Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.89 MB, 187 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐINH HỮU HÙNG
NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ
THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO
PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐINH HỮU HÙNG
NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ
THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO
PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH
MÃ SỐ: 62. 72. 21. 40
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS VŨ ANH NHỊ
PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Những số liệu, kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Đinh Hữu Hùng
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và biểu đồ
Trang
MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não ................................................................. 4
1.2. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não ............................................................ 5
1.3. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp................................... 8
1.4. Một số vấn đề về đột quỵ não tái phát .......................................................... 12
1.5. Các nghiên cứu điển hình trên thế giới có liên quan với đột quỵ não tái phát
................................................................................................................................ 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 41
2.3. Cách khắc phục sai số.................................................................................... 51
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 53
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................... 53
3.2. Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo thời gian .................................... 64
3.3. Kết quả phân tích đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ
tái phát đột quỵ não ............................................................................................... 65
3.4. Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái
phát đột quỵ não .................................................................................................... 73
3.5. Tỷ suất tái phát tích lũy theo phân tầng từng yếu tố liên quan độc lập qua
phân tích hồi quy Cox đa biến .............................................................................. 76
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 85
4.1. Tỷ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp ................. 85
4.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não
cục bộ cấp .............................................................................................................. 96
4.3. Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài ................................................. 127
KẾT LUẬN. ......................................................................................................... 129
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4
PHỤ LỤC 5
PHỤ LỤC 6
PHỤ LỤC 7
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. TIẾNG VIỆT
BN
Bệnh nhân
Cs
Cộng sự
ĐM
Động mạch
ĐTĐ
Đái tháo đường
HA
Huyết áp
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
KTC
Khoảng tin cậy
NMCT
Nhồi máu cơ tim
NMN
Nhồi máu não
THA
Tăng huyết áp
TMNCB
Thiếu máu não cục bộ
XVĐM
Xơ vữa động mạch
YTNC
Yếu tố nguy cơ
2. TIẾNG ANH
ABCD2
Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms,
Diabetes - Tuổi, Huyết áp, Đặc điểm lâm sàng, Thời khoảng kéo
dài triệu chứng, Đái tháo đường.
AHA
American Heart Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
BMI
Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể
CAS
Carotid Angioplasty And Stent Placement - Thủ thuật tạo hình
động mạch cảnh và đặt stent
CEA
Carotid Endarterectomy-Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh
CT
Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính
ECG
Electrocardiography - Điện tâm đồ
ESRS
Essen Stroke Risk Score - Thang điểm nguy cơ đột quỵ não Essen
HDL-C
High Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỷ trọng cao
HR
Hazard Ratio - Tỷ số nguy cơ (Tỷ số nguy hại, tỷ số rủi ro)
Hs-CRP
High sensitivity C Reactive Protein - Protein phản ứng C siêu nhạy
ICD
International Classification Diseases - Phân loại bệnh quốc tế
IL
Interleukin
INR
International Normalized Ratio - Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
JNC VII
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
0B
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Báo
cáo lần thứ VII của Ủy ban Liên quốc gia về Dự phòng, Phát hiện,
Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp
LDL-C
Low Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỷ trọng thấp
MRI
Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ
NASCET
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - Thử
nghiệm phẫu thuật cắt bỏ nội mạc đối với hẹp động mạch cảnh có
triệu chứng ở Bắc Mỹ.
NCEP-ATP
National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III
III
- Chương trình Điều trị và Giáo dục quốc gia (Hoa Kỳ) về
Cholesterol cho người lớn lần thứ III
NICE
National Institute for Health and Care Excellence - Viện quốc gia
về Sức khỏe và Chăm sóc
OR
Odds Ratio - Tỷ suất chênh
PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study - Nghiên
cứu về Perindopril trong dự phòng đột quỵ não tái phát
RR
Relative Risk - Nguy cơ tương đối
SPARCL
Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level Dự phòng đột quỵ não bằng cách làm giảm tích cực nồng độ
Cholesterol máu
TIA
Transient Ischemic Attack - Cơn thiếu máu não thoáng qua
TOAST
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - Thử nghiệm dùng
Org trong điều trị đột quỵ não cấp.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Thứ tự Tên bảng
Trang
1.1
Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST
6
1.2
Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim
9
3.1
Phân bố trình độ học vấn theo nhóm tuổi, giới tính và dân tộc
55
3.2
Đặc điểm của một số yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng
57
3.3
Tỷ lệ các yếu tố liên quan với tiền sử
58
3.4
Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng khác
59
3.5
Tỷ lệ một số yếu tố khác liên quan đến xét nghiệm sinh hóa máu
60
3.6
Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo
60
phân loại TOAST
3.7
Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi
61
3.8
Một số đặc điểm liên quan đến điều trị sau khi bệnh nhân ra viện
62
3.9
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo thời gian
64
3.10
Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố dân số học
65
đối với nguy cơ tái phát đột quỵ não
3.11
Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan đến
66
tình trạng bệnh trên lâm sàng đối với nguy cơ tái phát đột quỵ não
3.12
Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan
67
đến tiền sử đối với nguy cơ tái phát đột quỵ não
3.13
Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố nguy cơ
68
mạch máu quan trọng khác đối với nguy cơ tái phát đột quỵ não
3.14
Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan
69
với xét nghiệm sinh hóa máu đối với nguy cơ tái phát đột quỵ não
3.15
Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của phân nhóm nguyên
70
nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST đối với
nguy cơ tái phát đột quỵ não
3.16
Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan
đến điều trị sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ não
70
3.17
Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của liệu pháp chống kết tập
71
tiểu cầu và statin sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
não theo phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ
3.18
Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số biến số gộp đối
72
với nguy cơ tái phát đột quỵ não
3.19
Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
73
với nguy cơ tái phát đột quỵ não qua phân tích đơn biến (mô hình 1)
3.20
Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
74
với nguy cơ tái phát đột quỵ não qua phân tích đơn biến (mô hình 2)
3.21
Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
75
với nguy cơ tái phát đột quỵ não qua phân tích đơn biến (mô hình 3)
3.22
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo trình độ học vấn
76
3.23
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo tiền sử đột quỵ não/TIA
77
3.24
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo số lần đột quỵ não/TIA
78
trong tiền sử
3.25
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo yếu tố rung nhĩ
79
3.26
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo mức độ hẹp động mạch cảnh
80
3.27
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo nồng độ HDL - C
81
3.28
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân
82
3.29
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo liệu pháp chống kết tập
83
tiểu cầu
3.30
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo liệu pháp statin
84
4.1
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại thời điểm một năm
88
4.2
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại thời điểm 90 ngày trong
90
hai nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau
4.3
Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ tái phát (theo kiểu
đường cong J)
106
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Thứ tự Tên hình hoặc biểu đồ
Trang
1.1
Vòng nối Willis và các động mạch liên quan
2.1
Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu
48
3.1
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
53
3.2
Phân bố bệnh nhân theo giới tính
54
3.3
Phân bố bệnh nhân theo dân tộc
54
3.4
Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn
55
3.5
Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân
56
3.6
Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú
56
3.7
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo thời gian
64
3.8
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo phân tầng trình độ học vấn
76
3.9
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo phân tầng tiền sử đột
77
5
quỵ não/TIA
3.10
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo số lần bị đột quỵ não/TIA
78
trong tiền sử
3.11
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo phân tầng yếu tố rung nhĩ
79
3.12
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo phân tầng mức độ hẹp
80
ĐM cảnh
3.13
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo phân tầng nồng độ HDL-C
81
3.14
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân
82
3.15
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo liệu pháp chống kết tập
83
tiểu cầu
3.16
Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo liệu pháp statin
84
1
MỞ ĐẦU
Đột quỵ não với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ (TMNCB) luôn là vấn
đề thời sự của y học trên toàn cầu bởi đây là căn bệnh phổ biến, có tỷ lệ tử vong
và tàn tật cao, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội, đặc biệt là ở các nước
đang phát triển [108], [116], [126]. Ở một số nơi, tỷ lệ mới mắc các biến cố
mạch máu não vượt qua cả các biến cố mạch vành [237]. Mặt khác, tại Hoa Kỳ,
một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ não,
mỗi 4 phút có một trường hợp tử vong [116]. Dự báo đến năm 2030, đột quỵ não
sẽ tăng thêm 20,5% so với năm 2012 [214]. Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành,
mỗi năm có khoảng 200000 người mắc bệnh và có hơn 50% bị tử vong [25].
Bên cạnh đó, đột quỵ não đang có xu hướng ngày càng trẻ hóa, gây ảnh hưởng
nhiều đến những đối tượng đang trong độ tuổi lao động và là trụ cột chính
trong mỗi gia đình [7], [33], [64], [108], [116].
Theo y văn, bệnh nhân đột quỵ TMNCB phải đối mặt với nguy cơ tái phát
rất cao, nhất là trong năm đầu tiên [72], [127], [136], [194], [276]. Điển hình,
theo Wang và cộng sự (cs), tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại thời điểm một
năm lên tới 17,7% [276]. Hơn nữa, Burn và cs đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát
tại thời điểm trên là cao nhất và gấp 15 lần so với dân số chung [72]. Mặt khác,
theo các tác giả trong nước, tỷ suất tái phát tại thời điểm chín mươi ngày và sáu
tháng ở mức báo động với các giá trị lần lượt là 10,4% [19] và 20,54% [17].
Nhìn chung, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong dự phòng, song đột quỵ não
tái phát vẫn chiếm khoảng 25 - 40% bệnh nhân đột quỵ não [78], [116], [126].
Nguy hiểm hơn khi tỷ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị của loại đột quỵ này
đều cao hơn so với đột quỵ não lần đầu [2], [33], [163], [175], [222], [241], [246].
Chẳng hạn, theo Ryglewicz và cs thì nguy cơ tử vong tích lũy tại thời điểm sáu
tháng và một năm ở nhóm bệnh nhân đột quỵ não tái phát đều cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm bệnh nhân không tái phát [241].
2
Chính vì vậy, theo Tổ chức Y tế Thế giới và các chuyên gia về đột quỵ não,
mặc dù việc điều trị trong giai đoạn cấp có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật,
nhưng chính dự phòng đột quỵ não, bao gồm cả đột quỵ não tái phát mới mang
lại nhiều lợi ích hơn [76], [124], [190]. Để thực hiện tốt điều này chúng ta cần
phải biết rõ về tình hình biến động và các yếu tố nguy cơ liên quan theo từng
quốc gia, chủng tộc và phân nhóm đột quỵ não [91], [113], [114], [122], [126].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đột quỵ não tái phát. Hầu hết các
tác giả đều tập trung khảo sát tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo thời gian
với thời điểm phổ biến nhất là một năm và các yếu tố liên quan với nguy cơ tái
phát sau đột quỵ TMNCB [159], [241], [258], [276], [285]. Mặc dù giữa các
nghiên cứu vẫn còn nhiều điểm chưa được thống nhất [195] nhưng kết quả mà
chúng mang lại thực sự có nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn
toàn diện về đột quỵ não tái phát, một vấn đề quan trọng nhưng ít được biết hơn
so với đột quỵ não lần đầu. Ở Việt Nam, tính đến hiện tại, số lượng các đề tài đề
cập đến khía cạnh này còn khiêm tốn và hầu như chưa thấy nghiên cứu nào có
thời gian theo dõi trung bình lên đến một năm [2], [17], [19], [20], [74].
Riêng tại khu vực Tây Nguyên, Đắk Lắk là một tỉnh miền núi, có khí hậu
đặc thù và nhiều dân tộc khác nhau cùng sinh sống với những phong tục, tập
quán, lối sống đa dạng. Đặc biệt, trình độ dân trí của một số bộ phận người dân
ở đây chưa cao, nhất là ở những vùng sâu, vùng xa, vùng có nhiều người đồng
bào dân tộc thiểu số. Chính những điều đó đã và đang ảnh hưởng nhiều đến tình
hình biến động của đột quỵ não, bao gồm cả đột quỵ não tái phát. Tuy nhiên,
cho đến nay vẫn chưa thấy có nghiên cứu nào khảo sát về vấn đề này. Do vậy,
việc tiến hành nghiên cứu đề tài “Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não
cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan” tại tỉnh nhà là cần thiết với
mong muốn góp phần cung cấp thêm những thông tin hữu ích về tình hình đột
quỵ não tại Việt Nam. Qua đó, chúng ta sẽ có được những biện pháp dự phòng
tái phát thích hợp nhằm làm giảm gánh nặng do đột quỵ não gây ra.
3
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định tỷ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
theo thời gian (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm).
2. Xác định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sau
đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÓM LƯỢC GIẢI PHẪU TƯỚI MÁU NÃO
Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có
hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20%
tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch
cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Những động mạch này tạo nên một sự
tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis). Các mạch máu từ vòng nối này tỏa
đi theo các hướng để tưới máu cho nhiều vùng não khác nhau [13], [77].
Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới
máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó
các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm,
thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn
bàng hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn [24], [77].
Có ba hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng [13], [15], [77]:
- Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: Phía trước qua nhánh
hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua
nhánh động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài.
- Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch
đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất.
- Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa
và sau để tưới máu cho vỏ não.
Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng
4 - 10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn [177]. Đây thực sự là nguyên
nhân sâu xa gây tử vong cao và để lại nhiều di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu
máu não cục bộ cấp [24], [77], [177].
5
Hình 1.1. Vòng nối Willis và các động mạch liên quan.
(Nguồn: Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, special Edition, pp.12 [203])
1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ NÃO
1.2.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới thì đột quỵ não là một tình trạng bệnh lý của
não, khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn
tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng
nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não).
Khái niệm đột quỵ não không bao gồm những trường hợp chảy máu ngoài
màng cứng, chảy máu dưới màng cứng hoặc chảy máu não do chấn thương,
nhiễm khuẩn hay u não [4], [5], [8], [15], [29].
6
1.2.2. Phân loại
1.2.2.1. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ
Đột quỵ TMNCB chiếm khoảng 80 - 85% các trường hợp và thường được
chia thành các nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST (Trial of Org 10172
in Acute Stroke Treatment). Việc xác định các phân nhóm đó được dựa trên
các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, siêu âm tim, siêu âm ĐM cảnh-đốt sống
và một số xét nghiệm khác. Các đặc điểm chính giúp phân loại được trình bày
tóm tắt trong bảng 1.1. Cho đến nay, bảng phân loại này vẫn được dùng phổ
biến trong các nghiên cứu trên thế giới [276], [285].
Bảng 1.1. Các đặc điểm chính trong phân nhóm nguyên nhân theo TOAST
Đặc điểm
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4
Lâm sàng
Rối loạn chức năng vỏ não hoặc tiểu não
+
+
-
+/-
Hội chứng ổ khuyết.
-
-
+
+/-
Nhồi máu não (NMN) vỏ não, tiểu não, +
+
-
+/-
-
-
+/-
+/-
Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ
+
-
-
-
Nguồn lấp mạch từ tim
-
+
-
-
Bất thường khác
-
-
-
+
Hình ảnh học
thân não hoặc dưới vỏ > 1,5 cm
NMN dưới vỏ hoặc thân não < 1,5 cm
Cận lâm sàng khác
Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41 [35].
Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; nhóm 2: Lấp mạch từ tim; nhóm 3:
Bệnh mạch máu nhỏ; nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân.
Bên cạnh đó, đột quỵ TMNCB còn có thể được phân chia theo diễn tiến,
gồm cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), thiếu sót thần kinh do TMNCB có hồi
phục, đột quỵ TMNCB tiến triển và đột quỵ TMNCB hoàn thành [5], [15], [77].
Trong những năm gần đây, việc phân biệt TIA và đột quỵ TMNCB không còn
7
quá quan trọng nữa vì cơ chế sinh lý bệnh và các biện pháp phòng ngừa tiếp theo
gần như giống nhau giữa hai nhóm [91], [113]. Theo định nghĩa cổ điển, cơn
thiếu máu não thoáng qua (TIA) là cơn mất chức năng thần kinh cấp tính do
thiếu máu não cục bộ tạm thời, kéo dài không quá 24 giờ và phục hồi hoàn toàn,
không để lại di chứng [77], [97], [114].
Điểm khác biệt giữa TIA và đột quỵ não ở chỗ là não có tổn thương thật sự
hay không. Ngày nay, sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật hình ảnh học sọ
não hiện đại đã tạo ra những thay đổi lớn trong quan niệm về định nghĩa TIA bởi
lẽ có một số trường hợp các triệu chứng thoái lui trong vòng 24 giờ nhưng vẫn
có ổ tổn thương nhồi máu trên hình ảnh học. Do đó, một định nghĩa về TIA dựa
trên tổn thương mô học đã ra đời, đó là “một đợt rối loạn chức năng thần kinh
thoáng qua do thiếu máu cục bộ ở não, tủy sống, hoặc võng mạc, kéo dài dưới
một giờ và không có bằng chứng của tổn thương nhồi máu não” [18], [97].
Mặc dù vậy, hiện tại vẫn còn có nhiều điểm tranh luận về định nghĩa này.
Trên thực tế, cho đến nay hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều sử dụng định
nghĩa cổ điển [91], [114]. Điều này có lẽ được giải thích bởi một số lý do: (1)
khi áp dụng định nghĩa mới, hình ảnh học sọ não sẽ có vai trò chính. Trong khi
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại chưa thực sự phổ biến (bao gồm cả
chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ sọ não), đặc biệt ở các nước đang phát triển.
Điều đó có thể dẫn đến một thực trạng là các thầy thuốc có thể bị nhầm lẫn trong
việc xác định TIA hay đột quỵ não nếu như không có chẩn đoán hình ảnh, (2)
định nghĩa mới sẽ làm thay đổi tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc của đột quỵ não
hoặc TIA, từ đó sẽ tạo ra sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Vì vậy, chúng ta khó
có thể so sánh trực tiếp với kết quả có được từ các nghiên cứu sử dụng định
nghĩa trước đây [97]. Trong nghiên cứu này, để xác định tiền sử TIA của BN
(với vai trò như là một yếu tố phơi nhiễm), chúng tôi đã dùng định nghĩa cổ điển.
1.2.2.2. Đột quỵ chảy máu não
- Chảy máu trong não (bao gồm cả chảy máu não thất).
- Chảy máu khoang dưới nhện.
8
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
1.3.1. Cơ chế tắc mạch
1.3.1.1. Huyết khối tại chỗ
Huyết khối tại chỗ là sự hình thành cục máu đông trong động mạch (ĐM)
và tồn tại kéo dài dẫn đến tình trạng thiếu máu não cục bộ ứng với vùng phân bố
của ĐM đó. Quá trình này thường được khởi đầu bởi sự rối loạn chức năng của
tế bào nội mạc [77]. Nguyên nhân quan trọng nhất có liên quan đến cơ chế này
là xơ vữa động mạch (XVĐM). Trong đó, mảng xơ vữa thường được tạo ra ở
những ĐM lớn và trung bình, đặc biệt chỗ phân nhánh, ngoằn ngoèo hay chỗ
hội tụ lại, đoạn khởi đầu của nhánh ngang hoặc nhánh bàng hệ [15].
Riêng đối với các ĐM cấp máu cho não thì vị trí thường gặp là tại gốc
hoặc chỗ chia đôi của các ĐM lớn trong và ngoài sọ, bao gồm gốc và chỗ chia
đôi của ĐM cảnh chung, đoạn đầu của ĐM cảnh trong, đoạn đầu của ĐM não
giữa, gốc ĐM đốt sống hay đoạn đầu của ĐM thân nền, đỉnh ĐM thân nền, và
hiếm gặp hơn là ĐM não trước [5], [77], [177].
Thông thường, tại vị trí của mảng xơ vữa, cục huyết khối được thành lập
và ngày càng lớn dần rồi gây tắc mạch máu tại chỗ. Bên cạnh đó, còn có một số
nguyên nhân khác cũng có thể gây ra đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo cơ
chế này như bóc tách động mạch, chèn ép từ bên ngoài, loạn sản cơ sợi, bệnh
mạch máu do phóng xạ,…[5], [90], [177].
1.3.1.2. Lấp mạch não
Có ba nguồn gây lấp mạch quan trọng, bao gồm từ tim, ĐM đến ĐM và
lấp mạch đảo nghịch. Trong đó, thành phần gây lấp mạch được tạo ra từ nhiều
nơi khác nhau trong hệ tim mạch. Thông thường chúng di chuyển theo hướng
dòng chảy tới các mạch máu ngoại vi ở xa tâm, có đường kính nhỏ hơn, rồi gây
tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn ĐM đó, mà phổ biến nhất là ĐM não giữa.
Ngoài ra, còn có một số nguồn lấp mạch khác như khí, mỡ, vết sùi do vi khuẩn
và không do vi khuẩn, mảnh canxi hóa,…[77], [90], [177].
9
* Lấp mạch từ tim
Lấp mạch từ tim chiếm khoảng 15 - 20% trong các loại đột quỵ TMNCB
và vị trí thường xảy ra nhất là động mạch não giữa [90], [177]. Trên lâm sàng,
việc xác định rõ nguồn gốc gây lấp mạch là một vấn đề vô cùng quan trọng.
Các thành phần gây lấp mạch từ tim thường là các cục huyết khối được hình
thành trên các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim, song chúng ta
cũng có thể gặp các thành phần gây lấp mạch từ tim khác, bao gồm mảnh canxi
hóa, u (u nhầy nhĩ trái), vết sùi nhiễm khuẩn,…[77], [177].
Bảng 1.2. Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim
Nhóm có nguy cơ lấp mạch cao
Nhóm có nguy cơ lấp mạch vừa
♦ Rung nhĩ
♦ Sa van hai lá
♦ Rung nhĩ + hẹp van hai lá
♦ Hẹp van hai lá không có rung nhĩ
♦ Van tim nhân tạo
♦ Còn lỗ bầu dục
♦ Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái
♦ Phình mạch vách liên nhĩ
♦ Hội chứng suy nút xoang
♦ Cản âm tự phát trong nhĩ
♦ Nhồi máu cơ tim < 4 tuần
♦ Vôi hóa vòng van hai lá
♦ Huyết khối thất trái
♦ Rung nhĩ đơn độc hoặc cuồng nhĩ
♦ U nhầy nhĩ trái
♦ Nhồi máu cơ tim > 4 tuần
♦ Vô động thất trái
♦ Giảm động thất trái
♦ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
♦ Viêm nội tâm mạc không nhiễm khuẩn
♦ Bệnh cơ tim giãn nỡ.
♦ Dòng xoáy nhĩ trái
♦ Suy tim xung huyết.
Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41 [35].
Phần lớn các thành phần gây lấp mạch làm tắc nghẽn ĐM não giữa, ĐM
não sau hoặc các nhánh của chúng. Các cục huyết khối có thể đủ lớn để làm tắc
nhánh gốc ĐM não giữa (3 - 4 mm), nhưng cũng có thể rất nhỏ để gây tắc các
ĐM nhỏ ở vỏ não và tầng sâu của não bộ (các ĐM xuyên). Những nguyên nhân
quan trọng của đột quỵ lấp mạch từ tim là rung nhĩ không do bệnh van tim, nhồi
10
máu cơ tim, van tim nhân tạo, bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Trong đó, rung nhĩ không do bệnh van tim là nguyên nhân thường gặp nhất với
cơ chế phổ biến là cục máu đông được hình thành trong tâm nhĩ hoặc tiểu nhĩ,
rồi đi vào hệ tuần hoàn và gây lấp mạch não [177]. Để chẩn đoán NMN do lấp
mạch từ tim, BN phải có ít nhất một bệnh tim trong bảng 1.2 [35].
* Lấp mạch từ động mạch-đến-động mạch
Cục huyết khối tại mảng xơ vữa ở các ĐM ngoài sọ có thể gây đột quỵ não
qua cơ chế lấp mạch ở các ĐM trong sọ theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM. Khác với
nhồi máu cơ tim (NMCT), lấp mạch kiểu này là cơ chế chủ yếu gây ra thiếu máu
não cục bộ (TMNCB), hơn cả cơ chế tắc mạch do huyết khối tại chỗ [77], [177].
Bất kỳ mạch máu nào bị tổn thương đều có thể là nguồn gốc gây tắc mạch,
bao gồm cung ĐM chủ, ĐM cảnh chung, ĐM cảnh trong, ĐM đốt sống, và ĐM
thân nền. Mảng XVĐM chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung là nguồn gốc phổ
biến nhất của lấp mạch não theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM. Thêm vào đó, đoạn
siphon của ĐM cảnh trong (đoạn nằm trong xoang tĩnh mạch hang) cũng dễ bị
tổn thương do XVĐM [5], [15], [90]. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐM cảnh
là giới nam, tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ) và
tăng cholesterol máu. Xơ vữa ĐM cảnh gây ra khoảng 10% các trường hợp đột
quỵ TMNCB. Những liệu pháp điều trị đặc hiệu đối với tình trạng này đã được
chứng minh là có hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ đột quỵ não [177].
Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân khác cũng gây đột quỵ lấp mạch theo
cơ chế trên [177]. Một là, XVĐM trong sọ có thể gây ra đột quỵ não qua cơ chế
lấp mạch (ĐM-đến-ĐM) hoặc huyết khối tại chỗ. Cơ chế này phổ biến ở người
châu Á, người Hoa Kỳ gốc Tây Ban Nha và người da đen. Nguy cơ tái phát ứng
với loại đột quỵ não trên là tương đương với xơ vữa ĐM cảnh có triệu chứng
không được điều trị. Hai là, bóc tách ĐM cảnh trong hoặc ĐM đốt sống hoặc
thậm chí các mạch máu tham gia tạo nên vòng Willis cũng có thể là nguồn gốc
gây đột quỵ não do lấp mạch theo kiểu mạch đến mạch ở người trẻ [177].
11
1.3.1.3. Bệnh mạch máu nhỏ
Thuật ngữ đột quỵ não do bệnh mạch máu nhỏ (small-vessel stroke) là
muốn nói đến sự tắc nghẽn các ĐM xuyên nhỏ, kích thước từ 30 đến 300µm.
Trong khi, thuật ngữ nhồi máu ổ khuyết (lacunar infarction) được dùng để chỉ
những trường hợp nhồi máu não do tắc nghẽn các ĐM nhỏ ở trong não qua cơ
chế huyết khối - xơ vữa hoặc thoái hóa mỡ - kính. Hiện nay, thuật ngữ đột quỵ
não do bệnh mạch máu nhỏ thường được sử dụng hơn [77], [177].
Đột quỵ loại này chiếm khoảng 15 - 20% trường hợp và có liên quan với
tuổi, THA, đái tháo đường, XVĐM, hút thuốc lá và viêm mạch [5], [15], [177].
Các ổ tổn thương thường nhỏ (3mm đến 2cm) và nằm ở trong sâu, đặc biệt là
vùng nhân đậu, bao trong, đồi thị và cầu não. Trong đó, các mạch máu liên quan
với các vùng này là nhánh đậu-vân của ĐM não giữa, nhánh xuyên đồi thị của
ĐM não sau, nhánh cạnh đường giữa của ĐM thân nền [77], [90], [177].
1.3.2. Cơ chế huyết động học
1.3.2.1. Giảm tưới máu cục bộ
Tình trạng giảm tưới máu não cục bộ qua cơ chế huyết động xảy ra ở
những bệnh nhân (BN) có ĐM bị tắc hoặc hẹp (như đoạn ngoài sọ của ĐM
cảnh trong) mà nguyên nhân thường gặp nhất là XVĐM, đồng thời có sự bất
thường huyết động làm giảm áp lực tưới máu đoạn gần trước chỗ tổn thương
động mạch (hạ huyết áp tư thế hoặc giảm cung lượng tim), hoặc có hiện tượng
tăng chuyển hóa trong cơ thể (sốt, toan hóa máu) [29], [77].
1.3.2.2. Giảm tưới máu toàn bộ
Những rối loạn huyết động của hệ tuần hoàn gây tụt huyết áp cấp tính
hoặc tình trạng suy tim nặng hoặc tình trạng cô đặc máu sẽ làm cho áp lực tưới
máu giảm. Lúc này, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào hoạt động của hệ
thống tuần hoàn bàng hệ. Nếu lưu lượng máu não giảm nhẹ, vị trí tổn thương
thường gặp nhất là vùng giáp ranh giữa các ĐM. Trái lại, nhu mô não có thể
tổn thương trầm trọng khi lưu lượng máu não giảm nhiều [29], [77].
12
1.4. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ ĐỘT QUỴ NÃO TÁI PHÁT
1.4.1. Định nghĩa
Theo y văn, đã có nhiều định nghĩa về đột quỵ não tái phát. Tuy nhiên,
sau khi tổng hợp, phân tích và so sánh, chúng tôi xin nêu ra một định nghĩa đã
được một số nghiên cứu từ trước đến nay sử dụng [72], [86], [127], [136], [194].
Trước hết, đột quỵ não tái phát được định nghĩa như là một trường hợp đột quỵ
não (theo Tổ chức Y tế Thế giới), xảy ra sau lần đột quỵ não trước đó, đồng thời
thỏa mãn thêm một trong các tiêu chuẩn sau:
(1) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy bệnh khởi phát đột ngột với các triệu
chứng thần kinh khu trú mới (khác với lần trước), xuất hiện sau 24 giờ kể từ lần
đột quỵ não trước đó mà không có nguyên nhân rõ ràng nào khác (chấn thương,
cơn động kinh, nhiễm độc, phẫu thuật, chụp mạch máu,…) ngoài nguyên nhân
mạch máu đồng thời đã loại trừ những trường hợp bệnh nặng lên do phù não,
hiệu ứng choán chỗ hoặc chảy máu trong ổ nhồi máu, hoặc
(2) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy có sự nặng lên đột ngột đối với các
triệu chứng thần kinh khu trú đang ổn định trước đó, xuất hiện sau ngày thứ 21
kể từ khi đột quỵ não khởi phát mà không có một nguyên nhân rõ ràng nào khác
ngoài nguyên nhân mạch máu. Ngoài ra, hình ảnh học sọ não sẽ giúp củng cố
thêm chẩn đoán.
Thực tế cho thấy đây là một định nghĩa tương đối chuẩn và đã được dùng
trong các nghiên cứu bởi hầu hết các tác giả trên thế giới như Burn và cs [72],
Hankey và cs [127], Hillen và cs [136], Coull và cs [86] và Mohan và cs [194],...
Do đó, chúng tôi đã áp dụng định nghĩa trên vào trong nghiên cứu của mình
như là một tiêu chuẩn giúp chẩn đoán biến cố đột quỵ não tái phát. Như vậy,
trong nghiên cứu này, biến cố đột quỵ não tái phát có thể xảy ra trước hoặc
sau 21 ngày ở những bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn hoặc mới chỉ hồi phục
một phần kể từ lần đột quỵ não trước đó.
13
1.4.2. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/cơn thiếu máu
não thoáng qua và một số yếu tố liên quan
1.4.2.1. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/cơn thiếu máu não
thoáng qua
Kết quả tổng quan y văn cho thấy sau khi đột quỵ TMNCB/cơn thiếu máu
não thoáng qua khởi phát, bệnh nhân có nguy cơ tái phát đột quỵ não rất cao,
ngay từ những ngày đầu của bệnh. Trong đó, hầu hết các trường hợp tái phát
thường xảy ra trong năm đầu tiên [72], [128], [136]. Điều này trở nên quan trọng
hơn khi tuổi thọ con người ngày càng tăng và tỉ lệ tử vong do đột quỵ não ngày
càng giảm dần [163]. Trên thực tế, đột quỵ não tái phát chiếm khoảng 25 - 40%
trong tổng số BN đột quỵ não và có tỷ lệ tử vong, tàn tật, và chi phí điều trị đều
cao hơn so với đột quỵ não lần đầu [2], [78], [116], [126], [241], [246]. Vì vậy,
mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị và dự phòng, song đột quỵ não tái
phát vẫn là một mối đe dọa đối với những BN đột quỵ não còn sống. Đây thực
sự là một thách thức lớn đối tất cả các quốc gia trên toàn cầu, đặc biệt là các
quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [108], [109], [126], [190], [290].
Trên thế giới, đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về đột quỵ não tái
phát ở nhiều khu vực và trên những đối tượng khác nhau [114], [126], [230].
Nhìn chung, các nghiên cứu này tập trung chủ yếu ở một số châu lục như châu
Âu, Bắc Mỹ, châu Úc, châu Á hơn là châu Phi và Nam Mỹ. Trong đó, các nước
có nhiều nghiên cứu đề cập đến đột quỵ não tái phát là Hoa Kỳ, Úc, Nhật Bản,
Anh, Thụy Điển, Canada, Tây Ban Nha, Đức, Ý, Trung Quốc. Với các mốc thời
gian theo dõi khác nhau, kết quả của những công trình nghiên cứu quan trọng
này đã cung cấp những thông tin quý giá cả về nguy cơ tái phát sớm lẫn nguy cơ
tái phát muộn. Qua đó, chúng ta sẽ có được một thái độ đúng đắn hơn trong nỗ
lực dự phòng hiệu quả đột quỵ não tái phát, đó là cần phải tích cực, càng sớm
càng tốt, liên tục và lâu dài cho đến hết phần đời còn lại của BN.
14
* Nguy cơ tái phát sớm
Theo y văn, BN đột quỵ TMNCB/TIA có nguy cơ tái phát sớm rất cao,
ngay từ những ngày đầu tiên. Hầu hết các tác giả đều báo cáo tỷ suất tái phát tích
lũy tại thời điểm 30 ngày [195], [196], [243], [270], [285]. Ví dụ, theo Moroney,
hơn 50% trường hợp đột quỵ não tái phát xảy ra trong 30 ngày đầu tiên [196].
Song các báo cáo về giá trị này tại thời điểm 90 ngày cũng không ít [86], [209].
Thậm chí, có tác giả còn báo cáo tại các thời điểm sớm hơn [19], [147], [171].
Thật vậy, theo Cao Phi Phong và cs, tỷ suất tái phát sau đột quỵ não nhẹ/TIA
tại thời điểm 2, 7, 30 và 90 ngày lần lượt là 3,7%; 6,7%; 9,7% và 10,4% [19].
Mặt khác, giá trị này trong nghiên cứu của Ois và Coull tại thời điểm 90 ngày
trên những đối tượng tương tự lần lượt lên tới 16,1% và 18,5% [86], [209].
Đặc biệt, nguy cơ tái phát sớm của những BN có XVĐM còn cao hơn nữa.
Chẳng hạn, theo Johansson và cs thì nguy cơ tái phát sớm đột quỵ TMNCB cùng
bên với hẹp ĐM cảnh (50 - 99%) trước khi phẫu thuật cắt bỏ nội mạc là rất cao:
5,2% sau 2 ngày; 7,9% sau 7 ngày; và 11,2% sau 14 ngày [147]. Bên cạnh đó,
Petty và cs cũng đã chỉ ra rằng tỷ suất tái phát sớm sau NMN lần đầu ở nhóm
bệnh nhân XVĐM lớn tại thời điểm 30 ngày lên tới 18,5% [223].
Cùng với phân nhóm XVĐM lớn, những BN đột quỵ não do lấp mạch từ
tim cũng có nguy cơ cao bị tái phát sớm. Ví dụ, khi khảo sát 227 BN đột quỵ não
do lấp mạch từ tim và không dùng kháng đông, Yasaka và cs đã kết luận: có đến
20,3% BN bị lấp mạch tái phát (ở não và toàn thân) trong vòng hai tuần [288].
Kết quả tương tự cũng có trong một số báo cáo khác [55], [118].
Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho kết quả thấp hơn về tỷ suất tái phát
tích lũy tại thời điểm 30 ngày, đặc biệt là ở những BN thuộc phân nhóm NMN ổ
khuyết [110], [144], [175], [192], [195], [242], [270]. Ví dụ, con số này trong
một phân tích tổng hợp của Mohan và cs là 3,1% (KTC 95%: 1,7 - 4,4) [195].
Mặc dù vậy, theo đa số tác giả, nguy cơ tái phát sớm sau đột quỵ TMNCB/TIA
là cao và việc dự phòng tái phát cần được tiến hành càng sớm càng tốt.
15
* Nguy cơ tái phát lâu dài
Bên cạnh tái phát sớm, BN đột quỵ não còn có nguy cơ cao tái phát lâu dài,
có thể sau 1 năm, 2 năm, 5 năm, 10 năm,...Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp
tái phát thường xảy ra trong năm đầu tiên [72], [127], [136], [194], [248], [276].
Điển hình, theo Burn và cs, nguy cơ tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm là cao
nhất (13%), gấp 15 lần so với dân số chung [72]. Mặt khác, kết quả tương tự
cũng đã được đưa ra bởi Kono (18,6%) [158], Wang (17,7%) [276], Hardie
(16%) [128] và Viitanen (14 ± 4%) [273]. Nhìn chung, tỷ suất tái phát tích lũy
sau đột quỵ TMNCB tại thời điểm 1 năm thường nằm trong khoảng từ 10% đến
14% [104], [133], [161], [222], [243]. Sau thời điểm này, nguy cơ tái phát tiếp
tục tăng theo thời gian (3% đến 7% mỗi năm) [92], [128], [132], [248], [260].
Bên cạnh đó, một số nghiên cứu khác còn có thời gian theo dõi dài hơn.
Theo Eriksson và cs, tỷ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 5 và 10 năm là rất cao
(38,7% và 53,9%) [104]. Ngoài ra, tỷ suất tái phát tích lũy tại các thời điểm trên
còn được báo cáo bởi nhiều tác giả khác như Hata (Nhật Bản) [133], Hardie (Úc)
[128], Petty và Meissner (Hoa Kỳ) [188], [222], Mohan (Anh) [194] với các
khoảng giá trị lần lượt tương ứng là 16,2 - 35,3% và 24,5 - 51,3%. Tuy nhiên,
theo Van Wijk, nguy cơ tái phát tích lũy ở những BN đột quỵ não nhẹ/TIA thấp
hơn: 12% và 18,4% tại thời điểm 5 và 10 năm [272]. Những dữ liệu trên là cơ sở
cho một phân tích tổng hợp của Mohan với kết quả là: 26,4% và 39,2% [195].
Nhìn chung, chưa có sự đồng nhất về nguy cơ tái phát giữa các nghiên cứu.
Điều này đã được chứng minh bởi một phân tích tổng hợp của Mohan tại tất cả
các thời điểm theo dõi (30 ngày, 1 năm, 5 năm, 10 năm) (p < 0,00001) [195] và
có thể được giải thích bởi nhiều lý do khác nhau như sự khác biệt về đối tượng
và phương pháp nghiên cứu, khu vực địa lý, định nghĩa về đột quỵ não tái phát,
sự tiến bộ của các biện pháp dự phòng tái phát,…[39], [99], [108], [195], [252].
Mặc dù vậy, các tác giả đều nhấn mạnh rằng nguy cơ tái phát sau đột quỵ
TMNCB/TIA là cao, nhất là trong năm đầu tiên và tăng dần đều sau đó.
