Bài giảng giảm đau sau mổ BSCKI nguyễn vũ đăng thư

GIẢM ĐAU SAU MỔ
Bs CKI. Nguyễn Vũ Đăng Thư
ĐH Y Phạm Ngọc Thạch


MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.

Hiểu rõ cơ chế gây đau

2.

Biết các phân loại đau

3.

Biết liều lượng của các thuốc giảm đau đường uống

4.

Kể được các phương pháp giảm đau sau mổ

5.

Biết các biến chứng của các phương pháp giảm đau.


ĐỊNH NGHĨA ĐAU

Đau là một sự khó chịu về cảm giác và cảm xúc đi kèm với tổn thương mô

thực thể hoặc tiềm tàng.
( theo The International Association for the Study of Pain)


CƠ CHẾ GÂY ĐAU
1. Đường dẫn truyền thần kinh

 Đau được dẫn truyền qua ba chặng đường dẫn truyền thần kinh
 Dẫn truyền cảm giác khó chịu từ ngoại biên đến võ não.



CƠ CHẾ GÂY ĐAU (1)
2. Cảm thụ đau
- Không có cấu trúc đặc trưng về mô học
- Có ở da, cơ, khớp và các tạng
- Có hai loại cảm thụ đau ở da:
+ cảm thụ cơ học ( Aδ) type 1 và 2: chỉ đáp ứng với các kích thích cơ
học, khẩu kính nhỏ 1-5μm, dẫn truyền nhanh 4-30m/s
+ cảm thụ C: đáp ứng tất cả các loại kích thích: cơ học, hóa học và nhiệt,
đường kính lớn, tốc độ 0,4-2m/s.


CƠ CHẾ GÂY ĐAU (2)
3. Các hóa chất trung gian
- Tổn thương ở mô gây sản sinh các hóa chất trực tiếp hoạt hóa các cảm thụ
đau như: H+, K+, serotonine, bradykinine.
- Các chất khác gây tăng nhạy cảm của các cảm thụ đau đối với kích thích:
prostaglandin, peptide

TISSUE INJURY
INFLAMMATION

H+

MACROPHAGE

POLYNUCLEAR

PLATELETS

MAST CELL

CYTOKINS
Edema
HISTAMINES

COX2
NGF

BRADYKININ
Vaso

FIBROBLAST

Substance P

Dilation

CGRP
NO
NOCICEPTIVE FIBER

Substance P
PGs

H+

BRADYKININ
SYMPATHETIC NERVE

CAPILLARY

5HT

PGs


Viêm
Viêm và
và phẫu
phẫu thuật
thuật
Tổn thương mô

VIÊM

+ +
AA K H

BK

Não

PG

Thụ thể đaur

SENSIBILISATION
AAE

Moelle

SP
HISTAMINE

ĐAU

CGRP, chất P

Mastocyte

AA = acide arachidonique

SÉROTONINE

BK = bradykinine, PG = prostaglandines
AAE = acides aminés excitateurs, SP = substance P

Tiểu cầu

CGRP = peptide g8án với gen calcitonine

Theo Guilbaud G, Besson J-M. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 7-22.
Dickenson AH, Chapman V. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 39-45.


CƠ CHẾ GÂY ĐAU (3)
3. Sừng sau tủy sống

 Là đơn vị trung ương đầu tiên nhận các kích thích từ nơron hướng tâm.
 Có nhiều lớp, mỗi lớp nhận các kích thích khác nhau
 Tồn tại các synap giữa các nơron ngoại biên với các nơron của đường dẫn
truyền hướng tâm.


SỪNG SAU TỦY SỐNG
Phân chia thành nhiều lớp ( Rexed 1952):

 Lớp I, II và V là các lớp chủ yếu đáp ứng kích thích đau ở da và tạng
Các chất dẫn truyền hiện diện tại sừng sau:

 Chất P: dẫn truyền đau, có nhiều ở lớp 1 và 2
 Glutamate, somatostatin…..



SCHEMATIC DIAGRAM OF DORSAL HORN ORGANISATION

BULBO SPINAL PATHWAYS
5HT, NE

WDR

EURON

INTER

SCENDING

NEURONS

5HT3

ATHWAYS

5HT1

GABA
α2
κ
µ
NK3

δ
µ

S

NK2
NK1
AMPA

CCK

C

NMDA

GLUCINE

GABA

NKA

GABA

D

CCK

NKB

E

α2

FIBER A

D DYNORPH
δ

G

µ
A

FIBER C

A

ASPARTATE

G

GLUTAMATE

SP

SUBSTANCE P

C

CGRP

NEUROKININ

S

SOMATOSTATIN

NK

ENKEPHALIN
NO SYNTH

κ

SP

G

E


Đường hướng tâm từ sừng sau



Sừng sau tủy sống gửi xung động lên thể lưới ở hành tủy, cầu não, vùng
đồi thị và tới vỏ não.



Đường bên, phía đối diện, cột trước bên của tủy sống


KIỂM SOÁT CẢM GIÁC ĐAU
3 yếu tố chính



Kiểm soát đường vào của cảm giác đau; đau: đóng cổng vào của các kích
thích đau



Ức chế đường ly tâm bỡi các noradrenergic, opiod, các chất dẫn truyền
thần kinh serotonergics.



Hệ thần kinh trung ương giúp giảm các cảm giác đau ban đầu bỡi opioid
nội sinh như enkephalin, endorphin, dynorphin, phân bố ở não, tủy
sống…


CENTRAL SENSITIZATION

PRE-SYNAPTIC

NMDA RECEPTORS BLOCKERS

NEFOPAM

- DEXTROMETORPHAN

GABAPENTIN

- S(+) KETAMINE

Ca2+

Na+
NK2

NK1

voltage-

Ca2+ / Na+

AMPA
NMDA

dependant

SYNAPTIC GAP

G

G
PLC

PKC
Ca2+

metabotrope
Ca2+

IP3

C-JUN
POST-SYNAPTIC

C-FOS

DYNORPHIN...

(PROTO-ONCOGEN)


PHÂN LOẠI ĐAU

 Đau cấp tính: thời gian ngắn, do chấn thương, tổn thương thật sự
 Đau mạn tính: kéo dài,thường trên 3 tháng VD: ung thư, đau khớp….


PHÂN LOẠI ĐAU CẤP



Do thụ thể Đau (Nociceptive) gây ra do kích thích cơ học, viêm, hóa học
hay nhiệt ở các thụ thể cơ khớp (Somatic) hay nội tạng (visceral)



Thần kinh (neuropathic) : do tổn thương TK ngoại vi , rễ TK hay TK
trung ương . (Td: đau sau herpes, bệnh lý TK do tiểu đường)

CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU
1. Dị cảm: cảm giác khó chịu bất thường
2. Nhạy đau: đau do một kích thích mà bình thường không gây đau
3. Tăng đau: tăng đáp ứng với kích thích gây đau bình thường


CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU


Hậu quả xấu của Đau



Đau đớn về thể xác và tinh thần



Rối loạn giấc ngủ



Hậu quả tim mạch



Tăng tiêu thụ oxy
Điều trị không đúng mức đau nhiều cấp tính sẽ làm tăng nguy cơ đau mạn tính
với :
-Nguy cơ thay đổi hành vi kéo dài 1 năm ở trẻ em

-Người lớn mất hòa nhập xã hội và bị cô lập


ĐAU SAU MỔ

 Là loại đau cấp
 Do các mô bị tổn thương
 Có thể trở thành đau mạn do thay đổi các cấu trúc tế bào
 Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật và cơ địa bệnh nhân
 Kiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình trạng bệnh


Đau sau mổ - được kiểm soát kém



Tổng quan 13 nghiên cứu về PT trong ngày cho thấy 45% BN báo cáo có đau sau khi ra
viện
Wu , Anesthesiology 2002, 96:994-1003


Nguy cơ đau mạn tính sau phẫu thuật
Phẫu thuật

HC Đau

Tần suất

Đoạn chi

Đau chi bóng ma

30-81%

Mở lồng ngực

Đau sau mở lồng ngực

> 60%

PT vú

Đau sau đoạn nhũ

Sẹo 11-57%
Bóng ma 13-24%
Tay, vai 12-51%

PT túi mật

Đau sau cắt túi mật

3-56%

PT thoát vị bẹn

Đau vùng háng

11,5% (0-37%)

Perkin FM và Kehlet H, Anesthesiology , 2000, 93:1123-1133


MỤC TIÊU GIẢM ĐAU SAU MỔ

Gỉảm đau

Cải thiện chât lượng sống

Giảm biến chứng
Giúp hồi phục nhanh

Ra viện sớm