Chẩn đoán hình ảnh u tụy

Chẩn đoán hình ảnh u tụy

Tụy là tuyến tiêu hóa phụ có chức năng quan trọng (nội tiết và ngoại tiết) nằm
trong khoang sau phúc mạc. Tụy có kích thước nhỏ, cấu trúc và liên quan giải
phẫu phức tạp. Do tụy nằm phía sau các tạng ổ bụng, nằm vắt ngang sát phía
trước cột sống nên cần nhiều phương pháp như siêu âm, cắt lớp vi tính và
cộng hưởng từ để chẩn đoán bệnh lý và u tụy.

Tụy giống hình cái búa dẹt theo chiều trước sau, kéo dài từ đoạn II tá tràng đến rốn
lách gồm bốn phần: đầu, cổ, thân và đuôi tụy. Ở người trưởng thành, tụy có chiều
dài 16 cm đến 20 cm, cân nặng 70g đến 80 g. Ống tụy chính chạy từ đuôi đến cổ
tụy thì cong xuống, rồi hợp với ống mật chủ ở bóng Vater để đổ vào nhú lớn của tá


tràng. Tá-tụy nhận động mạch từ hai nguồn: động mạch thân tạng và động mạch
mạc treo tràng trên. Các tĩnh mạch của tụy đổ vào tĩnh mạch cửa. Các hạch bạch
huyết của tụy nằm dọc theo các mạch máu lớn, có thể chia làm 4 nhóm: chuỗi tụy
lách (dọc theo động mạch lách), chuỗi mạc treo tràng trên, chuỗi trước và sau đầu
tụy (thuộc chuỗi gan, đổ vào rãnh tá – tụy), chuỗi rốn lách (nhận bạch huyết vùng
đuôi). Thần kinh của tụy tách ở đám rối dương và đám rối mạc treo tràng trên, các
sợi thần kinh đi cùng các nhánh động mạch để tới tụy.

Trong thực hành lâm sàng, u tụy có ảnh hưởng lớn đến quản lý do chẩn đoán
thường muộn, điều trị khó và tiên lượng thường xấu. Bài này đề cập đến chẩn đoán
hình ảnh một số u quan trọng của tụy, gồm u nguyên phát và thứ phát. U tụy có hai
nguồn gốc từ biểu mô và u không thuộc biểu mô (như di căn tụy, ung thư liên kết,


u lympho bào). U biểu mô gồm u ngoại tiết (như ung thư biểu mô tuyến từ tế bào
ống tụy, u tuyến nang), u nội tiết (các loại u nội tiết).
Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh u tụy

Mặc dù tụy nằm sâu ở khoang phúc mạc nhưng siêu âm vẫn thường được sử dụng
để chẩn đoán u tụy, đặc biệt với những bệnh nhân gầy. Bệnh nhân cần nhịn ăn
trước khi siêu âm 6 tiếng để giảm khí trong ống tiêu hóa, làm trống thức ăn trong
dạ dày. Có thể cho bệnh nhân uống 200-250ml nước để tạo cửa sổ âm (acoustic
window) ở dạ dày cho phép thấy được thân và đuôi tụy. Ép nhẹ và giữ đầu dò siêu
âm cũng có thể đẩy các quai ruột chứa khí giúp thấy tụy rõ hơn. Vùng đuôi tụy có
thể quan sát rõ hơn bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, đặt đầu dò bên
sườn trái để siêu âm qua thận trái hoặc lách. Hướng dẫn bệnh nhân nín thở sau khi
hít vào hoặc thở ra trong quá trình siêu âm. Thường tiến hành siêu âm thang xám
thông thường bằng đầu dò đa tần số 3 MHz đến 5 MHz. Kỹ thuật tissue harmonic
imaging (tạo ảnh mô bằng sóng hài) có độ xuyên và chất lượng ảnh tốt hơn kỹ
thuật siêu âm thông thường. Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng giúp
đánh giá mạch máu trong u, liên quan u với các mạch máu lân cận.
Chụp cộng hưởng từ tụy bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 4-6 tiếng để túi mật và ống
tụy chứa căng dịch. Có thể sử dụng các chất đối quang âm cho bệnh nhân uống
hoặc bơm vào dạ dày để giảm tín hiệu do dịch từ dạ dày và tá tràng. Các chất đối
quang âm (negative contrast agent) như nước dứa (có nhiều mangan), gadolinium
pha loãng (5ml pha với 75ml nước muối sinh lý) giúp khử tín hiệu ở đường tiêu
hóa trên trong các ảnh của chuỗi xung T2W. Do có nhiều protein và mangan, nên
tụy là một trong những tạng có tín hiệu cao nhất trong các ảnh của chuỗi xung
T1W. Trên ảnh T1W, các khối của tụy thường giảm tín hiệu. Do nhu mô tụy có T2
ngắn hơn các tạng khác trong ổ bụng, nên tụy có tín hiệu trung gian trong các ảnh


T2W. Các ảnh chuỗi xung T2W giúp phân biệt nang với khối đặc, các ống tụy và
đường mật. Đối với các khối u đặc, cần chụp các chuỗi xung kết hợp tiêm thuốc
đối quang từ ở các thì động mạch, tĩnh mạch và thì muộn (có thể ước tính thời
điểm sau tiêm thuốc đối quang từ khoảng 25 giây, 60 giây và 180 giây) với các lớp
cắt mỏng từ 2 mm đến 5 mm. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật và ống tụy
(MRCP) hai chiều (2D) hoặc ba chiều (3D) giúp khảo sát ống tụy và đường mật

không xâm lấn, có thể kết hợp với thuốc tăng tiết dịch tụy để làm giãn ống tụy. Sử
dụng các kỹ thuật xóa mỡ, khử chuyển động hô hấp sẵn có trong các máy giúp
chụp cộng hưởng từ tụy và các tạng tiêu hóa rõ hơn mà bệnh nhân không cần nín
thở.
Hiện nay, chụp cắp lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT) là phương pháp hàng đầu
trong chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán trước mổ và theo dõi sau mổ các khối u đặc
của tụy và các bệnh lý của tụy. Với lợi thế chụp nhanh, liều bức xạ thấp, lớp cắt
mỏng, thu nhận dữ liệu thể tích và nhiều phương pháp tái tạo ở các bình diện,
MSCT có thể phát hiện các tổn thương cỡ 2 đến 3mm, đánh giá chính xác hơn mức
độ xâm lấn u vào các tạng lân cận và mạch máu quanh tụy. MSCT còn cho phép
đánh giá giải phẫu ống tụy. Chụp nhiều thì sau tiêm thuốc cản quang cho phép
đánh giá và so sánh tỷ trọng mô lành, mô u và mô bệnh lý. Thường tốc độ tiêm
thuốc cản quang là 3 mL/s cho phép hiện hình tốt mô lành của tụy và mô u.

1. Ung thư biểu mô tuyến ống (ductal adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường
thấy u ở người già 60 – 80 tuổi. Ung thư biểu mô tuyến ống tụy chiếm khoảng 2%
đến 3% các loại ung thư, nhưng là loại u gây chết hàng thứ tư trong các loại ung


thư. Đáp ứng của u với hóa trị và xạ trị kém. Phẫu thuật u là điều trị duy nhất có
khả năng kéo dài thời gian sống sót, nhưng lúc phát hiện thì chỉ có 10% đến 20%
các khối u loại này có thể phẫu thuật được. Những bệnh nhân u có thể phẫu thuật
bằng cách cắt khối tá – tụy có tỷ lệ sống sót 5 năm chiếm khoảng 20%.
Dấu hiệu và triệu chứng sớm của ung thư biểu mô ống tụy rất ít, thường biểu hiện
là đau bụng không rõ ràng và sút cân. U ở đầu tụy điển hình gây vàng da. Chất chỉ
điểm u trong huyết thanh là CA 19-9 tăng ở một số bệnh nhân, nhưng độ nhạy và
độ đặc hiệu của xét nghiệm các u nhỏ loại này thì thấp.
Trong một nghiên cứu lớn về bệnh học đại thể, vị trí ung thư biểu mô ống ở đầu
tụy là 60%, thân tụy 13%, đuôi tụy 5%, còn lại 22% ung thư lan tỏa. Kích thước u

rất thay đổi, trung bình 2 cm đến 3 cm. Phần lớn các u nghèo mạch máu và xâm
lấn khu vực. Ống tụy chính thường giãn do tắc. Nếu u ở đầu tụy thì ống mật chủ
cũng thường bị tắc. Về mặt vi thể, ung thư ống tụy là ung thư biểu mô tuyến nhầy.
Hệ thống phân độ (u, hạch, di căn hay TNM theo AJCC) cho ung thư tụy ngoại tiết
vẫn đang phát triển, tầm quan trọng của xếp giai đoạn chưa lớn do hiệu quả điều trị
với sự sống sót rất thấp. Bệnh giai đoạn I được định nghĩa là u giới hạn ở tụy hoặc
xâm lấn tới tá tràng, ống mật hoặc mô quanh tụy nhưng chưa liên quan đến hạch
hoặc di căn xa (T1 hoặc T2, N0, M0). Bệnh giai đoạn II được định nghĩa là u lan
đến dạ dày, lách, đại tràng hoặc mạch máu lớn lân cận, không có hạch hoặc di căn
xa (T3, N0, M0). Bệnh giai đoạn III là bất cứ T nào, di căn hạch khu vực. Bệnh
giai đoạn IV xuất hiện di căn xa.
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính (CT) và siêu âm đã được cải tiến rất mạnh để chẩn
đoán không xâm lấn ung thư biểu mô ống tuyến tụy. Khi phát hiện khối u ở tụy,
chẩn đoán hình ảnh định hướng chẩn đoán, hướng dẫn sinh thiết qua da, đánh giá


khả năng phẫu thuật. Bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý ung thư biểu mô
ống tụy khởi đầu được đánh giá bằng siêu âm và/hoặc chụp cắt lớp vi tính. Chụp
CT xoắn ốc tiêm thuốc cản quang hoặc CT đa dãy đầu dò tiêm thuốc cản quang là
những phương tiện phổ biến nhất. Gần đây, chụp cộng hưởng từ tỏ ra có nhiều ưu
điểm trong đánh giá u tụy và bệnh lý ổ bụng kết hợp.
Ung thư biểu mô ống tụy chiếm đến 90% ung thư tụy ngoại tiết. Trên siêu âm, khối
u điển hình là khối đặc giảm âm đồng nhất, bờ khối kém rõ, gây to tuyến khu trú
(Hình 1). Ung thư biểu mô ống có cấu trúc âm không đồng nhất chiếm khoảng
40%, cấu trúc tăng đồng nhất hoặc bên trong có vôi hóa ít gặp. Ung thư biểu mô
ống tụy có thể gây phản ứng tạo mô xơ mạnh đến mức khối có thể xuất hiện lệch
so với các ống nhưng vẫn gây tắc (Hình 2). Các khối u ở đầu tụy gây tắc ống tụy
và ống mật chủ, dấu hiệu này được gọi là dấu hiệu “ống kép” (Hình 2).

Hình 1. Ung thư biểu mô ống tụy. Ảnh siêu âm ngang vùng thượng vị cho thấy

khối giảm âm ở vùng đầu tụy, ống tụy bị giãn (chú ý ống tụy giãn hình chuỗi hạt).


Hình 2. Ung thư biểu mô ống tụy. Ảnh siêu âm vùng đầu tụy, cắt chếch dọc đầu
tụy cho thấy khối u này giảm âm nhẹ, gây phản ứng xơ hóa và tắc ống tụy, ống mật
chủ (OMC) mặc dù chỉ ở sát ống mật chủ.
Trên ảnh cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang, nếu không bị hoại tử hoặc
xuất huyết thì các khối ung thư biểu mô rất khó phát hiện do chúng có tỷ trọng gần
như mô tụy lành xung quanh. Sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch thì thấy
khối u tụy ngấm thuốc kém so với nhu mô lành bao quanh nên dễ phát hiện (Hình
3). Kỹ thuật chụp đúng thì rất quan trọng để phát hiện những khối u nhỏ, thường
thấy rõ u tụy ở thì nhu mô (40 giây sau tiêm thuốc), tốc độ tiêm 3 mL/giây; để phát
hiện di căn gan thường chụp thì tĩnh mạch cửa (70-90 giây sau tiêm thuốc) (Hình
3B và C). Hiện nay MSCT có vai trò rất lớn trong phân loại u có khả năng phẫu
thuật hoặc không phẫu thuật. Những ung thư biểu mô ống không có khả năng phẫu
thuật cắt bỏ là những u bao bọc (trên 1800 chu vi) các mạch máu lớn gần tụy (như
động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan chung, trừ


động mạch vị tá tràng và xâm lấn đoạn ngắn tĩnh mạch mạc treo tràng trên) (Hình
4).

Hình 3A. Bệnh nhân nữ 70 tuổi bị ung thư biểu mô ống tụy biểu hiện đau bụng
trên trái từ 6 đến 8 tháng trước. Ảnh CT tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho
thấy khối giảm tỷ trọng ở thân tụy (mũi tên), vùng đầu và đuôi tụy ngấm thuốc
mạnh hơn.

Hình 3B và C. Bệnh nhân nữ 70 tuổi bị ung thư biểu mô ống tụy biểu hiện đau
bụng trên trái từ 6 đến 8 tháng trước. (B) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang thì nhu mô
tụy cho thấy nốt di căn gan (mũi tên) kém rõ so với nốt chụp ở thì tĩnh mạch cửa

(C).


Hình 4. Ung thư biểu mô ống tuyến tụy không thể cắt bỏ được ở một bệnh nhân nữ
70 tuổi. (A) Ảnh CT mặt cắt ngang, tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho thấy
khối tỷ trọng thấp (mũi tên trắng) ở đầu tụy. Một stent đường mật (mũi tên cong)
và phần khối bao bọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (đầu mũi tên trắng). (B) Ảnh
tái tạo đa diện cong (curved multiplanar reformatted images) cho thấy khối u bao
quanh gần toàn bộ trục động mạch thân tạng (mũi tên trắng) và bao quanh toàn bộ
chu vi động mạch vị-tá tràng (mũi tên cong).

Chụp cộng hưởng từ (MRI) phát hiện tốt ung thư biểu mô ống tụy bằng các ảnh
của chuỗi xung T1 xóa mỡ trước và sau tiêm thuốc đối quang từ. Ung thư biểu mô
ống tụy là một khối có cường độ tín hiệu thấp trên ảnh T1W, sau tiêm thuốc đối
quang từ thì u ngấm thuốc chậm (Hình 5). Cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusionweighted imaging) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện sớm ung thư biểu
mô ống tụy. Những khối ung thư biểu mô ống tụy có tín hiệu tăng trên ảnh DWI và
giá trị ADC tương đối thấp do thành phần xơ hóa trong u. Hình ảnh cộng hưởng từ
khuếch tán cũng giúp phát hiện sớm di căn hạch và di căn gan.


Hình 5. Ung thư biểu mô tuyến tụy ở các bệnh nhân khác nhau. (A) Ảnh T1W
không tiêm thuốc, xóa mỡ cho thấy khối giảm tín hiệu nằm ở mỏm móc. (B) Ảnh
T1W tiêm thuốc đối quang từ bộc lộ khối giảm tín hiệu nằm ở đầu tụy. (C) Ảnh
T1W tiêm thuốc đối quang từ: khối giảm tín hiệu nằm ở đầu tụy. (D) Ảnh T2W:
teo nhu mô và giãn ống ở thân đuôi tụy của bệnh nhân ảnh C.
Khi phát hiện một khối đặc ở tụy hoặc xuất hiện tắc ống tụy, ống mật chủ tăng dần
ở người lớn tuổi là những dấu hiệu lo ngại, cần loại trừ ung thư biểu mô ống tụy.


Chẩn đoán hình ảnh phân biệt thường gặp và quan trọng nhất trong thực hành với

ung thư biểu mô ống tụy là viêm tụy mạn tính khu trú (xem bảng).
Các dấu hiệu hình ảnh giúp phân biệt viêm tụy giả khối u với ung thư biểu mô
ống tụy
Viêm tụy giả khối u

Ung thư biểu mô ống tụy

Siêu âm

Khối giảm âm

Khối giảm âm

Vôi hóa

Dấu hiệu khá đặc trưng bệnh Rất hiếm gặp

Giãn (các) ống

Có

Có
Khối ngấm ít hoặc chậm do
giảm sinh mạch máu so với

Tiêm thuốc (CT, MRI)

Ngấm gần tương tự hoặc

mô xung quanh, có thành

mạnh hơn mô xung quanh

phần xơ hóa

Đánh giá hạch liên quan với ung thư biểu mô ống tụy dựa vào chụp cắt lớp vi tính
và cộng hưởng từ với tiêu chuẩn đường kính ngang lớn hơn hoặc bằng 1 cm, tuy
nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Khả năng phát hiện hạch bất thường bằng PETCT có cải thiện hơn nhưng kết quả vẫn hạn chế với hạch bất thường có thể tích nhỏ
và không thể phân biệt được giữa hạch viêm và hạch di căn.
Ung thư biểu mô ống tụy di căn chủ yếu đến gan, phúc mạc, phổi, xương, mặc dù
di căn xương thường xảy ra ở giai đoạn muộn. Di căn gan thường dùng cộng
hưởng từ và cắt lớp vi tính để phát hiện, gần đây dùng cộng hưởng từ khuếch tán
để phát hiện di căn gan, di căn xương. Di căn phúc mạc rất khó phát hiện do thể
tích di căn nhỏ, thường kết hợp với soi ổ bụng để chẩn đoán.


2. U tụy dạng nang
U dạng nang của tụy chiếm 10% đến 15% các u tụy và chia làm hai nhóm: u nang
lớn, dịch nhầy (gồm u tuyến nang – cystadenoma và ung thư biểu mô tuyến nang –
cystadenocarcinoma) và u nang nhỏ, thanh dịch.
U tuyến nang nhỏ, thanh dịch (microcystic adenoma hay serous cystadenoma)
U tuyến nang nhỏ thanh dịch của tụy hiếm, chiếm 1% đến 2% u ngoại tiết của tụy.
U loại này được coi là lành tính (chỉ có 1 trường hợp báo cáo là ác tính). U thường
xảy ra ở nữ, tuổi trên 60. U phát triển chậm, thường không gây triệu chứng lâm
sàng đến khi có thể tích lớn gây chèn ép. U đặc trưng bởi nhiều nang nhỏ (nhiều
hơn 6 nang, đường kính mỗi nang dưới 2cm) hình tổ ong và thường nằm ở vùng
đầu tụy.
Siêu âm u điển hình là khối có ranh giới rõ, bờ chia múi. Đậm độ âm bên trong
khối phụ thuộc vào kích thước và số lượng các nang. Nếu bên trong khối gồm rất
nhiều các nang nhỏ li ti thì khối tăng âm mặc dù truyền âm qua khối không giảm

(không có bóng cản âm) (Hình 6). Nếu u gồm nhiều nang, kích thước lớn hơn thì
khối biểu hiện giảm âm và có thể thấy các vách bên trong. Trung tâm khối có thể
có vôi hóa, sẹo xơ trung tâm.


Hình 6. U tuyến nang thanh dịch. Ảnh siêu âm cho thấy u tuyến nang thanh dịch cổ
điển, gồm nhiều nang nhỏ li ti, ngoại vi các nang to hơn, trung tâm có nốt vôi hóa.
Trên ảnh cắt lớp vi tính trước tiêm, u có tỷ trọng thấp do chỉ chứa thanh dịch, bờ
nhiều chia múi (Hình 7). Vôi hóa, nếu có thường tập trung ở trung tâm. Sau tiêm
thuốc cản quang, phần xơ của u ngấm thuốc nếu bên trong có nhiều vách ngăn,
hoặc khối chỉ có tỷ trọng dịch nếu các nang lớn và ít vách ngăn.


Hình 7. U tuyến nang thanh dịch. Ảnh CT dựng mặt cong, cắt ngang, tiêm thuốc
cản quang cho thấy khối bờ chia thùy múi, giảm tỷ trọng ở đầu tụy, gồm nhiều
nang nhỏ có sẹo trung tâm lấm tấm các chấm vôi. Phần vách xơ của khối ngấm
thuốc giống hình tổ ong.
Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u tuyến nang thanh dịch tùy thuộc số nang,
lượng mô và vách xơ trong u, dịch trong nang. Điển hình, u tuyến nang thanh dịch
có hình ảnh là một chùm các nang nhỏ tăng tín hiệu trên T2W, vách xơ mỏng
ngấm thuốc muộn (Hình 8). Dịch trong các nang giảm tín hiệu trong ảnh T1W,
ngoại lệ thì tăng tín hiệu trên ảnh T1W khi chảy máu trong nang. U tuyến nang
thanh dịch không thông với ống tụy là dấu hiệu quan trong để phân biệt với u nhầy
nhú trong ống (IPMN).


Hình 8. U nang thanh dịch. (A) Ảnh T2W cho thấy một khối gồm nhiều nang nhỏ
tăng tín hiệu, nhiều vách giảm tín hiệu, bờ chia múi và sẹo trung tâm (mũi tên). (B)
Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ thấy sẹo trung tâm ngấm thuốc. (C) Chụp
đường mật-tụy cộng hưởng từ (MRCP): khối có nhiều nang nhỏ, nhiều vách, khác

với u nhầy nhú trong ống (intraductal papillary mucinous neoplasm), các nang
không thông với ống tụy.


U nang lớn, dịch nhầy
Các u nang nhầy của tụy hiếm gặp, chiếm khoảng 2,5% các u tụy ngoại tiết và 10%
các u tụy dạng nang. Nhóm u này chủ yếu xảy ra ở nữ, tuổi trung bình khoảng 50,
và thường được phẫu thuật cắt bỏ vì u có tiềm năng ác tính. Ung thư biểu mô xâm
lấn chiếm từ 6% tới 36% các khối u nang nhầy. Các khối u nang nhầy điển hình là
khối dạng nang, kích thước lớn, chủ yếu mọc ở thân và đuôi tụy. Các khối có ít
hơn 6 nang và mỗi nang lớn hơn 2 cm, vách trong nang không đều.
Hình ảnh siêu âm của u nang nhầy là một khối dạng nang có ranh giới rõ giả nang
tụy đơn thuần nhưng thường có nhiều nang (dưới 6 nang), vách nang mỏng hoặc
dày, có thể có nhú, thường có mảnh lắng bên trong (Hình 9). Vôi hóa hình dải
vòng cung ở ngoại vi, xảy ra ở 15% tới 20% các u. Tuy nhiên những dấu hiệu siêu
âm có thể giống với các tổn thương khác, nên u thường được đánh giá chi tiết hơn
bằng cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.


Hình 9A. Hình ảnh kinh điển của u tuyến nang nhầy. Ảnh siêu âm cắt ngang hạ
sườn trái cho thấy một khối u nang nhầy chứa đầy dịch có vẩn âm, bên trong có
các vách mỏng.


Hình 9B. U nang nhầy. Ảnh siêu âm cho thấy một khối dạng nang nằm ở trước
thận trái và bên trong lách. Khối có là một nang không có vách, thành dày, bề mặt
trong không đều.
Trên ảnh cắt lớp vi tính, thành phần của nang có tỷ trọng dịch, nang có giới hạn rõ,
bờ ngoài nhẵn. Có thể thấy rõ vôi hóa hình vòng cung ở ngoại vi. Sau tiêm thuốc
cản quang, có thể thấy thành nang, vách và các nốt ở thành ngấm thuốc (Hình 10).

Các dấu hiệu hình ảnh gợi ý ác tính là thành hoặc vách dày, vôi hóa thành hoặc
vách.


Hình 10. U nang nhầy. Các ảnh CT cắt ngang không tiêm thuốc cản quang (A) và
tiêm thuốc cản quang (B) cho thấy một tổn thương dạng nang một ngăn, có vỏ,
ranh giới rõ ở đuôi tụy. Nó có vỏ ngấm thuốc đều, mặt trong và ngoài nhẵn.
Hình ảnh cộng hưởng từ T2W cho thấy u nang loại này tăng cường độ tín hiệu so
với mô tụy. Thành của nang giảm cường độ trên ảnh T2W do chứa tổ chức xơ.
Dịch trong nang có tín hiệu biến đổi trên các ảnh T1W xóa mỡ do có thể xuất
huyết hoặc phụ thuộc nồng độ protein cao hoặc thấp. Sau tiêm thuốc đối quang từ,
ngấm thuốc đối quang của thành phát hiện được trong các ảnh thì muộn, cũng có
thể thấy ngấm thuốc của vách và nốt ở thành (Hình 11). Hiện nay cộng hưởng từ
khuếch tán (DWI) vẫn đang được nghiên cứu và kết quả chưa rõ ràng trong chẩn
đoán phân biệt các u nang của tụy.


Hình 11. U tuyến nang nhầy. (A) Ảnh T2W cho thấy một nang cường độ tín hiệu
cao ở đuôi tụy, bên trong có vài vách. Sau tiêm thuốc đối quang từ (B), có ngấm
thuốc ở thành, vách và nốt bám thành trước. (C) Ảnh giải phẫu bệnh đại thể sau cắt
khối đuôi tụy chứng minh là ung thư biểu mô tuyến nang nhầy (mucinous
cystadenocarcinoma).

U nhầy – nhú trong ống tụy (Intraductal papillary mucinous neoplasm,
IPMN)
U nhầy nhú trong ống tụy là u phát triển từ biểu mô ống tụy (loại nhánh chính), các
nhánh bên (loại nhánh bên), hoặc kết hợp (loại kết hợp). Các u nhầy nhú trong ống
tụy có sự khác biệt về mức độ xâm lấn, từ những khối khu trú, phát triển chậm tới

những khối u xâm lấn và di căn. Loại ít xâm lấn nhất gọi là u tuyến (gọi là IPMN
adenoma khi có loạn sản nhẹ), loại trung gian ác tính (gọi là IPMN borderline khi
có loạn sản vừa) và ung thư biểu mô nhầy nhú trong ống. Các khối u gây tăng tiết
nhầy, tắc và giãn ống tụy dần dần, teo nhu mô tuyến giả viêm tụy mạn tính. Các
khối u này thường xảy ra ở nam tuổi từ 60 đến 80, trung bình 65.
Chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào việc phát hiện mối liên quan của tốn thương với
ống tụy chính, đặc biệt khi tổn thương ở nhánh bên. Những tổn thương dạng nang
khác như u nang nhầy, u nang thanh dịch và u đặc giả nhú thường không thông với
ống tụy.
Siêu âm u nhầy-nhú trong ống thường biểu hiện là ống tụy chính giãn (Hình 12)
nếu u ở trong ống chính hoặc khối dạng nang đa hình thái nếu u ở nhánh bên. Siêu
âm thường không phát hiện được chỗ thông với nhánh chính của các tổn thương ở
nhánh bên. Nhưng dấu hiệu siêu âm thường không đặc trưng và phải yêu cầu đánh
giá thêm bằng CT hoặc cộng hưởng từ.


Hình 12. U nhầy nhú trong ống. Ảnh siêm âm cắt ngang cho thấy ống tụy chính
giãn (mũi tên) bên trong có nhiều vần âm (dịch nhầy), đây là đặc điểm u nhầy nhú
trong ống chính.
Trên cắt lớp vi tính, u thể nhánh bên thường là khối đa hình, giảm tỷ trọng nằm gần
nhánh chính. Vị trí kinh điển là ở mỏm móc. Ống tụy chính trong trường hợp này
thường không bị giãn. Chỗ thông giữa tổn thương với nhánh chính được bộc lộ tốt
trong các ảnh dựng lại bề mặt cong, không thấy trong các ảnh cắt ngang. Các u
nhầy nhú ống tụy chính gây giãn ống tụy chính lan tỏa hoặc từng đoạn (Hình 13).
Có thể nhìn thấy hoặc không thấy khối u. Ngấm thuốc của u thường dưới dạng ổ.
Chụp cộng hưởng từ đường mật – tụy (MRCP) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh
không xâm lấn đánh giá hệ thống ống tụy, có độ chính xác tương tự chụp mật tụy
ngược dòng (ERCP). Các u nhầy nhú ống tụy chính biểu hiện là giãn toàn bộ ống
(Hình 13), các tổn thương kín đáo của những bệnh nhân này cũng có thể phát hiện

được. Chẩn đoán phân biệt u nhầy nhú ống chính với những trường hợp có giãn
ống nhưng không thấy nguyên nhân gây tắc, hoặc rối loạn chức năng vùng bóng
bằng MRCP tiêm thuốc chế tiết dịch tụy hoặc ERCP.
U trong nhánh bên là đa hình và tăng cường độ trên ảnh T2W, giảm cường độ trên
ảnh T1W. Tổn thương nằm gần hoặc thông với ống chính (Hình 14). Ngấm thuốc
dạng nốt hoặc của đoạn thành dày được đánh giá trên các ảnh sau tiêm thuốc đối
quang từ. Một số dấu hiệu gợi ý ác tính là u gây giãn nhánh chính trên 10mm, tổn
thương nhánh bên trên 3 cm, hoặc tăng kích thước của tổn thương.

Hình 13. U nhầy nhú trong ống chính (IPMN). (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang
cho thấy giãn ống tụy chính ở vùng thân và đuôi tụy, có nốt ngấm thuốc trong ống.
(B) Ảnh MRCP xác định giãn ống tụy chính. (C) Ảnh sau mổ cắt đoạn tụy chứng
mính ung thư biểu mô xâm lấn mọc trong ống.


Hình 14. IPNM loại nhánh, xác định bằng chụp mật tụy ngược dòng (ERCP). (A)
ảnh mặt cắt ngang (B) đứng ngang T2W cho thấy khối dạng nang nhiều vách ở
mỏm móc. Hình ảnh này không đặc trưng cho IPNM, có thể thấy do nhiều nguyên
nhân. (C) MRCP tiêm thuốc (kích thích chế tiết dịch tụy) chụp nhanh cho thấy
đường thông giữa nang với ống tụy, bệnh nhân này không có tiền sử viêm tụy cấp.
U đặc giả nhú (solid pseudopapillary tumor)


Trước đây gọi là u biểu mô nhú và đặc, u hiếm và có tiềm năng ác tính thấp, tiên
lượng tốt. Thường xuất hiện ở nữ châu Á hoặc châu Phi, tuổi từ thập niên thứ hai
tới thứ tư (sau dậy thì). U thường ở đuôi tụy, có vỏ, kích thước lớn trung bình 9cm
(từ 2,5 cm – 17 cm), có giới hạn rõ, chảy máu trong u là phổ biến.
Trên siêu âm các khối u đặc giả nhú thường là các khối tròn, có vỏ. Thành phần
trong các khối là những vùng mô mềm, những vùng hoại tử (Hình 15). Nang trong

các khối u này không phải là nang thực sự mà là những vùng hoại tử chứa máu và
các mảnh lắng. Vôi hóa ở trung tâm và viền ngoại vi cũng có ở 1/3 các bệnh nhân.
Hình ảnh CT và MRI thay đổi tùy theo thành phần trong u (Hình 16). Điển hình
khối lớn, ranh giới rõ, thành phần đặc và nang có chảy máu hoại tử. Hình ảnh cộng
hưởng từ chứng minh tốt u có vỏ xơ biểu hiện giảm tín hiệu trên các ảnh T2W,
ngấm thuốc đối quang từ muộn trong các ảnh T1W tiêm thuốc.