NGHIÊN cứu NHIỄM KHUẨN hô hấp ở BỆNH NHÂN đột QUỴ GIAI đoạn cấp cần THÔNG KHÍ cơ học

1

B QUC PHềNG
HC VIN QUN Y

BNH VIN TRUNG NG
QUN I 108

MAI HUYN

NGHIÊN CứU NHIễM KHUẩN HÔ HấP ở BệNH NHÂN
ĐộT QUỵ NãO GIAI ĐOạN CấP CầN THÔNG KHí CƠ HọC

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

H NI - 2015


2

B QUC PHềNG
HC VIN QUN Y

BNH VIN TRUNG NG
QUN I 108

MAI HUYN

NGHIÊN CứU NHIễM KHUẩN HÔ HấP ở BệNH NHÂN
ĐộT QUỵ NãO GIAI ĐOạN CấP CầN THÔNG KHí CƠ HọC
Chuyờn ngnh : Ni thn kinh

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN HNG QUN

H NI - 2015

DANH MC CC CH VIT TT


3

A.baumanii
APACHE
BN

: Acinetobacter baumannii
: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
:Bệnh nhân

BV
CDC

: Bệnh viện
: Center for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)

CTSN
E.coli
FiO2
HSCC

HSTC
HSTC
ICU
K.pneumoniae
KQ
KS
mRS
NKBV
NKQ
P.aeruginosa
P/F

: Chấn thương sọ não
: Escherichia coli
: Fraction of inspired oxygen(Tỉ lệ oxy khí thở vào)
: Hồi sức cấp cứu
: Hồi sức tích cực
: Hồi sức tích cực
: Intensive Care Unit ( Đơn vị chăm sóc tích cực)
: Klebsiella pneumonia
: Khí quản
: Kháng sinh
: Modified Rankin Scale ( Điểm Rankin cải biên)
: Nhiễm khuẩn bệnh viện
: Nội khí quản
: Pseudomonas aeruginosa
: Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2 (tỉ lệ

PaO2
PN

PQ
S.aureus

PaO2 máu động mạch và FiO2
: Partial pressure of oxygen (Phân áp Oxy máu động mạch)
: Phế nang
: Phế quản
: Staphylococcus aureus

T1, T7
TK
TM
TMDĐ
TRC
TV
VK
VP
YTNC

: Ngày thứ 1, ngày thứ 7
: Thần kinh
: Thở máy
: Tĩnh mạch dưới đòn
: Triệu chứng
: Tử vong
: Vi khuẩn
: Viêm phổi
: Yếu tố nguy cơ

4


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) bao gồm viêm phổi và viêm khí phế
quản là biến chứng nội khoa hàng đầu sau đột quỵ (ĐQ) cấp với tỷ lệ hiện
mắc từ 5-30%.
NKHH sau ĐQ Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong nghiên cứu điều trị
cũng như hàng loạt các biện pháp dự phòng NKHH nhưng viêm phổi sau đột
quỵ cấp vẫn là nguyên nhân quan trọng không chỉ làm kéo dài ngày nằm viện
kéo dài ngày thở máy, chi phí tốn kém mà còn là nguy cơ quan trọng dẫn đến
tử vong và tàn tật sau đột quỵ.Tỷ lệ tử vong của VPBV, VPTM góp vào tử
vong chung 33-50%[25][30].
Theo nghiên cứu tại Mỹ bệnh nhân VPBV có thời gian nằm viện
trung bình tăng lên 7-9 ngày so với nhóm không viêm phổi, chi phí trung bình
trên 40.000 đôla/1 bệnh nhân. Tỷ lệ mắc VPBV 5-10 trường hợp/ 1000 người
nhập viện chiếm 25% nhiễm khuẩn tại các ICU và tiêu thụ trên 50% tổng
lượng kháng sinh [37].
Bệnh nhân thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi thở máy từ 6-20 lần so
với người không thở máy, tỷ lệ VPTM từ 9-2% các bệnh nhân đặt NKQ. Tỷ

7

lệ VPTM tăng lên theo thời gian thở máy 3%/ngày trong 5 ngày đầu, 2%/ngày
trong 5-10 ngày sau và 1%/ngày ở những ngày sau đó [30].
Đặc biệt thời gian xảy ra viêm phổi sau ĐQ là yếu tố tiên lượng rất
quan trọng. Viêm phổi muộn ≥ 5 ngày đột quỵ khởi phát thường có tiên lượng
xấu hơn vì nó thường gây ra bởi những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc và
dẫn tới tăng tỷ lệ tàn tật và tử vong [25].
Các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện phần lớn là các trực khuẩn
Gram âm ái khí như P. aezuginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter specie và cầu khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus đặc
biệt S. aureus kháng methicillin.
Viêm khí phế quản thở máy là bệnh lý do những vi khuẩn xâm nhập
gây tổn thương tại khí quản lan tới phế quản và có những nghiên cứu tại Mỹ
thấy tỷ lệ 10% biến chứng sang viêm phổi thở máy.Tỷ lệ hiện mắc VKPQTM
2,7-10%, các vi khuẩn gây VKPQTM chính là những vi khuẩn gây VPTM .
VKPQTM không làm tăng tỷ lệ tử vong nhưng nó làm tăng thời gian điều trị
tại ICU, kéo dài ngày thở máy, tăng chi phí điều trị và có một tỷ lệ chuyển
sang viêm phổi thở máy[25].
Ở trong nước có rất nhiều nghiên cứu về viêm phổi thở máy nhưng
chưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá NKHH (gồm cả viêm phổi và
viêm khí phế quản) ở nhóm bệnh nhân đột quỵ não cấp có thở máy. Vì vậy
chúng tôi tiến hành đánh giá các biểu hiện NKHH như VPTM, VPBV nặng
phải thở máy và VKPQTM ở các bệnh nhân đột quỵ não cấp cần thông khí
thở máy tại Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
trong thời gian từ 10/2012 đến 4/2015. Mục đích:
1.

Đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hô
hấp ở bệnh nhân đột quỵ não phải thở máy.


8

2.

Đánh giá các loại vi khuẩn gây NKHH ở bệnh nhân đột quỵ não thở

3.

máy, sự đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn hay gặp nhất.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ gây NKHH và hậu quả của NKHH ở
bệnh nhân đột quỵ cấp phải thở máy.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm và dich tễ về nhiễm khuẩn hô hấp.
1.1.1. Viêm phổi bệnh viện
* Định nghĩa:
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi
bệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc
ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Nó là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật trong bệnh viện, thường
gặp nhất ở các bệnh nhân già có kèm bệnh nặng.
Chẩn đoán VPBV khi bệnh nhân có tổn thương mới trên phim Xquang
phổi kèm thêm một số tiêu chuẩn lâm sàng. Tiêu chuẩn lâm sàng của VPBV
gồm ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ (≤ 35 oC hoặc ≥
38.3oC), thay đổi bạch cầu (≤ 5000/mm 3 hoặc ≥ 10,000/mm3), thay đổi tính

chất đờm hoặc dịch hút hầu họng. Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) cũng đưa
ra một định nghĩa và tiêu chuẩn tương tự nhưng bổ sung thêm các triệu chứng
khám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết dịch phế quản, ho khó thở, và


9

có các ran mới khi nghe phổi. Ngoài ra trên tổn thương Xquang đã nêu rõ các
dạng tổn thương: dạng hang hoặc thùy, có tổn thương mới hoặc tiến triển
nặng hơn của tổn thương cũ [54].
• Tình hình dịch tễ viêm phổi bệnh viện:
Là nguyên nhân thứ 2 gây nhiễm khuẩn bệnh viện sau nhiễm khuẩn tiết
niệu, tỷ lệ mắc từ 15-20% tùy nghiên cứu, nó tiêu thụ tới hơn 50% tổng các
loại kháng sinh được kê.Là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong trong bệnh
viện trong số các NKBV với tỷ lệ chết thô từ 20-70%.
Tăng cao tỷ lệ tử vong của VPBV có liên quan tới sự có mặt của các
chủng vi khuẩn đa kháng thuốc. Bệnh hay gặp nhất trong nhóm các bệnh nhân
cao tuổi và có các bệnh đi kèm do tuổi tác [25]
1.1.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy(VPTM)
* Định nghĩa:
- Viêm phổi thở máy (VPTM) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh
nhân (BN) thở máy qua ống nội khí quản (NKQ) hoặc ống mở khí quản
(MKQ), mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó.
- Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi đầu sớm: xảy ra trong vòng 96 giờ
đầu thở máy, thường gặp các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh, tiên lượng tốt.
Vi khuẩn thường gặp: Hemophilus influenza, Streptococus pneumonia,
Mycobacter catarrhalis…
- Viêm phổi liên quan đến thở máy giai đoạn muộn: xảy ra sau 96 giờ thở
máy, thường do nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc, đáp ứng điều trị kém, tiên
lượng xấu. Các chủng vi khuẩn thường gặp: Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn

đường ruột gram âm, vi khuẩn đa kháng thuốc [25][54].
* Tình hình VPTM trên thế giới
Tình trạng VPTM xảy ra tại bất kỳ cơ sở y tế nào có thở máy, tùy thuộc
sự phát triển của y tế và công tác phòng chống nhiễm khuẩn mà tỉ lệ mắc
VPTM khác nhau. Tại Canada từ năm 1998, một nghiên cứu tại các khoa Hồi


10

sức cấp cứu cho thấy tỉ lệ VPBV lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm VPTM chiếm
cao nhất, tỉ lệ mới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là
3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày,
sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi , như vậy thời gian thở máy càng dài,
càng dễ mắc viêm phổi [37].
Các nghiên cứu tại Mỹ trong các năm 1999 – 2003, thống kê hàng loạt
các khoa điều trị có thở máy kết quả là tỉ lệ VPBV tại nước này chiếm 25%
của nhiễm trùng bệnh viện, để điều trị phải sử dụng kháng sinh đến 50%
lượng kháng tổng lượng kháng sinh đã sử dụng tại Mỹ trong thời gian đó [25].
Tỉ lệ VPTM có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia, giữa các bệnh
viện (BV) và thậm chí ngay cả trong cùng một BV. Tỉ lệ tử vong chung của
VPTM chiếm khoảng 24-50% có nơi đến 76%. Các vi khuẩn gây viêm phổi
hay gặp là vi khuẩn gram âm ái khí chiếm 64%, trong đó: Pseudomonas
aeruginosa 24,4%, Enterrobacter 14,1%, Acinetobacter 7,9% [25]
So sánh nhiều nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ VPTM tại các nước phát
triển thấp hơn so với các nước đang phát triển. Sự khác biệt là do trình độ y tế
và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau. Tại Malaysia, làm một nghiên cứu
đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ
mắc VPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy
trung bình là 9 ngày,tỉ lệ tử vong là 6,5% [9].Tại Trung quốc năm 2013
nghiên cứu tại trung tâm hồi sức nội và ngoại khoa trên 329 bệnh nhân thở

máy, tỷ lệ VPTM ở đơn vị hồi sức nội khoa là 25% với trung bình 29,7 ca /
1000 ngày thở máy, ở nhóm hồi sức ngoại khoa tỷ lệ mắc VPTM là 26,7% ,
với trung bình 27,4 ca/1000 ngày thở máy [105].
• Tình hình VPTM ở Việt Nam
Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPBV và VPLQTM cũng đã được tiến
hành tại nhiều bệnh viện, tuy các nghiên cứu còn hạn chế về mặt quy mô
nhưng cũng cho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp. Giang Thục Anh


11

nghiên cứu tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004
có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV, với tần
suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu là
A.baumanii [1].
Năm 2008 cũng tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai trong 1 năm, có 808
bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VPTM 21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày
thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc và tần suất mắc đã cao hơn so với các nghiên
cứu tương tự các năm trước. Cùng với sự gia tăng về tỉ lệ, các vi khuẩn đa
kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các tác nhân vi sinh vật gây bệnh. Tỉ
lệ phân lập ra A.baumanii trong bệnh phẩm đờm của các bệnh nhân VPTM
qua các năm 2004,2005,2008 tương ứng là 43,3%, 46,7%,42%, tuy nhiên các
chủng A.baumanii về sau có mức độ kháng kháng sinh nhiều hơn [9].Tại BV
Nhi Trung ương tỷ lệ VPTM là 26,7% [8].
Tại bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy
thấy tỉ lệ mắc VPTM là 52,5% cao hơn so với các nghiên cứ cùng thời gian
tại miền Bắc, nguyên nhân gây VPTM hàng đầu là P.aeruginosa, thứ hai là
K.pneumoniae và thứ 3 là A.baumanii [13].
1.1.3.Viêm khí phế quản liên quan đến thở máy (VKPQTM)
• Khái niệm:

Đây là một dạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cho các bệnh nhân
điều trị tại khoa hồi sức được dùng máy thở. Trong khi rất nhiều nghiên cứu
tập trung đánh giá điều trị và dự phòng viêm phổi liên quan thở máy và các
biện pháp dự phòng thì chỉ có một vài nghiên cứu đánh giá vai trò của viêm
khí phế quản liên quan thở máy.
Bệnh lý NKHH dưới này thường khởi đầu do mầm bệnh xâm nhập ở khí
quản, tiến triển dần sang VKPQTM và một số bệnh nhân phát triển thành
viêm phổi liên quan thở máy, VKPQTM được cho là giai đoạn trung gian cho
quá trình xâm nhập của vi khuẩn từ đường hô hấp dưới dẫn tới VPTM [22].
Sự phân biệt giữa viêm phổi liên quan thở máy và VKPQTM có nhiều


12

chồng chéo, VKPQTM là một bệnh khu trú với những dấu hiệu lâm sàng như
sốt, tăng bạch cầu, đờm có mủ, có vi khuẩn dịch phế quản khi nhuộm Gram
và không có hình ảnh thâm nhiễm trên xquang phổi. Những dữ liệu mới đây
gợi ý rằng VKPQTM có vẻ như là yếu tố nguy cơ quan trọng của VPTM và
mục tiêu điều trị kháng sinh cho VKPQTM có thể là một dạng mới cho điều
trị dự phòng VPTM mang lại hiệu quả tốt hơn cho bệnh nhân [95].
•Tình hình dịch tễ viêm khí phế quản liên quan thở máy:
- Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc VKPQTM thay đổi từ
2,7-10% các BN thở máy. Nghiên cứu đa trung tâm tai Đức trên 515 bệnh
nhân tại khoa hồi sức tỷ lệ mắc là 2,7%, trong số 161 bệnh nhân đa chấn
thương tại Tây Ban Nha tỷ lệ là 3,7%, và chiếm tới 10% các bệnh nhân thở
máy tại Pháp [41].
- Những mầm bệnh hay gặp nhất là P. aeguginosa, sau đó là A. Baumannii và tụ
cầu vàng kháng Methicillin…Không có căn nguyên vi khuẩn nào gây ra
VKPQTM mà lại hiếm và không giống vi khuẩn gây ra VPTM [63].
- Theo Agrafiotis M. căn nguyên gây VKPQTM : 75% là VK gram âm; trong đó

thường gặp nhất là P.aeruginosa 27%, Ainetobacter spp 18% và S. aureus 14%
[77].
- Các bệnh nhân nằm điều trị tại các ICU có kèm VKPQTM có thời gian nằm
viện và ngày thở máy dài hơn có ý nghĩa so với nhóm không bị VKPQTM,
nhưng không có sự khác nhau về tỉ lệ tử vong [63].
1.2. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp:
1.2.1 Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân:
Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được chứng
minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của VPTM.
Trong đó các yếu tố như tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc lá là yếu tố
nguy cơ đơn biến, mức độ nặng của bệnh nhân khi nhập viện thông qua các


13

bảng điểm APACHE II, Glasgow, SAPS là yếu tố nguy cơ đa biến làm tăng tỉ
lệ mắc VPTM. Nghiên cứu của Kenji cho thấy rằng BN có APACHE II cao,
thời gian thở máy kéo dài, điểm Glasgow thấp là những yếu tố rất có giá trị để
tiên lượng bệnh nhân có bị VPTM hay không. Nếu kết hợp các yếu tố này thì
giá trị tiên lượng độ nặng của VPTM càng có ý nghĩa [60].
Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ
trước hoặc vào khoa hổi sức thở máy vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ
mắc VPTM cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là
do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ
dẫn tới khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình
thường [48].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi do đột quỵ não:
Viêm phổi làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân đột quỵ não trong 30
ngày lên tới 3-6 lần so với nhóm đột quỵ não không có viêm phổi, tỷ lệ viêm
phổi tăng cao nhất trong nhóm đột quỵ nặng.

Một nghiên cứu hồi cứu tại Trung quốc trên 17000 BN cho thấy viêm
phổi là YTNC nội khoa phổ biến nhất sau đột quỵ, tỉ lệ hiện mặc từ 5-30%,
các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi sau đột quỵ hay gặp nhất là : tuổi già, giới
nam, đái tháo đường, suy tim xung huyết, rung nhĩ, COPD, đột quỵ nặng,
nuốt khó, điểm NIHSS cao, điểm Glasgow thấp, thở máy, nhồi máu trên 66%
khu vực tưới máu ĐM não giữa [94].
Hilker.R và cộng sự nhận thấy tại trung tâm hồi sức thần kinh tỷ lệ đột
quỵ kết hợp viêm phổi tăng cao ở nhóm các bệnh nhân rối loạn ý thức trong 3
ngày đầu, thiếu xót thần kinh nặng so với nhóm không kèm viêm phổi [93].
Sella.C và cộng sự nhận thấy tuổi già trên 65, nói khó, thất ngôn, test
nuốt nước (+), điểm Rankin cải biên >4 là những yếu tố dẫn tới viêm phổi


14

sau đột quỵ [30]. Rối loạn nuốt chiếm 42-67% tất cả các BN đột quỵ trong 3
ngày đầu là YTNC tiên lượng mạnh nhất gây viêm phổi, có khoảng 21% BN
đột quỵ nặng tại các khoa hồi sức thần kinh có viêm phổi và tỷ lệ tử vong tăng
lên gấp 3 lần [69].
Nghiên cứu của Kidd D. 42% các BN đột quỵ có rối loạn nuốt khi thực
hiện kỹ thuật theo dõi videofluorocopy, trong đó 20% không phát hiện được
bằng tets nuốt nước đơn giản [67].
1.2.3 Yếu tố liên quan đến điều trị:
Vi khuẩn khu trú vùng họng, miệng
Vi khuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua NKQ

Bình làm ẩm nhiễm trùng

Hít dịch dạ dày do nằm đầu bằng
Dây máy thở nhiễm trùng, sát khuẩn kém

Dịch trên Cuff trào vào khí quản do AL Cuff thấp

Hình 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây VPTM [9]
Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài
tiết axit dạ dày dẫn tới tăng PH, giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi
mà có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa. Do vậy nếu theo
đường trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa sẽ
vào phổi gây VPTM [43].


15

Ống NKQ: ống NKQ làm tổn thương và làm mất chức năng lớp niêm
dịch khí quản, trong đó áp lực bóng chèn làm tổn thương nặng nhất. Khi lớp
niêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn vi khuẩn xâm nhập từ
mũi, trào ngược dạ dày dẫn tới tăng tỉ lệ VPTM. Nhiều nghiên cứu cho thấy
nếu hạn chế tối đa đặt nội khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thở
máy không xâm nhập, hoặc thở Mask cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp hơn [29]
[63][65]. Mặt khác Devita M. nhận thấy: kéo dài thời gian lưu ống NKQ có
hoặc không kèm theo mở khí quản có thể gây ra rối loạn nuốt nặng và kéo
dài[40]. Hạn chế sử dụng thuốc an thần và tránh đặt lại ống NKQ sẽ làm giảm
rất nhiều nguy cơ VPTM do hít dịch ứ đọng ở hầu họng vào phổi [51].
Thời gian thở máy: thời gian thở máy là yếu tố quan trọng gây viêm
phổi. Tỉ lệ viêm phổi xuất hiện khác nhau tùy thời gian thở máy, khoảng 3%
trong tuần đầu tiên, 2% tuần thứ 2 và 1% tuần thứ 3. Từ kết quả đó, thời gian
thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp, nhiều biện pháp điều trị nhằm
giảm thời gian thở máy như: cai máy sớm, thở máy không xâm nhập đã chứng
minh được là có vai trò làm giảm tỉ lệ VPTM [29][37][76]
Đặt ống thông dạ dày: Các bệnh nhân nằm thở máy, bắt buộc phải đặt

ống thông dạ dày cho ăn, nhiều trường hợp phải hút dịch dạ dày liên tục với
mục đích điều trị. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc tồn tại ống
thông dạ dày và thời gian lưu ống thông dạ dày có liên quan đến tăng tỉ lệ
viêm phổi bởi ống thông dạ dày là đường dẫn cho vi khuẩn từ dạ dày trào
ngược lên theo đường thực quản. Xuất phát từ bằng chứng đạt được, nhiều
biện pháp đã được khuyến cáo nhằm hạn chế VPTM do trào ngược như:
+ Hút dịch dạ dày liên tục
+ Tư thế nằm đầu cao 450.
- Jordi R. nhận thấy các thuốc an thần sâu hoặc thuốc gây liệt cơ hô hấp dùng
trong khi BN thở máy là YTNC lớn cho VPTM do hiệu quả tác động trên


16

đường hô hấp [59].Tại Mỹ năm 2008 Monika P. cho biết các biện pháp dự
phòng VPTM hàng đầu là nâng cao đầu giường 48-90%, dừng thuốc an thần
48-81% [79].
Ngoài ra còn nhiều yếu tố nguy cơ khác đang được nghiên cứu :
- Sử dụng kháng sinh toàn thân có thể làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi do vi
khuẩn đa kháng thuốc.
- Hệ thống khí dung có nhiễm trùng cũng là tác nhân trực tiếp gây viêm phổi
[24][63].
- Nghiên cứu đa trung tâm tại Australia, Petra L. cho biết hiệu quả của gói
chăm sóc thở máy :
+ Giảm tần số mắc VPTM từ 34-62%
+ Giảm số ngày thở máy từ 42,6-43,5%
+ Giảm số ngày điều trị tại ICU 15,0-39,2%
+ Giảm tỷ lệ tử vong 9-50% [85].
Mặt khác còn tăng hiệu quả sử dụng thuốc dự phòng huyết khối hợp lý [99].
1.2.4. Các yếu tố từ môi trường bệnh nhân:

Môi trường bệnh nhân thở máy: Sự phân lập được các loại vi khuẩn từ
môi trường giống với vi khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh phẩm đờm là
dấu hiệu gợi ý cho rằng vi khuẩn từ môi trường có tham gia vào gây viêm
phổi trong quá trình thở máy. Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lây
truyền vi khuẩn nhiều nhất, hiện nay biện pháp rửa tay vẫn là hữu hiệu nhất để
phòng chống VPTM [24][28].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Bình thường các vi khuẩn vẫn khu trú tại đường hô hấp trên mà không
gây ra viêm phổi, vậy nguyên nhân nào khiến cho các vi khuẩn lại có thể gây
VPTM. Khi thở máy thì các tác nhân xâm nhập vào nhu mô phổi có khác gì


17

với viêm phổi khi không thở máy. Để hiểu rõ vấn đề này, trước hết chúng ta
tìm hiểu cơ chế bảo vệ của đường hô hấp.
1.3.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp
− Bảo vệ không đặc hiệu [5]
+ Hệ thống nhung mao và dịch nhày: Ở BN không thở máy lớp dịch
nhày cùng với nhung mao của hệ hô hấp bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh
lọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào. Chức năng này thay đổi ở những BN đang
hôn mê, đang thở máy mà hệ thống làm ẩm khí thở vào không đảm bảo, sẽ tạo
điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào hệ hô hấp.
+ Đại thực bào phế nang: Bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới
90% các thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang. Khi có vi
khuẩn bám ở lớp biểu mô đường hô hấp, các đại thực bào sẽ diệt khuẩn nhờ
quá trình thực bào.
− Bảo vệ đặc hiệu [5]:
+ Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của
đường hô hấp sinh ra các IgA. Các IgA này chống lại sự kết dính vi khuẩn

trên bề mặt của niêm mạc đường hô hấp. Sự trung hòa các độc tố, enzym của
vi khuẩn cũng được thực hiện nhờ các IgA này.
+ Miễn dịch tế bào: Chủ yếu là lympho T sinh ra các lymphokine có tác
dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn. Ngược
lại, bản thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động điều hòa chức
năng của các lympho này.
1.3.2. Các cơ chế gây viêm phổi thở máy
- Nhiễm khuẩn nhu mô phổi bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch huyết
xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từ đường
tiêu hóa thông qua sự thẩm lậu vi khuẩn [52].


18

- Nhiễm khuẩn phổi bắt nguồn từ ổ lây nhiễm lân cận như màng phổi, trung
thất, áp xe dưới hoành… Tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu cho
VPTM, cơ chế quan trọng dưới đây là được chúng tôi quan tâm hơn cả.
- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và vi khuẩn vào phổi, gây viêm phổi
chính là cơ chế thường gặp . Những vi khuẩn hít vào này có nguồn gốc ngoại
sinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh (miệng,
xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa...) [9][50][51].

Vi khuẩn cư trú
miệng, mũi các xoang răng
Khí quản

Vi khuẩn xâm nhập qua bóng chèn

Thực quản

Di chuyển

Hình 1.2: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy[2][16]
Vi khuẩn phát triển ở miệng, họng: Các vi khuẩn ở miệng, họng của
BN chủ yếu gặp hai loại ái khí và kị khí. Vi khuẩn kị khí ít gặp hơn 10 lần so
với vi khuẩn ái khí. Sau đặt ống NKQ, các vi khuẩn ái khí xâm nhập và phát
triển tại vùng hầu họng chiếm từ 35 - 75%. Những vi khuẩn này thường là Gr


19

(-), trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu [5]. Người ta đã chứng minh được dịch tiết,
nước bọt ở hầu họng đi xuống đường hô hấp, bằng cách sử dụng xanh
methylen cũng như các chất đồng vị phóng xạ. Khi cấy khuẩn dịch hầu họng
và dịch tiết khí phế quản cho thấy sự giống nhau về vi khuẩn phân lập được.
Kết quả này đưa đến kết luận rằng nguồn vi khuẩn chính gây VPTM là các vi
khuẩn đã phát triển ở vùng hầu, họng. Như vậy ống NKQ làm thay đổi cơ chế
bảo vệ của hệ hô hấp dẫn đến dịch tiết, nước bọt thẩm lậu qua khu vực bóng
chèn ống NKQ mang theo vi khuẩn xuống khí quản [5].
Nghiên cứu cho thấy hút dịch tiết hầu họng và kiểm tra áp lực cuff ống
NKQ đảm bảo > 20 cm H2O cứ 4 giờ 1 lần sẽ làm giảm nguy cơ VPTM từ
43,3-50% [31][32].
Sự xâm nhập ngược dòng của vi khuẩn từ dạ dày lên họng: Dạ dày là
nơi chứa vi khuẩn, từ đây vi khuẩn phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng do
dịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ. Dùng thuốc kháng axit để dự phòng
chảy máu dạ dày do stress đã làm tăng pH dạ dày và đã tạo điều kiện cho vi
khuẩn Gr (-) dễ dàng phát triển. Các tác giả nghiên cứu thấy rằng những BN
được điều trị bằng thuốc kháng axit bị viêm phổi nhiều hơn so với những BN
không dùng thuốc kháng axit [63]. Những BN dùng thuốc băng se niêm mạc
dạ dày ( Antacid và Sucraphat) làm tăng cường phát triển các mầm bệnh

Enterobacter trong dạ dày , đây là nguy cơ gây viêm phổi khi hiện tượng trào
ngược vào phổi xảy ra [26].
Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: Viêm xoang ở BN đặt
ống NKQ nhất là đường mũi tạo nên một nguy cơ cao gây viêm phổi bệnh
viện. Lúc này thì ống NKQ như một vật dẫn đường cho vi khuẩn từ các ngách
của xoang đi xuống khí phế quản, phế nang [63]. Mặt khác việc đặt ống NKQ
và đặt sond dạ dày lại là những YTNC gây viêm xoang hàm [91].
1.4. Lâm sàng


20

Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố,chẩn đoán lâm sàng của
VPTM dựa trên sự xuất hiện của: sốt >38 oC, tăng số lượng bạch cầu trong
máu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ và Xquang phổi xuất
hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới( ATS). Tuy nhiên một
bệnh nhân khi nằm thở máy và có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, do vậy việc
chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị VPTM đôi khi gặp khó khăn, nhiệm vụ của
bác sĩ là song song với chẩn đoán xác định, cần phải chẩn đoán loại trừ các
nguyên nhân nhiễm trùng khác.
1.4.1. Sốt
Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt trong khi thở máy, hoặc do phản ứng
đầu tiên của bệnh nhân trước các bệnh lý sẵn có không phải nhiễm trùng
(bệnh máu ác tính, tắc mạch phổi, viêm tắc mạch, cúm, truyền máu, thay
huyết tương, vv…) hoặc do can thiệp thủ thuật (chọc dịch ổ bụng, mở dẫn lưu
màng phổi, phẫu thuật vv…). Ngoài ra sốt là phản ứng của nhiễm trùng các vị
trí ngoài phổi như: viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết, tiết
niệu, màng phổi, màng tim, nội tâm mạc,vv…), có tới 33% bệnh nhân nhập
viện trong khoa nội có nhiệt độ >38 oC mà không có nhiễm trùng [9]. Hơn nữa
một bệnh nhân có nhiễm khuẩn trong hoặc ngoài phổi có thể không xuất hiện

sốt do thể trạng bệnh nhân yếu, bệnh nhân đã dùng kháng sinh và thuốc hạ
sốt. Trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng không những không sốt mà có
thể có hạ nhiệt độ.
1.4.2. Thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi
Tiêu chuẩn dương tính khi bạch cầu máu ngoại vi trên 10000/mm 3 hoặc
dưới 5000/mm3. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm
phổi và cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễm
trùng tại các vị trí khác trong cơ thể. Ngược lại, các bệnh nhân có thể trạng
suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu …


21

Bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng [9]. Kết
luận cuối cùng số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có
viêm phổi hay không?
1.4.3. Thay đổi XQ phổi
Các thay đổi trên phim Xquang, thể hiện phản ứng viêm tại chỗ do
nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong PQ, thâm nhiễm phế
nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thủy, xẹp phổi và các thâm nhiễm
không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó. Ở bệnh nhân
thở máy, hay gặp những bất thường Xquang ngay từ đầu, (thâm nhiễm lan tỏa
của phù phổi do tim hoặc không do tim, xẹp phổi do tắc đờm, viêm phổi lúc
nhập viện, vvv…) sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá Xquang phổi khi có
chẩn đoán VPTM. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi
nhưng thực tế lại không bị viêm phổi. Đó là lí do tại sao đa số các tác giả đưa
ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48 giờ [25].
Fagon nghiên cứu 147 bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện có xuất
hiện dấu hiệu thâm nhiễm mới trên phim Xquang phổi, chỉ gặp 31% bệnh
nhân có cấy dịch phế quản dương tính [48].

1.4.4. Nghe phổi
Nghe và phát hiện ran ở phổi không có giá trị trong chẩn đoán VPTM,
thường chỉ có ít ran phế quản hoặc giảm thông khí một vùng nào đó của phổi.
Đa số các tác giả không đưa ra các dấu hiệu nghe phổi vào trong tiêu chuẩn
để chẩn đoán.
1.4.5. Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên
- Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khi nhân tạo,
quan sát thấy SPO2 giảm dần.
- Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi.
- Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp.


22

- Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc nhiễm
khuẩn như tụt HA, trụy mạch, nổi vân tím toàn thân, CVP thấp.
- Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn
mủ màng phổi [2][16].
- Theo Nguyễn Thu Hương: ở các bệnh nhi viêm phổi nặng và rất nặng tỷ lệ
PaO2 giảm ở cả hai nhóm với tỷ lệ rất cao 90,5% và 98,3%[7].
1.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu:
Tăng Procalcitonin trong máu: Procalcitonin được coi là dấu hiệu nhạy
nhất trong số các dấu hiệu hóa sinh biểu hiện tình trạng viêm do vi khuẩn.
Trong một trường hợp bệnh nhân cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm trùng hay
không nhiễm trùng để có thái độ sử dụng kháng sinh sớm thì Procalcitonin là
công cụ hữu hiệu giúp định hướng chẩn đoán. Tuy nhiên trong VPTM xét
nghiệm này không thấy có giá trị nhiều. Để đánh giá vai trò của Procalcitonin
trong chẩn đoán VPTM, một nghiên cứu trên 73 bệnh nhân có chẩn đoán lâm
sàng VPTM, nếu lấy tiêu chuẩn nồng độ procalcitonin ngày viêm phổi thứ 1
tăng hơn so với 5 ngày trước đó là một dấu hiệu chẩn đoán viêm phổi thì kết

quả cho thấy xét nghiệm này có độ nhạy 41% và độ đặc hiệu 85% [74]. Tuy
vậy giá trị PCT trong quá trình theo dõi, tiên lượng điều trị NKHH còn đang
được nghiên cứu, Theo Luyt CE nếu kết quả xét nghiệm PCT> 1ng/ml ngày
T1, PCT >1,5 ng/ml ngày T3 hoặc PCT>0,5 ng/ml ngày T7 đều có giá trị tiên
lượng độc lập mạnh nhất cho hiệu quả điều trị không thuận lợi [33][36].
Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông số
PaO2/FiO2, giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩn
đoán VPTM. Nhưng thực tế giá trị này ít đặc hiệu vì khi bệnh nhân đã phải
điều trị thở máy bản thân bệnh nền đã làm giảm oxy hóa máu như: viêm phổi,
phù phổi cấp, tắc mạch phổi, vv... Ngoài ra các bệnh nhân khi có suy hô hấp sẽ
được áp dụng các phương thức thở máy nhằm tối ưu oxy hóa máu như tăng


23

PEEP, thay đổi tỉ lệ thời gian thở vào, tăng tần số, huy động phế nang, vv... Các
biện pháp này phần nào làm thay đổi PaO2 trong máu bệnh nhân [9].
1.6. Các phương pháp lấy bệnh phẩm
1.6.1. Rửa PQ bằng ống nội soi ống mềm
+ Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễm
khuẩn phổi ở bệnh nhân giảm miễn dịch
+ Ưu điểm của phương pháp là lấy được bệnh phẩm trực tiếp từ ổ bệnh,
+ Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, soi phế quản còn có ưu điểm chẩn đoán
tổn thương trực tiếp và điều trị trực tiếp như các trường hợp xẹp phổi, dị vật
đường thở, các khối u, polyp đường thở
- Phương tiện và kĩ thuật
+ Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đường
dẫn luồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm,
đườngkính trong lòng ống thao tác 2.8mm
- Đánh giá kết quả của phương pháp

+ Dịch rửa phế quản phế nang có thể dùng làm các xét nghiệm về vi
khuẩn và tế bào học. Dịch thu được sau lần rửa đầu tiên không được.
+ Sử dụng để phân tích về vi khuẩn cũng như soi kính hiển vi. Lượng
dịch cần thiết ít nhất phải lấy là 5ml. Sau khi lấy được bệnh phẩm cần sớm
đưa ngay đến phòng xét nghiệm soi tìm vi khuẩn.
+ Ngưỡng dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL
+ Nếu dùng kháng sinh trước làm giảm độ nhạy của kỹ thuật, người ta
thấy rằng sau 3 ngày điều trị kháng sinh, những vi khuẩn nằm ở phế quản, phế
nang biến mất 95% [9].
- Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp
 Ưu điểm


24

- Là phương pháp có khả độ nhậy cao do lấy bệnh phẩm tại đúng vị trí tổn
thương
- Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, còn có vai trò điều trị trong các trường hợp xẹp
phổi, viêm phổi thùy nặng
- Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ bị
chẩn đoán nhầm là viêm phổi
 Nhược điểm
- Là kĩ thuật khó thực hiện
- Phương tiện kĩ thuật đắt tiền
- Kĩ thuật viên có tay nghề cao mới có thể làm nội soi
- Dễ gây các biến chứng hô hấp
 Các biến chứng hô hấp có thể gặp:
- Gây thay đổi cơ học hô hấp như tăng áp lực đường thở
- Tăng khoảng 30% thể tích cặn chức năng
- Suy hô hấp nhanh trong quá trình soi dẫn tới nguy cơ ngừng tuần hoàn ngay

trong quá trình so nếu không được theo dõi cẩn thận
- Đối với tim mạch làm tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, chống chỉ định ở
các bệnh nhân nhồi máu cơ tim
- Có thể làm nhiễm trùng phổi nặng lên do quá trình rửa phế nang làm phát tán
vi khuẩn rộng hơn
1.6.2. Chải PQ qua ống nội soi mềm
Được thực hiện nhờ một bàn chải đặc biệt, bàn chải này được che kín
trong catheter hai nòng dược bảo vệ đầu bằng một cái nút polyethylene
glycol. Khi lấy bệnh phẩm, toàn bộ catheter bàn chải được đẩy vào trong kênh
trung tâm của ống soi, đi đến vùng đã được lựa chọn (vùng phổi bị tổn
thương). Tiếp theo bàn chải được đẩy ra ngoài catheter và được chải một cách
nhẹ nhàng để tránh chảy máu niêm mạc sau đó được rút vào trong catheter.
Cuối cùng toàn bộ catheter bàn chải được đưa ra ngoài. Người ta cắt 10cm


25

cuối catheter để nuôi cấy tìm vi khuẩn [9].
- Phương tiện và kĩ thuật
Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đường dẫn
luồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm, đường
kính trong lòng ống thao tác 2.8mm.
- Đánh giá kết quả của phương pháp
Theo tiêu chuẩn CDC dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL [54]
- Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp
+ Ưu điểm:
- Định hướng được vùng bị viêm phổi trên phim Xquang phổi, khắc phục được
điểm yếu của phương pháp lấy đờm qua catheter có đầu bảo vệ không nội soi
- Tránh được bội nhiễm khi đưa ống soi vào, khắc phục điểm yếu của phương
pháp rửa phế nang

- Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
+ Nhược điểm:
- Chỉ lấy được bệnh phẩm tại một vùng nên không chính xác khi bệnh nhân bị
tổn thương phổi lan tỏa
- Giá cao, khó thực hiện
- Nguy cơ suy hô hấp, rối loạn nhịp tim
- Tỉ lệ âm tính giả còn cao
- Chính vì những nhược điểm này mà ngày nay người ta đang bàn cãi về việc
có nên dùng ống nội soi phế quản rộng rãi để lấy bệnh phẩm dịch PQ để nuôi
cấy nữa hay không [9].
1.6.3. Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản xa
- Dùng một ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống NKQ và
vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm
- Hệ thống hút áp lực âm một chiều