Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tủy sống

Các phương pháp chẩn đoán
bệnh lý cột sống-tuỷ sống
 Vũ Hùng Liên
1. Đặt vấn đề.
+ Bệnh lý cột sống tuỷ sống (CS - TS) bao gồm nhiều loại: bệnh nội khoa và ngoại
khoa. Riêng bệnh lý ngoại khoa (kể từ phổ biến nhất) gồm: thoát vị đĩa đệm, chấn thương
cột sống (trong đó có vết thương cột sống-tuỷ sống), lao cột sống, tuỷ sống, u tuỷ kèm
theo các bệnh ít phổ biến như: các bệnh lý bẩm sinh (nẻ gai, hẹp ống sống, rộng ống
sống, quá phát gai ngang...) hoặc các bệnh khác như Scheuermann (rối loạn cấu trúc
xương tuổi trẻ), bệnh sạm nâu (ochronose), viêm cột sống dính khớp (Bechtereww).
+ Mỗi loại bệnh trên có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng và phương pháp chẩn đoán
cận lâm sàng khác nhau.
+ Tuy vậy tổn thương cột sống-tuỷ sống do nguyên nhân gì cũng có những triệu
chứng chung và diễn biến theo quy luật chung nhất. Ngày nay nhờ hiểu biết sâu về giải
phẫu học đại cương, giải phẫu học định khu, sinh lý học tuỷ sống, nơron dẫn truyền thần
kinh và những trang thiết bị hiện đại mà việc chẩn đoán càng chi tiết thấu đáo hơn. Tổn
thương cột sống-tuỷ sống trước hết phải nói đến tổn thương khoanh đoạn tuỷ và tổn
thương một đơn vị vận động của cột sống (Moto - segment) từ đó nó chi phối tới bảng lâm
sàng cụ thể.
+ Trong bài này chúng tôi ưu tiên nói về các bệnh lý phổ biến nhất (TVĐĐ, chấn
thương CS-TS, u tuỷ...) với các phương pháp chung nhất.
+ Có hai phương pháp chính: phương pháp lâm sàng bao gồm việc khám xét phát
hiện triệu chứng và phương pháp cận lâm sàng đó là những phương pháp thăm dò từ đơn
giản đến phức tạp. Hai phương pháp trên bổ trợ cho nhau nhằm chẩn đoán chính xác nhất
từ đó đề ra được một quyết sách điều trị tốt nhất.
2. Phương pháp lâm sàng.
2.1. Hỏi bệnh và các triệu chứng chủ quan.
2.1.1. Hội chứng đau.
Đây là một hội chứng chung nhất cho mọi loại tổn thương CS-TS chiếm một vị trí
quan trọng nổi bật trong bảng lâm sàng. Đi sâu vào hội chứng này cũng rất phong phú
cần tập trung vào một số triệu chứng chính như sau:

 2.1.1.1. Khởi phát đau:
+ Đau một cách đột ngột gặp trong chấn thương CS-TS 100%.
+ Trong TVĐĐ gặp 40 - 50% khởi phát đột ngột.
+ Khởi phát từ từ thường gặp trong các bệnh lý khác.
 2.1.1.2. Sự liên quan của đau:
+ Thời tiết: các bệnh lý mãn tính thường có liên quan rất rõ (như: đau thần kinh hông
to do TVĐĐ, viêm cột sống dính khớp...).
+ Liên quan tới lao động, nghề nghiệp: lao động nặng hay dẫn tới TVĐĐ. Tư thế
lao động hay gây chấn thương CS-TS là tư thế bị nén ép theo trục. Nhưng các bệnh lý
về u tuỷ thì không liên quan rõ tới lao động.
+ Nhiễm khuẩn: lao cột sống (lao thứ phát) thường có hội chứng nhiễm độc vi
khuẩn lao rõ.
 2.1.1.3. Tính chất lan xuyên của đau và rối loạn cảm giác :
+ Đau tại chỗ: âm ỉ, nóng rát, tức buốt lan xuyên chậm thường gặp trong lao cột sống
hoặc trong chấn thương cột sống đơn thuần, bệnh u tuỷ giai đoạn sớm, bệnh lý đĩa đệm
giai đoạn 1, 2, 3a (theo Arcenia).
+ Đau lan xuyên theo dải rễ thần kinh, liên sườn, chân. Nhờ nắm chắc triệu chứng
này trên lâm sàng ta có thể sơ bộ hướng tới chẩn đoán định khu bệnh lý.
Có 3 kiểu rối loạn cảm giác theo khoanh tuỷ như sau:
+ Tổn thương rễ sâu cảm giác: đau theo rễ thần kinh, hoặc đau thon thót theo nhịp
đập của mạch máu hoặc đau buốt, đau đánh đai.
+ Tổn thương sừng sau: có thể không có đau, rối loạn cảm giác mang tính phân ly:
mất cảm giác đau và nhiệt, còn cảm giác xúc giác và cảm giác cơ khớp (liên quan tới bó
Goll - Burdach).
Quan hệ giữa khoanh tuỷ sống và các khu cảm giác ngoài da như sau:

Khoanh
TS
Vùng cảm giác da
Khoanh

TS
Vùng cảm giác da
C
1
- C
3
Gáy và cổ D
9
– D
10
Ngang rốn
C
4
Vai D
12
- L
1

Ngang dây chằng bẹn (nếp
háng)
C
5
- C
7
Nửa quay của bàn tay,
cẳng, cánh tay
L
1
- L
5

Mặt trước chi dưới
C
5
- D
2
Nửa trụ bàn tay, cẳng tay,
cánh tay
S
1
- S
3
Mặt sau của chi dưới
D
5
- D
7
Đường vú bờ sườn cuối
cùng
S
4
- S
5

Mặt trong mông, đáy chậu hậu
môn, cơ quan sinh dục

+ Tổn thương mép sáng trước: Mất cảm giác đau và nhiệt đối xứng hai bên cơ thể
tương ứng với khoanh tuỷ tổn thương như: chảy máu ở lòng nội tuỷ (Hemato - Siringo -
Myelya) hoặc u lòng ống nội tuỷ Ephendimoma.
 2.1.1.4. Tiến triển đau:

+ Chấn thương cột sống đơn thuần gây giãn rách dây chằng lún cột sống nhẹ, đau cấp
tính bất động và thuốc giảm đau tiến triển tốt giảm dần hết đau.
+ Chấn thương cột sống có xẹp và di lệch rõ: đau - khỏi - đau mãn tính khi thay đổi
thời tiết.
+ TVĐĐ: đau thắt lưng mở màn có thể khỏi hoặc không, sau đó đau đến rễ thần kinh
hông to do xung đột đĩa, rễ, viêm dính rễ thần kinh (đau hai pha).
+ U tuỷ: đau tại chỗ mở màn xu hướng càng đau tăng kèm theo các triệu chứng khác
liệt 1/2 người - hạ kiệt. Cũng có khi u rễ thần kinh lại đau ở cơ hoặc da ở vùng rễ thần
kinh chi phối trước, sau đó dần dần mới thấy đau ở lưng rồi tiếp tục bại yếu chi dưới.
2.1.2. Các triệu chứng chủ quan khác.
+ Dị cảm: là cảm giác chủ quan của người bệnh không phải do kích thích từ bên ngoài
vào. Biểu hiện dị cảm có thể là: tê tê, buồn buồn, nóng rát, kiến bò, kim châm... điển hình
là hội chứng bỏng buốt (Causangie - Causis là bỏng, Algos là đau). Khi có bỏng rát khu trú
ở cùng dây thần kinh chi phối cũng có khi vượt ra ngoài dây thần kinh chi phối mang tính
chất "bít tất tay, bít tất chân" nguồn gốc đau bỏng này được giải thích là do đứt quãng hay
tổn thương không hoàn toàn đường dẫn truyền thần kinh kết hợp kích thích đó bằng đường
thần kinh giao cảm. Theo M.I Axtratxaturop đau cháy căn bản là do kích thích quá mức ở
đồi thị.
Các bệnh lý có thể gặp hiện tượng bỏng buốt là:
- U rễ thần kinh (Neuvrinoma).
- TVĐĐ lâu ngày có viêm dính thần kinh, hoặc TVĐĐ lỗ ghép (hiếm).
- Di chứng chấn thương cột sống-tuỷ sống: gây viêm dính rễ và màng tuỷ...
Đôi khi vị trí của dị cảm ban đầu gợi ý cho ta vị trí rễ thần kinh hoặc khoanh tuỷ bị
tổn thương ví dụ: dị cảm xuất hiện ở vùng ngón 1 bàn chân, mu chân và mặt ngoài cẳng
chân tương ứng với rễ L
5
. Nếu dị cảm ở ngón 5 bờ ngoài mu chân và mặt sau ngoài cẳng
chân tương ứng với rễ S
1
.

+ Bại yếu chân, tay một bên, hai bên đột ngột hoặc từ từ tuỳ theo rễ thần kinh và
khoanh tuỷ bụng với mức độ bệnh lý và tính chất bệnh lý quyết định.
+ ảnh hưởng của bệnh lý tới lao động, sinh hoạt của người bệnh như thế nào ? Lưu ý
những rối loạn về bài tiết phân và nước tiểu như: bí hoặc són.... Những triệu chứng này
cho người ta biết được tiên lượng bệnh lý.
2.1.3. Tiền sử.
+ Bệnh mang tính chất gia đình: Scheuermann, Bechterew.
+ Nghề nghiệp liên quan tới bệnh lý: những lao động nặng như: bốc vác, lái xe liên
quan đến chấn thương hoặc vi chấn thương là tiền đề thuận lợi của thoái hoá cột sống và
trong những hoàn cảnh nhất định có thể gây lên TVĐĐ.