các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực

PGS.TS. P H Ạ M

C

Á

C

P

C

B

Ệ

N

H

H

H

Ư

Ẩ

L

Ý

V I N H

Ơ

N

N

L

Ổ

Q U A N G

G

P

Đ

O

N

G

NHÀ XUẤT BẢN Y

Á

H

P

N

N

HỌC

Á

G

Ự

C



PGS. TS. PHẠM VINH QUANG

C Á C

P H Ư Ơ N G

B Ệ N H
•

L Ý

P H Á P

L Ổ N G

C H Ẩ N

N G Ự C
•

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ N Ộ I - 2 0 0 9

Đ O Á N



LỜI GIỚI THIỆU

Song song với sự phát triển mạnh mẽ của các chuyên ngành, chuyên ngành
phỏu thuật lồng ngực ngày càng có nhiều bước tiến mỏi. Các kiến thức mới của
chuyên ngành này vỏn thường xuyên được đổi mới, bổ xung.
Nhu cầu về tài liệu tham khảo chuyên sâu và có hệ thống, mang tính cập nhật
cho các đối tượng như các sinh viên y khoa, các bác sĩ công tác tại các bệnh viện trung
ương và địa phương cũng như các bác sĩ đã tốt nghiệp hoặc đang theo học để nâng
cao trình độ sau đại học để vận dụng vào thực hành lâm sàng là một vấn đề hết sức
cần thiết.
Sau nhiều năm công tác trong chuyên ngành phỏu thuật lổng ngực, PSG.TS.
Phạm Vinh Quang đã có nhiều kinh nghiệm lâm sàng về lĩnh vực này. Cùng vài những

kinh nghiệm của nhiều năm giảng dạy, tác giả đã cố gắng biên soạn cuốn sách "Các
phương pháp chẩn đoán bệnh lý lổng ngực" nhằm đáp ứng được phẩn nào các yêu
cầu trên.
Cuốn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực" gồm 2 chương:
» Chương 1: Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng.
• Chương 2: Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng.
Tuy có nhiều cố gắng, nhưng chắc chắn trong quá trinh biên soạn tài liệu tác giả
không thể tránh khỏi những sai sót, rất mong được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc để
lần tái bản tiếp sau được tốt hơn.
GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y
MLt\l
THIÊU TƯỚNG, GS.TS. NGUYỄN TIÊN BÌNH

3



MỤC LỤC

Chương 1. Chấn đoán lâm sàng

7

CÁC BỆNH LÝ THÀNH NGỰC 7
I. Những biến dạng bẩm sinh của lồng ngực 7
li. Các bệnh viêm cấp tínhở thành ngực 17
HI. Các bệnh mãn tínhở thành ngực 19
IV. Các khối u thành ngực 20
BỆNH LÝ TUYÊN VÚ 23
I. Thăm khám lâm sàng 23

li. Phương pháp cận lâm sàng 30
BỆNH LÝ LỔNG NGỰC 41
I. Khám đường hô hấp trên 41
li. Khám lâm sàng lồng ngực 43
III. Khám lồng ngực 53
IV. Các hội chứng hô hấp 73

Chương 2. Các phương pháp thăm dò, chân đoán cận lâm sàng 85
I. Một số xét nghiệm thường quy 85
li. Chấn đoán vi thể tế bào học 85
IM. Chẩn đoán X quang lồng ngực 92
Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ trung thất 179
Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ phổi 190

5


IV. Siêu âm lồng ngực

210

V. Thăm dò phổi bằng đồng vị phóng xạ
VI. Thăm dò chức năng thông khí phổi

220

222

VII. Soi phế quản 225
VII. Soi trung thất 231

IX. Sinh thiết để chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực 235
TÀI LIỆU THAM KHẢO 239

6


Chương

1.

Chẩn

đ o á n

lâm

CÁC B Ệ N H LÝ T H À N H

s à n g

NGỰC

ì. NHỮNG BI ẾN DẠNG BÁM SINH CỦA LONG NGỰC
Các dị tật bẩm sinh của thành ngực gồm nhiều loại: từ những thiêu khuyết
vê mặt thẩm mĩ đến những dị tật lỏn có thế gây ảnh hưởng tói sự sống. Các dị
tật này thường gây ra những hậu quả cả vê mặt sinh lý lỏn tâm lý và thường có
liên quan tói các dị tật bẩm sinh khác. Mặc dù những dị tật này đã được biết
đến từ những năm 1500, nhưng mãi tối năm 1940 mới có những tiên bộ lốn
trong điều trị các dị tật nhò những cống hiến đầu tiên của Ravitch trong điều trị
những dị tật này.

Điều trị phỏu thuật có thề đem lại những kết quả tốt về thẩm mĩ, lâm sàng
và có rất ít tai biên.
Các dị tật bấm sinh của thành ngực bao gồm những dị tật của xương ức,
xương sưòn và cột sống gây nên biến dạng của lồng ngực. Lồng ngực bị biên
dạng không những ảnh hưởng về mặt thâm mĩ mà còn gây ra những ròi loạn
chức năng của phoi và khoang lồng ngực.
Các dị tật xương ức thường gặp là: lõm xương ức (lồng ngực hình phễu), lồi
xương ức (lồng ngực gà), hiếm gặp các dị tật như thiêu xương ức hoặc xương ức
không phát triển. Những trẻ em mắc các dị tật này thường chết ngay sau khi đẻ.
Các dị tật phát triển của xương sườn: thiêu xương sườn hoặc xương sườn
không phát triển, xương sườn phụ, dính xương sườn... ít khi gây ra những biên
dạng đáng kê của lồng ngực. Những dị tật này không cần can thiệp ngoại khoa.
1. Lõm xương ức
1.1. Đai cương
Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE) là một biên
dạng bấm sinh của xương ức vối biểu hiện: lõm xương ức, lõm các sụn sườn và
các đoạn trước xương sườn tương ứng (các xương sườn từ ì đến IU).
- Bệnh sinh và bệnh căn của dị tật này cho đến nay vỏn không rõ ràng.
Người ta nhặn thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh
7


sinh của dị tật bẩm sinh lõm xương ức. Có thể những loạn sàn sụn sườn va
xương ức là nguyên nhân gây ra biến dạng này.
- Có 3 dạng lồng ngực hình phễu:
+ Phễu đôi xứng.
+ Phễu không đối xứng.
+ Phễu dẹt.
Khi lồng ngực hình phễu đối xứng thì độ sâu và biến dạng của hai nửa lồng
ngực như nhau.

ở thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng thì hai bên lồng ngực
phát triển không đều nhau, thường một bên lõm sâu hơn bên kia (so vói đường
kẻ dọc giữa xương ức).
Dị dạng lồng ngực thê phễu dẹt là nặng nhất. Ớ thế này, mặt lồng ngực bị
lõm sâu gây ảnh hưởng rất nhiều đến sinh lý lồng ngực.
- Lõm xương ức là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất của thành ngực, chiếm
khoảng 90% các loại dị tật và có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ mới sinh. Trong dị
tật này, lồng ngực có hình vòm, xương ức bị tụt ra sau (lõm xuống) do sự phát
triển quá mức của khung xương sườn, có thể kèm theo hiện tượng xoắn hoặc
mất đối xứng của xương ức.
Hầu hết các dị tật đêu bắt nguồn từ chỗ nối giữa cán (manubrium) và thân
xương ức. M ũi ức thường phát triển lõm xuống dưới. Vùng ở phía trên của mũi
ức bị lõm xuống nhiều nhất. Vùng cán xương ức và các sụn sườn I-II hoàn toàn
bình thường.
Biên dạng này có tính chất tiên triển. Bệnh thường được phát hiện ngay từ
lúc mới sinh hoặc lúc còn nhỏ. Trẻ càng lớn thì biên dạng càng rõ ràng hơn.
Tình trạng biên dạng quá mức có thể xảy ra ở thời kỳ trẻ lởn nhanh, có thể gập
các biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện) đến nặng (có biếu hiện triệu chứng
lâm sàng khá rõ ràng).
Trong hầu hết các trường hợp nặng, trên phim chụp X quang lồng ngực thấy
đường kính trưốc sau của lồng ngực giảm và mất khoảng sáng sau xương ức,
làm cho tim bị đẩy lệch sang trái và làm giảm thê tích của khoang màng phổi
trái. Biến dạng nặng thường làm cho xương ức bị xoay hoặc xoắn sang phái.
DỊ tật lõm xương ức bẩm sinh hay gặp ở nam hơn ỏ nữ (tỷ lệ nam/nữ là 2/13/1). Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ và có tính chất gia đình. Những biến dạng này
có thể kèm theo các bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan và các dị dạng cùa
khung xương.
8


Mức độ biên dạng lồng ngực phụ thuộc vào lứa tuổi của trẻ: trẻ lớn biên

dạng nhiều, trẻ nhỏ biến dạng ít. ở trẻ đang bú có thê gặp hội chứng "hít vào
nghịch" (lõm xương ức và xương sườn trong thì hít vào).
Hội chứng này càng rõ hơn khi trẻ khóc. Trẻ thường xuyên bị viêm xuất tiêt
đường hô hấp trên và viêm phôi.
1.2. Lâm sàng
Triệu chứng thực thể kinh điển được Ravitch mô tả là: xương ức lõm ỏ giữa,
vai đổ ra phía trước, gù lưng, bụng nhô lên và khi hít vào thì thấy xương ức kéo
ngược lại.
- Bệnh nhân thường đến khám với lý do thẩm mĩ và thường không thấy có
biểu hiện các triệu chứng lâm sàng.
Các thể biên dạng nhẹ thường ít có biêu hiện lâm sàng. Các biểu hiện lâm
sàng thường không liên quan tới mức độ biên dạng của xương ức. Bệnh nhân
thường thấy có những triệu chứng lâm sàng như: giảm khả năng hoạt động the
lực (51%), mệt mỏi (43%), khó thở khi gắng sức (32%), nhiễm trùng đường hô
hấp trên (26%), nhiễm trùng đường hô hấp dưới (17%), hen phê quản (7%), đau
ở vùng xương ức (16%), hồi hộp đánh trống ngực (13%) (Theo Peterson R.J.,
Young w. G. Jr., and Godvvin J.).
Có thế thấy những dị dạng rõ ràng hơn trên phim chụp X quang. Để xác
định mức độ nặng nhẹ của tình trạng lõm xương ức trên phim X quang, cần
chụp X quang cắt lớp.

Hình 1.1. Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp
Chụp X quang cho phép chẩn đoán chính xác mức độ biên dạng và những
thay đồi vị trí của các cơ quan trong lồng ngực, hay gặp nhất là sự di chuyển
của tim sang trái (so với vị trí bình thường). Chụp X quang còn đê xác định tình
trạng viêm phế quản hay phế quản - phế viêm.
9


Căn cứ vào độ sâu của "phễu" dựa vào X quang và lảm sàng. người ta chia

biến dạng lồng ngực hình phễu ra 3 mức độ:
+ Độ ì: độ sâu của phễu < 2cm và không có những ròi loạn chức năng.
+ Đô l i : độ sâu của phễu > 2cm, đã biểu hiện rối loạn chức năng ờ mức độ
khác nhau như mệt, khó thỏ, tim đập nhanh khi chạy nhảy và găng sức,
xuất tiết đường hô hấp trên và viêm phổi.
+ Độ IU: biểu hiện biến dạng lồng ngực rõ và kèm theo biến đối về tư thế
như gù lưng, vẹo cột sông sang bên, rối loạn chức năng hô hấp và tim
mạch, trẻ chậm lớn.
Phần lỏn các bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh đi khám bệnh chi
vì lý do thẩm mĩ. Chỉ định mổ ngoài lý do về thẩm mĩ và tâm lý còn được đặt ra
khi có giảm chức năng tim phối, biên dạng khung xương (vẹo cột sông).
Tiêng bất thường ỏ tim xuất hiện ở 1/3 sô bệnh nhân. DỊ dạng tim bẩm sinh
gặp 4%, sa van hai lá gặp ỏ 8% số bệnh nhân.
- Những triệu chứng về hô hấp: 90% bệnh nhân dưới 6 tuổi được phỏu
thuật có biếu hiện khó thở hoặc nhiễm trùng hô hấp (1/3 sô bệnh nhân có nhiễm
trùng đường hô hấp tái diễn), 7% sô bệnh nhân có biểu hiện hen phê quản.
Những thay đổi về chức năng hô hấp: giảm dung tích sống và dung tích toàn
phôi, giảm thể tích thông khí tôi đa và dung tích thở tôi đa.
1.3. Chỉ đinh phẫu thuật
DỊ tật lõm xương ức chỉ có thể điều trị bằng phỏu thuật. Chỉ định phỏu
thuật căn cứ vào mức độ biên dạng và những rối loạn chức năng.
- Chỉ định tuyệt đối: đối với mức độ HI của bệnh.
-ở mức độ li, chỉ định phỏu thuật chỉ đặt ra khi có rối loạn chức năng
(bệnh nhân mệt mỏi, có sự thay đổi chức năng của phổi và tim).
- Phỏu thuật nên tiến hành ỏ giai đoạn từ 3 - 5 tuổi.
1.4. Kỹ thuật mô
- Nguyên tác phỏu thuật: cắt phần sụn sườn, đục xương ức, cắt dây chàng
hoành-ức, tái tạo lại thành ngực.
Ravitch đã công bố kỹ thuật mổ điểu trị dị tật lõm xương ức từ năm 1949.
Các thì cơ bản trong các phỏu thuật là: bộc lộ xương ức và sụn sườn, cát tất cả

các sụn sườn có liên quan, chinh lại biên dạng trượt ra sau cứa xương ức và cố
định xương ức.
10


+ Có thế mô' theo đường dọc giữa hoặc đường ngang dưới vú bàng dao điện.
bóc tách cơ ngực lớn lên phía trên để bộc lộ các sụn sưòn.
+ Bóc tách màng sụn để bộc lộ phần sụn sườn bị biến dạng, sau đó tiên
hành cắt bỏ toàn bộ tồ chức sụn dưới màng sụn, cắt phần sụn bám trực
tiếp vào mũi ức hoặc phần đuôi của xương ức và mũi ức.
+ Dùng kẹp phỏu tích đầu tù đề giải phóng tô chức sau xương ức và phần
màng phổi khỏi xương ức. cần chú ý tránh làm thủng khoang màng phôi.
+ Cát ngang xương ức, làm gãy lóp vỏ phía sau của xương ức đê kéo xương
ức ra phía trước và cố định tại chỗ bằng chỉ không tiêu trong tư thê đã
điều chỉnh. Cần cố định trong bàng đinh Steimann đề hỗ trợ thêm cho
xương ức đôi với những bệnh nhân lốn tuổi. Sau 3 - 6 tháng có thê rút
đinh đuối vô cảm tại chỗ.
+ Đóng cơ ngực và cơ thắng phía trên xương ức và kéo hai mép áp sát lại
vói nhau.
+ Đe xoay lại xương ức thì có thê phải cắt bỏ một phần xương hoặc cắt
xương ức theo hình chêm. Đặt một dỏn lưu ở sau xương ức đê tránh ứ
đọng dịch và huyết thanh ỏ khoang sau xương ức.
odu gán cùa Mồn t
My gia được dặt ra phía trvAc

Cótkhálch màng pti khi nwg*
Hình 1.2. Kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương
Kỹ thuật xoay xương ức do Wada (Nhật Bản) đề xuất: lấy toàn bộ xương
ức và phần sụn sườn liên quan thành một khối cùng với các cơ liên

sườn, vạt tự do này được xoay ngược lại và khâu tại chỗ. Nêu giải phóng
và bảo tồn được động mạch vú trong thì thủ thuật này cho kết quả tốt
với tỷ lệ tử vong và biến chứng rất thấp.
li


Bây già lồi ra phía trước
Hình 1.3. Kỹ thuật xoay xương ức điều trị dị tật lõm xương ức
° Kỹ thuật dùng silicon đề ghép vào những chỗ khuyết hổng: kỹ thuật
này tuy có thế giải quyết được những biên dạng về mặt thẩm mĩ, nhưng
không dự phòng được tiên triển của dị tật cũng như sự phát triển của
tình trạng vẹo cột sông. Phỏu thuật này không thích hợp đối vối trẻ em
vì những tác dụng tại chỗ và nguy cơ biên chứng về miễn dịch do khôi
silicon được ghép vào chỗ khuyết hông.
1.5. Tiên lượng, biến chứng
Sau khi điêu trị, phần lổn bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh nhận
thấy có sự tiên bộ đáng kê về sức chịu đựng thê lực và có sự cải thiện rõ ràng về
tình trạng ròi loạn chức năng tim phôi so với trước mồ.
Tỷ lệ tử vong hiếm (0 - 0.5%) và tỷ lệ biến chứng chung khá thấp (5 - 6°o).
Các biên chứng có thê gặp là:
- Đọng dịch và huyết thanh ớ sau xương ức (6%).
- Tràn khí màng phôi (Ì - 5%).
- Nhiễm trùng vết mô (1% - 2%).
- Viêm phối (4%).


2. Lồi xương ức
- Lồi xương ức (lồng ngực gà = pectus carinatum = PC) là một dị tật két
hợp trong đó xương ức bị lồi ra trước và phần sụn sườn ở hai bên xương ức bị
lõm xuống.

Dị tật lồi xương ức ít gặp hơn dị tật lõm xương ức. Lồi xương ức được hình
thành do sự phát triển quá mức của các sụn sườn, làm cho xương ức bị nhô ra
trước.
Do xương ức bị nhô hẳn ra phía trước ngực nên lồng ngực của những người
mắc dị tật này trông giống như lồng ngực của chim bồ câu hay lồng ngực của gà.
DỊ tật lồi xương ức hay gặp ỏ trẻ em và thường tiến triển xấu ở thòi kỳ
thanh thiếu niên, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ là 4/1. Bệnh thường xuất hiện
đơn độc, có thế kèm theo suy tim hoặc các dị dạng bất thường khác cùa khung
xương. Khoảng 20% bệnh nhân mắc dị tật này bị vẹo cột sông, 1/4 tông sô bệnh
nhân bị bệnh này có tiền sử gia đình. Biến dạng của lồng ngực có thể gây chèn
ép tim và làm giảm thê tích lồng ngực.
- Hai thể đặc biệt được Ravitch mô tả:
+ Thế có lồng ngực hình chim bồ câu diều to: phần cán và phần trên của
thân xương ức bị lồi ra và phần thân xương ức ỏ phía ngoại vi bị cong lên
trên. Thể này ít gặp hơn thể biến dạng điển hình của PC (lồng ngực
hình gà).
+ Thể có lồng ngực hình gà: phần sụn của vùng thân xương ức bị lồi ra. ơ
thế này, xương ức bị lồi nhiêu ở phần giữa và phần dưới làm cho nó bị
cong ra phía trước, cán xương ức không bị lồi rõ rệt. Do bị các sụn sườn ép
cả về hai phía nên xương ức bị cong lại. Tôn thương của dị tật này không
đối xứng gặp ở khoảng 35% các trường hợp.
Thê tích của lồng ngực bị hạn chê trong thì thở vào. Các triệu chứng tuần
hoàn và hô hấp thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do thành ngực bị cứng lại.
Dị tật "lồng ngực gà" có thề là biếu hiện lâm sàng của bệnh hệ thống. Trẻ có
"lồng ngực gà" thường chậm phát triển về thê lực. ơ trẻ lốn có thể xuất hiện
nhũng rối loạn chức năng của hệ thống tuần hoàn và hô hấp.
Trên phim chụp X quang lồng ngực có thê thấy khoảng sau xương ức rộng
ra, tim có hình "giọt nước".
- Điều trị ngoại khoa: được chỉ định đôi vói các bệnh nhân bị dị tật lồi
xương ức trước tuổi trưởng thành.

Kỹ thuật mo tương tự như kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức: bộc lộ
màng sụn của tất cả các sụn sườn có liên quan, khâu các sợi chỉ ngầm ỏ màng
13


sụn dô chuyên xương ức về phía sau. Đôi vói dị tật lồi xương ức thường không
phải cát xương ức. Cắt ngang xương ức chi nên tiến hành khi cần đê chinh
những biên dạng gập góc (nêu có), cần chú ý dỏn lưu dưới xương ức đê chông ứ
đọng dịch.
Kết quả thẩm mĩ thường tốt, không có tử vong, tỷ lệ biên chứng thấp (tỳ lệ
biến chứng là 3,9% - theo Shamberger). Các biến chứng bao gồm: viêm phôi
(2,6%), nhiễm trùng vết mồ (0,7%), xẹp phổi (0,7%) và hoại từ tổ chứcở tại chỗ
(0,7%), tái phát ít hơn 2% và thường cần mổ lại đôi vói những trường hợp bị tái
phát. Thời gian hậu phỏu trung bình là 6 ngày.
Nhóm các biện pháp điều trị bảo tồn hiện nay đang được áp dụng khá phô
biên. Phương pháp sử dụng các thiết bị chỉnh hình đã góp phần cải thiện đáng
kê tôn thương và tránh làm gãy các sụn nên không làm ảnh hưởng tối sự phát
triển của thành ngực. Loại này cần được áp dụng khi trẻ còn nhỏ tuổi vì thành
ngựcở lứa tuổi này còn mềm dẻo.
3. Nứt xương ức
Nứt xương ức là một nhóm biên dạng do hậu quả của việc không hợp nhất
được hai dải của xương ức trong thòi kỳ phát triển bào thai. Đây là loại biên
dạng hiêm gặp. Trong biến dạng này, xương ức có thể bị nứt ở các mức độ khác
nhau, từ đơn giản tối toàn bộ xương ức. Tim và màng ngoài tim có thể bị thoát
vị qua chỗ nứt. Thể biến dạng khá nặng nề này là hậu quả của tình trạng các
cấu trúc màng ối, sụn, túi noãn hoàng bị rách, vỡ trong giai đoạn phát triển bào
thai. Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và vị trí thoát vị của tim ra ngoài thành
ngực, có thế chia ra:
- Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm trong thành
ngực (thoracic ectopia cordis): đây là một dị tật bấm sinh của thành ngực do sự

phát triển không hoàn thiện của xương ức và màng ngoài tim. Do xương ức bị
nứt, tạo ra một chỗ khuyết hống lòn của xương ở mặt trước tim, làm cho tim bị
thoát vị ra ngoài và nằm trong thành ngực. Mỏm tim thường nằm ở phía trước trên. Có thể gặp những bất thường cùa tim và biến dạng này thường gáy tử
vong.
Điều trị phỏu thuật nhằm mục đích phục hồi lại thành ngực trưốc bàng cách
dùng các tô chức để che phủ tim và tránh làm cho tim bị dịch chuyến ra phía
sau vào khoang lồng ngực. Nếu đế cho tim di chuyến ra phía sau vào trong
khoang lồng ngực thì dễ gây ra những rối loạn huyết động nguy hiếm.
- Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở vùng cô dưới
(cervical ectopia cordis): là thế nặng hơn so với thoracic ectopia cordis. Trong
thể này, tim có thể nằm lạc chỗ ở vùng cố dưới. mỏm tim bị dịch chuyến lén phía
li


trên và thường dính với sàn miệng. Tiên lượng đối vói các bệnh nhân này rất
kém, nhưng may mắn là dạng tôn thương này đặc biệt hiếm gặp.
- Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ớ phần dưới
ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis): chỗ nứt nằm ỏ phía
dưới của xương ức, tại đó tim chỉ được phủ bơi một lớp da mỏng. Tôn thương giải
phỏu bệnh hay gặp ở dị tật nứt xương ức bấm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm
ở phần dưối ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis) là sự
khuyết thiếu của thành bụng, cơ hoành và màng ngoài tim, cộng vối tổn thương
tim bẩm sinh như tỷ chứng Fallot, túi thừa thất trái và thiếu vách tâm thất.
Trong điều trị, trước tiên cần sửa chữa các khuyết hông trong tim cũng như
khuyết hổng của vùng da che phủ tim và khoang bụng. Năm 1958, James
Cantrell tại bệnh viện John Hopkins mô tả 5 bệnh nhân bị các thương tốn như:
khuyết hổng ở phía dưới của xương ức, khuyết hông thành bụng ở đường giữa
trên rốn, khuyết hông cơ hoành, khuyết hống màng ngoài tim và khuyết hống
bẩm sinh trong tim. Nhóm các khuyết hổng được gọi là ngũ chứng Cantrell.
- Dị tật nứt xương ức đơn thuần: khuyết hống đơn giản và ít nguy hiếm

nhất là nứt xương ức đơn thuần. Xương ức chỉ bị nứt ở phần trên và vùng cán.
Chỉ có xương ức bị tổn thương trong khi màng ngoài tim và da che phủ ở phía
trên tôn thường hoàn toàn bình thường, không có những khuyết hông của thành
bụng và những khuyết hông ở trong tim. Tổn thương này thường không có triệu
chứng và có thê điều trị được. Mục đích điều trị là nhằm che phủ và bảo vệ tim
bàng cách tách các dải xương ức khỏi phần màng phối dính ở phía sau và ép lại
hai phần xương ức.
4. Hội chứng Poland
- Năm 1841, một sinh viên y khoa tên là Poland học tại Bệnh viện Guy ở
Luân Đôn là người đầu tiên đã công bố những nhận xét của mình về các thương
tổn giải phỏu bệnh của một tử thi có những biến dạng rất đặc biệt. Các biến
dạng này gồm có: thiểu sản một bên của lồng ngực và chi trên kết hợp với thiếu
cơ ngực lớn cùng bên. Khuyết hổng này thường đi kèm với những biểu hiện bất
thường của ngực và bàn tay cùng bên.
- Một hội chứng Poland được mô tả đầy đủ bao gồm:
+ Thiểu sản da và tố chức dưới da của thành ngực trước.
+ Không có hoặc thiêu sản vú, vú và núm vú trượt ra trước.
+ Có ít lông hơn bình thường (hypotrichosis)ở vùng cơ ngực lốn và vùng nách.
+ Thiếu phần ức- sườn của cơ ngực lớn.
+ Thiếu cơ ngực bé.
15


+ Thiêu một phần sụn sườn 2 - 4 hoặc 3 - 5.
+ Có những bất thường của bàn tay cùng bên: bàn tay đeo găng thủng
(mitten) hoặc bàn tay trong dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly. Dị tật bấm
sinh Bradysyndactyly là một dị tật bấm sinh trong đó các ngón chân và
ngón tay của bệnh nhân đều ngán hơn bình thường, các ngón ỏ gần nhau
bị dính lại với nhau bởi một màng, tương tự như khi người võ sĩ đấm bốc
đeo một đôi găng bị thủng.

+ Thiếu cơ lưng to và cơ răng trước.
+ Lệch vẹo cột sông.
DỊ tật này thường hay xuất hiện ở bên phải của cơ thê. Những ròi loạn chức
năng ở những bệnh nhân mang dị tật này ít gặp, bệnh nhân thường đến khám
vì lý do thấm mĩ. Mục đích của phỏu thuật là phục hồi và tạo lại đường bao tự
nhiên của thành ngực, đồng thời làm vững những chỗ yêu của thành ngực.
Thường phải đặt lại xương sườn hoặc tạo hình bằng những vạt lớn, đặt lại cd
lưng to và tạo hình lại vú. Kết quả điều trị có thề đạt được tốt về thẩm mĩ và ít
hoặc không có biên chứng, không có tử vong.
5. Những dị tật phát triển của cột sống ngực
Những dị tật của cột sống đoạn ngực là do sự phát triển không bình thưòng
của cột sống trong thòi kỳ phôi thai. Có rất nhiều cách phán loại dị tật phát
triền của cột sống đoạn ngực. Bảng phân loại tốt hơn cả là cùa V. A. Dnhetrenco
(1949, 1954).
- DỊ tật phát triển của thân đốt sông:
+ Khe hồ và khuyết hông trong thân đốt sông.
+ Đốt sống hình chêm (vertebrae cuneiíbrmes).
+ Bất sản (aplasia) thân đốt sông.
+ Các dị tật khác của thân đốt sống.
- Dị tật phát triển cung đốt sông:
+ Khe hớ của cung đốt sông.
+ Kém phát triển cùa cung đốt sông.
+ Dị tật phát triển trong khoáng gian khớp của cung đốt sống (bệnh trượt
nhẹ đôi sống: spondylolysis).
- DỊ tật phát triển mang đặc tính hỗn hợp:
+ Những dị tật của một đoạn cột sống.
16


+ Kém phát triển của một phần cột sống.

+ Kém phát triển của một phần đốt sông.
DỊ tật phát triển của thân đốt sống là loại dị tật có ý nghĩa thực hành nhất
đôi với lâm sàng.
Vấn đề điều trị các biến dạng của dị tật cột sống cho đến nay vỏn chưa được
thông nhất. Đa số các tác giả đều ứng dụng phương pháp điều trị bảo tồn: xoa
bóp, vận động liệu pháp, bó bột...; nhưng có một số tác giả lại đặt ra vấn đề
phỏu thuật để giải quyết dị tật cột sống.
li. CÁC BỆNH VIÊM CẤP TÍNHỞ THÀNH NGỰC
1. Nhọt và cụm nhọt
- Vị trí và điều kiện phát triển:
+ Mọcở da sau lưng.
+ Chỗ da không giữ sạch sẽ.
+ Chỗ bị quần áo cọ sát.
+ Ớ những người già trưóc tuổi.
+ Người gầy yêu, SUY mòn.
+ Những người bị đái tháo đường.
- Triệu chứng:
+ Quá trình viêm bắt đầu từ các tuyên bã, các nút chân lông ở da, có thể
lan rộng xuống lớp tố chức dưới da, lan vào cân và dỏn tói áp xe thì bệnh
trỏ nên rất nặng.
+ Sốt, ớn lạnh. bạch cầu tăng, đau vùng sau lưng, không thể củ động thân
thế và chân tay được.
+ Trong vòng vài ngày, nhọt mềm ra và xuất hiện trung tâm nhọt là túi
chân lông bị hoại tử, tố chức hoại tử tan rữa và bong ra.
+ Khi cụm nhọt trở thành một khôi, các túi chân lông bị viêm thì quá
trình mưng mủ và bong các tổ chức hoại tử sẽ kéo dài hơn. Nêu sức chống
đỡ của cơ thể bị suy yếu thì cụm nhọt có khuynh hưóng lan rộng và lan
sâu xuống tổ chức dưới da.
+ Đôi khi cụm nhọt ỏ lưng có đường kính khá to (từ 15 - 20cm), ỏ giữa cụm
nhọt có các ố mủ riêng lẻ tương ứng với các túi chân lông bị hoại tử. Lúc

này mức độ của bệnh trở nên nặng: sốt cao. rét run, mê man. mạch

17


1

nhanh nhỏ, bạch cầu tăng 18000 - 20000/mm ; da vùng cụm nhọt ứng dò.
sưng, rất đau.
+ Cần chẩn đoán phân biệt bệnh nhọt ỏ lưng với hậu bôi.
- Biên chứng: dị tật này có thê dỏn tới các biến chứng như áp xe phôi, áp
xe gan, viêm phổi nhiễm trùng, viêm túi mật có mủ, nhiễm trùng huyết.
- Điều trị:
+ Rắc bột acid salicylic để làm tan láp sừng trên cụm nhọt để tồ chức hoại
tử bong nhanh.
+ Kháng sinh: penicillin và streptomycin hoặc có thê dùng penicillin +
novocain tiêm vào chân của cụm nhọt.
+ Khi cụm nhọt thành ổ áp xe dưới da thì phải chích mủ lấy bỏ tô chức
hoại tử và dùng kháng sinh liều cao.
2. Áp xe và viêm tây dưới cơ ngực
- Nguyên nhân và sự nguy hiểm:
+ Phát triển thành áp xe khi các hạch bạch huyết nằm sâu dưỏi cơ ngực bị
mưng mủ do liên cầu và tụ cầu khuẩn tan huyết.
+ Nguồn gốc nhiễm khuẩn thường là do quá trình viêm ở da tay (cánh tay,
cang tay), da ở vùng tuyến vú và da ở vùng cổ hay vùng đầu.
+ Do các hạch bạch huyết bị viêm nằm sâu ở dưói cân ngực và cơ ngực lớn
nên mủ sẽ lan sâu theo hệ thống bạch mạch, có thể lan cả vào màng phổi
và trung thất nhanh hơn so với vỡ mủ ra ngoài da.
- Triệu chứng:
+ Sốt: nhiệt độ tăng kèm theo rét run, bạch cầu tăng.

+ Tại chỗ: vùng hố dưới đòn sưng lồi lên so với bên lành (thường không
thấy triệu chứng đỏ da và ba động).
+ Sò nắn vào vùng cơ ngực, chỗ bám của cơ ngực vào lồng ngực và xương
đòn, khi dạng cánh tay thì rất đau.
- Điều trị: chích rộng ổ mủ dọc theo bò ngoài của cờ ngực to và dỏn lưu.
dùng kháng sinh liều cao.
3. Viêm tuy xương sườn cấp tính đường máu
- Nguyên nhân: thường do tụ cầu trùng vàng. hay gặp ỏ trẻ em < ỏ tuổi.
- Triệu chứng:
18


+ Bắt đầu bằng triệu chứng đau dữ dội ỏ một phần phía trên lồng ngực.
+ Sốt.
+ Tiếp theo là da bị đỏ và sưng nề.
+ Nêu mủ vỡ ra ngoài da sẽ tạo thành một lỗ rò rất khó lành, kéo dài và trớ
thành mạn tính.
+ Trên phim X quang (ở giai đoạn cấp) đa số không thấy có sự thay đổi về
xương sườn, chỉ ở giai đoạn mạn tính mỏi thấy có mảnh xương chét.
- Chẩn đoán phân biệt: cần chẩn đoán phân biệt viêm tuy xương sườn cấp
tính vối áp xe dưới da, viêm tây dưỏi cơ ngực, bệnh viêm sụn sườn sau mắc bệnh
thương hàn, lao xương sườn có tế bào khổng lồ ở các tổ chức hạt, phủ trên lỗ rò.
- Điều trị:
+ Giai đoạn cấp tính: dùng kháng sinh.
+ Giai đoạn mạn tính: cắt bỏ đoạn xương sườn bị viêm.
4. Viêm sụn và tố chức quanh sụn
- Nguyên nhân: thường do sốt thương hàn và sốt phát ban gây ra.
- Triệu chứng:
+ Phát sinh từ tuần lễ thứ 4 - 12 sau khi mắc bệnh thương hàn và sốt
phát ban.

* Vùng sụn sườn sưng đau.
+ Sốt.
+ Hình thành mủ ỏ sâu trong sụn.
+ Bệnh tiến triển chậm.
+ Lan dọc theo trục của sụn, lan sang phần xương sườn.
+ Ô mủ vỡ ra ngoài da và có ít mủ chảy ra.
- Điều trị phỏu thuật: cắt bỏ sụn sườn tới tố chức lành. Sau mổ cần điều trị
kháng sinh và vaccin đặc hiệu.
H I . CÁC BỆNH MẠN TÍNH ở THÀNH NGỰC
1. Lao xương sườn, xương ức, xương đòn
- Nguyên nhân: do trực khuẩn lao (thường thứ phát của bệnh lao các cơ
quan khác).
19


- Triệu chứng:
+ Sưng, đỏ, đau và mủ vỡ ra ngoài da.
+ Triệu chứng đầu tiên nghèo nàn, chỉ thấy xương sườn dầy lên. không
đau.
+ Trạng thái sức khoe toàn thân giảm sút dần.
+ Chỗ bị lao lúc đầu rán, dần dần mềm ra ở giữa và hình thành áp xe
lạnh. ổ áp xe lạnh có thể vỡ vào khoang ngực, ổ bụng, vùng thắt lưng và
hố chậu (áp xe lạnh tự đục một đường, dọc theo khoảng trống giữa các tô
chức).
+ X quang: xương bị thưa, thành xương sườn (chu vi) mấp mô như bị gặm
nhấm (phân biệt giữa lao xương sườn và viêm tuy xương sườn mạn tính
không đặc hiệu).
Giai đoạn đầu khó chẩn đoán phân biệt vối u ác tính (sarcom)ở xương suôn,
do gôm giang mai.
- Điều trị: cắt bỏ xương sườn bị lao, khoét bỏ đường rò, dùng các thuốc

chống lao và nâng đỡ cơ thế.
2. Bệnh nấm actinomyces thành ngực
- Nguyên nhân: thường do nấm actinomyces lan tràn thứ phát từ phôi vào
các cơ thành ngực và xương sườn.
- Triệu chứng:
+ Có một đám thâm nhiễm quanh sụn ở sâu trong thành ngực, tồn tại rất
lâu.
+ Da dính chặt vào chỗ thâm nhiễm và có mầu tím bồ quân hay mầu đó
tía.
+ Ổ chỗ thâm nhiễm xuất hiện các ổ mủ và vỡ ra ngoài, đế lại những lỗ rò
có ít mủ đặc chảy ra và rất lâu lành. Soi mủ có thề phát hiện được nấm
Actinomyces.
- Điều trị: dùng kháng sinh chông nấm.
IV. CÁC KHỐI uở THÀNH NGỰC
Thành ngực gồm nhiều tố chức khác nhau: xương, sụn, cơ, xơ... Tuy vậy.
bệnh lý của u thành ngực chủ yếu là bệnh lý của tố chức xương sụn.
- Lá thành của màng phối ngăn cách các tổ chức của thành ngực với các cơ
quan trong lồng ngực, nhưng đây là một "lá chắn" rất yếu nên các khối u trong
20


lồng ngực thường dễ bị xâm lấn ra thành ngực; ngược lại, một khôi u thành
ngực cũng dễ xâm lấn vào trong lồng ngực nên bệnh nhân đồng thòi có những
hội chứng của phôi và màng phoi.
- Tố chức bạch huyết ở thành ngực rất phong phú và rộng rãi, là một yếu
tô thuận lợi cho sự phát triển của các khối u. Các tổ chức bạch huyết này nằm
đuối lá thành màng phôi, ở khoang liên sườn, trong các cơ quan thành ngực
thành một mạng lưới rộng rãi. Chính vì vậy các khối u ác tính ỏ thành ngực có
tiên lượng rất nặng. Do đó khi phỏu thuật phải cắt đi một diện rất rộng.
- Chẩn đoán nhiều khi khó khăn, trên một phim chụp X quang các xương

sườn của lồng ngực không thể hiện đầy đủ một lúc rõ ràng. Tốt nhất là cứ mỗi
xương phải có một cách chụp riêng và ngay cả mỗi cung sườn cũng yêu cầu một
cách chụp khác nhau. Ngoài ra còn cần phải chụp cắt lốp các xương sườn.
- Khi khám cần xác định:
+ Thê tích, độ di động của khối u.
+ Tóc độ phát triển.
+ Anh hưởng chung đến toàn thân.
+ Hình ảnh X quang (tiêu xương, u xương, thưa xương).
+ Các u lành tính thường ở cung sau của xương sườn.
+ u ác tính thường ỏ cung giữa và trưỏc.
+ Khi có tiêu xương, gỏy xương hoặc nhiêu xương cùng bị thương tốn cần
nghĩ đến u ác tính.
+ Có thề làm sinh thiết đê xác định chẩn đoán: chọc sinh thiết, mô' trực
tiếp làm sinh thiết.
+ Nói chung: tất cả các u ở xương sườn mà gây đau thì nên nghĩ là u ác tính.
1. Các u lành tính ở thành ngực
- u lành tính của tố chức phàm mềm thành ngực:
+ Gồm u xơ thần kinh (neuroíìbroma), u xơ (íĩbroma), u mỡ (lipoma), u cơ
(myoma), u máu (hemangioma), u bạch huyêt (lymphangioma).
+ Không thế hiện triệu chứng gì về lâm sàng và toàn thân.
- u lành tính của xương sườn:
+ Gai xương: phía ngoài xương sườn.
° u sụn: xuất hiện ỏ sụn và có thể ở phần tiếp giáp giữa xương và sun
phát triên chậm không có triệu chứng gì.
21


2. Các u ác tính ở thành ngực
- Sarcoma từ da và phần mềm ở ngực:
+ Sarcoma da: phát triển từ các nốt sắc tố đen tím ở da lưng và ngực. Lúc

đầu những nốt sắc tô ấy tồn tại rất lâu không thấy lớn rõ và thay đôi gì.
Thường sau khi bị chấn thương bất ngờ khối u bắt đầu mọc nhanh, bề
mặt bắt đầu ướt và chảy máu, di căn đi rất xa.
° Điều trị: không có chỉ định phỏu thuật mà chỉ điều trị bằng tia xạ.
a

Tiên lượng: xấu.

+ Sarcoma phần mềm ở ngực: thường phát triển từ các tố chức cơ và cán
của thành ngực. Đặc điếm lâm sàng và điều trị cũng giống như ung thư
phần mềm ở các vùng khác của cơ thế.
- Sarcoma từ xưởng và sụn:
* Phát triển rất nhanh và đạt tối kích thuốc rất to, hoại tử ở trung tâm và
thành ổ loét.
+ Chẩn đoán:
° Dựa trên phim X quang thấy dấu hiệu thưa xương.
° Dựa vào sinh thiết.
+ Điều trị:
= Phỏu thuật sớm, cắt bỏ tất cả các láp thành ngực, rồi vá kín lại và dùng
tia xạ.
° Saccoma giai đoạn muộn: không mổ mà chỉ điều trị tia xạ, ít có tác
dụng.

22


B Ệ N H LÝ T U Y Ế N

v ú

ì. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh
Hỏi bệnh có một vài trò rất quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân
biệt và dự kiến phác đồ điều trị. Hỏi bệnh cần làm rõ những vấn đề sau:
- Những dấu hiệu, triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải đi khám
bệnh:
+ Đau tại vú hoặc vùng nách: đau có thể là hậu quả của một thương tổn
loạn dưỡng hay viêm, nhưng cũng có thể là biểu lộ một đợt bột phát của
ung thư.
+ Phát hiện thấy có một khôi bệnh lý bất thường hoặc những thay đôi bất
thường ở vùng vú như:
D

Thay đổi của da vùng vú: về mầu sác, phù nề, tuần hoàn bàng hệ ở da
vùng vú, phát hiện thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu'
hiệu da cam, có những nốt hoặc những hạt bất thường xuất hiện ở da
vùng vú, có những chỗ loét da... Những bất thường ở da xuất hiện từ
bao giờ và cách xuất hiện của các dấu hiệu này.

° Mất cân xứng giữa hai vú: về kích thưốc, vị trí của hai núm vú, vị trí
của hai nếp lằn vú...
= Những thay đổi bất thường của núm vú và vùng quầng vú: co, rút, tụt,
lõm, sây sát đầu núm vú, ngứa, loét, thay đôi mầu sác đầu núm vú,
chảy dịch bất thường qua đầu núm vú một cách tự nhiên hoặc khi bóp,
nặn vào tồ chức tuyên vú.
ó Sờ thấy hạch bất thường ở nách hoặc các vị trí khác như ỏ hố thượng
đòn, bẹn, máng cảnh hai bên...
- Những yếu tố liên quan đến quá trình bệnh lý:
+ Thòi gian phát hiện thấy một quá trình bệnh lý hoặc một bất thường ở
vú buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh.

+ Vị trí của quá trình bệnh lý: ỏ một vú hay ỏ cả hai vú; ỏ vị trí nào của vú
(1/4 trên-ngoài, trên-trong, dưối-ngoài, dưói-trong, trung tâm hay chiêm
toàn bộ tuyến vú).