Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, hồi sức cấp cứu

ĐỢT KỊCH PHÁT
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
ThS. BS. NGUYỄN NGHIÊM TUẤN
KHOA HSCC
I. Định nghĩa:
Đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một sự kiện xảy ra
trong diễn tiến tự nhiên của bệnh, khởi phát cấp tính và đặc trưng bởi
sự thay đổi triệu chứng ho, khó thở và tính chất đàm vượt khỏi mức
thông thường hành ngày của bệnh nhân.
Yếu tố khởi phát cơn:
- Nhiễm trùng: siêu vi và vi trùng
- Ô nhiễm không khí
- Không tuân thủ điều trị

II. Chẩn đoán
A. Dấu hiệu lâm sàng
1. Bệnh sử:
Khó thở là triệu chứng chủ yếu, thường đi kèm với khò khè, ho, nặng
ngực, thay đổi màu sắc/số lượng đàm và sốt.
Đợt kịch phát có thể đi kèm với một số triệu chứng không dặc hiệu
khác bao gồm mệt mỏi, thở nhanh, buồn ngủ, mất ngủ, trầm cảm và
lẫn lộn.
2. Khám lâm sàng
Các dấu hiệu sau chứng tỏ mức độ nặng của bệnh: sử dụng cơ hô hấp
phụ, thở đảo ngược ngực bụng, tím tái, thay đổi huyết động, dấu suy
tim phải.
B. Cận lâm sàng


- Pulse oxymetry và KMĐM: PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90%
có hoặc không đi kèm với PaCO2 > 50 mmHg khi thở khí trời là

dấu hiệu suy hô hấp. Toan máu (pH < 7,36) đi kèm với tăng thán
(PaCO2 > 60 mmHg) ở bệnh nhân suy hô hấp -> phải xem xét chỉ
định thở máy.
- X quang phổi và ECG: giúp phân biệt một số bệnh lý có thể lầm
lẫn với một đợt kịch phát như viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn
dịch màng phổi, thuyên tắc phổi... ECG còn giúp chẩn đoán suy
tim phải, rối loạn nhịp, và thiếu máu cơ tim.
- Phế dung ký và đo Peak flow rất khó áp dụng và cho kết quả
không chính xác trong đợt kịch phát.
- Công thức máu: thường có đa hồng cầu (Hct > 55%)
- Cấy đàm: nếu bn không đáp ứng với điều trị KS ban đầu.
- Ion đồ: có thể gặp hạ natri, hạ kali máu.

C. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Tràn khí, tràn dịch màng phổi
- Phù phổi cấp
- Thuyên tắc phổi
- Dị vật đường thở

D. Phân loại


Bệnh sử
- Bệnh lý đi kèm
- Tiền sử bị đợt kịch phát
- Độ nặng của bệnh

Độ I

Độ II

Độ III

+
+
Nhẹ/ trung bình

+++
+++
Trung bình/Nặng

+++
+++
Nặng

Ổn định
Không
Không

Ổn định
++
++

Không ổn định
+++
+++

Có
Không

Không
Không
Không
Không

Có
Có
Có
Có
Có
Có

Có
Có
Có
Có
Có
Có

Triệu chứng thực thể
- huyết động học
- sử dụng cơ hô hấp phụ
- tồn tại triệu chứng sau điều
trị ban đầu
Cận lâm sàng
- Độ bão hòa oxy
- KMĐM
- X quang tim phổi
- CTM
- cấy đàm

- ECG

III.

Điều trị tại nhà (độ I)

- Giãn phế quản: tăng liều/tần suất thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn,
ưu tiên lựu chọn thuốc đồng vận beta 2.
- Corticosteroide (CS): nếu tình trạng vẫn không cải thiện, dùng CS
đường uống 30 – 40 mg prednisolone/ngày trong 5 – 7 ngày hoặc
chuyển sang budesonide dạng phun khí dung.
Sau khi dùng CS đường uống vài giờ BN không cải thiện -> đưa vào
bệnh viện.

IV.

Điều trị tại bệnh viện (độ II và III)
Chỉ định nhập viện:
- Không đáp ứng với điều trị ban đầu
- Xuất hiện triệu chứng thực thể mới: tím tái, phù ngoại biên


- Cơn xuất hiện thường xuyên
- Đã được xếp loại COPD mức độ nặng (độ III – IV)
- Có bệnh lý kèm theo: suy tim, tiểu đường…
- Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện
- Tuổi già
- Chẩn đoán chưa chắc chắn
- Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà.
Chỉ định nhập ICU:

- Khó thở dữ dội không đáp ứng với điều trị cấp cứu
- Thay đổi tri giác
- Giảm oxy máu (PaO2 < 40 mmHg)/ tăng thán (PaCO2 > 60
mmHg)/ toan hô hấp (pH < 7,25) kéo dài hoặc nặng lên mặc dù đã
sử dụng oxy liệu pháp.
- Cần thông khí nhân tạo
- Huyết động không ổn định.
1. Oxy liệu pháp
Mục tiêu là duy trì sự oxy hóa thích hợp: PaO2 > 60 mmHg hoặc SaO2 >
90%. Cần chú ý hiện tượng ứ CO2 (làm lại KMĐM sau 30 – 60 phút).
2. Giãn phế quản
Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn dạng hít: salbutamol, fenoterol,.. MDI 4
– 8 nhát xịt mỗi 20 phút hoặc 2,5 – 5 mg phun khí dung mỗi 20 phút, có
thể lặp lại 3 lần.
Terbutaline: 2,5 – 5 mg uống hoặc 0,25 mg TDD mỗi 4 – 6 giờ.
Anticholinergics: ipratropium bromide, tiotropium…MDI 8 nhát xịt hoặc
phun khí dung 0,5 mg mỗi 20 phút.
Aminophylline truyền tĩnh mạch có thể phối hợp các thuốc trên tuy nhiên
hiệu quả chưa được xác nhận.
3. Corticosteroide:


Prednisolone (đường uống), methylprednisolone (tiêm TM) 1 – 2
mg/kg/ngày trong 7 – 10 ngày.
Không có lợi ích rõ ràng và tăng nguy cơ bị tác dụng phụ nếu dùng
corticosteroide kéo dài hơn.
4. Kháng sinh: chỉ định trong các trường hợp sau
- Đợt kịch phát kèm theo các triệu chứng khó thở ngày càng tăng,
tăng lượng đàm và đàm có mủ.
- Đợt kịch phát cần phải thở máy.

Tác nhân gây nhiễm trùng có thể là virus hoặc vi khuẩn. Các vi khuẩn
hay gặp là S. pneumoniae, H. influenzea, M. catarrhalis và các VK không
điển hình. Trên BN thở máy còn gặp các VK gram âm đường ruột và P.
aeruginosa.
Đối với cơn nhẹ không có biến chứng có thể sử dụng macrolide,
betalactam/betalactamase inhibitor đường uống.
Đối với cơn trung bình – nặng: fluoroquinolone, cephalosporine thế hệ
2-3 hoặc betalactam/betalactamase inhibitor đường TM.

5. Thông khí cơ học
Mục đích của thông khí cơ học là tránh quá tải cho cơ hô hấp đồng thời
duy trì một công thở nhất định để tránh tình trạng teo cơ và/hoặc cải thiện
oxy hóa máu.
a. Thở máy không xâm lấn: cải thiện tình trạng toan hô hấp, giảm nhịp
thở, giảm cảm giác khó thở, giảm thời gian nằm viện, giảm tử suất. Tỷ
lệ thành công theo nhiều nghiên cứu là 80 – 85%.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Khó thở vừa đến nặng, có sử dụng cơ hô hấp phụ và thở đảo ngược
ngực bụng.
- Toan máu vừa đến nặng (pH < 7.35)/ tăng thán (PaCO2 > 45
mmHg).


- Nhịp thở > 25 lần/phút.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Ngưng thở
- Huyết động không ổn định (tụt HA, rối loạn nhịp tim, NMCT)
- Thay đổi tri giác
- Đàm nhớt nhiều
- Xuất huyết tiêu hóa đang tiến triển

- Chấn thương hoặc phẫu thuật hàm mặt
- BN không hợp tác.
b. Thở máy xâm lấn
Chỉ định:
- Nhiễm toan nặng pH < 7,25 hoặc PaCO2 > 60 mmHg
- Dọa ngưng thở
- Nhịp thở > 36 lần/phút
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng không điều chỉnh được với thở máy không
xâm lấn.
- Tiêu chuẩn loại trừ của thở máy không xâm lấn.
- Có biến chứng: viêm phổi, tràn khí – tràn dịch màng phổi, thuyên
tắc phổi, nhiễm khuẩn huyết.
Cài đặt ban đầu:
- Mode hỗ trợ/kiểm soát thể tích hoặc áp lực
- Vt 8 – 10 mL/kg
- I:E = 1:2
- Flow 50 – 60 L/phut
- f 12 – 16 lần/phut
6. Xuất viện
Tiêu chuẩn xuất viện:
- Nhu cầu giãn phế quản dạng hít mỗi 4 giờ hoặc ít hơn


- Lâm sàng và KMĐM ổn định trên 24 giờ
- Có thể ăn, ngủ không bị gián đoạn do cơn khó thở
- Được thu xếp chăm sóc tại nhà thích hợp.
V. Lưu đồ chẩn đoán và điều trị (tại ICU)
Đánh giá BN
KMĐM

Thở O2

Đảm bảo PaO2 > 60mmHg
Điều chỉnh O2 để SpO2 > 90%

Tăng thán
PaCO2 > 50 mmHg

Có

Không

Không thay đổi oxy liệu pháp

pH < 7.35 với
PaO2 > 60 mmHg

Có

Không

Thử lại KMĐM sau 1 – 2 giờ

Duy trì SpO2 > 90%
Tăng thán
PaCO2 > 50 mmHg

Không

Có

Thử lại KMĐM sau 2 giờ

pH < 7.35 với
PaO2 > 60 mmHg

Duy trì O2 để SpO2 > 90%
Không
Không thay đổi oxy liệu pháp

Có

Xem xét thở máy không
xâm lấn hoặc đặt NKQ


VI.

Tài liệu tham khảo

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Update 2009.
Available online at www.goldcopd.com .
2. Celli B. R., MacNee W. (2004), Standards for the diagnosis and
treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position
paper, Eur Respir J, 23:pp.932–946.


CATHETER ĐỘNG MẠCH VÀ ĐO HUYẾT ÁP
XÂM LẤN
I. Chỉ đònh:

 Cần lấy máu làm xét nghiệm nhiều lần
 Theo dõi HA liên tục
- Trong hồi sức: bệnh nhân có huyết động không ổn đònh (HA quá

thấp hoặc quá cao) và/hoặc đang dùng vận mạch. Bệnh nhân do bệnh
lý cần lấy máu xét nghiệm thường xuyên.
- Trong gây mê: phẫu thuật tim hở, phẫu thuật mạch máu lớn, phẫu
thuật sọ não cần hạ huyết áp kiểm soát, ghép gan, ghép phổi…

II. Chống chỉ đònh:
1. Thiếu máu cục bộ chi
2. Bệnh Raynaud
3. Nhiễm trùng tại chỗ
4. Tiền căn phẫu thuật mạch máu nơi đònh đặt catheter
5. Không có tuần hoàn bàng hệ

II. Dụng cụ:
1. Catheter: bằng Teflon hay polyurethane (tránh tạo cục máu đông)
 Người lớn:
- ĐM đùi: số 16 – 18 gauge
- ĐM quay: số 20 – 22 gauge
 Trẻ em: số 22 – 24 gauge

2. Hệ thống tạo flush (xả): tạo một lưu lượng liên tục khoảng 2 mL/h và
cho phép xả ngắt quãng bằng tay
 DD huyết thanh mặn đẳng trương
 Heparin 1000 IU cho 500 mL dd (nếu cần duy trì hệ thống > 24h)
 Túi áp lực: tạo áp lực cần thiết khoảng 300 mmHg

3. Hệ thống truyền tín hiệu:

 Transducer
 Dây dẫn


 Cable nối

III. Kỹ thuật:
1. Vò trí:
 ĐM quay: lựa chọn đầu tiên (first choice) vì ở nông, có tuần hoàn
bàng hệ và không có dây thần kinh ở gần. Chú ý làm test Allen trước.
 ĐM đùi: chú ý nghe để phát hiện tiếng thổi của phình động mạch,
không làm ở ĐM có prothèse (mảnh ghép).
 ĐM mu chân: nông và có nhiều tuần hoàn bàng hệ
 ĐM nách ở trẻ em
 ĐM thái dương

2. Tiến hành:
 Chuẩn bò hệ thống flush
 Gây tê nơi chọc
 Đặt catheter: phương pháp Seldinger
 Cố đònh catheter
 Kiểm tra tình trạng tưới máu của bàn tay/bàn chân cùng bên



3. Đọc số đo HA:
Mức áp lực 0 (zero):
Trước khi đọc số đo HA phải xác đònh mức áp lực 0 (zero) cho hệ thống để làm
mức chuẩn. Mức zero của hệ thống = áp lực khí quyển ngang vò trí của nhó phải.
Cách làm (với monitor Nihon Kohden BSM-4101):

-

Đặt vò trí threeway của transducer ngang đường nách giữa, quay vò trí OFF
của khoá về phía catheter
Nhấn phím MENU (ở mặt trước bên phải máy)

-

Nhấn nút PRESS (trên màn hình)
Trong ô ZERO CALIBRATION, nhấn nút số 1 (hoặc số 2 tuỳ cable nối

-

vào cổng số 1 hay số 2 của monitor)
Chờ đến khi dòng chữ ZEROING COMPLETE hiện ra thì khóa threeway

-

về vò trí ban đầu
Đọc số đo huyết áp hiện trên màn hình.

Lưu ý mỗi khi thay đổi tư thế của bệnh nhân đều phải xác đònh lại mức zero.
Khi đọc trò số huyết áp phải chú ý đường biểu diễn áp lực động mạch trên
monitor luôn là một đường cong dạng sóng có chu kỳ thì số đo mới chính xác.

IV. Áp dụng của đường biểu diễn áp lực động mạch:
1. Huyết áp:
HA trung bình: có ưu thế hơn so với HA tâm thu vì
 Đo trực tiếp từ diện tích dưới đường cong áp lực → không bò ảnh hưởng
bởi vò trí đo và tình trạng rối loạn nhòp (HA tâm thu tăng dần khi ra ngoại

biên, áp lực đo ở ĐM quay có thể cao hơn 5 – 10 mmHg và đo ở ĐM đùi
có thể cao hơn 10 – 20 mmHg so với áp lực ở ĐM chủ).
 Không bò ảnh hưởng bởi sai số do hệ thống


 Phản ánh áp lực tưới máu mô chính xác hơn.

2. Đánh giá thể tích tuần hoàn:
Trên bệnh nhân thở máy áp lực dương, trong thì thở vào tổng dung lượng mao
mạch phổi giảm dẫn đến tăng lượng máu đổ đầy thất trái → tăng thể tích nhát
bóp (stroke volume) thất trái → tăng áp lực động mạch. Khi thể tích tuần hoàn
giảm, sự thay đổi áp lực trong phế nang ảnh hưởng đến áp lực động mạch rõ rệt
hơn. Vì vậy thay đổi của ALĐM theo hô hấp là một chỉ điểm sớm của giảm thể
tích tuần hoàn.

Ngoài ra, có thể đánh giá thể tích tuần hoàn bằng cách phân tích đường cong áp
lực (xem hình).


3. Tính chỉ số co bóp thất trái (contractivity index), kháng lực mạch máu
hệ thống và thể tích tống máu thất trái…

IV. Tai biến và biến chứng:
1. Huyết khối động mạch:
 Nguy cơ thay đổi theo thời gian lưu catheter:
- 1 đến 3 ngày: 10%
- 4 đến 10 ngày: 30%
 Có thể dẫn đến hoại tử phải cắt cụt một hoặc nhiều ngón hoặc thậm chí

cả bàn tay.

 Phòng ngừa bằng cách:
-

Rút catheter sớm nhất ngay khi không còn chỉ đònh
Không tiêm chích thuốc vào đường động mạch
Dùng catheter có đường kính thích hợp

-

Không quá 3 lần chọc ở cùng vò trí

2. Nhiễm trùng:
 Tỷ lệ 4 – 25 %, tăng theo thời gian dặt catheter
 Phòng ngừa:
-

Thay băng và sát trùng bằng Betadine mỗi ngày
Thủ thuật lấy máu bảo đảm vô trùng

3. Mất máu số lượng lớn: khi hệ thống bò hở (tuột dây nối, tuột catheter…)
4. Thuyên tắc do cục máu đông và thuyên tắc khí
5. Dò động tónh mạch, phình và bóc tách động mạch
6. Hématome tại vò trí chọc: nguy cơ bò nhiễm trùng, huyết khối


THỰC HÀNH TR GIÚP ĐẶT CATHETER ĐM
VÀ ĐO HUYẾT ÁP XÂM LẤN
A. Chuẩn bò và trợ giúp đặt catheter ĐM:
1. Dụng cụ:
-

Catheter ĐM: số 20 – 22
Hệ thống tạo flush: túi áp lực + 1 bòch nước muối sinh lý 500 mL

-

Transducer + cable

-

Giá đỡ
Dây nối

-

Mâm xẻ tónh mạch
Băng keo

-

Nẹp cẳng tay
Betadine
Heparin

-

Lidocain

2. Tiến hành:
Thêm 1000UI Heparin vào bòch NaCl 9‰, lắc đều

-

Đuổi air trong toàn bộ hệ thống dây nối và transducer
Lắp “deadender” vào các threeway của hệ thống

-

Lồng bòch nước muối vào túi áp lực và bơm đến 300 mmHg

-

Giúp sát trùng nơi đònh đặt catheter
Gắn dây nối vào catheter khi BS yêu cầu

-

Quan sát sóng áp lực ĐM trên monitor
Giúp cố đònh và băng che phủ nơi đặt catheter

-

Điều chỉnh vò trí của transducer so với bệnh nhân
Lấy mức zero
Đặt nẹp cẳng tay nếu cần


B. Đọc số đo HA:
1. Quan sát đường biểu diễn áp lực động mạch:
Có dạng sóng gồm 3 thành phần:
-

Nhánh lên dốc: tương ứng với thì tâm thu của thất trái (a)

Nhánh xuống lài hơn: tương ứng với thì tâm trương thất trái và tưới
máu mạch vành (b)
-

Móc: tương ứng với lúc van ĐM chủ đóng (c).

2. Khi đường biểu diễn áp lực ĐM mất dạng sóng hoặc mất các đặc điểm
trên:
 Nguyên nhân là tắc catheter do cục máu đông, đầu catheter dính
vào thành động mạch hoặc dây nối bò gập.
-

 Xử trí:
Sửa lại tư thế của cổ tay và nẹp

-

Kiểm tra lại hệ thống dây nối, tìm chỗ gập góc
Kiểm tra đồng hồ áp lực có đủ 300 mHg?

-

Kiểm tra tìm bọt khí và các chỗ nối bò lỏng trong hệ thống
Xả rửa bằng hệ thống áp lực trong 1 phút
Bơm rửa bằng tay: chuẩn bò 3 -5 mL dung dòch muối sinh lý trong một
syringe 10cc. Gắn syringe vào threeway gần bệnh nhân nhất. Đặt vò trí
OFF về phía hệ thống flush. Hút lấy 1 mL máu. Nếu có hiện diện cục

máu đông, đặt vò trí OFF trở lại cổng và bỏ syringe này đi sau đó flush
bằng hệ thống áp lực. Nếu không có cục máu đông, bơm nhẹ nhàng dung
dòch trong syringe trở lại catheter, nếu gặp sức cản có thể kéo catheter ra
một chút rồi bơm tiếp tục.


ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
Đặt nội khí quản là phương pháp dễ thưc hiện nhằm bảo đảm thông khí và cung cấp oxy, là
thao tác đơn giản nhưng nếu làm kịp thời có thể cứu sống được bệnh nhân. Tuy nhiên người
thưc hiện cần được huấn luyện và nắm được các nguyên tắc cơ bản.
1. Chỉ định:
 Tắc nghẽn đường thở do dị vật trong chấn thương, nhiễm trùng, phù thanh quản, co
thắt, hoặc do u chèn ép.
 Cấp cứu ngưng tim, ngưng thở.
 Bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy
 Chăm sóc, vệ sinh đường thở, bảo vệ đường thở ở bệnh nhân hôn mê hoặc gây mê.
2. Chống chỉ định:
 Chấn thương nặng vùng hàm mặt hoặc có nguyên nhân tắc nghẽn cản trở việc đặt
NKQ. (Chỉ định MKQ cấp cứu)
 Chấn thương cột sống cổ cần bất động. Khi cần thì đặt NKQ qua mũi hoặc qua nội soi
phế quản có người phụ hạn chế ngửa cổ bệnh nhân.
 Không nên quá tập trung vào đặt NKQ khi đang cấp cứu ngưng tim
3. Nguyên tắc:
 Khi có chỉ định đặt NKQ, người thực hiện phải là người đã được đào tạo và có kinh
nghiệm.
 Mặc dù đây là thủ thuật cấp cứu, cần thực hiện nhanh chóng, nhưng người thầy thuốc
vẫn cần phải hết sức bình tĩnh, kiểm tra đầy đủ dụng cụ và làm đúng động tác kỹ thuật.
 Dù là đặt NKQ cấp cứu hay trì hoãn thì về cơ bản kỹ thuật là như nhau. Trước tiên phải
cung cấp oxy với hệ thống bóng, mask và cung cấp oxy 100%, theo dõi dấu hiệu sinh
tồn và độ bão hòa oxy qua mạch đập; lựa chọn NKQ và đèn phù hợp, lượng giá bệnh

nhân. Khi điều kiện sẵn sàng mới tiến hành đặt NKQ.
4. Dụng cụ:
1) Bóng, dây nối oxy, mặt nạ: để bóp bóng cung cấp oxy trước đặt hoặc sẵn sàng hồi sức
khi đặt NKQ thất bại.
2) Đèn đặt NKQ: Có hai loại đèn hay dùng là: đèn lưỡi thẳng và đèn lưỡi cong. Có nhiều
kích cỡ phù hợp với từng bệnh nhân. Đèn lưỡi thẳng thường dùng số 2,3; khi đặt sẽ
nâng trực tiếp nắp thanh quản, đăt ở trẻ em thì dễ thấy hơn. Đèn lưỡi cong thường dùng
số 3,4; khi đặt sẽ đè vào đáy nắp thanh quản, gián tiếp nâng nắp thanh quản lên, loại
đèn này phổ biến và tốt hơn ở bn có cổ ngắn, dày. Tốt hơn hết là biết cách sử dụng cả 2
loại đèn này. Ngoài ra còn có một số loại đèn đặc biệt khác dùng trong đặt nkq khó.


3) Nội khí quản: NKQ có nhiều kích cỡ khác nhau. Khi đăt cho bệnh nhân phải chuẩn bị
sẵn nhiều loai. Thông thường ở người lớn nữ hay đặt số 7.5, 8.0 và nam là 8.0, 8.5
4) Ngáng lưỡi: Có 2 dạng là ngáng miệng và mũi Là dụng cụ để giữ lưỡi không tụt, che
lấp khí quản và dễ dàng kiểm soát đường thở bằng bóp bóng qua mask khi chưa đặt
được NKQ.
5) Cây thông nòng: Để luồn vào NKQ, uốn cong NKQ theo cấu trúc giải phẫu. Khi đặt
thông nòng vào NKQ, chú ý đầu cây thông nòng phải cách đầu trong của ống NKQ
1cm để tránh làm tổn thương khí quản.
6) Máy hút: Rất quan trọng vì một số trường hợp có dị vật cần hút sạch và hút dịch tiết
ngăn ngừa viêm phổi hít.
7) Bơm tiêm 5-10mL để bơm bóng chèn
8) Thuốc gây tê dạng xịt (vd lidocaine 2%) để gây tê vùng hầu họng tránh phản xạ cường
giao cảm quá mức
9) Kính mắt, khẩu trang, Găng tay cho thầy thuốc.

5. Các bước tiến hành
1) Sơ lược giải phẫu:

2) Lượng giá bệnh nhân: Trong thời gian hồi sức cần lượng giá bệnh nhân để tiên lương
mức độ khó, sẵn sàng cấp cứu nếu đặt NKQ thất bại. Đo khoảng cách từ dưới cằm đến
hõm ức đòn, nếu dưới 6.5cm là tiên lượng đặt NKQ khó

.
.
3) Đảm bảo thông khí và chuẩn bị dụng cụ trước đặt NKQ:
Thông khí qua mặt nạ: Cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng 10-15 L/min.
o
o
o
o

Lựa chọn mặt nạ vừa với bệnh nhân, che phủ cả mũi và miệng.
Đặt bệnh nhân ở tư thế sniffing.
Đặt mặt nạ che phủ cả mũi và miệng bệnh nhân bằng tay phải.
Tay trái, đặt ngón út và ngón nhẫn dưới hàm dưới bệnh nhân và dở lên để làm
thẳng đường thở. Giữ chặt mặt nạ bằng ngón cái và ngón trỏ, và áp chặt vào mặt
bệnh nhân trong khi nâng cằm bằng những ngón kia.

Bóp bóng bằng tay phải. Lồng ngực phải được di động theo mỗi nhịp bóp bóng.
Gây tê vùng hầu họng bằng lidocain 2% nếu thời gian cho phép và bn tỉnh táo
Kiểm tra cán đèn và lưỡi đèn phù hợp, và đảm bảo đèn sáng.
Lựa chọn nội khí quản phù hợp với bệnh nhân.
Dùng bơm tiêm 10ml bơm bóng chèn với 5-8 ml khí. Đảm bảo bóng chèn còn
họat động và nguyên vẹn.
o Bôi trơn đầu dưới của NKQ, có thể có lidocain
o Đưa cây thông nòng vào NKQ và uốn cong hình bán nguyệt. Đầu cây thông
nòng cách đầu NKQ #1cm.

o Chắc chắn các dụng cụ đã sẵn sàng và gần tầm tay.
o
o
o
o
o


4) Tiến hành đặt NKQ: Người đặt đứng ở đầu bệnh nhân, bệnh nhân đặt ở tư thế ngửa đầu
duỗi cổ, có thể kê một gối mỏng # 10cm dưới chẩm sao cho trục thực quản, khí quản trên
một đường thẳng.

Mở miệng bệnh nhân bằng ngón cái và ngón trỏ tay trái, đưa lưỡi đèn vào bằng tay phải,
sau đó chuyển sang cầm đèn bằng tay trái. Lấy răng giả và dị vật, đưa đèn vào bên phải
miệng bn gạt lưỡi sang một bên như hình vẽ
a. Với đèn lưỡi cong: Đưa lưỡi đèn vào bên phải lưỡi, trên nắp thanh môn và vén lưỡi
sang bên trái. Nhấc đèn lên trên và ra trước, theo hướng cán đèn. Không tỳ vào răng
và môi trên như đòn bẩy, tránh làm gãy răng hàm trên và tổn thương dây thanh âm.


7.

Với đèn lưỡi thẳng: Thứ tự các bước như đèn lưỡi cong, nhưng khi đưa vào thì lưỡi
đèn đặt dưới nắp thanh môn và nhấc nắp thanh môn bằng lưỡi đèn để nhìn thấy dây
thanh. Nâng cán đèn vuông góc với lưỡi đèn

Tiến hành đưa đèn đặt NKQ vào như đã nói. Khi thấy dây thanh, từ từ đưa NKQ vào
bên phải miệng bệnh nhân, tránh cạ vào răng làm vỡ bóng chèn, đưa NKQ vào bên
cạnh lưỡi đèn. Đặt nhẹ nhàng đến khi bóng chèn qua khỏi 2 dây thanh và vào đủ xa để
không còn thấy bóng chèn. Đôi khi phải dùng tay ấn nhẹ vào sụn nhẫn để đè xẹp thực

quản, giúp đặt NKQ dễ hơn (thủ thuật Sellick).








Rút cây thông nòng.
Bơm bóng chèn và bóp bóng với oxy 100%.
Cố định NKQ ngang cung răng từ 19 đến 23cm.
Kiểm tra để chắc chắn NKQ đã đặt đúng vị trí. Đầu tiên, nghe ở dạ dày, nếu
NKQ vào thực quản sẽ nghe âm thanh vùng dạ dày và thấy dạ dày phồng lên →
rút ra và đặt lại.
Sau đó nghe 2 bên lồng ngực, chắc chắn âm thanh đều 2 bên. Nếu không, thay
đổi vị trí NKQ đến khi âm thanh nghe đều 2bên.
Chụp XQ kiểm tra vị trí đúng của NKQ và làm kmđm.

6. Đặt nội khí quản khó:
 Đặt mask thanh quản: trường hợp đặt NKQ khó cần hồi sức hoặc cần thông khí,
gây mê trong thời gian ngắn.




Đặt NKQ ở người có dạ dày đầy, chướng bụng… nằm đầu cao 30 – 40 độ, dùng thủ
thuật sellick mục đích là đè xẹp thực quản tránh trào ngược dịch vị gây viêm phổi hít.



Đặt NKQ qua mũi: sử dụng trong một số trường hợp cần phẫu thuật hàm mặt hoặc chấn
thương cột sống cổ hạn chế ngửa cổ.



Đặt NKQ qua nội soi: một số trường hợp khó đặt NKQ như bướu giáp to, chấn thương
cột sống cổ phải đặt qua nội soi.
Đặt NKQ ngược dòng







Đặt NKQ có nòng dẫn: thường dùng để thay nội khí quản khó
Đặt NKQ 2 nòng: sử dụng ở bn có tổn thương hoặc cần phẫu thuật một bên phổi.


7.

Tai biến khi đặt NKQ:
 Đặt nhầm vào thực quản mà không nhận ra hoặc thao tác đặt nkq quá lâu gây: Giảm
oxy máu, ứ co2, trào ngược dạ dày gây viêm phổi hít, ngưng tim…
 Rách môi, gãy răng, rách lưỡi, chảy máu do chấn thương hầu họng, nắp thanh môn
 Chấn thương thanh, khí quản
 Xẹp phổi do đặt sâu vào khí quản một bên.
 Làm nặng hơn tình trạng chấn thương cột sống cổ.

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
Đặt nội khí quản là phương pháp dễ thưc hiện nhằm bảo đảm thông khí và cung cấp oxy, là
thao tác đơn giản nhưng nếu làm kịp thời có thể cứu sống được bệnh nhân. Tuy nhiên người
thưc hiện cần được huấn luyện và nắm được các nguyên tắc cơ bản.
1. Chỉ định:
 Tắc nghẽn đường thở do dị vật trong chấn thương, nhiễm trùng, phù thanh quản, co
thắt, hoặc do u chèn ép.
 Cấp cứu ngưng tim, ngưng thở.
 Bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy
 Chăm sóc, vệ sinh đường thở, bảo vệ đường thở ở bệnh nhân hôn mê hoặc gây mê.
2. Chống chỉ định:
 Chấn thương nặng vùng hàm mặt hoặc có nguyên nhân tắc nghẽn cản trở việc đặt
NKQ. (Chỉ định MKQ cấp cứu)
 Chấn thương cột sống cổ cần bất động. Khi cần thì đặt NKQ qua mũi hoặc qua nội soi
phế quản có người phụ hạn chế ngửa cổ bệnh nhân.
 Không nên quá tập trung vào đặt NKQ khi đang cấp cứu ngưng tim
3. Nguyên tắc:
 Khi có chỉ định đặt NKQ, người thực hiện phải là người đã được đào tạo và có kinh
nghiệm.
 Mặc dù đây là thủ thuật cấp cứu, cần thực hiện nhanh chóng, nhưng người thầy thuốc
vẫn cần phải hết sức bình tĩnh, kiểm tra đầy đủ dụng cụ và làm đúng động tác kỹ thuật.
 Dù là đặt NKQ cấp cứu hay trì hoãn thì về cơ bản kỹ thuật là như nhau. Trước tiên phải
cung cấp oxy với hệ thống bóng, mask và cung cấp oxy 100%, theo dõi dấu hiệu sinh
tồn và độ bão hòa oxy qua mạch đập; lựa chọn NKQ và đèn phù hợp, lượng giá bệnh
nhân. Khi điều kiện sẵn sàng mới tiến hành đặt NKQ.
4. Dụng cụ:
1) Bóng, dây nối oxy, mặt nạ: để bóp bóng cung cấp oxy trước đặt hoặc sẵn sàng hồi sức
khi đặt NKQ thất bại.
2) Đèn đặt NKQ: Có hai loại đèn hay dùng là: đèn lưỡi thẳng và đèn lưỡi cong. Có nhiều

kích cỡ phù hợp với từng bệnh nhân. Đèn lưỡi thẳng thường dùng số 2,3; khi đặt sẽ
nâng trực tiếp nắp thanh quản, đăt ở trẻ em thì dễ thấy hơn. Đèn lưỡi cong thường dùng
số 3,4; khi đặt sẽ đè vào đáy nắp thanh quản, gián tiếp nâng nắp thanh quản lên, loại
đèn này phổ biến và tốt hơn ở bn có cổ ngắn, dày. Tốt hơn hết là biết cách sử dụng cả 2
loại đèn này. Ngoài ra còn có một số loại đèn đặc biệt khác dùng trong đặt nkq khó.


3) Nội khí quản: NKQ có nhiều kích cỡ khác nhau. Khi đăt cho bệnh nhân phải chuẩn bị
sẵn nhiều loai. Thông thường ở người lớn nữ hay đặt số 7.5, 8.0 và nam là 8.0, 8.5
4) Ngáng lưỡi: Có 2 dạng là ngáng miệng và mũi Là dụng cụ để giữ lưỡi không tụt, che
lấp khí quản và dễ dàng kiểm soát đường thở bằng bóp bóng qua mask khi chưa đặt
được NKQ.
5) Cây thông nòng: Để luồn vào NKQ, uốn cong NKQ theo cấu trúc giải phẫu. Khi đặt
thông nòng vào NKQ, chú ý đầu cây thông nòng phải cách đầu trong của ống NKQ
1cm để tránh làm tổn thương khí quản.
6) Máy hút: Rất quan trọng vì một số trường hợp có dị vật cần hút sạch và hút dịch tiết
ngăn ngừa viêm phổi hít.
7) Bơm tiêm 5-10mL để bơm bóng chèn
8) Thuốc gây tê dạng xịt (vd lidocaine 2%) để gây tê vùng hầu họng tránh phản xạ cường
giao cảm quá mức
9) Kính mắt, khẩu trang, Găng tay cho thầy thuốc.

5. Các bước tiến hành
1) Sơ lược giải phẫu: