Phần II triệu chứng học ngoại khoa

Phần II: triệu chứng học ngoại khoa
Triệu chứng học cơ quan vận động

115

Kỹ thuật và các nguyên tắc thăm khám cơ quan vận động..............

115

Đại cơng gẫy xơng......................................................

122

Đại cơng sai khớp....................................................................

134

Khám chi trên...................................................

140

Khám khung chậu và chi dới...............................................

158

Triệu chứng học cơ quan tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục

180

Triệu chứng học và thăm khám bệnh thực quản...........................

180

Phơng pháp khám bụng trong ngoại khoa..................................

187

Hội chứng tắc ruột........................................................................

195

Triệu chứng chảy máu đờng tiêu hoá.............................................

197

Hội chứng chảy máu trong............................................................

200

Hội chứng vàng da tắc mật.......................

203

Hội chứng viêm phúc mạc.........................................................

209

Triệu chứng học cơ quan tiết niệu - sinh dục....................................

219

Khám xét cơ quan tiết niệu - sinh dục...

225

Triệu chứng học thần kinh

231

Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh ngoại vi.........................

231

Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ sống.............. .

238

Khám chấn thơng sọ não...............................................................

246

Triệu chứng học ngoại khoa một số bệnh các cơ quan vùng cổ, ngực và
mạch máu

260

Thăm khám và triệu chứng học khối u vùng cổ............................

260

Triệu chứng học và các phơng pháp thăm khám tuyến vú.........

271

Thăm khám và triệu chứng học chấn thơng ngực kín và vết thơng ngực
Thăm khám và triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi................

287
295

231


Chơng 3

Triệu chứng học thần kinh
Triệu chứng tổn thơng
dây thần kinh ngoại vi
Bùi Quang Tuyển

1. Triệu chứng tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay.
1.1. Đặc điểm giải phẫu:

Đám rối TK cánh tay đợc tạo nên bởi 5 ngành trớc của các rễ TK cổ C5, C6,
C7, C8 và D1.
Các rễ này tạo thành 3 thân nhất, rồi sau đó tạo nên 3 thân nhì và từ các thân
nhì cho ra các dây TK ở chi trên, cụ thể nh sau:
1.1.1. Thân nhất:

+ Thân nhất trên: do rễ C5, C6 tạo nên.
+ Thân nhất giữa: do rễ C7, C8 và D1 tạo nên.

+ Thân nhất dới: do rễ C8 và D1 tạo nên.
1.1.2. Thân nhì:

+ Thân nhì ngoài (thân nhì trớc trên): do ngành trớc của thân nhất giữa tạo
nên. Thân nhì ngoài cho ra các dây:
- Dây TK cơ bì (C5, C6, C7).
- Rễ ngoài dây TK giữa (C5, C6, C7, C8 và D1).
+ Thân nhì dới (thân nhì trớc trong): do ngành trớc của thân nhất dới trở
thành thân nhì dới, cho ra các dây:
- Dây TK trụ (C7, C8, D1).
- Rễ trong dây TK giữa (C5, C6, C7, C8, D1).
- Dây TK bì cánh tay trong.
- Dây TK bì cẳng tay trong.
+ Thân nhì sau: do các ngành sau của 3 thân nhất tạo nên, cho ra các dây:
- Dây TK mũ (C5, C6).
- Dây TK quay (C5, C6, C7, C8, D1).
- Dây TK dới vai dới.
- Dây TK dới vai trên.
232


- Dây TK ngực lng.
1.2. Triệu chứng lâm sàng:
1.2.1. Tổn thơng hoàn toàn đám rối TK cánh tay:

+ Mất vận động hoàn toàn chi trên.
+ Mất toàn bộ các loại cảm giác và phản xạ gân xơng của chi trên.
+ Có thể gặp hội chứng Claude-Bernard-Horner: co hẹp đồng tử; hẹp khe mi;
nhãn cầu thụt lùi về sau.
1.2.2. Tổn thơng thân nhất trên (Hội chứng Duchen - Erb):

+ Liệt cơ delta do tổn thơng dây TK mũ: không giơ đợc cánh tay lên cao.
+ Liệt cơ nhị đầu do tổn thơng dây TK cơ bì: không gấp đợc cẳng tay vào
cánh tay.
+ Không có biểu hiện tổn thơng dây TK quay, trụ và giữa.
+ Chức năng của bàn tay và ngón tay do dây TK quay, trụ, giữa chi phối vẫn
còn nguyên vẹn.
+ Giảm cảm giác đau bờ ngoài của vai, cánh tay, cẳng tay và nền đốt bàn một.
1.2.3. Tổn thơng thân nhất giữa:

Do rễ C7 tạo nên, khi tổn thơng biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK quay.
+ Không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón (do liệt các cơ duỗi).
+ Cơ ngửa dài và cơ ngửa ngắn không liệt. Còn phản xạ gân cơ tam đầu.
+ Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay.
1.2.4. Tổn thơng thân nhất dới (Hội chứng Aran-Duchen hay DejerinKlumpke):
Là tổn thơng rễ C8, D1 biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK trụ.
+ Dạng và khép các ngón không làm đợc.
+ Teo các cơ liên cốt; teo cơ trụ trớc; teo các cơ ô mô út.
+ Động tác gấp bàn tay và khép bàn tay bị mất.
1.2.5. Tổn thơng thân nhì ngoài (thân nhì trớc trên):

+ Liệt cơ nhị đầu và cơ cánh tay trớc: không gấp đợc cẳng tay vào cánh tay do
tổn thơng dây TK cơ bì.
+ Liệt cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn và cơ gấp ngón cái: không gấp đợc ngón cái
và sấp bàn tay khó khăn.
1.2.6. Tổn thơng thân nhì dới (thân nhì trớc trong):

+ Biểu hiện tổn thơng một phần dây TK giữa.
+ Tổn thơng một phần dây TK trụ.
+ Mất cảm giác mặt trong cánh tay và cẳng tay.
1.2.7. Tổn thơng thân nhì sau:

+ Biểu hiện tổn thơng dây TK quay: không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón
tay; mất phản xạ cơ tam đầu.
233


+ Liệt dây TK mũ: không giơ đợc cánh tay lên cao.
+ Rối loạn cảm giác đau vùng cơ delta, mặt sau ngoài mu tay, cẳng tay và
cánh tay.
2. Triệu chứng tổn thơng các dây thần kinh ở chi trên.
2.1. Tổn thơng dây TK mũ (nervus axillaris):
Dây TK mũ do rễ C5, C6 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. Hay gặp tổn thơng
dây TK mũ trong trờng hợp sai khớp vai; gãy xơng bả vai hoặc xơng đòn; gãy
chỏm xơng cánh tay; chấn thơng đụng giập vùng bả vai. Lâm sàng:
+ Liệt và teo cơ delta: không giơ đợc cánh tay lên cao.
+ Mất cảm giác đau vùng cơ delta.
2.2. Tổn thơng dây TK quay (n. radialis):
2.2.1. Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK quay do rễ C7 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. ở cánh tay, dây này
chạy trong rãnh xoắn xơng cánh tay, vòng từ sau ra trớc để vào rãnh cơ nhị đầu
ngoài. Dây TK quay chia ra 2 nhánh: nhánh vận động và cảm giác.
Nhánh vận động cho các cơ tam đầu cánh tay; cơ quay cánh tay còn gọi là cơ
ngửa dài (tác dụng ngửa bàn tay nhng chủ yếu là gấp cẳng tay vào cánh tay); cơ
quay nhất và cơ quay nhì có tác dụng duỗi cổ tay; cơ duỗi đốt 1 ngón tay; cơ ngửa
ngắn ; cơ duỗi dài ngón cái; cơ dạng dài ngón cái; cơ trụ sau (cơ duỗi cổ tay trụ).
2.2.2. Chức năng sinh lý:

Dây TK quay chi phối các động tác duỗi cẳng tay; duỗi cổ tay; duỗi đốt 1 các
ngón tay và dạng ngón cái.

2.2.3. Nguyên nhân tổn thơng:

+ Hay gặp trong gãy thân xơng cánh tay; gãy chỏm xơng quay; gãy xơng kiểu
Monteggia (gãy xơng trụ kèm sai khớp trụ-quay).
+ Do thầy thuốc gây nên nh tiêm, garo kéo dài; do phẫu thuật kết xơng cánh
tay.
+ Do viêm; do gối đầu tay trong lúc ngủ.
2.2.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Tổn thơng dây TK quay ở hõm nách:
Bàn tay rũ cổ cò điển hình (hình 3.1).
Không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón tay.
- Không dạng đợc ngón cái.
- Khi đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau
rồi làm động tác tách ngửa 2 bàn tay thì bàn
tay bị liệt TK quay sẽ không ỡn thẳng lên đợc
mà gấp lại và trôi trên lòng bàn tay lành (do
tổn thơng cơ ngửa ngắn).
234

Hình 3.1: Hình ảnh tổn thơng TK
quay và dấu hiệu tách ngửa bàn tay.


- Mất phản xạ cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay.
- Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và rõ nhất là khe liên đốt bàn
1 và 2 ở trớc hố lào.
- Rối loạn dinh dỡng biểu hiện phù mu bàn tay.
+ Tổn thơng dây TK quay ở 1/3 dới xơng cánh tay:
Là vị trí hay gặp tổn thơng với biểu hiện lâm sàng nh các triệu chứng tổn thơng ở hõm nách nhng cơ tam đầu không bị liệt nên duỗi đợc cẳng tay và còn phản

xạ gân cơ tam đầu.
+ Tổn thơng dây TK quay ở 1/3 trên cẳng tay:
Đây là chỗ phân ra 2 nhánh vận động và cảm giác, khi tổn thơng biểu hiện
lâm sàng:
- Duỗi cổ tay còn nhng yếu.
- Không duỗi đợc đốt 1 các ngón.
- Rối loạn cảm giác ở mu tay và phía lng ngón tay cái.
2.3. Tổn thơng dây TK giữa (n. medialis):
2.3.1. Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK giữa đợc tạo nên bởi rễ C5, C6, C7, C8 và D1. Dây tách ra từ thân nhì
trên và thân nhì dới. Phân nhánh vận động cho các cơ gan tay lớn và gan tay bé,
có tác dụng gấp cổ tay; cơ sấp tròn và cơ sấp vuông tác dụng sấp bàn tay; cơ gấp
chung nông và cơ gấp chung sâu; cơ giun 1 và 2; cơ gấp ngón cái ; cơ đối chiếu
ngón cái. Chi phối cảm giác lòng bàn tay, ngón I, ngón II, ngón III và nửa ngoài
ngón IV. Phía mu tay từ đốt cuối cùng các ngón II, III , IV.
2.3.2. Chức năng sinh lý:

Dây TK giữa là dây của bàn tay có chức năng cầm nắm, gấp bàn tay vào cẳng
tay; sấp bàn tay, gấp đốt 2 các ngón, gấp đốt 3 ngón trỏ và ngón giữa, gấp đốt 1
ngón cái và làm động tác đối chiếu.
2.3.3. Nguyên nhân tổn thơng:

Do vết thơng bởi vật sắc nhọn; do gãy đầu dới xơng cánh tay hoặc đầu trên xơng quay; do thầy thuốc gây nên nh garo kéo dài; tai biến trong phẫu thuật nắn
sai khớp khuỷu; do tiêm thuốc có canxi ra ngoài tĩnh mạch ở nếp khuỷu; do chèn
ép mãn tính ở ống cổ tay (hội chứng ống cổ tay).
2.3.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Bàn tay mất khả năng cầm nắm: bệnh
nhân không làm đợc động tác nắm vào thân vỏ

chai rồi nhấc lên cao (hình 3.2).
+ Không làm đợc động tác đối chiếu ngón
cái với các ngón do liệt cơ gấp ngón cái.
+ Không gấp đợc ngón trỏ và ngón giữa:
bảo bệnh nhân nắm bàn tay lại thì ngón trỏ và
ngón giữa luôn duỗi thẳng trong khi đó ngón
Hình 3.2: Hình ảnh tổn thơng dây
IV và V vẫn gấp bình thờng.
TK giữa.

235


+ Teo cơ ô mô cái, bàn tay gày guộc và ngón cái luôn áp sát vào ngón trỏ tạo
nên t thế độc đáo của bàn tay gọi là bàn tay khỉ .
+ Rối loạn cảm giác đau vùng dây TK chi phối: mất hoặc tăng cảm giác đau ở
lòng bàn tay và các ngón.
+ Rối loạn dinh dỡng và thực vật: teo cơ ô mô cái; lòng bàn tay nhơm nhớp
mồ hôi; rối loạn vận mạch, bàn tay tím tái khi thõng tay và trắng bợt khi giơ tay
lên cao; teo da nên đầu ngón tay thon nhỏ, móng tay mờ đục dễ gãy.
2.4. Tổn thơng dây TK trụ (n. ulnaris):
2.4.1. Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK trụ đợc tạo nên bởi rễ C7, C8 và D1; tách ra từ thân nhì dới và phân
nhánh vận động cho các cơ trụ trớc, 2 bó trong cơ gấp chung sâu; các cơ ô mô út;
cơ liên cốt; cơ giun 4 và 5; cơ khép ngón cái và bó trong cơ ngửa ngắn ngón cái.
Phân nhánh cảm giác cho toàn bộ ngón út và nửa ngón nhẫn.
2.4.2. Chức năng sinh lý:

Làm nhiệm vụ gấp cổ tay; khép nhẹ bàn tay; dạng và khép các ngón; duỗi đốt

giữa và đốt cuối các ngón IV và V; gấp đốt 1 ngón IV và V.
2.4.3. Nguyên nhân tổn thơng:

Chấn thơng gãy đầu dới xơng cánh tay; gãy đầu trên xơng trụ; sai khớp
khuỷu; gãy kiểu Monteggia; tai biến do phẫu thuật đặt lại khớp khuỷu hoặc garô
kéo dài.
2.4.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Bàn tay có dấu hiệu vuốt trụ, biểu hiện
đốt 1 ngón IV và ngón V duỗi, trong khi đó đốt
2 và 3 lại gấp (hình 3.3).
+ Không làm đợc động tác dạng và khép
các ngón do liệt cơ liên cốt.
+ Không làm đợc động tác khép ngón cái
(do liệt cơ khép ngón cái): cho bệnh nhân kẹp
tờ giấy vào khe giữa ngón I và II ở 2 tay rồi
bảo bệnh nhân kéo căng tờ giấy, bên tổn thơng
Hình 3.3: Hình ảnh bàn tay vuốt
sẽ không giữ đợc tờ giấy.
trụ trong tổn thơng dây TK trụ.
+ Teo cơ ô mô út.
+ Teo các cơ liên cốt và teo cơ khép ngón cái. Mất cảm giác đau rõ nhất là
ngón út.
3. Triệu chứng tổn thơng các dây thần kinh ở chi dới.
Đám rối thần kinh cùng đợc tạo nên bởi các rễ thắt lng L4, L5 và các rễ S1,
S2, S3. Đám rối nằm ở mặt trớc xơng cùng và cho ra các dây: dây TK hông to;
dây TK mông trên; dây TK mông dới (còn gọi là dây TK hông bé) và dây TK da
đùi sau. Các dây TK đều chui qua lỗ mẻ hông lớn để ra ngoài.
236

3.1. Tổn thơng dây thần kinh hông to:
3.1.1. Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK hông to (n. ischidiacus) là dây TK lớn nhất và dài nhất trong cơ thể,
đợc tạo nên từ đám rối cùng. Dây TK hông to sau khi chui qua lỗ mẻ hông lớn ra
ngoài nằm dới cơ tháp và nằm giữa cơ mông lớn ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ
vuông đùi, cơ bịt ở phía trớc. Dây TK nằm giữa khe ụ ngồi và mấu chuyển lớn
(khi viêm dây TK hông to, nếu ấn vào vùng này rất đau gọi là điểm Valleix), rồi
dây TK chạy dọc chính giữa mặt sau đùi đến hõm khoeo thì chia ra 2 nhánh cùng
là: dây TK hông khoeo ngoài (còn gọi là dây thần kinh mác chung) và dây TK
hông khoeo trong (còn gọi là dây TK chày). Thực ra dây TK hông to nằm ở trong
chậu hông bé đã có sự tách biệt rõ rệt các bó của dây TK hông khoeo trong và
hông khoeo ngoài rồi. Dây TK hông to chia ra nhánh bên chi phối vận động cơ
bán gân, bán mạc và cơ nhị đầu đùi.
3.1.2. Chức năng sinh lý:

Chi phối toàn bộ vận động của bàn chân; gấp bàn chân về phía mu và về phía
gan chân; xoay bàn chân ra ngoài và vào trong; gấp cẳng chân vào đùi.
3.1.3. Nguyên nhân tổn thơng:

Do vết thơng hoả khí, vật sắc nhọn; chấn thơng gãy xơng chậu, gãy sai khớp
hông; tai biến trong phẫu thuật vào khớp hông, khi tiêm mông sai vị trí.
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Tổn thơng hoàn toàn dây TK hông to ở nếp mông sẽ có những biểu hiện sau:
- Liệt hoàn toàn vận động bàn chân và các ngón chân.
- Mất phản xạ gót; mất cảm giác đau toàn bộ cẳng chân và bàn chân.
- Động tác gấp cẳng chân vào đùi còn nhng yếu (là nhờ cơ thẳng trong, cơ
may và cơ khoeo trong).

+ Tổn thơng không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân
và hay gặp hội chứng bỏng buốt.
3.2. Tổn thơng dây thần kinh hông khoeo ngoài:
3.2.1. Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK hông khoeo ngoài (n. peronaeus) (còn gọi là dây TK mác chung)
phân ra 2 nhánh: TK mác nông và TK mác sâu.
+ Thần kinh mác nông (dây TK cơ bì): chi phối vận động cơ mác dài, cơ mác
ngắn (có tác dụng gấp bàn chân về phía mu và xoay bàn chân ra ngoài) và cho
nhánh cảm giác.
+ Thần kinh mác sâu (dây TK chày trớc): chi phối vận động cơ chày trớc, cơ
duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón.
3.2.2. Chức năng sinh lý:

Dây TK hông khoeo ngoài có tác dụng gấp bàn chân về phía mu, xoay bàn
chân ra ngoài và đứng bằng gót chân.
237


3.2.3. Nguyên nhân tổn thơng:

Do vết thơng hoả khí, vật sắc nhọn đâm phải; gãy và sai khớp gối; gãy chỏm
xơng mác; tai biến do bó bột, phẫu thuật đóng cứng khớp gối.
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Không gấp đợc bàn chân về phía mu chân.
+ Không xoay đợc bàn chân ra ngoài; không duỗi đợc các ngón chân.
+ Khi đi bàn chân thõng xuống.
3.3. Tổn thơng dây thần kinh chày (n.tibialis):
3.3.1. Giải phẫu:

Dây thần kinh chày còn gọi là dây thần kinh hông khoeo trong, chi phối vận
động cơ tam đầu cẳng chân, cơ gấp dài ngón cái; cơ chày sau; cơ khoeo và cơ gan
chân gầy.
3.3.2. Chức năng sinh lý:

Gấp bàn chân về phía gan chân; đứng bằng mũi chân (kiễng gót); xoay bàn
chân vào trong và gấp ngón chân.
3.3.3. Nguyên nhân tổn thơng:

Gãy đầu dới xơng chày có mảnh rời kèm theo sai khớp gối; tai biến trong kết
xơng chày, can thiệp vào khớp gối.
3.3.4. Lâm sàng:

+ Không gấp đợc bàn chân về phía gan chân.
+ Không đứng đợc bằng mũi chân (không kiễng đợc gót chân).
+ Không xoay đợc bàn chân vào trong.
+ Teo cơ khu cẳng chân sau; mất phản xạ gót; khi đi thờng đặt gót chân xuống
trớc, gọi là "bàn chân gót" (pes calcaneus).
+ Giảm và mất cảm giác đau gan bàn chân, bàn chân lạnh, nhớp nháp mồ hôi,
loét, trắng bệch, có lúc tím tái.

238


Các phơng pháp chẩn đoán
bệnh lý cột sống-tuỷ sống
Vũ Hùng Liên

1. Đặt vấn đề.

+ Bệnh lý cột sống tuỷ sống (CS - TS) bao gồm nhiều loại: bệnh nội khoa và
ngoại khoa. Riêng bệnh lý ngoại khoa (kể từ phổ biến nhất) gồm: thoát vị đĩa
đệm, chấn thơng cột sống (trong đó có vết thơng cột sống-tuỷ sống), lao cột sống,
tuỷ sống, u tuỷ kèm theo các bệnh ít phổ biến nh: các bệnh lý bẩm sinh (nẻ gai,
hẹp ống sống, rộng ống sống, quá phát gai ngang...) hoặc các bệnh khác nh
Scheuermann (rối loạn cấu trúc xơng tuổi trẻ), bệnh sạm nâu (ochronose), viêm
cột sống dính khớp (Bechtereww).
+ Mỗi loại bệnh trên có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng và phơng pháp chẩn
đoán cận lâm sàng khác nhau.
+ Tuy vậy tổn thơng cột sống-tuỷ sống do nguyên nhân gì cũng có những
triệu chứng chung và diễn biến theo quy luật chung nhất. Ngày nay nhờ hiểu biết
sâu về giải phẫu học đại cơng, giải phẫu học định khu, sinh lý học tuỷ sống,
nơron dẫn truyền thần kinh và những trang thiết bị hiện đại mà việc chẩn đoán
càng chi tiết thấu đáo hơn. Tổn thơng cột sống-tuỷ sống trớc hết phải nói đến tổn
thơng khoanh đoạn tuỷ và tổn thơng một đơn vị vận động của cột sống (Moto segment) từ đó nó chi phối tới bảng lâm sàng cụ thể.
+ Trong bài này chúng tôi u tiên nói về các bệnh lý phổ biến nhất (TVĐĐ,
chấn thơng CS-TS, u tuỷ...) với các phơng pháp chung nhất.
+ Có hai phơng pháp chính: phơng pháp lâm sàng bao gồm việc khám xét
phát hiện triệu chứng và phơng pháp cận lâm sàng đó là những phơng pháp thăm
dò từ đơn giản đến phức tạp. Hai phơng pháp trên bổ trợ cho nhau nhằm chẩn
đoán chính xác nhất từ đó đề ra đợc một quyết sách điều trị tốt nhất.
2. Phơng pháp lâm sàng.
2.1. Hỏi bệnh và các triệu chứng chủ quan.
2.1.1. Hội chứng đau.

Đây là một hội chứng chung nhất cho mọi loại tổn thơng CS-TS chiếm một vị
trí quan trọng nổi bật trong bảng lâm sàng. Đi sâu vào hội chứng này cũng rất
phong phú cần tập trung vào một số triệu chứng chính nh sau:
2.1.1.1. Khởi phát đau:

+ Đau một cách đột ngột gặp trong chấn thơng CS-TS 100%.
+ Trong TVĐĐ gặp 40 - 50% khởi phát đột ngột.
+ Khởi phát từ từ thờng gặp trong các bệnh lý khác.
2.1.1.2. Sự liên quan của đau:

+ Thời tiết: các bệnh lý mãn tính thờng có liên quan rất rõ (nh: đau thần kinh
hông to do TVĐĐ, viêm cột sống dính khớp...).

239


+ Liên quan tới lao động, nghề nghiệp: lao động nặng hay dẫn tới TVĐĐ.
T thế lao động hay gây chấn thơng CS-TS là t thế bị nén ép theo trục. Nhng
các bệnh lý về u tuỷ thì không liên quan rõ tới lao động.
+ Nhiễm khuẩn: lao cột sống (lao thứ phát) thờng có hội chứng nhiễm độc
vi khuẩn lao rõ.
2.1.1.3. Tính chất lan xuyên của đau và rối loạn cảm giác :

+ Đau tại chỗ: âm ỉ, nóng rát, tức buốt lan xuyên chậm thờng gặp trong lao
cột sống hoặc trong chấn thơng cột sống đơn thuần, bệnh u tuỷ giai đoạn sớm,
bệnh lý đĩa đệm giai đoạn 1, 2, 3a (theo Arcenia).
+ Đau lan xuyên theo dải rễ thần kinh, liên sờn, chân. Nhờ nắm chắc triệu
chứng này trên lâm sàng ta có thể sơ bộ hớng tới chẩn đoán định khu bệnh lý.
Có 3 kiểu rối loạn cảm giác theo khoanh tuỷ nh sau:
+ Tổn thơng rễ sâu cảm giác: đau theo rễ thần kinh, hoặc đau thon thót theo
nhịp đập của mạch máu hoặc đau buốt, đau đánh đai.
+ Tổn thơng sừng sau: có thể không có đau, rối loạn cảm giác mang tính phân
ly: mất cảm giác đau và nhiệt, còn cảm giác xúc giác và cảm giác cơ khớp (liên
quan tới bó Goll - Burdach).
Quan hệ giữa khoanh tuỷ sống và các khu cảm giác ngoài da nh sau:

Khoanh
C1 - C 3
C4

Vùng cảm giác da
Gáy và cổ

Khoanh
D9 D10

Vùng cảm giác da
Ngang rốn

Vai

D12 - L1

Ngang dây chằng bẹn (nếp háng)

C5 - C7

Nửa quay của bàn tay, cẳng,
cánh tay

L1 - L 5

Mặt trớc chi dới

C5 - D2

Nửa trụ bàn tay, cẳng tay,
cánh tay

S1 - S 3

Mặt sau của chi dới

D5 - D 7

Đờng vú bờ sờn cuối cùng

S4 - S5

Mặt trong mông, đáy chậu hậu
môn, cơ quan sinh dục

+ Tổn thơng mép sáng trớc: Mất cảm giác đau và nhiệt đối xứng hai bên cơ
thể tơng ứng với khoanh tuỷ tổn thơng nh: chảy máu ở lòng nội tuỷ (Hemato Siringo - Myelya) hoặc u lòng ống nội tuỷ Ephendimoma.
2.1.1.4. Tiến triển đau:

+ Chấn thơng cột sống đơn thuần gây giãn rách dây chằng lún cột sống nhẹ,
đau cấp tính bất động và thuốc giảm đau tiến triển tốt giảm dần hết đau.
240


+ Chấn thơng cột sống có xẹp và di lệch rõ: đau - khỏi - đau mãn tính khi
thay đổi thời tiết.
+ TVĐĐ: đau thắt lng mở màn có thể khỏi hoặc không, sau đó đau đến rễ
thần kinh hông to do xung đột đĩa, rễ, viêm dính rễ thần kinh (đau hai pha).
+ U tuỷ: đau tại chỗ mở màn xu hớng càng đau tăng kèm theo các triệu chứng

khác liệt 1/2 ngời - hạ kiệt. Cũng có khi u rễ thần kinh lại đau ở cơ hoặc da ở
vùng rễ thần kinh chi phối trớc, sau đó dần dần mới thấy đau ở lng rồi tiếp tục bại
yếu chi dới.
2.1.2. Các triệu chứng chủ quan khác.

+ Dị cảm: là cảm giác chủ quan của ngời bệnh không phải do kích thích từ bên
ngoài vào. Biểu hiện dị cảm có thể là: tê tê, buồn buồn, nóng rát, kiến bò, kim
châm... điển hình là hội chứng bỏng buốt (Causangie - Causis là bỏng, Algos là
đau). Khi có bỏng rát khu trú ở cùng dây thần kinh chi phối cũng có khi vợt ra
ngoài dây thần kinh chi phối mang tính chất "bít tất tay, bít tất chân" nguồn gốc
đau bỏng này đợc giải thích là do đứt quãng hay tổn thơng không hoàn toàn đờng
dẫn truyền thần kinh kết hợp kích thích đó bằng đờng thần kinh giao cảm. Theo
M.I Axtratxaturop đau cháy căn bản là do kích thích quá mức ở đồi thị.
Các bệnh lý có thể gặp hiện tợng bỏng buốt là:
- U rễ thần kinh (Neuvrinoma).
- TVĐĐ lâu ngày có viêm dính thần kinh, hoặc TVĐĐ lỗ ghép (hiếm).
- Di chứng chấn thơng cột sống-tuỷ sống: gây viêm dính rễ và màng tuỷ...
Đôi khi vị trí của dị cảm ban đầu gợi ý cho ta vị trí rễ thần kinh hoặc khoanh
tuỷ bị tổn thơng ví dụ: dị cảm xuất hiện ở vùng ngón 1 bàn chân, mu chân và mặt
ngoài cẳng chân tơng ứng với rễ L5. Nếu dị cảm ở ngón 5 bờ ngoài mu chân và
mặt sau ngoài cẳng chân tơng ứng với rễ S1.
+ Bại yếu chân, tay một bên, hai bên đột ngột hoặc từ từ tuỳ theo rễ thần kinh
và khoanh tuỷ bụng với mức độ bệnh lý và tính chất bệnh lý quyết định.
+ ảnh hởng của bệnh lý tới lao động, sinh hoạt của ngời bệnh nh thế nào ? Lu ý
những rối loạn về bài tiết phân và nớc tiểu nh: bí hoặc són.... Những triệu chứng
này cho ngời ta biết đợc tiên lợng bệnh lý.
2.1.3. Tiền sử.

+ Bệnh mang tính chất gia đình: Scheuermann, Bechterew.
+ Nghề nghiệp liên quan tới bệnh lý: những lao động nặng nh: bốc vác, lái xe

liên quan đến chấn thơng hoặc vi chấn thơng là tiền đề thuận lợi của thoái hoá cột
sống và trong những hoàn cảnh nhất định có thể gây lên TVĐĐ.
+ Các bệnh lý khác kết hợp (u tuỷ nguyên phát hay là di căn của ổ nguyên
phát khác, lao cột sống và lao thứ phát...).
+ Đặc điểm tâm lý nhân cách bệnh nh thế nào?
241


2.2. Khám khách quan:

Có nhiều vấn đề trong khám khách quan nhng ở đây chỉ tập trung vào các hội
chứng chính:
2.2.1. Hội chứng cột sống:

- Khám xét trục cột sống nhằm xem đờng cong sinh lý còn hay mất, có gù
lệch, vẹo và ỡn quá mức không, hình bậc thang trong trớc cột sống thắt lng.
+ Mất độ cong sinh lý: cố định trong bệnh Bachterew, co cứng cơ cạnh sống
hay gặp trong bệnh lý đĩa đệm.
+ Ưỡn quá mức: tăng ỡn trong trợt thân đốt sống, khi sờ có thể thấy chỗ lõm
của mỏm gai. Ưỡn quá mức còn có thể gặp do phản xạ bù trừ của bệnh cột sống
đoạn ngực gây ra nh lao cột sống ngực, chấn thơng gãy cột sống lng, bệnh
Scheuermann...
+ Gù (có hai loại gù): gù nhọn thờng gặp trong bệnh lý gây tổn thơng cục bộ
hoặc hai thân đốt sống nh gãy xẹp thân đốt sống do chấn thơng cột sống tuỷ sống.
Gù tròn hay gặp trong lao đốt sống có kèm theo áp xe lạnh, ung th cột sống, hoặc
gặp ở ngời già h đĩa đệm lâu năm có thể kèm theo nhiều hạch sụn kiểu Schmorl.
Ngời trẻ gù tròn ở thắt lng có thể thấy trong một số bệnh thiểu năng cơ hoặc thể
thắt lng của bệnh Scheuermann.
+ Vẹo cột sống: TVĐĐ từ giai đoạn 3B trở đi thờng thấy có vẹo cột sống rõ.
Đây là một t thế chống đau thờng kèm theo co cứng cơ cạnh sống một bên hoặc

hai bên. Tuỳ theo t thế vị trí đĩa đệm và sự xung đột đĩa rễ nh thế nào mà đau vẹo
cùng bên hay khác bên.
- Xác định điểm đau, vùng đau trên cột sống và cạnh sống.
+ Dùng ngón tay ấn vào gai sau hoặc khe liên gai sau.
+ Dùng ngón tay ấn vào cạnh sống cách đờng giữa 2 - 3 cm là nơi xuất chiếu
rễ thần kinh có một số triệu chứng và nghiệm pháp sau:
. Triệu chứng mỏm gai: (I. Ia Rajdonsky) đau khi gõ vào mỏm gai có u bằng
búa phản xạ hay phần mềm bàn tay có thể bệnh nhân đau tăng lên hoặc có khi
xuất hiện dị cảm đặc biệt (cảm giác luồng điện: Cassir, Lhermitle, Trumphop).
. Dấu hiệu chuông bấm: Khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thần kinh
(hoặc ấn vào khe liên đốt) bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giật mạnh xuống
dọc theo dây thần kinh gọi là dấu hiệu chuông bấm (+) (Irger, Cimonescu,
Arcenia, Phan Chúc Lâm).
- Các nghiệm pháp khám tầm hoạt động của cột sống:
+ Nghiệm pháp khoảng cách ngón tay nền nhà: bình thờng từ 0 - 5 cm ở
thanh niên Việt Nam (chỉ số theo Ngô Thanh Hồi và Lê Gia Vinh).
242


+ Nghiệm pháp và chỉ số Schober: bình thờng ở ngời Việt Nam 1 là: 14,5 15cm/10.
+ Ngửa cột sống: bình thờng là 25 - 300 (lấy mốc là đờng nối 2 gai chậu trớc
trên).
+ Nghiêng phải, nghiêng trái cột sống: bình thờng 25 - 300 mốc là mỏm gai S1.
2.2.2. Hội chứng rễ - tuỷ:

Đây là hội chứng tổn thơng tuỷ sống, rễ thần kinh với các mức độ khác nhau
từ trên xuống dới có các hội chứng sau:
+ Hội chứng đoạn tuỷ cổ trên (C1 - C4):
- Liệt hoặc kích thích dây thần kinh hoành gây khó thở, nấc (Singulitis) hoặc
gây nuốt khó (Deglution).

- Liệt cứng tứ chi, mất tất cả các cảm giác tơng ứng (bí đái hoặc đái dầm cách
hồi) lu ý: có thể gặp các hiện tợng sau đây: đồng tử không đều (Anisocoria), nhịp
tim không đều, chậm (Bradycardi), rung giật nhãn cầu (Nystatmus).
+ Hội chứng của đoạn tuỷ cổ dới (C5 - D1):
Nếu tổn thơng C5 - C6 có hội chứng Erb, nếu tổn thơng từ C7 - D1 có hội
chứng Degerin - Klinke.
- Liệt ngoại vi hai chi trên liệt trung ơng hai chi dới.
- Rối loạn tiểu tiện kiểu trung ơng.
- Có thể đau rễ thần kinh lan xuống chi trên.
- Hay gặp hội chứng: Claude - Bernard - Horner: ở sừng bên C 8 - D1 có nhóm
tế bào trung tâm mi - gai (Centrum Ciliospinale) từ đây có các sợ giao cảm tới
hạch giao cảm cổ, dây thần kinh giao cảm, đám rối giao cảm quanh động mạch
qua hạch mi (Ganglion Ciliare) rồi tới mi mắt chi phối cho 3 cơ trơn tự động:
. Cơ giãn đồng tử (Dilatator) (Pupillae).
. Cơ giãn khe mi (Tarsalis Superior).
. Cơ Orbitalis: làm khô nhãn cầu ra một ít.
Do vậy khi tổn thơng hay kích thích vào trung tâm mi gai sẽ có hội chứng ngợc lại: hẹp khe mi, co đồng tử, mắt hơi trũng xuống.
+ Hội chứng đoạn ngực D3 - D12:
- Liệt cứng hai chi dới.
- Bí đái kiểu trung ơng.
- Đau rễ thần kinh kiều đánh đai (Corset).
+ Hội chứng phình thắt lng từ L1 - S2:
- Liệt ngoại vi hai chi dới.
- Mất cảm giác chi dới và đáy chậu.
- Rối loạn tiểu tiện hỗn hợp thiên về rối loạn tiểu tiện kiểu trung ơng.
243


+ Hội chứng nón cùng (S3 - S5):
- Không rõ liệt.

- Mất cảm giác đau vùng đáy chậu.
- Rối loạn tiểu tiện ngoại vi: đái dầm thực sự.
+ Hội chứng đuôi ngựa (caude equin):
- Triệu chứng giống nh tổn thơng phình thắt lng và nón cùng: liệt ngoại vi hai
chi dới, rối loạn tiểu tiện, kiểu bí đái hoặc đái dầm thực sự.
- Cơ chế rối loạn tiết niệu:
Mức khoanh tuỷ S3,4,5 trong chất xám (có tác giả cho từ S2) có trung tâm của
bài tiết nớc tiểu (Centrum Vesico Spinale) và đại tiện (C. Ano - Spilane). Bình thờng hoạt động của ngời lớn có sự điều hoà trên vỏ não qua dẫn truyền cột bên tủy
sống cạnh các bó tháp; khi tổn thơng một bên thì vỏ não vẫn chi phối đợc do đó
không có rối loạn đại tiểu tiện. Khi tổn thơng cả hai bên (giập tuỷ do chấn thơng,
u tuỷ đè ép...) thì sẽ xuất hiện các kiểu bí đái:
. Bí đái kiểu trung ơng: đái dầm cách hồi (incontinentio tntemittens).
. Mất sự điều hoà chủ động từ trên vỏ não xuống.
. Hình thành một kiểu thoát nớc tiểu phản xạ do hoạt động tự động của trung
tâm trên. ở trẻ em dới 1 tuổi hay gặp trờng hợp này. Khi bàng quang đầy nớc tiểu
kích thích nơi cơ thắt và hệ cơ bọc bàng quang gọi là cơ thải niệu (Detrusor
urinae) nớc tiểu đợc tống ra tự động ngoài ý muốn. Cho tới lần sau bàng quang lại
đầy dần và lại đợc tống ra. Số nớc tiểu còn lại do không tống ra hết là nớc tiểu tồn
d có nguy cơ gây viêm bàng quang, viêm bể thận, thận, sỏi tiết niệu... Nếu mức độ
nhẹ bệnh nhân bị mót đái không nhịn đợc, nếu mức độ nặng thì bí đái hoàn toàn
(Retentio Urinae) đặc biệt thấy trong chấn thơng cột sống tuỷ sống ngày đầu,
tuần đầu sau đó chuyển dần sang bí đái cách hồi.
Bí đái kiểu ngoại vi (đái dầm thực sự): khi tổn thơng đúng vào trung tâm tiểu
tiện trở xuống.
Do cơ thắt và cơ bàng quang đều bị yếu liệt, nớc tiểu chảy vào bàng quang
đến đâu thoát ra từng giọt đến đó, trơng lực bàng quang mất gây nên hội chứng
bàng quang nhỏ, gây phiền phức cho bệnh nhân trong cuộc sống và sinh hoạt.
Lu ý: Có khi tổn thơng trung ơng vẫn có đái dầm thực sự hoặc tổn thơng
ngoại vi vẫn có tắc niệu nh thờng (Ishuria Paradoxa).
2.2.3. Một số nghiệm pháp tìm tổn thơng rễ thần kinh:

+ Dấu hiệu chuông bấm (đã nêu ở phần trên).
+ Tìm điểm đau xuất chiếu: dấu hiệu Valleix.
+ Dấu hiệu Lasegue (thẳng, chéo); lu ý: test Lasegue phân biệt với đau cơ,
đau khớp.
+ Nghiệm pháp Neri: gấp đầu bệnh nhân thấy đau dây thần kinh hông to.
+ Nghiệm pháp Valsava: thở mạnh ra ngậm miệng gây tăng áp lực tĩnh mạch
trong ống sống đa đến tăng áp lực dịch não tuỷ kích thích vào rễ thần kinh
gây đau.
Tổng hợp những rối loạn tuỷ thắt lng - cùng

244


Rễ tổn thơng

Rỗi loạn cảm giác

Rối loạn vận động

L1 - L 2

Vùng bẹn và mặt trong đùi.

L3 - L 4

Mặt trớc đùi và mặt trớc - Cơ tứ đầu đùi.
trong cẳng chân.
- Cơ khép.

- Cơ thắt lng-chậu.
- Cơ may.

Rối loạn phản xạ
Phản xạ bẹn-bìu.
Phản xạ gối.

L5

Mặt ngoài đùi, trớc ngoài Các cơ trớc ngoài cẳng
cẳng chân, mu chân và chân.
ngón cái.

S1

Mặt sau ngoài đùi, sau Các cơ khu sau cẳng Phản xạ gót, phản
ngoài cẳng chân, bờ ngoài chân: gấp gan chân, gấp xạ da gan chân.
bàn chân ngón 5.
ngón 1, gấp các ngón.

S2

Sau trong đùi, cẳng chân, Các cơ nhỏ ở bàn chân Phản xạ da gan
gan chân (1 phần), vùng (dạng khép, gấp ngón) chân, phản xạ hậu
yên ngựa (đáy chậu).
cơ thắt hậu môn và bàng môn.
quang.

+ Dấu hiệu Dejerine: ho hắt hơi thấy đau.
+ Dấu hiệu Wasserman: gấp đầu gối duỗi mạnh đùi, kiểm tra đau dây thần

kinh đùi.
3. Các phơng pháp cận lâm sàng.
3.1. Đo thời trị (Chronasimetria):
+ Thờng thấy thời trị kéo dài ở những nhóm cơ nhất định trong bệnh lý
TVĐĐ. Bình thờng thời trị cơ này (cơ do dây thần kinh L 5 - S1 chi phối) là: 1,5
mm giây đến 3 mm giây khi bị TVĐĐ thời trị kéo dài tới 4,5 - 5 mm giây.
Ngời ta hay đo thời trị cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón, cơ chày
trớc (L5). Hoặc đo cơ tam đầu cẳng chân, cơ nhị đầu đùi (S1) hoặc các cơ khác.
Nhìn chung đau tăng, thời trị kéo dài; kết quả định khu khá.
+ Nhợc điểm:
- Nhiều rễ thần kinh chi phối một cơ do vậy chẩn đoán mang tính tơng đối.
- Không cho chẩn đoán chuyên biệt về một loại bệnh thần kinh nào.
3.2. Ghi điện cơ (Electromyographia):

Nhằm phát hiện sự giảm, thấp, hay biến đổi chất lợng hoạt tính điện sinh học
của các cơ do các rễ thần kinh chi phối.
Các tác giả: Maguth, Shea, Woods, Smith... là những ngời sử dụng điện cực
kim đánh giá điện thế mất phân bố thần kinh từng cơ.
Trên lâm sàng điện cơ sử dụng cực là loại điện cực bề mặt.
Theo Brothman M.K ghi điện cơ nhiều khi chẩn đoán tổn thơng rễ thần kinh
chính xác hơn chẩn đoán lâm sàng. Phải ghi hai bên ở hai trạng thái (cơ co, cơ
nghi) cũng ghi các cơ nh đo thời trị.
245


Triệu chứng là sự mất cân xứng về hoạt động điện hai cơ ở hai bên.
3.3. Xét nghiệm dịch não tuỷ:

+ ý nghĩa lớn trong chẩn đoán u tuỷ có hiện tợng phân ly albumin - tế bào.
Thờng thấy 0,6 - 10g/lít trong 80 % trờng hợp u tuỷ.

+ TVĐĐ ít giá trị.
+ Trong chấn thơng cột sống tuỷ sống ta có thể thấy các hiện tợng sau: chấn
động tuỷ áp lực hơi tăng tế bào bình thờng, lu thông dịch não tuỷ tốt.
+ Màu đỏ: trong chấn thơng cột sống, tuỷ sống mới, hoặc u máu (Heammgione).
+ Vàng, vàng chanh: lao cột sống.
+ Màu trắng đục: viêm não, viêm rễ-tuỷ.
áp lực dịch tuỷ não tuỷ thấp ở dới mức đè ép, tế bào có thể thấy hồng
cầu nếu chấn thơng mới, lu thông tắc nghẽn hoặc bán tắc (nghiệm pháp
Queckenstedt - Stookey).
Giập tuỷ, dịch não tuỷ có hồng cầu, lu thông có thể bán tắc do phù tuỷ.
+ Trong lao cột sống: dịch não tuỷ có thể trong suốt hoặc có màu vàng chanh,
tế bào có nhiều lymphô. Nếu lao ở giai đoạn 3 (chèn ép gây hạ liệt) có thể thấy lu
thông dịch não tuỷ bị tắc nghẽn.
3.4. Các phơng pháp chẩn đoán bằng X quang:

+ X quang thông thờng:
Quy ớc: đây là một quy định bắt buộc chụp với 2 t thế: chụp thẳng, chụp
nghiêng, những truờng hợp cần thiết cần chụp chếch (3/4F) hay (3/4T) để đánh
giá lỗ ghép.
Phim thẳng:
- Thấy vẹo cổ, di lệch sang ngang: chỗ vẹo, chỗ di lệch là trung tâm bệnh lý.
- Hẹp khe khớp: dính khe khớp, mờ khe khớp, khe khớp nham nhở.
- Có thể thấy chỗ xẹp có hình chân nhện (nếu xẹp cột sống ngực).
- Chân tiếp khớp: đều đặn, cân đối hai bên, duỗi chân thần kinh hai bên cân đối.
+ Chụp bao rễ (Saccoradiculographia): chẩn đoán TVĐĐ vùng cột sống thắt lng và nội tuỷ, các bệnh lý khác vùng thắt lng.
+ Chụp tuỷ cản quang (Myelogrphia): chẩn đoán bệnh lý tuỷ, cột sống nh u
tuỷ, hẹp ống sống từ cổ trở xuống.
Riêng ở cột sống cổ, kỹ thuật chụp là chọc ngang C1 C2 (nh bài TVĐĐ cổ).
+ Chụp C.T.Scanner cột sống tuỳ theo đoạn.
+ Chụp MRI (Magneto Resonance Imaging): đây là phơng pháp tiên tiến

nhất, u việt nhất để chẩn đoán bệnh lý cột sống tuỷ sống (xem bài TVĐĐ cổ).

Khám chấn thơng sọ não

246


Bùi Quang Tuyển

Chấn thơng sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thờng gặp hàng ngày. Trớc
một trờng hợp CTSN, ngời thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ
mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thơng khác nh ngực, bụng, chi thể,
cột sống và tiết niệu.
Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thơng thần kinh. Sau khi
khám phải trả lời đợc câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì
phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?
Trình tự các bớc nh sau:
+ Khám bệnh.
+ Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.
1. Khám bệnh.
1.1. Khám tri giác:

Có hai cách khám:
+ Khám tri giác (còn gọi là khám ý thức) để xác định độ hôn mê.
+ Khám tri giác theo thang điểm Glasgow.
1.1.1. Khám tri giác để xác định độ hôn mê:

Khám 3 loại ý thức: ý thức cao cấp; ý thức tự động và ý thức bản năng.
+ Khám ý thức cao cấp:
ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hớng của ngời

bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của ngời
thầy thuốc.
- Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở. Bảo BN thực hiện mệnh lệnh nh giơ tay, co
chân, nhắm mắt.
- Nhận định kết quả:
. Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chậm và không chính xác.
. Mất: nằm im không đáp ứng.
+ Khám ý thức tự động (conscience automatique): khi vỏ não bị ức chế, chức
năng dới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau.
- Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay
hoặc cấu vào ngực của BN.
- Kết quả:
. Tốt: đa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chỉ đa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính
xác.
. Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay.
+ Khám ý thức bản năng (intimité):
247


- Cho BN uống thìa nớc (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này).
Nhận định kết quả:
. Tốt: khi đa thìa nớc vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt.
. Rối loạn: BN ngậm nớc rất lâu mới nuốt.
. Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nớc chảy xuống họng.
Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nớc vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là
nguy hiểm. Trong thực tế ngời ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ
giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thờng khi chiếu ánh sáng vào

đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn. Kết quả:
. Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn.
. Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm.
. Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản
xạ với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lợng nặng.
Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ
não và trung khu dới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống nh hô hấp và tim
mạch.
Theo kinh điển ngời ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1).
Bảng 1: Bảng hôn mê:
Độ

Độ I (hôn mê
nôn
g)
coma sopor

Độ II (hôn mê
vừa)
com
a
confi
rme

Độ III (hôn mê
sâu)
com
a
caru
s

Độ IV (hôn
m
ê
v
ợ
t
g
i
ớ
i
h
ạ
n
)
c
o
m
a

248


d
é
s
p
a
s
s

é
RLYT
cao cấp
RLYT
tự động
RLYT
Bản
năng
Rối loạn
chức
phận
sống.

Gọi, hỏi: đáp ứng
chậm, có lúc đúng,
có lúc sai.

Gọi, hỏi: chỉ ú ớ
không thành tiếng,
hoặc nằm im.

Gọi, hỏi: không đáp
Mất (hoàn
ứng, nằm im.
toàn không đáp
ứng).

Cấu đau: gạt đúng
chỗ, nhanh.

Cấu đau: gạt không
đúng chỗ, chậm
chạp.

Cấu đau: chỉ xoắn
vặn ngời. Có thể
thấy những cơn duỗi
cứng.

Mất

Còn phản xạ nuốt.
Phản xạ đồng tử tốt

Rối loạn phản xạ Mất các loại phản
nuốt và phản xạ xạ nuốt, phản xa
đồng tử với ánh đồng tử với ánh
sáng.
sáng.

Mất

Mạch nhanh.
Nhịp thở 25-30
lần/phút.

Mạch nhanh, nhỏ Mạch nhanh, nhỏ,
trên100 lần/phút.
loạn nhịp. Thở trên
Thở 30-35 lần /phút

40
lần/phút.
HAĐM tăng vừa HAĐM tụt thấp.
phải.
1.1.2. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow:

Thở máy, bỏ
máy thở, tử
vong.

Năm 1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đa ra bảng theo dõi tri
giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale). Bảng Glasgow dựa
vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).
+ Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh. Việc thực hiện mệnh lệnh của
ngời bệnh đợc cho điểm, cụ thể nh sau (bảng 2).
Bảng 2: Thang điểm Glasgow
Đáp ứng
Mắt (E: eyes):
- Mở mắt tự nhiên.
- Gọi: mở.
- Cấu: mở.
- Không mở.

Điểm

4
3
2
1

249


Trả lời (V: verbal):
- Nhanh, chính xác.
- Chậm, không chính xác.
- Trả lời lộn xộn.
- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ).
- Nằm im không trả lời.
Vận động (M: motor):
- Làm theo lệnh.
- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ.
- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ.
- Gấp cứng hai tay.
- Duỗi cứng tứ chi.
- Nằm im không đáp ứng

5
4
3
2
1

6
5
4
3
2
1

+ Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.
Glasgow 3 - 4 điểm tơng ứng với hôn mê độ IV; Glasgow 5 - 8 điểm tơng ứng
hôn mê độ III; Glasgow 9 - 11 điểm tơng ứng với hôn mê độ II và Glasgow 12 13 điểm đợc coi là hôn mê độ I.
Chấn thơng sọ não nặng là những trờng hợp có điểm số Glasgow từ 3 - 8 điểm.
Trong CTSN ngời ta nhận thấy rằng: những trờng hợp Glasgow 3 - 4 điểm có
tỉ lệ tử vong rất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh
nặng nề nh sống thực vật, di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần). Những trờng
hợp có điểm Glasgow 15 điểm nhng tỉ lệ tử vong cũng có thể gặp 10 - 15%.
Bảng Glasgow đợc sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN.
Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lợng tốt; nếu điểm
Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lợng xấu. Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám
trớc thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển.
Bảng Glasgow đợc áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em
hiểu và đáp ứng các câu hỏi nh ngời lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em
dới 7 tuổi).
Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu nh BN có uống rợu, BN đợc dùng
thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già.
1.2. Khám thần kinh:

Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) xem tổn thơng bán cầu não bên nào.
Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau.
1.2.1. Khám vận động:

250


+ Nếu BN tỉnh: cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và
nghiệm pháp Mingazzini. Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm đợc hoặc làm
rất yếu.
+ Nếu BN hôn mê:

- Quan sát khi BN dãy dụa: nửa ngời bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ
cử động kém hơn hoặc không cử động. Trong khi đó nửa ngời bên đối diện, bên
không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ.
- Khám: cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào
liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi
xuống, không để đập vào mặt). Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê
vừa (hôn mê độ II).
Nhận định kết quả: liệt nửa ngời thờng đối diện với bên não tổn thơng. Ví dụ:
liệt 1/2 ngời bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thơng. Tuy nhiên
trong một số trờng hợp ngời ta có thể gặp liệt 1/2 ngời cùng bên với bán cầu não
bị tổn thơng (cơ chế đối bên - contre coup).
1.2.2. Khám cảm giác đau:

Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng
với kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thờng giảm cảm giác đau cùng bên với nửa
ngời bị liệt.
1.2.3. Khám phản xạ:

+ Khám phản xạ gân xơng:
Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối. Kết
quả khám cho thấy phản xạ gân xơng thờng giảm hoặc mất ở nửa ngời bên liệt, ít
khi thấy tăng phản xạ gân xơng ở thời kỳ cấp tính của chấn thơng.
+ Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski):
Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hớng mũi kim đi theo mé ngoài của gan
bàn chân từ gót về ngón cái. Đáp ứng dơng tính khi: ngón cái từ từ đa lên và dạng
ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là xoè nan quạt).
ý nghĩa: dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thơng.
Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thơng bán cầu não đối bên. Nếu
Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.
Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu nh: dấu hiệu Oppenheim (vuốt

dọc xơng chày); dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống nh dấu hiệu
Babinski.
1.2.4. Khám dây thần kinh sọ não:

ở thời kỳ cấp tính của chấn thơng chỉ cần khám dây thần kinh III và dây thần
kinh VII. Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thơng khi BN đã
tỉnh táo, tiếp xúc đợc và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám.
+ Dây thần kinh III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius):

251


- Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào
mắt BN, bình thờng: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm cờng độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra.
- ý nghĩa chẩn đoán và tiên lợng:
Bình thờng đồng tử hai bên đều nhau, có kích thớc từ 2 - 4 mm.
. Thờng giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thơng. Giãn đồng tử
một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một
to hơn.
. Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thơng là tổn thơng thân
não, tiên lơng rất nặng và có nguy cơ tử vong.
. Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lợng cũng rất nặng.
. Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở
một bên thì tiên lợng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới
đợc phẫu thuật thì quá muộn, tiên lợng rất nặng, nhiều khả năng tử vong.
+ Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis):
Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung
gian VII Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, ngời ta chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động.
Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày
và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thơng thì mắt bên đó

nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dới vận động cơ vòng
môi, cơ cời. Khi tổn thơng nhánh dới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành.
- Cách khám:
Nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt
sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dới.
Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch
nhân trung sang bên hoặc có dấu hiệu
cánh buồm không?
Dấu hiệu lệch nhân trung: do cơ vòng
môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên lành
khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch
về bên lành.
Dấu hiệu cánh buồm: khi BN mê (độ II
hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả đằng mũi
và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi
thở ra và lõm lại khi hít thở vào.
Ngời ta có thể khám bằng cách dùng 2
ngón tay ấn mạnh vào góc hàm hai bên của
BN, BN đau sẽ nhăn mặt lại và khi đó quan sát
thấy miệng BN bị kéo lệch về một bên (dấu
hiệu Marie - Foix).
252

Hình 3.4: Định khu tổn thơng dây
thần kinh VII
1. Vỏ vận động; 2. Tế bào vỏ
não vận động 1/2 mặt dới; 3. Tế
bào vỏ não vận động 1/2 mặt
trên; 4. Tế bào thần kinh trung ơng; 5. Nhân dây thần kinh VII;
6. Dây thần kinh VII.

- Nhận định kết quả: tổn thơng dây thần kinh VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán
định khu (hình 3.4):
. Liệt dây thần kinh VII trung ơng (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thơng
nhánh dới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn thơng bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thơng từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu
não (bó vỏ nhân). Hậu quả tổn thơng có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu
tụ.
. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thơng cả nhánh
trên và nhánh dới, nghĩa là tổn thơng dây thần kinh VII (hình 3.5): biểu hiện: mắt
nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và
miệng bị kéo lệch về bên lành.
Định khu tổn thơng dây thần kinh VII ngoại vi: tổn thơng từ chỗ dây vừa thoát
ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xơng đá. Do
vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thơng dây thần kinh VII đoạn đi trong xơng đá, biểu
hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên.
1.2.5. Khám thần kinh thực vật:
1.2.5.1. Hô hấp:

Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN đợc chia ra: RLHH trung ơng và RLHH
ngoại vi.
+ RLHH trung ơng: do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn thơng (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), biểu hiện
thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. Có thể rối loạn nhịp thở kiểu CheyneStockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở).
+ RLHH ngoại vi: là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đờng hô hấp trên, các
chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng
ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đờng thở từ từ. Biểu hiện thở khò khè,
thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thợng đòn.
Do đờng hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi
và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO 2)
trong máu. Khí CO2 tăng gây giãn mạch não, nớc

thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não.
Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu
hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở
lên yếm khí, các chất nh axit pyruvic, axit lactic và
các gốc tự do đợc sinh ra nhiều làm cho tình trạng
toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn
mê ngày càng sâu hơn.
Do vậy, việc trớc tiên là phải cắt bỏ đợc vòng
luẩn quẩn bệnh lý nói trên, nghĩa là phải giải quyết
Hình 3.5: Hình ảnh liệt mặt
ngoại vi bên trái.

253


thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông đờng thở; cho thở oxy
và mở khí quản sớm, thông khí nhân tạo.
1.2.5.2. Mạch:

Trong CTSN có thể mạch nhanh do đau đớn hoặc do choáng mất máu nếu có
rách da đầu hoặc chảy máu trong.
Trong CTSN mạch thờng chậm. Ngời ta cho rằng do dây thần kinh X (thần
kinh phế vị) bị kích thích bởi tăng ALNS gây nên. Mạch chậm vừa có ý nghĩa
chẩn đoán, vừa có ý nghĩa tiên lợng.
+ Mạch chậm dới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thơng là
do tổn thơng thân não tiên phát, tiên lợng cực kỳ nặng.
+ Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn
ép não do máu tụ.
+ Mạch chậm dần do máu tụ mà không đợc mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ
chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lợng rất nặng.

1.2.5.3. Huyết áp động mạch (HAĐM):

Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp hoặc tăng cao.
+ HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo đợc xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn
thơng, nếu nh không mất máu thì chắc chắn do tổn thơng thân não, tiên lợng cực
kỳ nặng.
+ HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thơng thờng do tổn thơng
thân não. Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần
và máu tụ nội sọ.
HAĐM tăng trong CTSN đợc giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi
ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu
cho não.
ý nghĩa:
- HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS.
- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lợng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi
HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc.
1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể):
Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thơng
thân não, tiên lợng nặng.
1.3. Khám tổn thơng da đầu và xơng sọ:

Cần khám dới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy
các tổn thơng sau :
1.3.1. Bọc máu tụ dới da đầu:

Ngay dới chỗ da đầu bị tổn thơng sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có
biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dới da đầu.
Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch
lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt.
254

1.3.2. Vết thơng sọ não mở:

Đó là vết thơng gây rách da đầu, vỡ xơng sọ và rách màng não cứng. Có thể
thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.
Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. Do vậy CTSN mở cần
đợc phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xơng vỡ rời, máu tụ)
rồi khâu kín màng não cứng.
1.3.3. Vỡ nền sọ:

* Vỡ nền sọ trớc:
+ Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông.
- Dấu hiệu đeo kính dâm: vài ngày sau chấn thơng 2 mắt quầng thâm là do
máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu.
- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.
+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao;
kháng sinh.
Chảy DNT ra mũi sau chấn thơng gặp khoảng 2% các trờng hợp chấn thơng
sọ não. Sau vài ngày, hầu hết các trờng hợp rò DNT tự khỏi. Chỉ có một số rò
DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu
thuật để khâu bít đờng rò.
* Vỡ nền sọ giữa:
+ Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông.
- Bầm tím sau vành tai.
- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không
kín, dấu hiệu Charles-Bell (+).
+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh.

Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày
là tự khỏi.
1.4. Khám cận lâm sàng:
1.4.1. Chụp sọ quy ớc:

+ Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thơng xơng vòm sọ không.
+ Chú ý:
- Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không
nhất thiết phải đa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm.
- Không nên chụp t thế Hirtz để kiểm tra xơng nền sọ vì không cần thiết và
nguy hiểm cho BN.
1.4.2. Chụp động mạch não (ĐMN):

Khi cha có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phơng pháp đợc áp dụng để chẩn
đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trớc và ĐMN giữa, ngời ta có thể biết đợc vị trí ổ máu tụ.
255