Bệnh học Điều trị đau

BsCKII. MAI TRUNG DŨNG

BỆNH HỌC

Hà nội - 2016


MỤC LỤC
Trang
THOÁI HÓA KHỚP.............................................................................................. 2
ĐAU THẮT LƯNG HÔNG ................................................................................... 8
I. Đại cương đau thắt lưng hông. ......................................................................... 8
II. Thoái hóa cột sống thắt lưng. ........................................................................ 20
III. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. ............................................................ 24
ĐAU CỔ VAI ...................................................................................................... 37
I. Hội chứng cổ vai cánh tay. ............................................................................. 37
II. Hội chứng giao cảm cổ sau (Barre-Lieow). ................................................... 46
III. Hội chứng vai - bàn tay - ngón tay. .............................................................. 47
IV. Hội chứng cơ bậc thang trước...................................................................... 49
V. Hội chứng sườn đòn. .................................................................................... 51
VI. Hội chứng cơ ngực bé. ................................................................................ 51
VII. Chứng vẹo cổ. ............................................................................................ 51
BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (BECHTEREW) ................................. 54
MỘT SỐ BỆNH XƯƠNG KHỚP TUỔI THIẾU NIÊN....................................... 62
CÁC BỆNH MẤT VÔI XƯƠNG ........................................................................ 67
I. Bệnh loãng xương .......................................................................................... 67
II. Bệnh nhuyễn xương. ..................................................................................... 76
BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .................................................................... 78
BỆNH GOUTTE ................................................................................................. 93
TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM QUANH KHỚP ................................................. 101
I. Viêm gân...................................................................................................... 101

II. Viêm quanh khớp vai. ................................................................................. 103
III. Hội chứng đau xơ cơ. ................................................................................ 110
IV. Tổn thương dây chằng do chấn thương (bong gân). ................................... 112
ĐAU ĐẦU ......................................................................................................... 120
ĐAU DO CĂN NGHUYÊN THẦN KINH ........................................................ 132
ĐAU DO BỆNH LÝ MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN ............................................ 141

Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

1


THOÁI HÓA KHỚP
I. Đại cương.
1. Định nghĩa.
Thoái hóa khớp có biểu hiện lâm sàng bởi đau khớp và cột sống mạn tính,
không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn
khớp và đĩa đệm, những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên
nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài
của sụn khớp.
2. Tổn thương giải phẫu bệnh.
- Bình thường sụn khớp và đĩa đệm có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất
cứng và đàn hồi mạnh, thành phần cấu tạo gồm các tế bào sụn, các sợi colagen và chất
cơ bản. Các tế bào sụn ở người trưởng thành có số lượng ít và không có khả năng sinh
sản và tái tạo, có nhiệm vụ là sinh tổng hợp các sợi colagen và chất cơ bản. Các sợi
colagen là các phân lớn acid amin có cấu tạo chuỗi dài tạo nên các sợi đan móc vào
nhau thành một mạng lưới dày đặc. Chất cơ bản có thành phần chủ yếu là
mucopolysacarit gắn với một protein và gọi là chondro-mucoprotein. Các sợi colagen
và chất cơ bản có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tác dụng điều chỉnh sự đàn
hồi và chịu lực của đĩa đệm và sụn khớp.

- Khi bị thoái hóa, đĩa đệm và sụn khớp có màu vàng nhạt, mờ đục, khô, mềm,
mất tính đàn hồi, mỏng và nứt rạn, có thể xuất hiện các vết loét, tổ chức sụn mất đi để
lại cả phần xương dưới sụn, nhân của đĩa đệm mất tính căng phòng và trở nên mềm
xẹp. Về mặt vi thể thấy tế bào sụn thưa thớt, các sợi colagen gẫy đứt nhiều chỗ, cấu
trúc lộn xộn; chất cơ bản của sụn mất dần thành phần chondromuco protein. Sụn và
đĩa đệm sau bị teo, nứt do đó trên X quang thấy khe khớp và khoang gian đốt hẹp.
- Phần xương dưới sụn: xương dày lên do các bè xương tăng sinh, một số bè bị
gẫy và khuyết tạo nên các hốc chứa khớp ngấm từ khớp vào. ở chỗ tiếp giáp giữa bao
khớp và ngoại cốt, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp có hiện tượng cốt hóa mọc thêm
xương tạo nên các gai xương, mỏ xương. Nếu gai xương mọc ở gần lỗ ghép có thể
chèn ép vào rễ thần kinh.
- Màng hoạt dịch: thay đổi muộn và chậm với biểu hiện xơ hóa, xung huyết và
thâm nhập limpho bào từng chỗ, lâu dần toàn bộ màng hoạt dịch bị xơ hóa và xung
huyết. Có thể có biểu hiện tăng tiết dịch khớp nhưng không bao giờ có biểu hiện
viêm.
3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
3.1. Sự lão hóa:
ở người trưởng thành các tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo, mặt
khác khi người ta già đi, cùng với sự lão hóa của cơ thể, các tế bào sụn cũng dần dần
giảm chức năng tổng hợp chất tạo nên sợi colagen và mucopolysacarit, làm cho chất
lượng sụn kém dần nhất là tính đàn hồi và chịu lực.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

2


3.2. Yếu tố cơ giới:
Là yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa nhất là thể thoái hóa
thứ phát, thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt
khớp và đĩa đệm, còn được gọi là hiện tượng quá tải, bao gồm:

- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp và cột
sống.
- Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay đổi mối tương
quan, hình thái của khớp và cột sống.
- Sự tăng tải trọng do tăng cân quá mức như béo phì, tăng tải trọng do nghề
nghiệp...
3.3. Các yếu tố khác.
- Di truyền: cơ địa già sớm.
- Nội tiết: tuổi mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết.
- Chuyển hóa: bệnh gout, bệnh da sạm màu nâu.
4. Các thể thoái hóa khớp.
Theo nguyên nhân người ta chia thành 2 thể:
- Nguyên phát: nguyên nhân chính là do lão hóa, thương xuất hiện muộn ở
người cao tuổi, thoái hóa ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ
không nặng.
- Thứ phát: do nguyên nhân cơ học, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khu trú ở một
vài vị trí, bệnh nặng và tiến triển nhanh.
5. Các giai đoạn của thoái hóa khớp.
- Giai đoạn tiền lâm sàng: Mặc dù có tổn thương thoái hóa về mặt sinh hóa và
giải phẫu bệnh nhưng bệnh nhân chưa có biểu hiện lâm sàng mà có thể được phát
hiện thông qua chụp X quang.
- Giai đoạn lâm sàng: bệnh nhân có biểu hiện đau, hạn chế vận động, trên X
quang đã xuất hiện rõ tổn thương.
6. Dịch tễ học.
Thoái hóa khớp là một bệnh gặp khá phổ biến. Vị trí của thoái hóa khớp theo
thứ tự là:
- Thoái hóa cột sống thắt lưng:

31%

- Thoái hóa cột sống cổ:

14%

- Thoái hóa khớp gối:

13%

- Thoái hóa khớp háng:

8%

- Thoái hóa khớp ngón tay:

6%

- Các khớp khác:

20%.

Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

3


II. Triệu chứng chung của thoái hóa khớp.
1. Lâm sàng.
1.1. Triệu chứng đau.
Đau theo kiểu cơ giới, tức là đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.
- Vị trí: thường đau đối xứng hai bên, đau khu trú ở khớp hay đoạn cột sống bị

thoái hóa ít lan xa, trừ khi có chèn ép vào rễ dây thần kinh.
- Tính chất: đau âm ỉ, có khi thành cơn đau cấp sau khi vận động ở tư thế bất
lợi, đau nhiều về buổi chiều, giảm đau về đêm và sáng sớm.
- Đau diễn biến thành từng đợt, có khi diễn biến đau liên tục tăng dần.
- Đau không kèm theo các biểu hiện viêm.
1.2. Hạn chế vận động.
Các khớp và cột sống bị thoái hóa sẽ bị hạn chế vận động một phần, có khi hạn
chế nhiều do phản xạ co cứng cơ kèm theo. Bệnh nhân có thể không làm được một số
động tác như không quay được cổ, không cúi được sát đất, một số bệnh nhân có dấu
hiệu phá gỉ khớp.
1.3. Biến dạng khớp.
Thường không biến dạng nhiều như trong các bệnh khớp khác, biến dạng trong
khớp do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.
1.4. Các dấu hiệu khác.
- Toàn thân: không có biểu hiện gì đặc biệt.
- Teo cơ: do đau dẫn đến ít vận động.
- Tiếng lạo xạo khi vận động: ít có giá trị chẩn đoán.
- Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối.
2. Cận lâm sàng.
2.1. Dấu hiệu X quang.
Có 3 dấu hiệu cơ bản:
- Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện bằng chiều cao
của khoang gian đốt giảm, nhưng không bao giờ dính khớp.
- Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm
đặc, trong phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ.
- Gai xương: thường mọc ở rìa ngoài thân đốt, gai xương có thể tạo thành các
cầu xương, khớp tân tạo. Có khi gai xương có một số mảnh rơi vào ở khớp hoặc phần
mềm quanh khớp.
2.2. Các xét nghiệm khác.
- Các xét nghiệm máu và sinh hóa không có gì thay đổi.

Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

4


- Dịch khớp: màu vàng chanh, độ nhớt bình thường, không có tế bào hình nho,
phản ứng tìm yếu tố thấp âm tính.
- Nội soi khớp: thấy tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh gai
xương rơi vào ổ khớp, kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để chẩn đoán phân biệt.
- Sinh thiết màng hoạt dịch: thường để chẩn đoán phân biệt khi dấu hiệu X
quang không rõ ràng.
III. Thoái hóa các khớp ngoại vi.
1. Thoái hóa khớp gối.
1.1. Triệu chứng lâm sàng.
- Đau ở mặt trước hoặc trong khớp gối, đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi
xổm. Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khi khởi động thường đau cả hai bên gối.
- Hạn chế vận động không đi bộ được lâu vì đau, có tiếng lạo xạo trong khớp,
có thể hạn chế nhiều phải chống gậy.
- Sưng khớp do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp. Có thể có tràn dịch
khớp nhưng không bao giờ có biểu hiện viêm.
- Có các điểm đau ở khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc. Gõ vào
bánh chè đau. Dấu hiệu bào gỗ (di động bánh chè trên ròng rọc kiểu như bào gỗ thấy
tiếng lạo xạo). Giai đoạn muộn có thể xuất hiện teo các cơ ở đùi.
1.2. X quang.
Các dấu hiện X quang thấy trên khớp chày ròng rọc (thẳng) và bánh chè ròng
rọc (nghiêng). Thấy các dấu hiệu: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, mọc gai xương
và hình ảnh dị vật trong khớp.
1.3. Nguyên nhân.
Phần lớn hư khớp gối là thứ phát, do các nguyên nhân sau:
- Các dị tật của trục khớp gối: khớp gối quay ra ngoài, quay vào trong, khớp gối

quá duỗi.
- Các di chứng của bệnh khớp gối: như di chứng chấn thương, viêm, chảy máu
trong khớp.
2. Thoái hóa khớp háng.
2.1. Triệu chứng lâm sàng.
- Đau ở vùng bẹn hoặc vùng trên mông, lan xuống đùi, có khi chỉ đau ở mặt
trước đùi và khớp gối. Đau xuất hiện từ từ tăng dần, đau tăng khi đi lại, đứng lâu, thay
đổi thời tiết, giảm đau khi nghỉ ngơi. Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khi khởi động.
- Hạn chế vận động, lúc đầu khó làm một số động tác như ngồi xổm, lên xe đạp
nam, bước qua bậc cao, sau hạn chế nhiều, phải chống gậy.
- Khám ít thấy thay đổi vì khớp ở sâu, không thấy biểu hiện viêm.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

5


2.2. X quang.
- Hẹp khe khớp: thường hẹp ở phần ngoài.
- Đặc xương dưới sụn: ở chỏm xương đùi, ổ cối xương chậu, lỗ dây chằng
tròn… thường thấy các hốc xương, có khi hốc xương to thông với ổ khớp.
- Mọc gai xương: ở nhiều vị trí trên ổ cối, chỏm xương, lỗ dây chằng tròn.
2.3. Nguyên nhân.
Thoái hóa khớp háng thứ phát thường chiếm 50% trường hợp, do các nguyên
nhân sau:
- Các cấu tạo bất thường của khớp háng và chi dưới: trật khớp háng bẩm sinh,
chỏm khớp dẹt, ổ cối sâu.
- Di chứng các bệnh khớp háng: chấn thương, vi chấn thương, viêm (lao, thấp,
vi khuẩn), các bệnh máu, chuyển hóa, nội tiết, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi...
IV. Điều trị thoái hóa khớp.
1. Nội khoa.

- Thuốc chống viêm giảm đau: paracetamon, aspirin, voltaren, mobic, vioxx...
- Thuốc giãn cơ: dùng các thuốc giãn cơ khi cơ co cứng do phản xạ:
Mydocalm, Myonal, Decontractyl...
- Không dùng corticoid toàn thân, có thể tiêm hydrocortison acetat vào khớp
nếu đau và sưng nhiều, tuy nhiên cần hạn chế không nên tiêm nhiều lần.
- Thuốc tăng cường dinh dưỡng sụn:
+ Glucosamin 250mg ngày 2 lần mỗi lần 2 viên.
+ Các thuốc khác: nội tiết tố sinh dục, thuốc tăng đồng hóa, filatov, cao xương
động vật, tinh chất sụn động vật...
- Tiêm acid hyaluronic vào khớp: trong dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid
hyaluronic nhỏ hơn bình thường (0,8-2mg/ml so với bình thường là 2,5-3,5mg/ml).
Trọng lượng phân tử của acid hyaluronic trong dịch khớp thoái hóa cũng thấp hơn
(0,4-4 Mega Dalton so với bình thường là 4-5 Mega Dalton). Bổ sung acid hyaluronic
có trọng lượng phân tử cao vào ổ khớp thoái hóa sẽ tạo ra được một “độ nhớt bổ
sung” thực sự:
Chế phẩm: Hyalgan 10mg, Ostenil 10mg, Hyruan có đột nhớt tuyệt đối 295300 centipoise, tiêm 5 mũi vào trong khớp trong một liệu trình điều trị.
Các thuốc mới: Orthto Visc 15mg, Synvisc 8mg có độ nhớt tuyệt đối cao 5500056000 centipoise tiêm 3 mũi mỗi mũi 1 ống cách nhau 1 tuần. Hiệu quả kéo dài ít nhất
12 tháng.
2. Các phương pháp vật lý trị liệu.
- Bất động tương đối với khớp viêm thoái hóa đợt cấp.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

6


- Xoa bóp, bấm huyệt quanh khớp, châm cứu.
- Điều trị bằng nhiệt: paraffin, hồng ngoại, sóng ngắn, túi chườm...
- Điều trị bằng điện: điện xung, điện châm, điện di thuốc giảm đau.
- Điều trị bằng siêu âm liên tục hoặc chế độ xung vào khớp.
- Tử ngoại liều đỏ da (4-5 liều sinh học) cách ngày, 3-4 lần, diện tích chiếu dưới

300cm2.
- Điện di ion thuốc Novocain, Salicylat để giảm đau chống viêm.
- Chế độ vận động: hạn chế tải trọng lên khớp, không nên đi bộ nhiều, không
đứng lâu, giảm cân nặng cơ thể; nên tập luyện các môn thể thao không gây gánh nặng
cho khớp như đạp xe, bơi lặn, xà đơn xà kép…
3. Điều trị ngoại khoa.
- Chỉnh lại các dị dạng khớp.
- Đóng cứng khớp ở tư thế chức năng.
- Thay khớp nhân tạo.

Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

7


ĐAU THẮT LƯNG HÔNG
I. Đại cương đau thắt lưng hông.
1. Điểm giải phẫu vùng thắt lưng.
1.1. Đốt sống thắt lưng:
Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống (Hình 6.1), với đặc điểm:
- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt sống thắt
lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên trông như
một cái chêm.
- Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết dưới sâu.
- Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng ra sau.
- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế
ngược lại.
Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống, đó là
chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động. Các quá trình bệnh lý liên quan đến
yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất là ở các

đốt cuối L4, L5.
Thân đốt
Đĩa đệm
Lỗ sống
Lỗ ghép và rễ thần kinh
Cuống sống
Mỏm ngang
Mỏm khớp trên
Bản sống
Mỏm gai

Hình 6.1. Đốt sống thắt lưng (mặt trên).
1.2. Khớp đốt sống.
Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch và
bao khớp. Bao khớp và đĩa đệm đều cùng thuộc một đơn vị chức năng thống nhất. Do
vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng luôn có khả
năng chuyển động theo chiều trước sau trong chừng mực nhất định. ở tư thế ưỡn và gù
lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân.
- Sự tăng hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảm trọng lực
trong bao và chiều cao của khoang gian đốt sống. Đĩa đệm và khớp đốt sống do đó
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

8


đều có khả năng đàn hồi để chống đỡ với động lực mạnh, nếu bị chấn thương mạnh
thì đốt sống sẽ bị gẫy trước khi đĩa đệm và khớp đốt sống bị tổn thương.
- Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, chiều cao khoang gian đốt bị giảm làm
các khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, càng thúc đẩy thêm quá trình
thoái hóa khớp đốt sống và đau cột sống. Ngược lại, nếu chiều cao khoang gian đốt

tăng quá mức sẽ làm tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang trong đĩa đệm, dẫn tới
giãn quá mức bao khớp cũng gây đau.
1.3. Đĩa đệm gian đốt:
- Cấu tạo: đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 thành phần là nhân nhầy, vòng sợi và
mâm sụn.
+ Nhân nhầy: được cấu tạo bởi một màng liên kết, hình thành những khoang
mắt lưới chứa các tổ chức tế bào nhầy keo, ở người trẻ các tế bào tổ chức này kết dính
với nhau rất chặt làm cho nhân nhầy rất chắc và có tính đàn hồi rất tốt (ở người già thì
các tế bào tổ chức đó liên kết với nhau lỏng lẻo nên nhân nhầy kém tính đàn hồi).
Bình thường nhân nhầy nằm ở trong vòng sợi, khi cột sống vận động về một phía thì
nó bị đẩy chuyển động dồn về phía đối diện, đồng thời vòng sợi cũng bị giãn ra.
+ Vòng sợi: gồm những vòng sợi sụn (fibro-caetilage) rất chắc chắn và đàn hồi
đan vào nhau theo kiểu xoắn ốc, ở vùng riềm của vòng sợi lại được tăng cường thêm
một giải sợi. Giữa các lớp của vòng sợi có vách ngăn, ở phía sau và sau bên của vòng
sợi tương đối mỏng và được coi là điểm yếu nhất, nơi dễ xảy ra lồi và thoát vị đĩa
đệm.
+ Mâm sụn: gắn chặt vào tấm cùng của đốt sống, nên còn có thể coi là một
phần của đốt sống.
- Chiều cao của đĩa đệm: thay đổi theo từng đoạn cột sống. ở đoạn sống cổ
khoảng 3mm, đoạn ngực độ 5mm, đoạn thắt lưng độ 9mm, trừ đĩa đệm L5-S1 thấp
hơn đĩa đệm L4-L5 khoảng 1/3 chiều cao. Chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía
sau chênh nhau tùy thuộc vào độ cong sinh lý của đoạn cột sống, ở đĩa đệm L5-S1 thì
độ chênh này lớn nhất.
- Vi cấu trúc của đĩa đệm: gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, và những tế bào
nguyên sống. Trong đó nước chiếm tới 80-85% (ở người trưởng thành). Colagen
chiếm 44-51% trọng lượng khô của đĩa đệm. Mô của đĩa đệm có đặc điểm là mô
không tái tạo, lại luôn chịu nhiều tác động do chức năng tải trọng và vận động của cột
sống mang lại, cho nên đĩa đệm chóng hư và thoái hóa.
- Thần kinh và mạch máu:
+ Thần kinh: đĩa đệm không có các sợi thần kinh, chỉ có những tận cùng thần

kinh cảm giác nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi.
+ Mạch máu nuôi đĩa đệm: chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi, còn ở trong
nhân nhầy thì không có mạch máu, sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán. Việc
cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn ở độ tuổi thập niên thứ hai, sau
đó dinh dưỡng đối với đĩa đệm là thông qua quá trình thẩm thấu.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

9


1.4. Lỗ ghép:
Tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới, nhìn
chung các lỗ ghép đều nằm ngang mức với đĩa đệm. Lỗ ghép cho các dây thần kinh
sống đi từ ống sống ra ngoài, bình thường đường kính của lỗ ghép to gấp 5-6 lần
đường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó. Các tư thế ưỡn và nghiêng về bên làm
giảm đường kính của lỗ. Khi cột sống bị thoái hóa hay đĩa đệm thoát vị sang bên sẽ
chèn ép dây thần kinh sống gây đau. Riêng lỗ ghép thắt lưng - cùng là đặc biệt nhỏ do
tư thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không ở mặt
phẳng đứng dọc như ở đoạn L1-L4, do đó những biến đổi ở diện khớp và tư thế của
khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép này.
1.5. Các dây chằng:
- Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt từ mặt trước xương cùng đến lồi
củ trước đốt sống C1 và đến lỗ chẩm. Nó ngăn cản sự ưỡn quá mức của cột sống.
- Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống từ nền
xương chẩm đến mặt sau xương cùng. Nó ngăn cản cột sống gấp quá mức và thoát vị
đĩa đệm ra sau. Tuy nhiên dây chằng này khi chạy đến cột sống thắt lưng thì phủ
không hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí rất yếu ở hai mặt sau bên đốt sống, và
là nơi dễ gây ra thoát vị đĩa đệm nhất. Dây
ống sống
chằng này được phân bố nhiều tận cùng thụ

thể đau nên rất nhạy cảm với đau.
- Dây chằng vàng: phủ phần sau ống
sống. Dày dây chằng vàng cũng là một biểu
hiện của thoái hóa (ở một số người có hẹp
ống sống bẩm sinh không triệu chứng), đến
khi dây chằng vàng dầy với tuổi thuận lợi
các triệu chứng mới xuất hiện.
- Dây chằng liên gai và trên gai: dây
chằng liên gai nối các mỏm gai với nhau.
Dây chằng trên gai chạy qua đỉnh các mỏm
gai.
Các vị trí có dây chằng bám là những
vị trí rất vững chắc ít khi nhân nhầy thoát vị
ra các vị trí này, mà thường thoát vị ra các
điểm yếu không có dây chằng bám, vị trí hay
gặp là ở phía sau bên cột sống.

Đốt L2

Rễ L3

L3

Rễ L4
60

0

L4
450

Rễ L5

L5
300

Rễ S1

S1
Dây thần kinh hông to

Hình 6.2. Sơ đồ tương quan giữa rễ
1.6. ống sống thắt lưng.
thần
kinh, đĩa đệm và thân đốt sống
ống sống thắt lưng được giới hạn ở
phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm,
phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống sống, vòng
cung và lỗ ghép. Trong ống sống có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh
màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạch, có
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

10


tác dụng đệm đỡ tránh cho rễ thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xương sống, kể cả
khi vận động cột sống thắt lưng tới biên độ tối đa).
Trong ống sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thần kinh
vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó nó phải đi
một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra

khỏi bao màng cứng tùy thuộc chiều cao đoạn tương ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao
cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thành một góc 600, rễ L5 thành góc 450, rễ
S1 thành góc 300 ((hình 6.3). Do đó ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan
định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh:
- Rễ L3 thoát ra khỏi bao cứng ở ngang thân đốt L2.
- Rễ L4 ngang mức thân L3.
- Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4.
- Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5.
Khi ống sống thắt lưng bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ chu vi phía sau đĩa
đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh.
1.7. Rễ và dây thần kinh tủy sống.
1.7.1. Đặc điểm chung.
Mỗi bên của một khoanh tủy sống thoát ra 2 rễ thần kinh: Rễ trước hay rễ vận
động và rễ sau hay rễ cảm giác, rễ này có hạch gai. Hai rễ này chập lại thành dây thần
kinh sống rồi chui qua lỗ ghép ra ngoài. Dây thần kinh sống chia thành hai ngành:
- Ngành sau đi ra phía sau để vận động các cơ rãnh sống và cảm giác da gần cột
sống. Ngành này tách ra một nhánh quặt ngược chui qua lỗ ghép đi vào chi phối cảm
giác trong ống sống.
- Ngành trước ở đoạn cổ và thắt lưng - cùng thì hợp thành các thân của các đám
rối thần kinh, còn ở đoạn ngực thì tạo thành các dây thần kinh liên sườn.
1.7.2. Rễ và dây thần kinh hông to.
- Dây thần kinh hông to được tạo nên chủ yếu bởi hai rễ thần kinh là rễ L5 và rễ
S1 thuộc đám rối thần kinh cùng.
- Sau khi ra ngoài ống sống rễ L5 và S1 hợp với nhau thành dây thần kinh hông
to, là dây thần kinh to và dài nhất trong cơ thể. Từ vùng chậu hông, dây này chui qua
lỗ mẻ hông to, qua khe giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi chìm sâu vào mặt
sau đùi và nằm dưới cơ tháp, đến đỉnh trám khoeo chân thì chia làm 2 nhánh là dây
hông khoeo trong (dây chày), và dây hông khoeo ngoài (dây mác chung).
- Rễ L5 chi phối vận động các cơ cẳng chân trước ngoài (gập mu chân và duỗi
các ngón chân), chi phối cảm giác một phần sau đùi, mặt sau cẳng chân, hướng đến

ngón cái và các ngón gần ngón cái. Rễ S1 chi phối vận động các cơ vùng cẳng chân
sau, làm duỗi bàn chân, đảm nhận phản xạ gân gót, chi phối cảm giác phần còn lại sau
đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, và 2/3 phía ngoài gan chân.
1.8. Đoạn vận động cột sống.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

11


Đoạn vận động

- Đoạn vận động là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống, bao gồm:
khoang gian đốt, nửa phần thân đốt sồng trên và đốt sống dưới, dây chằng dọc trước,
dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả phần mềm tương ứng
(Hình 6.3).

1

2

3

Hình 6. 3. Sơ đồ đoạn vận động cột sống thắt lưng
(1) cơ thể ở trạng thái đứng thẳng
(2) cơ thể ở trạng thái cúi
(3) cơ thể ở trạng thái ưỡn.

- Đoạn vận động của cột sống hoạt động giống như một cái kẹp giấy mà bản lề
chính là khớp đốt sống. ở trạng thái cúi hoặc mang vật nặng, khoang gian đốt hẹp lại
làm tăng áp lực nội đĩa đệm. Còn ở trạng thái nằm nghỉ hoặc cột sống ưỡn, khoang

gian đốt giãn ra làm giảm áp lực nội đĩa đệm. Năm 1964, Nachemson đã đo áp lực nội
đĩa đệm khoang gian đốt L3-L4 ở các tư thế như sau:
Tư
thế

Nằm
ngửa

Nằm
nghiêng

Đứng
thẳng

Đứng
cúi

Đứng
cúi
xách
20kg

Ngồi
ghế
không
tựa

Ngồi
ghế
cúi

Ngồi
cúi
xách
20kg

Ho,
rặn,
cười…

kg

15

70

100

150

200

140

190

270

50

Như vậy ở tư thế đúng cúi và đặc biệt có xách thêm vật nặng thì áp lực nội đĩa
đệm sẽ tăng lên rất nhiều lần, và là tư thế dễ gây đau lưng cấp do sự tăng lên đột ngột
của áp lực này có thể gây lồi đĩa đệm.
2. Phân loại đau thắt lưng theo nguyên nhân.
2.1. Do bệnh lý đĩa đệm.
- Lồi đĩa đệm.
- Hư đĩa đệm (discose), có 2 thể thường gặp:
+ Đau thắt lưng cấp (lumbago).
+ Đau thắt lưng mạn tái phát (lombalgie), có thể do nguyên nhân:
* Do trọng tải.
* Do trút bỏ trọng tải.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

12


- Thoát vị đĩa đệm.
- Bệnh lý đĩa đệm không thoát vị:
+ Viêm đĩa đệm do vi khuẩn, viêm đĩa đệm dạng thấp.
+ Loạn dưỡng sụn (chondrodystrophie).
+ Vôi hóa và xương hóa đĩa đệm.
+ U đĩa đệm.
+ Dị tật bẩm sinh đĩa đệm.
+ Chấn thương đĩa đệm.
2.2. Đau thắt lưng do căn nguyên cột sống.
- Dị tật bẩm sinh và thoái hóa cột sống:
+ Nứt gai sống (gai đôi đốt sống).
+ Cùng hóa L5, thắt lưng hóa S1.
+ Gai đốt sống, cầu xương...
- Bệnh Bastrup: có cầu xương nối liền các gai sống.

- Bệnh Scheurrmann: viêm các đầu xương cột sống.
- Trượt đốt sống.
- Thưa xương đốt sống (loãng xương).
- Nhuyễn xương đốt sống.
- Bệnh Paget: viêm xương biến dạng phì đại.
- Viêm cột sống.
- Bệnh Bechterew: viêm cột sống dính khớp.
- U cột sống.
- Bệnh Pott: lao cột sống.
- Hẹp ống sống.
- Viêm khớp cùng chậu.
2.3. Đau thắt lưng do căn nguyên ngoài cột sống.
- Đau thắt lưng do bệnh phụ khoa.
- Đau thắt lưng do bệnh tiết niệu.
- Đau thắt lưng do u sau phúc mạc.
3. Hội chứng thắt lưng cục bộ.
3.1. Đau thắt lưng cấp (lumbago).
3.1.1. Định nghĩa:
Đau thắt lưng cấp là thể đau cấp tính của hội chứng thắt lưng cục bộ (gọi là hội
chứng thắt lưng cục bộ cấp tính), chỉ khu trú ở vùng thắt lưng, không kèm theo những
dấu hiệu rễ và dây thần kinh, mà căn nguyên chính là do thoái hóa đĩa đệm cột sống
thắt lưng.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

13


3.1.2. Triệu chứng:
- Khởi phát: thường sau những vận động với một tư thế bất lợi nào đó, xuất
hiện đau đột ngột vùng thắt lưng, gây cản trở vận động của cột sống và gây tư thế sai

lệch đặc trưng của cột sống. Sau đó để duy trì tư thế chống đau và do phản xạ, các cơ
vùng thắt lưng tăng cường trương lực và co cơ.
- Vị trí đau chủ yếu ở vùng cột sống thắt lưng và xương cùng, có thể ở chính
giữa hoặc ở hai bên của khu vực đó, đau có thể lan tỏa ra phía trước hoặc lên phía
đầu, hoặc có khi xuống dưới tới khối cơ đùi theo kiểu giả rễ thần kinh.
- Các điểm đau cột sống: khám ấn lên mỏm gai các đốt sống để tìm điểm đau
cột sống, các điểm này tương ứng với các đoạn vận động bệnh lý. Các điểm đau cạnh
sống nằm ở hai bên của điểm đau cột sống, cách khoảng 2-2,5cm, các điểm đau này là
điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng.
- Giảm tầm vận động của cột sống thắt lưng:
+ Giảm độ giãn cột sống khi cúi, nghiệm pháp Schửeber (+) (độ giãn cột sống
<14/10).
+ Bình thường động tác ngửa được 25-300 , nghiêng sang bên được 25-300,
quay sang bên được 300. Khi đau cột sống, các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay đều
hạn chế. Nhất là trong các tổn thương bệnh lý có khóa cứng vận động như lao cột
sống, viêm cột sống dính khớp, hư cột sống biến dạng.
- X quang: thấy rõ sự lệch vẹo của cột sống, nhiều khi sẽ thấy cả hình ảnh thoái
hóa cột sống như gai xương, mỏ xương, gai đôi...
3.1.3. Nguyên nhân:
Theo Nachemson và Morris thì nguyên nhân gây đau thắt lưng cấp là do biến
đổi áp lực nội đĩa đệm cột sống thắt lưng theo tư thế:
+ Khi nằm ngửa áp lực nội đĩa đệm là: 15kg lực.
+ Khi đứng thẳng là 100kg lực.
+ Khi cúi ra trước là 140kg lực, nhưng nếu đồng thời xách thêm 20kg thì áp lực
nội đĩa đệm tăng lên đột ngột tới 200kg lực.
Trong đau thắt lưng cấp, khi áp lực trọng tải theo trục cột sống, sự dịch chuyển
khối lượng (các thành phần trong đĩa đệm đột nhiên bị xáo trộn mạnh do áp lực nội
đĩa đệm tăng lên đột ngột và quá mức như tư thế cúi và nâng một vật) sẽ trực tiếp kích
thích vào dây chằng dọc sau nên gây xơ. Ngoài ra tính chất đau cấp tính vùng thắt
lưng còn do những khớp nhỏ đốt sống bị ép đột ngột hoặc giằng xé do vận động cột

sống thắt lưng ở tư thế bất lợi và do nhiễm lạnh, ẩm thấp gây ra.
3.2. Đau thắt lưng mạn tính tái phát (lombalgie).
3.2.1. Đại cương:
- Định nghĩa: Đau thắt lưng mạn tính tái phát có khi là một thể của hội chứng
đau thắt lưng cục bộ (gọi là hội chứng thắt lưng cục bộ mạn tính), cũng có thể cùng
nằm trong hội chứng thắt lưng hông (gọi là hội chứng cột sống), biểu hiện bằng những
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

14


đợt đau dài và hay tái phát, xuất hiện đau thường từ từ và lui bệnh chậm, có bệnh cảnh
lâm sàng không rõ nét đặc trưng.
- Đặc điểm: Thường xuất hiện ở độ tuổi từ 35-40, do liên quan với giai đoạn
tiến triển của thoái hóa đĩa đệm. Đau xuất hiện ở tư thế nhất định và dễ mất đi khi
thay đổi tư thế.
- Nguyên nhân: Chủ yếu là do sự biến đổi sức đàn hồi và thể tích đĩa đệm.
Những tác động có tính chất dây chuyền từ đĩa đệm đến các khớp nhỏ đốt sống.
- Phân loại: có 4 thể:
+ Đau thắt lưng mạn tính tái phát do trọng tải.
+ Đau thắt lưng mạn tính tái phát do trút bỏ trọng tải.
+ Đau thắt lưng mạn tính tái phát do gù, ngồi lâu, đứng ở tư thế khom mình
nâng một vật nặng.
+ Đau thắt lưng mạn tính tái phát do ưỡn cột sống.
3.2.2. Đau thắt lưng mạn tính tái phát do trọng tải:
- Nguyên nhân:
Bình thường đĩa đệm cần có một áp lực trọng tải dọc trục cột sống ở mức độ
nhất định để tăng cường chuyển hóa trong đĩa đệm. Nhưng nếu cột sống phải chịu áp
lực trọng tải quá mức do những tư thế bất lợi sẽ gây nên đau cột sống. Các tư thế đó
có thể là:

+ Ngồi lâu, đi đứng ở tư thế khom mình hay nâng, mang vác vật nặng. Nhưng
nếu sau đó cột sống được chuyển sang tư thế nằm ngang thì trạng thái đau sẽ mất.
+ Đi bộ đường dài, đứng lâu, đặc biệt là đi giầy cao gót làm cho khung chậu phải
ngả ra trước và cột sống thắt lưng phải ở tư thế ưỡn. Nếu cột sống thắt lưng được chuyển
về tư thế ngả về phía trước thì sẽ đỡ đau.
+ Đi xuống dốc, đi xuống núi, và các nghề nghiệp buộc phải thường xuyên làm
việc ở tư thế ngả lưng ra sau hay với cao quá đầu, từ đó xuất hiện đau do ưỡn thắt
lưng.
+ Các cơ giữ tư thế thân quá mệt mỏi, kiệt sức sau nhiều giờ làm việc liên tục
trong ngày.
- Triệu chứng:
+ Khởi phát: thường khởi phát từ từ, hay tái phát thành nhiều đợt. Đau thường
xuyên liên quan đến tư thế sai lệch của cột sống, thời tiết khí hậu ẩm thấp, lạnh hay khi
thay đổi thời tiết nhưng chủ yếu là liên quan đến tư thế và tải trọng mà cột sống phải
gánh chịu.
+ Vị trí và lan xuyên: Đau lưng cục bộ chỉ khu trú ở cột sống và cạnh sống thắt
lưng, đau xuất phát từ các cấu trúc nhạy cảm của đoạn vận động như: gân, cơ, dây
chằng, khớp đốt sống, màng cứng… Đau thắt lưng hông là đau thắt lưng lan xuống
chân theo các rễ thần kinh thắt lưng cùng, đau rễ chỉ xuất hiện ở giai đoạn mà quá
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

15


trình tổn thương xâm phạm đến các rễ thần kinh. Vị trí và hướng lan tỏa của đau
tương ứng với khu vực phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương.
+ Cường độ và tính chất:
* Thường đau mức độ nhẹ và vừa. Đau ê ẩm, nhức mỏi, đau tăng khi đứng lâu,
ngồi lâu, khi đi lại, làm việc trong tư thế gò bó không đổi. Kiểu đau này đặc trưng cho
hư đĩa đệm cột sống thắt lưng.

* Đau thắt lưng cường độ mạnh, đau sâu liên tục nằm nghỉ không đỡ, các biện
pháp chống đau thông thường không có hiệu quả là kiểu đau đặc trưng của bệnh lý có
tổn thương phá hủy ở đĩa đệm và đốt sống như lao đốt sống, u ác tính, viêm do vi
khuẩn không đặc hiệu.
* Đau thắt lưng mạn tính, hạn chế vận động cột sống thắt lưng, đau khớp cùng
chậu có khi đau các rễ thần kinh hông to cả 2 bên, đau tăng về đêm, thường gặp trong
bệnh viêm cột sống dính khớp.
+ Các biến dạng cột sống:
* Mất ưỡn cong sinh lý: thường kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh sống
thắt lưng.
* Ưỡn quá mức: rất ít gặp trong thoát vị đĩa đệm, nhưng thường gặp trong chấn
thương, lao…
* Gù: có thể gặp gù nhọn hoặc gù tròn:
Gù nhọn: gặp trong tổn thương cục bộ ở 1-2 đoạn vận động do chấn thương,
viêm đốt sống - đĩa đệm do lao, xẹp đốt sống do ung thư...
Gù tròn: gặp ở người già do hư đĩa đệm lâu năm, loãng xương; ở người trẻ
gặp trong bệnh Scheuerman thể thắt lưng, một số trường hợp viêm cột sống dính
khớp.
* Vẹo cột sống: thường gặp trong đau thắt lưng hông do đĩa đệm. Trong hư đĩa
đệm, vẹo cột sống thắt lưng phát triển từ từ trên nền đau lưng mạn tái phát. Trong
thoát vị đĩa đệm, vẹo cột sống là biểu hiện của tư thế chống đau do co cứng các cơ
cạnh sống.
+ ấn, gõ lên gai sống thấy đau, có khi dấu hiệu này thấy cả ở vùng xương cùng
hay khớp cùng chậu.
+ Vận động cột sống bị hạn chế: cả các động tác cúi (Schửeber +), ngửa, sang bên
và xoay.
+ X quang: có thể thấy hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng như: hẹp khe
khớp, đặc xương dưới sụn, mọc gai xương, gai đôi cột sống, thắt lưng hóa S1, cùng
hóa L5, viêm khớp cùng chậu, loãng xương.
- Tiến triển: Trong trường hợp nặng có thể xuất hiện những triệu chứng đau rễ

thần kinh kèm theo, chứng tỏ đã có biến chứng kích thích hay chèn ép rễ.
3.2.3. Đau thắt lưng mạn tính tái phát do trút bỏ trọng tải:
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

16


- Là chứng đau thắt lưng do tư thế nằm ngang bất động quá lâu làm mất áp lực
tải trọng bình thường trong đĩa đệm.
- Triệu chứng:
+ Thường xuất hiện đau thắt lưng vào sáng sớm ở những bệnh nhân phải nằm
ngang ở tư thế không đổi, sau khi tỉnh dậy bệnh nhân thấy rất mệt mỏi và đau vùng thắt
lưng với cường độ cao.
+ Đau hạn chế vận động cột sống thắt lưng về các phía tạo nên tư thế sai lệch
đặc biệt.
+ Co cứng cơ lưng không thể cúi được.
+ Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn. ở tư thế nằm ngang, đau thắt lưng còn xuất hiện
khi người bệnh phải đổi chiều nằm không theo ý muốn.
+ Sau những động tác nhẹ nhàng trong một thời gian ngắn khoảng 1/2 giờ, tất cả
những triệu chứng trên sẽ biến mất, người bệnh có thể vận động cột sống thắt lưng như
trạng thái cũ.
- Nguyên nhân và cơ chế:
Khi người bệnh phải nằm bất động lâu thì áp lực keo trong đĩa đệm tăng lên,
làm cho dịch thể ở khoang ngoài đĩa đệm sẽ bị thấm qua màng bao đĩa đệm vào
khoang trong đĩa đệm. Do cột sống không vận động làm lượng dịch này không bị
chuyển hóa nên bị ứ trệ dẫn đến khoang tròn đĩa đệm chứa căng dịch thể, phình lên và
chèn ép vào dây chằng dọc sau vốn mang tính dễ nhậy cảm đau. Đến khi người bệnh
đứng dậy, thì áp lực thủy tĩnh nội đĩa đệm bị tăng lên do tác động của trọng tải dọc
trục cột sống, nên dịch thể trong đĩa đệm lại dần dần được chuyển thấm ra khoang
ngoài đĩa đệm lập lại sự cân bằng bình thường áp lực giữa hai khoang trong và ngoài

đĩa đệm, do đó đau sẽ bị giảm nhanh chóng.
4. Hội chứng thắt lưng hông
Đau thắt lưng hông là hội chứng thường gặp trong nhiều bệnh khác nhau của
vùng cột sống thắt lưng. Về triệu chứng học, hội chứng thắt lưng hông gồm 2 hội
chứng nhỏ hợp thành là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh.
4.1. Hội chứng cột sống.
Hội chứng cột sống nằm trong hội chứng thắt lưng hông về cơ bản giống như
hội chứng thắt lưng cục bộ. Biểu hiện có thể cấp tính hoặc mạn tính gồm các triệu
chứng đau và hạn chế vận động cột sống kèm theo hội chứng rễ thần kinh.
4.2. Hội chứng rễ thần kinh.
4.2.1. Đau rễ thần kinh:
Các rễ thần kinh vùng thắt lưng - cùng, đặc biệt là rễ L5 và S1 của dây thần
kinh hông to thường bị ảnh hưởng trong các bệnh lý của đoạn vận động tương ứng,
nhất là các đĩa đệm thắt lưng. Đau rễ thần kinh do các cơ chế: chèn ép cơ học (thoát vị
đĩa đệm, thoái hóa cột sống, u cột sống và cạnh sống...), do viêm rễ, hay do u rễ.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

17


Đau rễ thường xuất hiện sau giai đoạn đau lưng cục bộ và có đặc điểm: đau lan
tỏa theo đường đi của dây thần kinh từ vùng thắt lưng dọc theo mặt sau chân xuống gót
chân. Đau có tính chất cơ học, nghĩa là đau tăng khi đứng lâu, ngồi lâu, đi lại, khi ho,
hắt hơi, rặn (dấu hiệu Déjerin), đau giảm khi nằm nghỉ ngơi trên giường. Nếu đau rễ dai
dẳng, không giảm khi nghỉ, không đáp ứng với các phương pháp chống đau thông
thường thì có thể gợi ý đến bệnh lý do u rễ thần kinh, viêm màng nhện tủy, chèn ép do
xương.
Cùng với triệu chứng đau, có thể gặp các triệu chứng khác như dị cảm ở ngọn
chi (tê buồn, kim châm, kiến bò...), trong những trường hợp nặng thậm chí có thể xuất
hiện rối loạn co vòng.

4.2.2. Các triệu chứng thực thể:
- Dấu hiệu chuông bấm: khi ấn vào điểm đau cạnh sống thắt lưng, xuất hiện
đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh, đây là dấu hiệu phản ánh sự xung đột
đĩa đệm - rễ thần kinh đáng tin cậy.
- Điểm đau Walleix: ấn các điểm trên đường đi của dây thần kinh, bệnh nhân
thấy đau như: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, điểm giữa nếp lằn mông (huyệt
Thừa phù), điểm giữa nếp gấp khoeo (huyệt Uỷ trung), điểm giữa cung cơ dép cẳng
chân (huyệt Thừa sơn).
- Dấu hiệu Lasègue: người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi, người khám nâng
chân bệnh nhân lên khỏi mặt giường trong khi vẫn giữ gối thẳng để làm căng rễ dây
thần kinh, nếu có dấu hiệu đau rễ cùng bên thì dấu hiệu dương tính, nếu đau rễ bên đối
diện thì gọi là Lasègue chéo, nói lên có tổn thương ở rễ. Mức độ của triệu chứng được
đo bằng góc giữa chân tạo với mặt giường tại thời điểm xuất hiện đau.
- Giảm và mất cảm giác: ít khi mất hoàn toàn mà thường gặp giảm cảm giác
nông ở khu vực khoanh da tương ứng với rễ thần kinh, cảm giác sâu thường không
giảm rõ rệt. Giảm cảm giác xuất hiện ở giai đoạn tổn thương rễ nặng hơn giai đoạn
kích thích rễ.
- Rối loạn vận động (bại, liệt cơ):
+ Nếu tổn thương rễ L5: giảm sức cơ khu trước ngoài cẳng chân, yếu động tác
nhấc bàn chân lên khỏi mặt đất làm người bệnh không đi lại được bằng gót chân ở bên
đó. Giảm sức cơ duỗi ngón cái là dấu hiệu thường gặp. Có thể teo cơ khu trước ngoài
cẳng chân.
+ Nếu tổn thương rễ S1: giảm sức cơ khu sau cẳng chân, có thể gặp giảm
trương lực cơ và teo cơ. Yếu động tác gấp bàn chân về phía gan chân và gấp ngón I,
làm người bệnh không thể đi lại bằng mũi chân được mà phải đi kiễng gót chân.
+ Nếu tổn thương nhiều rễ thần kinh thắt lưng - cùng có thể gây bại, liệt hai
chân trong bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa.
- Rối loạn phản xạ: giảm hoặc mất các phản xạ gân:
+ Giảm và mất phản xạ gân bánh chè trong tổn thương rễ L3, L4.
+ Giảm và mất phản xạ gân gót trong tổn thương rễ S1.

Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

18


+ Giảm và mất phản xạ da như phản xạ đùi - bìu (tổn thương rễ L1, L2), phản
xạ da gan chân (tổn thương rễ S1, S2).
- Rối loạn cơ thắt: trong tổn thương các rễ S3, S4, S5 có thể rối loạn cơ thắt
kiểu ngoại vi: lúc đầu thường bí đái, về sau đái dầm dề không chủ động do liệt cơ thắt.
- Rối loạn thần kinh thực vật: giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch,
mất phản xạ dựng chân lông, rối loạn dinh dưỡng da... Các rối loạn này chủ yếu gặp trong
tổn thương của dây thần kinh. Trong tổn thương rễ, rối loạn thần kinh thực vật không rõ và
mang tính chất phản xạ.
5. Nguồn gốc và cơ chế đau lưng.
5.1. Nguồn gốc đau thắt lưng.
5.1.1. Đau thắt lưng do đĩa đệm.
- Đau thắt lưng do đĩa đệm di chuyển (cơ học).
Các cấu trúc có cảm giác đau là ở phần sau của vòng sợi, dây chằng dọc sau, cốt
mạc, bao khớp đốt sống được phân bố các nhánh thần kinh màng tủy gồm các sợi ly tâm,
hướng tâm và giao cảm. Khi đĩa đệm di chuyển (lồi hay thoát vị) gây co kéo phần sau
vòng sợi, hoặc chèn ép lên dây chằng dọc sau, hoặc chèn ép lên rễ thần kinh tủy sống
sẽ gây đau và được coi là đau đĩa đệm tiên phát.
- Đau thắt lưng do sự biến đổi hóa học trong đĩa đệm.
Những biến đổi độ pH cũng như thành phần hóa học ở đoạn vận động có thể là
nguyên nhân phát sinh đau thắt lưng. Theo Nachemson (1969) độ pH của đĩa đệm bệnh
nhân thoát vị đĩa đệm thấp hơn 7 thì chắc chắn có phản ứng viêm ở những rễ thần kinh,
ở độ pH rất thấp (6,1) sẽ xuất hiện những tổ chức sẹo xung quanh các rễ thần kinh,
viêm không xảy ra ở độ pH trên 7.
Những biễn đổi thành phần hóa học trong đĩa đệm sẽ kích thích các cấu trúc giáp
ranh với rễ thần kinh (như dây chằng dọc sau) gây đau lưng. Trường hợp áp lực trọng

tải (hay áp lực thủy tĩnh) cao kéo dài, các chất chuyển hóa acid đã hòa tan trong khoang
đĩa đệm bị nén ép gây nên phản ứng viêm ở các sợi thần kinh lân cận. Khi đĩa đệm kém
nuôi dưỡng có thể ứ đọng các chất chuyển hóa, dẫn đến thay đổi pH của chất cơ bản
của đĩa đệm gây nên đau thắt lưng.
5.1.2. Đau thắt lưng xuất phát từ dây chằng dọc sau.
Đau thắt lưng xuất phát từ dây chằng dọc sau thường đau âm ỉ không khu trú.
Đau có thể xuất hiện đột ngột như trong đau lưng cấp hoặc xuất hiện từ từ như trong
gù cột sống hoặc tăng thể tích bất thường của khoang gian đốt gây căng kéo dây
chằng.
5.1.3. Đau rễ thần kinh.
- Đau rễ thần kinh do bị đĩa đệm thoát vị chèn ép.
- Đau thắt lưng do xương chèn ép các rễ thần kinh, hoặc do u rễ thần kinh có đặc
điểm: Đau nhiều, đau khu trú rõ ràng vì chỉ có một đoạn rễ bị kích thích, điều trị bảo
tồn ít có kết quả.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

19


- Những biến đổi tổ chức học khi rễ thần kinh bị kích thích: tùy theo mức độ có
thể phù nề, sưng to hoặc teo quắt do chèn ép lâu ngày. Rễ thần kinh rất dễ nhạy cảm
với các kích thích cơ học, vì vậy có thể phong bế tại chỗ bằng Novocain, Cortison để
làm giảm tính quá nhạy cảm và giảm cảm ứng của rễ.
5.1.4. Đau khớp đốt sống.
Khớp đốt sống có nhiều thụ cảm thể có đặc tính nhạy cảm với lực kéo và áp lực
ở trong bao khớp đốt sống nên đau lưng có thể xuất hiện khi có thoái hóa khớp đốt
sống, khi vận động cột sống quá mức và đột ngột gây bong gân hoặc xoắn vặn khớp.
5.1.5. Đau cơ.
Trong quá trình bệnh lý của khoang gian đốt sống thắt lưng, các cơ thắt lưng,
hông, đùi có thể bị đau do nhiều nguyên nhân:

- Do các nhánh sau của dây thần kinh tủy sống bị kích thích kéo dài.
- Do sự mất khả năng đàn hồi của các sợi và mất nước ngày càng tăng của chất
căn bản dẫn tới sự chùng lỏng đĩa đệm làm cho đoạn vận động cột sống thắt lưng
không vững nên các cơ phải làm việc quá tải theo cơ chế bù trừ. Thời gian đầu, sự
chùng lỏng đĩa đệm được bù trừ bởi các cơ thân, sau đó xuất hiện tình trạng thiểu
năng cơ, biểu hiện đau thắt lưng âm ỉ, hạn chế vận động, đau tăng khi vận động, ấn,
ép lên cơ.
- Do trạng thái kích thích những khớp đốt sống đoạn dưới cột sống thắt lưng
gây đau cơ phản xạ ở các cơ duỗi lưng, cơ mông, cơ khu vực sau đùi, cẳng chân giống
như kiểu đau thần kinh hông (cảm giác đau trong hội chứng giả rễ). Nếu ấn tại một vị
trí trên cơ mà cảm giác đau lập tức lan tới khu vực đau thì đó là điểm bùng nổ.
Cảm giác đau trong hội chứng giả rễ có thể là tiền triệu của lồi đĩa đệm.
5.1.6. Đau từ dây chằng, gân, cốt mạc và tổ chức cạnh khớp.
Đau xuất phát từ những cấu trúc trên ở đoạn vận động cột sống thắt lưng khi bị
kích thích cơ học hoặc hóa học sẽ xuất hiện cảm giác đau sâu, ê ẩm, không có vị trí khu
trú chính xác, có thể lan tới gốc chi.
5.2. Cơ chế đau thắt lưng.
- Chủ yếu là do sự kích thích các nhánh thần kinh cảm giác (nhánh màng tủy)
của dây chằng dọc sau (do viêm, u, chấn thương), màng cứng và những lớp ngoài
cùng của vòng sợi đĩa đệm (do viêm, thoát vị đĩa đệm).
- Các rễ thần kinh đi từ ống sống ra ngoài qua các lỗ ghép khi có tổn thương
chèn ép hoặc bị kích thích cũng gây cảm giác đau (các rễ này là thần kinh hỗn hợp).
- Có mối liên quan giữa các nhánh thần kinh cảm giác của nội tạng và các
nhánh vùng quanh cột sống thắt lưng, điều này giải thích cho một số bệnh nội tạng
gây đau lan ra vùng thắt lưng.
II. Thoái hóa cột sống thắt lưng.
1. Đại cương.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

20

Cơ chế bệnh sinh của thoái hoá cột sống là sự kết hợp của hai quá trình: thoái
hoá sinh lý tự nhiên theo lứa tuổi và thoái hoá bệnh lý mắc phải (chấn thương, rối loạn
chuyển hoá, miễn dịch, nhiễm khuẩn...).

1

3

2

1

3
2
4
5

(a)

(b)

Hình 6.4. Thoái hoá đĩa đệm
(a): dây chằng dọc trước (1), dây chằng dọc sau (2),
mâm sụn (3), vòng sợi (4), nhân nhày.
(b): vòng sợi (1), nhân nhày (2), các vết rách (3).

- Thoái hoá đốt sống (Spondylosis):
+ Là sự thoái hoá các thành phần của xương cùng các dây chằng cột sống. Dây

chằng quanh cột sống bị kéo giãn ra và đóng vôi ở đoạn sát bờ đĩa đệm để tạo nên các
gai xương. Mỏ xương thường xuất hiện ở bờ trước thân đốt sống, ít khi thấy ở bờ sau,
nếu có thì dễ chèn ép vào tủy sống. Quá trình thoái hoá này nặng dần theo tuổi dẫn
đến phì đại mỏm khớp và lỏng lẻo dây chằng.
+ Hậu quả của thoái hoá đốt sống dẫn đến hẹp lỗ ghép (do mọc gai xương, phì
đại mỏm khớp, hẹp đĩa đệm); trượt thân đốt (do mỏm khớp thoái hoá nặng, dây chằng
lỏng lẻo, hở eo) và hẹp ống sống.
- Thoái hoá đĩa đệm (Disc degeneration): gồm tổn thương nhân nhày mất
nước, vòng sợi giảm chiều cao và có nhiều vết rách (nứt), dẫn tới thoát vị đĩa đệm
(làm ép rễ thần kinh, chèn tuỷ hoặc đuôi ngựa).
- Hư xương sụn cột sống (Osteochondrosis): Là sự thoái hoá loạn dưỡng đĩa
đệm và sự phản ứng của các tổ chức kế cận (dày mâm sụn, co cứng cơ cạnh sống, đau
rễ thần kinh), biến đổi tăng dần theo lứa tuổi.
- Bốn giai đoạn của hư xương sụn cột sống:
Giai đoạn 1: biến đổi nhân nhày, co cứng cơ do bị kích thích.
Giai đoạn 2: cột sống mất vững, hẹp đĩa đệm, giả trượt đốt sống.
Giai đoạn 3: vòng sợi bị vỡ, gây lồi hoặc thoát vị đĩa đệm.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

21


Giai đoạn 4: mỏ xương, cầu xương, hẹp lỗ ghép.
Nhìn chung: các bệnh lý đau cột sống đều liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp
đến tổn thương thoái hoá và thoát vị đĩa đệm.
2. Lâm sàng.
Có 3 thể lâm sàng tùy thuộc vào mức độ tổn thương của đĩa đệm:
2.1. Đau lưng cấp (lumbago).
Thường gặp ở lứa tuổi 30-40 nam giới.
Cơn đau xuất hiện sau một động tác mạnh, quá

mức, đột ngột và trái tư thế.

Dày mâm sụn

- Đau mạnh vùng cột sống thắt lưng không
lan xa, đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn, thay đổi tư
thế.

Gai xương

- Đau làm hạn chế vận động cột sống, các
cơ cạnh sống cơ cứng, có tư thế chống đau.

Hẹp đĩa đệm

- Nằm nghỉ và điều trị vài ngày thì đau
giảm dần, khỏi sau 1-2 tuần, có thể hay tái phát.
Cơ chế sinh bệnh của đau lưng cấp là do
Hình 6.5. Thoái hóa cột sống.
đĩa đệm bị căng phồng nhiều, chèn đẩy và kích
thích vào các rễ thần kinh ở vùng dây chằng dọc sau.
2.2. Đau thắt lưng mạn tính (lombalgie).
Thường xuất hiện ở lứa tuổi trên 40, đau âm ỉ vùng thắt lưng, không lan xa, đau
tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, hoặc nằm lâu bất động, đau giảm khi nghỉ
ngơi. Cột sống có thể biến dạng một phần và hạn chế một số động tác.
Đau thắt lưng mạn tính do đĩa đệm thoái hóa nhiều, sức căng phồng đàn hồi
kém, chiều cao giảm, do đó giảm khả năng chịu lực, đĩa đệm có phần lồi ra phía sau
kích thích các nhánh thần kinh.
2.3. Đau thắt lưng hông.
Đau thắt lưng phối hợp với đau dây thần kinh hông to một hoặc hai bên. Trên

cơ sở đĩa đệm bị thoái hóa, dưới tác động của áp lực cao nhân nhầy bị đẩy ra phía sau
lồi lên hoặc thoát vào ống sống gây nên tình trạng thoát vị đĩa đệm đè ép vào các rễ
thần kinh gây nên đau thần kinh hông.
3. Dấu hiệu X quang.
Chụp X quang thường, thấy các dấu hiệu chung của thoái hóa cột sống như:
hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai xương (Hình 6.5).
4. Chẩn đoán.
Chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng dựa vào:
- Điều kiện phát sinh: tuổi, tác nhân cơ giới, tiền sử...
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

22


- Dấu hiệu lâm sàng.
- Dấu hiệu X quang.
- Loại trừ các nguyên nhân gây đau lưng khác.
- Không chẩn đoán dựa vào X quang đơn thuần.
5. Điều trị.
2.1. Điều trị đau thắt lưng cấp.
- Nằm bất động trên giường cứng, tư thế ngửa 2 chân hơi co ở khớp háng và
gối bằng cách cho đệm gối tròn vào khoeo. Thời gian bất động 1-2 ngày, có khi 5-6
ngày.
- Xoa bóp, bấm huyệt nhẹ nhàng vùng thắt lưng, kéo cột sống, tập luyện vận động,
châm cứu.
- Điều trị bằng nhiệt: paraffin, hồng ngoại, sóng ngắn, túi chườm...
- Điều trị bằng điện: điện xung, điện châm, điện di thuốc giảm đau.
- Điều trị bằng siêu âm liên tục hoặc chế độ xung vào 2 bên cột sống, không
dùng liều cao chiếu thẳng vào cột sống vì có thể gây tổn thương tủy sống.
- Tử ngoại liều đỏ da (4-5 liều sinh học) cách ngày, 3-4 lần, diện tích chiếu dưới

300cm .
2

- Kéo giãn cột sống liên tục với lực nhỏ (1/2 cân nặng), ngày 1 lần, 15-20 phút,
có tác dụng làm giãn cơ. Không nên kéo ở chế độ ngắt quãng vì sẽ kích thích làm cơ
càng co cứng hơn.
- Cho bệnh nhân vận động cột sống trong quá trình điều trị và sau thời gian bất
động, mức độ tăng dần.
2.2. Điều trị đau thắt lưng mạn.
Các phương pháp vật lý như: nhiệt, điện xung, điện châm, sóng ngắn, tử ngoại,
kéo giãn cột sống với trọng lượng nhỏ hơn so với thoát vị đĩa đệm được chỉ định để
giảm đau. Bên cạnh đó bệnh nhân cần phải có chế độ tập luyện thích hợp để sửa chữa
các nguyên nhân cơ giới gây đau và làm mạnh các cơ chi phối vận động vùng thắt
lưng:
- Tập nghiêng xương chậu.
- Tập cơ bụng.
- Tập khối cơ cạnh sống.
Một số biện pháp dự phòng:
- Nằm: nằm đúng tư thế giúp cho cơ và dây chằng được thư giãn nghỉ ngơi.
+ Nằm ngửa: Đầu gối bằng gối mềm và thấp, dưới hai khoeo chân kê một gói
cao vừa phải nhằm thư giãn cơ đùi và thắt lưng, và làm cột sống thắt lưng thẳng hơn.

Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

23


+ Nằm nghiêng: có thể nằm nghiêng bên phải hoặc trái, gối đầu mềm, độ cao
vừa phải, 2 chân co lại, đùi vuông góc với thân mình và cẳng chân, kê thêm một gối
mỏng giữa hai đầu gối và cẳng chân.

+ Nằm sấp: là một tư thế nên tránh, tuy nhiên nếu người có thói quen nằm sấp
thì nên dùng một gối nhỏ lót dưới bụng.
- Ngồi: Tư thế ngồi ảnh hưởng rất quan trọng đến cột sống và là một trong
những yếu tố gây đau thắt lưng và cổ. Nên ngồi ở tư thế lưng thẳng, đùi vuông góc
với thân mình và cẳng chân, hai vai cân đối, đầu thẳng với cột sống. Các tư thế ngồi
bất lợi nên tránh là: ngồi bắt chéo chân, lưng cong quá hay ưỡn quá, cúi đầu về phía
trước hay ưỡn đầu ra phía sau, nghiêng đầu sang phải hoặc sang trái. Chú ý không
được ngồi quá lâu, nếu phải ngồi trong thời gian dài thì ít nhất mỗi giờ phải đứng lên
làm vài động tác thư giãn rồi mới ngồi tiếp.
- Đứng: tư thế đứng đúng là cột sống phải thẳng, gối thẳng, hai vai song song với mặt
đất, hai mắt nhìn ngang, trọng lượng cơ thể chia đều cho hai chân. Tránh các tư thế đứng
khom hay ưỡn cột sống.
- Cách nâng một vật nặng: tư thế đúng là hai đầu gối chùng xuống, giữ cho cột
sống luôn thẳng, ôm sát vật nặng vào người rồi dùng lực của đầu gối để đứng lên.
III. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa.
Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí
bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Về giải
phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông
điển hình.
1.2. Bệnh căn và bệnh sinh.
- Yếu tố dịch tễ học:
+ Về giới: nam nhiều hơn nữ, thường chiếm tới 82%.
+ Tuổi: thường xảy ra ở lứa tuổi lao động từ 20-49 chiếm tới trên 90%.
+ Vị trí hay gặp: thường xảy ra ở đĩa đệm L4-L5 và L5-S1, do hai đĩa đệm này
là bản lề vận động chủ yếu của cột sống.
+ Nghề nghiệp: đa số là những người lao động chân tay nặng nhọc.
- Yếu tố chấn thương: là nguyên nhân hàng đầu. Trong đó chấn thương cấp
tính, mạn tính và vi chấn thương đều là những nguyên nhân gây ra thoát vị đĩa đệm.

Tuy nhiên chấn thương gây ra thoát vị đĩa đệm chỉ phát sinh khi bệnh nhân bị bệnh lý
hư xương sụn cột sống thắt lưng hoặc thoái hóa đĩa đệm.
- Thoái hóa đĩa đệm: đĩa đệm có thể bị thoái hóa sinh lý (lão hóa) hay thứ phát
đến một mức độ nào đó sẽ không chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một
tác động của tải trọng nhẹ cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm.
Điều trị đau - BsCKII. Mai Trung Dũng

24