ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT bắc cầu ĐỘNG MẠCH VÀNH tt

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HỒ CHÍ MINH

VŨ TRÍ THANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP
ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT
BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành: NGOẠI TIM MẠCH
Mã số: 62.72.07.10

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – 2014


2

Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH
2. PGS. TS. ĐỖ KIM QUẾ
Phản biện 1:
Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp
Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ
CHÍ MINH
Vào hồi ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh


3
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) là một trong
những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại
phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và làm cuộc sống của người bệnh
mạch vành tốt hơn. Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu
chuẩn quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ
thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối là yếu tố rất
quan trọng. Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay và
tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối.
Sử dụng động mạch (ĐM) quay để làm cầu nối động mạch
vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971. Động
mạch quay tương tự chiều dài và kích thước động mạch ngực trong,
đường kính của nó gần với đường kính của động mạch vành hơn so
với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm khi bị ảnh hưởng bởi xơ vữa
động mạch. Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được

triển khai lần đầu tại Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt
Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện
Tim Thành phố Hồ Chí Minh. Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã
đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch
hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên
quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong PTBCĐMV xảy
ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh
ghép tốt và việc sử dụng mảnh ghép này có nhiều ưu điểm, hiệu quả
và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và
vẫn còn tranh luận. Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt


4
trong PTBCĐMV, tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu nghiên
cứu:
- Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của mảnh ghép
ĐM quay trong PTBCĐMV.
- Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép ĐM
quay - động mạch chủ và nối ĐM quay - động mạch ngực
trong trái kiểu Y.
3. Những đóng góp mới của luận án
- Đây là nghiên cứu về kỹ thuật mới, là công trình nghiên cứu
đầu tiên tập trung đánh giá vai trò của ĐM quay trong PTBCĐMV
trên bệnh nhân Việt Nam.
- Nghiên cứu giúp đánh giá kết quả sớm và trung hạn của
mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV khẳng định những ưu điểm
của mảnh ghép này. Kết quả nghiên cứu đóng góp thêm số liệu

nghiên cứu về lĩnh vực này trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 117 trang.
Ngoài phần đặt vấn đề: 3 trang, kết luận và kiến nghị: 2 trang,
luận án có 4 chương. Chương 1: Tổng quan: 34 trang; Chương 2: Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang; Chương 3: Kết quả
nghiên cứu: 27 trang; Chương 4: Bàn luận: 25 trang. Luận án có: 29
bảng, 4 biểu đồ, 20 hình ảnh minh họa. Luận án có 147 tài liệu tham
khảo, 19 tiếng Việt, 128 tiếng Anh.


5
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Năm 1953, Johnes H. Gibbon lần đầu tiên đã chế tạo máy tim
phổi nhân tạo. Năm 1955, Kirklin lần đầu tiên ứng dụng máy tim
phổi nhân tạo trên người. Sự kiện này đã mở ra kỷ nguyên mới cho
ngành phẫu thuật tim và bắc cầu động mạch vành. PTBCĐMVcó sử
dụng ĐM ngực trong được thực hiện lần đầu tiên năm 1964 bởi phẫu
thuật viên người Liên Xô V.I. Kolessov. Trong những năm tiếp theo,
các tác giả đã có nhiều tiến bộ trong việc bảo vệ cơ tim, hoàn chỉnh
các qui trình từ việc chọn bệnh, chuẩn bị trước phẫu thuật, chăm sóc
sau phẫu thuật đặc biệt là việc chọn lựa mảnh ghép đã cải thiện đáng
kể tiên lượng và kết quả của PTBCĐMV. Ở nước ta, PTBCĐMV
được triển khai lần đầu vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà
Nội, năm 2000 tại bệnh viện Chợ Rẫy và Viện Tim Thành phố Hồ
Chí Minh, hiện tại được ứng dụng ở nhiều bệnh viện trong cả nước.
1.2. Các loại mảnh ghép được sử dụng làm cầu nối
1.2.1. Tĩnh mạch hiển

Năm 1967, tác giả Rene Favaloro, lần đầu tiên sử dụng mảnh
ghép tĩnh mạch hiển trong PTBCĐMV. Những năm sau đó, mảnh
ghép tĩnh mạch hiển đã được sử dụng rộng rãi. Mảnh ghép này có ưu
điểm dài, kích thước gần tương ứng với động mạch vành, dễ lấy. Tuy
nhiên, đánh giá kết quả trung hạn, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc
cầu nối của tĩnh mạch hiển khá cao, đặc biệt là những bệnh nhân bị
bệnh tiểu đường. Các nghiên cứu cho thấy tĩnh mạch hiển là tĩnh
mạch chi dưới nên có các van tĩnh mạch, khi sử dụng làm cầu nối,
thành tĩnh mạch hiển chịu áp lực động mạch, cao hơn 10 lần áp lực
sinh lý của nó. Sự thay đổi đột ngột này gây tổn thương lớp tế bào
biểu mô và màng đáy, gây ra huyết khối và mảng xơ vữa. Gần đây,


6
TM hiển thường chỉ được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu và
nối với nhánh ĐM vành phải.
1.2.2. Động mạch ngực trong (ĐMNT)
PTBCĐMVtrên người có sử dụng mảnh ghép ĐM ngực trong
lần đầu được thực hiện vào năm 1964 bởi phẫu thuật viên người Liên
Xô V.I. Kolessov. Năm 1968, phẫu thuật viên người Mỹ George
Green và Charles Bailey đã báo cáo riêng rẽ những trường hợp sử
dụng ĐMNT nối với ĐM vành. Bailey thực hiện cầu nối trong lúc
tim đập, trong khi đó Green có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể
và ngưng tim rung (fibrallatory arrest). Nhiều nghiên cứu đã cho thấy
việc sử dụng ĐMNT trái làm cầu nối giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm
tai biến sớm và cải thiện tỷ lệ sống còn 10 - 15 năm sau phẫu thuật.
Hiện nay, ĐMNT trái được sử dụng như là mảnh ghép chọn lựa hàng
đầu để nối vào nhánh ĐM vành xuống trước trái.
1.2.3. Động mạch vị mạc nối phải
Trong thập kỷ qua, một số phẫu thuật viên đã thử nghiệm với

động mạch vị mạc nối phải. Năm 1987, Pym, Suma, Attum và Carter
báo cáo sử dụng động mạch vị mạc nối phải và chỉ ra rằng kích thước
của động mạch này thích hợp cho PTBCĐMV.
1.2.4. Động mạch quay
Động mạch quay lần đầu tiên được Giáo sư Carpentiergiới
thiệu vào năm 1971. Những tiến bộ trong điều trị nội khoa với các
thuốc ức chế kênh canxi ngăn ngừa co thắt mảnh ghépcùng với sự
hoàn thiện kỹ thuật lấy mảnh ghépđã phát triểnnhanh việc sử dụng
ĐM quay và được nhiều tác giả trên thế giới chọn lựa. Thống kê
những nghiên cứu trong nước, cho đến thời điểm hiện tại, có 17
nghiên cứu về PTBCĐMV. Trong đó, có 4 luận án Tiến sĩ, hai luận
văn Thạc sĩ. Đa số các nghiên cứu là hồi cứu, nghiên cứu mô tả, đánh
giá kết quả sớm của PTBCĐMV. Có 1 nghiên cứu về kết quả trung
hạn của PTBCĐMV. Hai nghiên cứu đề tài Tiến sĩ gần đây nhất, một
là nghiên cứu đoàn hệ với số bệnh nhân khá lớn về động mạch ngực


7
trong và một là nghiên cứu sử dụng toàn động mạch để làm cầu nối
ĐM vành.
1.2.5. Chọn lựa các vật liệu làm cầu nối
Tĩnh mạch hiển dễ lấy, dễ ghép, nên có thể được sử dụng trong
một số trường hợp phẫu thuật cấp cứu hay có nguy cơ phẫu thuật cao.
Theo khuyến cáo ACC/ AHA 2011, ĐMNT trái được sử dụng tái
tưới máu cho động mạch xuống trước trái cần được xem xét ưu tiên
hàng đầu. Cầu nối này được xem là cầu nối tiêu chuẩn.
Ở bệnh nhân trẻ dưới 65 tuổi, thường sử dụng ĐMNT phải như
là một mảnh ghép quan trọng thứ 2, thường là cho nhánh mũ, và ĐM
quay được sử dụng như 1 mảnh ghép bổ sung thứ 3. Trường hợp
bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ (tuổi > 65, béo phì, đái tháo

đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), động mạch ngực trong phải ít
được sử dụng hơn, và ĐM quay thường được sử dụng như là mảnh
ghép chọn lựa thứ 2, đặc biệt là nối với nhánh mũ hoặc nhánh động
mạch vành xuống sau. Trong trường hợp ĐMNT bị tổn thương trong
lúc lấy mảnh ghép hoặc dòng chảy không tốt, có thể sử dụng ĐM
quay ghép cho nhánh xuống trước trái, khi đó có thể sử dụng tĩnh
mạch hiển làm các cầu nối còn lại.


8
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu dọc tiến cứu.

2.2.

Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được mổ bắc cầu động mạch vành có
sử dụng mảnh ghép ĐM quay tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh và bệnh viện tim Tâm Đức trong khoảng thời gian từ tháng
9/2006 đến tháng 2/2011.
2.3.

Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức như sau:
n ≥ (1.96/m)2p(1-p)

Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu cần để nghiên cứu; m: sai số cho
phép, m = 0,05; p: tỷ lệ thông nối của mảnh ghép = 0,9.
Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 140 miệng nối.
2.4.

Tiêu chuẩn chọn mẫu
 Tiêu chuẩn nhận vào
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật: hẹp thân chung hoặc
tương đương thân chung, hẹp ba nhánh mạch vành.
Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân có động mạch quay không sờ thấy hoặc nghiệm
pháp Allen dương tính.
Bệnh nhân có kết quả siêu âm Doppler chi trên bất thường,
hoặc có tiền sử viêm mạch, tiền sử bị bệnh Burger hoặc hội chứng
Raynaud.


9
2.5.

Thu thập dữ kiện

Có tất cả 147 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Chúng tôi
đã loại trừ 18 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu ĐM vành nhưng
không sử dụng mảnh ghép ĐM quay.
Những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được chẩn
đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Mức độ đau
ngực dựa theo Hiệp hội tim mạch Canada. Số lượng và mức độ hẹp
của ĐM vành dựa vào chụp ĐM vành chọn lọc có cản quang.

2.6.

Xử lý dữ kiện
Bộ câu hỏi sau khi đã được thu thập xong sẽ được kiểm tra
lại đầy đủ và phù hợp. Nhập dữ kiện bằng phần mềm Epidata
3.1.Phân tích dữ kiện bằng phần mềm Stata 12.0.
2.7.

Phân tích dữ kiện
:
Tính tần số và tỷ lệ phần trăm cho các biến số định tính.
Tính trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến số định lượng.
Thống kê phân tích:
 Xác định mối liên quan giữa biến độc lập và biến phụ
thuộc: Sử dụng kiểm định Chi bình phương hoặc kiểm
định Fisher chính xác nếu tỷ lệ các ô có vọng trị < 5 là
quá 20%.
 Mức độ kết hợp giữa biến phụ thuộc và biến độc lập
được xác định bằng tỉ số tỷ lệ hiện mắc PR với khoảng
tin cậy 95% (KTC 95%).
 Kiểm soát các yếu tố gây nhiễu với phân tích phân tầng
và hồi quy đa biến.


10
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.

Đặc điểm của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật

3.1.1. Tuổi và giới
Bệnh nhân có tuổi trung bình là 63 ± 10,02 tuổi. Nam giới chiếm
tỷ lệ 74,83%. Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình: 23,83 ± 2,78
kg/m2.
3.1.2. Tình trạng tim trƣớc phẫu thuật:
Nhồi máu cơ tim: 40,1%; Cơn đau thắt ngực: 90,5%. Cơn đau
thắt ngực ổn định: 66,4%, CĐTN không ổn định 33,6%; Rối loạn
nhịp tim: 5,4% (75% bị rung hoặc cuồng nhĩ, 25% còn lại nhanh thất
hoặc rung thất); Choáng tim: 1,4%; Phân loại cơn đau thắt ngực:
72,8% CCS II, CCS I và III đều là 12,3%, CCS IV 2,7%; Phân độ
suy tim theo NYHA: 72,5% NYHA II, 16,3% NYHA III.Đánh giá
tiên lượng trước phẫu thuật về tỷ lệ biến chứng và tử vong, chúng tôi
sử dụng EuroSCORE. Giá trị Euroscore trung bình: 2,7 ± 1,6
EuroSCORE
≤2 (nguy cơ thấp)
3 – 5 (nguy cơ trung bình)
>5 (nguy cơ cao)

Số bệnh
nhân
83
51
13

Tỷ lệ (%)
56,46
34,69
8,84

3.1.3. Thuốc sử dụng trƣớc, trong và sau phẫu thuật:
63,3% bệnh nhân dùng nhóm thuốc Nitrate; 79,6% dùng thuốc
chẹn thụ thể bê ta giao cảm, 63,9% sử dụng thuốc ức chế men
chuyển, 49% sử dụng thuốc ức chế kênh Canxi. Ngoài ra, 67,3%
bệnh nhân cho biết có sử dụng Aspirin; 42,9% sử dụng Heparin,


11
36,1% sử dụng Plavix, 3,4% sử dụng Digitalis và có 1 trường hợp sử
dụng Inotrops trước phẫu thuật do bị choáng tim.
3.1.4. Kết quả siêu âm và chụp mạch vành trƣớc mổ
Tần số

3.2.

Tỷ lệ (%)

Số nhánh ĐMV tổn thƣơng
2 nhánh
3 nhánh

24
123

16,3
83,7

Hẹp thân chung (n = 51)
Hẹp trên 50%
Hẹp nặng trên 90%

34
17

66,7
33,3

Phân suất tống máu thất trái
EF ≤ 30%
30% < EF ≤ 40%
40% < EF ≤ 60%
EF > 60%

5
15
58
69

3,4
10,2
39,5
46,9

Quá trình phẫu thuật

3.2.1. Tính chất cuộc phẫu thuật:84,3% bệnh nhân được phẫu thuật
theo chương trình, số trường hợp phẫu thuật bán cấp chiếm 15%,
trường hợp cấp cứu chỉ chiếm 0,7% (1 ca).
Chỉ định phẫu thuật: 34% nhồi máu cơ tim bán cấp; 28,6% đau
thắt ngực không ổn định/ NSTEMI; 6,8% hẹp khít thân chung, 2%

biểu hiện choáng tim, 0,7% bị thủng vách liên thất.
Trung bình thời gian kẹp ĐMC trung bình là 62,6 ± 15,8 phút,
thời gian phẫu thuật trung bình là 338,4 ± 69,0 phút, thời gian chạy
tuần hoàn cơ thể trung bình là 114 ± 36,5 phút.


12
Bảng. Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch sử dụng
Tần số

Tỷ lệ (%)

1 cầu nối

1

0,7

2 cầu nối

86

58,5

3 cầu nối

51

34,7

4 cầu nối

8

5,4

5 cầu nối

1

0,7

Không sử dụng TM

26

17,7

1 cầu nối

73

49,7

2 cầu nối

47

31,9

3 cầu nối

1

0,7

Số cầu nối động mạch

Số cầu nối tĩnh mạch

3.2.2. Sử dụng mảnh ghép động mạch quay
100% bệnh nhân được sử dụng mảnh ghép động mạch quay, với
160 cầu nối được thực hiện. Trong đó, động mạch quay nối với các
nhánh thuộc động mạch vành trái 128 trường hợp chiếm 87,07% và
nối với các nhánh thuộc động mạch vành phải 19 trường hợp chiếm
tỷ lệ 12,93%.
3.3.

Theo dõi sau phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu và các chế phẩm của máulà
87,7%. Có 89,8% bệnh nhân dùng vận mạch sau phẫu thuật 48 giờ.
Trung bình thời gian bệnh nhân thở máy sau phẫu thuật là 23 giờ,
thời gian nằm hồi sức trung bình sau phẫu thuật dao động từ 3 ngày
tới 6 ngày. Hàm lượng Troponin I cao nhất là 5,8 ± 11,1 ng/ml.
Creatinin máu cao nhất là 74,1 ± 40,7 mmol/l.


13
3.4.

Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật
Loại biến chứng

Tần số

Tỷ lệ (%)

Mổ lại

3

2,04

Nhiễm trùng vết mổ

11

7,48

Nhiễm trùng huyết

6

4,08

Nhiễm trùng tiểu

4

2,72

Thần kinh: rối loạn nhận thức

2

1,36

Viêm phổi

20

13,61

Suy thận

4

2,72

Điều trị suy thận (n=4)
Không điều trị

2
1
1

1,36
0,68
0,68

4

2,72

Suy tim

15

10,20

Suy đa cơ quan

1

0,68

Điều trị nội
Lọc thận
Tim mạch (n=19)
Rung nhĩ

3.5.

Biến chứng của cẳng tay và bàn tay

12 trường hợp bị dị cảm và tê ở vùng mặt trong cẳng tay và
bàn tay, chiếm tỷ lệ 8,16%, trong đó:
 7 trường hợp bất thường cảm giác lòng bàn tay, chiếm tỷ
lệ 4,76%

 5 trường hợp bất thường cảm giác lòng bàn tay, chiếm tỷ
lệ 3,4%
Có 2 trường hợp bị yếu ngón cái, chiếm tỷ lệ 1,36%.


14
Có 6 bệnh nhân (6,8%) mô tả một số triệu chứng không điển hình
như cảm giác châm chích không liên tục hay lạnh ở vùng vết mổ
cẳng tay. Trong số đó 12 trường hợp bị dị cảm và tê, có 9 trường hợp
(75%) triệu chứng cải thiện sau 1 năm.
3.6.

Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành

Tổng số 81 bệnh nhân đã được khảo sát hình ảnh học của ĐM
vành bằng thông tim can thiệp và chụp cắt lớp 64 lát cắt, kết quả
chung tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐMNT trái và ĐMNT phải lần
lượt là 98,77% và 93,75%, ĐM quay là 92,85% và của mảnh ghép
TM hiển là 82,5%.
Trong số 6 trường hợp bị hẹp/ tắc miệng nối của mảnh ghép ĐM
quay có 4 trường hợp hẹp và 2 trường hợp bị tắc miệng nối, trong
đó:1 BN bị hẹp 50% miệng nối ĐM quay – ĐM bờ tù; 1 BN hẹp ≥
75% miệng nối ĐM quay – ĐMV mũ, 1 BN bị tắc miệng nối ĐM
quay – ĐMV mũ, 1 BN bị tắc miệng nối ĐM quay – ĐMV phải.
3.7. Kết quả sau phẫu thuật
59,18% kết quả tốt, 36,73% khá, 3,4% trung bình và 0,68%
trường hợp kết quả xấu (TH này, sau mổ bệnh nhân bị nhiễm trùng
huyết, suy thận, suy tim, chức năng thất trái thấp).
3.8. Xác định ảnh hƣởng của cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm
và trung hạn

3.8.1. Xác định yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong sớm
Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật ở những người từ
70 tuổi trở lên là 47,8%, có tỷ lệ biến chứng cao hơn bệnh nhân dưới
70 tuổi, p = 0,002<0,05. Tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân có EF ≤ 40%
là 60%, cao gần gấp đôi so với nhóm bệnh nhân có EF >40%, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.Không có trường hợp nào
bị tử vong sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
3.8.2. Xác định yếu tố nguy cơ gây đau ngực tái phát


15
Theo dõi được 142 bệnh nhân, trung bình là: 48,8 tháng (18
tháng, 60 tháng). Trong số những trường hợp được theo dõi, 9,86%
bệnh nhân bị đau ngực tái phát.

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Kaplan-Meier survival estimate

0

20

40

60

analysis time

Thời gian không đau ngực tái phát trung vị là 36 tháng, với độ tin
cậy 95% từ 18 – 36 tháng.
3.8.3. Khảo sát biến cố tử vong trung hạn
Theo dõi trung bình: 49,8 tháng (18 tháng, 60 tháng), 4,76%
bệnh nhân bị tử vong. Thời gian sống trung vị là 57 tháng, với độ tin
cậy 95%: 18 - 57 tháng.

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Kaplan-Meier survival estimate

0

20

40
analysis time

60


16
3.9.

Kết quả nối đầu gần ĐM quay- ĐMNT trái kiểu Y
Biến số

Nối kiểu Y
n= 30

Thời gian phẫu thuật (phút)

349,3

Thời gian thở máy (giờ)

27,5

Thời gian điều trị tại hồi sức (ngày)

3,4

Viêm xương ức và viêm trung thất

2 (6,67)

Biến chứng thần kinh sau phẫu thuật

1 (3,33)

Suy thận cấp sau phẫu thuật

2 (6,67)

Suy đa cơ quan sau phẫu thuật

1 (3,33)

Đau ngực tái phát

3 (10,0)

Tắc cầu nối sau phẫu thuật

2 (6,67)

Tử vong trung hạn

0


17
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Tính hiệu quả và an toàn của mảnh ghép động mạch quay

trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
4.1.1. Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn và hiệu quả
Chúng tôi thường phẫu thuật lấy ĐM quay bên trái ở bệnh
nhân thuận tay phải và ngược lại. Kê tư thế bệnh nhân nằm ngửa,
cánh tay để ngửa, tạo với thân mình 1 góc 900. Trong lúc lấy
ĐMquay, cần phẫu tích thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm, không
phẫu tích trần. Không sử dụng dao đốt điện. Lấy ĐMquay lên đến
chỗ chia đôi của động mạch cánh tay, điều này phụ thuộc cần bao
nhiêu cầu nối tương ứng với độ dài của nó. Có 1 trường hợp chúng
tôi lấy mảnh ghép qua mổ nội soi.
 Biến chứng thiếu máu bàn tay
Trong nghiên cứu, không có trường hợp nào bị thiếu máu bàn
tay. Chúng tôi tiến hành nghiêm túc theo qui trình sàng lọc 4 bước:
test Allen (Edgar V. Allen 1929); đo độ bão hòa oxy ở các ngón tay;
siêu âm doppler để khảo sát chính xác lưu lượng của ĐM quay, ĐM
trụ và cung gan tay nông. Trước khi cắt rời mảnh ghép động mạch
quay ở đầu dưới, cần kẹp đầu gần và mở đầu xa để kiểm tra lưu
lượng dòng chảy của cuống mạch. Trong 4 bước này, bước thứ 4 xác
định lưu lượng dòng chảy của cuống mạch là quan trọng nhất. Việc
thực hiện thao tác này giúp chúng tôi đánh giá lại chất lượng của
mảnh ghép về sự mềm mại của mạch máu, sự canxi hóa của thành
mạch, khẩu kính lòng mạch và giúp chắc chắn sẽ không bị thiếu máu
cung cấp cho bàn tay sau mổ. Điều này có thể gián tiếp giải thích cho
lý do tại sao chúng tôi vẫn chọn mảnh ghép ĐM quay ở 1 số bệnh
nhân trên 70 tuổi nhưng chất lượng mảnh ghép vẫn còn khá tốt, thành
mạch mềm mại, không bị canxi hóa, không hẹp khẩu kính lòng mạch
và lưu lượng dòng chảy cuống mạch tốt.


18

 Biến chứng thần kinh:
Trong nghiên cứu, có 12 trường hợp bị dị cảm và tê ở vùng
mặt trong cẳng tay và bàn tay, chiếm tỷ lệ 8,16%, trong số đó 9
trường hợp cải thiện sau 1 năm (6,12%). Có 2 trường hợp bị yếu
ngón cái, chiếm tỷ lệ 1,36%. Theo Y văn, tổn thương thần kinh có thể
vĩnh viễn, với các tổn thương thần kinh quay, thần kinh giữa, có triệu
chứng dị cảm, tê bì. Tác giả Saeed báo cáo tỷ lệ biến chứng thần kinh
là 67,7%; tác giả Shapira báo cáo 56% bệnh nhân bị dị cảm ở cẳng
tay và bàn tay; tác giả Denton báo cáo tỷ lệ biến chứng chung là
30,1%.
Trong quá trình bóc tách, chúng tôi quan sát dưới kính vi phẫu
và thao tác thật cẩn thận để không làm tổn thương các sợi thần kinh
bên và thần kinh quay nông. Chúng tôi rút ra kết luận là thao tác càng
nhẹ nhàng càng tránh được sự co thắt động mạch, ít làm tổn thương
lớp nội mạch của mảnh ghép và càng tránh làm tổn thương thần kinh.
Như vậy qua nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng ở cẳng tay và bàn
tay sau phẫu thuật lấy mảnh ghép ĐM quay là chấp nhận được,
không cao hơn số liệu được ghi nhận trong y văn và không có biến
chứng nặng đã cho thấy tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật này.
4.1.2. Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong
PTBCĐMV
Chúng tôi đánh giá kết quả sớm, có 59,18% tốt và 36,73%
khá. Những báo cáo của tác giả Acar và cộng sự đã cho kết quả sớm
thông nối rất tốt. Kết quả hình ảnh học về tỷ lệ thông nối sau phẫu
thuật ở thời điểm 2 tuần là 99% và sau mổ 1 năm là 92%. Dấu hiệu
hẹp nặng và dấu hiệu sợi dây (string sign) hiếm được ghi nhận; tỷ lệ
thông nối hoàn toàn của mảnh ghép ĐM quay là 89,3%.
Chen đã nghiên cứu khảo sát hình ảnh học mạch máu được
thực hiện trên 94 mảnh ghép. tỷ lệ thông nối sớm sau phẫu thuật
trong nghiên cứu này là 95,7%. Số còn lại bị tắc nghẽn là do lỗi kỹ

19
thuật, do lưu lượng dòng chảy cạnh tranh của mảnh ghép, hoặc
những nguyên nhân chưa biết.
Việc chọn lựa vị trí động mạch vành đích để nối với ĐM quay
là rất quan trọng. Chúng tôi thường ghép ĐM quay với động mạch
vành đích là nhánh mũ hoặc các nhánh xuyên thuộc ĐM vành trái.
Chúng tôi hết sức hạn chế và cân nhắc việc lấy mảnh ghép ĐM
quay trong những trường hợp suy chức năng thận và có nguy cơ cần
tạo rò động mạch – tĩnh mạch quay để lọc máu sau phẫu thuật. Một
chống chỉ định khác của việc sử dụng ĐM quay là trường hợp hẹp
ĐM trụ bởi có thể dẫn đến nguy cơ thiếu máu cục bộ ở cẳng và bàn
tay sau mổ.
Kết quả nghiên cứu không có trường hợp nào bị tử vong trong
thời gian 30 ngày sau phẫu thuật. So sánh tỷ lệ tử vong sớm với các
tác giả:
Tác giả

Tỷ lệ tử vong sau PTBCĐMV
(%)

Nguyễn Hoàng Định

5,1

Hồ Huỳnh Quang Trí

0,7

Dương Đức Hùng

4,3

Đỗ Kim Quế

1,38

Nalysnyk L

2,1

Wael H

1,36

Vũ Trí Thanh

0


20
Phân tích và xác định yếu tố nguy cơ biến chứng sớm
Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật ở những người
từ 70 tuổi trở lên là 47,8%, cao hơn nhiều nhóm dưới 70 tuổi, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002 (<0,05). Tỷ lệ biến chứng ở
bệnh nhân có EF ≤ 40% là 60%, tỷ lệ này cao gần gấp đôi so với
nhóm bệnh nhân có EF >40%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05. Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả khác,
tỷ lệ biến chứng và tử vong phụ thuộc vào các yếu tố như lớn tuổi,

công suất tống máu thất trái, hoàn cảnh mổ cấp cứu hay chương
trình.
4.1.3. Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong
PTBCĐMV
Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành có rất nhiều thay đổi. Các cải
tiến kỹ thuật đều nhằm đến mục đích cuối cùng và quan trọng nhất là
giúp kéo dài càng lâu càng tốt thời gian sống không có triệu chứng,
không có các biến cố về mạch vành và không cần phải can thiệp
mạch vành lại. Việc sử dụng cầu nối từ ĐMNT trái vào nhánh xuống
trước trái, và sau đó là các cố gắng sử dụng thêm các loại cầu nối
ĐM khác để làm giảm thiểu số lượng cầu nối bằng TM hiển đã làm
cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bắc cầu mạch vành.
Tuy nhiên, việc chỉ sử dụng ĐMNT làm tất cả các cầu nối để
tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành gặp
một số trở ngại về mặt lý luận (vấn đề lưu lượng của cầu nối, vấn đề
tăng tỷ lệ nhiễm trùng xương ức) về mặt kỹ thuật (chiều dài giới hạn
của hai động mạch ngực trong không đủ để có thể làm tất cả các cầu
nối).
Việc sử dụng ĐM quay làm mảnh ghép được khởi xướng bởi
Carpentier và cộng sự vào năm 1971. Từ đó, có rất nhiều các nghiên
cứu khác sử dụng mảnh ghép này, như nghiên cứu của Gaudino và
cộng sự ở Rome, của Acar và cộng sự ở bệnh viện Bichat cùng với


21
Carpentier và cộng sự ở bệnh viện Broussais, Calafiore và cộng sự ở
Chieti, Italy … đã sử dụng mảnh ghép ĐM quay ngày càng nhiều.
Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thông nối của mảnh ghép
ĐMNT trái và ĐMNT phải là 98,77%, ĐM quay là 92,85% và của
mảnh ghép TM hiển là 82,5%. Đây là kết quả rất khả quan về mảnh

ghép ĐMNT và ĐM quay.
Khảo sát biến cố tử vong trung hạn, chúng tôi nhận thấy không
có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong ở nam giới và nữ giới (p>0,05). Tỷ
lệ tử vong ở bệnh nhân ≥70 tuổi chiếm 2,2%, cao hơn so với bệnh
nhân dưới 70 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê, p>0,05. Tương tự như vậy, tình trạng đau ngực, nhồi máu cơ tim,
phân suất tống máu, hoàn cảnh phẫu thuật ở bệnh nhân không có liên
quan đến tử vong ở bệnh nhân, p>0,05.
Bảng. So sánh tỷ lệ thông nối trung hạn của ĐM quay
Tổng số cầu nối ĐM
quay đƣợc đánh giá

Mảnh ghép ĐM
quay còn thông nối

Acar (1992)

56

56 (100%)

Califiore (1995)

76

75 (98,7%)

Brodman (1996)

89

87 (97,8%)

Manasse (1996)

18

18 (100%)

Sundt (1991)

62

51 (82%)

Bhan (1999)

62

60 (96,8%)

Iaco (2001)

74

73 (98,6%)

Vũ Trí Thanh

84

78 (92,85)

Tác giả (Năm)


22
Trong nghiên cứu, chúng tôi truyền Nitroglycerin bằng đường
tĩnh mạch trong mổ và thời gian nằm ở hồi sức, sau đó, chúng tôi đổi
thành thuốc ức chế kênh canxi đường uống, kéo dài sau mổ để phòng
ngừa co thắt mảnh ghép.
Tình trạng dòng chảy thấp trong khảo sát hình ảnh học mạch
vành (angiographically) được gọi là dấu hiệu sợi dây. Possati và cộng
sự đã ghi nhận rằng dấu hiệu sợi dây do hẹp mảnh ghép ĐM quay
được quan sát khoảng 3,3% trong những số bệnh nhân của ông. Tỷ lệ
này cao hơn kết quả của chúng tôi. Possati cho rằng dấu hiệu sợi dây
được quan sát từ lưu lượng dòng chảy thấp của mảnh ghép có thể do
sự chảy cạnh tranh của ĐM vành tự nhiên với mảnh ghép, có thể do
hẹp hay tắc nghẽn cầu nối. Dòng chảy nghèo nàn qua mảnh ghép có
thể đồng nghĩa là kết quả của mảnh ghép thất bại. Possati cho rằng sử
dụng ĐM quay để nối ĐM chủ với ĐM vành được thực hiện đúng có
thể cung cấp khả năng dòng chảy xa lớn hơn ĐMNT hay ĐM vị mạc
nối. Tuy nhiên, dòng chảy này sẽ tốt nhất nếu ghép ĐM quay với ĐM
vành đích bị hẹp nặng hay bị tắc.
Những kết quả khả quan trong nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV rất tốt. Tuy nhiên
chúng ta cần phải theo dõi trong thời gian dài hơn.
4.5. Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động
mạch ngực trong trái kiểu Y
Calafiore và cộng sự đã lý luận rằng mảnh ghép ĐM quay nối

trực tiếp vào ĐMC lên có thể là đặc biệt nhạy để tiến triển tăng sinh
lớp nội mạch do ảnh hưởng trực tiếp dòng chảy áp lực cao của ĐMC.
Với lý luận tương tự, việc nối mảnh ghép ĐM quay vào ĐMNT trái
kiểu Y có thể tránh tiếp xúc với áp lực động mạch trung tâm nên
tránh được hẹp cầu nối. Lý thuyết này được nhiều tác giả ủng hộ, tuy
nhiên vẫn còn 1 nhóm tác giả vẫn nối trực tiếp mảnh ghép vào ĐMC.
Tỷ lệ thông nối gần như tương đương giữa 2 kỹ thuật nối này.


23
Kỹ thuật nối kiểu Y đã cho phép mở rộng việc sử dụng ĐMNT
trái đồng thời thuận tiện cho những bệnh nhân có bệnh lý của ĐMC.
Năm 1982, Mill lần đầu tiên đã giới thiệu kỹ thuật nối ĐMNT vào
ĐMNT khác. Năm 1986, Tector và Sauvage đã xuất bản bài viết về
chủ đề này. Năm 1994, Tector đã báo cáo kết quả bước đầu
PTBCMV sử dụng nối kiểu Y trên 486 bệnh nhân. Cũng trong năm
này, Califiore và cộng sự báo cáo kỹ thuật nối tương tự trong
PTBCĐMV sử dụng nhiều động mạch với 130 bệnh nhân, có 136
mảnh ghép đã được sử dụng làm 360 cầu nối, trong đó có 163 mảnh
ghép rời (3 ĐMNT trái, 16 ĐMNT phải, 86 ĐM thượng vị dưới, 57
ĐM quay và 1 ĐM vị mạc nối phải).
Năm 2001, Iaco và cộng sự đã báo cáo sử dụng ĐM quay ở
164 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, nhóm A có 128 bệnh nhân
được nối ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y, nhóm B có 36 bệnh nhân
được nối ĐM quay với ĐMC lên. So sánh kết quả cầu nối còn thông
giữa 2 nhóm ở thời gian sớm sau mổ và kết quả trung hạn, sự khác
biệt không có ý nghĩa về mặt thống kê.
Một số tác giả cho rằng, có 3 nguyên nhân gây hẹp hoặc tắc
cầu nối khi ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y. Đầu tiên là sự
tranh chấp lưu lượng giữa cầu nối và mạch vành của bệnh nhân. Tuy

nhiên, Royse cho rằng ĐMNT trái có đủ lưu lượng dự trữ cung cấp
máu cho vùng cơ tim được bắc cầu. Ông dùng siêu âm Doppler khảo
sát lưu lượng ĐMNT trái trong lúc mổ và nhận thấy ĐM này có thể
cung cấp lưu lượng dự trữ gấp 2-3 lần cho giường mạch máu tim.
Thứ hai là hiện tượng ăn cắp máu dẫn tới sự giảm áp lực tưới máu
trong các nhánh của phức hợp chữ Y khi nhu cầu tưới máu tăng cao.
Thứ ba là mức độ hẹp của mạch vành giảm, lưu lượng tranh chấp
tăng, lưu lượng dòng máu trong động mạch ngực trong giảm. Hậu
quả là cầu nối động mạch co nhỏ và teo lại, dẫn đến hẹp và tắc cầu
nối.
Từ các nhận định về nguyên nhân của hẹp cầu nối khi nối kiểu
Y, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá dòng chảy của các cầu nối. Năm


24
1999, Wendler thực hiện nghiên cứu so sánh dòng chảy của 2 loại
mảnh ghép (ĐMNT phải và ĐM quay) trong kỹ thuật nối kiểu Y vào
ĐMNT trái trên 251 bệnh nhân. Không có sự khác biệt có ý nghĩa
giữa 2 nhóm về dòng chảy cơ bản, dòng chảy tối đa và lưu lượng dự
trữ mạch vành. Chụp ĐM vành, tỷ lệ thông nối là 96,3% trong nhóm
ĐMNT phải và 98,2% trong nhóm ĐM quay. Lưu lượng dự trữ của
ĐMNT trái không bị ảnh hưởng bởi lưu lượng máu và kháng lực của
từng nhánh của mảnh ghép chữ Y khi có sự tắc nghẽn tạm thời trong
lúc thực hiện nối vào nhánh bên kia của chữ Y. Tuy nhiên, dòng máu
trong cầu nối sẽ bị ảnh hưởng bởi mức độ hẹp ở ĐM vành tự nhiên.
Năm 2000, Wendler và cộng sự đã kết hợp kiểu ghép chữ Y và
lấy ĐMNT kiểu skeletonized thực hiện ghép toàn động mạch trên
490 bệnh nhân với 2 động mạch: sử dụng cả 2 ĐMNT (23%) hoặc
ĐMNT trái và ĐM quay (77%). Chụp mạch vành sau mổ ghi nhận tỷ
lệ cầu nối còn thông ở thời điểm 1 tuần sau mổ với ĐMNT trái là

98,3%, ĐMNT phải là 96,5% và ĐM quay là 96,6%.
Năm 2001, Barner và cộng sự đã báo cáo kinh nghiệm lâm
sàng 7 năm thực hiện nối ĐMNT phải hoặc ĐM quay vào ĐMNT trái
kiểu Y. Thời gian theo dõi trung bình là 35,4 tháng (1-88 tháng). Tỷ
lệ tử vong trong mổ là 0,08%. Tần suất nhồi máu cơ tim chu phẫu là
3,3%. Theo dõi ở thời điểm 5 năm, tỷ lệ sống còn là 90%, tỷ lệ không
bị nhồi máu cơ tim là 94%, tỷ lệ không bị can thiệp nội mạch hay
phẫu thuật lại là 93%.
Tác giả Sundt và cộng sự đã chứng minh rằng có thể thực hiện
PTBCĐMV sử dụng toàn động mạch với ĐMNT trái và ĐM quay
nối kiểu Y. Tector và cộng sự đã đạt được tỷ lệ 91% cầu nối còn
thông với kỹ thuật nối ĐM quay vảo ĐMNT trái kiểu Y. Calafiore và
cộng sự đã đạt được tỷ lệ 93% cầu nối còn thông với kỹ thuật nối
ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y.
Chúng tôi thực hiện nối mảnh ghép ĐM quay với ĐMNT trái
kiểu Y cho 30 bệnh nhân. So sánh các đặc tính: tuổi, giới, tình trạng
bệnh đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính,


25
bệnh động mạch ngoài tim, tình trạng đau thắt ngực, nhồi máu cơ
tim, phân suất tống máu của bệnh nhân, không có sự khác biệt so với
các tác giả khác. Đánh giá kết quả chúng tôi nhận thấy các đặc tính:
thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức ở bệnh
nhân, cũng như biến chứng thần kinh, suy thận cấp, suy đa cơ quan
sau mổ, viêm xương ức, viêm trung thất cũng không có sự khác biệt.
So sánh về tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ tắc cầu nối và tỷ lệ tử vong
trung hạn, kết quả của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác.
Trong nghiên cứu này, có 1 số trường hợp giảm tưới máu dòng chảy
cấp tính do lưu lượng ĐMNT trái không đủ. Các tác giả cho rằng,

việc giảm tưới máu là do lỗi kỹ thuật như tổn thương mảnh ghép
hoặc cầu nối bị gập góc.
Bảng. So sánh kết quả sớm và trung hạn với các tác giả

Tác giả

Tử
vong
sớm

Đau
ngực
tái phát

Tỷ lệ
thông nối
của ĐMQ

Tử vong
trung
hạn
20,1%

Iaco

1,8%

93,8%

Wendler

2,3%

98,2%

Barner

0,08%

6%

93%

Sundt

0,2%

5%

82%

Tector

1,7%

91%

Calafiore

2,1%

99%

13,3%

93,3%

0%

Vũ Trí Thanh

0%

10,0%

10%