Bài giảng điều trị chấn thương gan TS nguyễn khắc đức

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN
TS Nguyễn Khắc Đức
Khoa Gan mật bệnh viện Việt Đức


ĐẠI CƯƠNG


Chấn thương gan là cấp cứu thường gặp, tỷ lệ tử vong chung từ 411% và 80% trong chấn thương gan, mật (T-LAURENE)



Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan
đều được chỉ định mổ



Ngày nay, nhờ tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán hình ảnh cho phép
xác định rõ mức độ tổn thương qua đó làm thay đổi về cơ bản thái
độ điều trị trong chấn thương gan. Điều trị bảo tồn là xu hướng
hiện nay.


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Điều trị bảo tồn là xu hướng hiện nay: Tỷ lệ thành công là
85-94%, biến chứng từ 5-23% (T-LAURENE)


Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
+ Được chẩn đoán trên chụp CLVT có chấn thương gan độ IV trở
xuống (AAST-1994).

+ Huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức.
+ Không có tổn thương trong ổ bụng phối hợp phải mổ


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Điều trị bảo tồn
- Lâm sàng:

+ Huyết động ổn định
+ Tình trạng bụng mềm hoặc trướng nhẹ
+ Nhiệt độ, da, niêm mạc bình thường
+ Không có tổn thương phối hợp trong ổ bụng phải mổ

- Cận lâm sàng:

+ Công thức máu, sinh hóa máu và nước tiểu
+ Siêu âm, CLVT: phụ thuộc diễn biến lâm sàng

- Điều trị:

+ Kháng sinh, truyền dịch, giảm đau, nghỉ tại
giường


Điều trị bảo tồn


Theo dõi bệnh nhân phát hiện các biến chứng
+ Chảy máu tiếp diễn: Mạch nhanh, huyết áp tụt
+ Chảy máu đường mật

+ Viêm phúc mạc mật
+ Ổ tụ dịch mật
+ Abces tồn dư

- Tiêu chuẩn ra viện:
+ Lâm sàng: hết đau, không sốt, huyết động ổn định
bụng mềm xẹp
+ Cận lâm sàng: XN máu


Điều trị nút mạch


Chỉ định:
+ Bệnh nhân chấn thương gan được chẩn đoán trên chụp CLVT
có tổn thương mạch gan với các dấu hiệu thoát thuốc thì động
mạch, giả phình mạch hay thông động tĩnh mạch.
+ Được chẩn đoán trên chụp CLVT có chấn thương gan độ III trở
lên (AAST-1994).
+ Huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức.
+ Các trường hợp biến chứng như giả phình động mạch, thông
động – tĩnh mạch, chảy máu đường mật .


Điều trị nút mạch


Chống chỉ định:
+ Huyết động không ổn định
sau khi đã hồi sức tích cực.

+ Có các tổn thương tạng khác
trong ổ bụng cần phải phẫu
thuật
+ Dị ứng với thuốc cản quang
tiêm tĩnh mạch.
+ Bệnh nhân suy đa tạng, suy
thận.


Các phương pháp điều trị phẫu thuật


Chỉ định mổ:

- Những bệnh nhân sốc nặng, sốc không hồi phục sau khi đã hồi sức
tích cực.
- Chấn thương gan, phối hợp với tổn thương tạng trong ổ bụng
- Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết quả.


Nguyên tắc xử trí phẫu thuật

- Kiểm soát chảy máu.
- Lấy đi những phần nhu mô gan đã mất sức sống.
- Xử lý các mạch máu, đường mật bị tổn thương.
- Xử lý các thương tổn phối hợp nếu có.


Các phương pháp điều trị phẫu thuật


Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:

* Giải phóng toàn bộ gan để đánh giá tổn thương và xử lý
* Không dùng dụng cụ hoặc tay để banh rộng diện vỡ gan
* Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu




Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:
* Thắt động mạch gan
* Chèn gạc theo phương pháp Mickulic




Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:
* Phương pháp bọc gan: polylactyl, polyglycolic
* Kỹ thuật dẫn lưu gan đơn thuần
* Ghép gan




Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:
* Kỹ thuật xử lý TM trên gan, TM chủ dưới
Cầu nối nhĩ phải – TMCD, PT Heaney…

* Cắt gan theo tổn thương,
hoặc theo giải phẫu
- Phương pháp Tôn Thất Tùng
+ Kiểm soát được các cuống
mạch trong gan, thắt cuống gan
10 phút, mở ra 5 phút.
+ Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết
tổn thương.
+ Nhanh, hiệu quả


- Phương pháp Lortat - Jacob
+ Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan
+ Giảm số lượng máu mất trong mổ, tránh được biến chứng tắc
mạch do khí.
+ Dễ làm rách các tĩnh mạch trên gan phải phụ.
+ Lấy nhiều tổ chức gan quá mức
+ Bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp
+ Hạn chế không cắt được gan nhỏ.


- Phương pháp Bismus
+ Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ
thuật của Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để
kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan.
+ Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan
trong nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng.


KẾT LUẬN



Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp chấn
thương gan có huyết động ổn định, không có tổn thương trong ổ
bụng, độ tổn thương theo AAST từ V trở xuống.



Chụp động mạch gan, tắc mạch chọn lọc là biện pháp can thiệp
an toàn, hiệu quả cầm máu cao.



Chỉ định mổ khi vỡ gan huyết động không ổn định, có tổn thương
bụng phối hợp hay điều trị bảo tồn không kết quả.


Thank you!