2.3.3.

Giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất .................................... 15

1.2.4.

Các yếu tố nguy cơ gây kháng kháng sinh .............................................. 15

1.2.4.1.

Lạm dụng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng .............................. 15

1.2.4.2.

Sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ................................................ 16

1.2.4.3.

Sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi ................................................ 17

1.2.4.4.

Do bác sỹ .......................................................................................... 17

1.2.4.5.

Chất lượng kháng sinh kém .............................................................. 18

1.2.4.6.

Gia tăng sự đi lại quốc tế .................................................................. 18

1.2.4.7.

Hệ thống giám sát kháng sinh .......................................................... 18

1.3.

Kháng sinh nhóm carbapenem ....................................................................... 19

1.4.

Thực trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm hiện nay .............. 22

1.5.

Đặc điểm vi sinh vật học và tình trạng kháng kháng sinh của A. baumannii 23

1.5.1.

Đặc điểm vi sinh vật học của A. baumannii ............................................ 23

1.5.1.1.

Đặc điểm chung ................................................................................ 23


1.5.1.2.

Đặc điểm sinh học của A. baumannii ............................................... 24

1.5.2.

Cơ chế kháng kháng sinh của A. baumannii ........................................... 26

1.5.3.

Đặc điểm gen kháng kháng sinh nhóm carbapenem của A. baumannii .. 27

1.5.4.

Tình hình A. baumannii kháng carbapenem trên Thế giới..................... 30

1.5.5.

Tình hình A. baumannii kháng carbapenem tại Việt Nam ..................... 32

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG,VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.................................................................................................................................. 35
2.1.

Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 35

2.2.

Vật liệu nghiên cứu – trang thiết bị sinh phẩm và vật tư tiêu hao ................. 35

2.3.

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu – mô tả cắt ngang ......................... 35

2.4.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 35

2.5.

Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................ 35

2.6.

Các phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 35

2.6.1.

Các kỹ thuật phát hiện vi khuẩn kháng kháng sinh................................. 35

2.6.1.1.

Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trên thạch.................. 35

2.6.1.2. Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn
(MIC)....... .......................................................................................................... 36
2.6.2.

Các kỹ thuật sinh học phân tử ................................................................. 36

2.6.2.1.

Kỹ thuật PCR phát hiện vi khuẩn mang gen NDM-1 ...................... 36

2.6.2.2. Phân tích đặc điểm dịch tễ học phân tử bằng kỹ thuật multilocus
sequence typing (MLST) ................................................................................... 37
2.6.2.3. Phân tích mối liên hệ kiểu gen các chủng A. baumannii bằng kỹ thuật
PFGE…… ......................................................................................................... 39
2.6.2.4. Phát hiện plasmid mang gen NDM-1 bằng kỹ thuật SouthernBlotting …. ........................................................................................................ 40
2.7.

Quản lý và phân tích số liệu ........................................................................... 41

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ........................................................ 43
3.1. Mô tả thực trạng kháng kháng sinh của các chủng A. baumannii kháng
carbapenem phân lập tại 3 bệnh viện Việt Đức, Thanh Nhàn, Xanh Pôn ............... 43
3.2. Phát hiện tỷ lệ vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem mang gen NDM-1
phân lập được trong nghiên cứu .............................................................................. 45


3.2.1. Tỷ lệ phân bố vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1 phân lập tại 3
bệnh viện ............................................................................................................... 47
3.2.2.

Tỷ lệ phân bố vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1theo khoa ....... 47

3.2.3. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1 theo nhóm tuổi
và theo giới ........................................................................................................... 48
3.2.4.

Tỷ lệ phân lập vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1 theo giới...... 49

3.2.5. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng A. baumannii mang gen
NDM-1… .............................................................................................................. 50

3.3. Xác định một số đặc tính sinh học phân tử của vi khuẩn A. baumannii mang
gen NDM-1 .............................................................................................................. 52
3.3.1. Kiểu gen PFGE của các chủng vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem
mang gen NDM-1 ................................................................................................. 52
3.3.2.

Phát hiện plasmid mang gen NDM-1 ...................................................... 56

3.3.3. Kỹ thuật multilocus sequence typing xác định kiểu gen các chủng vi
khuẩn A. baumannii kháng carbapenem mang gen NDM-1 ................................ 57
3.4.

Hướng nghiên cứu tiếp theo ........................................................................... 60

KẾT LUẬN ............................................................................................................. 62
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 64
Tài Liệu Tham Khảo .............................................................................................. 65


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên Bảng

Trang

1.1

Phân loại một số nhiễm khuẩn bệnh viện

7

1.2

Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

12

1.3

Một số đặc tính của các enzym ly giải carbapenem của các chủng
vi khuẩn Gram âm

21

2.1

Trình tự mồi để phát hiện gen NDM-1 của vi khuẩn

38

2.2

Các trình tự mồi sử dụng trong kỹ thuật MLST đối với chủng A.
baumannii

40

3.1

Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn (MIC) của 23 chủng
vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1 phân lập trong nghiên
cứu

53

3.2

Phân tích kết quả MLST các chủng A. baumannii

61

1


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên Hình

Trang

1.1

Sơ đồ nhiễm khuẩn bệnh viện

6

1.2

Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước có thu nhập cao

8

1.3

Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước có thu nhập thấp
và trung bình

9

1.4

Cơ chế kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm

14

1.5

Cấu trúc phân tử của carbapenem

19

1.6

Sự phân bố và cách thức di truyền của các kiểu gen OXA trong A.
baumannii

30

3.1

Tỷ lệ phân bố vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem tại 3 bệnh
viện theo năm (n=582)

45

3.2

Tỷ lệ phân bố của các chủng vi khuẩn A. baumannii kháng
carbapenem 3 bệnh viện theo giới (n=582)

46

3.3
3.4
3.5
3.6

Phân bố theo giới của các chủng A. baumannii kháng carbapenem
trong từng bệnh viện (n=582)
Hình ảnh đại diện cho các chủng vi khuẩn A. baumannii mang gen
NDM-1 trong nghiên cứu
Tỷ lệ vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1 kháng carbapenem
trong nghiên cứu (n=23)
Tỷ lệ phân bố A. baumannii mang gen NDM-1 ở 3 bệnh viện
(n=23)

46

48
48
49

3.7

Tỷ lệ phân bố vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1 theo khoa
ở 3 bệnh viện (n=23)

50

3.8

Tỷ lệ phân lập các chủng A. baumannii mang gen NDM-1 theo độ
tuổi (n=23)

51

3.9

Tỷ lệ các chủng A. baumannii mang gen NDM-1 theo giới (n=23)

52

3.10

Hình ảnh đại diện cho kiểu gen PFGE của một số chủng A.
baumannii mang gen NDM-1 kháng carbapenem trong nghiên cứu

55

3.11

Cây phân loại kiểu gen PFGE của các chủng A. baumannii mang
gen NDM-1 kháng carbapenem

56

3.12

Kết quả đại diện phát hiện plasmid mang gen NDM-1 trên một số
chủng vi khuẩn A. baumannii phân lập tại 3 bệnh viện

58

3.13

Hình ảnh đại diện cho PCR – MLST chủng A. baumannii

60

2


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết đầy đủ tiếng anh

Ký hiệu

Viết giải nghĩa tiếng việt

DNA

Deoxyribonucleic Acid

Phân tử axit nucleic

bp

Base pair

Đơn vị đo trọng lượng của
phân tử DNA

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

Trung tâm kiểm soát và
phòng ngừa bệnh dịch

ESBL

Extended-spectrum beta-lactamases

Enzym kháng kháng sinh
phổ rộng beta lactam

GARP

Global Antibiotic Resistance Partnership

Hiệp hội kháng kháng
sinh toàn cầu

MBLs

Metallo-beta-lactamase

Enzym kháng kháng sinh
nhóm beta lactam

MLST

Multilocus Sequence Typing

Phân loại dựa trên đa
điểm của trình tự gen

NDM-1

New Delhi Metallo-beta-lactamase-1

New Delhi Metallo-betalactamase-1 kháng
carbapenem

PCR

Polymerase chain reaction

Chuỗi phản ứng trùng hợp

PFGE

Pulsed-field gel electrophoresis

Điện di xung trường

WHO

World Health Orgnization

Tổ chức Y tế Thế giới

3


MỞ ĐẦU

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hiện nay đang là một thách thức lớn đối
với các bệnh viện trong việc điều trị bởi tỷ lệ nhiễm khuẩn ngày càng cao. NKBV là
một trong những nguyên nhân hàng đầu đe dọa đến tính mạng người bệnh, là
nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ mắc, tử vong cao cho các bệnh nhân tại các bệnh
viện trên thế giới [76]. NKBV thường gây nên bởi các vi khuẩn kháng đa kháng
sinh, gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị, kéo dài thời gian mắc bệnh, tăng
biến chứng, tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật qua đó tăng mức sử dụng kháng
sinh, tăng chi phí dùng thuốc và là gánh nặng bệnh tật cho cả người bệnh và hệ
thống y tế. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới tại 55 bệnh viện ở 14 nước trên
thế giới đại diện cho các khu vực và đưa ra được tỷ lệ NKBV là 8,7%. Ước tính ở
bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV

[68]. Hàng năm thế giới có khoảng 2 triệu người mắc NKBV với 90.000 người tử
vong, chi phí chăm sóc cho bệnh nhân tăng khoảng 4,5 tỉ đô-la [73]. Đây là một vấn
đề y tế nghiêm trọng mang tính toàn cầu đang được các quốc gia trên thế giới cũng
như Việt Nam quan tâm một cách đặc biệt.
Hiện nay Acinetobacter baumannii (A. baumannii) là một trong những tác
nhân gây bệnh quan trọng hàng đầu tác động đến các cơ sở điều trị trên thế giới.
Tuy nhiên sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn A. baumannii kháng lại
các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam, bao gồm cả các kháng sinh nhóm carbapenem
thuộc “nhóm lựa chọn cuối cùng”. Đặc biệt là sự xuất hiện của các chủng
Acinetobacter mang gen New Delhi Metallo-beta-lactamase-1 (NDM-1) kháng
carbapenem được ghi nhận ở một số quốc gia như Đức và Vương quốc Anh [64].
Điều này sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng như: không còn kháng sinh để
điều trị, tăng nguy cơ thất bại trong điều trị, giá thành cao, kéo dài thời gian điều trị
và bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao khi mắc các chủng A. baumannii kháng kháng
sinh này [1]. Trong nghiên cứu gần đây của chúng tôi tại một số bệnh viện ở Hà
Nội, A. baumannii chiếm 53,33% (320/600) trong tổng số chủng vi khuẩn gram âm

4


gây NKBV và hơn 95% số chủng kháng lại cephalosporin thế hệ 3, với ít nhất 1
kháng sinh nhóm carbapenem. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là liệu các chủng A.
baumannii kháng carbapenem phân lập tại các bệnh viện có mang gen NDM-1 hay
không? Do vậynghiên cứu này được tiến hành nhằm phát hiện vi khuẩn A.
baumannii kháng carbapenem mang gen NDM-1, đồng thời xác đinh một số đặc
tính sinh học phân tử của các chủng A. baumannii mang gen NDM-1 ở Việt Nam là
hết sức cần thiết để từ đó đưa ra các biện pháp phù hợp phòng chống sự lây lan và
đề xuất phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân bị mắc các chủng A. baumannii
mang gen NDM-1 tại Việt Nam. Chính sự cấp thiết và ý nghĩa thực tiễn nêu trên,
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Một số đặc tính của các chủng

Acinetobacter baumannii gây nhiễm khuẩn bệnh viện mang gen NDM-1 kháng
carbapenem” với mục tiêu:
Mục tiêu chung:
Mô tả thực trạng kháng kháng sinh và một số đặc điểm sinh học phân tử của
các chủng vi khuẩnA. baumannii kháng carbapenem tại 3 bệnh viện ở Hà Nội bao
gồm bệnh viện Việt Đức, Thanh Nhàn, Xanh Pôn.
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả thực trạng kháng kháng sinh của các chủng A. baumannii kháng
carbapenem phân lập tại 3 bệnh viện Việt Đức, Thanh Nhàn, Xanh Pôn.
2. Phát hiện tỷ lệ vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1 phân lập được trong
nghiên cứu.
3. Xác định một số đặc tính sinh học phân tử của vi khuẩn A. baumannii mang gen
NDM-1

5


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Nhiễm khuẩn bệnh viện
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nhiễm khuẩn bệnh viện (hospital-acquired

infection hay nosocomial infection) là “những nhiễm khuẩn người bệnh mắc phải
trong thời gian điều trị tại bệnh viện mà thời điểm nhập viện không thấy có yếu tố
nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ
kể từ khi người bệnh nhập viện”.

NKBV
48 giờ

Thời điểm nhập viện

Thời điểm nằm viện

Thời điểm ra viện

Hình 1.1. Sơ đồ nhiễm khuẩn bệnh viện
Để chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, người ta thường dựa vào định nghĩa
và tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện. Ví dụ: nhiễm khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng
mạch, nhiễm khuẩn đường tiết niệu... Hiện nay, theo hướng dẫn từ Trung tâm Giám
sát và Phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) và các hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca
bệnh cho các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và đang được áp dụng để giám sát
nhiễm khuẩn bệnh viện trên toàn cầu. Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học,
các nhà khoa học đã xác định có khoảng 50 loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác nhau
có thể xảy ra tại bệnh viện.

6


Bảng 1.1. Phân loại một số nhiễm khuẩn bệnh viện [76]
Loại nhiễm khuẩn

Tiêu chuẩn

Nhiễm khuẩn vết mổ

Có dịch chảy ra từ vết mổ, abcess hoặc viêm mô
lan tỏa tại vết mổ trong tháng đầu tiên sau khi

phẫu thuật

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nuôi cấy dương tính (1 hoặc 2 vi khuẩn) với nồng
độ >105vk/ml, có hoặc không có các triệu chứng
lâm sàng

Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp

Có tối thiểu 2 triệu chứng viêm nhiễm đường hô
hấp xuất hiện trong thời gian nhập viện:
Ho
Có đờm mủ
Có hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang

Nhiễm khuẩn khi đặt
catheter

Có biểu hiện viêm, nổi hạch hoặc có mủ chảy ra
từ vị trí đặt catheter

Nhiễm khuẩn huyết

Sốt hoặc rét và kết quả cấy máu dương tính với ít
nhất một tác nhân gây bệnh

Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến
sức khoẻ toàn cầu. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới về nhiễm khuẩn bệnh
viện từ năm 1995 đến 2010 cho thấy: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tính chung cho

các quốc gia có thu nhập cao nằm trong khoảng từ 5% đến 12% (Hình 1.2) và tỷ lệ
chung cho tất cả các quốc gia này vào khoảng 7,6% [77]. Theo ước tính của trung
tâm phòng chống và kiểm soát bệnh châu Âu, hàng năm có khoảng 4.100.000 bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện và khoảng 37.000 trường hợp tử vong. Phần lớn các
trường hợp là nhiễm khuẩn tiết niệu tiếp theo là nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm
khuẩn sau khi phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết và một số nhiễm khuẩn khác (bao
gồm tiêu chảy do Clostridium difficile). S. aureus kháng đa kháng sinh cũng chiếm
khoảng 5% các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện tại liên minh châu Âu [24]. Tại

7


Mỹ năm 2002, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện vào khoảng 4,5% tương đương với
khoảng 1,7 triệu bệnh nhân bị mắc nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
chiếm tỷ lệ cao nhất (36%) tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ (20%), nhiễm trùng
huyết và viêm phổi (11%) [37].

Hình 1.2. Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nƣớc có thu nhập cao
*(nguồn WHO, 2011, Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated
Infection Worldwide) [77]
Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp
dao động từ 5,7% đến 19,9% và tỷ lệ tính chung là khoảng 10,1/100 bệnh nhân
(Hình 1.3) [77]. Trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất (29,1%), nhiễm
khuẩn tiết niệu (23,9%), nhiễm khuẩn huyết (19,1%), đường hô hấp (14,8%) và các
nhiễm khuẩn khác là 13,1% [77].

8


Hình 1.3. Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nƣớc có thu nhập thấp

và trung bình *(nguồn WHO, 2011, Report on the Burden of Endemic Health
Care-Associated Infection Worldwide) [77]
Có rất nhiều tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và sự tác động của các tác
nhân này cũng rất khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân, các bệnh viện, khoa điều trị
và giữa các quốc gia bao gồm: vi rút như viêm gan B, C (lây qua đường tiêm
truyền, chạy thận nhân tạo và phẫu thuật nội soi). Vi rút rota và các vi rút đường
ruột (lây truyền qua đường phân-miệng) [8, 77]. Một số loại ký sinh trùng như
Giardia lamblia và nhiều loại nấm Candida albicans, Aspergillus spp.,
Cryptococcus neoformans và Cryptosporidium gây nhiễm trùng cơ hội cho các
bệnh nhân sau khi điều trị kháng sinh dài ngày và trên các bệnh nhân bị suy giảm
miễn dịch và có thể lây truyền dễ dàng trong bệnh viện [76]. Hiện nay vi khuẩn là
một trong căn nguyên quan trọng hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm
như C. perfringen là nguyên nhân gây bệnh hoại thư sinh hơi trong bệnh viện [76].
Vi khuẩn Gram dương điển hình là S. aureus (sống ký sinh trên da và mũi) là
nguyên nhân gây nhiều loại nhiễm khuẩn trong bệnh viện như viêm phổi, xương,
tim và nhiễm khuẩn huyết [76]. Đặc biệt trong 10 năm vừa qua các vi khuẩn Gram
âm như Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae),
Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) và Acinetobacter baumanii (A.

9


baumannii) là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn nặng trong các bệnh viện
như nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt khi các vi khuẩn
này đã kháng lại các nhóm kháng sinh thế thệ mới đắt tiền được sử dụng để điều trị
nhiễm khuẩn bệnh viện như cephalosporin và carbapenem là kháng sinh mạnh nhất
hiện nay gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn thế giới. Điều này đe doạ thực sự
đến hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại các bệnh viện trên toàn thế giới [39, 54, 60,
79].
1.2.

Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng sinh được phát hiện ở thế kỷ 20 và lập tức đóng vai trò quan trọng

trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng. Cùng với việc cải thiện điều kiện vệ
sinh, nhà ở, dinh dưỡng và chương trình tiêm chủng mở rộng đã góp phần quan
trọng làm giảm tỷ lệ tử vong của các bệnh nhiễm trùng và tuổi thọ của con người đã
được nâng cao. Cho đến nay nhiều thế hệ kháng sinh khác nhau đã được nghiên cứu
và chế tạo thành công đáp ứng kịp thời cho công tác điều trị. Tuy nhiên hiện nay do
sự gia tăng tỷ lệ các vi khuẩn kháng kháng sinh trong bệnh viện và cộng đồng là
một vấn đề quan trọng hàng đầu trên thế giới cần được nghiên cứu và tìm ra các giải
pháp phòng chống một cách hiệu quả.
1.2.1. Lịch sử phát triển kháng sinh
Năm 1929 Alexander Fleming là người đầu tiên nghiên cứu và phát minh ra
loại thuốc kháng sinh đầu tiên có tên là Penicillin, trong nghiên cứu tác giả quan sát
thấy ở trên các đĩa thạch bị nhiễm nấm penicillin (mold Penicillium notatum) có khả
năng ức chế sự phát triển của tụ cầu, ở trên các đĩa thạch này xuất hiện một vòng vô
khuẩn xung quanh khóm nấm do tụ cầu không có khả năng mọc xung quanh khóm
nấm. Sau đó tác giả tiến hành nhiều thử nghiệm và thấy rằng các huyền dịch nuôi
cấy nấm này có khả năng ức chế sự phát triển của tụ cầu ngay cả khi pha loãng
huyền dịch nấm nuôi cấy tới 800 lần, hoạt chất này được đặt tên là penicillin [62].
Tuy nhiên phải đến năm 1939, Ernst Chain và Howard Florey mới tách chiết thành
công hoạt chất penicillin và được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong

10


chiến tranh thế giới lần thứ II. Năm 1946, penicillin bắt đầu được sử dụng trong lâm
sàng và có đóng góp to lớn cho y học. Những phát minh này đã tạo ra một cuộc
cách mạng khoa học trong nền y học hiện đại và làm tiền đề nghiên cứu và phát

triển nhiều hợp chất kháng sinh có nguồn gốc từ thiên nhiên [62].
Bác sỹ người Đức Gerhard Domagk đã công bố phát minh tổng hợp được
hoạt chất kháng sinh mới prontosil. Đây là thế hệ đầu tiên của các kháng sinh thuộc
dòng sulfonamides được sử dụng trong lâm sàng để điều trị các bệnh nhiễm trùng
đường tiết niệu hô hấp và một số bệnh nhiễm trùng khác. Với phát minh này
Gerhard Domagk được nhận giải thưởng Nobel năm 1939 [62].
Thập kỷ 50 đến 70 của thế kỷ 20 được coi là thời kỳ hoàng kim của kháng
sinh, nhiều loại kháng sinh mới đã được giới thiệu bao gồm: streptomycin,
chloramphenicol và tetracycline được sử dụng điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi
khuẩn. Các loại thuốc khác như para aminosalisylic acid và isoniazid cũng được
nghiên cứu, sản xuất thành công và sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh lao [19, 62].
Cho đến nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều nhóm và các thế hệ
kháng sinh khác nhau như cephalosporin, fluoroquinolone, macrolide và
carbapenem đã được nghiên cứu và sản xuất thành công, góp phần to lớn cho công
tác phòng và điều trị các bệnh nhiễm trùng.
1.2.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.2.2.1.

Sự phát triển đặc tính kháng kháng sinh của vi khuẩn

Trong tự nhiên phần lớn các vi khuẩn đều sở hữu riêng các gen kháng kháng
sinh. Điều này được quan sát thấy trên một số chủng Staphylococcus đã đề kháng
với penicillin ngay sau khi được đưa vào sử dụng năm 1946. Dưới áp lực chọn lọc
tự nhiên và sự đấu tranh sinh tồn đã giúp các loài vi khuẩn có khả năng chống lại
tác dụng của kháng sinh, do vậy sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường xuất
hiện rất nhanh ngay sau khi kháng sinh được đưa vào sử dụng, ví dụ streptomycin
được đưa vào sử dụng năm 1943 đến năm 1959 vi khuẩn đã lại kháng kháng sinh
này (Bảng 1.2). Tương tự các chủng Shigella dysenteriae phân lập tại vụ dịch lỵ ở

11

Nhật Bản năm 1953 đã kháng đa kháng sinh bao gồm: chloramphenicol, tetracyclin,
streptomycin và sulfonamide. Hiện nay hầu hết các vi khuẩn gây bệnh đã kháng lại
một hoặc nhiều loại kháng sinh [71].
Bảng 1.2. Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [71]
Năm phát hiện

Kháng sinh

Năm sử dụng

Sulfonamid

1930

1940

Penicillin

1943

1946

Streptomycin

1943

1959

Chloramphenicol

1947

1959

Tetracyclin

1948

1953

Erythromycin

1952

1988

Vancomycin

1956

1988

Methicillin

1960

1961

Ampicillin

1961

1973

Cephalosporin

1960

1960

đề kháng kháng sinh

Trong thời gian gần đây, khoảng 70% các chủng vi khuẩn gây bệnh trong
bệnh viện đã kháng lại ít nhất 1 loại kháng sinh thường dùng trong điều trị, đặc biệt
một số vi khuẩn như E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa và A. baumannii đã
kháng lại tất cả các loại kháng sinh bao gồm cả các kháng sinh mạnh nhất hiện nay
như cephalosporin và carbapenem. Đây là một mối lo ngại và thách thức lớn đối với
nền y học hiện đại [9, 39, 50, 79].

12


1.2.2.2.

Phân loại đề kháng

Về nguyên lý của kháng sinh là ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nhưng nếu
trong môi trường kháng sinh ở nồng độ thường dùng mà vi khuẩn vẫn phát triển

được gọi là đề kháng [4]. Đề kháng được chia làm hai loại đề kháng giả và đề
kháng thật.
Đề kháng giả: là hiện tượng có biểu hiện đề kháng nhưng bản chất không
phải do di truyền. Ví dụ khi vi khuẩn nằm trong ổ áp xe hoặc nằm trong các tổ chức
hoại tử bao bọc, kháng sinh không thấm được tới ổ viêm chứa vi khuẩn nên không
phát huy được hết tác dụng. Khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không
chuyển hóa) thì sẽ không chịu tác dụng của thuốc kháng sinh ức chế quá trình tổng
hợp vách. Thêm vào đó, ở một số bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch hay
chức năng của thực bào bị hạn chế, khi đó cơ thể không đủ khả năng loại trừ những
vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể, vì thế khi không còn thuốc kháng sinh vi
khuẩn sẽ phục hồi và phát triển trở lại [4].
Đề kháng thật bao gồm đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được
+ Đề kháng tự nhiên: Là do cấu trúc di truyền của một số loài vi khuẩn, ví
dụ một số loài vi khuẩn không có hệ thống vận chuyển kháng sinh hoặc không có
đích tác động của kháng sinh như Mycoplasma thuộc loại vi khuẩn không có vách
sẽ không chịu tác động của kháng sinh tổng hợp vách, như -lactam. Ở một số các
vi khuẩn Gram âm, tế bào vi khuẩn được bao bọc bởi một lớp vỏ bên ngoài sẽ ngăn
không cho kháng sinh xâm nhập vào bên trong tế bào [4].
+ Đề kháng thu đƣợc: Có rất nhiều cơ chế đã được vi khuẩn phát triển để
kháng lại kháng sinh. Các đề kháng thu được này liên quan đến sự thay đổi nhiễm
sắc thể của vi khuẩn đó hoặc do được truyền các gen kháng kháng sinh nằm trên các
plasmid và class I intergron cho vi khuẩn cùng và khác loài thông qua hình thức
biến nạp và tiếp hợp [4].

13


1.2.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
Có rất nhiều cơ chế tham gia vào tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Những cơ chế này có thể thay đổi đích tác động, tạo ra các enzym, ngăn cản khả

năng gắn vào tế bào vi khuẩn và làm thay đổi đường chuyển hóa (tạo ra các
isoenzym).

Bơm thoát dòng

Enzym phá hủy
kháng sinh
Kháng sinh

Kháng sinh
Gen đề kháng
kháng sinh
Kháng sinh

Enzym biến đổi
kháng sinh

Hình 1.4. Cơ chế kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm [22]
1.2.3.1.

Thay đổi đích tác động

Vi khuẩn thay đổi đích tác động của kháng sinh do đó kháng sinh không còn
vị trí để tác động, ví dụ: A. baumannii kháng lại imipenem và P. aeruginosa kháng
ticarcilline và imipenem do chúng thay đổi vị trí gắn vào protein của các kháng sinh
[55]. Cơ chế tác động của các kháng sinh nhóm quinolone là ức chế hoạt động của
đoạn gen mã hóa quá trình tổng hợp enzym GyrA(DNA gyrase subunit A) và ParC
(topoisomerase IV) của tế bào vi khuẩn. Ví dụ tính kháng quinolone của S. typhi
xảy ra do đột biến điểm của các đoạn gen mã hóa quá trình tổng hợp enzym GyrA
và ParC trên nhiễm sắc thể của vi khuẩn [15, 70].

14


1.2.3.2.

Tạo ra các enzym

Enzym được tạo ra làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc phân tử của kháng
sinh.Ví dụ với các enzym beta-lactamase có khả năng phá hủy penicillin được báo
cáo trước khi được đưa vào sử dụng vào đầu những năm 1940.Sau đó hàng loạt các
enzym beta-lactamase có khả năng ức chế hoặc phân hủy các kháng sinh mạnh như
cephalosporin và carbapenem được phát hiện. Hiện nay đã xác định được hơn 890
loại enzym kháng kháng sinh của vi khuẩn, nhiều hơn số lượng các loại kháng sinh
đã được sản xuất và phần lớn các gen mã hóa các enzym này nằm trên các plasmid
có thể truyền dễ dàng trong quần thể vi khuẩn cùng và khác loài [17, 54].
1.2.3.3.

Giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất

Làm giảm mức độ thấm của kháng sinh qua thành tế bào vi khuẩn trong
trường hợp kháng tetracycline hoặc làm mất hệ thống vận chuyển qua màng trong
trường hợp kháng kháng sinh nhóm aminoglycosid [54]. Việc thâm nhập của các
kháng sinh nhóm beta-lactam được thực hiện qua các kênh vận chuyển (porin), vi
khuẩn biến đổi làm mất các kênh vận chuyển và làm hạn chế sự tác động của nhóm
kháng sinh này [54]. Cơ chế bơm đẩy (efflux pump) của các kháng sinh nhóm
quinolon của vi khuẩn E. coli và P. aeruginosa, thường liên quan đến hệ thống vận
chuyển ion qua màng tế bào [54].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ gây kháng kháng sinh
1.2.4.1.

Lạm dụng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng

Ở hầu hết các quốc gia đang phát triển kháng sinh có thể mua mà không cần
đơn thuốc, các loại kháng sinh sẵn có ở khắp nơi từ các bệnh viện, hiệu thuốc, cửa
hiệu, thậm chí người bán hàng rong. Nghiên cứu ở khu vực nông thôn của
Bangladesh cho thấy chỉ có 8% số lượng kháng sinh được bán hàng tháng tại các
hiệu thuốc là mua theo đơn thuốc của bác sỹ.
Thiếu kiến thức về sử dụng kháng sinh của người dân như quên không uống
thuốc, dừng kháng sinh khi thể trạng cảm thấy tốt hơn hoặc khi không có khả năng
chi trả cho một đợt điều trị đầy đủ trước khi vi khuẩn bị tiêu diệt hoàn toàn [7].
Nhiều người dân tin rằng kháng sinh có thể chữa được các bệnh như nhức đầu, bệnh

15


cúm hay để phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục và kháng sinh
tiêm có tác dụng mạnh hơn thuốc viên [6, 7].
Ngoài ra, các nhân viên bán thuốc do không được đào tạo đầy đủ và cập nhật
kiến thức thường xuyên về kháng sinh lại thường tư vấn cho khách hàng khi mua
thuốc kháng sinh, thậm chí còn khuyến khích mua kháng sinh khi họ không bị ốm
[23, 33, 35].
1.2.4.2.

Sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Hiện nay phương thức sử dụng kháng sinh được chia làm 3 phác đồ điều trị:
(1) để phòng chống nhiễm khuẩn: kháng sinh thường được sử dụng trước, trong
hoặc sau khi phẫu thuật; (2) theo kinh nghiệm: sử dụng kháng sinh trước khi biết
căn nguyên nhiễm khuẩn; và (3) phương thức chọn lọc: sử dụng kháng sinh khi biết

căn nguyên gây nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu cho thấy nếu các bệnh viện thực hiện
tốt công tác giám sát tình trạng sử dụng kháng sinh của phác đồ 1 và 2 sẽ làm giảm
áp lực chọn lọc cho vi khuẩn kháng lại kháng sinh trong các bệnh viện. Ngoài ra,
bệnh nhân điều trị dài ngày trong bệnh viện có sức đề kháng yếu, thường sử dụng
kháng sinh kéo dài và dễ bị nhiễm khuẩn chéo với các chủng vi khuẩn kháng đa
kháng sinh trong các bệnh viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện là yếu tố quan trọng liên quan đến tính kháng kháng
sinh của vi khuẩn trên thế giới. Việc phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện gặp rất
nhiều khó khăn và tốn kém đặc biệt là các quốc gia đang phát triển.Ví dụ tại Việt
Nam, phần lớn các bệnh viện có cơ sở hạ tầng cũ và tình trạng quá tải.Công suất sử
dụng giường vượt quá 100%. Hơn nữa người nhà bệnh nhân ở lại viện để chăm sóc
người bệnh dẫn đến tình trạng quá tải càng nghiêm trọng [30]. Ngay cả việc không
tuân thủ các quy định thực hiện chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện, đơn giản như
rửa tay và thay găng trước và sau khi thăm khám cho bệnh nhân của các nhân viên y
tế, đây là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn tại hầu hết các bệnh viện trên thế
giới và tạo điều kiện thuận lợi cho sự lây lan của các chủng vi khuẩn kháng kháng
sinh không chỉ trong bệnh viện mà còn có nguy cơ lây lan ra ngoài cộng đồng [61].
Việc quản lý chất thải bệnh viện cũng là vấn đề đáng lưu ý, một số nghiên cứu được

16


tiến hành ở các bệnh viện tại Việt nam cho thấy: nước thải của bệnh viện không qua
xử lý được thải trực tiếp ra cống sinh hoạt, đồng ruộng và sông ngòi. Thiếu nước
cho công tác vệ sinh và rác thải sinh hoạt được thải ra ở gần nguồn nước, điều này
sẽ làm tăng nguy cơ lây lan các tác nhân gây bệnh trong đó có các vi khuẩn kháng
kháng sinh ra ngoài cộng đồng [30].
1.2.4.3.

Sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi

Việc sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi tác động vào tình trạng kháng
kháng sinh của vi khuẩn. Tại Bắc Mỹ và châu Âu, khoảng 50% lượng kháng sinh
sản xuất ra được sử dụng trong thức ăn cho gia súc và gia cầm. Phần lớn lượng
kháng sinh này được sử dụng như là hoạt chất phụ trợ trong thức ăn để phòng bệnh
và tăng trọng bất chấp tình trạng sức khỏe của gia súc và gia cầm sẽ làm tăng tình
trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn như Salmonella, E. coli…và thông qua
thực phẩm sẽ gây bệnh trên người. Tại Đan Mạch, năm 1994 trong khi chỉ có 24kg
vancomycin được sử dụng trên người thì có tới 24.000kg apoparcin (biệt dược của
vancomycin) được sử dụng cho chăn nuôi. Vancomycin được cho là nguyên nhân
tạo ra các chủng Enterococcus faecium kháng vancomycin và các chủng vi khuẩn
này được phát hiện trên người do ăn phải các sản phẩm thịt bị ô nhiễm. Khi
apoparcin bị cấm sử dụng tại Đan Mạch năm 1995, Đức năm 1996 và toàn liên
minh châu Âu năm 1997 thì tỷ lệ Enterococcus faecium kháng vancomycin phân
lập trên người giảm rõ rệt, điều này cho thấy có thể khống chế được sự gia tăng của
vi khuẩn kháng thuốc thông qua việc sử dụng kháng sinh [12, 63, 73, 74].
1.2.4.4.

Do bác sỹ

Khi sử dụng kháng sinh sẽ tạo ra áp lực chọn lọc cho vi khuẩn kháng thuốc.
Sử dụng kháng sinh không hợp lý và thường xuyên sẽ làm tăng nguy cơ kháng
kháng sinh của vi khuẩn. Đối với thầy thuốc việc sử dụng kháng sinh theo kinh
nghiệm, liều cao và kéo dài và phần lớn không dựa vào các kết quả xét nghiệm xảy
ra phổ biến ở các quốc gia đang phát triển. Thầy thuốc phải chịu áp lực khi kê đơn
thuốc theo yêu cầu của bệnh nhân ngay cả khi không có chỉ định điều trị bằng
kháng sinh. Ở một số quốc gia, nhiều người tin rằng sử dụng kháng sinh theo đường

17

tiêm có tác dụng tốt hơn so với đường uống, điều này đã dẫn đến tình trạng gia tăng
việc sử dụng các loại kháng sinh phổ rộng bằng đường tiêm trong khi chỉ cần điều
trị bằng đường uống với các kháng sinh thông thường [14, 34, 49, 52].
Chất lƣợng kháng sinh kém

1.2.4.5.

Khi bảo quản nhiệt độ >250C sẽ giảm hoạt tính kháng sinh, kháng sinh quá
hạn sử dụng, hàm lượng thấp không những không thể tiêu diệt được hoàn toàn vi
khuẩn gây bệnh mà còn tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng lại kháng sinh [26, 51,
65]. Ngoài ra một số kháng sinh được bán tại các nước đang phát triển không chứa
đủ hàm lượng như đã ghi trên nhãn thuốc, thành phần chủ yếu trong các loại thuốc
giả này thường là bột mỳ. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 65% trong tổng số
751 hoạt chất đã được làm giả tại hơn 28 quốc gia trên thế giới được ghi nhận [7,
41, 45].
1.2.4.6.

Gia tăng sự đi lại quốc tế
Làm lây lan các chủng vi khuẩn kháng thuốc từ 1 quốc gia sang các quốc

gia khác trên thế giới qua đường hàng không. Ví dụ: vi khuẩn kháng carbapenem
mang gen NDM-1 tại Anh có nguồn gốc từ Ấn Độ [39].
1.2.4.7.

Hệ thống giám sát kháng sinh

Tại các quốc gia phát triển đã xây dựng được hệ thống giám sát kháng sinh
như Mỹ và liên minh châu Âu chuẩn thức, qua hệ thống này các thông tin về mức
độ, xu hướng và phát hiện được các trường hợp kháng thuốc mới của vi khuẩn sẽ

được sử dụng để phân tích và đánh giá…qua đó sẽ giúp cho các thầy thuốc và các
nhà quản lý đưa ra các chính sách phù hợp để ngăn chặn sự gia tăng của vi khuẩn
kháng kháng sinh. Tuy nhiên, hiện nay hầu hết tại các quốc gia đang phát triển, các
số liệu về tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn chủ yếu dựa vào các báo cáo từ
các bệnh viện, và các kết quả từ các hoạt động nghiên cứu. Các số liệu này không
thể phản ánh được đầy đủ thực trạng kháng kháng sinh của một quốc gia và cũng
thể sử dụng để so sánh với nhau do chưa có sự thống nhất từ việc lựa chọn cỡ mẫu,
phương pháp xét nghiệm phát hiện vi khuẩn kháng kháng sinh. Ngoài ra ở các bệnh
viện thường bị thiếu hụt các trang thiết bị, nhân lực hóa chất và thường không được

18