TIẾP cận BỆNH NHÂN THAY đổi ý THỨC và hôn mê

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THAY ĐỔI Ý THỨC VÀ HÔN MÊ
Hôn mê là 1 tình trạng mất sự đáp ứng, mô tả những đáp ứng của bệnh nhân với
những kích thích mức độ khác nhau rất quan trọng. Thang điểm hôn mê Glasgow
(GCS) rất có giá trị tiên lượng bệnh ở những bệnh nhân chấn thương vùng đầu và
dễ dàng trong sử dụng trên lâm sàng.
Sự thăm khám và đánh giá bệnh nhân trong tình trạng hôn mê và thay đổi ý thức có
thể khó khăn đối với sinh viên thực tập bởi vì những bệnh nhân này thường trong
tình trang bệnh nặng và cần can thiệp nhanh chóng. Tiếp cận có hệ thống và dựa
vào sự suy luận rất quan trọng đối với 1 bệnh nhân hôn mê, đánh giá thần kinh
phải thực hiện theo từng bước và không thể bỏ qua những nguyên tắc cơ bản.
I/ Định nghĩa:
Hôn mê là 1 tình trạng mất ý thức, trên lâm sàng mặc dù kích thích mạnh như day
vào xương ức, mũi hay đè vào giường móng nhưng bệnh nhân vẫn nằm nhắm mắt
không thể thức tỉnh, đây là 1 tình huống điển hình của hôn mê. Một số thuật ngữ
thường được dùng để mô tả tình trạng mất ý thức như: ngủ gà, ngủ lịm, trạng thái
trơ và lơ mơ, mặc dù các từ này không chính xác lắm nhưng giúp người thầy thuốc
đánh giá tình trạng của bệnh nhân với các mức độ kích thích khác nhau. Thang
điểm hôn mê Glasgow thường được dùng để tính điểm cho bệnh nhân trong quá
trình thăm khám đánh giá mức độ nhận thức của bệnh nhân, nhưng thang điểm này
được sử dụng chủ yếu đối với bệnh nhân chấn thương vùng đầu thuộc khoa ngoại


thần kinh. Ích lợi của thang điểm này được sử dụng rộng rãi và giúp tiên lượng
được tình trạng chấn thương vùng đầu của bệnh nhân.
Sinh lý bệnh hôn mê

Trung tâm ức chế và hoạt hóa

II/ Tiếp cân lâm sàng:
Sơ đồ sau đây sẽ giúp các thầy thuốc dễ dàng trong việc tiếp cận bệnh nhân hôn mê
hoặc thay đổi ý thức:

1. Thứ tự cấp cứu ABC: Đối với bệnh nhân mất ý thức bắt buôc phải kiểm tra
đường khí đạo, đường thở, hệ tuần hoàn và nếu cần có thể đặt nội khí quản và
thông khí cơ học.


2. Phải tìm được những đầu mối quan trọng để xác định căn nguyên như hỏi bệnh
sử, khám tổng quát. Nên hỏi người nhà của bệnh nhân về việc dùng thuốc của bệnh
nhân ví dụ ở bệnh nhân đái tháo đường, suy gan, suy thận, nghiện rượu, tai biến
mạch máu não, đôi khi có thể xem các toa thuốc cũ. Một số trường hợp các thầy
thuốc có thể tìm thấy trong bệnh sử các dữ liệu giúp hướng đến các yếu tố khởi
phát và căn nguyên của bệnh. Khi khám tổng quát trên bệnh nhân có thể phát hiện
các dấu hiệu quan trọng như: mùi của hơi thở, vết cắn lưỡi, vết kim chích trên
da….Ngoài ra việc khám các dấu hiệu màng não cũng rất quan trọng vì các trường
hợp viêm màng não do vi trùng và xuất huyết dưới màng nhện đều có thể dẫn tới
hôn mê sâu.
3. Phải cố gắng tìm kiếm các nguyên nhân thông thường. Hầu hết các bệnh nhân
nhập cấp cứu trong tình trạng hôn mê sâu và không rõ căn nguyên đều có thể được
dùng Naloxone, Thiamine, và Dextrose. Nhưng phải chú ý Thiamine phải luôn
luôn dùng trước Glucose vì nếu không có thể làm nặng thêm bệnh não Wernicke.
4. Kiểm tra các phản xạ của thân não và tìm kiếm dấu hiệu thần kinh khu trú. Đây
là 2 dấu hiệu quan trọng phải khám trong thần kinh, việc chẩn đoán và điều trị sẽ
phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng tìm thấy.

IV/ Khám lâm sàng:


Khám thần kinh ở một bệnh nhân hôn mê là rất quan trọng, nhưng đôi khi người
khám cảm thấy khó khăn khi bệnh nhân đang được đặt ống nội khí quản, ống nuôi

ăn. Vì vậy khám theo hệ thống có thể giúp đánh giá được mức độ đáp ứng của
bệnh nhân.
Khám chức năng thần kinh cao cấp nên được bắt đầu bằng việc đánh giá sự thức
tỉnh của bệnh nhân. Khi tăng mức độ kích thích trên bệnh nhân thì nên ghi lại các
đáp ứng của bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân nằm mắt nhắm kín nhưng khi người
khám nói chuyện lớn tiếng có thể khiến mắt của bệnh nhân có thể di chuyển một
cách chậm chạp hay không? Hoặc bệnh nhân chỉ rên rỉ nhưng không mở mắt khi
người khám day xương ức hay không? Đối với những bệnh nhân này việc thăm
khám nội dung ý thức có thể dừng lại. Tuy nhiên có một số bệnh nhân có thể đánh
thức trong thời gian ngắn thì nên đánh giá tiếp sự chú ý, ngôn ngữ, định hướng
không gian và sự thờ ơ, sao lãng một cách trình tự bởi vì trong quá trình khám có
thể phát hiện các thương tổn khu trú như mất vận ngôn, sự thờ ơ nửa người bên
trái.
Các dây thần kinh sọ nên khám tỉ mỉ vì sẽ giúp đánh giá tổn thương của thân não.
Đối với các bệnh nhân tỉnh táo, hầu hết việc khám dây thần kinh sọ khá dễ dàng.
Nhưng đối với một số trường hợp bệnh nhân không tỉnh táo để làm theo y lệnh thì
việc khám những phản xạ quan trọng của thân não là cần thiết ví dụ: phản xạ co
đồng tử, phản xạ tiền đình mắt và phản xạ nôn. Thêm vào đó nên nhớ phải soi đáy


mắt cho bệnh nhân. Ngoài ra ở các bệnh nhân thay đổi tri giác thì nên khám phản
xạ giác mạc vì đây là cách duy nhất giúp người khám đánh giá thị trường của bệnh
nhân. Trong trường hợp bệnh nhân không thể cử động mặt theo y lệnh thì cố gắng
quan sát nếp mũi má của bệnh nhân để đánh giá có tổn thương dây VII hay không?
Đôi khi bệnh nhân được đặt nội khí quản sẽ làm việc quan sát thêm khó khăn.
Nên khám vận động ở tứ chi. Nếu bệnh nhân hợp tác tốt nên bảo bệnh nhân duỗi
thẳng hai tay, nâng 2 chi dưới và người khám sẽ quan sát bên nào rơi trước nhằm
đánh giá bệnh nhân có bị yếu liệt bên nào không. Một vài dấu hiệu tổn thương thân
não như tư thế gồng cứng mất vỏ hay mất não có thể phát hiện tự nhiên hoặc qua
đáp ứng với các kích thích. Ngoài ra nên khám độ co doãi cơ và các dấu tổn

thương bó tháp như: Babinski, Hoffman.
Khám cảm giác ở bệnh nhân mất ý thức thường được khu trú bằng cách khám cảm
giác sờ và cảm giác đau. Thêm vào đó việc ấn vào giường móng của bệnh nhân
cũng rất giúp ích khi tìm kiếm dấu hiệu mất cảm giác toàn bộ.
Khám tư thế và sự phối hộp vận động chỉ khám ở bệnh nhân tỉnh tảo.

Phản xạ trung não
Phản xạ
Đồng tử

Dây sọ tương ứng
II ( vào), III (ra)

Cách khám
Chiếu ánh sáng vào đồng
tử và quan sát trực tiếp


(cùng bên) và đồng cảm
( đối bên)
Xoay mạnh đầu bệnh nhân
theo hướng lên xuống
hoặc sang phải sang trái
và quan sát sự di chuyển
Tiền đình mắt (VOR)

VIII( vào), III, IV, VI ( ra)
của mắt thường ngược với
hướng di chuyển đầu
(chống chỉ định nếu có tổn

thương cột sống cổ)
Bơm 50ml nước lạnh vào
mỗi tai bệnh nhân và quan

Kích thích nhiệt

giống trên
sát sự di chuyển của mắt
về phía bị tổn thương.
Chạm 1 bên giác mạc với
đầu bằng bông và quan sát

Phản xạ giác mạc

V1 ( vào), VII (ra)
bệnh nhân nháy mắt trực
tiếp và đồng cảm.
Kích thích phía sau hầu

Phản xạ nôn

IX (vào), X/XI (ra)

với đầu tăm bông và quan
sát phản xạ nôn.


V/ Chẩn đoán phân biệt:
Về lý thuyết có 2 con đường chính gây hôn mê sâu: rối loạn chức năng thân não
hoặc đồng thời rối loạn cả hai bán cầu đại não. Trên thực tế những tổn thương bệnh

lý cấp tính tại vùng thân não (ví dụ xuất huyết cầu não) có thể dẫn tới hôn mê, và
đôi khi có thể ảnh hưởng luôn 2 bán cầu đại não cùng lúc (ví dụ hạ đường huyết).
Tuy nhiên nếu tổn thương rộng và trầm trọng một bên bán cầu đại não có thể làm
phù nề và đè ép lên bên đối diện hoặc đè ép xuống thân não cũng gây hôn mê.Vì
vậy các thông tin có được từ việc khám bệnh nhân hôn mê đều theo nguyên lí sau:
sự xuất hiện hay mất phản xạ thân não có thể xác định độ sâu của hôn mê, trong
khi sự xuất hiện hay không có dấu hiệu thần kinh khu trú có thể giúp chẩn đoán
phân biệt (hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh hay hôn mê do biến dưỡng).
Trường hợp mất ý thức nhẹ thì phản xạ co đồng tử, phản xạ giác mạc và phản xạ
nôn vẫn còn. Trong trường hợp hôn mê nặng, một vài hay tất cả các phản xạ thân
não sẽ mất dù nguyên nhân gì. Chú ý nếu phản xạ thân não bất thường ở một bên
như không co đồng tử một bên, điều này được giải thích có thể do tổn thương khu
trú, có hiện hượng chèn ép thân não (tụt não qua lều) hoặc tổn thương nguyên phát
tại thân não.
Sự xuất hiện dấu thần kinh khu trú trong lúc khám 12 dây sọ hoặc khám liệt nửa
người, mất vận ngôn, phản xạ không đối xứng hoặc dấu Babinski một bên đều cho


thấy có khả năng những tổn thương này sẽ dẫn tới hôn mê sâu (ví dụ đột quị thiếu
máu não lớn hoặc xuất huyết trong não). Nếu khám thấy không có dấu hiệu thần
kinh khu trú, nguyên nhân gây hôn mê sâu có thể do chuyển hóa, thuốc, thiếu oxy
não (ví dụ dùng thuốc quá liều, thiếu oxy não..)
Hôn mê do tổn thương cấu trúc
Thiếu máu não cấp
- Thân não
- Bán cầu đại não một bên.
Xuất huyết nội sọ cấp
- Trong nhu mô.
- Dưới màng cứng.
- Ngoài màng cứng.

U não ( với xuất huyết trong u hoặc phù não)
- Nguyên phát.
- Di căn.
Áp xe não
Hôn mê do biến dưỡng và nhiễm độc
Chuyển hóa
1. Rối loạn điện giải
2. Rối loạn đường huyết: hạ đường huyết, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu


3. Suy gan
4. Suy thận
5. Rối loạn chức năng tuyến giáp: hôn mê do phù niêm, nhiễm độc giáp
6. Suy thượng thận
Độc chất: rượu, thuốc điều trị tâm thần, CO, kim loại nặng
Nhiễm trùng
Thiếu oxy do thiếu máu não: suy hô hấp, ngưng tim.
Những nguyên nhân khác: xuất huyết dưới nhện, carcinoma màng não, ngất do tư
thế.

VI/ Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học:
Thăm khám lâm sàng giúp phân biệt được những nguyên nhân thực thể tại não và
bệnh lí toàn thân của hôn mê. Sự xuất hiện của những dấu hiệu thần kinh khu trú
gợi ý những tổn thương thực thể, khẩn cấp chẩn đoán hình ảnh học vùng đầu
như: CT scan không cản quang, để tìm kiếm dấu hiệu của đột quị cấp diện rộng
hoặc xuất huyết nội sọ hoặc một khối choáng chổ (CT scan có cản quang nên tránh
trong trường hợp nghi ngờ do những nguyên nhân xuất huyết cấp). Trong những
trường hợp có dấu hiệu khu trú của tổn thương thân não, sự lựa chọn đầu tiên CT
scan hơn là MRI. Mặc dù CT scan cho chất lượng kém trong tổn thương vùng

này, dấu hiệu của tổn thương thân não có thể là do tổn thương rộng của 2 bán cầu
não chèn ép thân não và CT scan thông dụng, nhanh chóng hơn.
Trên lâm sàng không thấy những dấu hiệu khu trú, gợi ý những nguyên nhân khác,
khi đó, cần thiết phải nghĩ đến những nhóm nguyên nhân như: chuyển hóa, độc
chất, nhiễm trùng…Các xét nghiệm máu cần thiết là: công thức máu, điện giải,
đường huyết, nồng độ độc chất. Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng cần
làm thêm các xét nghiệm: X Quang ngực, TPTNT, cấy máu. Chọc dò tủy sống
không là một xét nghiệm thường qui. Nếu những nguyên nhân thường gặp không
phù hợp với tình trạng lâm sàng thì nên nghĩ đến những nguyên nhân không
thường gặp như hôn mê do phù niêm, khi đó cần làm thêm các xét nghiệm chức
năng tuyến giáp. Các xét nghiệm hình ảnh học vùng đầu thì cần thiết thậm chí
trong những trường hợp nghĩ do những nguyên nhân hệ thống, mặc dù nó không
phải là khẩn cấp như những trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu khu trú bởi vì nó có
thể cho thấy những dấu hiệu giảm oxy do thiếu máu não, phù não lan tỏa hoặc tổn
thương 2 bán cầu gây nhầm lẫn với những bệnh lý toàn thân. Ở bệnh nhân hôn mê
thì CT scan đều được làm trước khi chọc dò tủy sống và hầu như không có ngoại
lệ, bởi vì chọc dò tủy sống có thể gây tụt não khi có một khối choán chỗ lớn, đặc
biệt là ở vùng hố sau (nếu nghĩ do viêm màng não vi trùng, có thể dùng kháng sinh
theo kinh nghiệm trước khi làm CT scan)


Điện não đồ được đề nghị ở những bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn tri giác mặc dù
những dấu hiệu của điện não đồ đôi khi không chuyên biệt, nhưng cũng có thể giúp
chúng ta xác định độ sâu của hôn mê, thêm vào đó, điện não đồ đôi khi cũng đặc
hiệu cho 1 số chẩn đoán đặc biệt như : bệnh não do gan, tổn thương não do thiếu
oxy, và cuối cùng điện não đồ có thể loại trừ tình trạng hôn mê do động kinh
không co giật, khi lâm sàng có những dấu hiệu gợi ý.
Điểm then chốt
•

Nếu nghi ngờ tổn thương thực thể, hình ảnh học vùng đầu ưu tiên CT scan
không cản quang.

•

Nếu hướng đến những tổn thương toàn thể thì không thể bỏ qua những
nguyên nhân như : chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng.

•

Hình ảnh học vùng đầu trong những bệnh toàn thân có thể chỉ ra tình trạng
phù não, dấu hiệu của thiếu oxy do thiếu máu não hoặc là tổn thương 2 bên não
gây nhầm lẫn với 1 bệnh lí toàn thân.

•

CT scan vùng đầu nên thực hiện trước khi chọc dò tủy sống, và hầu như là
không có ngoại lệ.

•

EEG có thể giúp đánh gía độ sâu của hôn mê và có thể giúp đưa đến những
chẩn đoán đặc biệt.

VII/ Điều trị và tiên lương:


Việc điều trị hôn mê và tình trạng thay đổi ý thức phụ thuộc vào chẩn đoán chuyên
biệt. Các nguyên nhân do chuyển hóa, nhiễm trùng, ngộ độc hầu như đều phải điều

trị bằng thuốc, trong khi một số nguyên nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần
kinh thì cần phải can thiệp bằng phẫu thuật thần kinh.
Việc điều trị chuyên biệt cho từng trường hợp sẽ được viết chi tiết hơn ở những bài
sau: đột quỵ nhồi máu và xuất huyết; chấn thương đầu; rối loạn hệ thống và chuyển
hóa; u não và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
Khi có dấu chứng của tăng áp lực nội sọ trên lâm sàng hay hình ảnh học, hướng
điều trị và làm giảm áp lực nối sọ bao gồm: nâng cao đầu 30 độ, thở tăng thông
khí, thuốc lợi tiểu thẩm thấu như Mannitol. Corticosteroids trong điều trị phù não
do nguyên nhân u não. Việc làm giảm áp lực nội sọ được xem là một cấp cứu nội
ngoại thần kinh
Tiên lượng của tình trạng mất ý thức hầu như phụ thuộc vào nguyên nhân: một
bệnh nhân hôn mê do Barbiturate hầu như sẽ hồi phục hoàn toàn trong khi tổn
thương não do thiếu oxy nghiêm trọng thì hầu như không hồi phục. Tuổi tác cũng
là một yếu tố giúp chúng ta có thể tiên lượng bệnh. Một nguyên nhân thường nhất
trong hội chẩn cấp cứu nội thần kinh là tình trạng ngưng hô hấp- tuần hoàn. Trong
những trường hợp này việc xác định ngưng hô hấp tuần hoàn và thời gian kéo dài
của tình trạng này thì rất quan trọng, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những mối


liên hệ giữa tiên lượng và những dấu hiệu thần kinh trong vòng 24 giờ sau ngưng
hô hấp - tuần hoàn.
Điểm then chốt
1. Việc điều trị hôn mê tùy thuộc vào nguyên nhân.
2. Giảm áp lực nội sọ được xem là cấp cứu thần kinh nếu bệnh nhân có dấu hiệu tụt
não.
3. Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân gây hôn mê và tuổi bệnh nhân.

VIII/ Phân biệt các tình trạng giống hôn mê:
Đời sống thực vật kéo dài: là tình trạng bệnh nhân mất hết nhận thức nhưng vẫn
mở mắt được, vẫn còn chu kỳ ngủ – thức, duy trì hô hấp và chức năng của hệ thần

kinh tự động. Bệnh nhân có thể diễn tiến đến tình trạng này sau thời gian dài hôn
mê nếu họ được hỗ trợ những chức năng sống còn.
Hiện tượng “khóa trong”: dễ lầm với hôn mê, bệnh nhân bị “khóa trong” thì hoàn
toàn tỉnh, họ có thể nhận biết mà không có bất kỳ tổn thương tri giác. Thường là
tổn thương ở đáy cầu não làm bệnh nhân không thể cử động chi, mặt, giao tiếp
bằng cách nháy mắt, đưa mắt lên xuống bị giới hạn, các chức năng vận động khác
đều mất.
Chết não: Bệnh nhân được xem la chết não khi ngưng tim- phổi không hồi phục
hay mất không hồi phục chức năng não bao gồm cả thân não. Định nghĩa chết dựa


trên tiêu chuẩn như vậy thường được đề cập đến như là chết não. Nhiều viện
nghiên cứu đã đưa ra những hướng dẫn đặc biệt để chẩn đoán nhưng nói chung là
bệnh nhân phải có: hôn mê, mất phản xạ thân não, không còn phản xạ hô hấp khi
PaCO2 tăng cao( test ngưng thở). Những yếu tố khác như hạ thân nhiệt, quá liều
thuốc thường không có. Xác định lại bằng ECG sẽ thấy xuất hiện đường đẳng điện,
chụp mạch máu não sẽ thấy mất tuần hoàn não.
Điểm then chốt
1.Kéo dài đời sống thực vật sau một thời gian dài hôn mê đặc trưng bởi sự tồn tại
của chu kỳ thức – tỉnh và duy trì chức năng của hệ thần kinh tự động nhưng không
có ý thức và nhận thức.
2.Hội chứng “khóa trong” thì còn nhận thức và ý thức nhưng hầu hết có tổn thương
ở đáy cầu não làm bệnh nhân bị liệt vận động.
3.Chết não dựa trên sự mất không hồi phục chức năng của toàn hệ thống não bộ.

Các kiểu rối loạn hô hấp do tổn thương thần kinh trung ương


Phản xạ thân não

Phân tầng hôn mê


Thang điểm GCS