phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, chấn thương chỉnh hình

1

XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM CÓ TỔN THƯƠNG
MẠCH MÁU Ở CHI TRÊN
Trần Văn Dương
I. Định nghĩa:
 Vết thương phần mềm là tổn thương da, cơ, mạch máu và thần kinh. Trong
đó tổn thương mạch máu làm ảnh hưởng đến tuần hoàn ở đầu xa của chi.
II. Nguyên nhân:
 Tai nạn giao thông.
 Tai nạn lao động.
 Bị chém.
 Tai nạn sinh hoạt.
 Nguyên nhân khác.
III. Chẩn đoán:
1. Hỏi bệnh:
 Nguyên nhân gây ra tổn thương?
 Thời gian từ lúc bị thương đến bệnh viện?
 Có được xử trí gì?
 Nếu thấy có garo thời gian bao lâu?
 Có bệnh lý nội khoa?
2. Khám lâm sàng:
 Toàn trạng bệnh nhân:
 Màu sắc của da: nhợt nhạt, tím tái,
 Niêm mạc mắt: hồng hay tái nhợt.
 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp.
 Dấu hiệu nhiểm trùng toàn thân: Sốt, môi khô, lưởi dơ.
 Khám tổn thương:
 Vị trí vết thương: Ở cánh tay, cẳng tay ( 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới)
hay bàn ngón tay.
 Mép vết thương sắc gọn hay bầm dập, có dính dị vật? có viêm tấy đỏ

tại vết thương hoặc lan tỏa lên trên hay xuống dưới.
 Vết thương có máu chảy rỉ rả hay thành tia.
 Đầu xa:


2

 Bắt mạch ở đầu xa, dễ bắt nhất là mạch quay: rõ, yếu, không bắt
được.
 Khám vận động và cảm giác để đánh giá có tổn thương thần kinh
và gân cơ kèm theo?
 Cận lâm sang:
 Công thức máu: xem mất máu? Rối loạn đông máu?
 Công thức bạch cầu: xem có nhiễm trùng?
 Chức năng gan thận: xem có ảnh hưởng đến gan và thận?
 Ion đồ: xem có ảnh hưởng đến điện giải ?
 Chụp xq tim phổi.
 Nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý nội khoa đo điện tim.
3. Chần đoán xác định:
Choáng ? nếu có choáng do mất máu hay nhiễm trùng? Vị trí tổn thương?
Các tổn thương? Nguyên nhân? giờ thứ mấy?
IV. Điều trị:
1. Tại phòng cấp cứu:
a. Choáng mất máu:
 Thở oxy 4lit/phút.
 Mở 3 đường truyền
 Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu 24 giờ.
 Dịch truyền NaCl 9‰, lactate ringer, cao phân tử.
 Máu: hồng cầu lắng cùng nhóm, nếu trường hợp khẩn cấp có thể truyền
hồng cầu lắng nhóm máu O+ .

 Hồi sức cho đến khi mạch và huyết áp ổn định. HA > 90 mmHg, chuyển
bệnh nhân mổ.
 Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch.
 Băng ép vết thương có trọng điểm, nếu thương chảy máu nhiều chúng ta
có thể garo, kê chi cao. Nhưng không được garo > 60 phút. Nếu cần thiết
phải garo lâu hơn 60 phút thì chúng ta mở garo 5 – 10 phút sau đó tiếp
tục garo.
b. Choáng nhiễm trùng nhiễm độc:
 Điều trị như choáng mất máu nhưng phải cấy máu trước khi cho kháng
sinh và phải sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng, đường tĩnh mạch, có


3




2.













thể phối hợp hai hoặc ba kháng sinh cho đến khi có kháng sinh đồ chúng
ta điều chỉnh theo kháng sinh đồ.
 Nếu có suy chức năng gan và thận, rối loạn yếu tố đông máu thì mời các
chuyên khoa hổ trợ.
 Nếu chi có dấu hiệu hoại tử mặc dù đã hồi sức tích cực huyết áp không
lên thì chúng ta quyết định mổ cắt cụt chi càng sớm càng tốt. Để cứu
mạng bệnh nhân.
Lượng dịch và máu tryền tùy thuộc vào lượng máu mất của bệnh nhân.
Trước khi quyết định khâu nối mạch máu giử chi chúng ta phải đánh giá
bệnh nhân dựa vào chỉ số M.E.S.S.( Mangled Extremity Severity Score )
 MESS = 6 – 7 : Hồi sức tốt mổ khâu nối mạch máu.
 MESS = 8 có nguy cơ đoạn chi.
 MESS ≥ 9 đoạn chi tuyệt đối.
Tại phòng mổ:
Mê nội khí quản hoặc tê tùng tùy thuộc vào ê kíp gây mê và vị trí vết thương
nhưng thường ưu tiên gây mê nội khí quản.
Tùy theo vị trí vết thương có thể garo hay không. Nếu có garo thì phải ghi
thời gian và theo dõi.
Cắt lọc vết thương, đánh giá lại tổn thương lần nửa và có quyết định mở
rộng vết thương lên trên hay xuống dưới cho thuận tiện công việc khâu nối
gân, cơ, mạch máu và thần kinh.
Dùng kẹp mạch máu kẹp đầu các mạch máu.
Mở garo
Thử test: Laxer–Kenen–Henler khi huyết áp bệnh nhân > 90 mmhg thì mới
có giá trị.
Test dương tính: máu đầu xa chảy thành tia. Thì chúng ta có thể thắt 2 đầu
động mạch hoặc khâu nối mạch máu tùy thuộc vào sự đánh giá của ê kíp
phẫu thuật.
Nếu test âm tính: máu đầu xa không chảy hoặc chảy rất yếu. Thì chúng ta

bắt buộc phải khâu nối mạch máu.
Trước khi khâu nối chúng ta phải rạch giải ép tất cả các khoang, kiểm tra cơ
còn tốt?
Nếu cơ còn tốt thì tiếp tục khâu nối mạch máu, nếu cơ xấu thì chúng ta
không nên khâu nối mà quyết định cắt cụt chi để cứu mạng bệnh nhân.


4

 Trước khi khâu nối có thể dung Forgarty lấy máu tụ trong lòng mạch 2 đầu
mạch máu chú ý đầu xa và bơm rửa Heparin thật nhiều.
 Khâu mạch máu tận tận, không được quá căng, nếu mạch máu mất > 3 cm
thì dùng tĩnh mạch ghép.
 Sau nối thấy máu tĩnh mạch chảy tốt hoặc nhấp nháy móng ( + ), các ngón
tay hồng, ấm thì sự thông nối tốt, ngược lại thì chúng ta phải kiểm tra lại
miệng nối
 Tĩnh mạch thường lấy ghép là tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch nền vùng gần
khuỷu tay.
 Có thể nối thêm tĩnh mạch hoặc không nối tùy thuộc vào sự đánh giá của
phẫu thuật viên.
 Khâu cơ, gân, thần kinh. Nếu không có thời gian thì thần kinh có thể khâu
thì 2, sau 2 hoặc 3 tuần.
 Dẫn lưu
 Đóng vết mổ không quá căng, chỉ khâu che mạch máu, thần kinh, gân và
xương, có thể khâu da thì 2 hoặc ghép da sau.
 Làm nẹp bột bất động 3 tuần.
 Máu: nếu còn mất máu thì tiếp tục truyền hồng cầu lắng.
 Kháng sinh: nếu cuộc mổ kép dài > 6 tiêm thêm 1 lần kháng sinh.
 Chỉ: tùy thuộc vào vị trí của mạch máu mà có thể sử dụng Ethilon hoặc
Prolene 7.0, 8.0, 9.0 và 10.0.

 Dùng Heparin 5000 UI pha trong 500 ml NaCl 9‰ bơm rửa trong lúc mổ
và 5000 UI pha truyền tĩnh mạch tốc độ 10 – 20 giọt/ phút.
 Sau mổ có thể dùng tiêm Heparin 5000 UI dưới da mổi ngày từ 5 – 7 ngày,
sau đó ngưng Heparin chuyển sang Aspegic 0.1g ngày uống 1 gói trong 3
tháng.
 Kháng sinh: tiếp tục dùng kháng sinh phổ rộng từ 5 -7 ngày hoặc theo kháng
sinh đồ và lâu hơn tùy thuộc vào thăm khám và đánh giá mổi ngày.
3. Theo dõi và chăm sóc sau mổ:
 Ngay sau mổ làm lại các xét nghiệm: CTM, chức năng gan và thận, ion đồ,
TQ, TCK và INR.
 Trong 24 giờ đầu:
 Dấu hiệu mất máu còn?
 Dấu hiệu tắc mạch:


5

 Nhấp nháy móng (-), Bắt mạch đầu xa không được, các ngón tay tím tái,
lạnh.
 Chèn ép khoang: cẳng tay căng cứng, có bóng nước, than đau nhức ngày
càng tăng.
 Nếu có thì phải can thiệp ngay.
 Theo dõi 3 – 5 ngày:
 Dấu hiệu nhiễm trùng và nhiễm độc.
 Suy chức năng gan và thận, rối loạn yếu tố đông máu.
 Theo dõi nước tiểu trong 24 giờ.
 Bệnh nhân ổn định có thể xuất viện từ 10 -15 ngày.
 Hẹn tái khám lần đầu:
 Sau 2 tuần:
 Đánh giá lại mạch máu và chi sau khâu nối.

 Hướng dẩn tập vật lí trị liệu.
 Sau 3 tháng: Đánh giá lại chúc năng chi.
Tài liệu tham khảo:
4. Nguyễn Quang Quyền, bài giảng giải phẫu học, tập 1, NXB Y học, 1999.
5. Nguyễn Quang Long, triệu chứng học cơ quan vận động, NXB Y học, 1993.
6. Nguyễn Thế Luyến, Vết thương phần mềm, bài giảng bệnh học, CTCH &
phục hồi chức năng.
7. Võ Văn Châu, vi phậu thuật mạch máu thần kinh, hội Y dược học TP HCM,
2000.
8. Bùi Văn Đức, chấn thương chỉnh hình chi trên, 2003.
9. Nguyễn Khánh Dư, phẫu thuật mạch máu lớn ngoại biên, NXB Y học.
10. Nguyễn Văn Thọ, vết thương động mạch, bệnh học ngoại khoa, tập 1, NXB
Q Đ 2002.
11. Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.
12. Johansen, Daines: J Trauma 30, 569, 1990.


TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO TRONG
CHẤN THƯƠNG VÙNG GỐI
BS Dương Hồng Nam
TS. BS Nguyễn Vĩnh Thống

MỤC TIÊU:
1. Chẩn đoán tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối
2. Điều trị tổn thương động mạch khoeo và xương gãy
3. Theo dõi và hướng dẫn tập VLTL

I ĐẠI CƯƠNG :
1. Đặc điểm: Tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối là tổn
thương quyết định sự sống còn của chi, ngoài ra yếu tố thời gian 6 giờ và tuần

hoàn bàng hệ quanh gối cũng đóng vai trò rất quan trọng trong việc kéo dài sự
sống của chi
2. Giải phẫu : Vùng gối được giới hạn phía trên bởi một đường vòng cách nền xương
bánh chè khoảng 3 khoát ngón tay, phía dưới bởi đường vòng qua lồi củ xương
chày, phía trước thứ tự có bánh chè, lồi cầu, mâm chày, các dây chằng, phía sau
cùng là hố khoeo. Trong hố khoeo có bó mạch khoeo : ĐM – TM –TK. ĐMK bắt
đầu vòng gân cơ khép đi dọc bên trong sâu nhất của hố khoeo, tận hết tại chổ chia
nhánh động mạch chày trước, động mạch chày sau ngay cung gân cơ dép.
3. Tần suất : Tổn thương ĐMK chiếm tỉ lệ 10% đến 15% trong các chấn thương gãy
xương vùng gối. Trong đó tỉ lệ cắt cụt chiếm tỉ lệ 20 đến 23 %
4. Vị trí tổn thương xương và mạch máu :1/3 dưới thân xương đùi, trật khớp gối, gãy
mâm chày, 1/3 trên hai xương cẳng chân có thể đi kèm với tổn thương ĐMK
5. Khi có tổn thương ĐMK, thì máu xuống nuôi vùng cẳng chân phụ thuộc vào tuần
hoàn bàng hệ quanh gối, nếu mô mềm quanh gối bị tổn thương nặng nề làm ảnh
hưởng đến tuần hoàn bàng hệ thì vùng cẳng chân bên dưới bị thiếu máu cấp tính;
nếu mô mềm quanh gối tổn thương mức độ nhẹ thì vùng cẳng chân bên dưới thiếu
máu bán cấp, thời gian sống sót của chi sẽ được kéo dài thêm.

II NGUYÊN NHÂN & CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
- Đa số là do tai nạn giao thông, lực mạnh đụng trực tiếp vào gối ở người trẻ gây gãy
xương, trật khớp kèm theo tổn thương mạch khoeo và mô mềm. Ngoài ra nguyên
nhân còn do té cao, đá banh
- Một số trường hợp bị vết vật sắc nhọn đâm trúng

III CHẨN ĐOÁN
1. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN
 HỎI BỆNH SỬ :
- Nguyên nhân và cơ chế gây chấn thương
- Thời điểm bị chấn thương
- Xử trí của tuyến trước

 KHÁM LÂM SÀNG :
- Khám toàn diện bệnh nhân, xác định thời điểm, cơ chế tổn thương và các tổn thương
phối hợp
- Xác định vị trí ổ gãy xương, gãy kín, gãy hở
- Các dấu hiệu lâm sàng : mạch, vận động, cảm giác, tưới máu mao mạch, độ ấm lạnh của
chi( các dấu hiệu này giảm hoặc mất đồng loạt)
1


- Chú ý đến chỉ số MESS ( liên quan đến đoạn chi và tổn thương mô mềm)
- kế hoạch điều trị, tránh đánh mất thời gian vàng
 XÉT NGHIỆM: XN THƯỜNG QUY :
α) XQ, XN máu
ß) Siêu âm Doppler củng cố cho chẩn đoán
Đôi khi kết quả siêu âm mạch máu cho kết quả chưa chính xác do tổn thương mô
mềm, phù nề, nhưng nên kết hợp với lâm sàng thì kết quả sẽ chính xác hơn
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- Chẩn đoán vị trí gãy xương, vị trí tổn thương mạch khoeo
- Giờ bị tổn thương, nguyên nhân và cơ chế bị tổn thương
3. TIÊN LƯỢNG :
- Tiên lượng mức độ nặng của chi
- Giải thích thân nhân bệnh nhân

IV ĐIỀU TRỊ:
1. Các trạng thái thiếu máu :
- Để biết được chính xác các trạng thái thiếu máu nuôi vùng cẳng chân bên dưới khi
có tổn thương ĐMK, thì hãy đánh giá lưu lượng máu đỏ tươi chảy ra từ phần xa
của ĐMK chuẩn bị nối, sau khi lấy huyết khối ( nghiệm pháp Lexer-KenenHenler). Từ đó sẽ có các trạng thái máu chảy ra như sau:
•) Máu đầu xa của ĐMK(+) : chảy thành tia, theo nhịp đập
•) Máu đầu xa của ĐMK(±) : chày rỉ rả

•) Máu đầu xa của ĐMK(-) : không chảy
- Từ đó có 3 hình thức điều trị ( theo sơ đồ sau)

Sơ đồ 1: Chẩn đoán và điều trị CTVG-TTĐMK
2


Sơ đồ 2. Chẩn đoán và điều trị CTVG-TTMK:
Máu đầu xa ĐMK chảy mạnh và tổn thương xương, mô mềm
vùng gối mức độ nhẹ ( theo chỉ số MESS)

Sơ đồ 3. Chẩn đoán và điều trị CTVG-TTMK : Máu đầu xa ĐMK chảy rỉ rả
và tổn thương xương, mô mềm vùng gối mức độ vừa
3


Sơ đồ 4. Chẩn đốn và điều trị CTVG-TTMK: Máu đầu xa ĐMK khơng chảy và tổn
thương xương, mơ mềm quanh gối mức độ nặng

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Hậu phẫu theo dõi sát chi các dấu hiệu : mạch, vận động ngón -bàn chân, độ ấm lạnh,
tưới máu mao mạch mỗi 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 10 giờ…1 ngày đầu, ngày thứ 2, ngày thứ
3……..1 tuần đầu, 2 tuần…..
- Cho làm các XN cận lâm sàng như siêu âm Doppler, XQ kiểm tra
- Thuốc kháng đông Heparin 100 UI/kg nên dùng 3 ngày liên tục
- Thử lại chức năng đông máu kiểm tra mỗi ngày cho đến khi ngưng Heparin
- Các XN chức năng thận : Bun, Creatinin, theo dõi tình trang suy thận cấp trước thận
- Trong trường hợp theo dõi tại hậu phẫu các dấu hiệu lâm sàng, nếu thấy nghi ngờ lập
tức cho siêu âm Doppler, DSA, nếu thấy tắc lại ĐMK thì mổ lại, để kiểm tra, nối lại mạch
khoeo hoặc ghép mạch

- Kháng sinh toàn thân từ 3 đến 7 ngày
- Thuốc giảm đau giảm sưng nề, kê chân cao.
- Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ.

4


AÛNH : Sau moå 2 tuaàn

Trường hợp 1: gãy 1/3 dưới thân xương đùi, tổn thương ĐMK giờ thứ 5, có máu đầu xa của
ĐMK chảy mạnh, tổn thương mô mềm quanh gối nhẹ, được điều trị bằng KHX nẹp vít, ghép
tĩnh mạch, không rạch giải áp khoang.

Trường hợp 2: trật khớp gối, mâm chày di lệch ra sau, tổn thương ĐMK giờ thứ 6, có máu
đầu xa chảy mạnh, tổn thương mô mềm quanh gối nhẹ, được cố định khớp gối, ghép tĩnh
mạch hiển, không rạch giải áp khoang.

5


ẢNH : kiểm tra sau 6 tuần

Trường hợp 3: Trật khớp gối mâm chày di lệch ra sau (tự nắn vào) tổn thương động mạch
khoeo giờ thứ 11, đã được thám sát mạch máu ổ gãy, thấy máu đầu xa của ĐMK chảy rỉ rả,
rạch cân mạch phòng ngừa, cố đònh khớp gối trật, ghép tónh mạch hiển, mô mềm quanh gối
tổn thương mức độ nhẹ, tránh tối đa làm tổn thương mô mềm quanh gối vì ảnh hưởng đến tuần
hoàn bàng hệ.

6

Trường hợp 4 : gãy 1/3 dưới thân xương đùi và 1/3 trên xương chày, tổn thương ĐMK giờ thứ
15, lóc da gối rộng, khi thám sát thấy máu đầu xa của ĐMK không chảy ra, đã được đặt cầu
nối tạm 30 phút, kiểm tra cơ qua các đường rạch giải áp khoang thấy cơ hồng trở lại, vẫn còn
1/3 số cơ hoại tử, kích thích điện co ít ở nhóm cơ hồi sinh, quyết đònh giữ chi, cố đònh ngoài
qua gối.

Sau mổ 1 ngày bàn chân hồng ấm, mạch rõ, nhưng không vận động được các ngón chân, sau
mổ 1 tuần trường hợp này đã được mổ cắt lọc lần 1 các nhóm cơ hoại tử, sau mổ 4 tuần đã
được mổ cắt lọc lần 2 và ghép da mỏng, vận động nhẹ các ngón chân và bàn chân

7


Sau 4 tháng bệnh nhân đã có thể đi lại được nhưng
còn cứng gối, giới hạn vận động cổ chân (T)
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Trònh Công Bình (2009). “Cầu nối mạch máu tạm thời thế hệ thứ 4”. Báo cáo hội nghò
chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy.

2.

Nguyễn Khánh Dư (1978). “ Phẫu thuật mạch máu lớn ngoại biên”Nhà xuất bản y học,
trang 264-265

3.

Nguyễn Vónh Thống (2006). “Cố đònh khớp gối trật bằng đinh Steinmann”. Hội nghò
chấn thương chỉnh hình các tỉnh phía nam

4.

Eric Wahlberg, Parolofson, Jerry Goldstone (2007).“ Vascular injuries in the leg,
Emergency Vascular Surgery”. Springer, pp. 120-133

5.

Green NE, Allen BL (1977). “Vascular injuries associated with dislocation of the knee”.
J Bone Joint Surg Am, vol 59, pp. 236-239.

6.

Kennedy J. C (1963).“ Complete Dislocation Of The Knee Joint”. J Bone Joint Surg Am,
vol 45, pp. 889-904.

7.

Tam T.T. Huynh, M.D ; Mai Pham, M.D ; Lance W. Griffin,B.Sc. (2006).” Management
Of Distal And Popliteal Arterial Injuries” An Update. J. Amjsurg, vol 08, pp.043.

8


GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY
Mục tiêu
1. Hiểu rõ cơ chế gây di lệch. Ứng dụng trong nắn chỉnh
2. Nắm vững các chỉ đònh cận lâm sàng trợ giúp chẩn đoán.
3. Ứng dụng của phân lọai Neer trong chẩn đoán và điều trò
Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm khỏang

4-5% các trường hợp gãy xương. Có thể gặp ở
mọi lứa tuổi nhưng đa số gặp ở người nhiều
tuổi, ở người trẻ là hậu quả của chấn thương
mạnh. Nữ gãy nhiều hơn nam với tỉ lệ 2:1
1. GIẢI PHẪU
Khớp vai có biên độ vận động lớn nhất cơ
thể nhờ có ổ chảo khá nông, diện khớp tiếp xúc
chỉ chiếm 25% chỏm xương cánh tay. Do vậy sự
vững chắc của khớp vai phụ thuộc chủ yếu vào
dây chằng, bao khớp và các gân cơ bao quanh
khớp vai.
Có thể xem đầu trên xương cánh tay là
nơi hợp nhất của 4 thành phần: chỏm xương
cánh tay, mấu động lớn, mấu động bé và thân
xương cánh tay .

Hình 7-1. 4 phần của đầu trên xương cánh tay
a). mấu động lớn ; b). mấu động bé ; c). chỏm
xương cánh tay ; d). thân xương cánh tay.
Mạch máu chính nuôi chỏm xuất phát từ nhánh
xuống của động mạch mũ cánh tay trước và đi
vào rãnh nhò đầu. Vì vậy gãy cổ giải phẫu có
tiên lượng xấu.

Thần kinh nách qua khoảng tứ giác rồi đi
phía trước và sau khớp bả vai cánh tay, có nguy
cơ cao bò tổn thương khi chấn thương vùng vai.
Các cơ quanh khớp vai co kéo tạo biến
dạng điển hình trong gãy xương
– Mấu động lớn di lêch lên trên và ra sau

do cơ trên gai và các cơ xoay ngoài
– Mấu động bé di lệch vào trong do cơ
dưới vai
– Thân xương cánh tay bò cơ ngực lớn kéo
vào trong.
2. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
– Chủ yếu: ngã té chống tay ở người
nhiều tuổi, ở người trẻ lực gây gãy
xương từ chấn thương mạnh, do đó mô
mềm tổn thương nặng và có thể có
nhiều tổn thương phối hợp.
– Ít gặp: chấn thương trực tiếp, dạng vai
quá mức, điện giật, động kinh, u xương.
3. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Lâm sàng khó chẩn đoán chính xác loại
gãy vì các dấu hiệu gãy xương có thể giống
nhau:
– Bệnh nhân đến viện trong tư thế chi
trên áp sát thành ngực, tay lành nâng đỡ
tay đau.
– Vùng vai đau, sưng nề
– Dấu bầm tím mặt trong cánh tay và
thành ngực, lan xuống vùng hông lưng
(bầm tím Hennequin).
– Đau khi vận động
– Có thể sờ thấy tiếng lạo xạo xương
Cần đánh giá cẩn thận tỉ mó tình trạng
mạch máu, thần kinh. Tổn thương thần kinh
nách dễ bò bỏ qua do:
– Đau làm lu mờ triệu chứng tê, mất cảm

giác vùng cơ delta .


–

Đau làm bệnh nhân từ chối co cơ delta
(tét vận động)
– Di lệch xương gãy làm cơ delta mất
trương lực
Cận lâm sàng giúp xác đònh lọai gãy
– Chụp khớp vai bình diện mặt (hình 8-2),
bình diện bên (hình ảnh nách) (hình 8-3)
và xương bả vai tiếp tuyến (hình 8-4).
– Chụp khớp vai bình diện bên Velpeau
(hình 8-5) khi bình diện bên không thực
hiện được.
– CT Scanner rất hữu ích trong đánh giá
tổn thương mặt khớp, viền ỗ chảo, gãy
lún.

Hình 7-2. Chụp khớp vai bình diện mặt

Hình 7-3. Chụp khớp vai bình diện bên (nách)

Hình 7-4. Chụp khớp vai bình diện bên tiếp tuyến

Hình 7-5. Chụp khớp
vai bình diện bên
(tư thế Velpeau)
4. PHÂN LỌAI CỦA NEER

Đầu trên xương cánh tay gồm 4 phần:
chỏm, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé, thân
xương cánh tay
Một phần được gọi là di lệch nếu nó di
lệch lớn hơn 1cm hoặc gập góc trên 45 độ
Tối thiểu phải chụp 2 bình diện khớp
vai trước khi phân loại.
Neer phân gãy đầu trên xương cánh tay
thành 6 nhóm
Nhóm I: tất cả gãy xương vùng này không hoặc
di lệch tối thiểu
Nhóm II:gãy 2 phần
- Gãy cổ giải phẫu: hiếm, nguy cơ họai tử
vô mạch chỏm
- Gãy cổ phẫu thuật: gãy cài gập góc trên
450 gãy không vững, di lệch
- Gãy mấu động lớn: hay kết hợp với trật
khớp vai ra trước
- Gãy mấu động bé: lưu ý đi kèm với trật
khớp vai ra sau.
Nhóm III: gãy 3 phần
- Gãy cổ (giải phẫu hoặc phẫu thuật) kết
hợp với gãy 1 mấu động (lớn hoặc bé)
- Đây là loại gãy không vững do lực kéo
của các cơ đối nghòch nhau
- Trường hợp gãy mấu động lớn cơ dưới
vai xoay đầu xương cánh tay vào trong
làm diện khớp hướng ra sau.
- Trường hợp gãy mấu động bé đầu trên
xương cánh tay bò kéo xoay ngoài nên

diện khớp hướng ra trước.
Nhóm IV : gãy 4 phần.Nguy cơ họai tử vô mạch
chỏm
Nhóm V: gãy trật


-

Gãy trật 2 phần: gãy mấu động lớn trật
khớp vai ra trước và gãy mấu động bé
trật khớp vai ra sau
- Gãy trật 3-4 phần
Nhóm VI: chỏm bò tách thành nhiều mãnh. Gặp
thường nhất trong trật khớp vai ra sau.

Can lệch .Can lệch mấu động lớn có thể gây hội
chứng va chạm khớp vai.
6. ĐIỀU TRỊ
Nhóm I:
Khởi đầu bất động khớp vai với các loại
băng vải: nâng khuỷu tránh trọng lượng tay kéo
xa các mặt gãy, áp cánh tay vào thân mình để
tránh các lực xoay ngoài. Các băng đặt bên
trong áo. Sau 2 tuần có thể bỏ băng thân người
nhưng vẫn băng treo tay (trong áo).Vận động
khớp vai có thể bắt đầu từ ngày 7-10 nếu gãy
cài. Hướng dẫn bệnh nhân tập dạng, gấp vai,
bài tập quả lắc. Bỏ bất động dần khi bệnh
nhân hết đau (3-6 tuần) và bắt đầu các bài tập
vai khó hơn (ngón tay leo tường, kéo ròng rọc,

bài tập với bánh xe quay).

Hình 7-7. Băng treo tay và áp cánh tay
Hình 7-6. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay
theo Neer
5. BIẾN CHỨNG
Tổn thương mạch
- Tần xuất 5-6%
- Vò trí thường gặp: Động mạch nách,
phía trên động mạch mũ trước
- Mạch quay bắt được không có nghóa là
mạch nách bình thường vì vòng nối
quanh vai khá phong phú.
Tổn thương thần kinh:
- Vò trí : thần kinh nách, đám rối cánh tay
Cứng khớp vai
Viêm cơ cốt hóa : gặp trong gãy nhiều phần
không nắn, nắn nhiều lần, xoa bóp.
Họai tử chỏm vô mạch: 3-14% trong gãy 3 phần,
13-34% trong gãy 4 phần

Hình 7-8. Băng Velpeau
Nhóm II:
Gãy cổ giải phẫu khó nắn kín. Do vậy nên
nắn mở và kết hợp xương bên trong đối với
bệnh nhân trẻ.Với người già thay khớp vai bán


phần là phương pháp được lựa chọn ở các nước
tiên tiến.

Gãy cổ phẫu thuật
Nắn kín, tốt nhất là dưới màn tăng sáng.
Gãy cổ phẫu thuật không phải là loại “gãy
dạng” như Watson-Jones mô tả; biến dạng chủ
yếu là gập góc mở ra sau và thân xương cánh
tay bò kéo vào trong do cơ ngực lớn và các cơ
xoay trong.Vì vậy khi nắn không nhất thiết phải
để cánh tay ở tư thế dạng tối đa. Cần trung hòa
lực kéo vào trong của cơ ngực lớn và các cơ
xoay trong bằng cách khép cánh tay trước khi
nắn các di lệch khác. Do đó chỉ cần gấp, khép
cánh tay, kéo dãn nhẹ nhàng để phần thân
xương gài vào đầu trên cánh tay. Sau đó nắn
các di lệch còn lại. Kiểm tra sau nắn nếu vững
thì bất động khớp vai bằng băng Velpeau hoặc
nẹp dạng vai 20-300 trong 3-6 tuần. Nếu không
vững sử dụng kỹ thuật xuyên đinh qua da (3
đinh răng) và băng Velpeau hoặc Desault 3
tuần.
Nắn mở khi nắn kín thất bại. Chú ý gân cơ nhò
đầu bò kẹt trong khe gãy . Có nhiều phương tiện
kết xương: đinh nội tủy, ốc, nẹp ốc néo ép,
chùm đinh đơn thuần hoặc phối hợp. Gãy mấu
động lớn đơn thuần có di lệch nắn kín khá khó
khăn. Sau nắn mở có thể kết xương néo ép hoặc
ốc xốp. Gãy mấu động bé nếu mãnh gãy không
cản trở xoay trong thì điều trò bảo tồn.
Nhóm III
Các xương gãy di lệch nên được mở nắn
và kết hợp xương bên trong trừ trường hợp có

chống chỉ đònh phẫu thuật. Chú ý tránh bóc tách
mô mềm nhiều để bảo tồn các mạch nuôi
xương. Ở người già có thể thay khớp bán phần.

Hình 7-9.Các gãy đầu trên xương cánh tay điều
trò phẫu thuật kết hợp xương
Nhóm IV
Khó nắn kín. Mở nắn và kết hợp xương
bên trong đối với người trẻ.Người già nên thay
khớp bán phần.
Nhóm V
Gãy trật hai phần có thể điều trò không mổ
sau khi nắn kín các phần không di lệch.
Gãy trật 3,4 phần phải mở nắn và kết hợp
xương bên trong đối với người trẻ.Với người già
chọn giải pháp thay khớp bán phần.
Nguy cơ viêm cơ cốt hóa cao nếu nắn
nhiều lần hoặc nắn muộn (sau 5 ngày)
Nhóm VI


Mở nắn kết hợp xương bên trong nên cố
gắng thực hiện ở người trẻ. Nếu hơn 40% mặt
khớp gãy nát thì xem xét khả năng thay khớp
bán phần.
*Lưu ý
Dù điều trò không phẫu thuật hay phẫu
thuật phục hồi chức năng có vai trò rất quan
trọng đối với kết quả điều trò. Chương trình phục
hồi thay đổi tùy vào loại gãy, phương pháp điều

trò, sự vững chắc của xương gãy và khả năng

hiểu biết của bệnh nhân. Nhìn chung chương
trình này gồm 3 giai đoạn (Codmann và Neer)
Giai đoạn 1: tập thụ động có trợ giúp
Giai đoạn 2: tập chủ động, kết hợp với
đề kháng nhẹ
Giai đoạn 3: tập căng cơ và tăng cường
sức cơ
Mỗi ngày tập 3-4 lần, mổi lần kéo dài
20-30 phút. Chườm ấm hoặc các biện pháp vật
lý khác trước khi tập để giảm đau.

Hình 7-10. thay khớp bán phần gãy đầu trên xương cánh tay

Tài liệu tham khảo
1.Bucholz Robert W.(2006) Rockwood and Green’s fractures in adults
2.Canale S.Terry(2008) Campbell’s Operative Orthopaedics
3.Murphy William M. (2001) AO Principles of fracture management.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BƯỚU XƯƠNG
-----*----SƠ ĐỒ CHẨN ĐÓAN MỘT BƯỚU XƯƠNG:
Bệnh nhân đến khám

Lượng giá Lâm sàng

X- quang
Siêu âm
Xạ hình

xương
CT, MRI

Xác đònh tổn thương
tthth thương

BƯỚU LÀNH

XQ và CT phổi
Phosphatase,
Ca++ /máu

Tiến
triển
Không

Để yên,
theo dõi

BƯỚU ÁC NGUYÊN
PHÁT

BƯỚU ÁC THỨ
PHÁT
XQ và CT phổi
Phosphatase,
Ca++ /máu

Có

SINH THIẾT
CHẨN ĐOÁN (+), ĐIỀU TRỊ

Cụ thể:

1. Phân lọai bướu xương :
Điều tiên quyết là phải chẩn đoán chính xác lọai bướu xương. Các
bướu xương được chia làm 3 nhóm:

1


1.1. Bướu lành:
- Bướu lành, không hóa ác: các bướu không thuộc mô sụn và
mô bào
- Bướu lành, đôi khi hóa ác: các bướu có nguồn gốc từ mô sụn
và mô bào
1.2. Bướu giáp biên ác: Bướu đại bào xương, bướu sụn sợi nhầy,
bướu nguyên bào sụn
1.3. Bướu ác (ung thư, sarcôm):
- Bướu ác , độ ác thấp
- Bướu ác, độ ác cao
2. Xếp giai đọan các bướu xương : là khâu quyết đònh để điều trò bướu
xương.
Các điều kiện cần thiết để xếp giai đoạn các bướu xương là:
2.1. Khám khảo sát lâm sàng : xác đònh vò trí, giới hạn ( rõ /
không rõ ...), độ di động, kích thước, bệnh sử và tiến triển ( nhanh /
chậm ...), lượng giá tổng trạng bệnh nhân và tình trạng bệnh...
2.2. Hình ảnh học y khoa :
2.2.1. X-quang qui ước: giúp ích cho chẩn đoán và chẩn đoán

phân biệt; đánh giá mức độ lành/ ác/ tấn công/ không tấn công; xác
đònh vò trí và tính chất xâm lấn.
2. 2.2. Xạ đồ xương: sử dụng chất đồng vò phóng xạ 99m Tc
(Technetium-99m): polyphosphates (99m Tc), pyrophosphates (99m Tc),
diphosphonates (ethyl-, methyl-, aminoéthyl-)
Cho biết tính chất lạnh / ấm / nóng của tổn thương và sự hiện
diện của các di căn xa và di căn nhảy cóc.
2.2.3. X quang cắt lớp điện toán ( CT Scan)
Cho biết đặc tính và mức độ phát triển lan rộng của bướu trong
xương ...
2.2.4. Hình ảnh cộng hưởng từ ( MRI)
Cho biết đặc tính của bướu và mức độ lan rộng trong mô mềm.
2.2.5. Động mạch đồ:
2.3. Giải phẫu bệnh : giúp chẩn đoán loại bướu và độ mô học của
bướu, giữ vai trò chính yếu trong chọn lựa phương pháp điều trị.

2


Bảng phân giai đoạn các bướu xương: xếp theo thứ tự từ nhẹ
đến nặng:
(1,2) : Bướu lành
- (3A-B) : Bướu giáp biên ác
- (IA-B) : Bướu ác thấp, không di căn
- (IIA-B) : Bướu độ ác cao, không di căn
- (IIIA-B) : Bướu độ ác cao, di căn xa
Theo Enneking, xương được xem như là một khoang. A là bướu ở
trong khoang, B là ở ngòai khoang.

CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP TRONG

BỆNH HỌC CƠ – XƯƠNG – KHỚP
1. SARCOMA TẠO XƯƠNG:
Tuổi: 10 -25.
Lâm sàng: bệnh tiến triển nhanh, khối u lớn.
Tổng trạng suy sụp.
Vò trí: gần gối – xa khủyu (điển hình).
X-quang: vừa tạo xương ( trắng như ngà, khối đặc họăc
như đám mây) vừa hủy xương ( kiểu khối, mối ăn, thấm
nhập), phản ứng màng xương (dạng vỏ hành, tia lóe mặt
trời, tam giác Codman…).
CT scan: khảo sát tính chất tạo xương, ngấm canxi, gãy
xương bệnh lý..
MRI: khảo sát tính chất của mô bướu (tốt nhất), mức độ
xâm lấn của bướu vào phần mềm xung quanh, đánh giá
đáp ưng hóa trò, góp phần quyết đònh bảo tồn chi hay
không.
Bone scan: tìm thêm di căn nhảy cóc hay di căn xa.
X-quang, ± CT scan lồng ngực: phát hiện di căn phổi.
ĐIỀU TRỊ:
Sinh thiết – GPBL.

3


Xếp giai đọan bướu.
Phối hợp hóa và phẫu trò kiểu “sandwich”.
Hóa trò: phác đồ tham khảo: CAAA.
(C: Cisplatine, A: Adriamycine).
Xạ trò không có kết quả.
Chọn lựa phẫu thuật: đoạn chi/tháo khớp hay bảo tồn chi.

Các lọai sarcomat tạo xương khác có thể găp là: sarcoma cận
vỏ, sarcoma màng xương, sarcoma giả bọc phình mạch…
2. BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG:
 Tuổi: 20 – 40 tuổi, nữ > nam.
 Lâm sàng: bệnh tiến triển chậm, biểu hiện bởi sưng (90%)
và đau ít. Tỏng trạng tốt.
 Vò trí: gần gối – xa khủyu .
 X-quang: hủy xương hình khối, dạng tổ ong, có vách ngăn,
bọt xà phòng; lệch tâm, không phản ứng màng xương.
 CT scan: khảo sát tính chất hủy xương, gãy bệnh lý…
ĐIỀU TRỊ:
 Sinh thiết – GPBL.
 Xếp giai đọan bướu theo Enneking.
 Chọn lựa phẫu thuật:
 BĐBX ở các xương nhỏ, ít chòu lực họăc chức năng ít
quan trọng: cắt rộng bướu.
 BĐBX ở gần các khớp lớn: có thể:
 Cắt rộng bướu, thay khớp nhân tạo.
 Cắt - nạo bướu, ghép xương (tự thân, đồng lọai) phối
hợp nhiệt ( sức nóng họac lạnh sâu).
 BĐBX ở xương sốn g, xương chậu: Cắt - nạo bướu,
ghép xương ± tắt mạch trước khi mổ để làm giảm
lượng máu mất.
 Đọan chi: dành cho các trường hợp bướu lớn, xâm
nhập phần mềm nhiều không thể cắt rộng được.
Cần chẩn đóan phân biệt kó giữa Bướu đại bào xương và Bọc
xương phồng máu.

4

3. BƯỚU SỤN XƯƠNG
Tuổi: thường phát hiện ở tuổi thanh thiếu niên, nam> nữ.
Lâm sàng: bệnh tiến triển chậm, biểu hiện bởi khối u, đôi khi
đau do bướu lớn chèn ép thần kinh, mạch máu. Tỏng trạng tốt.
Vò trí: gần gối – xa khủyu.
X- quang: khối u là chồi xương cản quang giới hạn rõ, nhô ra ở
vùng đầu thân hướng về phía thân xương; đáy rộng hay hẹp, có
một họăc nhiều đầu giống hình san hô hay bông cải… Bướu
giống nhánh của thân cây, có “ vỏ liền vỏ, tủy liền tủy” với
xương chính.
CT scan: khảo sát các trường hợp khó, bướu nằm sâu họăc bò
chồng lắp hình với xương chính trên phim X-quang.
ĐIỀU TRỊ:
 Để yên nhưng phải theo dõi.
 Chỉ đònh phẫu thuật: khi có biến chứng chèn ép hay nghi
ngờ hóa ác, ± vì lý do thẫm mỹ.
Cần chẩn đóan phân biệt với bênh bướu sụn xương nhiều
nơi/mắc phải, chuyển sản sụn - xương màng khớp, viêm cơ cốt
hóa hay sarcoma cận vỏ…
4. UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:
 Tuổi: trên 40 tuổi.
 Lâm sàng: gồm sưng, đau (+++) và gãy bệnh lý. Tổng trạng
kém.
 Vò trí : xương ống, xương đai chi và xương dài tứ chi.
 X-quang: hủy xương không đặc hiệu.
 Xạ hình xương: tìm các ổ di căn xương.
 XN máu: phosphatase kiềm, tumor markers…
ĐIỀU TRỊ:
 Nâng cao hất lương sống.

 Chỉ đònh phẫu thuật: khi có gãy bệnh lý.
 Có thể hoá trò/xạ trò tạm thời.
Nguồn tham khảo: “Bướu xương: Lâm sàng – Hình ảnh Y học – Giải
phẫu bệnh và điều trò”, Lê Chí Dũng – NXB Y học, 2003.

5


GÃY MÂM CHÀY
BS PHAN TRUNG TRỰC
KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

I. ĐẠI CƯƠNG:
Gãy mâm chày là loại gãy xương phạm khớp, trong đó phần đầu trên
xương chày bị tổn thương với phần mặt khớp bị gãy.
Theo y văn trên thế giới gãy mâm chày chiếm tỉ lệ 1% trong tổng số các
trường hợp gãy xương và khoảng 8% gãy xương ở người lớn tuổi.
Thống kê tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ rẫy trong 2
năm 2008-2009, có 364 trường hợp gãy mâm chày trong số 6195 trường
hợp gãy xương lớn được điều trị.
Vì mâm chày là một thành phần của khớp gối nên khi mâm chày bị
thương tổn, chức năng khớp gối sẽ bị ảnh hưởng nhất định. Ngoài ra
mâm chày nằm sát dưới da và phần trước không được bao phủ bởi cơ nên
thường bị tổn thương nặng, có thể kèm theo các biến chứng trầm trọng.
Bệnh nhân thường trong độ tuổi lao động, trong đó chiếm đa số là bệnh
nhân trong độ tuổi 30- 40 vì vậy mục tiều điều trị là lành xương và phục
hồi chức năng khớp gối để giúp bệnh nhân trở về với cuộc sống lao động
và sinh hoạt bình thường.

II. NGUYÊN NHÂN:

Đa số các trường hợp bị tai nạn giao thông, đặc biệt ở nước ta bệnh nhân
bị tai nạn khi đi xe gắn máy là chủ yếu. Gãy mâm chày có thể xảy ra khi
bị va chạm trực tiếp, đầu gối đập xuống đường, hoặc gián tiếp do xe ngã
đè lên chân hoặc té xe trong tư thế gối bị vặn xoắn hoặc đè ép từ phía
bên.
Ngoài ra các nguyên nhân khác như tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,
chấn thương thể thao, té cao cũng có thể đưa đến gãy mâm chày.

III. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán lâm sàng:
Khi tiếp xúc với bệnh nhân bị chấn thương vùng gối cần hỏi kỹ nguyên
nhân và cơ chế chấn thương để có thể xác định tổn thương có thể có ở
bệnh nhân cũng như mức độ nặng của thương tổn xương và mô mềm.
Bệnh nhân bị gãy mâm chày có thể có các triệu chứng ở các mức độ khác

1


nhau, bao gồm đau vùng gối, sưng nề, không tì chân được, hoặc không
thể vận động được.
Sờ ấn vùng gối để phát hiện vị trí đau chói liên quan đến mâm chày.
Khám các biến dạng của xương khớp để xác định gãy xương.
Khám tình trạng da, tình trạng vết thương để xác định gãy kín hay gãy
hở.
Đánh giá kỹ tình trạng mô mềm vùng gối bị chấn thương, Các dấu hiệu
trầy sướt da, đụng giập sâu, bóng nước xuất huyết và phù nề nhiều chứng
minh mô mềm bị thương tổn nặng.
Khám tình trạng mạch máu và thần kinh của chi để xác định các biến
chứng về mạch máu và thần kinh, bao gồm tổn thương thần kinh mác
chung (thần kinh hông khoeo ngoài), tổn thương động tĩnh mạch vùng

khoeo.
Tổn thương động mạch khoeo là vấn đề rất quan trọng, ảnh hưởng đến sự
sống còn của chi. Theo dõi sát tình trạng mạch mu chân và chày sau cũng
như tình trạng nhiệt độ, màu sắc bàn chân, dấu hiệu nhấp nháy móng để
kịp thời phát hiện tổn thương động mạch khoeo. Trong gãy mâm chày,
động mạch khoeo có thể bị dập, đứt hoàn toàn hoặc có thể bị chèn ép do
mảnh gãy.Trong trường hợp nghi ngờ cần sử dụng siêu âm mạch máu để
giúp xác định chẩn đoán nhanh và chính xác hơn.
Đánh giá mức độ sưng nề của chi, khả năng vận động của cổ chân, bàn
chân và các ngón chân để phát hiện sớm nguy cơ chèn ép khoang và kịp
thời xử trí khi có biến chứng chèn ép khoang thực sự. Trong trường hợp
bệnh nhân bị chấn thương nặng, đặc biệt là gãy mâm chày trong di lệch,
gãy cả 2 mâm chày, gãy mâm chày kèm gãy thân xương di lệch, nên thực
hiện đo áp lực khoang cẳng chân để phát hiện biến chứng chèn ép
khoang.
Các thương tổn kèm theo trong khớp như tổn thương sụn chêm, các dây
chằng bên, các dây chằng chéo khó có thể được chẩn đoán khi bệnh nhân
mới gãy xương. Các thương tổn này chỉ có thể xác định sau khi đã kết
hợp xương, trong quá trình theo dõi, thăm khám hậu phẫu hoặc có sự hỗ
trợ của hình ảnh cộng hưởng từ.
2. Các phương tiện cận lâm sàng:
Xquang thường qui:
Khi xác định bệnh nhân bị gãy mâm chày cần chụp đủ xquang khớp gối 2
bình diện mặt và bên. Hình ảnh xquang này giúp chẩn đoán được gãy
mâm chày nhưng không thể cung cấp đẩy đủ chi tiết về các đường gãy,
mức độ di lệch, đặc biệt là mức độ lún của các mâm chày. Xquang khớp

2