Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẩu thuật bênh van hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

T Ư

G G Y

G I
CÁC
T O G

Ư

C
G
T

OÀI I

ẾT
Á

V

TB

LU N ÁN TIẾ

V

ĨY

ỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

B

Á
I Á


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

T Ư

G G Y

G I
CÁC
T O G

Ư

C
G
T

OÀI I

ẾT
Á

V

TB

B

V

Á
I Á

Chuyên ngành: Ngo i lồng ngực
Mã số: 62720124

LU N ÁN TIẾ

ĨY

ỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH
2. PGS.TS. NGUY

VĂ

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015


LỜI C M ĐO
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả và số liệu trong luận án là trung thực, không sao chép và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Trương Nguyễn Hoài Linh


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤ ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LI U ........................................................... 4
1 1 Giải phẫu học van a l ............................................................................. 4
1 2 Cơ chế h van a l ................................................................................... 7
1 2 1 H van a l cơ năng .............................................................................. 7

1 2 2 H van a l thực th ............................................................................ 9
1 3 Sinh l

ệnh h van a l ....................................................................... 10

1.4. Bệnh van ba lá ......................................................................................... 11
141

i cương v h van a l ................................................................... 11

1 4 2 Lâm sàng của h van a l ................................................................... 11
1 4 3 Ch n đo n cận lâm sàng h van a l .................................................. 12
15

i u tr h van a l ................................................................................ 21

151

i u tr n i khoa................................................................................... 21

152

i u tr ngo i khoa .............................................................................. 22

1.6. Tình hình nghiên cứu v h van ba lá trên thế giới và trong nước ......... 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢ G VÀ
21

Ư

G

Á

G I

C U ............ 39

ối tượng nghiên cứu.............................................................................. 39

2.1.1. Tiêu chu n chọn bệnh nhân ................................................................. 39
2.1.2. Tiêu chu n lo i trừ ............................................................................... 39
2 2 Phương ph p nghiên cứu......................................................................... 40


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 40
2 2 2 Ước lượng cỡ mẫu................................................................................ 40
2 2 3 Phương ph p thu thập số liệu ............................................................... 40
2.3. Mô tả phương ph p khảo sát siêu âm tim ............................................... 42
2.4. Quy trình phẫu thuật................................................................................ 44
2.5. Mô tả qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ ......................................... 46
2.6. Các tiêu chu n đ nh gi kết quả phẫu thuật ............................................ 47
2.7. Mô tả các biến số chính của nghiên cứu ................................................. 48
2.8. Mô tả phương ph p thống kê .................................................................. 50
Chương 3:

ẾT QU NGHIÊN C U ....................................................... 54

3 1 C c đặc đi m chung của dân số nghiên cứu ........................................... 54
3.2. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng .......................................................... 56

3 3 C c trường hợp tử vong .......................................................................... 61
3 4 C c trường hợp biến chứng và xử trí sau phẫu thuật phẫu ..................... 65
3.5. Phân nhóm dân số nghiên cứu ................................................................ 69
3.6. Kết quả đi u tr phẫu thuật van hai lá của 545 BN theo thời gian .......... 74
3.7. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá theo dõi theo thời gian ....................... 75
371

ặc đi m dân số bệnh nhân sau phẫu thuật ......................................... 75

3.7.2. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân tái h van ba lá (mức đ trên 2+)
theo thời gian.......................................................................................... 78
3.7.3. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân b tăng p lực đ ng m ch phổi
tâm thu tăng (trên 55 mmHg) theo thời gian ......................................... 81
3.7.4. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân có tình tr ng suy tim
theo phân đ NYHA (≥ II) theo thời gian.............................................. 84
3.7.5. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nặng
theo thời gian.......................................................................................... 88


3.7.6. Các chỉ số chức năng Tim trên siêu âm có ảnh hư ng đến kết quả
dài h n của phẫu thuật sửa van ba lá...................................................... 89
3.8. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ đ nh can thiệp
phẫu thuật van ba lá ............................................................................... 91
3.9. Những yếu tố tiên lượng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật van ba lá .. 94
Chương 4: BÀ

N ................................................................................ 96

4.1. Vấn đ chọn dân số nghiên cứu .............................................................. 96
4.2. Tiêu chu n ch n đo n siêu âm tim .......................................................... 99

43

ặc đi m của dân số nghiên cứu .......................................................... 100

4.4. Kết quả phẫu thuật sửa van a l đồng thời với phẫu thuật van hai lá . 102
4.5. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ đ nh kỹ thuật
t o hình van a l có đặt vòng van hay không đặt vòng van ............... 112
4.6. Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá .............. 117
4.7. Ảnh hư ng của h van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối
với dự hậu của bệnh nhân .................................................................... 122
4.8. Chỉ đ nh đi u tr ngo i khoa h van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật
van hai lá .............................................................................................. 124
KẾT LU N ................................................................................................. 127
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U
TÀI LI U THAM KH O
PHỤ LỤC
Phiếu thu thập và theo dõi bệnh nhân
Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

MP

ng m ch phổi

MC

ng m ch chủ

K

ường kính

THNCT

Tuần hoàn ngoài cơ th

Tp.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh


DANH MỤC B NG
Trang
Bảng 1 1: Phân đ nặng h van ba lá dựa trên các thông số siêu âm và
Doppler theo H i Siêu âm tim Hoa Kỳ ......................................... 19
Bảng 1.2: Các nguyên nhân của h van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van
hai lá ............................................................................................... 33
Bảng 1.3: Các chỉ số gắng sức trên thảm lăn của 2 nhóm bệnh nhân............ 35
Bảng 1.4: Các yếu tố dự báo h van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá theo
Matsuyama ..................................................................................... 36
Bảng 3.5: Khảo sát chỉ số tim – lồng ngực trước mổ .................................... 57
Bảng 3.6: Phân lo i suy tim trước mổ............................................................ 58
Bảng 3 7: ặc đi m bệnh h van ba lá và kết quả siêu âm tim trước phẫu

thuật của dân số nghiên cứu ........................................................... 59
Bảng 3 8: So s nh đặc đi m lâm sàng c c trường hợp tử vong giữa 2 nhóm
bệnh nhân ...................................................................................... 62
Bảng 3 9: So s nh c c đặc đi m trong phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân .. 63
Bảng 3.10: So sánh các biến chứng sau phẫu thuật

những trường hợp tử

vong giữa 2 nhóm bệnh nhân ......................................................... 64
Bảng 3 11: ặc đi m bệnh nhân thay van hai lá nhân t o ............................. 66
Bảng 3 12: ặc đi m bệnh nhân sửa van hai lá ............................................. 68
Bảng 3.13: Số lượng phân bố bệnh nhân theo tình tr ng can thiệp bệnh van
hai lá phối hợp bệnh van ba lá ...................................................... 69
Bảng 3 14: So s nh c c đặc đi m của các bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp
van ba lá ......................................................................................... 70
Bảng 3.15: Số lượng bệnh nhân phân nhóm theo lo i h van ba lá .............. 72


Bảng 3 16: So s nh đặc đi m lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh
nhân theo lo i h van a l trước phẫu thuật ................................. 73
Bảng 3.17: Kết quả theo dõi ho t đ ng của van hai lá sau phẫu thuật thay van
hai lá ............................................................................................... 74
Bảng 3.18: Kết quả theo dõi tình tr ng tái hẹp tái/h của van hai lá sau phẫu
sửa van hai lá.................................................................................. 75
Bảng 3 19: So s nh đặc đi m của 2 nhóm bệnh nhân (t o hình van ba lá
không đặt vòng van và có đặt vòng van) sau phẫu thuật ............... 76
Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân b tái h van ba lá (trên 2+) t i các thời đi m
theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân: t o hình van a l có đặt vòng
van và không đặt vòng van ............................................................ 78
Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân b tăng p lực MP tâm thu (trên 55 mmHg) t i

các thời đi m theo dõi .................................................................... 81
Bảng 3.22: Tỷ lệ bệnh nhân có tình tr ng suy tim theo phân đ NYHA (≥ II)
t i các thời đi m theo dõi ............................................................... 84
Bảng 3.23: So sánh các yếu tố cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân có ảnh
hư ng kết quả dài h n phẫu thuật t o hình van ba lá .................... 89
Bảng 3 24: So s nh c c đặc đi m lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm
bệnh nhân ....................................................................................... 92
Bảng 3.25: Kết quả các yếu tố có liên quan đến chỉ đ nh kỹ thuật can thiệp
van ba lá t o hình van a l có đặt vòng van ................................. 93
Bảng 3.26: Chỉ số nguy cơ HR xuất hiện triệu chứng nặng .......................... 95
Bảng 4.27: Các nghiên cứu v bệnh h van ba lá .......................................... 98
Bảng 4.28: So sánh kết quả dài h n (trên 5 năm), tỷ lệ tái h van ba lá
(trên 2+) với các tác giả khác trên thế giới đã công ố ............... 103


DANH MỤC BIỂ ĐỒ
Trang
Bi u đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính .............................................. 54
Bi u đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................... 55
Bi u đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá ............... 55
Bi u đồ 3.4: Khảo sát nh p tim trước phẫu thuật ........................................... 56
Bi u đồ 3.5: Phân lo i thương tổn van hai l trước phẫu thuật ..................... 57
Bi u đồ 3.6: Khảo sát áp lực MP tâm thu trước phẫu thuật ........................ 60
Bi u đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân b h van ba lá trên 2+ (2/4), t i các thời đi m
theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân .................................................... 79
Bi u đồ 3 8: ường cong Kaplan-Meier bi u diễn tỷ lệ tái h van ba lá trên
2+ theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân ..................................... 80
Bi u đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân b gia tăng p lực đ ng m ch phổi tâm thu
t i các thời đi m theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân ........................ 82
Bi u đồ 3.10: ường cong Kaplan-Meier bi u diễn tỷ lệ tăng p lực đ ng

m ch phổi tâm thu theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân ........... 83
Bi u đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân có tình tr ng suy tim theo phân đ NYHA
(≥ II) t i các thời đi m theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân .............. 85
Bi u đồ 3.12: ường cong Kaplan-Meier bi u diễn tỷ lệ tăng tình tr ng suy
tim theo phân đ NYHA (≥ II) theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh
nhân ................................................................................................ 86
Bi u đồ 3.13: Tỷ lệ % tình tr ng suy tim theo phân đ NYHA I, II và III
lần tái khám gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân .............................. 87


Bi u đồ 3.14: ường cong Kaplan-Meier bi u diễn tỷ lệ xuất hiện triệu
chứng nặng theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân ....................... 88
Bi u đồ 3.15: Áp lực đ ng m ch phổi tâm thu trước mổ và

lần tái khám

gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân ................................................... 90


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá........................................................................... 5
Hình 1.2: Hình van ba lá nhìn từ nhĩ phải ........................................................ 6
Hình 1.3: Vòng van ba lá và các trụ cơ ............................................................ 7
Hình 1 4: Cơ chế của h van a l cơ năng ..................................................... 8
Hình 1 5: Phương ph p h i tụ dòng tính diện tích lỗ h van ......................... 15
Hình 1.6: Phổ Doppler liên tục của dòng h van ba lá nhẹ (bên trái)
và nặng (bên phải) Mũi tên chỉ đỉnh sớm của tam giác ................ 17
Hình 1.7: Phổ Doppler xung tĩnh m ch gan ình thường (bên trái)
và trong h van ba lá nặng (bên phải)............................................ 18

Hình 1 8: Hình ảnh h van ba lá qua Siêu âm tim Doppler màu ................... 18
Hình 1 9: Kỹ thuật sửa van a l theo phương pháp De Vega ...................... 23
Hình 1 10: Kỹ thuật sửa van a l theo phương ph p Carpentier .................. 24
Hình 1 11: Sửa van a l với đặt vòng van cứng theo phương ph p của
Carpentier ....................................................................................... 25
Hình 1 12: Phẫu thuật thay van a l ............................................................. 27


1

ĐẶT VẤ ĐỀ

Bệnh van a l thường phối hợp với ệnh van tim ên tr i như: ệnh
lý van hai l hoặc ệnh lý van đ ng m ch chủ hoặc phối hợp cả a van Phẫu
thuật van a l hiếm khi được phẫu thuật riêng l (trừ trường hợp thương tổn
van a l đơn thuần như trong ệnh l E stein), thông thường thương tổn
van a l s được thực hiện sửa chữa c ng l c khi tiến hành phẫu thuật van
hai l hoặc van đ ng m ch chủ Phẫu thuật sửa chữa van a l được chỉ đ nh
khi có thương tổn thực th trên van a l hoặc thương tổn cơ năng do giãn
vòng van a l đơn thuần nhưng không có thương tổn thực th trên l van
Kỹ thuật sửa chữa van a l t y theo thương tổn của van a l gồm: sửa van
trong trường hợp giải phẫu van ph hợp và thay van nhân t o trong trường
hợp không th sửa được van, có th là thay van nhân t o cơ học hoặc sinh
học Có rất nhi u kỹ thuật sửa chữa van a l , tuy nhiên cần phải đ nh gi
ch nh x c thương tổn của van a l khi tiến hành phẫu thuật đ có th lựa
chọn kỹ thuật th ch hợp nh m tr nh tình tr ng h van a l nặng lên sau phẫu
thuật Theo ghi nhận của m t số t c giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc
thay van hai l , m t số ệnh nhân không có h van a l nặng trước phẫu
thuật

h van a l nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật [66], [73], [96],

[113 Nguyên nhân của tình tr ng này thường là thấp tim t i ph t gây tổn
thương trực tiếp van a l hoặc gây t i hẹp h van hai l dẫn đến tăng p
đ ng m ch phổi, giãn thất phải và h

a l cơ năng tăng nặng Rối lo n ho t

đ ng van hai l nhân t o cũng có th dẫn đến h van a l tăng nặng qua cơ
chế tương tự 73].


2

ối với thương tổn h van ba lá mức đ nặng, h van ba lá thực th ,
các tác giả cũng khuyến cáo nên sửa chữa van ba lá với kỹ thuật đặt vòng
van nhân t o s đem l i kết quả trung h n và dài h n tốt hơn so với kỹ thuật
sửa van ba lá không sử dụng vòng van [71], [96], [99], [128].
Cũng như ghi nhận của các tác giả trên thế giới, trước đây chúng tôi
chỉ thực hiện sửa van a l khi ệnh nhân có thương tổn thực th trên van a
l mức đ vừa nặng tr lên (3 4 hay đ 3+) hoặc tổn thương cơ năng van a
l mức đ nặng (4 4 hay đ 4 ) k m với giãn vòng van a l và tăng p đ ng
m ch phổi nặng Còn đối với những trường hợp h van a l thực th mức
đ vừa (2 4 hoặc đ 2+) và h van a l cơ năng mức đ vừa nặng (3 4 hoặc
đ 3+), ch ng tôi thường hoặc không xử l thương tổn van a l hoặc chỉ
tiến hành sửa van a l với kỹ thuật t o hình vòng van sau

ng dãi ăng

màng ngoài tim gấp đôi. Sau m t thời gian theo dõi ch ng tôi nhận thấy r ng

thương tổn van a l không được xử l hoặc xử l không th ch hợp s nặng
lên sau phẫu thuật van hai l .
Ch nh vì đi u này, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu phân t ch chỉ đ nh,
c c kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van a l có đặt vòng
van và t o hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm ệnh nhân được
thực hiện t i Viện Tim Thành phố Hồ Ch Minh với tên đ tài là "Nghiên
cứu kết quả các phương ph p sửa van a l trong phẫu thuật ệnh van hai
l ".

tài nghiên cứu này m ra tri n vọng tìm được chỉ đ nh th ch hợp

trong phẫu thuật đi u tr

ệnh l van a lá đi k m với bệnh lý van hai l đ

phòng ngừa h van a l nặng sau phẫu thuật van hai l .


3

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau đây:
1.

nh gi kết quả dài h n của phương ph p sửa van ba lá có đặt
vòng van và sửa van a l không đặt vòng van trong phẫu thuật
bệnh van hai l .

2. X c đ nh các yếu tố ảnh hư ng đến kết quả dài h n của phương
pháp sửa van a l đồng thời với phẫu thuật van hai lá.

4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LI U

1 1 Gi i h

họ

n

Van a l phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải. V mặt cấu tr c và
chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là uồng tiếp nhận được t o thành

i

c c thành phần của van a l , phần cơ

i

và uồng tống được t o thành

phần ph u và van đ ng m ch phổi 42 C c thành phần của van a l gồm
vòng van, c c l van, dây ch ng và c c trụ cơ Vòng van a l là m t vòng
mô sợi có chu vi từ 100 đến 125 mm

người lớn, có hình d ng giống như

chữ D Phần th ng của vòng van a l n m dọc theo v ch liên thất từ th xơ

trung tâm đến chỗ giao nhau v ch liên thất và thành tự do của thất phải
Vòng van a l dày

phần th ng ên trong và m ng hơn

ph a thành tự do

thất phải Mặt ph ng vòng van hướng v ph a trước, sang tr i và hơi v ph a
(dưới m m thất phải) Diện t ch vòng van thay đổi theo chu kỳ tim, từ 11,3
1,8 cm trong thì tâm trương đến 7,6

1,4 cm trong thì tâm thu

người lớn

42 , 119 Sự thay đổi diện t ch theo chu kỳ tim này là do sự co của v ng
cơ tim thất phải ngay dưới vòng van Hai cấu trúc giải phẫu gần với vòng
van có nguy cơ trong qu trình phẫu thuật (Hình 1.1).


5

Lá vành phải
L trước
Lá sau
MC
Lá vách
Xoang vành
Lá không vành

Bó Hiss

Vách màng

N t nhĩ thất

Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá
“Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010,
Elsevier Saunders, p.178" [39].
Lá không vành của Valsalva, đặc biệt mép giữa lá vành phải và lá
không vành của van đ ng m ch chủ (đ nh dấu*).
Bó Hiss ăng ngang qua chỗ gắn của l v ch 3 đến 5 mm từ mép trước
v ch và sau đó hoặc đâm xuyên hoặc ch y xung quanh v ch màng trước khi
nó chia thành 2 nhánh.
Ba l van gồm l trước, l sau và l v ch L trước là l lớn nhất, có ờ
rõ nhất và di đ ng nhi u nhất L này có nhi u ngấn, trong đó có m t ngấn
sâu n m

mép trước-v ch L trước có d ng nữa vòng tròn L sau có d ng

hình chữ nhật, thường là l nh nhất L v ch
van a l , có d ng nửa vòng tròn, là l

m vào phần th ng của vòng

t di đ ng nhất vì n m hơi xéo so với

mặt ph ng van và có c c dây ch ng ngắn Giữa a l van là 3 mép van gồm
mép trước-v ch, mép trước-sau (còn gọi là mép ngoài) và mép sau v ch
(Hình 1 2) Trong 6 - 15

c c trường hợp có hiện tượng thiếu mô van

mép

trước v ch và v ch màng lấp vào chỗ trống 1-7 mm giữa l trước và l v ch
[64].


6

Mép trước sau

L trước
Lá sau

MC

Lá vách

Mép trước vách

Mép sau vách

Hình 1.2: Hình van ba lá nhìn từ nhĩ phải
“Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010,
Elsevier Saunders, p.176" [39]
Ba cơ trụ là cơ trụ trước, sau và giữa M t cơ trụ có th có nhi u đầu,
mỗi đầu nối vào m t nhóm dây ch ng Cơ trụ n m ngay dưới mép van và từ
mỗi cơ trụ có c c dây ch ng nối vào 2 l van k cận (Hình 1.3).

ó là l do

vì sao sự co cơ trụ trong thì tâm thu có t c dụng kéo 2 l van s t l i gần nhau,
làm đóng k n lỗ van Cơ trụ trước là cơ trụ lớn nhất và đ nh hình rõ nhất,
xuất ph t từ thành tự do thất phải Từ cơ trụ này có nhi u dây ch ng nối vào
l trước và l sau Cơ trụ sau nh hơn, xuất ph t từ thành dưới thất phải gần
chỗ giao nhau với v ch liên thất Từ cơ trụ sau có nhi u dây ch ng nối vào l
sau và l v ch Cơ trụ giữa, còn gọi là cơ trụ chóp hay cơ trụ Lancisi, xuất
ph t từ v ch liên thất Từ cơ trụ giữa có nhi u dây ch ng nối vào l trước và
l v ch

m t số người cơ trụ giữa không hiện diện rõ và c c dây ch ng

xuất ph t trực tiếp từ v ch liên thất nối vào l trước và l v ch 64 , 106


7

Cơ nh trước

Cơ nh sau
Cơ nh v ch

Hình 1.3: Vòng van ba lá và các trụ cơ
“Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010,
Elsevier Saunders, p.179" [39]
1.2. Cơ h h

n

H van a l có hai cơ chế là h van a l cơ năng và h van a l
thực th
n

1.2.1.

ơ n ng

H van a l cơ năng là hậu quả của giãn vòng van a l , còn c c l
van và hệ dây ch ng có cấu tr c ình thường Bình thường trong thì tâm thu
vòng van a l co (r t ngắn l i) Khi thất phải giãn nhi u, vòng van a l
cũng giãn theo và co l i kém trong thì tâm thu Phần th ng của vòng van a
l , nơi l v ch

m vào, t thay đổi k ch thước Vòng van a l giãn chủ yếu

là do giãn phần ph a thành tự do thất phải, nơi l trước và l sau
Khi vòng van giãn, chỗ

m của hai l van này

kéo lệch ra ngoài nên

ch ng không đóng k n lỗ van trong thì tâm thu, dẫn đến h
(Hình 1 4)

m vào

van a l

8

Trước

Sau

Vách

Hình 1 4: Cơ chế của h van a l cơ năng
“Nguồn: Secondary tricuspid regurgitation or dilatation:
Which should be the criteria or surgical repair?, Ann Thorac Surg,
79(1), pp.127-132, 2005”[48].
Giãn thất phải trong h van a l cơ năng là do tăng p đ ng m ch
phổi, do đó c c nguyên nhân gây h van a l cơ năng cũng ch nh là c c
nguyên nhân gây tăng p đ ng m ch phổi:
- Tổn thương van hai l (hẹp và hoặc h van hai l )
- C c ệnh gây suy thất tr i kéo theo suy thất phải ( ệnh đ ng m ch
vành, ệnh cơ tim, h van đ ng m ch chủ, tăng huyết p)
- Tắc ngh n tĩnh m ch phổi
- C c ệnh gây tăng sức cản m ch phổi: tăng p đ ng m ch phổi tiên
ph t, ệnh tim

m sinh có tăng sức cản m ch phổi (thông liên nhĩ, thông

liên thất, ống đ ng m ch tồn t i), ệnh phổi ( ệnh phổi mãn tắc ngh n, xơ
phổi), ệnh chất t o keo (xơ hóa hệ thống)
- Thuyên tắc m ch phổi cấp hay mãn t nh

9

122

n

h

h

Trong h van a l thực th có tổn thương của c c l van và hoặc hệ
thống dưới van C c nguyên nhân của h van a l thực th

ao gồm:

- H van a l hậu thấp: Trong ệnh van tim hậu thấp hầu như không
có tổn thương đơn thuần của van a l mà tổn thương van a l luôn kết hợp
với tổn thương của van hai l và hoặc van đ ng m ch chủ Trong h van a
l hậu thấp thực th , c c l van dày và dây ch ng

co r t khiến cho c c l

van không p k n vào nhau trong thì tâm thu
- H van a l do viêm n i tâm m c nhiễm tr ng: Thường gặp

người

tiêm ma t y đường tĩnh m ch Van a l h là do thủng l van và hoặc đứt
dây ch ng

- H van a l sau chấn thương: Van a l h là do r ch l van và hoặc
đứt dây ch ng, đứt cơ trụ
- Sa van a l : Sa van a l đơn thuần hiếm gặp Sa van a l thường
đi k m với sa van hai l ( ệnh Barlow) hoặc n m trong h i chứng Marfan
- H van a l trong h i chứng cận ung thư (carcinoid syndrome):
10

đến 50

ệnh nhân h i chứng cận ung thư có h van a l vừa-nặng

89 , 110 V tr nguyên thủy của ung thư là

ống tiêu hóa Khối u tiết ra

c c amin vận m ch như radykinin, serotonin và histamin gây ra những i u
hiện hệ thống như ừng mặt, tiêu chảy và co thắt phế quản C c chất này
tho i gi n

gan nên chỉ m t lượng rất nh v tim phải Tuy nhiên khi ung

thư đã di căn đến gan, c c chất này được tiết trực tiếp vào hệ tĩnh m ch gan
và đi th ng vào tim phải, gây ra tổn thương n i tâm m c và t o những mảng
xơ trên

mặt van a l và van đ ng m ch phổi Mảng xơ làm cho c c c c l

van tr nên dày và cứng, diện t ch thu nh l i
- U nhày nhĩ phải
- Bệnh cơ tim thất phải: lo n sản thất phải, ệnh Uhl.

10

- Nhồi m u cơ tim thất phải: h van a l nặng có th xuất hiện trong
nhồi m u cơ tim thất phải do rối lo n chức năng hoặc đứt cơ trụ
- Viêm cơ tim tăng
- H van a l

ch cầu đa nhân i toan ( ệnh Loeffler)

m sinh: ệnh E stein, h van a l

phải E stein Bệnh E stein có đặc trưng là c c l van a l

m sinh không
m thấp (v ph a

m m thất phải) và sự nhĩ hóa m t phần thất phải là do c c l van
13

inh

nh h

m thấp

n

Bình thường có dòng m u từ c c tĩnh m ch chủ đổ v nhĩ phải trong

suốt thì tâm thu của thất Dòng m u này chỉ chấm dứt vào cuối kỳ tâm thu
Dòng m u đổ v nhĩ phải ắt đầu l i đầu thì tâm trương và kéo dài đến khi
nhĩ thu thì đảo chi u (tr ng với sóng a trên đường i u diễn p lực tĩnh m ch
trung tâm) [64].
người có h van a l dòng m u đổ v nhĩ phải trong thì tâm thu
giảm và trong những trường hợp h nặng dòng m u đổi chi u đi từ thất phải
vào nhĩ phải vào c c tĩnh m ch chủ (Hiện tượng này có th ghi nhận khi
khảo s t phổ tĩnh m ch gan

ng Doppler xung) Trong h van a l nặng có

sự thay đổi đ đàn hồi nhĩ phải, dòng m u ngược chi u từ thất phải vào tĩnh
m ch chủ kéo dài suốt kỳ tâm thu và dòng m u từ tĩnh m ch chủ v nhĩ phải
chỉ còn trong phần đầu thì tâm trương

ôi khi lưu lượng trào ngược gần

ng với lưu lượng đổ đầy thất phải Hậu quả là cung lượng tim giảm
Tăng p lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng p lực trong hệ tĩnh m ch chủ
và tăng p lực của tất cả c c cơ quan Tăng p lực tĩnh m ch mãn t nh gây rối
lo n chức năng gan, thận, ống tiêu hóa, não và nhi u cơ quan kh c
Hậu quả chung của giảm cung lượng tim và tăng p lực tĩnh m ch mãn
t nh là hiện tượng giữ muối nước gây ph , tràn d ch màng phổi và
thường gặp trong h van a l nặng 64

ng ụng


11

1.4. B nh van ba lá
1.4.1. Đ i cương

h

n

Bệnh cảnh lâm sàng của h van a l đã được mô tả lần đầu tiên
Homberg (1764), sau đó

i

i Hope năm (1825), Gendrin (1842) và Parrot

(1865). C c t c giả này đã mô tả tiếng thổi tâm thu v ng dưới xương ức.
Potain (1867), MacKenzie (1902) và Huchard (1903) là những t c giả mô tả
c c dấu hiệu tĩnh m ch và gan của h van a l . Năm 1946, Rivero-Carvallo
đã mô tả sự tăng cường đ của âm thổi tâm thu v ng dưới xương ức khi h t
sâu trong h van a l và k từ đó dấu hiệu này được mang tên t c giả (dấu
hiệu Carvallo) [50].
Ngày nay, với sự tiến

của c c kỹ thuật ch n đo n (nhất là siêu âm

kết hợp với Doppler màu) và sự ph t tri n của phẫu thuật tim với tuần hoàn
ngoài cơ th (cho phép khảo s t trực tiếp van a l
hi u rõ hơn v

người sống), y giới đã

ệnh l van a l .

Thật ra h van a l mức đ nhẹ rất phổ iến trong dân số chung
Theo

o c o của Torres và c ng sự, có th ph t hiện h van a l nhẹ

khoảng 75

người ình thường

ng siêu âm tim Doppler [130 Với sự

xuất hiện của siêu âm tim k m Doppler màu, tỉ lệ ph t hiện được h van a
l trong dân số chung còn cao hơn. Khi khảo s t

ng siêu âm tim k m

Doppler màu 1696 người đàn ông và 1893 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu
Framingham Heart Study, Singh và c ng sự ghi nhận sự hiện diện của h
van a l

82

1.4.2. Lâm s ng
1.4.2 1 B nh

nam giới và 85,7
h

nữ giới [125].

n

: là ệnh sử của ệnh tim gốc gây h van a l

Bệnh nhân

h van a l thường hay than mệt, khó th khi gắng sức, có th than đau
ngực hay đau v ng h sườn phải


12

1.4.2.2.

h

- Kh m tim: Khi có lớn thất phải có th sờ được nh p đập ph a trong
m m tim c nh ờ tr i xương ức và

c c khoang liên sườn 3, 4, 5 Dấu hiệu

đi n hình của h van a l là âm thổi tâm thu nghe được
ức

phần dưới xương

m thổi này toàn tâm thu, thường êm d u, có th lan đến v ng m m tim

(nếu thất phải giãn nhi u), cường đ tăng khi người ệnh h t sâu (l do là khi
h t sâu hồi lưu tĩnh m ch hệ thống v tim phải tăng, th t ch trào ngược
tăng) Sự tăng cường đ

âm thổi tâm thu khi h t sâu được gọi là dấu

Carvallo. Tuy nhiên nếu p lực đổ đầy thất phải tăng nhi u, cường đ âm
thổi tâm thu không tăng khi h t sâu [64].
- Kh m m ch m u: Có th thấy sóng V cao trên tĩnh m ch cổ trong h
van a l nặng.
- Kh m c c cơ quan kh c: Có th sờ được gan nảy theo nh p m ch
(pulsatile liver) trong h van a l nặng Nếu có suy tim phải, ệnh nhân có
c c triệu chứng gan to, ph chân,
1.4.3 Ch n

n

n

ng h

ng ụng, tràn d ch màng phổi
n

1.4.3 1 Đi n i
Trong h van a l vừa – nặng đơn thuần có th thấy loc nh nh phải
và lớn nhĩ phải Nếu hẹp van hai l là ệnh gốc, có th thấy dấu hiệu lớn hai
nhĩ hoặc rung nhĩ
1.4.3 2

-

ng ng

ệnh nhân tăng p đ ng m ch phổi thấy cung đ ng m ch phổi giãn
Thất phải giãn cả v ph a trước (phim chụp nghiêng) lẫn sang tr i (khi đó
m m tim được t o nên

i thất phải) Nhĩ phải giãn Nếu h van a l do

viêm n i tâm m c nhiễm tr ng có th thấy nhi u ổ thâm nhiễm hai ên phế
trường (do thuyên tắc nhiễm tr ng).


13

1.4.3.3. Siêu âm tim
Hiện nay siêu âm tim đóng vai trò ch nh trong ch n đo n, đ nh gi đ
nặng và x c đ nh nguyên nhân của h van a l
Siêu âm 2D
Dấu hiệu của h van a l nặng trên siêu âm tim 2D là giãn c c uồng
tim phải, giãn vòng van a l và chuy n đ ng ngh ch thường của v ch liên
thất (V ch liên thất

đ y lệch sang tr i trong thì tâm trương) [107], [141

o k ch thước tĩnh m ch chủ dưới cũng gi p x c đ nh đ nặng Nghiên cứu
của Meltzer cho thấy tất cả những ệnh nhân có k ch thước tĩnh m ch chủ
dưới trên 24 mm đ u có h van a l vừa-nặng, còn những ệnh nhân có
k ch thước tĩnh m ch chủ dưới < 16 mm thì không có h van a l hoặc h

nhẹ 100] Với siêu âm 2D có th thấy được s i trên van a l và thủng l
van hoặc đứt dây ch ng (trong viêm n i tâm m c nhiễm tr ng), dày c c l
van và d nh, co r t dây ch ng (trong tổn thương hậu thấp), đứt cơ trụ (trong
nhồi m u cơ tim thất phải), van a l

m thấp và nhĩ hóa m t phần thất phải

(trong ệnh E stein), u nhày trong nhĩ phải, sa c c l van và c c tổn thương
phối hợp kh c
Siêu âm Doppler
Ngay từ năm 1982, Miyatake và c ng sự đã chứng minh có th dùng
Doppler xung kết hợp với siêu âm tim 2D đ đ nh giá mức đ nặng của h
van ba lá m t cách không xâm nhập [101]. Nghiên cứu của các tác giả này
trên 66 bệnh nhân nghi có h van ba lá dựa trên khám lâm sàng cho thấy kết
quả phân đ h van b ng siêu âm Doppler tương quan rất tốt với kết quả
phân đ h van b ng thông tim chụp buồng thất phải cản quang.
Hiện nay, đ đ nh gi mức đ nặng của h van a l

ng siêu âm

Doppler người ta dựa vào c c thông số sau: đ lan của dòng phụt ngược trên