báo cáo Thực tập dịch tễ học ung thư gan

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

THỰC TẬP THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
DỊCH TỄ HỌC
Sinh viên thực hiện
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Trần Thị Phương Chi (1253010167)
Nguyễn Thanh Sang (1253010093)
Nguyễn Huỳnh Phương Trung (1253010008)
Mai Lý Bằng (1253010038)
Lê Hưng Đạt (1253010072)
Trần Ái Liên (1253010150)
Trần Thị Hiền (1253010153)
Trịnh Kim Phương (1253010178)
Huỳnh Thị Hồng Thảo (1253010104)
Đặng Thanh Điền (1253010096)
Trần Hồng Loan (1253010144)
Dương Minh Hoàng (1253010143)

Lớp: ĐH Y. TCDY025220211516
Khóa 5
Tiểu nhóm 3

Hậu Giang, 2016


TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

THỰC TẬP THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
DỊCH TỄ HỌC
LỚP: ĐH Y KHÓA 5. TCDY025220211516
TIỂU NHÓM 3

Hậu Giang, 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

LỚP ĐH Y KHÓA 5. TCDY025220211516
TIỂU NHÓM 3
TÊN ĐỀ TÀI
“NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH HIỆN MẮC UNG THƯ GAN VÀ CÁC YẾU TỐ
NGUY CƠ DẪN ĐẾN UNG THƯ GAN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN
THƠ TRONG NĂM 2016”

Đề cương luận văn chuyên ngành Y
Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS Trần Lê Minh Thái

HẬU GIANG - 2016


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN
FNH
HCC
UTG

Bệnh nhân
U tăng sản dạng khối lành tính
Ung thư biểu mô tế bào gan
Ung thư gan

UTGNP

Ung thư gan nguyên phát

UTGTP
UTTBG

Ung thư gan thứ phát
Ung thư tế bào gan

Tiếng Anh
ALT
AST
CCC
FNH

HBV
HCC
HCV
IARC

Aspartate Amino Transferase
Alanin Amino Transferase
Cholangiocarcinoma
Focal Nodular Hyperplasia
Hepatitis B virus
Hepatocellular carcinoma
Hepatitis C virus
International Agency for Research on Cancer

NCEP – ATP III

National Cholesterol Education Program –
Adult Treatment Panel III 2001

WHO

World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về ung thư gan
1.1.1. Định nghĩa UTG
1.1.2. Các loại UTG

1.1.3. Các giai đoạn UTG
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.1.5. Giải phẫu bệnh
1.1.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể
1.1.7. Chẩn đoán
1.1.8. Các phương pháp điều trị UTG
1.2. Tình hình ung thư trên thế giới
1.3. Tình hình ung thư gan ở Việt Nam
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.3. Thiêt kế
2.1.4. Cỡ mẫu
2.1.5. Phương pháp chọn cỡ mẫu
2.1.6. Trình bày phương pháp thu thập số liệu
2.1.7. Các biến số nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang
1
3
3
3
4
4
8
8
9
10

11
12
15
15
15
15
15
15
16
16
19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là khối mô tân tạo, với những đặc điểm riêng biệt, hình thành do tế
bào tăng sản quá mức bình thường, phát triển rất nhanh, lan rộng hủy hoại, có thể di
căn khắp nơi trong cơ thể, dễ tái phát và có thể làm chết người [7]. Theo Globocan
2008, trên Thế giới có 12,7 triệu ca mới mắc ung thư trong đó ung thư gan đứng hàng
thứ 6 chiếm 5,9% và 7,6 triệu ca chết do ung thư trong đó tử vong do ung thư gan
đứng hàng thứ 3 chiếm 9,2% [8]. Theo Globocan 2012, trên toàn Thế giới có 14,1 triệu
ca mới mắc ung thư và 8,2 triệu ca tử vong, nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong
ung thư là ung thư gan (745.000 ca) đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi (1,6 triệu
ca), ung thư dạ dày đứng thứ 3 (723.000 ca). Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế IARC cũng cho biết, khoảng 21,4 triệu trường hợp mắc mới ung thư sẽ được phát hiện
vào năm 2030 và sẽ tập trung chủ yếu tại các nước nghèo, nơi có mức sống thấp và Tỷ
lệ mắc bệnh cao nhất thế giới [3].
Năm 2004, ở Thành phố Hồ Chí Minh trong 10 loại ung thư thường gặp nhất thì
ung thư gan đứng hàng thứ nhất ở nam (xuất độ 38,2 trường hợp trên 100.000 dân mỗi
năm) và đứng hàng thứ 6 ở nữ (xuất độ 8,3 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) [2].

Ở Hà Nội, ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở nam và hàng thứ 7 ở nữ trong 10 loại ung
thư thường gặp nhất [1]. Theo tiên đoán Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ thì nước Mỹ năm
2016 khoảng 39.230 ca sẽ mắc bệnh ung thư gan (28.410 nam và 10.820 nữ), trong đó
khoảng 27.170 (18.280 nam và 8.890 nữ) người sẽ chết vì ung thư gan [9].
Theo tác giả Mai Trọng Khoa (2012) ung thư gan là loại ung thư đứng thứ 2 về số ca ở
nam và thứ 3 ở nữ. Tỷ lệ tử vong hàng đầu ở cả 2 giới, nam nhiều hơn nữ. Đặc biệt,
căn bệnh ung thư này đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Năm
2012, cả nước ghi nhận gần 22.000 ca ung thư gan thì gần 21.000 người tử vong trong
cùng năm ấy [4]. Theo thống kê mới nhất từ GLOBOCAN 2012, nước ta hiện nay ung
thư gan là ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi, và là loại ung thư gây tử
vong hàng đầu ở nam giới [10].


2

Ung thư gan là căn bệnh có tiên lượng khá thấp nếu được phát hiện muộn. Theo
tác giả, đa số bệnh nhân đến phòng khám khi đã muộn, 60% đã ở giai đoạn trung gian
và tiến triển. Vì thế tỷ lệ tử vong rất cao, thời gian sống trung bình không quá 1 năm
[4].
Điều kiện sống thay đổi, thói quen sinh hoạt, kèm theo đó là sự thay đổi khí hậu toàn
cầu dẫn tới sự khắc nghiệt của thời tiết, môi trường bị ô nhiễm nặng nề, là một trong
những nguyên nhân khiến số người mắc ung thư gan tăng trong những năm gần đây.
Nồng độ các phân tử phóng xạ tự do trong môi trường tăng cao khiến cho nguy cơ tiếp
xúc với lượng phóng xạ gia tăng và là điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của ung
thư. Ung thư gan là một vấn nạn nghiêm trọng của con người nên việc điều trị rất
quan trọng trong chương trình Phòng chống ung thư ở mọi quốc gia. Muốn nâng cao
chất lượng điều trị, không chỉ hoàn chỉnh về kĩ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị,
mà còn phải có kinh nghiệm, kiến thức, chẩn đoán chính xác, xây dựng phác đồ điều
trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý.
Quan trọng hơn hết là tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh ung thư gan để

tư vấn cho người dân nhằm mục đích giảm thiểu số lượng người mắc trong tương lai.
Vì thế nên nhóm chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu tình hình hiện mắc ung thư gan và các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung
thư gan tại bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân ung thư gan tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm
2016.
2. Khảo sát các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ
trong năm 2016.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Sơ lược về ung thư gan

Ung thư gan là ung thư thường gặp nhất của hệ gan mật. Ung thư gan có thể nguyên
phát hoặc thứ phát, trong đó UTGNP chiếm 80% trường hợp [17]. Do đó chúng tôi
chọn đề tài nghiên cứu về ung thư gan nguyên phát
1.1.1. Định nghĩa ung thư gan nguyên phát
Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô của nhu mô gan gồm
ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô tế bào ống mật trong gan [5].
1.1.2. Các loại ung thư gan (UTG):
a. Ung thư gan nguyên phát (UTGNP):
- Là dạng ung thư bắt đầu trong tế bào gan, được chia thành các loại khác nhau dựa
trên các loại tế bào trở thành ung thư. Các loại bao gồm:
 Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Đây là hình thức phổ biến nhất của ung thư
gan nguyên phát ở cả trẻ em và người lớn.
 Cholangiocarcinoma: Đây là loại ung thư bắt đầu trong ống giống như ống mật

nhỏ trong gan, đôi khi được gọi là ung thư ống mật.
 U nguyên bào gan: Đây là loại hiếm của ung thư gan ảnh hưởng đến trẻ em dưới 4
tuổi. Hầu hết trẻ em bị u nguyên bào gan có thể được điều trị thành công.
 Angiosarcoma hoặc hemangiosarcoma: Những bệnh ung thư hiếm bắt đầu vào
các mạch máu của gan và phát triển rất nhanh chóng [7].
b. Ung thư gan thứ phát (UTGTP):
- Là tình trạng khối u từ các khu vực khác trên cơ thể đã lan tới gan. Đặc biệt, gan là
một “mảnh đất màu mỡ” cho ung thư lan rộng vì tại đây có nguồn cung cấp máu dồi
dào và có các chất dịch cơ thể giúp thúc đẩy quá trình tăng trưởng tế bào.
- Nguy cơ ung thư gan thứ phát phụ thuộc vào vị trí ban đầu của khối ung thư. Ví dụ,
ung thư đường tiêu hóa thường lây lan đến gan qua các mạch máu. Ung thư gan thứ


4

phát có thể xảy ra khi được chẩn đoán vị trí ung thư ban đầu, hoặc nhiều tháng, nhiều
năm sau khi khối u ban đầu đã được điều trị.
- Hầu hết ung thư gan thứ phát có nguồn gốc từ đại tràng, trực tràng, tụy, dạ dày, thực
quản, vú, phổi và một số vị trí khác.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc ung thư di căn gan, bao gồm độ tuổi, giới tính
của bệnh nhân, vị trí ung thư ban đầu, loại mô học, và thời gian phát triển của khối u.
Một số loại ung thư, như ung thư đại tràng, ung thư biểu mô tế bào gan, di căn được
giới hạn ở gan. Trong khi, hầu hết các khối u di căn đến gan, như ung thư vú và phổi,
lây lan sang các vị trí khác tại cùng một thời điểm.
1.1.3. Các giai đoạn của ung thư gan
Giai đoạn I: Ở giai đoạn này, ung thư gan là một khối u đơn hạn chế trong gan mà
không phát triển để xâm nhập bất kỳ mạch máu.
Giai đoạn II: Ung thư gan ở giai đoạn này có thể là một khối u duy nhất đã phát triển
để xâm nhập vào mạch máu ở gần đó, hoặc nó có thể nhiều khối u nhỏ trong gan.
Giai đoạn III: Giai đoạn này có thể cho thấy ung thư bao gồm một số khối u lớn hơn.

Hoặc ung thư có thể là một khối u lớn đã phát triển để xâm nhập tĩnh mạch chính của
gan hoặc xâm lược cấu trúc gần đó, chẳng hạn như túi mật.
Giai đoạn IV: Ở giai đoạn này, ung thư gan đã lan tràn ra ngoài gan đến các khu vực
khác của cơ thể.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1 Virus viêm gan B (HBV)
Nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị UTG cao hơn người bình thường rất
nhiều – từ hàng chục đến hàng trăm lần. Trên thế giới khoảng từ 350 – 400 triệu người
mang HBV mạn tính. Con số này ở nước ta ước tính dao độngt ừ 8 – 10 triệu người.


5

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B:
Thể vàng da điển hình:

o

- Có tiền sử truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục
không an toàn trong khoảng từ 4 tuần đến 6 tháng.
- Lâm sàng: có thể có các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau
tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu...
- Cận lâm sàng: AST, ALT tăng cao (thường tăng trên 5 lần so với giá trị bình thường);
Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp; HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM
(+).
o Một số thể lâm sàng khác:
- Thể không vàng da:
+ Lâm sàng: có thể có mệt mỏi, chán ăn, đau cơ.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, anti-HBc IgM (+) và HBsAg (+/-).
- Thể vàng da kéo dài:

+ Lâm sàng: Có các triệu chứng lâm sàng giống như thể điển hình, kèm theo có ngứa.
Tình trạng vàng da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 3-4 tháng.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp,
HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+).
- Thể viêm gan tối cấp:
+ Lâm sàng: Người bệnh có biểu hiện suy gan cấp kèm theo các biểu hiện của bệnh lý
não gan.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp,
HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiểu cầu.
1.1.4.2 Virus viêm gan C (HCV)
Cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ung thư tế bào gan. Có khoảng 170 –
200 triệu người mang virus HCV mạn tính. Tỷ lệ bị nhiễm HCV ở người UTG khá


6

cao: ở nước Ý – từ 44 – 66%; Tây Ban Nha – từ 60 – 75%; Nhật Bản – từ 80 - 90%.
Tỷ lệ UTG ở người xơ gan do HCV sau 25 – 30 năm là khoảng 25 – 30%.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus C:
o Chẩn đoán xác định viêm gan virus C cấp
- HCV RNA dương tính, anti-HCV có thể âm tính hoặc dương tính: HCV RNA
thường dương tính 2 tuần sau khi phơi nhiễm, trong khi anti - HCV xuất hiện sau 8 12 tuần.
- AST, ALT bình thường hoặc tăng.
- Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng: Người bệnh được theo dõi có chuyển huyết thanh
từ anti - HCV âm tính thành dương tính, có thể có biểu hiện lâm sàng hoặc không.
o Chẩn đoán xác định viêm gan virus C mạn
- Anti HCV dương tính, HCV RNA dương tính;
- Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ gan (được xác định bằng chỉ số
APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặc
FibroScan, Fibrotest có xơ hóa > F2) mà không do căn nguyên khác.

o Chẩn đoán viêm gan C ở trẻ em
- Xét nghiệm anti-HCV khi trẻ 18 tháng tuổi trở lên
- Xác định HCV RNA ở thời điểm 1 - 2 tháng sau sinh để chẩn đoán sớm hơn.
1.1.4.3 Rượu
Nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây UTG. Khi lượng Alcohol dùng
> 80g/ngày và kéo dài, nguy cơ UTG tăng lên. Tuy nhiên, cơ chế chủ yếu là thông qua
xơ gan. Ít có bằng chứng tác động trực tiếp gây UTG của rượu. Cũng đã có bằng
chứng về tác động hiệp đồng giữa rượu và nhiễm HBV, HCV trong việc làm tăng
nguy cơ UTG.
1.1.4.4 Aflatoxin B1 (AFB1)
Là một độc tố được tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh
chóng trong các loại lương thực – thực phẩm: ngô, sắn, đậu, gạo, chuối,…khi bảo


7

quản trong môi trường nóng, ẩm. AFB1 là một chất gây ung thư rất mạnh. Trong quá
trình chuyển hóa, nó gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53.
1.1.4.5 Xơ gan
Đa số ung thư tế bào gan phát triển trên nền xơ gan (Châu Á: 70 – 90%). Xơ gan càng
nặng thì khả năng UTG càng cao.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan:
o Giai đoạn còn bù:
- Dựa vào các biểu hiện lâm sàng: gan chắc, cứng.
- Cận lâm sàng:
Siêu âm
+ Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùy đuôi to, bờ mấp mô
không đều.
+ Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn.
+ Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng.

+ Tràn dịch màng phổi.
Chụp cắt lớp vi tính
Cộng hưởng từ
Sinh thiết gan
o Giai đoạn mất bù:
- Lâm sàng:
+ Hội chứng suy tế bào gan:vàng da, vàng mắt, dấu sao mạch , lòng bàn tay son, phù
chi, báng bụng, sức khỏe sa sút, ăn uống kém.
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng…
- Cận lâm sàng: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan.
1.1.4.6 Một số yếu tố khác
Đang được xem xét đó là: gan nhiễm mỡ, béo phì, đái tháo đường, thuốc lá và thuốc
tránh thai.


8

1.1.5. Giải phẫu bệnh
 Đại thể: tùy thuộc vào kích thước và số lượng u mà gan có thể to vừa hoặc rất to.
Thông thường, khối ung thư có màu vàng nhạt hoặc vàng hơi xám, các khối u lớn
thường bị hoại tử ở giữa, xung quanh u có thể có một vỏ xơ. Theo phân loại Eggel,
UTG về hình thái học được chia làm 3 thể:
-

Thể một nhân: tùy theo kích thước, khối lớn có thể chiếm gần hết gan.

-

Thể nhiều nhân: trong gan có nhiều khối to nhỏ khác nhau.

-

Thể lan tỏa: tổ chức ung thư không rõ ranh giới xâm lấn vào nhu mô và các mạch
máu trong gan.
Ở Việt Nam, phần lớn ung thư tế bào gan đều xuất hiện trên nền gan xơ (80 – 90%).
 Vi thể: theo cấu trúc và sắp xếp, người ta chia các thể: thể bè, thể giả nang tuyến,
thể đảo, thể nang, thể đặc, thể tế bào sang. Các tế bào ung thư còn có sự biến đổi
của bào tương, có các không bào và giọt mật, nhân to nhưng nhìn chung khá giống
các tế bào gan bình thường. Căn cứ vào đặc điểm này người ta cũng phân chia về
mặt vi thể ung thư tế bào gan với độ biệt hóa khác nhau [6].
1.1.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể
1.1.6.1 Cơ năng
-

Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt : Phần lớn các bệnh nhân

được phát hiện một cách tình cờ.Một số bệnh nhân có khối u gan khá lớn : 4-5 cm
cũng không có triệu chứng rõ rệt hoặc dễ lầm với các triệu chứng của bệnh gan mạn
tính như : mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu ,đau nhẹ hạ sườn phải , sốt nhẹ, đau
xương khớp .
-

Giai đoạn có triệu chứng : khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở giai

đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là :
 Gầy sút nhanh : có thể trong thời gian ngắn giảm tới 4-5 kg.
 Đau hạ sườn Phải : ban đầu đau ít, thường là đau âm ỉ, về sau có thể đau rất mạnh
suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ nhân ung thư.

9

 Mệt mỏi, ăn kém , bụng đầy trướng.
1.1.6.2 Thực thể
 Gan to, thường không đều,mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, ấn
có thể đau, một số trường hợp nghe thấy có tiếng thổi.
 Các triệu chứng đi kèm : cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới
da [6].
1.1.6.3 Cận lâm sàng
- Alpha-fetoprotein (αFP): là một protein bào thai. Ở người bình thường < 10ng/ml.
Khi > 20 ng/ml được coi là cao. Có giá trị chẩn đoán xác định khi > 400 ng/ml.
Khoảng 70 – 75% các trường hợp UTG ở nước ta có αFP cao nhưng chỉ khoảng
50 – 60% đạt ngưỡng có giá trị chẩn đoán.
- Siêu âm: là một kỹ thuật khá phổ biến và tin cậy trong chẩn đoán UTGNP. Hình
ảnh khối u khu trú trong gan có các dạng giảm âm, tăng âm, hay hỗn hợp. Có thể
phối hợp với siêu âm Doppler để tăng thêm hiệu quả của chẩn đoán.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI): cho phép phát hiện các khối
ung thư bé. Đặc điểm trên CT và MRI các khối u gan > 2cm ngấm thuốc rất mạnh
ở thì động mạch và thoát thuốc rất nhanh ở thì tĩnh mạch.
- Chụp cản quang động mạch gan (Angiography): thường được sử dụng để chẩn
đoán khối u gan bé, chẩn đoán phân biệt và kết hợp với điều trị nút mạch hóa chất.
- Sinh thiết gan dưới sự hướng dẫn của siêu âm: CT hoặc MRI bằng kim bé hoặc
kim lớn [6].
1.1.7. Chẩn đoán
Để giúp cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các bệnh nhân nghi ngờ UTG cần có
thêm các thông tin:
-

Bệnh sử: viêm gan B, C hoặc bệnh gan mạn tính như viêm gan mạn, xơ gan, nghiện
bia rượu.

- Đánh giá toàn trạng, tình trạng gan, cổ trướng, vàng da, xuất huyết dưới da.


10

- Xét nghiệm bổ sung: ALT, AST, γGT, Albumin, Bilirubin, đông máu, HBsAg và
Anti-HCV (nếu dương tính – định lượng HBV-DNA hoặc HCV-RNA).
- Chụp XQ phổi thẳng hoặc CT phổi (Chẩn đoán phân biệt với UTG thứ phát).
Chẩn đoán xác định
- Có bằng chứng về mô bệnh học hoặc tế bào học.
- U gan


αFP > 400 ng



Nhiễm HBV hoặc HCV

- Kiểm tra trên siêu âm thấy có u :
+ U < 1 cm : Kiểm tra 3 tháng/1 lần – trong 18 tháng
 U to ra : thực hiện theo quy trình với các u >1 cm
 U giữ nguyên kích thước : sau 18 tháng kiểm tra thường quy: 6 tháng – 12
tháng / 1 lần.
+ U: 1 – 2 cm : Chẩn đoán xác định khi:
 Hình ảnh điển hình với 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh động (siêu âm có
thuốc cản âm, CT. MRI, chụp động mạch gan).
 Hình ảnh điển hình với một phương pháp + αFP > 200ng/ml.
+ U >2 cm : hình ảnh điển hình với một phương pháp chẩn đoán hình ảnh

 Hình ảnh không điển hình + αFP > 400ng/ml [6].
1.1.8. Các phương pháp điều trị ung thư gan
-

Hóa trị đường toàn thân

-

Phương pháp tắc mạch kết hợp hóa trị

-

Xạ trị

-

Các phương pháp hủy u gan qua da

-

Phẫu thuật cắt gan [5].


11

1.2.

Tình hình ung thư gan trên thế giới
Ung thư gan là một trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới. Tỷ

lệ mới mắc ước tính hàng năm khoảng 500.000-1.000.000 người, tỷ lệ tử vong khoảng
600.000 ca trên toàn cầu. Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ mắc UTG giữa các khu
vực trên thế giới. Phần lớn các trường hợp xảy ra ở các quốc gia thuộc khu vực châu
Á, đặc biệt là ở vùng Đông Á, là nơi có tỷ lệ mắc rất cao (> 30/100 000 dân). Một số
quốc gia ở Châu Phi (nhất là Tây Phi) cũng có tỷ lệ UTTBG cao. Trong khi đó, tỷ lệ
mắc UTG thấp hơn nhiều ở các quốc gia phát triển thuộc khu vực Châu Mỹ và Châu
Âu (trừ Nam Âu). [1]
Sự khác biệt về tỷ lệ UTG phản ánh rất gần sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ
của căn bệnh này giữa các vùng trên thế giới. Các quốc gia với tỷ lệ nhiễm virusviêm
gan B (HBV) và virusviêm gan C (HCV) mạn tính cao thường có tỷ lệ ung thư gan
cao. Điều này phù hợp với thực tế là khoảng 80% số bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào
gan là do nhiễm HBV và HCV mạn tính. [4].
Theo số liệu cập nhật nhất hiện nay từ báo cáo của GLOBOCAN (năm 2012)
ung thư gan đứng thứ 5 về mức độ phổ biến của các loại ung thư ở nam giới, với số
mới mắc là 554.000 người (chiếm 7,5% trong tổng số các loại ung thư ở nam giới);
đứng hàng thứ 9 ở nữ giới với số mới mắc là 228.000 người (chiếm 3,4% trong tổng số
các loại ung thư ở nữ giới) [10]. Tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1. Ung thư gan là nguyên nhân
gây tử vong ung thư đứng hàng thứ 2 (chỉ sau ung thư phổi) với số lượng ước tính
khoảng 746.000 người trong năm 2012, chiếm 9,1% số tử vong do ung thư trên toàn
cầu. Tuy nhiên, các số liệu từ cơ sở dữ kiện này cũng cho thấy sự khác nhau về sự phổ
biến của ung thư gan giữa các nước phát triển với các nước đang phát triển. Phần lớn
số mới mắc xảy ra ở các nước đang phát triển với số lượng khoảng 600.000 người, gấp
4 lần so với số lượng ở các nước phát triển. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong vì ung thư
gan cũng tương tự . Mặc dù tỷ lệ mắc hiện nay ở các nước phương Tây khá thấp,
nhưng các thống kê cho thấy đang có xu hướng gia tăng. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm


12

UTG đã tăng khoảng 80% trong 2 thập kỷ gần đây, đặc biệt ở nam giới. Điều này được

giải thích bởi sự tăng tỷ lệ nhiễm viêm gan C trong cùng thời kỳ này. Sự tăng tỷ lệ
nhập cư vào Mỹ từ các nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao cũng đóng góp vào sự gia
tăng tỷ lệ UTG. Các nước phương Tây phát triển khác cũng có khuynh hướng tương
tự. Tăng tỷ lệ mắc UTG cũng đã được ghi nhận tại các nước như Ý, Anh, Canada. Các
thống kê cho thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc xảy ra ở những nguời nhập cư từ các vùng có
tỷ lệ mắc UTG cao, như Bắc Phi hay các vùng từ Châu Á, cùng với gia tăng tỷ lệ nhập
viện và tử vong vì căn bệnh này. Ngược lại tỷ lệ mắc lại có xu hướng giảm ở một số
nước có Tỷ lệ cao như dân tộc Trung Hoa ở các nơi Hồng Kông, Thượng Hải, Đài
Loan và Singapore…Hiện trạng này có thể được giải thích là do giảm yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất của UTG ở các nước trong khu vực (nhiễm virus viêm gan B), nhờ áp
dụng chương trình tiêm chủng vắc xin mở rộng. [1].
1.3.

Tình hình ung thư gan ở Việt Nam
Ở nước ta, chưa có 1 thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTG trên phạm vi cả nước.

Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếu kinh phí, phương
tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên, đã có một số báo cáo
dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam.
Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ trong 3 năm tại 5 tỉnh thành (Hà Nội, Hải Phòng,
Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ), tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3%
các loại ung thư. Trong đó ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần
Thơ. Tại Cần Thơ, ung thư gan ở cả 2 giới đều có tỷ lệ mắc mới cao nhất (ở nam :
27,4/100.000 dân đứng hàng đầu trong 10 loại ung thư phổ biến nhất; ở nữ :
7,9/100.000 dân đứng hàng thứ 3). Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000
dân xếp thứ 3, nữ là 4,8/1000.000 dân đứng hàng thứ 8. Kết quả này cũng tương tự
như ghi nhận của Phạm Hoàng Anh giai đoạn từ 1990-1993, với tỷ lệ mắc ước tính
15,9/100 000 dân ở nam giới và 4,24/100 000 dân ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các loại
ung thư và lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55-64 tuổi. Tại khu vực miền Trung, thống kê

13

của Hoàng Đình Tùng tại Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2001 đến năm 2009 cho
thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng đầu ở nam giới với 138 trường hợp mới
mắc, chiếm 18,5% trong tổng số các loại ung thư. Ở nữ giới, ung thư gan đứng hàng
thứ 4 khi ghi nhận được 35 trường hợp, chiếm 6,8% các loại ung thư ở nữ giới. Tỷ lệ
mắc thô ở nam giới là 22,9/100 000 dân, tỷ lệ mắc chuẩn tuổi là 33,8/100 000 dân. Ở
nữ giới tỷ lệ mắc thô là 5,8/100 000 dân và tỷ lệ mắc chuẩn tuổi là 6,7/100 000 dân.
Thống kê này cũng cho thấy ung thư gan xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng ở nam giới
bắt đầu gia tăng ở độ tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở tuổi 60-64 trong khi ở nữ giới ung thư
gan bắt đầu tăng ở độ tuổi ngoài 50 và cao nhất ở độ tuổi ngoài 70 [2].
Tại khu vực phía nam, Đoàn Hữu Nam và cộng sự ghi nhận tại Trung tâm Ung
bướu thành phố Hồ Chí Minh: UTG đứng hàng thứ nhất trong các loại ung thư ở nam
giới, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư của nữ giới, và đứng hàng thứ 2 trong các
loại ung thư của cả 2 giới. Hàng năm 6 Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh
tiếp nhận khoảng 250 ca UTG điều trị nội trú. Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí
Minh tiếp nhận 3061 ca UTG trong vòng 5 năm từ 1995-2000 . Báo cáo dịch tễ gần
đây (2012) của Lê Hoàng Minh và cộng sự thống kê tần suất và xu hướng bệnh dựa
trên số liệu ghi nhận ung thư quần thể của Đơn vị ghi nhận ung thư TP Hồ Chí Minh
giai đoạn 2006-2010 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư
phổi, với tỷ lệ mắc thô là 17,3 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 27,5 trên 100.000 dân.
Báo cáo này cũng cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan đang có xu hướng gia tăng trong
những năm gần đây [2].
Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan là loại
ung thư hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong
tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22.000 người và tỷ lệ tử vong cũng
gần 21.000 người [10]. Như vậy, ung thư gan đang có xu hướng ngày càng gia tăng và
thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều này đặt ra
những yêu cầu cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng

14

lọc, song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu
tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này.


15

Chương 2: ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư gan nguyên phát và được điều
trị UTGNP tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016.
 Tiêu chuẩn chọn mục tiêu:
-

Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện
Ung bướu Cần Thơ ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh.

-

Bệnh nhân chịu hợp tác để làm nghiên cứu.

-

Tiền sử có các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh ung thư gan nguyên phát: viêm gan
B,C, nghiện rượu…

-

Bệnh nhân có làm các cận lâm sàng để chẩn đoán: HBsAg, anti HBsAg, HCV…

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân còn đầy đủ .
 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không có khả năng tiến hành nghiên cứu (bệnh nhân bị rối loạn tâm
thần, bệnh nhân hôn mê...)
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bị thất lạc hay thiếu sót các cận lâm sàng chẩn đoán
liên quan đến chẩn đoán và các yếu tố nguy cơ.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ ngày
01/01/2016- 31/12/2016.
2.1.3. Thiêt kế: Đề tài thiết kết theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.1.4. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức dành riêng cho nghiên
cứu mô tả cắt ngang của tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO):
𝑍 2 (1 − 𝑝 )𝑝
𝑛=
𝑑2
Trong đó:
- n: Cỡ mẫu.
-

p: Tỷ lệ ước tính.


16

-

d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the pointestimate),

thường lấy = 0,05 (5%).

-

Z: Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường lấy 95%, Z =
1,96.

Với đề tài nghiên cứu tỷ lệ người hiện mắc bệnh ung thư gan nguyên phát tại bệnh
viên Ung bướu Cần Thơ nên để đánh giá khách quan ta lấy p=13,5% (số liệu thu được
tại Bệnh viện Bình Dân từ 1/1991 đến 6/1998) nên cỡ mẫu tối thiểu là N = 180 bệnh
nhân.
Tuy nhiên, theo chúng tôi tiến hành để tài nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc bệnh ung thư gan
nguyên phát tại bệnh viên Ung bướu Cần Thơ nên để đánh giá chính xác sẽ tiến hành
lấy cỡ mẫu là toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ung thư gan tại đây.
2.1.5. Phương pháp chọn cỡ mẫu: Các đối tượng được chọn vào mẫu nghiên cứu
theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ theo chủ đích.
2.1.6. Trình bày phương pháp thu thập số liệu:
- Sử dụng mẫu phiếu thu thập dữ liệu ghi nhận thống nhất các dữ liệu của bệnh nhân.
- Phỏng vấn trực tiếp các bệnh nhân.
- Người thực hiện nghiên cứu đến bệnh viện Ung bướu Cần Thơ, tìm đến khoa điều trị
bệnh nhân ung thư gan trao đổi với cán bộ phòng khoa về nội dung nghiên cứu và nhờ
tạo điều kiện giúp đỡ nhằm hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu khoa học. Nếu được chấp
thuận thì người nghiên cứu bắt đầu ghi chép lại thông tin liên quan đến vấn đề cần
nghiên cứu của bệnh nhân vào phiếu nghiên cứu.
- Người nghiên cứu phải thường xuyên cập nhật việc ghi chép thông tin của bệnh nhân
được chọn để nghiên cứu theo từng giai đoạn bệnh. Sau khi hết thời gian nghiên cứu,
người nghiên cứu tổng hợp lại tất cả các phiếu nghiên cứu của từng bệnh nhân theo
từng giai đoạn và kiểm tra lại các nội dung nghiên cứu thêm một lần nữa trước khi
nhập vào máy tính.

17

- Số liệu được thu thập trong phiếu nghiên cứu, người nghiên cứu nếu thấy nội dung
nào cần thiết nhưng thiếu thì có thể bổ sung kịp thời để không làm ảnh hưởng đến kết
quả nghiên cứu sau này.
- Khi kết thúc đợt nghiên cứu thì người nghiên cứu phải lưu giữ tài liệu một cách cẩn
thận và chỉ được phục vụ cho công tác nghiên cứu.
2.1.6.1. Công cụ thu thập số liệu bao gồm:
(1) Phiếu thu thập thông tin:
- Phiếu được thiết kế cho bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Ung thư gan nguyên phát tại
bệnh viện Ung bướu Cần Thơ.
- Mỗi bệnh nhân có một phiếu riêng
- Phiếu thu thập thông tin, gồm những thông tin chính:
o

Tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, dân tộc, nghề nghiệp.

o

Các thông tin về số nhập viện, chẩn đoán bệnh.

o

Nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan C, cả 2.

o

Xơ gan

o

Gan nhiễm mỡ

o

Bệnh gan ứ sắt

o

Uống rượu

o

Hút thuốc

o

Thói quen ăn, uống: thói quen ăn rau; ăn dầu, mỡ

o

Hội chứng rối loạn chuyển hóa

o

Dùng thực phẩm nhiễm nấm mốc

2.1.6.2. Phương pháp thu thập thông tin
- Phỏng vấn trực tiếp

- Xem hồ sơ bệnh án


18

2.1.6.3. Phương pháp kiểm soát sai lệch thông tin
- Trong quá trình khảo sát người tham gia nghiên cứu thường xuyên kiểm tra từng thời
điểm khảo sát.
- Các biểu mẫu ghi chép phải được xác định chính xác trước khi được sử dụng.
- Trong các đợt thu thập số liệu, các phiếu thu thập này phải được kiểm tra vào cuối
ngày để kịp thời bổ sung vào lần sau nếu có sai sót.
- Kiểm tra toàn bộ số liệu nhập vào máy với các chương trình đã được chuẩn bị xem
có đầy đủ, đúng, và phù hợp không.
- Xem mức sai số có nằm trong giới hạn cho phép không và sau khi xử lý số liệu, kết
quả thu được có phù hợp với mục tiêu nghiên cứu không.
- Xác định rõ các biến số cần thu thập theo bảng liệt kê các biến số (phiếu nghiên cứu).
- Tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.
- Ghi chép đầy đủ và cẩn thận các nội dung cần nghiên cứu.
2.1.6.4. Nhập liệu và xử lý số liệu
- Kiểm tra tính hoàn tất và phù hợp của số liệu được thu thập.
- Sau khi thu thập được số liệu đầy đủ, số liệu được tập hợp lại, nhập vào máy, sử
dụng và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2010.
- Kết quả từ các số liệu thống kê thu thập được kết hợp với phần mềm chính là tỷ lệ để
mô tả các biến số trong nghiên cứu.
- Các chỉ số được tính toán dưới dạng trị số trung bình và tỷ lệ %.
- Trong quá trình xử lý số liệu nếu thấy chưa phù hợp với mục tiêu nghiên cứu thì phải
xem lại toàn bộ qui trình nghiên cứu và điều chỉnh sao cho phù hợp.
- Khi số liệu được xử lý xong, kết quả thu được chính là kết quả của quá trình nghiên
cứu.

19

2.1.7. Các biến số nghiên cứu:
Nội dung chung của mẫu nghiên cứu:


Tuổi:

-

Là biến số định tính, liên tục.

-

Lấy năm hiện tại trừ năm sinh (tính theo năm dương lịch).

-

Phân thành nhóm, có 3 giá trị (3 nhóm tuổi):

o

Dưới 50 tuổi, là độ tuổi lao động chính.

o

51-60 tuổi, là độ tuổi hạn chế lao động, không phải lao động chính (tuổi thường
gặp UTG nhất).

o

> 60 tuổi nghỉ hưu, mất sức lao động.



Giới tính:

-

Là biến số định tính, nhị giá.

-

Là giới tính thật đúng theo chứng minh nhân dân.

-

Có 2 giá trị:

o

Nam

o

Nữ



Nghề nghiệp:

-

Là biến số định tính, có nhiều giá trị.

-

Là công việc chính.

-

Có 9 giá trị:

o

Học sinh, sinh viên

o

Công nghiệp hạt nhân

o

Cán bộ, công nhân viên

o

Người già, hưu trí

o

Nội trợ

o

Nhân viên y tế

o

Ngành công nghiệp sản xuất và khai thác


20

o

Ngành xây dựng và sơn

o

Khác (ghi rõ)



Dân tộc:

-

Biến số định tính, định danh.

-

Có các gía trị sau:

o

Kinh

o

Chăm

o

Hoa

o

Khmer

o

Khác (ghi rõ)



Số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ung thư gan nguyên phát:

-

Biến số định lượng.

-

Là tất cả bệnh nhân đang mắc bệnh ung thư gan nguyên phát được điều trị tại bệnh
viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016.



Tổng số bệnh nhân:

-

Biến số định lượng.

-

Là tất cả bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm
2016.



Nhiễm virus viêm gan B:

-

Biến số độc lập.

-

Có 2 giá trị:

 Có nhiễm virus viêm gan B: HbsAg (+) và/hoặc HBV DNA (+) [11]
 Không nhiễm virus viêm gan B
 Nhiễm virus viêm gan C:
- Biến số độc lập
- Có 2 giá trị:
 Nhiễm virus viêm gan C: anti HCV và/hoặc HCV-RNA (+) [12]