NGHIÊN cứu HIỆN TRẠNG và đề XUẤT các BIỆN PHÁP THỰC HIỆN CÔNG tác QUẢN lý CHẤT THẢI rắn tại BỆNH VIỆN CHỢ rẫy, THÀNH PHỐ hồ CHÍ MINH

Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam đang trên con đường công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất
nước. Chuyển mình từ nền kinh tế bao cấp sang nền kinh tế thò trường hơn một
thập kỷ qua, nước ta đã đạt được những thành tựu to lớn về phát triển kinh tế.
Tuy nhiên, cùng với sự tăng trưởng kinh tế, Việt Nam đang phải đối
mặt với một thực tế nan giải, gây nhiều bức xúc cho xã hội hiện nay, đặc biệt là
ở các đô thò lớn: đó là vấn đề ô nhiễm môi trường; vấn đề về gia tăng khối
lượng chất thải rắn, trong đó có cả sự phát sinh một cách nhanh chóng chất thải
y tế nguy hại tại các bệnh viện, các cơ sở y tế.
Tính đến năm 2005, Việt Nam có hơn 1047 bệnh viện với khoảng
140000 giường bệnh và hơn 10000 trạm y tế xã đang thải ra môi trường mọât
lượng lớn chất thải y tế đáng kể. Ngoài ra còn nhiều cơ sở khác cũng phát sinh
chất thải y tế với môt lượng không nhỏ như: các viện nghiên cứu y sinh học, các
labo y sinh học của các trường y dược, trung tâm y tế dự phòng, nhà máy sản
xuất dược phẩm và chế phẩm sinh học, gần 100 trung tâm chữa bệnh, giáo dục
và lao động xã hội (thuộc Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội).
Chất thải y tế nếu không được xử lý đúng sẽ là nguồn quan trọng gây ô
nhiễm môi trường, đe dọa đến sức khỏe con người, trước hết là ảnh hưởng đến
sức khỏe của nhân viên y tế, ngừơi bệnh và sau đó là toàn cộng đồng và môi
trường sống. Do đó, nhằm mục tiêu đảm bảo phát triển đất nước theo hướng bền
vững, thì quá trình công nghiệp hóa – hiện đại hóa đất nước không thể tách rời
công tác vệ sinh và quản lý chất thải, một nhiệm vụ có tính chiến lược trong
công tác bảo vệ môi trường.
Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa lớn nhất phía Nam, có nhiều
trang thiết bò hiện đại, là tuyến cuối cùng nhận bệnh nhân đến từ các tỉnh, thành
để chăm sóc và điều trò. Đồng thời, bệnh viện cũng là nơi để sinh viên y khoa
SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 1


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
và các đơn vò bạn đến tham quan và thực tập. Do đó, song song với việc nâng
cao kỹ thuật y khoa, việc cải thiện môi trường bệnh viện cũng rất cần thiết để
nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh, giảm lây lan trong cộng đồng xã hội.
Vì vậy, nhằm phát huy cao nhất mục tiêu và chức năng chăm sóc sức khỏe cho
bệnh nhân, việc đảm bảo vệ sinh môi trường bệnh viện, đặc biệt là vấn đề quản
lý chất thải là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của bệnh viện
Chợ Rẫy.
Trước thực tiễn đó, đề tài “Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các
biện pháp thực hiện công tác quản lý chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy,
thành phố Hồ Chí Minh” được chọn nhằm giải quyết các vấn đề bức xúc của
bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng, và của toàn xã hội nói chung.

MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU
Đồ án nghiên cứu với mục đích:


Nắm được hiện trạng chung về công tác quản lý chất thải rắn tại các bệnh
viện trên toàn quốc.



Trên cơ sở phân tích, đánh giá hiện trạng quản lý chất thải tại bệnh viện
Chợ Rẫy để nhận đònh các mặt tích cực và thiếu sót còn tồn tại, nhằm đưa
ra giải pháp khắc phục với mục tiêu vừa phục vụ, chăm sóc tốt sức khỏe
bệnh nhân, vừa bảo đảm vệ sinh môi trường tại bệnh viện.

PHẠM VI NGHIÊN CỨU
Đề tài được giới hạn trong phạm vi: “Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất
các biện pháp thực hiện công tác quản lý chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy,
thành phố Hồ Chí Minh”

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 2


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh

NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU
Hiện nay chất thải bệnh viện đang trở thành vấn đề về môi trường và
xã hội cấp bách ở nước ta. Hiện trạng xử lý chất thải bệnh viện kém hiệu quả
đang đặt ra nhiều thách thức đối với các cấp, ngành đặc biệt là ngành môi
trường và y tế. Tuy nhiên giải quyết vấn đề này không phải một sớm một chiều
vì chúng ta đang đối mặt với rất nhiều khó khăn
Bên cạnh đó, bệnh viện còn có một vai trò rất quan trọng trong hệ
thống chăm sóc - bảo vệ sức khỏe nhân dân, là bộ mặt của ngành Y tế, là nơi
thể hiện sự tiến bộ về y học của một quốc gia. Do đó, việc giữ cho bệnh viện
sạch, đẹp, vệ sinh, an toàn là mục tiêu phấn đấu của bệnh viện Chợ Rẫy nói
riêng và của ngành Y tế nói chung.
Vì vậy, việc nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện
công tác quản lý chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy là rất cần thiết hiện nay.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đề tài kết hợp các phương pháp



Nghiên cứu tư liệu: đọc và thu thập số liệu, tình hình về công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy.



Khảo sát thực tiễn



Thống kê để nhận đònh các mặt tích cực và các khó khăn còn tồn tại



Tổng hợp từ thực tiễn để đề xuất những biện pháp phù hợp để công tác
quản lý chất thải rắn được thực hiện tốt hơn tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 3


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh

Chương I:

TỔNG QUAN VỀ CHẤT THẢI RẮN VÀ
CHẤT THẢI Y TẾ

1.1 Tổng quan về chất thải rắn:
1.1.1Đònh nghóa chất thải rắn
Theo quan niệm chung: Chất thải rắn là toàn bộ các loại vật chất được
con người loại bỏ trong các hoạt động kinh tế – xã hội của con người (bao
gồm các hoạt động sản xuất, các hoạt động sống và duy trì sự tồn tại của
cộng đồng v.v…). Trong đó quan trọng nhất là các loại chất thải sinh ra từ các
hoạt động sản xuất và hoạt động sống.
1.1.2Nguồn tạo thành chất thải rắn
Chất thải rắn phát sinh từ nhiều nguồn khác nhau trong hoạt động kinh tế
– xã hội của con người. Các nguồn chủ yếu phát sinh ra chất thải rắn ở một
thành phố bao gồm:


Chất thải sinh hoạt từ các khu dân cư.



Chất thải từ các trung tâm thương mại



Chất thải từ các công sở, trường học, công trình công cộng.



Chất thải từ các dòch vụ đô thò, sân bay.



Chất thải từ các hoạt động công nghiệp.



Chất thải từ các hoạt động xây dựng đô thò.



Chất thải từ các trạm xử lý nước thải và từ các đường ống thoát nước
của thành phố.

Trong đó, chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ số các chất thải của thành phố có thể sơ
chế dùng ngay trong sản xuất tiêu dùng, còn phần lớn phải hủy bỏ hoặc phải
qua một quá trình chế biến phức tạp, qua quá nhiều khâu mới có thể sử dụng
SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 4


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
lại nhằm đáp ứng nhu cầu khác nhau của con người. Lượng chất thải trong
thành phố tăng lên do tác động của nhiều nhân tố như: sự tăng trưởng và
phát triển của sản xuất, sự gia tăng dân số, sự phát triển về trình độ và tính
chất tiêu dùng trong thành phố v.v… Các nguồn phát sinh chất thải và phân
loại chất thải được trình bày ở sơ đồ 1.1
Sơ đồ1.1: Các nguồn phát sinh chất thải và phân loại chất thải
Các hoạt động kinh tế
xã hội của con người

Các quá

Các quá

Hoạt động sống

Các hoạt

Các hoạt động

trình sản

trình phi

và tái sản sinh

động

giao tiếp và

xuất

sản xuất

của con người

quản lý

đối ngoại

CHẤT THẢI

Dạng lỏng

Dạng khí

Dạng rắn

Bùn ga

Chất lỏng

Hơi độc

Chất thải

Chất thải

Các loại

cống

dầu mỡ

hại

sinh hoạt

công nghiệp

khác

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 5


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
1.1.3Phân loại chất thải rắn
Các loại chất rắn được thải ra từ các hoạt động khác nhau được phân loại
theo nhiều cách.
a)

Theo vò trí hình thành: phân biệt chất thải rắn trong nhà hay ngoài
nhà; trên đường phố hay chợ …

b)

Theo thành phần hóa học và vật lý: phân biệt theo các thành phần
hữu cơ hay vô cơ; cháy được hay không cháy được; kim loại hay phi
kim loại; da hay giẻ vụn hay cao su hay chất dẻo …

c)

Theo bản chất nguồn tạo thành, chất thải rắn được phân thành các
loại:
 Chất thải rắn sinh hoạt: là những chất thải liên quan đến các
hoạt động của con người, nguồn tạo thành chủ yếu từ các khu
dân cư, các cơ quan, trường học, các trung tâm dòch vụ, thương
mại. Chất thải rắn sinh hoạt có thành phần bao gồm kim loại,

sành sứ, thủy tinh, gạch ngói vỡ, đất, đá, cao su, chất dẻo, thực
phẩm dư thừa hoặc quá hạn sử dụng, xương động vật, tre, gỗ,
lông gà lông vòt, vải, giấy, rơm, rạ, xác động vật, vỏ rau quả v.v…
Theo phương diện khoa học, có thể phân biệt các loại các loại
chất thải rắn sau:
 Chất thải thực phẩm bao gồm các thức ăn thừa, rau, quả… loại
chất thải này mang bản chất dễ bò phân hủy sinh học, quá
trình phân hủy tạo ra các mùi khó chòu, đặc biệt trong điều
kiện thời tiết nóng, ẩm. Ngoài các loại thức dư thừa từ gia
đình còn có thức ăn dư thừa từ các bếp tập thể, các nhà hàng,
khách sạn, ký túc xá, chợ…

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 6


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
 Chất thải trực tiếp của các động vật chủ yếu là phân, bao
gồm phân người và của các động vật khác.
 Tro và các chất dư thừa thải bỏ khác bao gồm: các loại vật
liệu sau đốt cháy, các sản phẩm sau khi đun nấu bằng than,
củi và các chất thải dễ cháy khác trong gia đình, trong kho
của các công sở, cơ quan, xí nghiệp, các loại xỉ than.
 Các chất thải rắn từ đường phố có thành phần chủ yếu là lá
cây, que, củi, nilon, vỏ bao gói…
 Chất thải rắn công nghiệp: là chất thải phát sinh từ các hoạt động
sản xuất công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp. Các nguồn phát sinh
chất thải công nghiệp gồm:

 Các phế thải từ vật liệu trong quá trình sản xuất công nghiệp,
tro, xỉ trong các nhà máy nhiệt điện.
 Các phế thải từ nhiên liệu phục vụ cho sản xuất.
 Các phế thải trong quá trình công nghệ.
 Bao bì đóng gói sản phẩm.
 Chất thải xây dựng: là các phế liệu như đất, đá, gạch, ngói, bê
tông vỡ do các hoạt động phá dỡ, xây dựng công trình v.v… Chất
thải xây dựng gồm:
 Vât liệu xây dựng trong quá trình dỡ bỏ công trình xây dựng.
 Đất đá do việc đào móng trong xây dựng;
 Các vật liệu như kim loại, chất dẻo…
 Các chất thải từ các hệ thống cơ sở hạ tầng kỹ thuật như trạm
xử lý nước thiên nhiên, nước thải sinh hoạt, bùn cặn từ các
cống thoát nước thành phố.

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 7


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
 Chất thải nông nghiệp: là những chất thải và mẩu thừa thải ra từ
các hoạt động nông nghiệp, thí dụ như trồng trọt, thu hoạch các
loại cây trồng, các sản phẩm thải ra từ chế biến sữa, của các lò
giết mổ… Hiện tại việc quản lý và xả các loại chất thải nông
nghiệp không thuộc về trách nhiệm của các công ty môi trường
đô thò của các đòa phương.
 Chất thải y tế: là chất thải phát sinh từ các hoạt động khám bệnh,
điều trò bệnh, nuôi bệnh trong các bệnh viện và cơ sở y tế, bao

gồm rác sinh hoạt và rác y tế. Trong đó, rác y tế có thành phần
phức tạp gồm các loại bệnh phẩm, kim tiêm, chai lọ chứa thuốc,
các loại thuốc quá hạn sử dụng… có khả năng lây nhiễm và độc
hại đối với sức khỏe cộng đồng nên phải được phân loại và tổ
chức thu gom, vận chuyển, và xử lý riêng
d)

Theo mức độ nguy hại, chất thải rắn được phân thành các loại:
 Chất thải nguy hại: bao gồm các loại hóa chất dễ gây phản ứng,
độc hại, chất thải sinh học dễ thối rữa, các chất dễ cháy, nổ hoặc
các chất thải phóng xạ, các chất thải nhiễm khuẩn, lây lan ... có
nguy cơ đe dọa tới sức khỏe con người, động vật và cây cỏ.
Nguồn phát sinh ra chất thải nguy hại chủ yếu từ các hoạt
động y tế, công nghiệp và nông nghiệp.
 Chất thải y tế nguy hại: là chất thải có chứa các chất hoặc
hợp chất có một trong các đặc tính nguy hại trực tiếp hoặc
tương tác với các chất khác gây nguy hại tới mội trường và
sức khỏe của cộng đồng. Theo Quy chế quản lý chất thải y tế,
các loại chất thải y tế nguy hại được phát sinh từ các hoạt

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 8


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
động chuyên môn trong các bệnh viện , trạm xá và trạm y tế.
Các nguồn phát sinh ra chất thải bệnh viện bao gồm:
-

Các loại bông băng, gạc, nẹp dùng trong khám bệnh, chữa
bệnh, phẫu thuật…

-

Các loại kim tiêm, ống tiêm.

-

Các chi thể cắt bỏ, tổ chức mô cắt bỏ.

-

Chất thải sinh hoạt từ các bệnh nhân.

-

Các chất thải có chứa các chất có nồng độ cao sau đây:
chì, thủy ngân, Cadimi, Arsen, Xianua…

-

Các chất thải phóng xạ trong bệnh viện

 Các chất thải nguy hại do các cơ sở công nghiệp hóa chất thải
ra có tính độc hại cao, tác động xấu đến sức khỏe, do đó việc
xử lý chúng phải có những giải pháp kỹ thuật để hạn chế tác
động độc hại đó.
 Các chất thải nguy hại từ các hoạt động nông nghiệp chủ yếu

làø các loại phân hóa học, các loại thuốc bảo vệ thực vật.
 Các chất thải không nguy hại : là những loại chất thải không chứa
các chất và các hợp chất có một trong các đặc tính nguy hại trực
tiếp hoặc tương tác thành phần.
1.1.4Thành phần của chất thải rắn
Thành phần của chất thải rắn được chia làm 2 loại
a) Thành phần vật lý:
 Thành phần riêng biệt: thành phần này thay đổi theo vò trí đòa lý,
thời gian, mùa trong năm và điều kiện kinh tế của từng đòa
phương.

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 9


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
Bảng 1.1: Thành phần vật lý của chất thải rắn
THÀNH PHẦN
Thực phẩm
Giấy
Carton
Plastic
Vải
Cao su
Da
Rác làm vườn
Gỗ
Thủy tinh

Đồ hộp
Kim loại màu
Kim loại đen
Bụi, tro, gạch

KHỐI LƯNG (%)
Dao động Trung bình
6 – 26
15
25 – 45
40
3 – 15
4
2–8
3
0–4
2
0–2
0,5
0–2
0,5
0 – 20
12
1–4
2
4 – 16
8
2–8
6
0–1

1
1–4
2
0 – 10
4

 Độ ẩm: độ ẩm của chất thải được xác đònh bằng công thức sau:
độ ẩm % =

a−b
*100
a

Trong đó: a: là trọng lượng ban đầu của rác
b: là trọng lượng của rác sau khi sấy khô

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 10


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
Bảng 1.2: Độ ẩm của chất thải rắn
THÀNH PHẦN
Thực phẩm
Giấy
Carton
Plastic
Vải

Cao su
Da
Rác làm vườn
Gỗ
Thủy tinh
Đồ hộp
Kim loại màu
Kim loại đen
Bụi, tro, gạch
Rác sinh hoạt

ĐỘ ẨM (%)
Dao động Trung bình
50 – 80
70
4 – 10
6
4–8
5
1–4
2
6 – 15
10
1–4
2
8 – 12
10
30 – 80
60
15 – 40

20
1–4
2
2–4
3
2–4
2
2–6
3
6 – 12
8
15 – 40
20

 Tỷ trọng: Tỷ trọng của rác được xác đònh bằng phương pháp cân
trọng lượng và có đơn vò kg/m 3. Đối với rác sinh hoạt tỷ trọng thay
đổi từ 120 – 590 kg/m3. Đối với rác trong các xe vận chuyển có
thiết bò nén, tỷ trọng rác có thể đến 830 kg/m3.

b) Thành phần hóa học:
Thành phần hóa học bao gồm:
 Chất bay hơi: Đây là thành phần hữu cơ của rác, được xác đònh ở
nhiệt độ 950o C
 Tro: là thành phần còn lại sau khi đốt ở 950o C

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 11

Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
 Điểm nóng chảy: ở tại nhiệt độ này thể tích của rác có thể giảm
95%
Bảng 1.3: Thành phần hóa học từ các chất thải rắn
THÀNH PHẦN
Thực phẩm
Giấy
Carton
Plastic
Vải
Cao su
Da
Rác làm vườn
Gỗ
Bụi, tro, gạch

TRỌNG LƯNG (%trọng lượng khô)
Carbon Hydro Oxy
Nitơ Lưu huỳnh
48,0
6,4
37,6
2,6
0,4
43,5
6,0
44,0
0,3
0,2

44,0
5,9
44,6
0,3
0,2
60,0
7,2
22,8
55,0
6,6
31,2
4,6
0,15
78,0
10,0
2,0
60,0
8,0
11,6
10,0
0,4
47,8
6,0
38,0
3,4
0,3
49,5
6,0
42,7
0,2

0,1
26,3
3,0
2,0
0,5
0,2

Tro
5,0
6,0
5,0
10,0
10,0
10,0
4,5
1,5
68,0

 Nhiệt lượng: Nhiệt lượng của chất thải rắn được thể hiện trong
bảng 1.4 sau đây.

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 12


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
Bảng 1.4: Nhiệt lượng của chất thải rắn
THÀNH PHẦN

Thực phẩm
Rác làm vườn
Gỗ
Thủy tinh
Đồ hộp
Kim loại đen
Bụi, tro, gạch
Rác sinh hoạt

NHIỆT LƯNG ( Btu/1b)
Dao động
Trung bình
1.500 – 3.000
2.000
1.500 – 5.000
2.800
7.500 – 8.500
8.000
50 – 100
60
100 – 500
300
1.000 – 5.000
3.000
4.000 – 5.000
4.500

1.2 Tổng quan về chất thải y tế:
1.2.1Đònh nghóa chất thải y tế
Chất thải y tế là chất thải phát sinh trong các cơ sở y tế, từ các hoạt động

khám chữa bệnh, chăm sóc, xét nghiệm, phòng bệnh, nghiên cứu, đào tạo.
Chất thải y tế có thể ở dạng rắn, lỏng, và dạng khí.
Chất thải y tế nguy hại là chất thải có một trong các thành phần như:
máu, dòch cơ thể, chất bài tiết; các bộ phận hoặc cơ quan của người, động
vật; bơm kim tiêm và các vật sắc nhọn; dược phẩm; hóa chất và các chất
phóng xạ dùng trong y tế. Nếu những chất thải này không được tiêu hủy sẽ
gây nguy hại cho môi trường và sức khỏe con người.
1.2.2Phân loại chất thải y tế
a) Chất thải lâm sàng gồm 5 nhóm:
 Nhóm A: là chất thải nhiễm khuẩn, bao gồm: những vật liệu bò

thấm máu, thấm dòch, các chất bài tiết của người bệnh như băng,
gạc, bông, găng tay, bột bó, đồ vải, các túi hậu môn nhân tạo, dây
truyền máu, các ống thông, dây và túi dòch dẫn lưu …

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 13


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
 Nhóm B: là các vật sắc nhọn, bao gồm: bơm tiêm, kim tiêm, lưỡi

và cán dao mổ, đinh mổ, cưa, các ống tiêm, mảnh thủy tinh vỡ và
mọi vật liệu có thể gây ra vết cắt hoặc chọc thủng, cho dù chúng
có thể bò nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn.
 Nhóm C: là chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao phát sinh từ các

phòng xét nghiệm, bao gồm: găng tay, lam kính, ống nghiệm, túi

đựng máu, bệnh phẩm sau khi sinh thiết/ xét nghiệm/ nuôi cấy…
 Nhóm D: là chất thải dược phẩm, bao gồm:

 Dược phẩm quá hạn, dược phẩm bò nhiễm khuẩn, dược phẩm bò
đổ, dược phẩm không còn nhu cầu sử dụng.
 Thuốc gây độc tế bào gồm các loại thuốc chống ung thư hoặc
các thuốc hóa trò liệu ung thư.
 Nhóm E: là các mô và cơ quan người - động vật, bao gồm: tất cả

các mô của cơ thể (dù nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn);
các cơ quan, chân tay, rau thai, bào thai, xác súc vật thí nghiệm.
b) Chất thải phóng xạ
Chất thải phóng xạ sinh ra trong các cơ sở y tế từ các hoạt động chẩn
đoán đònh vò khối, hóa trò liệu và nghiên cứu phân tích dòch mô cơ thể.
Chất thải phóng xạ tồn tại dưới cả ba dạng: rắn, lỏng và khí.
 Chất thải phóng xạ rắn gồm: các vật liệu sử dụng trong các xét
nghiệm, chẩn đoán, điều trò như ống tiêm, bơm tiêm, kim tiêm,
kính bảo hộ, giấy thấm, gạc sát khuẩn, ống nghiệm, chai lọ đựng
chất phóng xạ …
 Chất thải phóng xạ lỏng gồm: dung dòch có chứa nhân tố phóng xạ
phát sinh trong quá trình chẩn đoán, điều trò như nước tiểu của

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 14


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
người bệnh, các chất bài tiết, nước xúc rửa các dụng cụ có chứa

phóng xạ …
 Chất thải phóng xạ khí gồm: các chất khí dùng trong lâm sàng như
133

Xe, các khí thoát ra từ các kho chứa chất phóng xạ …

c) Chất thải hóa học
Chất thải hóa học phát sinh chủ yếu từ các hoạt động thí nghiệm, xét
nghiệm … có thể chia chúng thành hai loại chủ yếu sau:
 Chất thải hóa học không gây nguy hại: như đường, axit béo, và
một số muối vô cơ và hữu cơ.
 Chất thải hóa học nguy hại: có đặc tính như gây độc, ăn mòn, dễ
cháy hoặc có phản ứng gây độc gen, làm biến đổi vật liệu di
truyền, bao gồm:
 Formadehyde: được sử dụng trong khoa giải phẫu bệnh, lọc
máu, ướp xác và dùng để bảo quản các mẫu xét nghiệm ở một
số các khoa.
 Các hóa chất quang hóa học: có trong các dung dòch dùng cố
đònh và tráng phim.
 Các dung môi: Các dung môi dùng trong cơ sở y tế bao gồm
các hợp chất halogen như methylen chlorid, chloroform, freons,
trichloro ethylen, các thuốc mê bốc hơi như halothan; các hợp
chất không có halogen như xylen, aceton, isopropanol, toluen,
ethyl acetat và acetonitril, …
 Oxit ethylene: được sử dụng để diệt khuẩn các thiết bò y tế,
phòng phẫu thuật nên được đóng thành bình và gắn với các
thiết bò diệt khuẩn. Loại khí này có thể gây ra nhiều độc tính
và có thể gây ra ung thư ở người.

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 15


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
 Các chất hóa học hỗn hợp: bao gồm các dung dòch làm sạch và
khử khuẩn như phenol, dầu mỡ và các dung môi làm vệ sinh …
d) Các bình chứa khí có áp suất
Các cơ sở y tế thường có các bình chứa khí có áp suất như bình đựng
oxy, CO2, bình ga, bình khí dung và các bình đựng khí dùng một lần. Các
bình này dễ gây cháy, nổ khi thiêu đốt vì vậy phải thu gom riêng.
e) Chất thải sinh hoạt, bao gồm:
 Chất thải không bò nhiễm các yếu tố nguy hại, phát sinh từ các
buồng bệnh, phòng làm việc, hành lang, các bộ phận cung ứng,
nhà kho, nhà giặt, nhà ăn…, bao gồm: giấy báo, tài liệu, vật liệu
đóng gói, thùng carton, túi nilon, túi đựng phim, vật liệu gói thực
phẩm, các loại thức ăn dư thừa của người bệnh và rác quét dọn từ
các sàn nhà.
 Chất thải ngoại cảnh: lá cây và chất thải từ các khu vực ngoại
cảnh …
1.2.3Nguồn phát sinh
Toàn bộ chất thải rắn trong bệnh viện phát sinh từ các hoạt động diễn ra
trong bệnh viện, bao gồm:
 Các hoạt động khám chữa bệnh như: chẩn đoán, chăm sóc, xét
nghiệm, điều trò bệnh, …
 Các hoạt động nghiên cứu, thí nghiệm trong bệnh viện.
 Các hoạt động hàng ngày của nhân viên bệnh viện, bệnh nhân và
thân nhân.

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 16


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
Nguồn phát sinh ra chất thải có thể biểu diễn bằng sơ đồ sau:
Sơ đồ 1.2: Nguồn phát sinh ra chất thải bệnh viện

Buồng tiêm

Phòng mổ

Phòng xét nghiệm
chụp và rửa phim

Phòng cấp cứu

Chất thải lâm sàng
Chất thải sinh hoạt
Chất thải phóng xạ

Phòng bệnh nhân
không lây lan

Phòng bệnh nhân
truyền nhiễm

Khu bào chế

dược

Khu vực hành
chính

Bình áp suất
Chất thải hóa học

1.2.4Đặc điểm thành phần và tính chất của chất thải y tế
Trong một bệnh viện các khu chức năng khác nhau sẽ có lượng chất thải
phát sinh, đặc điểm và tính chất chất thải khác nhau. Khu vực phát sinh chất
thải đa dạng và nguy hiểm nhất là khối kỹ thuật nghiệp vụ như: khoa phẫu
thuật, giải phẫu tử thi, khoa hồi sức cấp cứu, các phòng điều trò bệnh, các
SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 17


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
phòng xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm vi trùng,
khoa X quang v.v… Nhưng cũng có khu phát sinh ra lượng chất thải sinh hoạt
không độc hại như khối nhà hành chánh quản trò, hậu cần.
 Trong một bệnh viện chất thải phát sinh từ khoa lây và khu bệnh nhân
lây là nguy hiểm hơn cả
 Trong cùng một khoa thì không phải phòng nào cũng phát sinh ra chất
thải nguy hại ví dụ như các phòng đợi, phòng phát thẻ thứ tự, phòng
làm việc, phòng thay quần áo cán bộ công nhân viên của khoa v.v…
 Trong các khoa, phòng của bệnh viện, khu vực phát sinh chủ yếu chất
thải y tế là khu phẫu thuật, và khu hồi sức cấp cứu

a) Đặc điểm chất thải y tế khu phẫu thuật:
Chất thải rắn phát sinh từ khu phẫu thuật chủ yếu là chất thải lâm
sàng nhóm E, B, D bao gồm các mô và các cơ quan của người như:
các cơ quan, bộ phận cắt bỏ của người, nhau thai, bào thai cho dù
nhiễm khuẩn hay không.
Tuy nhiên, các phòng thay quần áo, phòng vệ sinh thì chỉ phát sinh
chất thải sinh hoạt.
b) Đặc điểm chất thải rắn y tế khu hồi sức cấp cứu:
Khác với khoa phẫu thuật, chất thải phát sinh từ khoa hồi sức cấp
cứu ra rất đa dạng về thành phần và thể loại, mức độ nguy hại cũng
rất cao. Hầu hết chất thải rắn nguy hại của bệnh viện đều phát sinh từ
khu này. Ví dụ chất thải phẫu thuật nhóm E phát sinh từ phòng mổ,
các vật sắc nhọn, chất thải nhóm B phát sinh từ khu vực phòng mổ,
phòng tiêm, phòng bệnh điều trò; các loại chất thải nhiễm khuẩn
nhóm A như: các loại vật liệu bò thấm máu, thấm dòch, các chất bài
tiết của người bệnh, bông băng, gạc, bột bó, đồ vải, dây truyền máu,

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 18


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
các ống thông, dây và túi đựng dung dòch dẫn lưu đều phát sinh ra từ
khu vực điều trò, phòng mổ… Các loại chất thải độc hại nhóm C phát
sinh ra từ khu vực xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, xét
nghiệm vi trùng; chất thải hóa học, chất thải phóng xạ phát sinh từ
phòng X quang, phòng phóng xạ trò liệu… Do vậy trong công tác thu
gom, phân loại, vận chuyển tập trung chất thải rắn từ khu vực hồi sức

cấp cứu tới khu vực tập trung chất thải, chúng ta phải đặc biệt chú ý
tới các đặc điểm trên, đặc biệt là công tác phân loại ngay tại nguồn.
Cũng như khoa phẫu thuật, khoa hồi sức cấp cứu đòi hỏi vệ sinh
rất cao (khu vực vô trùng), nên sau khi cấp cứu bệnh nhân, chất thải
phát sinh từ khu này phải được chuyển ngay tới khu tập trung chất thải
rắn bệnh viện và chuyển đi xử lý trong thời gian sớm nhất (tốt nhất là
trong ngày).
Kết quả phân tích thành phần và các đặc trưng vật lý của chất thải rắn y
tế của các đề tài nghiên cứu trong nước là giống nhau, được mô tả trong
bảng 1.5 dưới đây:

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 19


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
Bảng 1.5: Thành phần và các đặc trưng vật lý của chất thải rắn y tế
STT Thành phần và các đặc trưng vật lý của chất thải rắn y tế
Tỷ lệ (%)
Thành phần chất thải rắn y tế
1
Giấy, bìa
2,9
2
Thùng đựng kim loại
0,7
3
Lọ thuốc tiêm và đồ chứa thủy tinh

2,3
4
Vải, bông băng, bột bó
8,8
5
Lọ, túi PE, PP, PVC ( túi máu, ống dẫn lưu…)
10,1
6
Bơm kim tiêm nhựa
0,9
7
Bệnh phẩm, mô, u xơ, bộ phận cắt bỏ…
0,6
8
Chất thải hữu cơ
52,7
9
Chất thải xây dựng
21
Tổng số
100
Các đặc trưng vật lý của chất thải rắn bệnh viện
Tỷ lệ chất thải nguy hại
20 ÷ 25%
3
Tỷ trọng chất thải rắn y tế nguy hại (T/m )
0,13 T/m3
Độ ẩm chất thải rắn y tế nguy hại (%)
50%
Tỷ lệ tro của chất thải rắn y tế nguy hại

10,3%
Nhiệt trò, Kcal/kg
2537
Nguồn: Trung tâm môi trường đô thò và khu công nghiệp (CEETIA),1998
Qua bảng này ta thấy, trong thành phần chất thải rắn y tế, chất thải hữu
cơ chiếm tỷ lệ rất cao (52,7%), chất thải rắn y tế nguy hại chỉ chiếm tỷ lệ 20
÷ 25%.
1.2.5Tác động của chất thải y tế đối với môi trường và sức khỏe cộng đồng
Chất thải y tế (chất thải rắn, nước thải và khí thải) bệnh viện khi chưa
được loại bỏ hoặc xử lý thích đáng sẽ rất nguy hiểm, không những gây ô
nhiễm môi trường mà còn ảnh hưởng tới sức khỏe cộng đồng, gây mất mỹ
quan đô thò, ảnh hưởng tới phát triển kinh tế xã hội.
Chất thải rắn y tế là loại chất thải nguy hại. Trong thành phần chất thải
rắn y tế có các loại chất thải nguy hại như: chất thải lâm sàng nhóm A, B, C,
D, E. Các loại chất thải này, dặc biệt là chất thải nhiễm khuẩn nhóm A, chất
thải phẫu thuật nhóm E có chứa nhiều mầm bệnh, vi khuẩn gây bệnh có thể
SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 20


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
thâm nhập vào cơ thể con người bằng nhiều con đường và bằng nhiều cách
khác nhau. Các vật sắc nhọn như kim tiêm, dao mổ… dễ làm xước da, gây
nhiễm khuẩn. Đồng thời, trong thành phần chất thải y tế còn có các loại hóa
chất và dược phẩm có độc tính nguy hại như: độc tính di truyền, tính ăn mòn
da, gây phản ứng, gây nổ. Nguy hiểm hơn các loại trên là chất thải phóng xạ
phát sinh từ việc chẩn bệnh bằng hình ảnh như chiếu, chụp X quang, phóng
xạ trò liệu… Việc quản lý không tốt chất thải y tế sẽ gây ô nhiễm môi trường

và ảnh hưởng tới sức khỏe cộng đồng. Những người có nhiều nguy cơ rủi ro
đối với chất thải y tế thường là các y bác sỹ, các nhân viên vệ sinh trong
bệnh viện, những người thu gom, vận chuyển và xử lý chất thải y tế, bệnh
nhân và người nhà bệnh nhân, những người bới nhặt rác.

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 21


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh

Chương II:

HIỆN TRẠNG CHUNG VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ
CHẤT THẢI RẮN TẠI CÁC BỆNH VIỆN TRÊN
TOÀN QUỐC .
2.1 Nhân đònh chung:
Xã hội ngày càng phát triển, việc bảo vệ môi trường ngày càng được
quan tâm, đặc biệt là môi trường tại các bệnh viện và các cơ sở y tế, trong
đó có công tác quản lý chất thải, rất cần được chú trọng, bởi vì việc tạo ra
môi trường sạch đẹp sẽ giúp bệnh nhân chóng bình phục, chất lượng chăm
sóc bệnh nhân sẽ được nâng cao.
Tuy nhiên, thực tế hiện nay, công tác quản lý chất thải tại các bệnh viện
trên toàn quốc còn gặp nhiều hạn chế như:
 Phần lớn các bệnh viện ở Việt Nam trong quá trình thiết kế và xây
dựng đều nằm trong giai đoạn đất nước còn nghèo, mới trải qua chiến
tranh, lại chưa có kiến thức đúng nên đều không có phần xử lý chất
thải nghiêm túc, triệt để, đúng quy trình.

 Việc thu gom và vận chuyển rác phế thải bệnh viện hiện nay chủ yếu
vẫn bằng phương pháp thủ công. Rác được chuyển ra các bể rác,
thùng chứa rác hở, với thời gian lưu trữ chờ chuyển đi từ 1 đến 7 ngày,
thời gian này đủ để quá trình phân hủy chất thải diễn ra và gây ô
nhiễm nghiêm trọng, nhất là trong điều kiện khí hậu nóng, ẩm của
Việt Nam. Ngòai ra, với sự tham gia của chuột, bọ, côn trùng và người
bới rác để thu nhặt ống nhựa, kim tiêm, găng tay phẫu thuật… đã làm
tăng khả năng lây nhiễm, gây mất vệ sinh ngay tại bệnh viện và môi
trường sống xung quanh.
SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 22


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
 Hiện nay, một số bệnh viện chưa được thu gom tập trung qua các công
ty Môi trường Đô thò, chất thải chỉ được xử lý bằng các biện pháp đốt
bằng các lò đốt thô sơ, không đạt tiêu chuẩn vệ sinh môi trường, hoặc
ngâm Formaldehyde rồi tập trung chôn lấp tại các nghóa trang hoặc
trong các khuôn viên bệnh viện. Đặc biệt, rất nhiều phế thải lây
nhiễm, độc hại được xả trực tiếp ra bãi rác sinh hoạt của thành phố
mà không qua bất kỳ một khâu xử lý cần thiết nào.
 Bên cạnh đó, nhận thức của cộng đồng nói chung và nhân viên y tế
nói riêng về những nguy cơ tiềm ẩn trong chất thải bệnh viện còn rất
kém do công tác giáo dục, tuyên truyền chưa được chú trọng đúng
mức.
Thấy rõ được yêu cầu cấp thiết phải hoàn thiện công tác quản lý chất
thải y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh của ngành, năm 1998 Bộ Y tế đã
thành lập Ban chỉ đạo xử lý chất thải bệnh viện với nhiệm vụ giúp Bộ trưởng

trong công tác chỉ đạo, xây dựng quy hoạch hệ thống xử lý chất thải bệnh
viện trong phạm vi toàn quốc.
Ngày 27/8/1999, Bộ trưởng Bộ y tế đã ban hành “Quy chế quản lý chất
thải y tế”, và Bộ y tế trong thời gian qua đã tiến hành nhiều đợt tập huấn,
kiểm tra đôn đốc thực hiện Quy chế này.
2.2 Hiện trạng công tác quản lý chất thải rắn tại các bệnh viện
2.2.1 Phân loại chất thải bệnh viện
Sau hơn 2 năm thực hiện Quy chế quản lý chất thải y tế, kết quả khảo
sát, đánh giá 294 bệnh viện năm 2002 của Bộ y tế cho thấy:
 94,2% đã thực hiện phân loại chất thải ngay tại nguồn. Trong đó các
bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh và bệnh viện tư nhân thực hiện

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 23


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
phân loại chất thải ngay tại nguồn tốt hơn bệnh viện huyện và các
trung tâm y tế
 93,9% đã thực hiện tách riêng vật sắc nhọn ra khỏi chất thải rắn y tế
nguy hại.
 85% bệnh viện đã sử dụng mã màu sắc trong việc phân loại chất thải.
Tuy nhiên, qua kiểm tra thực tế tại một số bệnh viện, việc thực hiện Quy
chế vẫn chưa đầy đủ. Nhiều bệnh viện đã thực hiện phân loại chất thải ngay
tại nguồn nhưng việc phân loại chưa chính xác còn khá phổ biến. Đã có
nhiều biện pháp được áp dụng để cô lập các vật sắc nhọn, bao gồm cả việc
sử dụng các hộp carton màu vàng (theo đúng quy chế), nhưng do điều kiện
kinh phí còn hạn hẹp nên nhiều bệnh viện đã tận dụng các chai nhựa (chai

dòch truyền, chai nước khoáng) để thu gom kim tiêm. (theo Dự thảo chương
trình “Quản lý về xử lý chất thải bệnh viện”, tháng 9/2006)
2.2.2 Thu gom chất thải trong bệnh viện

Theo quy đònh, các chất thải y tế và chất thải sinh hoạt đều được hộ lý và
y công thu gom hàng ngày ngay tại khoa phòng. Tuy nhiên, tình trạng chung
là các bệnh viện không có đủ áo bảo hộ và các phương tiện bảo hộ khác cho
nhân viên trực tiếp tham gia vào thu gom, vận chuyển và tiêu hủy chất thải.
Mặt khác, phần lớn các bệnh viện tuyến huyện sử dụng túi nylon không
chuyên dụng, không đảm bảo các tiêu chuẩn kỹ thuật dành cho thu gom chất
thải vì lý do thiếu kinh phí.
2.2.3 Lưu trữ chất thải bệnh viện
Hầu hết các điểm tập trung rác nằm trong khu đất bệnh viện, vệ sinh
không đảm bảo, có nhiều nguy cơ gây rủi ro do vật sắc nhọn rơi vãi, nhiều
côn trùng xâm nhập ảnh hưởng đến môi trường bệnh viện. Một số điểm tập
trung rác không có mái che, không có rào bảo vệ, vò trí gần nơi đi lại, những

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 24


Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất các biện pháp thực hiện công tác quản lý
chất thải rắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh
người không có nhiệm vụ dễ xâm nhập. Chỉ có một số ít bệnh viện có nơi
lưu giữ chất thải đạt tiêu chuẩn quy đònh.

2.2.4 Vận chuyển chất thải ngoài cơ sở y tế
Nhân viên của Công ty Môi trường đô thò đến thu gom các túi chất thải
của bệnh viện, tuy nhiên hiện vẫn chưa có xe chuyên dụng để chuyên chở

chất thải bệnh viện. Mới có một vài công ty bước đầu nghiên cứu sản xuất
được phương tiện để thu gom và vận chuyển chất thải, tuy nhiên còn đang ở
giai đoạn thí điểm, chưa sản suất đại trà. Các bệnh viện đã phân loại, tách
riêng chất thải y tế, chất thải sinh họat, và được Công ty Môi trường đô thò
vận chuyển ra khỏi bệnh viện bằng xe chuyên dụng của Công ty Môi trường
đô thò (theo Hội thảo về quản lý môi trường trong ngành y tế 3/2005).
2.2.5 Các phương pháp xử lý và tiêu hủy chất thải rắn y tế
2.2.5.1

Thiêu đốt chất thải rắn y tế
Rác y tế hiện nay đang được xử lý bằng phương pháp đốt là chủ
yếu. Tùy nơi, việc đốt rác sẽ được thực hiện ở lò đốt riêng do bệnh viện
tự xây hoặc có hình thức đốt tập trung theo cụm bệnh viện như tại thành
phố Hồ Chí Minh.
Hầu hết các lò đốt theo cụm bệnh viện hiện nay đều được xây theo
công nghệ ngoại nhập hiện đại, vì vậy cơ bản đã ổn đònh được công tác
xử lý chất thải bệnh viẹân, đăïc biệt lò xử lý chất thải y tế Bình Hưng
Hòa trực thuộc Công ty Môi trường Đô thò thành phố Hồ Chí Minh,
được xây dựng năm 1999, là một khu xử lý rác có công suất lớn và đã
được cấp giấy chứng nhận ISO 9001:2000.
Bên cạnh những lò đốt hiện đại, thì lò đốt do các bệnh viện tự xây
dựng thường theo công nghệ cũ, lại không đảm bảo an tòan về môi

SVTH: TRẦN HOÀNG NHUNG

Trang 25