phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, phẫu thuật tim

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HẸP VAN HAI LÁ
BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ
PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

I/ Đại cương:
Vào kỳ tâm trương, diện tích mở van trung bình của van 2 lá là từ
4_6 cm2 . Hẹp van 2 lá xảy ra khi diện tích mở van nhỏ hơn hay
bằng 2 cm2
II/ Nguyên nhân:
_ Thấp tim
_ Bẩm sinh
III/ Chẩn đoán:
1/ Công việc chẩn đoán :
_ Hỏi bệnh sử : khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về
đêm, ho ra máu, đau ngực
_ Khám lâm sàng: âm thổi tâm trương ở mỏm
T1 đanh
P2 vang mạnh
Clack mở van 2 lá
_ Điện tâm đồ : dãn nhĩ trái, dày thất phải, rung nhĩ
_ X Quang ngực thẳng : dãn nhĩ trái, bóng đôi bờ tim
phải, cung động mạch phổi phồng, tăng tuần hoàn phổi thụ động
_ Siêu âm tim: đo dện tích lỗ mở van 2 lá, đánh giá mức
độ tổn thương van và bộ máy dưới van, đo áp lực động mạch phổi,
đo kích thước nhĩ phải, xác định có huyết khối trong nhĩ phải
2/ Chẩn đoán xác định:
_ Chủ yếu là dựa vào siêu âm tim qua thành ngực
3/ Chẩn đoán phân biệt:
Ngày nay siêu âm tim cho kết quả chính xác cao nên
không cần chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên cần làm thêm chụp mạch

vành khi có đau ngực hoặc có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành,
nam giới > 45 tuổi


IV / Điều trị:
1/ Điều trị nội khoa:
_ Phòng ngừa thấp tim
_ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
_ Điều trị suy tim: Digitalis, lợi tiểu, Nitrat
2/ Chỉ định phẫu thuật:
 Hẹp van 2 lá có triệu chứng tương đương NYHA III, IV
mà chống chỉ định nong van bằng bóng
 Hẹp van 2 lá có triệu chứng tương đương NYHA I, II +
PAPS >= 50 mmHg
 Hẹp van 2 lá có tiền sử thuyên tắc do huyết khối dù đã
điều trị kháng đông
 Hẹp van 2 lá có kèm rung nhĩ
V/ Theo dõi và tái khám:
_ Siêu âm tim kiểm tra sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mổi 6 tháng
_ Tiếp tục điều trị suy tim khoảng 6 tháng đến 1 năm
_ Dung thuốc kháng đông ( kháng Vit K) giữ INR #2.5-3
_ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng


QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ
PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

I/ Đại cương:

Hở van động mạch chủ xảy ra khi lá van đóng không sát hoặc rách
lá van dẫn tới tình trạng máu từ động mạch chủ trở về thất trái
trong thì tâm trương. Hở van động mạch chủ có thể do bệnh lý tại
van đmc hay tại gốc đmc, có thể cấp tính hay mạn tính.
II/ Nguyên nhân:
_ Thấp tim
_ Bẩm sinh
_ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
_ Bệnh hệ thống
_ Chấn thương
_ Bệnh của động mạch chủ lên
III/ Chẩn đoán:
1/ Công việc chẩn đoán :
_ Hỏi bệnh sử : mệt khi gắng sức, khó thở khi gắng sức,
đau ngực, suy tim sung huyết
_ Khám lâm sàng: âm thổi tâm trương ở liên sườn 3 bờ
trái xương ức lan dọc bờ trái ức
Hiệu áp rộng
Mạch Corrigan
Dấu Musset
_ Điện tâm đồ : dày thất trái, tăng gánh tâm trương thất
trái
_ X Quang ngực thẳng : bóng tim to, dãn đmc, dấu vôi
hóa trên van động mạch chủ, dấu suy tim xung huyết
_ Siêu âm tim: chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ,
chẩn đoán nguyên nhân, độ nặng, đánh giá gốc động mạch chủ,
đánh giá mức độ ảnh hưởng lên thất trái


2/ Chẩn đoán xác định:

_ Chủ yếu là dựa vào siêu âm tim qua thành ngực
3/ Chẩn đoán phân biệt:
Ngày nay siêu âm tim cho kết quả chính xác cao nên
không cần chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên cần làm thêm chụp mạch
vành khi có đau ngực hoặc có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành,
nam giới > 45 tuổi
IV / Điều trị:
1/ Điều trị nội khoa:
_ Phòng ngừa thấp tim
_ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
_ Điều trị suy tim: Digitalis, lợi tiểu, dãn mạch ( ức chế men
chuyển)
2/ Chỉ định phẫu thuật:
 Hở van động mạch chủ nặng
 Hở van động mạch chủ có triệu chứng tương đương
NYHA III _ IV
 Hở van động mạch chủ không triệu chứng kèm đường
kính thất trái cuối tâm thu > 55 hay EF < 55% hay đường
kính thất trái cuối tâm trương > 75mm
V/ Theo dõi và tái khám:
_ Siêu âm tim kiểm tra sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mổi 6 tháng
_ Tiếp tục điều trị suy tim khoảng 6 tháng đến 1 năm
_ Dung thuốc kháng đông ( kháng Vit K) giữ INR #2
_ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng


QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HỞ VAN HAI LÁ
BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ
PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

I/ Đại cương:
Cấu trúc van 2 lá bao gồm: vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ.
Bất thường xảy ra do tổn thương cơ tim hoặc bất kỳ thành phần
nào của bộ máy van đều có thể gây hở van 2 lá.
II/ Nguyên nhân:
1/ Nguyên nhân của hở van 2 lá cấp:
_ Đứt dây chằng
_ Đứt cơ trụ
_ Rối loạn chức năng cơ trụ
_ Rách lá van
2/ Nguyên nhân của hở van 2 lá mạn:
_ Thấp tim
_ Thoái hóa
_ Nhiễm trùng
_ Bẩm sinh
III/ Chẩn đoán:
1/ Công việc chẩn đoán :
_ Hỏi bệnh sử : một thời gian dài không có triệu chứng,
sau đó là khó thở khi gắng sức, khó thở khi làm việc bình thường
_ Khám lâm sàng: âm thổi toàn tâm thu ở mỏm lan nách
Mỏm tim lệch trái
_ Điện tâm đồ : dãn nhĩ trái, rung nhĩ, dãn thất trái
_ X Quang ngực thẳng : dãn nhĩ trái, phù mô kẽ
_ Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ
nặng, xác định cơ chế hở van, đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết
động học, kích thước buồng thất trái, chức năng co bóp thất trái,chỉ
định và phương pháp phẫu thuật.

2/ Chẩn đoán xác định:
_ Chủ yếu là dựa vào siêu âm tim qua thành ngực
3/ Chẩn đoán phân biệt:
Ngày nay siêu âm tim cho kết quả chính xác cao nên
không cần chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên cần làm thêm chụp mạch
vành khi có đau ngực hoặc có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành,
nam giới > 45 tuổi
IV / Điều trị:
1/ Điều trị nội khoa:
_ Phòng ngừa thấp tim
_ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
_ Điều trị suy tim: ức chế men chuyển, lợi tiểu, Digitalis
2/ Chỉ định phẫu thuật:
 Hở van 2 lá cấp có triệu chứng
 Hở van 2 lá kèm EF < 60%
 Hở van 2 lá kèm đường kính cuối tâm trương thất trái >
45mm
 Hở van 2 lá kèm rung nhĩ
 Hở van 2 lá kèm áp lực động mạch phổi tâm thu > 50
mmHg
V/ Theo dõi và tái khám:
_ Siêu âm tim kiểm tra sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mổi 6 tháng
_ Tiếp tục điều trị suy tim khoảng 6 tháng đến 1 năm
_ Dung thuốc kháng đông ( kháng Vit K) giữ INR #2.5-3
_ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng


QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
U NHÀY NHĨ TRÁI
BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ

PGS PHẠM THỌ TUẤN ANH

I/ Đại cương:
U nhày nhĩ trái chiếm đa số trong tổng số các trường hợp u tim.
Bệnh thường gặp ở người lớn, nữ nhiều hơn nam, triệu chứng lâm
sàng rầm rộ và đòi hỏi phẫu thuật cắt u cấp cứu hay bán cấp.
U thường bắt nguồn từ Fossa Ovalis, có thể từ vòng van 2 lá, van 2
lá, van động mạch chủ hay tĩnh mạch chủ dưới.
II/ Chẩn đoán:
1/ Công việc chẩn đoán :
_ Hỏi bệnh sử : khó thở khi gắng sức, cơn khó thở, sốt, sụt
cân, chóng mặt, ngất, ho ra máu.
_ Khám lâm sàng: âm thổi hẹp 2 lá
Âm thổi hở 2 lá
Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi
Suy tim phải
Thuyên tắc phổi
_ Điện tâm đồ : dãn nhĩ trái
_ X Quang ngực thẳng : dãn nhĩ trái, tăng tuần hoàn phổi,
phù mô kẽ
_ Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán, đo kích thước
khối u, có cuống hay không, nơi gắn vào, cử động liên hệ với các
van tim ( có sa vào lỗ van 2 lá hay không )
2/ Chẩn đoán xác định:
_ Chủ yếu là dựa vào siêu âm tim qua thành ngực
3/ Chẩn đoán phân biệt:
Ngày nay siêu âm tim cho kết quả chính xác cao nên
không cần chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên cần làm thêm chụp mạch

vành khi có đau ngực hoặc có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành,
nam giới > 45 tuổi

IV / Điều trị:
 Phẫu thuật cắt bỏ u nhày
 Cần tránh thuyên tắc trong thủ thuật
 Cắt tận cuống để tránh tái phát
V/ Theo dõi và tái khám:
_ Siêu âm tim kiểm tra sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mổi 6 tháng


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH EBSTEIN
BS LÊ THÀNH KHÁNH VÂN
PGS PHẠM THỌ TUẤN ANH

I-Đại Cương:
-Bệnh phức tạp < 1% các bệnh tim bẩm sinh
-Sự thay đổi của lá cách van 3 lá xuống đỉnh tim, gây hở van 3 lá nặng(rất hiếm khi hẹp)
-Phần thay đổi của van 3 lá gọi là nhĩ hóa thất
-Có thể gây ra tử vong do suy tim, thiếu Oxy mạn, rối loạn nhịp và đột tử
-30-50% bệnh nhân tử vong trước 2 tuổi
II-Nguyên Nhân: chưa được biết rõ ràng, một số tác giả cho là rối loạn trong quá trình biệt hóa
lớp nội mạc thất phải
III-Chẩn Đoán :
1/ Công việc chẩn đoán :
a/Hỏi bệnh:
.Khó thở khi gắng sức
.Trẻ mệt mỏi
.Tím
.Bệnh nhân mệt ,phù ,bụng báng, tĩnh mạch cổ nổi biểu hiện của suy tim phải

b/Khám lâm sàng :ATTthu nghe dọc bờ trái xương ức của hở 3 lá, tăng lên khi hít vào
hay có thể có âm thổi liên tục và tâm trương cường độ thấp của hẹp 3 lá,
T1,T2 tách đô
Gan có thể to
c)Xét nghiệm:
-ECG: Điện thế thấp, trục lệch phải ,lớn nhĩ phải
block nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn
Sóng P rộng


R ở V1, V2 nhỏ
PR thường dài
-X-Quang : Lớn nhĩ phải : Lồi bờ phải
Bóng tim to, hình bầu nước
-Siêu âm : Lá vách van 3 lá thay đổi >= 8 mm/m2
Hình cánh buồm của lá trước van 3 lá
Xác định chính xác các lá van 3 lá(dính thiểu sản hay không có)
Mức độ hở van 3 lá
Nhĩ phải, kích thước và chức năng thất phải
2/Chẩn đoán xác định: lâm sàng và siêu âm tim
3/Chẩn đoán phân biệt: hở van 3 lá do các bệnh lý khác,..
IV- Điều Trị :
Chỉ định phẫu thuật :
.NYHA III
.tím
.Thuyên tắc nguyên phát
.Rối loạn nhịp trên thất không kiểm soát được bằng thuốc
1)Nguyên tắc : Điều trị hỗ trợ suy tim, rối loạn nhịp
Phẫu thuật
2)Điều trị đặc hiệu :

Phẫu thuật sữa van 3 lá( thất phải còn lại> 35 % của toàn bộ thất phải)
Thay van 3 lá : van sinh học hay van cơ học
PT tạm thời khi không sửa được triệt để: Glenn shunt, Fontan
3)Điều trị hỗ trợ
Điều trị suy tim phải


Điều tri các biến chứng loạn nhịp, nâng đở tổng trạng,…
VI-Tài liệu tham khảo :
1) Gary D webb, Jeffrey F.Smallhorn, Judith Therrien and Andrew N.Redington (2008),
“Congenital heart disease”, Brawnwald’s Heart Disease, Mosby Elsevier, U.S.A, pp. 1561.
2) Joseph A.Dearani and Gordon K.Danielson (2003), “Ebstein of tricuspid valve”, Pediatric
cardiac surgery, Mosby Elsevier, U.S.A, pp. 524.


Thất Phải 2 Đường Ra
(DORV)
BS LÊ THÀNH KHÁNH VÂN
PGS PHẠM THỌ TUẤN ANH

I-Đại Cương :
-Là bất thường bẩm sinh phức tạp: hình thái học giữa thông liên thất với động mạch chủ cưỡi
ngựa và thông liên thất với chuyển vị đại động mạch
-Hai đại động mạch xuất phát toàn bộ hay lệch về phía thất phải, hay
-Mỗi van tổ chim > 50 % xuất phát từ thất phải.
-Thường kèm thông liên thất.
II-Nguyên Nhân:
Bất thường xảy ra trong thời kỳ phôi thai.
III-Chẩn Đoán:
1/Công việc chẩn đoán:

a/Bệnh sử :
-Mệt khi gắng sức hay chạy chơi
- Tím tái
-Chậm phát triển
b/Khám lâm sàng:
Suy dinh dưỡng
Tím
Âm thổi tâm thu cạnh bờ trái xương ức.Cường độ 2/6-3/6 của TLT
c/Xét nghiệm:
- X-Quang tim phổi : không đặc hiệu
- ECG : thông thường trục lệch phải , dày thất phải hay cả 2 thất

- Siêu âm tim : Xác định vị trí của thông liên thất


Nguồn gốc của 2 đại động mạch và mối quan hệ giữa 2 đại động mạch
Bệnh lý kèm theo
-Thông tim :
- MRI:
2/Chẩn đoán xác định : Lâm sàng và Siêu âm tim
3/Chẩn đoán phân biệt : chuyển vị đại động mạch, tứ chứng Fallot,
IV-Điều Trị :
1/Nguyên tắc :
-Phẫu thuật sửa chữa toàn bộ dị tật
-Phòng ngừa và điều trị các biến chứng
-Nâng đở tổng trạng.
2/Điều trị đặc hiệu : Phẫu thuật sửa chữa toàn bộ dị tật: Tạo sự liên tục giữa thất trái và động
mạch chủ ; thất phải và động mạch phổi ,đồng thời đóng liên thất. Tuy nhiên, những trường hợp
phức tạp sẽ làm phẫu thuật Switch động mạch hay Rastelli,…
3/Điều trị hỗ trợ:

Điều trị suy tim
Nâng đở tổng trạng
V-Theo dõi và tái khám.
Theo dõi suy tim, loạn nhịp,viêm nội tâm mạc sau mổ,…
Tái khám định kỳ mỗi 1 tháng, 3 tháng
VI-Tài liệu tham khảo :
1) Gary D webb, Jeffrey F.Smallhorn, Judith Therrien and Andrew N.Redington (2008),
“Congenital heart disease”, Brawnwald’s Heart Disease, Mosby Elsevier, U.S.A, pp. 1561.
2) Heway L walter III and Albert D.Pacifico (2003), “Double outlet right ventricle”, Pediatric
cardiac surgery, Mosby Elsevier, U.S.A, pp. 408


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
BS Trần Minh Hải
PGS.TS. Trần Quyết Tiến

1. Cơn đau thắt ngực ổn định - bệnh mạch vành mạn tính:
1.1. Đại cương:
Cơn đau thắt ngực ổn định là hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi cảm
giác khó chịu, đau mơ hồ ở ngực, hàm, vai, lưng hay cánh tay. Triệu
chứng này gia tăng khi gắng sức, stress và giảm khi ngậm
Nitroglycerine. Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút đến khoảng
15 phút, lan từ ngực lên cằm, tay trái hay thượng vị.
1.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây nên cơn đau thắt ngực là do suy mạch vành mạn
tính dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Nguyên nhân này thường là do
mảng xơ vữa động mạch làm nghẽn tắc mạch vành. Các nguyên nhân
khác ít gặp hơn như: thuyên tắc, huyết khối, cầu cơ tim hay do xạ
trị…
1.3. Chẩn đoán

- Bệnh sử: biểu hiện điển hình cơn đau thắt ngực ổn định
- Khám lâm sàng:
Các dấu hiệu sinh tồn
Loại trừ nguyên nhân đau không phải BMV
Các biểu hiện khác đi kèm: suy tim, hở van
tim
- Điện tâm đồ: 50% CĐTN ổn định có ECG bình thường
Dấu bất thường: loạn nhịp, ST chênh có ý nghĩa,
sóng T đảo ngược.
- Điện tâm đồ gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn:
Là một trắc nghiệm an toàn.
Lượng giá kết quả dựa vào: triệu chứng cơ năng, khả năng gắng
sức, đáp ứng huyết động và biến đổi trên ECG (quan trọng nhất).
- Siêu âm tim và siêu âm tim gắng sức:


Giúp đánh giá được mức độ nặng của thiếu máu cơ tim, rối loạn
vận động vùng, chức năng co bóp cơ tim, các bệnh tim đi kèm…
Siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamine hay thảm lăn còn giúp
khảo sát được chức năng tim và tìm vùng cơ tim sống còn.
- Chụp mạch vành:
Là xét nghiệm chẩn đoán chính xác nhất
Giúp hướng dẫn điều trị
- Phân loại theo CCS (Canadian Cardiology Society)
Độ I:
Hoạt động bình thường không đau ngực, chỉ đau khi gắng
sức nhiều
Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động, đau khi đi bộ hơn 2 khu nhà hay
hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường.
Độ III: Hạn chế hoạt động nhiều, đau khi đi bộ ít hơn 2 khu nhà

hay leo ít hơn 1 tầng lầu
Độ IV: Đau mỗi khi hoạt động, kể cả khi nghĩ ngơi.
1.4.

Điều trị:
- Mục tiêu:

Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong
Giảm triệu chứng cơ năng
- Điều trị nội khoa:
 Thay đổi lối sống
 Điều trị các yếu tố nguy cơ XVĐM (ngưng thuốc lá, giảm
mở trong máu, điều trị cao huyết áp, đái tháo đường)
 Aspirin liều thấp (75-325 mg) hay Clopidogrel (Plavix)
 Chẹn beta:
Là thuốc hàng đầu trong điều trị CĐTN
Giúp giảm tỉ lệ tử vong, giảm biến chứng
NMCT tái phát.
Thường dùng: Metoprolol hay Bisoprolol
 Ức chế Calci
 Ức chế men chuyển
 Nhóm Nitrate
- Can thiệp mạch vành qua da
- Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành:


Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành:
 Chuẩn bị tiền phẫu:
 Bệnh nhân được điều trị ổn định huyết động và lâm sàng bằng các
thuốc chẹn beta, ức chế calci, nitrate, ức chế men chuyển…

 Ngưng hút thuốc lá (ít nhất 1 tháng trước phẫu thuật)
 Điều trị ổn định đường huyết (bệnh nhân đái tháo đường), hạ lipid
máu.
 Làm các xét nghiệm tiền phẫu (sinh hóa máu, chức năng gan-thận,
siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh-dưới đòn 2 bên…), điều chỉnh các rối
loạn cận lâm sàng.
 Đánh giá chỉ số tiên lượng Euroscore
 Giải thích tình trạng bệnh lý, nguy cơ, phương thức phẫu thuật cho
bệnh nhân và thân nhân.
 Vệ sinh răng miệng, cơ quan sinh dục trước phẫu thuật.
 Tiến trình phẫu thuật:
 Bệnh nhân được đưa lên bàn mổ, tư thế nằm ngữa.
 Thiếp lập các đường xâm lấn, theo dỏi sinh hiệu
 Gây mê ống nội khí quản thường.
 Rạch da đường giữa, chẻ dọc xương ức
 Dùng dụng cụ nâng xương ức, bóc tách trần động mạch ngực trong
trái và phải. Dùng dung dịch papaverine phun xịt quanh động mạch
trong lúc bóc tách tránh gây co thắt mạch.
 Động mạch ngực trong trái cắt đầu xa, chừa lại đầu gần. Động mạch
ngực trong phải cắt rời hai đầu, nối đầu gần vào bên động mạch ngực
trong trái kiểu chử Y (Y-graft).
 Thiết lập máy tim phổi nhân tạo với cannule động mạch chủ, tĩnh
mạch 2 tầng, Heparin liều 300 UI/kg.
 Chạy máy tim phổi nhân tạo. Kẹp ngang động mạch chủ, truyền dung
dịch liệt tim pha máu ấm tỉ lệ 4:1 thuận chiều qua gốc động mạch chủ
cho tim ngưng đập (nhiệt độ cơ thể vẫn giữ ở nhiệt độ bình thường).
 Tiến hành bộc lộ và làm các cầu nối theo thứ tự (chỉ đơn sợi 8.0):
Từ nhánh động mạch ngực trong trái nối vào các nhánh Diagonal theo
kiểu bên-bên kissing, nối vào nhánh LAD kiểu tận-bên kissing.

Từ nhánh động mạch ngực trong phải nối vào các nhánh trung gian
(Ramus), OM, PLA kiểu bên-bên diamondsharp, nối vào nhánh PDA
kiểu tận-bên kissing.
 Sau khi thực hiện xong 1 cầu nối, thả kẹp cho nuôi tim trực tiếp vào
cầu nối đó giúp tưới máu cơ tim liên tục.
 Kiểm tra cầm máu, thả kẹp động mạch chủ cho tim đập lại.
 Đuổi khí, cai máy tim phổi nhân tạo. Rút các cannule. Trung hòa
Heparin bằng protamine.
 Cầm máu thành ngực. Đặt 2 pacing wire, dẫn lưu.
 Đóng xương ức bằng chỉ thép số 5 kèm nẹp tăng cường 2 bên xương
ức kiểu Robinsec. Đóng da theo lớp.
 Điều trị hậu phẫu:
 Bệnh nhân tiếp tục được điều trị thở máy, ổn định huyết động bằng
các thuốc vận mạch (Dobutamine, Noradrenaline, Adrenaline…)
 Ủ ấm bệnh nhân.
 Theo dỏi tình trạng chảy máu sau mổ bằng hút áp lực, điều chỉnh các
rối loạn đông máu (điều chỉnh ACT bằng protamine, huyết tương tươi,
tiểu cầu…)
 Điều trị các rối loạn nhịp (lidocain, cordarone, digoxin…)
 Kháng sinh phòng ngừa (cephalosporine thế hệ III), ngừa loét dạ dày
bằng pantoprolol.
 Sau khi tình trạng lâm sàng ổn định, không chảy máu, 6h sau mỗ phối
hợp Clopidogrel 300mg (4 viên) và aspirine 75-100mg liều đầu qua
sonde dạ dày. Liều thứ 2 trở đi, clopidogrel 75mg và aspirine duy trì
liên tục sau mỗ.
 Máy thở được cai dần và rút ống nội khí quản. Cho bệnh nhân ngồi
dậy tập ho khạc đàm. Khi ổn định, chuyển bệnh nhân ra hậu phẫu, tập
vận động, đi đứng…
2. Hội chứng mạch vành cấp

Là tình trạng gồm: cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim ST
không chênh và nhồi máu cơ tim ST chênh.
- Cơn đau thắt ngực không ổn định: là cơn đau thắt ngực kèm một
trong các triệu chứng:
 Xảy ra lúc nghĩ, kéo dài trên 20 phút


 Đau thắt ngực nặng, xảy ra trong vòng 1 tháng
 Đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn.
- Chẩn đoán:
 Dựa vào lâm sàng
 ECG, Holter ECG, men tim, chụp mạch vành
- Điều trị:
 Mục tiêu:
Giảm đau bằng Morphine và các thuốc chống đau thắt
ngực
Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong bằng các thuốc
chống huyết khối.
Can thiệp mạch vành khi tình trạng lâm sàng ổn định.
 Điều trị nội khoa:
Thở oxy 2-6l/ph
Morphine pha loảng, tiêm tĩnh mạch 3-4mg
Chống kết tập tiểu cầu: Aspirine 325mg (ngày 1), 75mg
(từ ngày 2 trở đi) hoặc Clopidogrel 300mg (ngày 1),
75mg (từ ngày 2 trở đi). Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật, Heparin được dùng thay thế trước mỗ ít nhất 4-7
ngày, duy trì TCK gấp 1,5-2,5 lần.
Nitrate: dùng ngậm dưới lưỡi hay truyền tĩnh mạch
Các thuốc khác: chẹn beta, ức chế calci, ức chế men
chuyển, hạ lipid máu

Bóng dội ngược nội động mạch chủ: giúp giảm triệu
chứng cơ năng và ổn định huyết động.
 Can thiệp mạch vành: bằng bóng, hay phẫu thuật bắc cầu mạch
vành (tương tự trên).
3. Biến chứng cấp bệnh mạch vành
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Thủng vách liên thất
- Thủng thành tư do thất
- Hở van 2 lá cấp
 Nhồi máu cơ tim cấp:
- Chẩn đoán:


Lâm sàng: đau thắt ngực kéo dài hơn 30 phút kèm toát mồ
hôi, buồn nôn, chóng mặt, lo âu.
Phân loại theo Killip:
I:
Không có rale phổi hay T3
II:
Rale phổi < ½ phế trường, có hay không có T3
III: Rale phổi > ½ phế trường, kèm T3
IV: Choáng tim.
Thay đổi trên điện tâm đồ: sóng Q, ST chênh, biến đổi sóng
T.
Thay đổi men tim: Tăng men tim CPK, CK-MB, LDH,
Troponine I.
- Điều trị:
Nội khoa:
 Giảm đau morphine 2-4mg (TM), thở O2 3-6 l/ph.
 Ngậm hay truyền Nitroglycerine, dùng chẹn beta, aspirine.

 Thuốc tiêu sợi huyết: chỉ định trong 12h đầu, tốt nhất là
trong 2-3h đầu sau nhồi máu.
Can thiệp mạch vành qua da:
 Chỉ định trong 6-12h đầu.
 Hiệu quả cao, giảm tỉ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tái
phát.
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành:
 Chỉ định dè dặt trong giai đoạn cấp nhồi máu cơ tim do tỉ lệ
tử vong cao.
 Nhồi máu cơ tim vùng hoành hay nhồi máu thất phải vẫn
còn triệu chứng sau khi điều trị nội khoa hay kèm theo hẹp
nặng nhiều nhánh mạch vành có thể chỉ định phẫu thuật bắc
cầu sau 10-14 ngày điều trị nội khoa ổn định.
 Nhồi máu cơ tim trước rộng hay trước bên, nếu tình trạng
lâm sàng không ổn định có chỉ định đặt bóng dội ngược
động mạch chủ. Có thể can thiệp phẫu thuật sau 7-10 ngày.
 Thủng vách liên thất:
Lâm sàng: Vị trí 60% thành trước gần mõm tim


Do tắc hoàn toàn, thường là nhánh LAD, sau nhồi máu cơ tim
cấp.
75% bệnh nhân sống trong 24h đầu, 50% sống trong tuần đầu,
<30% sống sau 2 tuần nếu không can thiệp.
Điều trị:
 Cần đánh giá, hồi sức tích cực trước mỗ.
 Thực hiện siêu âm tim khẩn và có chỉ định đặt bóng dội ngược động
mạch chủ.
 Nếu tình trạng lâm sàng cải thiện, có thể phẫu thuật trì hoãn
 Nếu tình trạng huyết động không cải thiện nhiều, cần thực hiện ngay

phẫu thuật đóng lổ thông liên thất, kết hợp với bắc cầu mạch vành
(máy tim phổi nhân tạo, ngưng tim)
 Đóng lổ thông thường đi qua thất trái. Diện đóng rộng đến vùng mô
lành
 Sau mổ vẫn tiếp tục hồi sức và duy trì bóng dội ngược động mạch chủ
cho đến khi tình trạng tim mạch ổn định.
 Tỉ lệ tử vong sau mổ khoảng 30-40%
 Hở 2 lá cấp:
Chẩn đoán:
 Nguyên nhân: đứt cơ trụ hay rối loạn vận động cơ trụ, rối loạn vận
động thành cơ thất trái…
 Có thể xuất hiện vài giờ đến sau 14 ngày sau nhồi máu cơ tim
 Biểu hiện lâm sàng: phù phổi cấp, tụt huyết áp, âm thổi tâm thu ở tim
 Siêu âm tim giúp chẩn đoán kèm đánh giá chức năng tim.
Điều trị:
 Tỉ lệ tử vong cao > 30%
 Cần chỉ định phẫu thuật sớm sau khi ổn định huyết động (vận mạch,
bóng nội động mạch chủ…).
 Chỉ định sửa hay thay van. Nếu chức năng tim kém (EF < 20%), chỉ
định thay van 2 lá.
 Phình vách thất: chỉ định phẫu thuật phối hợp với bắc cầu mạch vành


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Vạn Phước. Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng. Nhà
xuất bản y học, 2006.
2. Phạm Nguyễn Vinh. Bệnh học tim mạch. Nhà xuất bản y học, 2008.
3. Robert M. Bojar. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery,
2005.
4. Kirklin/Barratt-Boyes. Cardiac surgery, 2003.

THÔNG LIÊN THẤT
BS HỒ VIẾT LỆ DIỄM
PGS PHẠM THỌ TUẤN ANH
I.

II.

III.

Đại cương :
 Thường gặp nhất trong bệnh tim bệnh sinh (25%)
 Tổn thương bẩm sinh do khiếm khuyết một hay nhiều nơi trên vách liên thất khiến có sự
thông thương giữa hai tâm thất.
 Thường gặp nhất là thông liên thất phần màng(85%), còn lại là vị trí tại phễu , phần tiếp
nhận và phần cơ bè.
Chẩn đoán :
1. Công việc chẩn đoán :
 Hỏi bệnh :
 Mệt, khó thở khi gắng sức
 Sốt, ho tái phát nhiều lần.
 Chậm lớn, chậm biết đi.
 Khám bệnh :
o Khám tim :
 Diện tim lớn hay bình thường.
 Âm thổi tâm thu cường độ thay đổi, âm sắc trung bình hay cao nghe rõ ở
khoảng liên sườn IV trái bờ ức, có thể lan ra xung quanh.
 T2 vang mạnh nếu có tăng áp phổi.
 Khám tìm các dấu hiệu suy tim.

 Khám tìm dấu hiệu viêm nội tâm mạc nếu bệnh nhân có sốt kéo dài.
 Khám phổi để phát hiện nhiễm trùng phổi đi kèm.
o Cận lâm sàng :
 Công thức máu
 XQ ngực thẳng : thất trái lớn, tuần hoàn phổi tăng chủ động.
 ECG : lớn thất trái hay lớn hai thất, lớn nhĩ trái.
 Siêu âm tim :
- Đo đường kính lỗ thông
- Xác định chiều luồng thông, chênh áp giữa hai thất.
- Đánh giá mức độ tăng thể tích của thất trái và nhĩ trái.
- Đánh giá chức năng tim và áp lực động mạch phổi.
2. Chẩn đoán xác định : dựa vào siêu âm tim
Điều trị :
1. Nguyên tắc :
a. Phẫu thuật đóng lỗ thông.
b. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa.
2. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa :
i. Suy tim
ii. Nhiễm trùng hô hấp.
iii. Suy dinh dưỡng


IV.

iv. Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
3. Điều trị phẫu thuật :
- Thông liên thất phần màng và cơ bè có thể tự đóng 80%
- Chỉ định phẫu thuật:
o Thông liên thất lỗ nhỏ phần tiếp nhận và phần phễu.
o Thông liên thất lỗ lớn :

 Áp lực ĐMP/áp lực hệ thống ≥ 0,75
 Kèm suy tim không kiểm soát bằng điều trị nội: mổ ngay.
 Nếu suy tim có thể kiểm soát bằng điều trị nội : cần siêu âm
lại lúc 5 tháng tuổi, nếu ALĐMP/ALHT≥0,75 cần mổ lúc 6
tháng tuổi; nếu ALĐMP/ALHT<0,75 cần siêu âm lại lúc 12
tháng tuổi.
 Nếu đã đảo shunt : không phẫu thuật được nữa.
Theo dõi và tái khám :
1.Khám định kỳ trong 1 – 2 năm đầu.
2. Không hạn chế vận động trừ khi phẫu thuật có biến chứng

3. Block nhánh phải trên ECG : 50 – 90 % khi đóng lỗ thông qua thất phải và 40% khi đóng lỗ thông
qua nhĩ phải
4.Cần theo dõi lâu dài đối với bệnh nhân có block tim thoáng qua sau mổ có hoặc không có điều trị
bằng đặt máy tạo nhịp
5. bệnh nhân có tăng áp phổi nhẹ đã đóng lỗ thông liên thất sau 3 năm, nên kiểm tra bệnh lý mạch
máu phổi.
6. Ngưng phòng ngừa viêm nội tâm mạc sau mổ hơn 6 tháng.
V.

Tài liệu tham khảo :
 Bệnh viện nhi đồng I, Phác đồ điều trị, 2009.
 Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học tim mạch, tập II, 2008.
 Myung K. Park, Pediatric cardiology for practitioners, 5th 2008.


THÔNG LIÊN NHĨ
BS HỒ VIẾT LỆ DIỄM
PGS PHẠM THỌ TUẤN ANH
I.

II.

III.

Đại cương :
 Chiếm 7-15% các bệnh tim bẩm sinh
 Tổn thương của vách liên nhĩ làm thành luồng thông 2 buồng nhĩ
 Thường gặp 4 loại :
- TLN thứ phát
- TLN tiên phát
- TLN vùng xoang tĩnh mạch.
- TLN vùng xoang vành
Chẩn đoán :
1. Công việc chẩn đoán :
a. Hỏi bệnh :
i. Mệt, khó thở khi gắng sức.
ii. Sốt, ho tái phát nhiều lần .
iii. Chậm lớn, chậm biết đi.
b. Khám bệnh :
i. Khám tim :
 Thất phải đập dọc bờ ức trái. Âm thổi tâm thu ≤ 3/6,
dạng phụt, âm sắc trung bình, ở khoảng liên sườn II bờ
trái ức.
 T2 vang mạnh, tách đôi rộng cố định.
ii. Khám phổi : tìm dấu hiệu thở nhanh, ran phổi.

Cận lâm sàng :
 Công thức máu .
 XQ ngực thẳng : lớn thất phải, lớn nhĩ phải, động mạch phổi dãn to, tuần hoàn phổi tăng

chủ động .
 ECG : lớn nhĩ phải, thất phải, block nhánh phải không hoàn toàn.
 Siêu âm doppler phát hiện và đo đường kính lỗ TLN, đo áp lực ĐMP, đường kính các
buồng tim ( tim phải dãn to).
2. Chẩn đoán xác định : dựa vào siêu âm tim.
IV.
Điều trị :
1. Nguyên tắc :
 Phẫu thuật đóng lỗ thông .
 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa.
2. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa:
 Suy tim : phần lớn TLN không dẫn đến suy tim hoặc dẫn đến suy tim nhưng muộn.
 Nhiễm trùng hô hấp.
 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: TLN ít bị biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng,
không cần dùng kháng sinh phòng ngừa khi mổ, chữa răng hay làm thủ thuật ngoại khoa


3. Đóng lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ :
 Chỉ định : Thông liên nhĩ lỗ thứ phát ( Đường kính : 5-32 mm), chiều luồng thong trái –
phải, Qp/Qs ≥ 1,5 /1 , lớn thất phải, với bờ đủ để dụng cụ bít bám được(≥ 4mm).
 Theo dõi sau bít lỗ thông bằng dụng cụ :
i. Aspirin 81mg/ngày trong 6 tháng.
ii. Siêu âm tim kiểm tra lại .
4. Ngoại khoa:
 Chỉ định phẫu thuật :
i. TLN lỗ thứ phát có thể tự đóng vào khoảng 2-3 tuổi với tần suất 14-16% do đó
không nên phẫu thuật ở trẻ ≤ 1tuổi, ngoại trừ có biến chứng suy tim hay tăng áp
động mạch phổi không kiểm soát được.
ii. Khi Qp/Qs > 1.5, tuổi mổ thích hợp : 3-5 tuổi.
V.

Tài liệu tham khảo :
1. Bệnh viện nhi đồng I, Phác đồ điều trị, 2009.
2. Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học tim mạch, tập II, 2008.
3. Myung K. Park, Pediatric cardiology for practitioners, 5th 2008.