X quang ngực – Đánh giá cơ bản (Chest X-Ray - Basic Interpretation)Hình ảnh bình thường và các biến thể

X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
X quang ngực – Đánh giá cơ bản (Chest X-Ray - Basic Interpretation)
Hình ảnh bình thường và các biến thể
Chiều thế sau – trước (PA view)
Trên phim x quang ngực thẳng tư thế sau trước, khảo sát từ bờ phổi, vòm hoành, tim và các cấu trúc
khác ở trung thất.
Ở ranh giới của phổi – mô mềm có thể thấy:
• Các đường hoặc sọc – ví vụ đường cạnh khí quản phải
• Bóng mờ - ví dụ bóng mờ bình thường của quai động mạch chủ hay thất trái
Các đường hay các dấu bóng mờ này hữu ích cho việc định vị trí của bệnh, do chúng có thể bị đẩy lệch,
xóa mờ các dấu bóng mờ bình thường. Đây được gọi là dấu hiệu bóng mờ.
Đường cạnh cột sống có thể bị đẩy lệch do khối abscess cạnh đốt sống, xuất huyết do gãy hay do sự phát
triển mở rộng ra ngoài đốt sống của khối u.
Dãn rộng của đường cạnh khí quản (> 2-3mm) có thể do lymphadenopathy, dày màng phổi, xuất huyết
hay quá tải dịch và suy tim.
Đẩy lệch đường cạnh động mạch chủ có thể do dãn động mạch chủ, túi phòng, bóc tách hay vỡ.
Các đường mép trước và sau được tạo bởi vùng gặp nhau phí trước và phía sau của thùy trên hai phổi.
các đường mép này đôi khi không được thấy rõ và chúng ta sẽ trao đổi về chúng sau.
Một dấu hiệu quan trọng do sự tiếp xúc của phổi – trung thất là đường hay ngách tĩnh mạch đơn – thực
quản (mũi tên).
Ngách tĩnh mạch đơn – thực quản. mũi tên xanh chỉ đường cạnh động mạch chủ.
Ngách tĩnh mạch đơn – thực quản là vùng bên dưới của mức cung tĩnh mạch đơn, ở vị trí này, phổi phải
tiếp xúc với trung thất với bờ tim ở phía trước và cột sống phía sau. Ngách này có bờ trai là thực quản.
Các nguyên nhân gây đẩy lệch đường tĩnh mạch đơn – thực quản:
•
Thoát vị hiatus
•
Bệnh lý thực quản
•
Lớn nhĩ trái
•

Hạch bệnh lý dưới carina
•
Nang phế quản bẩm sinh (Bronchogenic cyst)
Ghi nhận hình ảnh đường tĩnh mạch đơn – thực quản bị đẩy lệch trên thế sau – trước, gây ra do thoát vị
hoành, thấy rõ sau khi chụp có uống thuốc tương phản.
Thùy tĩnh mạch đơn - Vena azygos lobe
Thùy tĩnh mạch đơn là một biến thể bình thường phổ biến.
Thùy tĩnh mạch đơn được tạo ra khi tĩnh mạch đơn bị đẩy lệch tạo thành một rãnh sâu ở phần trên của
phổi. Trên phim X quang ngực thấy một đường rõ nét chạy dọc lên đỉnh phổi phải.
Ở một bệnh nhân khác có thùy tĩnh mạch đơn.
Tĩnh mạch đơn được thấy dạng một cấu trúc dầy trong rãnh đơn.
Ở một số bệnh nhân có thấy được khớp phụ của phần trước xương sườn thứ nhất, tại vị trí xương tiếp
xúc với phần sụn bị vôi hóa (mũi tên). Hình ảnh khớp phụ này cần phân biệt với u phổi.
In some patients an extra joint is seen in the anterior part of the first rib at the point where the bone
meets the calcified cartilageneous part (arrow).
Lồng ngực lõm hình thuyền - Pectus excavatum


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Ở các bệnh nhân có lồng ngực hình thuyền, bờ tim phải có thể không rõ nét, nhưng đây là bình thường.
Dấu hiệu bóng mờ trong trường hợp này có thể nhầm lẫn với đông đặc hoặc xẹp phổi thùy giữa phổi
phải.
Phim chụp bên có ích trong các trường hợp này.
Lõm ngực hình thuyền là biến dạng bẩm sinh của khung xương sườn và xương ức tạo thành hình dạng
lõm ở thành ngực trước.
Thế bên - Lateral view
Ở phim ngực thế bên, các đường cong của tim thấy được và thấy cả tĩnh mạch chủ dưới đi vào nhĩ phải.
Khoang sau xương ức tăng sáng, do chúng chỉ chứa khí. Bất cứ hình ảnh mờ nào của khu vực này đều
phải nghi ngờ, có thể thuộc trung thất trước hoặc thùy trên của phổi.
Các thân đốt sống đi từ trên xuống dưới sẽ đen dần, do vùng này ít mô mềm và nhu mô phổi tăng sáng

hơn (mũi tên đỏ).
Nếu có bất thường, cần tìm kiếm bệnh lý thùy dưới 2 phổi.
Vòm hoành trái và phải thấy được trên thế nghiêng
Vòm hoành phải thấy được trọn vẹn cho đến thành ngực trước (mũi tên đỏ). Thực ra chúng ta thấy được
vùng tiếp xúc giữa khí trong phổi và các cấu trúc mô mềm ở vùng bụng.
Vòm hoành trái có thể chỉ thấy được ở điểm tiếp xúc với bờ của tim (mũi tên xanh). Ở vùng tiếp xúc, ranh
giới của tim và vòm hoành trái bị xóa mờ do tim có cùng đậm độ với các cấu trúc phía dưới vòm hoành.
Động mạch phổi chính trái (màu tím) vượt qua phế quản chính trái và cao hơn so với động mạch phổi
phải (màu xanh). Động mạch phổi phải đi phía trước phế quản chính phải.
Ghi nhớ hình ảnh phế quản và rốn phổi hai bên ở cả thế thẳng và nghiêng, từ đó sẽ dễ dàng hơn phát hiện
các bất thường.
Trong trường hợp ở trên, ta ghi nhận có lớn rốn phổi trái trên X quang ngực thẳng. Tuy nhiên vẫn chưa
rõ do mạch máu dãn lớn hay do hạch lớn. Trên X quang ngực nghiêng, ta thấy các thương tổn tròn ở
vùng không phải do cấu trúc mạch máu. Vậy chúng ta có thể nghĩ đến thương tổn do hạch bệnh lý lớn.
Bệnh nhân sau đó được chẩn đoán sarcoidosis: Cũng ghi nhận có dãn đường cạnh khí quả như là kết quả
của hạch lớn.
Trên hình phổi thế nghiêng, tình trạng vẹo cột sống có thể giả thương tổn u phổi. Do vậy, bất cứ vùng
tăng đậm độ nào ở thân đốt sống trên x quang ngực nghiêng cũng cần kiểm tra lại trên tư thế thẳng tìm
vẹo cột sống. Thường sẽ phát hiện gai xương ở bên phải cột sống. Các gai xương hình thành bên trái cột
sống sẽ dễ bị che khuất do động mạch chủ.
Ở hình bên trên, trung thất trên dãn rộng. X quang ngực thế nghiêng có lợi giúp xác định vị trí của bất
thường là thuộc trung thất trước, khoang sau xương ức. Từ đó giới hạn được các chẩn đoán phân biệt
của u trung thất trước (4 T’s). Chẩn đoán cuối cùng là Hodgkins lymphoma.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013

Một trong những bất thường thường gặp được phát hiện tình cờ ở người trưởng thành là thoát vị
Bochdalek, gây ra do khiếm khuyết bẩm sinh phần sau của cơ hoành (các mũi tên). Trong hầu hết các
trường hợp chúng chỉ chứa mỡ sau phúc mạc và không có triệu chứng, tuy nhiên đôi khi có thể có các cơ

quan trong ổ bụng.
Thoát vị lớn thường thấy ở trẻ sơ sinh và có thể gây biến chứng giảm sản phổi.
Thoát vị lỗ Morgagni là thoát vị bẩm sinh do khiếm khuyết cơ hoành, nhưng ít gặp hơn và ở phần trước
của cơ hoành.

Systematic Approach
Tiếp cận chẩn đoán một cách có hệ thống

Bất cứ khi nào bạn đọc kết quả x-quang ngực, hãy luôn tiếp cận chúng một cách có hệ thống, vì như vậy
sẽ tránh được bỏ sót các thương tổn.
Chúng tôi sử dụng cách tiếp cận từ trung tâm ra ngoại vi (inside-out approach). Đầu tiên đánh giá tim,
tiếp sau đó là trung thất, rốn phổi, phổi, bờ phổi và cuối cùng là thành ngực, ổ bụng.
Bạn cần biết được các hình ảnh và đặc điểm của giải phẫu bình thường cũng như các biến thể bình
thường. Tìm kiếm các bất thường dù là kín đáo bằng cách sử dụng dấu hiệu bóng mờ và các đường của
trung thất. Một khi bạn tìm thấy bất thường, sử dụng cách tiếp cận theo hình mẫu (pattern approach) để
tìm các chẩn đoán gần giống nhất và chẩn đoán phân biệt.
Old films
Các hình cũ:
Việc so sánh với các hình chụp cũ của bệnh nhân là vô cùng quan trọng, do chúng cung câp cho bạn rất nhiều
thông tin. Chúng tôi sẽ trình bày cho bạn thấy mức độ quan trọng của chúng.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Ví dụ như một khối u phổi nếu không thay đổi sau nhiều năm thì chúng không phải là ung thư phổi.

Đây là hình x-quang ngực đầu tiên

Và tiếp sau đó
Dựa trên hình X quang ngực bạn vừa xem, bạn có thể đưa ra chẩn đoán là suy tim bẩm sinh, nhưng các
dấu hiệu rất kín đáo.

Tuy nhiên sau khi so sánh với hình cũ, mọi thứ trở nên rõ rang hơn và bạn sẽ tự tin nhiều hơn với chẩn
đoán của mình:
1. Kích thước tim tăng nhẹ so với hình cũ
2. Các mạch máu phổi tăng nhẹ đường kính cho thấy có tăng áp phổi
3. Dấu hiệu mờ mô kẽ kín đáo do phù mô kẽ
4. Có tràn dịch màn phổi hai bên. Ghi nhận có thay đổi vị trí của bờ dưới thùy dưới phổi.
Tất cả những dấu hiệu tìm thấy đều chỉ ra rằng có suy tim
Silhouette
consolidation
signin
inthe
a consolidation
left lower lobelocated
(red
arrow).
in the lingula (blue arrow). The silhouette of the left heart border will still be visible in a
Dấu bóng
mờ
(Silhouette
sign)
Đây là dấu hiệu rất quan trọng, nó cho phép chúng ta phát hiện những bệnh lý kín đáo và xác định vị trí
của chúng trong vùng ngực.
Mất bóng mờ của cấu trúc bình thường được gọi là “dấu hiện bóng mờ”.
Sau đây là một ví dụ giúp giải thích dấu hiệu bóng mờ
Tim nằm ở phía trước và được bao bởi thùy lưỡi của phổi trái. Sự khác biệt về đậm độ giữa tim và khí
trong phổi cho phép ta thấy được dấu bóng mờ của thất trái.
Khi có bất thường của thùy lưỡi khiến nó tăng đậm độ như đậm độ của dịch trong tim, bóng mờ bình
thường sẽ bị mất (mũi tên xanh).
Khi có viêm phổi thùy dưới phổi trái, nằm hơi phía sau của ngực, thất trái vẫn được bao bởi khí trong
thùy lưỡi và chúng ta vẫn thấy được dấu bóng mờ của tim (mũi tên đỏ).

Phim X-quang ngực thẳng cho thấy dấu bóng mờ của bờ trái tim.
Kể cả khi không xem hình trên thế nghiêng chúng ta cũng biết được vị trí của bệnh lý nằm ở phần trước
của phổi trái.
Đây là hình ảnh đông đặc do viêm phổi bởi Streptococcus pneumonia.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Ở trường hợp bên trên, hình ảnh đông đặc của thùy dưới phổi trái. Đây là bóng mờ bình thường của bờ
tim trái.
Trên phim X-quang thế nghiêng có một vùng tăng đậm độ hơn so với phần dưới của cột sống. Chỉ với việc
đánh giá vùng tiếp xúc của vòm hoành trái và phải trên phim thế nghiêng, có thể xác định được bệnh lý
nằm ở phía nào của lồng ngực.
First study the lateral film.
Then continue.
Trên phim X quang ngực nghiêng bình thường, bóng của vòm hoành trái (màu xanh, số 2) có thể thấy
được như là vòm ở phía sau cho đến bờ của bóng tim, với cùng đậm độ.
Trong khi đó bóng vòm hoành phải (màu đỏ, số 1) thấy được trọn vẹn từ sau đến trước.
Trong trường hợp này bóng vòm hoành phải không thể thấy được trọn vẹn ở phía sau, điều này chỉ ra
rằng có bất thường đậm độ dịch ở thùy dưới phổi phải (mũi tên đỏ).
Trên phim ngực thẳng bóng của bờ tim bình thường, vậy bệnh lý không nằm ở phần trước của lồng
ngực, tương đồng với nghi ngờ ban đầu trên phim nghiêng.
Vậy vì sao chúng ta vẫn thấy được bóng của vòm hoành phải trên phim thẳng?
Cái chúng ta thấy được của vòm hoành chính là phần cao nhất của nó, và vùng viêm phổi nằm ở phía sau,
không bao quanh đỉnh vòm hoành. Vậy nên chúng ta vẫn thấy được bóng mờ của vòm hoành.
Các vùng ẩn - Hidden areas
Có một số vùng trên phim X quang ngực cần được lưu ý khi đánh giá do các bệnh lý ở những vùng này dễ
bị bỏ xót.
•
•
•

•

Vùng đỉnh phổi
Vùng rốn phổi
Vùng sau tim
Vùng dưới vòm hoành

Chúng còn được gọi là vùng ẩn.
Cũng cần lưu ý rằng vẫn có một phần thể tích phổi nằm bên dưới vòm hoành cần bạn chú ý khi đánh giá
(mũi tên đen).
Đây là một ví dụ với một thường tổn lớn ở thùy dưới phổi phải, khó phát hiện trên X quang thế thẳng, trừ
khi được chú ý đặc biệt.
Đây là một trường hợp viêm phổi bị ẩn ở thùy dưới phổi phải, chủ yếu ở dưới mức cù vòm hoành (mũi
tên đỏ).
Lưu ý vùng tăng dậm độ trên phim nghiêng ở vùng thấp của cột sống.
Ghi nhận vùng tăng đậm độ kín đáo ở vùng sau bóng tim, cần được sự chú ý đặc biệt để nhận ra (mũi tên
xanh). Chẩn đoán viêm phổi thùy dưới phổi trái.
Chúng ta biết rằng trong một số trường hợp sẽ có một khớp phụ ở phần trước của xương sườn thứ nhất
có thể tạo ảnh giả khối u. Tuy nhiên đây cũng là vùng ẩn, các khối u có thể khó phát hiện.
Trong trường hợp này có một ung thư phổi nhỏ thấy phía sau xương sườn thứ nhất bên trái. Ta cũng ghi
nhận được trên tư thế nghiêng khối u ở vùng sau xương ức.
Xem tiếp hình ảnh chụp PET-CT.
Kết quả chụp PET-CT cho thấy khối u (mũi tên) đã phát triển di căn đến xương và gan. Chẩn đoán xác
định được đưa ra dựa trên sinh thiết khối u di căn hủy xương ở xương chậu.
Có một vùng đông đặc kín đáo ở thùy dưới phổi trái, phía sau bóng tim, thấy được trên phim nghiêng
vùng thấp của cột sống.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013

X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Tim và màng ngoài tim
Trên X quang ngực, chỉ có bờ ngoài của tim là có thể thấy được.
Trong nhiều trường hợp, chúng ta chỉ có thể nói là bóng tim bình thường hay dãn lớn và sẽ khó có thể
đưa ra bất cứ nhận định nào về các buồng tim.
Tuy nhiên, sẽ có ích nếu biết được vị trí của các buồng tim trên phim.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Thế thẳng
Nhĩ trái – Left Atrium

• Là cấu trúc sau cùng
• Nhận máu từ tĩnh mạch phổi, dòng

máu gần như chạy ngang vào nhĩ trái.

• Tiểu nhĩ trái (màu tím) đôi khi có thể

Nhĩ phải – Right Atrium

Thất trái – Left Ventricular

thấy được như là một túi nhỏ ngoài
cùng ngay dưới thân động mạch phổi
(pulmonary trunk)
• Nhĩ trái dãn lớn sẽ cho hình ảnh một túi
nhỏ nhô ra ngoài của bờ trên – phải tim
và xóa mờ góc tạo bởi phế quản phải và

trái. Trên phim X quang ngực nghiêng
phồng cung sau trên sẽ nhìn thấy rõ
hơn.
• Nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và
dưới.
• Lớn nhĩ phải sẽ cho hình ảnh túi phồng
ở cung phải tim.

bởi nhĩ trái.

• Nhĩ trái lớn làm phồng cung
sau - trên

• NA

• Nằm ở sau – trái của thất phải
• Thất trái lớn sẽ cho biểu hiện lớn kích

• Tạo nên bờ sau – dưới.
• Dãn thất trái đẩy cung này ra

• Là cấu trúc nằm phía trước hết của tim

• Tạo nên khoang sau xương ức

thước tim về bên trái và phồng cung
sau – dưới của tim trên phim nghiêng.

Thất phải – Right
Ventricular

Thế nghiêng

• Bờ sau – trên của tim được tạo

và nằm sau xương ức.
• Thất phải dãn sẽ làm tăng kích thước
tim về bên phải và có thể cho hình ảnh
bờ trái của tim được tạo bởi thất phải.

phía sau.

– phần dưới.

• Dãn thất phải đẩy cung này lên
trên, che lấp khoang sau
xương ức.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013

Tư thế thẳng:
Nhĩ trái – Left Atrium
•
•
•
•

Là cấu trúc sau cùng
Nhận máu từ tĩnh mạch phổi, dòng máu gần như chạy ngang vào nhĩ trái.

Tiểu nhĩ trái (màu tím) đôi khi có thể thấy được như là một túi nhỏ ngoài cùng ngay dưới thân động mạch
phổi (pulmonary trunk)
Nhĩ trái dãn lớn sẽ cho hình ảnh một túi nhỏ nhô ra ngoài của bờ trên – phải tim và xóa mờ góc tạo bởi
phế quản phải và trái. Trên phim X quang ngực nghiêng phồng cung sau trên sẽ nhìn thấy rõ hơn.

Nhĩ phải – Right Atrium
•
•

Nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và dưới.
Lớn nhĩ phải sẽ cho hình ảnh túi phồng ở cung phải tim.

Thất trái – Left Ventricle
•
•

Nằm ở sau – trái của thất phải
Thất trái lớn sẽ cho biểu hiện lớn kích thước tim về bên trái và phồng cung sau – dưới của tim trên phim
nghiêng.

Thất phải – Right Ventricle
Là cấu trúc nằm phía trước hết của tim và nằm sau xương ức.
Thất phải dãn sẽ làm tăng kích thước tim về bên phải và có thể cho hình ảnh bờ trái của tim được tạo bởi
thất phải.
Tư thế nghiêng
•
•

Nhĩ trái – Left Atrium
•

•

Bờ sau – trên của tim được tạo bởi nhĩ trái.
Nhĩ trái lớn làm phồng cung sau - trên

Thất trái – Left Ventricle
1.
2.

Tạo nên bờ sau – dưới.
Dãn thất trái đẩy cung này ra phía sau.

Thất phải – Right Ventricle
•
•

Tạo nên khoang sau xương ức – phần dưới.
Dãn thất phải đẩy cung này lên trên, che lấp khoang sau xương ức.

Lớn nhĩ trái – Left Atrium enlargement


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
đây là một bệnh nhân có bệnh lý van 2 lá hay thay van 2 lá, buồng nhĩ trái dãn rất lớn, làm phồng cung
sau của tim trên thế nghiêng (mũi tên đen và xanh).

Lớn thất phải – Right ventricle enlargement
Trên phim nghiêng này, tim dãn rất lớn. Đặc biệt ghi nhận thất phải dãn (mũi tên vàng).
Cũng ghi nhận nút động mạch chủ (aortic knot) nhỏ (mũi tên xanh), trong khi đó thân động mạch phổi và
động mạch phổi dưới phải bị dãn lớn. Tất cả những dấu hiệu này có khả năng là do shunt trái – phải với

hậu quả tăng áp động mạch phổi.

Vị trí các van tim dễ thấy nhất là với thế nghiêng. Đường vẽ trên thế nghiêng nối carina với đỉnh tim. Van
động mạch phổi nhìn chung nằm ngay trên đường này, trong khi đó van 3 lá và 2 lá nằm dưới đường nối
này.
Trên phim nghiêng bạn có thể ấn tượng rõ với buồng nhĩ trái dãn lớn.
Câu hỏi: ranh giới nào, tiêu chuẩn nào xác định kích thước các buồng tim bình thường trên thế thẳng và
nghiêng
Cardiac incisura
Ở phía bên phải của ngực, phổi nằm tựa lên thành ngực trước.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Tuy nhiên ở phía bên trái, phần dưới của phổi không thể chạm đến thành ngực trước, do tim hay mỡ
màng ngoài tim hay tràn dịch màng ngoài tim nằm ở vùng này.
Nguyên nhân gây mờ ở phía trước – dưới trên thế nghiêng có thể có nhiều dạng. Đó dấu hiệu bình
thường, khá thường gặp nên cần tránh nhầm lẫn với bệnh lý của thùy lưỡi và thùy dưới.
Ngách tim được giải thích rõ ràng trên hình ảnh của CT scan.
Thùy dưới của phổi phải nằm trước hơn so với thùy dưới phổi trái.

Máy tạo nhịp – Pacemaker
Có nhiều dạng khác nhau của máy tạo nhịp. Trên đây là hình ảnh một máy tạo nhịp với điện cực đặt ở nhĩ
phải và thất phải. Điện cực thứ 3 đi qua xoang vành, hướng đến thất trái. Điện cực nằm ở cả hai thất cho
phép đồng bộ chức năng co bóp và cho phân suất tống máu tốt hơn.
More on cardiac pacemakers...
Tràn dịch màng ngoài tìm – Pericardial effusion
Bất cứ khi nào phát hiện có bóng tim to, luôn phải nghĩ đến khả năng tràn dịch màng ngoài tim. Trường
hợp trên cho thấy hình ảnh bóng tim lớn trên phim X-quang phổi thẳng và nguyên nhân được xác định rõ
với hình ảnh CT scan là tràn dịch màng ngoài tim.
Đặc biệt ở những bệnh nhân có phẫu thuật tim gần đây thì hình ảnh bóng tim lớn cần nghĩ đến tràn máu

màng ngoài tim.
Siêu âm chỉ cho thấy có một lượng dịch nhỏ màng ngoài tim, tuy nhiên trên hình CT cho chúng ta thấy
lượng máu màng ngoài tim khá nhiều gây chèn ép tim trái.
Tràn máu màng ngoài tim lượng nhiều, nằm ở sau thất trái (mũi tên xanh). Thất trái thấy được với
thuốc tương phản lấp bên trong, ghi nhận thất trái bị chèn ép (mũi tên đỏ). Khi phẫu thuật, lấy ra khối
máu tụ lớn ở phần sau của màng ngoài tim.
Cũng thấy được có một lượng nhỏ dịch màng ngoài tim ở phần trước, điều này giải thích cho kết luận
của siêu âm, đánh giá thấp dưới mức độ dịch màng ngoài tim.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Một trường hợp khác với phẫu thuật thay van tim. Hình ảnh bóng tim lớn, hình ảnh tái phân bố hệ mạch
máu phổi chỉ ra bệnh nhân có suy tim. CT scan được thực hiện sau đó.
Trên hình CT ta thấy tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều. Luôn phải so sánh hình trước và sau phẫu
thuật.
Vôi hóa - Calcifications
Vôi hóa trong tim tương đối thường gặp.
Thường gặp nhất là vôi hóa mạch vành và vôi hóa van tim.
Đây là một trường hợp vôi hóa màng ngoài tim cùng với viêm màng ngoài tim co thắt.
Ở trường hợp này, vôi hóa trông giống vôi hóa màng ngoài tim, nhưng đây là một trường hợp vôi hóa cơ
tim ở vùng nhồi máu của thất trái trước đó.
Lưu ý là mảng vôi uốn cong theo cơ tim thất trái.
Notice that they follow the contour of the left ventricle.
Mỡ màng ngoài tim - Pericardial fatpad
Lắng đọng mỡ màng ngoài tim thường gặp, đôi khi thể tích mỡ lớn đủ để thấy được trên phim X quang.
Hoại tử mỡ ở vùng này cũng có các đặc điểm bệnh học tương tự hoại tử mỡ mạc nối trong bệnh cảnh
viêm bờm mỡ (epiploic appendagitis). Đây là một tình trạng bệnh lành tính không thường gặp, biểu hiện
với cơn đau ngực dạng màng phổi cấp tính ở người có tiền sử khỏe mạnh.
Nang màng ngoài tim – Pericardial cyst
Các nang màng ngoài tim nằm ở khoang màng ngoài tim và thường chứa dịch. Hầu hết các nang này

nằm ở góc tâm – hoành trước, thường gặp hơn ở bên phải. Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng.
Trên phim X-quang ngực, nang màng ngoài tim có thể tạo hình ảnh vòm hoành dâng cao, ở ví dụ trên,
nang ngoài tim bên trái, tạo ảnh vòm hoành trái dâng cao. Trên hình ảnh CT scan, ta thấy nang này liên
kết với màng ngoài tim.

Rốn phổi - Hili
Bóng mờ rốn phổi bình thường trong 99% các trường hợp sẽ bao gồm các mạch máu.
Mép mạch máu trơn và phân nhánh.
The
left mạch
hilum should
lowervòng
than the
right
hilum.
Động
phổinever
trái be
chạy
qua
phế
quản chính trái, trong

khi động mạch phổi phải đi ra phía trước
của phế quản chính phải, thường nằm ở vị trí thấp hơn so với phế quản chính trái.
Do vậy, rốn phổi trái nằm cao hơn phải.
Chỉ một vài trường hợp rốn phổi phải nàm ở cùng mức với rốn phổi trái, nhưng không bao giờ cao hơn
so với bên trái.
Trong hình minh họa bên trên, động mạch thùy dưới được tô màu xanh, chúng chứa máu nghèo oxy.
Các động mạch này có khuynh hướng chạy theo chiều dọc, trong khi các tĩnh mạch phổi có khuynh hướng

đi theo chiều ngang, hướng về nhĩ trái, nhĩ trái nằm dưới động mạch phổi chính.
Cả hai động mạch và tĩnh mạch phổi có thể xác định được trên thế nghiêng và không nên để nhầm lẫn với
hạch bệnh lý.
Đôi khi tĩnh mạch phổi có kích thước lớn hơn.
Động mạch phổi chính trái vượt qua bên trên phế quản chính trái và nằm cao hơn so động mạch phổi
phải. Động mạch phổi phải đi ra phía trước của phế quản chính phải.
Các động mạch phổi thùy dưới phát triển về phía dưới của rốn phổi. Chúng được mô tả như hình dạng
những ngón tay út, do kích thước của chúng tương đương với kích thước của ngón út.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Ở bên phải, ngón tay út thấy được trong 94% các trường hợp X quang phổi, trong khi tỉ lệ này ở phía bên
trái là 62%.
Hình chụp X quang ngực của bệnh nhân nam 70 tuổi, bị té cầu thang và có một cơn đau nhiều ở vùng
hông phải.
Ghi nhận trên phim X quang chụp thế sau – trước, không thấy dấu hiệu ngón tay út bên phải, đồng thời
trên phim tư thế nghiêng thấy có vùng tăng đậm độ ở phần thấp của cột sống.
Chẩn đoán của bạn là gì?
What is your diagnosis?
Xẹp thùy dưới phổi phải.
Ghi nhận có bất thường bờ phải của tim.
Động mạch gian tiểu thùy phải không thấy được, do nó không được bao quanh bởi vùng phổi tăng sang
mà thay vào đó là nhu mô phổi bị xẹp, nằm ở cạnh nhĩ phải.
Ở hình chụp tiếp sau đó, vùng nhu mô phổi bị xẹp đã được điều trị, chúng tôi cho rằng nhu mô phổi xẹp là
do thông khí kém sau chấn thương kèm với nút dịch nhầy. Hình ảnh ngón tay út bên phải đã được tái lập
(mũi tên đỏ) và bờ tim phải bình thường (mũi tên xanh)
Lớn rốn phổi
Một bên
Hai bên
Sarcoidosis/Silicosis

Nhiễm trùng
Nhiễm trùng
• Lao – virus – vi khuẩn
• Lao – virus – vi khuẩn
U
U
• Carcinoma phổi – lymphoma • Lymphoma
• K di căn
• K di căn
o Phổi – đầu /cổ
o Tuyến giáp – tinh hoàn
Mạch máu
Mạch máu
• Túi phình hay hẹp động
• Tăng áp động mạch phổi
mạch phổi
o COPD – bệnh lý van 2 lá
o Shunt trái – phải
o Huyết khối tái diễn
Lớn rốn phổi - Hilar enlargement

Bảng trên tổng kết các nguyên nhân gây lớn rốn phổi
Đặc điểm rốn phổi bình thường:
•
•
•

Trái cao hơn phải
Bằng nhau về đậm độ
Các mạch máu phân nhánh bình thường

Lớn rốn phổi thường do bệnh lý hạch hoặc do dãn các mạch máu.
Trong trường hợp phía trên, ta thấy bóng mờ rốn phổi hai bên dãn lớn. Nguyên nhân có thể do dãn các
mạch máu hoặc do hạch lớn. Một dấu hiệu rất có ích trong trường hợp này chính là khối choán chỗ lớn ở
bên phải khí quản.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Dấu hiệu này còn được biết đến với tên “dấu hiệu 1-2-3” trong bệnh lý sarcoidosis, bao gồm: lớn rốn
phổi trái, lớn rốn phổi phải và lớn khoảng cạnh khí quản.
Ở đây là một số ví dụ khác về sarcoidosis
1. Hạch lympho bệnh lý và dấu hiệu kính mờ (groundglass appearance of the lungs)
2. Lymphadenopathy, dấu hiệu 1-2-3
3. Bulky lymphadenopathy
4. Dấu hiệu 1-2-3
5. Nodular lung pattern, no lymphadenopathy
6. Hạch rốn phổi và cạnh khí quản

Trung thất - Mediastinum
Vị trí khoang

Cơ quan bị tổn
thương

Trước

Tuyến ức (thymic)
Lymphoma
Germ cell
Goiter

Giữa

Hạch lympho
Duplication cyst
Bất thường cung
động mạch chủ

Sau

Neurogenic
Xương và tủy xương

Trên 1 khoang bị
ảnh hưởng

Nhiễm trùng
Xuất huyết
Ung thư phổi

Dịch
Nang tuyến ức
U tuyến ức
Nang màng ngoài tim
Germ cell
Lymphoma
Duplication cyst
Hạch hoại tử
Ngách màng ngoài
tim

Sau phúc mạc
Neurogenic cyst
Schwannoma
Nang màng não
(meningocele)
Lymphangioma
Viêm trung thất

Mỡ

Mạch máu

Germ cell-b
Thymolipoma
Mảng mỡ

Tuyến giáp
Tim
Mạch vành

Lipoma
Thực quản
FV polyp

Bất thường cung
động mạch chủ
Tĩnh mạch đơn
Các nốt mạch máu

Extramedullary

hematopoiesis

Động mạch chủ
xuống

Liposarcoma

U mạch máu
(hemangioma)

Các khối u trung thất sẽ được bàn kỹ hơn trong phần Mediastinal masses.
Ở đây chúng tôi chỉ nêu tóm lược.
Trung thất có thể được chia thành 3 khoang trước, giữa và sau, mỗi khoang sẽ có đặc điểm bệnh lý riêng.
Các đường của trung thất - Mediastinal lines
Các đường hay các dải của trung thất về bản chất chính là diện tiếp xúc của các cấu trúc phổi và mô mềm
của trung thất. Sự đẩy lệch các đường này có ích để phát hiện các bệnh lý trung thất, như chúng ta đã
bàn luận ở trên.
Ngách tĩnh mạch đơn – thực quản – Azygoesophageal recess
Đường trung thất quan trọng nhất chính là đường tĩnh mạch đơn – thực quản, bao quanh ngách tĩnh
mạch đơn – thực quản.
Đường này thấy được ở hầu hết các phim X – quang ngực thẳng.
Các nguyên nhân gây đẩy lệch được tóm tắt ở bảng sau:
Ngách tĩnh mạch đơn – thực quản (Azygoesophageal recess)
bị đẩy lệch trong trường hợp


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Thực quản
- Thoát vị hoành qua lỗ thực quản (hiatal hernia)
- Dãn – Achalasia/Sclerodermia

- Khối u carcinoma
Các hạch
- Dưới carina, hạch trạm 7
Nhĩ trái
- Dãn – hẹp van 2 lá
Nang
- Bronchogenic cyst
Hình ảnh thoát vị hoành qua lỗ thực quản là nguyên nhân thường gặp nhất gây đẩy lệch đường tĩnh
mạch đơn – thực quản
Ghi nhận có khí bên trong khối thoát vị trên hình nghiêng.
Một nguyên nhân thường gặp khác đó chính là hạch bệnh lý dưới carina. Ghi nhận hình ảnh đẩy lệch
phần trên của đường tĩnh mạch đơn – thực quản trên X quang ngực ở vùng dưới carina. Đây là hậu quả
do hạch bệnh lý lớn ở vùng dưới carina (trạm 7).
Ngoài ra còn có vài nốt hạch ở bên phải khí quản gây đẩy lệch đường cạnh khí quản phải.
Trên hình chụp PET chúng ta có thể thấy các khối hạch lớn rõ rệt hơn so với X-quang. Ngoài ra còn có
hạch lymphoma ở vùng cổ, đây là dấu chứng quan trọng, các hạch này cho phép tiếp cận sinh thiết.
Hình siêu âm và CT sau đó.
Trên hình CT ta thấy ngách tĩnh mạch đơn – thực quản bị đẩy lệch do hạch trung thất, kèm hình ảnh chèn
ép nhĩ trái.
Chẩn đoán cuối cùng là carcinoma phổi tế bào nhỏ được xác lập dựa trên sinh thiết hạch vùng cổ.
Ghi nhận các bất thường trên X quang:
1. Đường tĩnh mạch đơn – thực quản bị đẩy lệch ở cả phần trên và dưới
2. Có mức khí – dịch (mũi tên) kết hợp với dấu hiệu ở trên gợi ý có dãn thực quản với ứ đọng dịch.
Chẩn đoán cuối cùng là achalasia
3. Đám mờ ở phổi trái ở vùng thùy lưỡi là hậu quả của viêm phổi do hít.
X quang: khối mờ ở cạnh phải khí quản. Ngách tĩnh mạch đơn – thực quản không xác định được do nó bị
đẩy lệch và song song với bờ của nhĩ phải. Đám mờ tròn ở phổi trái do hít sặc.
Ghi nhận thực quản dãn lớn tạo thành khối lớn trên hình CT.
Cửa sổ phế - chủ (Aortopulmonary window)

Cửa sổ phế - chủ là vùng dưới động mạch chủ và ở trên thân động mạch phổi, có dạng lồi hoặc thẳng.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013

Ở trường hợp trên, cửa sổ phế chủ lồi sang bên do khối u lấp đầy khoảng sau xương ức trên phim
nghiêng.
Trên hình CT ta thấy khối u ở trung thất trước. Chẩn đoán xác định: Hodgkins lymphoma
Đây là một trường hợp khác.

Trên X quang ngực thẳng thấy một thương tổn dạng khối lấp đầy cửa sổ phế chủ.
Hình ảnh PET cho thấy rõ hơn mức độ lan rộng của di căn hạch trên bệnh nhân này. Chẩn đoán xác định:
Carcinoma tế bào nhỏ (small cell pulmonary carcinoma)

Phổi - Lungs
Hầu hết các bất thường của phổi sẽ có biểu hiện vùng tăng đậm độ, đặc điểm tăng đậm độ này có thể
được chia thành 4 dạng hình ảnh:
1. Đông đặc – Consolidation
2. Xẹp - Atelectasis
3. Nốt hay u – đơn độc hoặc đa ổ - nodule or mass
4. Bệnh lý mô kẽ - interstitial
Biểu hiện giảm đậm độ ít gặp hơn, thường thấy trong khí phế thủng hoặc các nang của phổi.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Các biểu hiện này sẽ được bàn luận chi tiết hơn ở bài viết khác “Chest X-ray – Lung disease”.
Đông đặc phổi – Consolidation

Xẹp phổi – Atelectasis

X quang ngực – Võ Thành Luân 2013

•

Nodule – Masses

Đối với trường hợp nốt phổi đơn độc (Solitary pulmonary node – SPN) sẽ được bàn luận thêm tại đây.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Mờ mô kẽ - Interstitial pattern

Bệnh lý mô kẽ phổi được bàn luận chi tiết hơn tại đây.

Màng phổi – Pleura
Tràn dịch màng phổi - Pleural fluid

Tràn dịch màng phổi với số lượng phải từ 200-300ml mới đủ thấy được trên phim X quang. Và lượng
dịch khoảng 5 lít để có thể làm mờ hoàn toàn một bên lồng ngực.
Ở hình ảnh bên trên, ghi nhận mờ hoàn toàn nữa vùng ngực phải ở bệnh nhân viêm màng phổi do
carcinomatosa ở cả 2 bên.
Bên phải ghi nhận có một vài bóng khí thấy được ở các phế quản lớn tạo hình ảnh khí ảnh nội phế quản
trong vùng ngực bị chèn ép.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
On the right there is only some air visible in the major bronchi creating an air bronchogram within the
compressed lung.
Dịch màng phổi có thể đóng kén. Ở trường hợp trên, dịch bị giữ lại ở trong các rãnh màng phổi. Đôi khi

dịch màng phổi đóng ngăn này có thể gây hiệu chứng khối chèn ép và được gọi là “vanishing tumor”.

Tràn khí màng phổi – Pneumothorax

Ở bảng bên trên liệt kê các nguyên nhân thường gặp của tràn khí màng phổi.
Bệnh lý dạng nang khác của phổi có thể gây tràn khí màng phổi và Langerhans cell histiocytosis (LCH)
gặp ở người hút thuốc.
Ở hình X quang ngực trên có 2 dấu hiệu quan trọng
Co kéo màng phổi tạng (mũi tên xanh) chỉ ra rằng có tràn khí màng phổi.
Đồng thời thấy được một đường nằm ngang ở đáy phổi trái (mũi tên vàng).
Bình thường ta không thấy đường ngang này ở trên người trừ khi có mức khí – dịch. Điều này chỉ ra
rằng có tràn dịch – khí màng phổi.
Khi tràn khí màng phổi lượng ít, mức khí – dịch có thể là dấu hiệu quan trọng duy nhất giúp chẩn đoán
tràn khí màng phổi.
Có 3 dấu hiệu quan trọng:
Ghi nhận trung thất bị đẩy lệch sang trái. => tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax)?
Bạn có gợi ý nguyên nhân gây tràn khí màng phổi trong trường hợp này không?
Có tràn dịch – khí màng phổi. Ghi nhận có mức khí – dịch (mũi tên xanh).
Thùy trên của phổi dính vào thành ngực. Có khả năng bệnh nhân đã được điều trị tràn khí màng phổi
trước đó.
Có một nang phổi ở thùy trên phải (mũi tên đỏ).
Do vậy chúng ta có thể nói rằng tràn khí màng phổi ở trường hợp này có liên quan đến bệnh phổi dạng
nang.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
Thêm vào đó, bệnh nhân là nữ, lymphangioleiomymatosis (LAM) là chẩn đoán được nghĩ đến. LAM là
bệnh phổi hiếm gặp do sự phát triển của cơ trơn phổi gây tắc nghẽn đường dẫn khí, tạo nang trong phổi
và gây tràn khí màng phổi.
LAM đồng thời cũng gặp ở bệnh nhân xơ phổi do lao (tuberous sclerosis).

Diễn giải thêm về

lymphangioleiomyomatosis
A rare disorder of unknown etiology seen in women of reproductive age and in patients of either sex with
tuberous sclerosis. Pulmonary complications are due to hamartomatous proliferation of smooth muscle
cells preferentially along bronchovascular structures resulting in obliteration of the airways and
consecutive development of cysts in the lungs. Usually progressive leading to death from respiratory
failure. Treatment by lung transplantation has been successful. Syn: lymphangiomyomatosis.
Trên X quang trên gợi ý chẩn đoán là gì ?
Đây không phải là tràn khí màng phổi mà là nếp da. Bệnh nhân được chụp X quang ngực ở tư thế nằm,
cassette được đặt bên dưới bệnh nhân, do vậy gây ra nếp da ở lung.
Cần lưu ý là các dấu hiệu nhu mô phổi vẫn thấy được ở vùng nghi ngờ tràn khí màng phổi.

Đây là 2 bệnh nhân khác có nếp da tạo ảnh giả của tràn khí màng phổi.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013

Biểu hiện của tràn khí màng phổi phụ thuộc vào thể tích khí trong khoang màng phổi và tư thế chụp của
bệnh nhân. Ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi khó phát hiện, và khoảng 30% các trường hợp không được
phát hiện.
Một dấu hiệu cần tìm ở các trường hợp bệnh nhân chụp tư thế nằm là “dấu hiệu rãnh sâu”.
Ghi nhận vùng hoành trái bị chèn ép. Đây là dấu hiệu quan trọng cho thấy tràn khí màng phổi áp lực.


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013

Bên phải là hình ảnh sau khi bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu màng phổi.
Ta cũng thấy vòm hoành cùng bên đã dần trở về hình dáng bình thường.
Mờ màng phổi – Pleural opacities

Các thương tổn mờ màng phổi
Đơn độc
•
•
•
•
•
•
•
•

Tụ dịch
Tràn dịch màng phổi đóng kén –
loculated pleural effusion
Organized empyema
Hematoma
U
Mesothelioma
Di căn
U thần kinh – Neural tumor
Lipoma
U xơ đơn độc của màng phổi – Solitary
fibrous tumor of the pleura

Đa ổ
•
•

Các mảng màng phổi
Các bệnh lý liên quan đến asbestos

Tụ dịch
Loculated pleural effusion
U

•
•
•
•

Mesothelioma
Di căn
U thần kinh – Neural tumors
Splenosis

Ở bảng trên liệt kê các nguyên nhân thường gặp nhất của mờ màng phổi.
Các thương tổn dạng mảng của màng phổi.
X quang ngực cho thấy nhiều đám mờ, hình dáng không đều và không giống như khối u phổi hoặc đông
đặc phổi. Một số đám mờ có bờ khá rõ nết so với thành ngực (mũi tên đỏ).
Tất cả các dấu hiệu gợi ý cho chúng ta nghĩ đến thương tổn liên quan đến asbestos.
Đặc điểm thường gặp của các thương tổn dạng mảng màng phổi do Asbestos:


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
1. 2 bên và lan rộng
2. Có thể bao gồm cả vòm hoành
Vôi hóa màng phổi một bên thường do:
• Nhiễm trùng (lao)
• Tụ mủ
• Xuất huyết
Tụ máu màng phổi – Pleural hematoma

Hình ảnh của một bệnh nhân có phát hiện một đám mờ màng phổi sau chấn thương ngực. Thương tổn
được cho là máu tụ và tự biến mất sau đó.

Thành ngực – Chest wall
Gãy xương sườn – Ribfractures
Nguyên nhân thường gặp nhất của bất thường thành ngực là gãy cũ xương sườn.
Khi có một vết gãy xương sườn đã lành, quá trình hình thành can xương có thể tạo hình ảnh giả u (mũi
tên xanh).
Đôi khi cần có thông tin bổ sung từ CT để giúp phân biệt vết gãy cũ và u phổi.
Ở trường hợp trên ta cũng nghi nhận thể tích phổi lớn, dãn lớn các mạch máu phổi. Khả năng có dấu
hiệu của tăng áp động mạch phổi trên bệnh nhân COPD.
Bất thường thành ngực thường gặp thứ hai mà chúng ta có thể gặp trên X quang ngực là các thương tổn
di căn xương cột sống và xương sườn. Khi nhận khối u gây phá hủy cung sau xương sườn bên phải.

Vùng bụng – Abdomen
Dấu hiệu dễ thấy nhất trên X quang ngực là khí tự do dưới vòm hoành.
Dấu hiệu này chỉ ra rằng có thủng ruột, trừ khi bệnh nhân có tiền căn vừa được phẫu thuật vùng bụng và
do đó còn sót một ít khí trong ổ bụng, lượng khí này sẽ còn ở lại trong bụng trong vài ngày.
Cũng có những dấu hiệu kín đáo khác ở thùy trên phổi trái. Thương tổn bị che lấp bởi cung trước xương
sườn 1. Kết quả chẩn đoán sau đó là K phổi.
Một bệnh nhân khác với hình ảnh khí tự do trong ổ bụng. Ghi nhận có lớp khí mỏng, đều ở dưới vòm
hoành (mũi tên)
Here another patient with free abdominal air.
Notice the very thin regular line which is the diaphragm (arrow).
1. The Chest X-Ray: A Survival Guide

by Gerald de Lacey et al.
2. introduction to chest radiology

Introduction to chest radiology

3. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging

by David M. Hansell et al
Radiology 2008;246:697
4. Lines and Stripes: Where Did They Go? From Conventional Radiography to CT

by Jerry M. Gibbs et al
RadioGraphics 2007;27:33-48
5. Cardiac Valves: Assessment and Identification


X quang ngực – Võ Thành Luân 2013
on RadDaily.com
6. A Diagnostic Approach to Mediastinal Abnormalities

by Camilla R. Whitten
May 2007 RadioGraphics, 27,657-671.
7. The Deep Sulcus Sign

Radiology 2003; 228:415-416
8. Chest Radiology Plain Film Patterns and Differential Diagnoses

by James C. Reed
9. Thoracic Imaging: Pulmonary And Cardiovascular Radiology

by Richard Webb and Charles Higgins
10. Lesions of the Cardiophrenic Space: Findings at Cross-sectional Imaging

Víctor Pineda et al.
January 2007 RadioGraphics,27, 19-32.

11. Imaging of Cystic Masses of the Mediastinum

By Mi-Young Jeung, et al.
October 2002 RadioGraphics,22, S79-S93.