luận án chuyên ngành ung thư HIỆU QUẢ xạ TRỊ TRONG UNG THƯ cổ tử CUNG GIAI đoạn IIB IIIB tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

HIỆU QUẢ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ
CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB

Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62.72.01.49

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Năm 2013


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:
GS NGUYỄN CHẤN HÙNG
Phản biện 1: PGS.TS. Ngô Thu Thoa
Phản biện 2: PGS.TS. Huỳnh Quyết Thắng
Phản biện 3: PGS.TS. Ngô Thị Kim Phụng

Luận án sẽ được bào vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường
Tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Vào lúc …..giời……ngày……..tháng ……năm.

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM



1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tính chung trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là ung thư phụ khoa
thường gặp thứ hai ở phụ nữ chỉ sau ung thư vú. Ước tính năm 2008
trên thế giới có 529.409 ca mới mắc, 274.883 ca tử vong.
Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ năm ở
phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 11,4/100.000, tử suất là 5,7/100.000.
Ước tính năm 2008 có 5.174 ca mới mắc và 2.472 ca tử vong.
Tại thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ tử cung là ung thư thường
gặp thứ nhì ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi 15,4/100.000 vào năm 2008.
Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh mỗi năm điều trị cho
trên 1000 ca ung thư cổ tử cung. Đại đa số bệnh nhân được phát hiện
khi đã có triệu chứng lâm sàng và chưa từng được tầm soát trước,
trong đó trên 50% số ca ở giai đoạn tiến xa tại chỗ IIB-IIIB.
Xạ trị gồm xạ trị ngoài và xạ trị trong là mô thức chính điều trị ung
thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB. Kết quả sống còn 5 năm giai đoạn
IIB là 50 –65%, giai đoạn IIIB là 25 –35% sau xạ trị đơn thuần.
Tháng 05/2000 bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh đã được trang
bị máy xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao và hoàn chỉnh phác
đồ xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong điều trị triệt để ung thư cổ tử
cung giai đoạn IIB -IIIB. Xạ trị ngoài lúc này được thực hiện bằng
máy Cobalt 60 kỹ thuật xạ trị quy ước.

Tháng 03/2006, máy gia ốt c năng lượng cao được đưa vào sử dụng
có ưu thế hơn máy Cobalt khi xạ trị ngoài vùng chậu do xuyên thấu
sâu hơn. Ngoài ra, hệ thống hoàn chỉnh với máy CT mô phỏng, hệ
lập kế hoạch điều trị ba chiều, ứng dụng kỹ thuật xạ trị phù hợp mô
đích giúp có thể xạ trị chính xác hơn kỹ thuật xạ trị quy ước. Xạ trị
triệt để ung thư cổ tử cung được nâng lên một bước.
Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai
đoạn IIB-IIIB tại Bệnh việ n Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh bằng phác
đồ xạ trị ngoài với máy gia tốc năng lượng cao kết hợp với xạ trị
trong nạp nguồn sau.


2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và bệnh học của mẫu nghiên cứu.
2. Phân tích đáp ứng và tác dụng phụ của phác đồ xạ trị.
3. Đánh giá kết quả xạ trị, xác định tỉ lệ sống còn.
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Ung thư cổ tử cung là loại ung thư thường gặp. Xạ trị là mô thức
chính điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa. Ngày càng có
nhiều kỹ thuật xạ trị mới được đưa vào ứng dụng. Các kỹ thuật mới
này có thể giúp tăng hiệu quả, giảm biến chứng điều trị nhưng lại cần
kinh phí lớn đầu tư vào cơ sở vật chất và đặc biệt là đào tạo nguồn
nhân lực.
Việc xác định xem các kỹ thuật xạ trị mới có mang lại lợi ích thật sự
về tăng hiệu quả, giảm biến chứng, có phù hợp và có thể áp dụng
trong tình hình thực tế Việt Nam hay không là một vấn đề rất thiết
thực cần được xác định. Từ đó giúp định được xu hướng ứng dụng
điều trị, giúp xác định hướng đầu tư cho tương lai.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Luận án đã khảo sát rất chi tiết các kỹ thuật xạ trị ngoài gia tốc kết
hợp với xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao điều trị ung thư cổ tử
cung giai đoạn tiến xa tại chỗ (IIB -IIIB). Được thực hiện trên số
lượng lớn bệnh nhân, theo dõi trong thời gian dài để đánh giá hiệu
quả và biến chứng cho thấy đây là kỹ thuật có thể được áp dụng rất
tốt tại Bệnh viện Ung Bướu với hiệu quả cao, ít biến chứng.
Kết quả giúp cho các thầy thuốc tự tin hơn trong việc áp dụng kỹ
thuật xạ trị mới này trong điều trị bệnh nhân.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án dài 122 trang, gồm 4 chương: Tổng quan tài liệu (37 trang),
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang), Kết quả (27 trang),
Bàn luận (37 trang), và 3 phần: Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (2
trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang).
Trong luận án có 43 bảng, 36 biểu đồ, 31 hình, 202 tài liệu tham khảo
(9 tiếng Việt và 193 tiếng Anh).


3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.1.1. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung dựa vào
Các tình huống lâm sàng: thường gặp nhất là
- Xuất huyết âm đạo bất thường.
- Ra dịch âm đạo hay huyết trắng kéo dài.
Lâm sàng
- Hỏi kỹ bệnh sử.
- Khám lâm sàng: khám ph ụ khoa, khám hạch, khám toàn thân.
Sinh thiết: có giải phẫu bệnh xác định chẩn đoán.
1.1.2. Bệnh học
- Thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai (80–85%) và carcinôm

tuyến (15–20%).
- Carcinôm tế bào nhỏ, sarcôm, lymphôm, mêlanôm ác,…rất hiếm.
1.1.3. Xếp giai đoạn lâm sàng theo FIGO
Giai đoạn IIB: chu cung 1 hay 2 bên bị xâm lấn một phần, chưa đến
vách chậu. Giai đoạn IIIB: chu cung 1 hay 2 bên bị xâm lấn tới vách
chậu hay ứ nước thận hoặc mất chức năng thận (thận câm).
1.1.4. Các phương tiện đánh giá trước điều trị
Các phương tiện bắt buộc
- Khám lâm sàng
- Siêu âm bụng chậu.
Các phương tiện bổ sung
- Khoét chóp và nạo sinh thiết cổ trong
- Soi bàng quang, trực tràng
- X quang: ngực thẳng. X quang xương khi có đau xương
Các phương tiện chọn lựa
- Các xét nghi ệm chẩn đoán hình ảnh:CT scan, MRI: MRI tốt hơn CT
scan trong đánh giá bướu. Đánh giá hạch, CT scan và MRI có độ
nhạy 43-47% và 54-60%, đ ộ đặc hiệu tương đương nhau 92-96%.
- Xét nghiệm máu: công thức máu, chức năng gan và thận.


4
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB
2.1.1. Xạ trị đơn thuần: Kết hợp xạ trị ngoài với xạ trị trong là điều trị
chính của ung thư cổ tử cung giai đo ạn IIB–IIIB.
Xạ trị ngoài vùng chậu toàn phần mục đích
1. Giảm kích thước bướu, phục hồi tư thế giải phẫu học bình
thường của tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trị trong.
2. Đưa đủ liều xạ vào chu cung và hạch chậu.
3. Giảm hiện tượng chảy máu hay nhiễm trùng.

Có thể dùng máy Cobalt hay gia tốc, 2 hay 4 trường chiếu.
Máy gia tốc năng lượng cao có ưu điểm:
- Xuyên thấu sâu, bóng mờ ít: giảm biến chứng lên mô lành.
- Dùng với kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp xác định chính
xác thể tích đích cần xạ trị nhờ CT mô phỏng, tránh bỏ sót. Phần
mềm tính toán giúp có thể điều chỉnh phân bố liều chuẩn vào
bướu và giảm liều vào mô lành xung quanh.
- Có thể dùng kỹ thuật xạ trị nâng cao như: xạ trị điều biến cường
độ, xạ trị với hướng dẫn hình ảnh nhờ ống chỉnh trực đa lá.
Xạ trị trong tử cung âm đạo: đưa nguồn phóng xạ vào trong lòng tử
cung và âm đ ạo áp sát mô bướu giúp tăng liều cao đúng mức vào bướu
mà vẫn duy trì liều vào bàng quang, trực tràng ở mức cho phép tránh
biến chứng lên các cơ quan này.
Xạ trị trong nạp nguồn sau: đặt trước một hệ thống ống chứa nguồn
vào tử cung, âm đạo, tính toán kế hoạch tối ưu rồi mới nạp nguồn.
Xạ trị trong được định nghĩa là suất liều cao khi suất liều đạt trên 12
Gy/giờ. Suất liều càng cao thì thời gian điều trị càng ngắn. Hiệu quả
sinh học gia tăng nhưng nguy cơ biến chứng lên mô lành cũng tăng.
Xạ trị trong suất liều cao có nhiều ưu điểm về mặt kỹ thuật, ít gây khó
chịu, năng suất rất cao phù hợp với những nơi bệnh nhân rất đông.
1.2.2. Xạ trị kết hợp với hóa trị
Hóa trị được kết hợp với xạ trị theo hai cách: hóa trị trước khi xạ trị
và hóa trị đồng thời với xạ trị. Hóa trị sau xạ trị không được ủng hộ
vì kém hiệu quả và nguy cơ biến chứng cao.


5
Hóa trị trước xạ trị (hóa trị tân hỗ trợ)
Các công trình nghiên cứu cho thấy hóa trị tân hỗ trợ không tốt hơn
xạ trị đơn thuần. Các tác giả lý giải rằng do hóa trị tân hỗ trợ làm trì

hoãn xạ trị. Xạ trị mới đóng vai trò quyết định trong điều trị nên sự
trì hoãn xạ trị khi hóa trị ảnh hưởng không tốt lên kết quả điều trị.
Hơn nữa, hóa trị tân hỗ trợ còn làm tăng chi phí và biến chứng.
Hóa xạ trị đồng thời
Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy hóa xạ trị đồng thời giúp
tăng hiệu quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa. C ó ba
phân tích tổng hợp đã được công bố trên số lượng rất lớn bệnh nhân
đều cho thấy hóa xạ trị đồng thời giúp giảm nguy cơ tái phát, di căn
xa, cải thiện sống còn từ 6-16% đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn
tiến xa. Hóa xạ trị đồng thời cũng tăng chi phí và biến chứng điều trị.
1.2.3. Biến chứng của điều trị
Biến chứng của xạ trị đơn thuần
Biến chứng cấp: viêm da, viêm ruột cấp, viêm bàng quang, viêm trực
tràng,... nhẹ và chỉ trong thời gian ngắn, sẽ hết khi kết thúc xạ trị.
Biến chứng muộn do viêm mạch máu, tắc nghẽn, xơ hóa mạch máu gồm
viêm ruột mạn, viêm trực tràng, viêm bàng quang, tắc ruột, tắc niệu
quản, dò trực tràng-âm đạo, dò niệu quản-âm đạo, dò bàng quang-âm
đạo, dò ruột-ruột và giảm dự trữ tủy xương. Tỉ lệ các biến chứng muộn
nặng cần phải nhập viện điều trị là 5-15%.
Biến chứng của hóa xạ trị đồng thời
Độc tính huyết học rất thường gặp với tỉ lệ giảm bạch cầu độ 3-4 là
6% đến 58% tùy đặc điểm bệnh nhân, liều dùng và số chu kỳ hóa trị.
Độc tính ngoài huyết học thường gặp nhất là tiêu hóa (độ 1-2: 45,2%;
độ 3-4: 8%) và niệu thận (độ 1 -2: 17,5%; độ 3: 1,5%). Hóa xạ trị
đồng thời không làm tăng biến chứng muộn so với xạ trị đơn thuần.
1.3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Các yếu tố tiên lượng chính trong ung thư cổ tử cung là giai đoạn,
kích thước bướu và di căn hạch. Các yếu tố ti ên lượng khác gồm:

6
nồng độ hemoglobin (Hb) máu, xâm lấn khoang mạch bạch huyết,
giải phẫu bệnh, tuổi bệnh nhân và các dấu hiệu sinh học của bướu.
Giai đoạn lâm sàng theo FIGO: yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.
Kích thước bướu: là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng
nhất, đặc biệt liên quan chặt chẽ đến tái phát ạt i chỗ. Kích thước
bướu là yếu tố tiên lượng độc lập với giai đoạn, ở mọi mô thức điều trị.
Di căn hạch: yếu tố tiên lượng rất quan trọng. Di căn hạch làm tăng
nguy cơ di căn xa và thất bại điều trị chủ yếu là di căn xa. Di căn hạch
làm giảm nghiêm trọng sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ.
Nồng độ Hemoglobin máu: Thiếu máu gây thiếu oxy tại bướu. Thiếu
oxy tại bướu làm cho bướu kháng với xạ trị. Các nghiên cứu gần đây
ghi nhận nồng độ Hb không có ý nghĩa tiên lượng độc lập trên phân tích
đa biến.
Giải phẫu bệnh: Một số nghiên cứu cho thấy carcinôm tuyến có tiên
lượng giống như carcinôm tế bào gai. Một số công trình khác lại cho
thấy carcinôm tuyến có tỉ lệ tái phát cao hơn, tiên lượng xấu hơn.
Các yếu tố khác
Xâm lấn mạch bạch huyết: ít nghiên cứu cho thấy đây là yếu tố tiên
lượng sống còn độc lập.
Tuổi: Khi được kiểm soát cùng giai đoạn, kích thước bướu và cùng
mô thức điều trị thì không thấy sự khác biệt về tiên lượng theo tuổi.
Kháng nguyên carcinôm tế bào gai (SCC-Ag)
Virút sinh u nhú ở người
Biểu hiện quá mức EGFR và cyclooxygenase-2.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân ung thư cổ tử cung điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu thành
phố Hồ Chí Minh từ tháng 03/2006 đến tháng 12/2007.

Có giải phẫu bệnh xác định carcinôm tế bào gai hay carcinôm tuyến.
Được xếp giai đoạn IIB hay IIIB theo FIGO.


7
Đồng ý tham gia điều trị bằng phác đồ xạ trị ngoài gia tốc kết hợp xạ
trị trong nạp nguồn sau suất liều cao.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Ung thư cổ tử cung các dạng giải phẫu bệnh khác: sarcôm, lymphôm,
carcinôm tế bào nhỏ, mêlanôm ác…
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIA (ít gặp, kỹ thuật điều trị có khác)
Ung thư cổ tử cung tái phát
Có tiền căn xạ trị vùng chậu trước đó.
Không hoàn tất phác đồ điều trị. Trường hợp bệnh nhân bỏ dở điều
trị do bệnh tiến triển khi đang xạ trị hay do tai biến của điều trị thì
vẫn được xem là thất bại điều trị và cũng sẽ được phân tích.
2.1.3. Cở mẫu
Căn cứ vào y văn cho thấy tỉ lệ sống còn không bệnh sau 5 năm ở giai
đoạn IIB-IIIB là 40-60%. Dự kiến tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm của
nghiên cứu này khoảng 50% (p=0,5), độ lệch chuẩn 7,5%, α=0,05.
Cở mẫu n ≥ (1,96)2 p(1-p)/(0,075)2 = (1,96)2X0,5X0,5/(0,075)2 = 171.
Thực tế có 296 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận bệnh.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng
2.2.1. Chẩn đoán
Chẩn đoán bằng: Bệnh sử, khám lâm sàng và giải phẫu bệnh
Giai đoạn, kích thước bướu được đánh giá qua khám lâm sàng.
Các xét nghiệm thường quy gồm: siêu âm bụng, công thức máu, chức
năng thận, X quang ngực, điện tim, tổng phân tích nước tiểu.
Xét nghiệm lựa chọn: soi bàng quang, soi trực tràng, CT scan, MRI.

2.2.2. Điều trị
Phác đồ điều trị như sau:
Xạ trị ngoài vùng chậu toàn phần tổng liều 40Gy, phân liều 2Gy, mỗi
tuần 5 phân liều, sau đó che chì đường giữa tăng liều vào chu cung và
hạch chậu đến 50Gy.
Xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao 3 phân liều, mỗi phân liều 7Gy
cách nhau 1 tu ần bắt đầu từ tuần thứ 5 hay sau khi kết thúc xạ trị ngoài.


8
Tuần
1
2
3
4
5
6
7
Xạ trị ngoài Vùng chậu toàn phần 40Gy
Che chì gi ữa 10Gy
Xạ trị trong
2.2.2.1. Xạ trị ngoài: Kỹ thuật phù hợp mô đích (3D-CRT)
Quy trình xạ trị ngoài
CT Mô phỏng

Lập kế hoạch điều trị

Xạ trị ngoài

Mô phỏng: với kỹ thuật CT mô phỏng. Bệnh nhân nằm ngữa, đầu quay

vào thân máy giống hệt tư thế khi xạ trị. CT mô phỏng sẽ cắt các lát từ
trên L3 xuống dưới hội âm, khoảng cách giữa 2 lát cắt là 0,5cm.
Đánh mốc bằng cách xâm 4 dấu trên da: tâm trường chiếu thẳng
trước -sau, đường giữa, 2 tâm của hai trường chiếu bên.
Lập kế hoạch điều trị: bằng phần mềm Eclipse 6.05 của Varian
Các hình ảnh của CT mô phỏng sẽ được truyền qua mạng nội bộ vào
hệ thống lập kế hoạch điều trị.
Các thể tích của xạ trị ngoài theo khuyến cáo của ICRU 50.
Thể tích bia trên lâm sàng (CTV) bao gồm bướu, cổ tử cung, thân tử
cung, một phần âm đạo, chu cung và hạch chậu 2 bên.
Thể tích bia theo kế hoạch (PTV) gồm thể tích bia trên lâm sàng cộng
với thêm rìa an toàn khoảng 1,2-1,7 cm (các sai ệch
l có thể có do
chuyển động của các cơ quan, do đặt bệnh, do cử động của bệnh nhân
trong lúc điều trị).
Dùng 4 trường chiếu đồng quy hình hộp : trước, sau, phải, trái. Liều
xạ vào thể tích bia theo kế hoạch phải đảm bảo từ 95% đến 107% liều
dự tính.
Xạ trị ngoài: Xạ trị ngoài được thực hiện bằng máy gia tốc CLINAC
C/D 2100 của công ty Varian, mức năng lượng photon 18MV.
Các dữ liệu khi lập kế hoạch điều trị được chuyển xuống hệ thống
máy gia tốc. Khi đặt bệnh phải kiểm tra đúng các mốc xâm trên da,
khoảng cách nguồn da, chì chắn…
2.2.2.2. Xạ trị trong
Quy trình xạ trị trong


9
Đặt bộ áp

Mô phỏng

Lập kế hoạch điều trị

Nạp nguồn

Bộ áp chuẩn Fletcher – Suit dùng cho ung thư cổ tử cung điều chỉnh
được gồm có 1 ống trong lòng tử cung và 2 ống trong âm đạo.
Đặt bộ áp được thực hiện dưới gây mê tĩnh mạch. Cố định bên trong
bằng gạc nhét âm đạo, sau đó gắn bộ áp vào khung cố định ngoài.
Chụp mô phỏng quy ước hai tư thế: thẳng và nghiêng.
Lập kế hoạch điều trị bằng phần mềm Plato của Nucletron, theo
khuyến cáo của ICRU 38. Liều xạ trị mô tả được tính vào điểm A.
Ngoài ra còn tính liều vào điểm B, vách chậu, các hạch chậu, bàng
quang và trực tràng.
Nạp nguồn bằng máy MicroSelectron của hãng Nucletron với nguồn
Iridium 192.
Điểm A: cách lổ cổ tử
cung 2 cm lên trên và
2 cm ra ngoài.
Điểm B cách điểm A
thêm 3 cm ra ngoài
cổ tử cung
2.2.3. Theo dõi
Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám định kỳ tại bệnh
viện Ung Bướu sau 1 tháng; sau đó mỗi 3 tháng trong vòng 3 năm
đầu; mỗi 6 tháng năm thứ 4-5. Sau đó mỗi năm 1 lần.
Mỗi lần tái khám bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, và
chỉ định các xét nghiệm tùy theo kết quả của lâm sàng.
2.3. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

2.3.1. Tiêu chu ẩn đánh giá chính: Tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm.
2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá phụ


10
Tỉ lệ sống còn toàn bộ, tái phát, di căn sau 5 năm, tỉ lệ đáp ứng, biến
chứng điều trị.
2.3.3. Cách đánh giá
Thời gian theo dõi được tính từ lúc bắt đầu điều trị cho đến lần tái
khám sau cùng, có tin ức
t sau cùng, hay tử vong do bất kỳ nguyên
nhân nào.
Sống còn không bệnh được định nghĩa là tại thời điểm tái khám cuối,
có tin tức cuối bệnh nhân còn sống và không có thất bại điều trị trên
lâm sàng và xét nghiệm.
Thất bại điều trị gồm:
Bệnh tiến triển hay tái phát tại chỗ và/ hoặc di căn xa sau khi kết thúc
điều trị.
Hay tử vong do biến chứng của điều trị.
Biến chứng muộn của xạ trị lên bàng quang và trực tràng được tính
theo tiêu chuẩn của RTOG/EORTC kết hợp LENT/SOMA.
2.3.4. Thời điểm kết thúc nghiên cứu: 30/09/2011
2.3.5. Thống kê
Sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ, tái phát và di căn xa được
tính tỉ lệ dồn (tích lũy) theo phương pháp Kaplan-Meier. So sánh các
yếu tố ảnh hưởng bằng phép kiểm Log-rank và phân tích đa biến theo
hồi quy Cox với p≤ 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Các tỉ lệ khác không phụ thuộc thời gian được tính bằng tỉ lệ thô, so
sánh bằng phép kiểm Chi bình phương với p≤ 0,05 được xem là khác
biệt có ý nghĩa thống kê.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đăc điểm nhóm bệnh nhân được nghiên cứu
Tổng cộng 296 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.
Tuổi trung bình: 58,4 ± 11,5 tuổi. Tuổi trẻ nhất là 32, già nhất là 85.
Tất cả đều đã có quan hệ tình dục. Tuổi lập gia đình trung bình
là 20,8, sớm nhất 15. Tuổi sinh con đầu trung bình là 22 tuổi , sớm
nhất 16. Số con trung bình là 5.


11
Giai đoạn IIB có 204 ca (69%), giai đoạn IIIB có 92 ca (31%).
Kích thước bướu trung bình 3,5 cm, lớn nhất 8cm, <4cm: 164 ca
(55,4%).
Giải phẫu bệnh loại carcinôm tế bào gai chiếm 87,8%.
Thiếu máu vừa đến nặng (Hb<10g/dl): giai đoạn IIIB 16,3%, IIB
7,8% (p=0,028); bướu lớn 4cm: 17,4%, bướu nhỏ: 4,9%, (p=0,002).
Siêu âm ghi nhận k ích thước bướu trung bình 4,3 ± 1,2cm (1,8
9,5cm). 30 ca (10,1%) có hạch chậu trên siêu âm. 15 ca ghi nhận có
thận ứ nước chiếm 16,3% các ca giai đoạn IIIB.
CT scan thực hiện trong 52 ca (17,6%) trong đó 12/52 (23,1%)
phát hiện hạch chậu nghi ngờ di căn.
3.2. Điều trị
Tất cả các trường hợp đều hoàn tất phác đồ điều trị.
Liều xạ trị ngoài vào thể tích điều trị theo kế hoạch trung bình
101,9% ± 2,4%, (từ 95% đến 107%), liều trung bình vào bàng quang
giữ ở mức 77%, vào trực tràng ở mức 82% liều ở bướu.
Xạ trị trong tất cả đều đủ 3 phân liều, liều tại điểm A luôn đạt
100%. Liều tại bàng quang và trực tràng từ 40-80% liều tại điểm A.
Trung vị của tổng thời gian xạ trị là 10 tuần
Đáp ứng hoàn toàn sau điều trị 3 tháng là 93,2%, sau 6 tháng là 97%.

Tác dụng phụ sớm của điều trị thường gặp nhất là tiêu chảy 60
ca (20,3%), chủ yế u ở mức độ nhẹ không cần dùng thuốc, chỉ có 18
ca (6,1%) là phải dùng thuốc cầm tiêu chảy.
Tác dụng phụ muộn: không có ca nào bị xơ hóa da và mô dưới
da vùng xạ trị. Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ 2 và 3: 5,1%, chủ
yếu xuất hiện từ 6 đến 24 tháng đầu. Tỉ lệ v iêm bàng quang xuất
huyết độ 2 là 1%.
3.3. Sống còn
3.3.1. Thời gian theo dõi:
Lâu nhất 67 tháng, trung bình là 36,7 tháng, trung vị là 43 tháng.
Có 33 ca mất dấu (11,1%) trong đó có 16 ca (5,4%) chỉ theo dõi
được trong 1 năm, 17 ca (5,7%) theo dõi được 13 đến 36 tháng.


12
Kết thúc nghiên cứu có 173 ca còn sống không bệnh (58,5%), 6
ca tái phát còn sống (2%), 117 ca tử vong (39,5%) trong đó 108 ca tử
vong do ung thư c ổ tử cung, 9 ca còn lại tử vong do nguyên nhân khác.
3.3.2. Sống còn không bệnh (SCKB)
1.1

1.1

1.0

1.0

.9

.9

.8

.8

.7

.7

.6

.6

.5

.5

.4

.4

.3

.3

.2

.2

tháng

.1
0.0

IIB
IIIB

.1
.0

0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

72

0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

72

Biểu đồ 3.1: SCKB tính chung
Biểu đồ 3.2: SCKB theo giai đoạn
Sống còn không bệnh 3 năm: 61% ± 3%, 5 năm 55,3% ± 3,4%.
Sống còn không bệnh 5 năm ở giai đoạn IIB là 62,5% ± 4,2%; giai
đoạn IIIB là 39,8% ± 5,7% (p=0,0000).
Sống còn không bệnh 5 năm đối với bướu <2cm, 2-4cm và ≥4cm
lần lượt là 77,8%, 62,2% và 45,2% (p=0,0005).
Sống còn không bệnh 5 năm đối với carcinôm tế bào gai là 57,2%
và carcinôm tuy ến là 41,6% (p=0,147).
Sống còn không bệnh 5 năm đối với các trường hợp Hb máu trong
lúc điều trị <8g/dl, 8-10g/dl, 10-12g/dl và ≥12g/dl lần lượt là 22,4%,
51%, 49,5% và 63,6% (p=0,0000).
Sống còn không bệnh 5 năm đối với các trường hợp siêu âm không
hạch chậu và có hạch chậu là 58,5% và 26,4% (p=0,0000)
Sống còn không bệnh không khác biệt có ý nghĩa thống kê theo
nhóm tuổi, dạng đại thể của bướu, xâm lấn túi cùng.
Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố tiên lượng độc lập của
sống còn không bệnh là giai đoạn, kích thước bướu, giải phẫu bệnh,
hạch chậu trên siêu âm.
3.3.3. Sống còn toàn bộ (SCTB)
Sống còn toàn bộ sau 3 năm: 62,1% ±3%, 5 năm 55,3% ±3,1%.


13
1.1

1.1

1.0

1.0
.9

.9

.8

.8

IIB

.7
.7
.6
.6
.5
.5
.4
.4

IIIB

.3

.3

.2

tháng

.2

.1

.1

.0
0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

72

0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

72

Biểu đồ 3.3: SCTB tính chung Biểu đồ 3.4: SCTB theo giai đoạn
Sống còn toàn bộ 5 năm ở giai đoạn IIB là 64,7%; giai đo ạn IIIB là
35,7 (p=0,0000).
Sống còn toàn bộ 5 năm đối với bướu <2cm, 2-4cm và ≥4cm lần
lượt là 88,9%, 63,3% và 43,2% (p=0,0001).
Sống còn toàn bộ 5 năm đối với carcinôm tế bào gai là 56,6% và
carcinôm tuy ến là 45,9% (p=0,147).
Sống còn toàn bộ 5 năm đối với các trường hợp Hb máu trong lúc
điều trị <8g/dl, 8-10g/dl, 10-12g/dl và ≥12g/dl lần lượt là 22,2%,
38,2%, 50,4% và 65,1% (p=0,0000).
Sống còn không bệnh 5 năm đối với các trường hợp siêu âm không
hạch chậu và có hạch chậu là 59,2% và 22,6% (p=0,0000)
Sống còn toàn bộ không khác biệt có ý nghĩa thống kê theo
nhóm tuổi, dạng đại thể của bướu, xâm lấn túi cùng.
Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố tiên lượng độc lập của
sống còn toàn bộ là giai đoạn, kích thước bướu, giải phẫu bệnh, hạch
chậu trên siêu âm.
3.4. Tái phát, di căn
Có 45 ca tái phát, 51 ca di căn xa, 15 ca vừa tái phát vừa di căn.
3.4.1. Tái phát
3.4.1.1. Tổng cộng có 60 ca tái phát tại chỗ trong đó có 15 ca vừa tái
phát tại chỗ vừa di căn xa. Tỉ lệ tái phát tính theo Kaplan Meier sau 5
năm là 23,6%. Trung vị của thời gian tái phát là 10 tháng

T


14
Tái phát tại chỗ theo các yếu tố tiên lượng:

Bảng 3.30: Tái phát tại chỗ theo các yếu tố tiên lượng
Tái phát 5 Phân tích Phân tích
Yếu tố
năm (%)
đơn biến
đa biến
IIB
17,2
Giai đoạn
p=0,000
p=0,006
IIIB
37,8
1-<2cm
0
Kích thước
2-<4cm
17,1
p=0,001
p=0,022
bướu
≥4cm
33,7
Carcinôm tb gai
21,3
Giải phẫu
p=0,015
p=0,004
bệnh
Carcinôm tuyến

42,7
≥12g/dL
25,1
Hb máu
10-<12g/dL
18,5
p=0,077
p=0,117
trước lúc
8-<10g/dL
21,4
điều trị
<8g/dL
45,6
≥12g/dL
17,4
Hb máu
10-<12g/dL
24
p=0,000
p=0,011
trong lúc
8-<10g/dL
37,9
điều trị
<8g/dL
74,1
Không
21,4
Hạch chậu

p=0,001
p=0,011
trên siêu âm
Có
44,7
≤8 tuần
28,2
8<-10 tuần
18,2
Tổng thời
p=0,468
p=0,489
gian điều trị
10<-12 tuần
25,5
≥ 12 tuần
24,7
3.4.2. Di căn xa
Tổng cộng có 66 ca di căn xa trong đó có 15 ca vừa di căn xa
vừa tái phát tại chỗ. 22 ca di căn xa nhiều vị trí. Tỉ lệ di căn xa tính
theo Kaplan Meier sau 5 năm là 28,8%. Trung vị của thời gian di căn
xa là 14 tháng.
Tính chung, 3 vị trí thường bị di căn xa nhất là hạch cạnh động
mạch chủ bụng 31 ca, hạch trên đòn 23 ca, phổi 19 ca.


15
Bảng 3.32: Tỉ lệ di căn xa theo các yếu tố tiên lượng
Di căn xa Phân tích Phân tích
Yếu tố

5 năm (%) đơn biến
đa biến
IIB
26
Giai đoạn
p=0,0280 p=0,292
IIIB
35,7
1-<2cm
22,2
Kích thước
2-<4cm
24,3
p=0,0433 p=0,133
bướu
≥4cm
35,5
Carcinôm tb gai
28,5
Giải phẫu
p=0,3387 p=0,060
bệnh
Carcinôm tuyến
28,4
≥12g/dL
22,9
Hb máu
10-<12g/dL
33,2
p=0,0925 p=0,395

trước lúc
8-<10g/dL
46,7
điều trị
<8g/dL
41,6
≥12g/dL
21,1
Hb máu
10-<12g/dL
34,4
p=0,0012 p=0,126
trong lúc
8-<10g/dL
33,7
điều trị
<8g/dL
66,1
Không
26,2
Hạch chậu
p=0,0001 p=0,000
trên siêu âm
Có
54,5
≤8 tuần
28
Tổng thời
8<-10 tuần
26,1

p=0,8561 p=0,834
gian điều
10<-12 tuần
32,7
trị
≥ 12 tuần
33
CHƯƠNG 4: BÀN LU
ẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN ĐƯỢC NGHIÊN CỨU
Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 58,4 tuổi. Tuổi thường gặp là 5060 tuổi (30,1%). Các bệnh nhân lập gia đình sớm (trung bình 21 tuổi),
sinh con s ớm(trung bình 22 tu ổi)và có nhi ều con (trung bình 5 con).


16
Kích thước bướu trung bình là 3,5 cm, lớn nhất là 8cm. 44,6%
các trường hợp có bướu ≥ 4cm. Giai đoạn IIB chiếm 69%, IIIB chiếm
31% tương tự như nghiên cứu trước đây.
Chụp CT scan thực hiện trong 17,6%, MRI trong 3% so với nghiên
cứu về ung thư c ổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB của chúng tôi được điều trị
năm 2000 không có ca nào đư ợc làm CT scan hay MRI chẩn đoán.
Đánh giá kích thước bướu: So sánh kích thước bướu được đánh giá
qua lâm sàng, siêu âm và CT scan (các trường hợp có chụp CT scan
chẩn đoán) chúng tôi thấy dù kích thước bướu trên lâm sàng có hơi
nhỏ hơn kích thước bướu trên siêu âm và CT scan nhưng khác biệt
không ý nghĩa thống kê . CT scan ưu đi
ểm h ơn siêu âm vì th ấy rõ
được tổn thương, thân tử cung, bàng quang, trực tràng, hạch chậu,
các cơ quan khác trong vùng chậu, ổ bụng là cơ sở để lập kế hoạch xạ
trị. Tuy nhiên trên CT scan khó phân biệt được mô cổ tử cung bình

thường và mô bướu, khi đo kích thước bướu có thể bao gồm cả kích
thước mô cổ tử cung bình thường nên có xu hướng lớn hơn thực tế.
Khảo sát hạch chậu: Theo nghiên cứu của GOG (Nhóm Ung thư
Phụ khoa), tỉ lệ di căn hạch chậu trong ung thư cổ tử cung giai đoạn
IIB là 31% và giai đoạn III là 45%. Trong nghiên cứu ủa chúng tôi,
tất cả bệnh nhân đều được siêu âm bụng, tỉ lệ có hạch chậu là 10,1%.
Siêu âm hạch chậu có độ nhạy thấp chỉ khoảng 20% vì bị hạn chế do
có ruột nằm phía trước hạch. Ngược lại, độ đặc hiệu lên đến 98-99%.
Chúng tôi ghi nhận khoảng 1/4 số bệnh nhân được chụp CT scan
nghi ngờ có hạch chậu di căn. CT scan cũng có độ nhạy không cao,
thay đổi từ 43-47% nhưng độ đặc hiệu cao 92-94% trong chẩn đoán
di căn hạch chậu. Di căn hạch chậu không làm thay đổi xếp giai đoạn
lâm sàng nhưng là yếu tố tiên lượng rất quan trọng.
Nồng độ Hb/máu: Trước khi điều trị chúng tôi ghi nhận có đến
44,9% các trường hợp có thiếu máu, trong đó có 5,4% thiếu máu vừa
và 5,1% thiếu máu nặng. Thiếu máu thường gặp trong các trường hợp
bướu kích thước lớn, giai đoạn IIIB.


17
Sau khi nhập viện, triệu chứng chảy máu từ bướu thường được
kiểm soát. Chính xạ trị cũng có thể ảnh hưởng đến tủy xương cánh
chậu gây thiếu máu. Tỉ lệ thiếu máu trong lúc điều trị là 54%, trong
đó 10,1% thiếu máu vừa và 3% thiếu máu nặng. Các bệnh nhân có
Hb<10g/dl đều được truyền máu để nâng Hb≥ 10g/dl khi điều trị.
Giải phẫu bệnh
Trong nghiên ứu
c này, carcinôm tế bào gai chiếm 87,8%,
carcinôm tuyến chiếm 11,5%, chỉ có 2 trường hợp carcinôm gai
tuyến (0,7%) tương tự các nghiên cứu khác.

4.2. ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Kỹ thuật xạ trị
Xạ trị ngoài: Tất cả các trường hợp đều được xạ trị ngoài theo phác đồ
với liều vào thể tích bia theo kế hoạch được đảm bảo từ 95-107% liều
dự kiến. Nhờ thấy được hình ảnh 3 chiều trên CT mô phỏng của mô
bướu và mô lành cũng như thấy trước được các đường phân bố liều
nên xạ trị phù hợp mô đích giúp tránh được các nguy cơ thất bại về
hình học (do không bao phủ hết mô đích) và phân bố liều (bao phủ
được mô đích nhưng thiếu liều lên mô đích hay quá liều lên mô lành).
Liều lên da và mô dưới da: chúng tôi sử dụng photon mức năng
lượng cao đến 18MV độ xuyên thấu sâu giảm liều lên da và mô dưới
da. Liều tại bề mặt da chỉ là 20%, liều cực đại nằm dưới da 3cm,
đường liều 90% ở dưới mặt da 6,6cm và 80% dưới mặt da 9,8cm,
tương đương với khoảng cách từ tử cung đến mặt da. So với máy
Cobalt liều cực đại ở dưới mặt da chỉ 0,5cm, độ xuyên thấu kém nên
dễ xảy ra biến chứng xơ hóa da và mô dưới da sau xạ trị vùng chậu vì
liều ở dưới da rất cao. Chúng tôi không gặp ca nào bị tác dụng phụ
cấp ở da như viêm da do xạ, bong da khô, bong da ướt, cũng không
ghi nhận ca nào có tác dụng phụ muộn xơ hóa da và mô dưới da.
Xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao theo đúng phác đồ với tất cả
các trường hợp liều tại điểm A đều đạt 100% liều dự kiến, 99,5% các
trường hợp liều tại bàng quang và trực tràng dưới 80% liều tại điểm A.
Thời gian nạp nguồn từ 7 đến 30 phút tùy hoạt độ của nguồn. Với một


18
máy xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao, chúng tôi điều trị được
15-25 phân liều cho 15-25 bệnh nhân mỗi ngày, so với xạ trị trong nạp
nguồn sau suất liều thấp chỉ có thể điều trị được 1 phân liều cho 1 bệnh
nhân trong 2 ngày. Sau khi tháo bộ áp, các bệnh nhân có thể về nhà

ngay, không cần phải lưu lại bệnh viện.
4.2.2. Đáp ứng
Tỉ lệ bướu tan hoàn toàn sau điều trị 3 tháng là 93,2%, sau 6 tháng
là 97,6% cao hơn tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau 3 tháng và 6 tháng trước
đây của chúng tôi với xạ trị ngoài máy Cobalt kết hợp xạ trị trong suất
liều cao là 90,6% và 94,7% (khác biệt không ý nghĩa thống kê).
4.2.3. Tác dụng phụ của điều trị
Tác dụng phụ sớm của điều trị thường gặp nhất là tiêu chảy 60
ca (20,3%), chủ yếu ở mức độ nhẹ không cần dùng thuốc, chỉ có 18
ca (6,1%) là phải dùng thuốc.
Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết là 16,6%, trong đó độ 2 và 3 lần
lượt là 3,7% và 1,4%. Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết là 15-40%
trong hầu hết nghiên cứu, chủ yếu xuất hiện trong vòng 18 tháng đầu.
Do hầu h ết các trườn g h ợp viêm trực tràn g x u ất h uyết từ n hẹ đ ến
trung bình (độ 1 và 2) nên điều trị chủ yếu là nội kho a theo dõi, chỉ
có 5 trường hợp phải truyền máu.
Tỉ lệ viêm bàng quang xuất huyết là 6,4%. So với viêm trực
tràng xuất huyết, viêm bàng quang xuất huyết ít gặp hơn do thành
bàng quang dày hơn, máu nuôi
ốt thơn và liều vào bàng quang
thường thấp hơn liều vào trực tràng. Viêm bàng quang xuất huyết
xuất hiện muộn hơn viêm trực tràng xuất huyết, 57,9% xuất hiện sau
18 tháng, chủ yếu độ 1 và 2. Điều trị viêm bàng quang xuất huyết chủ
yếu là nội khoa, không ca nào cần phải truyền máu.
4.3. SỐNG CÒN
4.3.1. Theo dõi: Trung v ị thời gian theo dõi là 43 tháng, trung bình 36,7
tháng. T ỉ lệ mất dấu 11,1%. Khi kết thúc nghiên cứu, 173 ca còn sống
không bệnh, 6 đang điều trị bệnh tái phát , 117 ca tử vong (108 ca tử
vong do ung thư cổ tử cung, 9 ca tử vong do các nguyên nhân khác).

19
4.3.2. Kết quả điều trị: tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm tính chung
là 55,3% ± 3,4%, tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm là 55,3 ± 3,1%.
Kết quả điều trị theo giai đoạn: Tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm ở
giai đoạn IIB và IIIB lần lượt là 62,5% và 39,8%. Nghiên cứu trước
đây (năm 2000-2005) của chúng tôi với m áy Cobalt kết hợp xạ trị
trong suất liều cao, sống còn không bệnh của ung thư cổ tử cung giai
đoạn IIB và IIIB lần lượt là 47,6% và 25,2%, nghiên cứu này cho kết
quả cao hơn có ý nghĩa thống kê, có thể do:
1. Về chẩn đoán, tại thời điểm 2000, không có bệnh nhân nào được
chụp CT scan và MRI bụng chậu so với nghiên cứu này tỉ lệ chụp CT
scan là 17,6% và chụp MRI là 3%. Do không có chụp CT scan, MRI
bụng chậu nên một số trường hợp có di căn hạch cạnh động mạch
chủ bụng bị xếp giai đoạn dưới thực tế (có hạch cạnh động mạch chủ
bụng tương ứng với giai đoạn IVB).
2. Nghiên cứu trước đây chúng tôi dùng kỹ thuật xạ trị quy ước với
giới hạn trên của trường chiếu là khe gian đốt sống L5 -S1 có thể
không phủ đủ hạch chậu. Sau nghiên cứu này, chúng tôi có nâng giới
hạn trên của trường chiếu lên ngang mức khe sống L4 -L5. Điều này
cũng phù hợp với các khuyến cáo về xạ trị quy ước ung thư cổ tử
cung giai đoạn tiến xa nên chọn giới hạn trên của trườn g chiếu là
ngang mức L4 -L5. Kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích lần này giúp
chúng tôi tránh được thất bại hình học và phân bố liều.
Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm đối với giai đoạn IIB và IIIB là 17,2%
và 38,7%. Tất cả các tái phát tại chỗ đều diễn ra trong vòng 3 năm
đầu với trung vị thời gian tái phát tại chỗ là 10 tháng. Tỉ lệ di căn xa
sau 5 năm đối với giai đoạn IIB và IIIB là 26% và 35,7% với trung vị
là 14 tháng. Vị trí di căn xa thường gặp nhất là hạch cạnh động mạch
chủ bụng, hạch trên đòn và phổi tương tự các nghiên cứu khác.

Kết quả điều trị theo kích thước bướu: Chúng tôi ghi nhận kết quả
sống còn không bệnh 5 năm đối với bướu <2cm, từ 2-4cm, và ≥4cm
lần lượt là 77,8%, 62,2% và 45,2% (p=0,0005). Sống còn toàn bộ 5
năm đố i với b ướu <2cm, từ 2 -4cm, và≥4cm lần lượt là 88,9%,


20
63,3% và 43,2% (p=0,0001). Bướu lớn gia tăng tái phát tại chỗ. Tỉ lệ
tái phát tại chỗ sau 5 năm đối với các trường hợp bướu <2cm, từ 2 4cm, và ≥4cm lần lượt là 0%, 17,1% và 33,7% (p=0,0017). Phân tích
đa biến cho thấy kích thước bướu có ý nghĩa tiên lượng độc lập đối
với sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ và tái phát tại chỗ. Đối
với di căn xa, kích thước bướu lớn làm tăng nguy cơ di căn xa tuy
nhiên phân tích đa biến không ý nghĩa thống kê.
Rất nhiều nghiên cứu cho thấy kích thước bướu là một trong những
yếu tố tiên lượng sống còn quan trọng nhất, đặc biệt liên quan chặt
chẽ đến tái phát tại chỗ. Kích thước bướu là yếu tố tiên lượng độc lập
với giai đoạn, ở mọi mô thức điều trị.
Lorvidhaya tổng kết 2053 trường hợp ung thư cổ tử cung xạ trị ngoài
kết hợp với xạ trị trong suất liều cao ghi nhận sống còn không bệnh 5
năm đố i với bướu <3 cm là 7 9 , 1%, bướu 3 -6cm là 51,1% và bư
ớu
trên 6cm là 44,4% cho tất cả các giai đoạn.
Perez tổng kết 2997 bệnh nhân ung thư cổ tử cung mọi giai đoạn được
xạ trị đơn thuần thấy kích thước bướu là yếu tố tiên lượng độc lập duy
nhất ảnh hưởng đến tái phát trên phân tích đa biến, bướu càng lớn tỉ lệ
tái phát t ại chỗ càng cao.
Kết quả điều trị theo loại giải phẫu bệnh: Chúng tôi ghi nhận sống
còn không ệbnh 5 năm ở những bệnh nhân có giải phẫu bệnh
carcinôm ết bào gai và carcin ôm tuyến là 57,2% và 41,6%
(p=0,0228) liên quan chủ yếu đến tái phát tại chỗ. Tỉ lệ tái phát tại

chỗ 5 năm của carcinôm tuyến cao gấp đôi carcinôm tế bào gai
(42,7% so với 21,3%, p=0,0159). Trên phân tích đa biến, loại giải
phẫu bệnh là yếu tố tiên lượng độc lập đối với sống còn không bệnh
và tái phát tại chỗ. Tuy nhiên, khác biệt về sống còn toàn bộ và di căn
xa 5 năm theo loại giải phẫu bệnh không có ý nghĩa thống kê.
Sự khác biệt về tiên lượng giữa carcinôm tế bào gai và carcinôm
tuyến trong ung thư cổ tử cung nhìn chung còn nhiều tranh cải. Một
số nghiên cứu không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiên
lượng giữa carcinôm tế bào gai và carcinôm tuyến dù carcinôm tế bào


21
gai thường nhạy xạ trị hơn. Tuy nhiên, một số công trình khác lại cho
thấy carcinôm tuyến có tỉ lệ tái phát cao hơn hẳn, tiên lượng xấu hơn
carcinôm tế bào gai. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu, Gien ghi nhận
phần lớn các công trình ung thư cổ tử cung loại carcinôm tuyến có tỉ lệ
sống còn không bệnh thấp hơn tỉ lệ sống còn không bệnh của carcinôm
tế bào gai cùng giai đo ạn từ 10-20%.
Kết quả điều trị theo nồng độ Hb/máu: nghiên c ứu này cho thấy Hb/máu
trước điều trị không có giá trị tiên lượng. Sống còn không bệnh 5 năm
đối với các trường hợp có Hb trước điều trị là <8g/dl; 8-10g/dl; 1012g/dl và ≥12g/dl lần lượt là 42,7%; 49,2%; 52,3%; và 59,9% (khác
biệt không ý nghĩa thống kê). Khác biệt về sống còn toàn bộ 5 năm
theo Hb máu trước điều trị cũng không có ý nghĩa thống kê.
Ngược lại, nồng độ Hb/máu trong quá trình điều trị lại có giá trị tiên
lượng. Sống còn không bệnh 5 năm đối với các trường hợp có Hb
máu trong lúc điều trị <8g/dl; 8-10g/dl; 10-12g/dl và ≥12g/dl lần lượt
là 22,2%; 51%; 49,5%; và 63,6% (p=0,008). Sống còn toàn bộ 5 năm
đối với các trường hợp có Hb máu trong lúc điều trị <8g/dl; 8-10g/dl;
10-12g/dl và ≥12g/dl lần lượt là 22,2%; 38,2%; 50,4%; và 65,1%
(p=0,000). Trên phân tích đa biến, nồng độ Hb máu trong quá trình

điều trị không là yếu tố tiên lượng độc lập đối với sống còn không
bệnh nhưng là yếu tố tiên lượng độc lập đối với sống còn toàn bộ.
Như vậy, nồng độ Hb máu trong quá trình điều trị quan trọng hơn Hb
máu trước khi điều trị. Do đó, việc bồi hoàn máu nâng Hb trước điều
trị và duy trì nồng độ Hb máu trong lúc điều trị rất cần thiết. Ngưỡng
hemoglobin ≥ 10g/dl được cho là đủ khi xạ trị ung thư cổ tử cung.
Các nghiên cứu trước đây gợi ý nồng độ hemoglobin thấp trong quá
trình xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa là yếu tố tiên lượng
độc lập dự báo sống còn. Tuy nhiên, gần đây nhiều nghiên cứu cho
thấy nồng độ Hb trước điều trị là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa chỉ trên
phân tích đơn biến nhưng không có ý nghĩa tiên lượng độc lập trên
phân tích đa bi
ến do bệnh nhân thiếu máu nhiều thường đi kèm
những yếu tố tiên lượng xấu khác như bướu lớn, xâm lấn nhiều.


22
Kết quả điều trị theo hạch được trên siêu âm và CT scan
Trong nghiên cứu này là dù di căn hạch chỉ được đánh giá qua siêu
âm hay CT scan không có chẩn đoán xác định bằng chẩn đoán giải
phẫu bệnh thì kết quả có hạch trên chẩn đoán hình ảnh đều đi kèm
với tiên lượng xấu. Những trường hợp có hạch chậu trên siêu âm
(10,1%) sống còn không bệnh 5 năm chỉ là 26,4% so với 58,5% nếu
không có hạch (p=0,0000). Những trường hợp hạch di căn trên CT
scan có sống còn không bệnh 4 năm chỉ là 31,3% so với 60% nếu
không có di căn hạch (p=0,0020).
Theo y văn, tình trạng hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ bụng
xác địn h b ằn g CT scan và PET trước điều trị có giá trị tiên lượn g
trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa. Một nghiên cứu cho thấy
nếu dựa vào CT và PET đánh giá hạch chậu thì sống còn không bệnh

2 năm là 84% nếu CT âm tính/ PET âm tính, là 64% nếu CT âm tính
PET dương tính và là 48% nếu cả CT và PET dương tính (p=0,05).
Trong một nghiên cứu khác ở 500 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai
đoạn tiến xa, kết quả sống còn ở giai đoạn IIIB phụ thuộc rất lớn vào
tình trạng di căn hạch trên PET trước khi điều trị. Tỉ lệ sống còn đặc
hiệu bệnh 3 năm là 73% nếu không có dấu hiệu di căn hạch trên PET,
là 58% nếu chỉ có dấu hiệu di căn hạch chậu, chỉ còn 29% nếu có di
căn hạch cạnh động mạch chủ bụng (p = 0,0005).
Điều thú vị là chưa nghiên cứu nào đề cập đến giá trị tiên lượng của
hạch chậu trên siêu âm. Từ kết quả nghiên cứu này, chúng tôi thiết
nghĩ dấu hiệu hạch chậu trên siêu âm nên được chú ý trên lâm sàng
và cần làm những xét nghiệm khác (CT scan, MRI) để đánh giá đầy
đủ mức độ lan rộng của bướu và hạch, tránh thất bại điều trị do hình
học, đồng thời kết hợp hóa xạ trị đồng thời để tăng hiệu quả điều trị.
Kết quả điều trị theo các yếu tố khác
Nghiên cứu này không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
các yếu tố: tuổi bệnh nhân lúc được chẩn đoán, dạng đại thể của
bướu, chu cung căng 1 hay 2 bên, chu cung cứng 1 hay 2 bên với
sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ và tái phát, di căn.