phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại gan mật tụy

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
Định nghĩa
Ung thư đường mật là tổn thương ác tính xuất
phát từ tế bào biểu mô đường mật trong gan
đến bóng Vater.
- chiếm 2 đến 3% tổng số ung thư và đứng thứ
hai sau ung thư nguyên phát của hệ thống gan
mật. Tại Việt Nam, chiếm khoảng 6% trong
tổng số các bệnh lý ngoại khoa gan mật.

Roá
n gan
64,2%

1/3
giöõ
a

1/3
döôù
i

Nguyên nhân
Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định:
- Viêm xơ hoá đường mật nguyên phát
- Nhiều U nhú trong đường mật.
- Sỏi đường mật
- U nang ống mật chủ kể cả bệnh Caroli.
- Sán lá gan.
- Các hợp chất hoá học: Arsenic, dioxin, nitrosamines. Thuốc ngừa thai,
methyldopa, Izoniazid cũng được xem là nguyên nhân gây ung thư đường mật.

Chẩn đoán
 Lâm sàng
- Vàng da là dấu hiệu chỉ điểm đầu tiên, là đã ở giai đoạn muộn
- Đau và sụt cân gặp trong 1/3 số bệnh nhân, thường là triệu chứng đã muộn
- Sốt khi có nhiễm trùng đường mật.
- Chán ăn, khó tiêu, gan to, túi mật to, báng bụng …
 Xét nghiệm
- Xét nghiệm huyết học: Hồng cầu, Hct, chức năng đông máu toàn bộ.
- Xét nghiệm sinh hoá: Bilirubin, SGOT, SGPT.
- Xét nghiệm đặc hiệu: chất chỉ điểm khối u: CEA, CA 19.9
 Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng: mô tả đặc điểm khối u, huyết khối, di căn hạch và di căn xa.
Siêu âm trong mổ xác định kích thước, liên quan giữa u với các thành phần
khác.Siêu âm Doppler xác định sự xâm lấn của khối u đến mạch máu lân cận
- Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC): Biết được hình ảnh đường mật, vị
trí , giới hạn của khối u và giúp dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da.


- ERCP: Biết được vị trí , giới hạn của khối u, lấy dịch mật, dịch tuy, chải tế
bào giúp chẩn đoán về mặt mô học, giúp dẫn lưu đường mật,.
- CT-scan: đánh giá vị trí và sự lan rộng của khối u, có thể thấy huyết khối tĩnh
mạch cửa, động mạch gan, xâm lân hạch.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): tạo hình cây đường mật và ống tuỵ.
Đánh giá khối u, di căn gan, tĩnh mạch cửa
- Chụp đường mật trong mổ: cho biết vị trí giới hạn u đường mật và giúp phẫu
thuật viên quyết định vị trí nối trong trường hợp ung thư không còn cắt được.
- Nội soi đường mật trong mổ: xác định vị trí, hình thái ung thư và sinh thiết
tức thời để biết bản chất khối u.
- Một số kỹ thuật mới:
* Siêu âm qua nội soi.

* PET và PET/CT.
Phân loại
- Ung thư đường mật trong gan
- Ung thư 1/3 trên (rốn gan), 1/3 giữa và 1/3 dưới
Ung thư đường mật vùng rốn gan được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại :
Loại 3

Loại 1

Loại 2

U chưa xâm lấn
vào rốn gan

U xâm lấn vào rốn gan nhưng
2 ống gan còn nguyên vẹn.

U xâm lấn qua rốn gan
vào ống gan phải (3A)

U xâm lấn qua rốn gan
vào ống gan trái (3B)

Loại 4
U xâm lấn qua rốn gan vào cả 2 ống gan

hoặc u lan tỏa nhiều vị trí

Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định : thường khó khăn, dựa vào

- Lâm sàng : Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị, vàng da tăng dần, kèm theo sụt
cân, thiếu máu nhưng ít khi có sốt.
- Cận lâm sàng :
+ CA 19.9 có giá trị trong ung thư đường mật
+ Siêu âm là phương tiện tầm soát nguyên nhân vàng da tắc mật.
+ CT cho thấy vị trí đường mật với độ nhạy khá cao còn cho thấy hình
ảnh xâm lấn hạch từ đó có phương pháp điều trị thích hợp.
+ PTC và ERCP là phương pháp chẩn đoán có giá trị giúp thấy rỏ hình
ảnh cây đường mật.
3.4.2 Chẩn đoán phân biệt :
+ Ung thư quanh bóng Vater
+ Ung thư túi mật.
+ Nang đường mật
+ Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát
+ U lành tính bóng vater
+ Viêm tuỵ mãn
+ Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khác
Điều trị:
 Đặc hiệu
- Ung thư đường mật trong gan: cắt gan bảo đảm diện cắt không còn ung thư
và nạo vét hạch vùng rốn gan.
- Ung thư đường mật ngoài gan: dựa vào vị trí u và di căn hạch.
+ 1/3 dưới: cắt khối tá tuỵ là phẫu thuật được lựa chọn.
+ 1/3 giữa: cắt bỏ rộng rãi với nạo vét hạch, cắt túi mật, có thể kèm theo
cắt gan hoặc cắt khối tá tuỵ.
+1/3 trên: Đối với U Klastkin theo phân loại của Bismuth:
. Loại 1 và 2 cắt bỏ u và hạ phân thuỳ 1.
. Loại 3A: Cắt gan phải, cắt đường mật ngoài gan ± cắt khối tá tuỵ

. Loại 3B: Cắt gan trái, cắt đường mật ngoài gan ± cắt khối tá tụy
. Loại 4: Cắt gan trung tâm hoặc ghép gan.
 Tạm bợ
Các phẫu thuật tạm thời:
- 1/3 dưới: nối túi mật-hổng tràng, nối ống mật chủ- hổng tràng hoặc nối ống
mật chủ- tá tràng và nên nối vị tràng kèm theo.
- 1/3 giữa hay 1/3 trên (đường mật trong gan dãn): Longmire, Dogliotti …
Điều trị tạm bợ không mổ: nhằm giảm vàng da, cải thiện triệu chứng và chất
lượng sống nhưng không kéo dài thời gian sống.
+ Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD).
+ Điều trị hoá chất và tia xạ: chỉ định điều trị hoá chất phụ thuộc vào các
yếu tố : kích thước khối u, xâm lấn mạch máu, giai đoạn bệnh, tính chất phẫu


thuật, thể trạng bệnh nhân sau mổ. Phác đồ FUFA thường được sử dụng bao
gồm : 5FU 400-600 mg/m2 da + Calciumfolinat 100-200mg /ngày cho mỗi đợt
5 ngày, chu kỳ 28 ngày, truyền 6 đợt.
Tài liệu tham khảo :
1.Tôn Thất Quỳnh Ái, Phạm Hữu Thiện Chí (1996), ‘‘Sơ bộ về ung thư đường dẫn mật tại
Khoa Ngoại Tổng Quát Bệnh Viện Chợ Rẫy’’, Hội thảo chuyên đề về bệnh lý tiêu hoá.
2. Dương Văn Hải, Văn Tần (1999), ‘‘ Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phẫu thuật ung thư
đường mật ngoài gan’’, Báo cáo hội nghị ngoại khoa toàn quốc tháng 10/1999.
3. Đỗ Đình Công, Nguyễn Anh Dũng (2005), ‘‘ Chẩn đoán và điều trị ung thư đường mật
ngoài gan tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định ’’, Y học Việt Nam, tập 310.
4. Đoàn Thanh Tùng, Trần Thái Phúc (2005) ‘‘ Nguyên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan’’Ngoại khoa, tập 55.
5. Nguyễn Cao Cương (2007),‘‘ Ung thư đường mật ngoài gan’’, Hội thảo Ung thư đường
mật ngoài gan tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
6. Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt (2010). Kết quả bước đầu phẫu thuật triệt để u
Klatskin. Y học thành phố Hồ Chí Minh , phụ bản của tập 14, số 1,: 177-186

7. Blumgart L H, Benjamin I S ( 1994), ‘‘Cancer of the bile ducts. Surgery of the Liver and
Biliary Tract”, Churchill Livingstone, 2.
8. Bloom et al (1999), “Role of U S in the Detection, Characterization,
and staging of cholangiocarcinoma”, Radio Graphics, 19(5).
9. Bismuth H, Majno P (2001), :Biliary Strictures: Classfication Based on the Principles of
surgical treatment” , World J. Surg, 25.
10. Khan S A et al (2002), Guidelines for the diagnosis and streatment of
cholangiocarcinoma : consensus document” Gut, 51.
11. Ohtsuka M et al (2002) , Results of surgical treatment for intrahepatic
cholangiocarcinoma and clinicopathological factors influencing survival”, Brittish journal of
surgery, 89.
12. Byung Ihn Choi et al (2004) , “Clonorchiasis and Cholangiocarcinoma: Etiologic
Relationship ang Imaging Diagnosis” , Clinical Microbiology Reviews, 17(3).
13. Nakagawa T et al (2005) , “Number of Lymph Node Metastases Is a Significant
Prognostic Factor in Intrahepatic Cholangiocarcinoma” , World J Surg, 29.
14. Hauke Lang et al (2005) , “Extend Hepatectomy for Intrahepatic Cholangiocellular
Carcinoma” , Annal of Surgery, 24(1).
15. Hirono S et al (2006), “Indication of Hepatopancreatoduodenectomy for Biliary Tract
Cancer” World J. Surg, 30.
16. James M et al (2006), “ What is the Current State-of-the-Art Imaging for Detection
and Staging of Cholangiocarcinoma?” , The Oncologist, 11.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP
Định nghĩa
là trình trạng viêm cấp của túi mật do tắc nghẽn ống túi mật
Nguyên nhân
Sỏi túi mật (90-95%)
Không do sỏi (5%):
 Nhiễm trùng E.Coli,

 Thương hàn, nhiễm trùng huyết,
 Tắc ống mật do ung thư, do xơ hóa, gập góc hay tắc ở ống mật chủ
 Hẹp cơ vòng Oddi hay nhú tá lớn,
 Chấn thương.
Chẩn đoán
Lâm sàng: tiền sử đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, có thể lan lên bả vai
phải kèm buồn nôn, nôn ói.
Thường xuất hiện sau bữa ăn
Giai đoạn đầu: không sốt, khám bụng có dấu hiệu Murphy (+)
Giai đoạn muộn (sau 24H): sốt, đề kháng hạ sườn phải, co cứng
Trung bình túi mật sẽ bị thủng sau 48 – 72 giờ bị tắc nghẽn hoàn
toàn
Xét nghiệm:
Công thức máu: Bạch cầu tăng cao
Siêu âm bụng: túi mật căng to, thành dày trên 4mm, có dịch quanh
túi mật, dấu Murphy siêu âm dương tính, chính xác 90 – 95%
trường hợp.
CT Scan nếu có nghi ngờ hoặc cần phân biệt nguyên nhân khác
Diễn biến
Giai đoạn 1 Thúc ăn gây co bóp túi mật, tống hòn sỏi vào cổ túi mật, gây
tắc ống túi mật và làm căng vách túi mật
Giai đoạn 2 Dịch túi mật không thoát ra được, túi mật căng, phù nề
Giai đoạn 3 Vi trùng phát triễn gây viêm mủ túi mật
Giai đoạn 4 Thủng túi mật gây viêm phúc mạc
Điều trị
 Nguyên tắc điều trị:
Viêm túi mật cấp là một cấp cứu ngoại khoa trì hoãn, bệnh nhân nên
được theo dõi tại ngoại khoa

 Nội khoa:
Giai đoạn 1 và 2 chỉ cần điều trị nội khoa, chưa cần mổ cấp
- Nhịn ăn và đặt ống thông mũi – dạ dày để tránh kích thích túi mật và tụy,
- Truyền dịch đường tĩnh mạch,
- Dùng thuốc ức chế phó giao cảm để ức chế thần kinh X,
- Theo dõi sát: công thức bạch cầu mỗi 6 giờ, nhiệt độ mỗi 2 giờ, khám bụng
mỗi sau 2-3 giờ bởi một thầy thuốc hoặc trong một nhóm trực cấp cứu,
- Không dùng kháng sinh.
Nếu bệnh nhân qua khỏi cơn đau, nên sắp xếp mổ phiên. Khoảng 25% bệnh
nhân điều trị nội diễn biến thành hoại tử hay viêm phúc mạc cần phải mổ
cấp cứu.
 Ngoại khoa
Giai đoạn 3 và 4 cần phải mổ cấp cứu sau khi đã chuẩn bị bệnh nhân như:
- Đặt thông mũi dạ dày
- Bù dịch đường tĩnh mạch
- Xét nghiệm đánh giá bệnh đi kèm
- Dùng kháng sinh phổ rộng đường toàn thân để hạn chế nhiễm trùng, nhất là
bệnh nhân trên 70 tuổi, bệnh nhân có bệnh tiểu đường, vàng da.
 Nội dung mổ
- Mổ mở cắt túi mật. Nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt, nhiễm độc nặng,
nhiều bệnh kèm… và nếu túi mật không viêm nặng lắm thì chỉ dẫn lưu túi
mật.
- Mổ nội soi cắt túi mật, nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Mổ nội soi
trong điều kiện viêm cấp sẽ có tỉ lệ chuyển mở bụng cao hơn là khi túi mật
không viêm cấp.
Theo dõi và tái khám
Theo dõi
 Chảy máu sau mổ
 Nhiễm trùng: áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ
 Tổn thương đường mật

 Hội chứng sau cắt túi mật
Tái khám
Thường tái khám sau 1 tháng
Tái khám ngay khi có các dấu hiệu

Đau vùng bụng hoặc vai không tự khỏi hoặc ngày càng nặng hơn

Vết mổ bị ửng đỏ, thâm tím hoặc sưng thêm

Sốt, ớn lạnh

Ói mửa, rối loạn tiêu hóa


Lưu đồ chẩn đoán và điều trị
Đau quặn cơn thượng
vị hoặc hạ sườn P

Loại trừ:
 Loét dạ dày tá tràng
 Bệnh động mạch vành
 Viêm tụy cấp
 Viêm ruột thừa
 Cơn đau quặn thận
 Viêm phần phụ

Viêm túi mật cấp

Nội khoa
Giai đoạn 1,2

 Nhịn ăn và đặt ống thông
mũi – dạ dày
 Truyền dịch bằng đường
tĩnh mạch,
 Dùng thuốc ức chế phó
giao cảm để ức chế thần
kinh X,
 Theo dõi sát:
công thức bạch cầu mỗi
6 giờ,
nhiệt độ mỗi 2 giờ,
khám bụng mỗi sau 2-3
giờ
 Không dùng kháng sinh.

Đỡ đau

Mổ chương trình

Mổ cấp cứu
Giai đoạn 3,4
Chuẩn bị:
 Đặt thông mũi dạ dày
 Bù dịch đường tĩnh mạch
 XN đánh giá bệnh đi kèm
 Dùng kháng sinh phổ rộng

Còn đau

Mổ mở cẳt
túi mật

Quá khó

Cắt túi mật
qua nội soi

Dẫn lưu túi
mật







già yếu
suy kiệt nặng
đến muộn
nhiễm độc nặng,
bệnh mạn tính
như ĐTĐ, lao
phổi, bệnh tim
mạch
 túi mật không
viêm nặng lắm

Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Tấn Cường (2007), “Viêm túi mật”, Bệnh học ngoại khoa tiêu

hóa, Tr. 141-166, NXB Y học TPHCM.
2. Nguyễn Tấn Cường (2007), “Điều trị viêm túi mật cấp tính và mạn
tính”, Điều trị ngoại khoa tiêu hóa, Tr.131-142, NXB Y học TPHCM.


1/ 4

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Định nghĩa
Chấn thương bụng kín là chấn thương gây tổn thương thành bụng và
các tạng trong ổ bụng nhưng không thủng phúc mạc.
- 40-60% phối hợp nhiều thương tổn ngoài ổ bụng như chấn thương
sọ não, chấn thương cột sống, chấn thương ngực, gãy nhiều xương
v.v.. làm công việc chẩn đoán càng khó khăn.
- sau lần khám đầu tiên chỉ khoảng 60% rút ra kết luận chính xác

Nguyên nhân
- Tai nạn giao thông, xung đột, tai nạn lao động, sinh hoạt như khi té ngã đập
bụng vào vật cứng…
- Bơm nổ áp lực lớn…

Chẩn đoán
Triệu chứng
Chủ quan: bệnh nhân than đau bụng, chướng bụng, hoặc thở mạnh thấy đau
tức bụng
Khách quan:
* Toàn thân:
- Hội chứng mất máu: da xanh, niêm nhợt,…
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, lưỡi dơ, thở nhanh nông
* Nhìn: có dấu hiệu chấn thương vùng bụng như bầm máu, trầy xướt, tùy vị trí

bị chấn thương mà thầy thuốc có thể dự đoán tạng tổn thương
* Sờ: ấn bụng có dấu hiệu đau, đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc
* Gõ : có thể phát hiện dấu hiệu đục vùng thấp, hoặc mất vùng đục trước
gan…

Xét nghiệm
Thường qui:
- Xét nghiệm máu: công thức máu (có thể làm nhiều lần), đông máu toàn bộ,


2/ 4

xét nghiệm sinh hóa máu (chức năng gan, chức năng thận, amylase, lipase…)
- X quang ngực, X quang bụng, X quang khung chậu…
- Siêu âm bụng: có thể làm nhiều lần
Đặc hiệu:
- Chọc dò hay chọc rửa ổ bụng, lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào
- Chụp dạ dày, tá tràng có cản quang (tan trong nước)
- Chụp bàng quang ngược dòng có cản quang
- CT scan bụng có cản quang, mở cửa sổ hơi
- DSA.

Chẩn đoán xác định:
- Vỡ tạng đặc: gan, lách, tụy
- Vỡ tạng rỗng: vỡ dạ dày- tá tràng, vỡ ruột non, đại tràng, bàng quang

Chẩn đoán phân biệt:
Tụ máu sau phúc mạc do gãy khung chậu, do chấn thương cột sống thắt lưng,
chấn thương thận

Điều trị
Đối với vỡ tạng rỗng:
- Khi chưa có dấu hiệu rõ hoặc nghi ngờ có thương tổn phải theo dõi sát, khám
đi khám lại nhiều lần để phát hiện kịp thời và xử trí tránh bỏ sót thương tổn.
- Có dấu hiệu vỡ tạng rỗng như: dạ dày, ruột, bàng quang phải mở bụng sửa
chữa tổn thương hay phẫu thuật nội soi điều trị.

Đối với tạng đặc:
Mục tiêu:
- Cầm máu
- Bảo tồn chức năng của tạng
- Ngăn ngừa biến chứng muộn
Điều trị đặc hiệu:
 Huyết động không ổn định: mở bụng ngay để xử trí thương tổn
- Tổn thương gan: khâu gan, cắt gan không điển hình, chèn gạc cầm máu…
- Tổn thương lách: cố gắng khâu bảo tồn lách trước khi cắt bỏ


3/ 4

- Tổn thương tụy: bảo tồn hay cắt bỏ một phần tụy
 Huyết động ổn:
- Vỡ lách: có thể điều trị bảo tồn hoặc phối hợp làm tắc mạch (TAE) nhưng đa
số đều phải phẫu thuật
- Vỡ gan: 50% có thể điều trị bảo tồn kèm làm TAE qua DSA; 20% có thể
điều trị bằng khâu cầm máu trực tiếp hoặc sử dụng các tác nhân cầm máu như
Fibrilar collagen; 30% phải xử trí triệt để hơn như cắt gan
 Điều kiện:
- Phối hợp hồi sức, phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh
- Có phòng mổ và phẫu thuật viên

- Nội dung: nghỉ ngơi, truyền dịch, máu, kháng sinh
- Theo dõi: sinh hiệu, dấu hiệu bụng, Hct, dịch bụng (siêu âm)
- Biến chứng: sốt, chảy máu tái phát, rò mật, tụ dịch trong gan, áp xe..
- Có TAE

Theo dõi sau mổ
Đối với tạng rỗng:
- Theo dõi các dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm trùng của bệnh nhân chấn
thương bụng kín đơn thuần hoặc trên bệnh nhân đang điều trị bảo tồn chấn
thương tạng đặc đã xác định (có CT Scan bụng)
- Theo dõi các dấu hiệu viêm phúc mạc hậu phẫu do xì rò hay bỏ sót thương
tổn, tắc ruột sớm sau mổ…

Đối với tạng đặc:
theo dõi các biến chứng chảy máu tái phát sau mổ hoặc các biến chứng rò mật,
rò tụy mà có hướng xử trí thích hợp như mở bụng lại hoặc can thiệp bằng
ERCP hay dẫn lưu dịch máu ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu âm


4/ 4

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín
Chấn thương bụng kín

Ổn định

Không ổn định

Siêu âm

Siêu âm hoặc chọc dò

(+)

CT Scan

Tổn thương tạng
rỗng

Mở bụng hoặc
phẫu thuật nội
soi điều trị

(-)

(+)

Theo dõi

Mở bụng hoặc
phẫu thuật nội
soi điều trị

Tổn thương tạng
đặc

Ổn định

Điều trị bảo tồn

Không ổn định

Mở bụng hoặc
phẫu thuật nội
soi điều trị

(-)

Theo dõi


1/4

VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
Định nghĩa
- Là tổn thương vùng bụng do vật nhọn hoặc hỏa khí (đạn bắn, súng săn…) có
thể gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng.
- Có thể tổn thương phối hợp giữa ngực và bụng (thủng hoành) hay tổn thương
các tạng bụng và các tạng sau phúc mạc như thận, mạch máu lớn.

Nguyên nhân
- Các vết thương bụng do bạch khí: bị đâm hay tự đâm vào bụng…
- Các tai nạn lao động, tai nạn giao thông, té ngã bị vật nhọn đâm vào bụng…
- Do đạn bắn trực diện hay tiếp tuyến…

Chẩn đoán


Triệu chứng

- Chủ quan: đau bụng, ói ra máu, tiểu ra máu, tiêu ra máu…,sau khi bị vết
thương bụng.
- Khách quan:
Nhìn:
Có vết thương vùng bụng trước hay hông lưng
Các vết thương vùng ngực thấp bên (T), (P) (gian sườn 6,7,8..)
Vết thương có lòi mạc nối, ruột…
Các sonde mũi – dạ dày, sonde tiểu có máu…
Sờ: ấn bụng đau (ngoài vết thương), có thể có đề kháng thành bụng, phản ứng
phúc mạc…



Cận lâm sàng
Thường qui:

- Xét nghiệm máu: công thức máu (có thể làm nhiều lần), đông máu toàn bộ,
xét nghiệm sinh hóa máu (chức năng gan, chức năng thận, amylase, lipase…)
- X quang ngực, X quang bụng: có dịch hay khí trong màng phổi, trong ổ bụng
hay không…
- Siêu âm bụng: có dịch, khí trong ổ bụng


2/4



Đặc hiệu: CT Scan bụng có thể phát hiện dịch hoặc khí trong ổ bụng,
các cơ quan bị thương tổn và mức độ thương tổn các cơ quan đó.



Chẩn đoán :

- Vết thương thấu bụng có lòi tạng
- Vết thương thành bụng: thám sát tại chỗ không thấy thủng phúc mạc, siêu âm
không có dịch ổ bụng, X quang bụng không có hơi tự do trong ổ bụng
- Vết thương thấu bụng: thám sát tại chỗ có thủng phúc mạc hoặc siêu âm có
dịch ổ bụng hoặc X quang bụng có hơi tự do trong ổ bụng.

Điều trị


Nguyên tắc

có vết thương thấu bụng thì phải mở bụng hoặc nội soi ổ bụng thám sát và xử
trí thương tổn nếu có



Điều trị đặc hiệu
Vết thương thấu bụng không ổn định thì phải mở bụng hoặc nội soi ổ
bụng thám sát và điều trị thương tổn



Vết thương bụng ổn định: thám sát vết thương tại chỗ

- Nếu không tổn thương lá cân trước: theo dõi
- Nếu tổn thương lá cân trước: nội soi ổ bụng chẩn đoán

* Nếu thủng lá phúc mạc mà không tổn thương tạng: theo dõi
* Nếu thủng lá phúc mạc và có tổn thương tạng: phẫu thuật nội soi điều
trị hay mở bụng xử trí thương tổn



Xử trí thương tổn cụ thể:
Tạng rỗng:

- Đối với dạ dày, ruột non.. có thể khâu đơn thuần hoặc cắt đoạn
- Đối với tổn thương tá tràng: bắt buộc mở bụng điều trị
- Đối với tổn thương ruột già: khâu hoặc làm hậu môn tạm


Tạng đặc: đối với vết thương gan, lách, tụy thường khâu cầm máu, một
số trường hợp cắt bỏ một phần do thương tổn lớn, chảy máu nhiều.

Theo dõi và tái khám
- Đối với vết thương thành bụng hoặc vết thương thấu bụng không tổn thương


3/4

tạng, có thể theo dõi 2-3 ngày, nếu ổn định cho xuất viện.
- Đối với vết thương thấu bụng có tổn thương tạng, sau mổ theo dõi chảy máu
tái phát hay viêm phúc mạc do xì bục chỗ khâu hoặc sót thương tổn…

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị vết thương bụng
Vết thương bụng

Ổn định

Không ổn định

Thám sát vết thương
tại chỗ

Không thủng lá cân trước

Theo dõi

Thủng lá cân trước

Nội soi ổ bụng

Thủng phúc
mạc

Không thủng
phúc mạc

Nội soi thám sát

Theo dõi

Không tổn
thương tạng

Theo dõi

Mở bụng hoặc phẫu
thuật nội soi điều trị

Tổn thương tạng

Mở bụng hoặc phẫu
thuật nội soi điều trị


4/4

Tài liệu tham khảo
Berci G (1991). Emergency laparoscopy. Am J Surg. Mar; 161(3): 332 – 5.
Bernard R. Boulanger, Paul A. Kearney, et al (2001). The routine use of sonography in
penetrating torso injury is beneficial. Journal of trauma. 51: 320-325.

Murray J.A et al. (1997), Penetrating left thoraco-abdominal trauma. Journal of
Trauma-Injury Infection & Critical Care. October, Volume 43 (4): 624-626.
Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E, Martin L (1995).
Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: potential impact of
laparoscopy. J Trauma. Feb; 38(2): 194-7.
Thomas V. Clancy, David G. Ramshaw, J. Gary Maxwell, Deborah L. Covington, Paige
Churchill, Robert Rutledge, Dale W. Oller, Paul R. Cunningham, J. Wayne Meredith,
Michael H. Thomason, Christopher C. Baker (1997). Management Outcomes in
Splenic Injury. Annals of Surgery. Vol. 226, No. 1, 17-24

Timothy C. Fabian, Martin A. Croce, Ronald M. Stewart, F. Elizabeth
Pritchard, Gayle Minard, Kenneth A. Kudsk (1993). A Prospective Analysis of
Diagnostic Laparoscopy in Trauma. Annals of Surgery. Vol. 217, No. 5, 557565.

Chữ ký

Người soạn thảo

Người kiểm tra

Họ và tên

Nguyễn Phước Hưng

Nguyễn Tấn Cường

Chức danh

Bs CK II

Bs Trưởng Khoa

Người phê duyệt

GIÁM ĐỐC


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẦU TỤY
ĐẠI CƯƠNG
- là ung thư tuyến tụy ngoại tiết
- thường được mô tả chung trong ung thư quanh bóng Vater ( ung thư đầu tụy, ung thư
bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ, ung thư tá tràng )
NGUYÊN NHÂN
đang còn nghiên cứu. Tuy nhiên những yếu tố thuận lợi sau đây đã được xác định:

- Tuổi trung niên, nam gặp nhiều hơn nữ
- Người da đen có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn người da trắng
- Người hút thuốc lá có nguy cơ ung thư tụy cao hơn 5 lần người không hút thuốc
- Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ, cơ địa tiểu đường
- Viêm tụy mãn dễ đưa đến ung thư tụy
- Chất sinh ung như Nitrosamines cũng được nhắc đến
CHẨN ĐOÁN
 Lâm sàng:
Cơ năng
- Vàng da, đau bụng, sụt cân thường gặp
- ngứa, chán ăn, nôn ói v.v.. ít gặp hơn
Thực thể
- Gan to, túi mật to do ứ mật
- Sờ thấy u bụng (khi u to)
Toàn thân
- Giai đoạn trễ: báng bụng, khối u bụng to, sụt cân, hạch di căn ở thượng đòn trái ( hạch
Virchow ), di căn vùng quanh rốn ( hạch Sister Mary Joseph ).
 Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu
- Hct giảm.
- Bilirubin tăng, nhất là bilirubin trực tiếp. Phosphatase kiềm và SAT-ALT tăng.
- CEA và CA19.9 tăng, trong đó CA19.9 có giá trị theo dõi bệnh.
Siêu âm
- Phát hiện được u trong 90% trường hợp.
- Siêu âm nội soi (EUS) giúp phát hiện u nhỏ ≤ 2 cm
Hình ảnh học
X quang:
Chụp khung tá tràng có cản quang: khung tá tràng dãn rộng.
Chụp mật xuyên gan qua da PTC: khảo sát đường mật, xác định vị trí tắc
mật, qua đó có thể giải áp đường mật ( PTBD )

CT-scan:
phát hiện được u nhỏ < 1cm. CT có cản quang phát hiện u chính xác hơn,
đánh giá sự di căn, xâm lấn và lan rộng của khối u dễ dàng hơn.
Chụp động mạch cản quang:
Chụp động mạch thân tạng có thể đánh giá chính xác 70-90% khả năng cắt
bỏ khối u
MRI
CT xoắn ốc và MRI là hai phương tiện đánh giá khối u tụy tốt hơn CT
thường.Tuy nhiên ít dùng vì giá thành đắt hơn CT
.


ĐIỀU TRỊ
 Nguyên tắc
Nguyên tắc điều trị ung thư đầu tụy là phẫu thuật, trong đó phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy
là triệt để nhất, cho tỉ lệ sống 5 năm khoảng 10-20%. Tuy nhiên chỉ 10-20% trường hợp
ung thư đầu tụy khi đến khám còn có thể phẫu thuật triệt để được
 Phẫu thuật triệt để ( cắt khối tá tụy )
Chỉ định:
- u chưa xâm lấn mạch máu lớn
- chưa di căn xa
- bệnh nhân không quá lớn tuổi, thể trạng còn tốt, không có bệnh kèm
 Phẫu thuật tạm
 Phẫu thuật nối tắt
Chỉ định:
- khối u xâm lấn, di căn xa
- Thể trạng kém, lớn tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm
Phương pháp phẫu thuật:
- nối túi mật hoặc ống gan chung với hỗng tràng ± nối vị tràng
Có thể kèm theo phong bế thần kinh tạng với cồn tuyệt đối nhằm giảm đau

nếu trước mổ bệnh nhân đau nhiều
- Phong bế thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực điều trị giảm đau: khi
bệnh nhân đau nhiều mà khối u không còn chỉ định phẫu thuật mà
 Thủ thuật dẫn lưu mật:
- Dẫn lưu mật xuyên gan qua da ( PTBD )
- Đặt Stent kim loại qua ERCP hay PTBD
 Điều trị hỗ trợ:
 Xạ trị: ít hiệu quả. Xạ trị trong mổ cho kết quả khả quan hơn
 Hóa trị: thuốc thường dùng là 5 FU, mytomycin C, streptozocin, còn Methotrexate,
Giemsa liều cao đáp ứng chỉ khoảng 10-20%. Nếu dùng đa hóa trị thì đáp
ứng có cao hơn.
 Liệu pháp điều trị đa mô thức tăng tỉ lệ sống còn lên gấp đôi so với chỉ phẫu thuật
đơn thuần.
THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
- Năm đầu
Tái khám sau mổ 1 tháng, sau đó mỗi 3 tháng
- Trong 4 năm kế tiếp Tái khám mỗi 6 tháng
- những năm tiếp theo Tái khám hằng năm
Tái khám: khám lâm sàng, thử máu : công thức máu, CEA, CA19-9, siêu âm bụng, CT
bụng, chụp phim phổi.


LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Vàng da, vàng mắt

Nội khoa

Bilirubin tăng

MRI

PTC, ERCP

Xâm lấn, di
căn, thể
trạng kém

Nối tắt

U đầu tụy

PTBD

Stent
đường mật

Ngoại khoa

CT bụng

Siêu âm bụng

Còn cắt bỏ
được

Phẫu thuật
triệt để


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Koichi Hirata (2007). Current status of surgery for pancreatic cancer. Dig Surg
137-147
2. Douglas B. Evans. Peter. W.T.Pisters (2007 ). Pancreatic cancer.125-138
3. Maingot's addominal operation. Eighth edition. 2183-2227
4.ASGE guideline (2005), “The role of ERCP in diseases of the biliary tract
and the pancreas”, Gastrointestinal Endoscopy, Volume 62, No. (1),
www.mosby.com/gie.
5. Ejso (2004), “Adjuvant therapy following surgery for periampullary and
pancreatic cancers”, The Journal of cancer surgery, pp 911-912 www.ejso.com
6.Fisher WE, Andersen DK, Bell LH, Salual AK, Brunicardi FC (2005),
“Pancreas, in schwartz’s principles of surgery”, Eigth Edition, (32), pp 12211296
7. Fisher William E. Bakey Michael E. (2007), “ Differences between
ambullary, periampullary pancreatic cancer”, World J surg, pp 144-146.
8. Stephen M Cohn, Erik Barquist, Patricia M Byers ( 2007), “ Complications
of pancreatic surgery and trauma”, Chapter 12, pp 155-156.
9. Zinner J Michael, Ashley Stanley, “ Maingot's addominal operations”, 11th
edition.pp 2183-2230.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẦU TỤY
ĐẠI CƯƠNG
- là ung thư tuyến tụy ngoại tiết
- thường được mô tả chung trong ung thư quanh bóng Vater ( ung thư đầu tụy, ung thư
bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ, ung thư tá tràng )
NGUYÊN NHÂN
đang còn nghiên cứu. Tuy nhiên những yếu tố thuận lợi sau đây đã được xác định:
- Tuổi trung niên, nam gặp nhiều hơn nữ
- Người da đen có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn người da trắng
- Người hút thuốc lá có nguy cơ ung thư tụy cao hơn 5 lần người không hút thuốc
- Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ, cơ địa tiểu đường

- Viêm tụy mãn dễ đưa đến ung thư tụy
- Chất sinh ung như Nitrosamines cũng được nhắc đến
CHẨN ĐOÁN
 Lâm sàng:
Cơ năng
- Vàng da, đau bụng, sụt cân thường gặp
- ngứa, chán ăn, nôn ói v.v.. ít gặp hơn
Thực thể
- Gan to, túi mật to do ứ mật
- Sờ thấy u bụng (khi u to)
Toàn thân
- Giai đoạn trễ: báng bụng, khối u bụng to, sụt cân, hạch di căn ở thượng đòn trái ( hạch
Virchow ), di căn vùng quanh rốn ( hạch Sister Mary Joseph ).
 Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu
- Hct giảm.
- Bilirubin tăng, nhất là bilirubin trực tiếp. Phosphatase kiềm và SAT-ALT tăng.
- CEA và CA19.9 tăng, trong đó CA19.9 có giá trị theo dõi bệnh.
Siêu âm
- Phát hiện được u trong 90% trường hợp.
- Siêu âm nội soi (EUS) giúp phát hiện u nhỏ ≤ 2 cm
Hình ảnh học
X quang:
Chụp khung tá tràng có cản quang: khung tá tràng dãn rộng.
Chụp mật xuyên gan qua da PTC: khảo sát đường mật, xác định vị trí tắc
mật, qua đó có thể giải áp đường mật ( PTBD )
CT-scan:
phát hiện được u nhỏ < 1cm. CT có cản quang phát hiện u chính xác hơn,
đánh giá sự di căn, xâm lấn và lan rộng của khối u dễ dàng hơn.
Chụp động mạch cản quang:

Chụp động mạch thân tạng có thể đánh giá chính xác 70-90% khả năng cắt
bỏ khối u
MRI
CT xoắn ốc và MRI là hai phương tiện đánh giá khối u tụy tốt hơn CT
thường.Tuy nhiên ít dùng vì giá thành đắt hơn CT
.


ĐIỀU TRỊ
 Nguyên tắc
Nguyên tắc điều trị ung thư đầu tụy là phẫu thuật, trong đó phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy
là triệt để nhất, cho tỉ lệ sống 5 năm khoảng 10-20%. Tuy nhiên chỉ 10-20% trường hợp
ung thư đầu tụy khi đến khám còn có thể phẫu thuật triệt để được
 Phẫu thuật triệt để ( cắt khối tá tụy )
Chỉ định:
- u chưa xâm lấn mạch máu lớn
- chưa di căn xa
- bệnh nhân không quá lớn tuổi, thể trạng còn tốt, không có bệnh kèm
 Phẫu thuật tạm
 Phẫu thuật nối tắt
Chỉ định:
- khối u xâm lấn, di căn xa
- Thể trạng kém, lớn tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm
Phương pháp phẫu thuật:
- nối túi mật hoặc ống gan chung với hỗng tràng ± nối vị tràng
Có thể kèm theo phong bế thần kinh tạng với cồn tuyệt đối nhằm giảm đau
nếu trước mổ bệnh nhân đau nhiều
- Phong bế thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực điều trị giảm đau: khi
bệnh nhân đau nhiều mà khối u không còn chỉ định phẫu thuật mà
 Thủ thuật dẫn lưu mật:

- Dẫn lưu mật xuyên gan qua da ( PTBD )
- Đặt Stent kim loại qua ERCP hay PTBD
 Điều trị hỗ trợ:
 Xạ trị: ít hiệu quả. Xạ trị trong mổ cho kết quả khả quan hơn
 Hóa trị: thuốc thường dùng là 5 FU, mytomycin C, streptozocin, còn Methotrexate,
Giemsa liều cao đáp ứng chỉ khoảng 10-20%. Nếu dùng đa hóa trị thì đáp
ứng có cao hơn.
 Liệu pháp điều trị đa mô thức tăng tỉ lệ sống còn lên gấp đôi so với chỉ phẫu thuật
đơn thuần.
THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
- Năm đầu
Tái khám sau mổ 1 tháng, sau đó mỗi 3 tháng
- Trong 4 năm kế tiếp Tái khám mỗi 6 tháng
- những năm tiếp theo Tái khám hằng năm
Tái khám: khám lâm sàng, thử máu : công thức máu, CEA, CA19-9, siêu âm bụng, CT
bụng, chụp phim phổi.


LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Vàng da, vàng mắt

Nội khoa

Bilirubin tăng

MRI

PTC, ERCP

Xâm lấn, di

căn, thể
trạng kém

Nối tắt

U đầu tụy

PTBD

Stent
đường mật

Ngoại khoa

CT bụng

Siêu âm bụng

Còn cắt bỏ
được

Phẫu thuật
triệt để


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Koichi Hirata (2007). Current status of surgery for pancreatic cancer. Dig Surg
137-147
2. Douglas B. Evans. Peter. W.T.Pisters (2007 ). Pancreatic cancer.125-138
3. Maingot's addominal operation. Eighth edition. 2183-2227

4.ASGE guideline (2005), “The role of ERCP in diseases of the biliary tract
and the pancreas”, Gastrointestinal Endoscopy, Volume 62, No. (1),
www.mosby.com/gie.
5. Ejso (2004), “Adjuvant therapy following surgery for periampullary and
pancreatic cancers”, The Journal of cancer surgery, pp 911-912 www.ejso.com
6.Fisher WE, Andersen DK, Bell LH, Salual AK, Brunicardi FC (2005),
“Pancreas, in schwartz’s principles of surgery”, Eigth Edition, (32), pp 12211296
7. Fisher William E. Bakey Michael E. (2007), “ Differences between
ambullary, periampullary pancreatic cancer”, World J surg, pp 144-146.
8. Stephen M Cohn, Erik Barquist, Patricia M Byers ( 2007), “ Complications
of pancreatic surgery and trauma”, Chapter 12, pp 155-156.
9. Zinner J Michael, Ashley Stanley, “ Maingot's addominal operations”, 11th
edition.pp 2183-2230.


SỎI MẬT
Đại cương
- là bệnh thường gặp.
- trên 50% là sỏi túi mật
- 35-40% là sỏi đường mật chính (ống mật chủ và trong gan). Sỏi trong
gan ở VN chiếm tỉ lệ cao (4-61%) so với 5-20% ở phương Tây
- Sỏi đường mật chính ở Việt Nam và Châu Á có liên quan đến nhiễm
trùng và ký sinh trùng.
Nguyên nhân
Các yếu tố thuận lợi:
- Sỏi túi mật: nữ -độ tuổi 40 –bép phì – sinh đẻ nhiều
- Sỏi đường mật chính:
Nữ gấp 2 lần nam
Tuổi từ 40 – 60.
Đời sống kinh tế thấp, chế độ ăn thiếu đạm, vệ sinh kém

Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Viêm túi mật cấp tính: co cứng hoặc phản ứng mạnh vùng dưới sườn phải
kèm theo là tình trạng nhiễm trùng toàn thân . Viêm túi mật mạn tính có
thể chẩn đoán được bằng lâm sàng với nghiệm pháp Murphy dương tính.
Khoảng 80% bệnh nhân sỏi túi mật hoàn toàn không có triệu chứng.
Sỏi ống mật chủ với tam chứng Charcot điển hình: đau vùng dưới sườn
phải lăn lộn kèm theo sốt và vàng da .
Triệu chứng của sỏi đường mật trong gan rất thất thường và không rỏ rệt,
có khi chỉ có sốt
Cận lâm sàng:
Viêm túi mật: Bạch cầu tăng, siêu âm có sỏi với bóng lưng điển hình kẹt
ở vùng phễu, vách dầy và không đều, có thể có dịch quanh túi mật
Viêm đường mật chính: bạch cầu tăng, tiên lượng nặng nếu bạch cầu
giảm, rối loạn đông máu, suy thận.
Bilirubin máu tăng, bilirubin trực tiếp > bilirubin gián tiếp.
Siêu âm bụng: hình ảnh sỏi có bóng lưng điển hình, kèm dãn đường mật.
Chụp đường mật qua da (PTC), qua dẫn lưu đường mật (Kehr).
Chụp mât tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP).
Chụp mật tụy bằng kỹ thuật cộng hưởng từ (MRCP).
Chẩn đoán phân biệt
Viêm Gan.


Hẹp đường mật.
Ung thư đường mật
Ung thư đầu tụy
Điều trị
 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị nội: ổn định và nâng đỡ tình trạng bệnh nhân, chuẩn bị lấy sỏi
qua nội soi hoặc mổ
- Điều trị qua nội soi
Can thiệp lấy sỏi ống mật chủ:
Sỏi < 20mm:
ERCP cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi.
Nếu thất bại, chỉ định mổ
Sỏi > 20mm:
ERCP cắt cơ vòng Oddi và tán sỏi cơ học để lấy sỏi.
Nếu thất bại, chỉ định mổ
- Điều trị ngoại: lấy hết sỏi và đảm bảo sự thông thương của đường mật,
tránh sót sỏi và dự phòng tái phát sỏi.
Tán sỏi sót sau mổ qua đường hầm Kehr dẩn lưu ống mật chủ khi còn sót
sỏi đường mật trong và ngoài gan.
 Điều trị hỗ trợ
Dịch truyền: bù dịch và điện giải
Kháng sinh phổ rộng và phối hợp: Cephalosporin III + Quinolones ±
Metronidazole.
Vitamin K1 cải thiện chức năng đông cầm máu
 Phẫu thuật điều trị sỏi mật
- Sỏi túi mật đơn thuần :
Mổ nội soi cắt túi mật nay là tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi túi mật, kễ cả
trong mổ cấp cứu
Mổ mở chỉ còn áp dụng trong trường hợp khó, không mổ nội soi được
(BN đã mổ bụng nhiều lần, viêm túi mật hoại tử v.v..). Phẫu thuật mở túi
mật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật chỉ dành cho bệnh nhân mổ cấp cứu với
tổng trạng quá yếu không đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt túi mật.
- Sỏi đường mật chính:
Mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu ống mật chủ bằng ống Kehr. Cắt túi
mật đi kèm khi túi mật bị hoại tử hoặc có sỏi túi mật

Nối đường mật với đường tiêu hóa (tá tràng, hỗng tràng) khi sỏi đường
mật tái phát nhiều lần, hẹp ở đoạn dưới cuối ống mật chủ và phòng ngừa
tắc nghẽn mật sau này.
Mở đường mật qua nhu mô gan lấy sỏi hay cắt gan khi sỏi trong gan
không lấy được qua đường ống mật chủ vì có hẹp đường mật dưới chỗ sỏi
nằm hay trong gan có những túi chứa đầy sỏi.