Nghiên cứu bảo tồn chi bằng phương pháp tạo xương kéo dãn theo nguyên lý ilizarov trong điều trị ung thư xương vùng gối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠ I HỌ C Y DƯ C THÀ N H PHỐ HỒ CHÍ MINH
&-

LÊ VĂN THỌ

NGHIÊN CỨU BẢO TỒN CHI BẰNG
PHƯƠNG PHÁP TẠO XƯƠNG KÉO DÃN

THEO NGUYÊN LÝ ILIZAROV TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XƯƠNG VÙNG GỐI
Chuyên ngành :
Mã số

:

CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ CHÍ DŨNG

TP.HỒ CHÍ MINH- 2011


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng

tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là hoàn toàn trung
thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên
cứu nào khác.

Tác giả

LÊ VĂN THỌ


MỤC LỤC
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC ẢNH, HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………...
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………...
1.1. TỔNG QUAN VỀ BƯỚU ÁC BỘ XƯƠNG ……………………………..
1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO CẤU TRÚC
XƯƠNG SAU CẮT RỘNG UNG THƯ XƯƠNG VÙNG GỐI …………..
1.2.1. Các phương pháp cắt rộng và chọn lựa kỹ thuật tái tạo …………….
1.2.2. Tái tạo bằng ghép xương tự thân ……………………………………...
1.2.3. Tái tạo bằng ghép xương đồng loại …………………………………...
1.2.4. Tái tạo bằng thay khớp nhân tạo ……………………………………...
1.2.5. Tái tạo bằng thay khớp nhân tạo phối hợp ghép xương đồng loại
1.2.6. Tái tạo bằng phẫu thuật kéo dài cal …………………………………..
1.3. PHẪU THUẬT KÉO DÀI CAL TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XƯƠNG
VÙNG GỐI ………………………………………………………………..
1.3.1. Sơ lược lòch sử phát triển và ứng dụng của PP tạo xương kéo dãn
1.3.2. Phẫu thuật tái tạo khuyết hổng sau cắt rộng ung thư xương vùng gối
bằng phương pháp tạo xương kéo dãn ……………………………...

1.3.3. Các biến chứng của phẫu thuật kéo dài cal xương…………………
1.4. SINH HỌC VỀ SỰ TẠO XƯƠNG KÉO DÃN …………………………..
1.4.1. Mẫu thực nghiệm ……………………………………………………….
1.4.2. Diễn biến của quá trình tạo xương kéo dãn ………………………….

Trang
1
5
11
11
12
15
17
19
21
21
21
26
35
41
42
45

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….
2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU …………………………………………….
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………..
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………….

52
53

70

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………..
3.1. ĐÁNH GIÁ CHUNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI BẰNG
PHƯƠNG PHÁP CẮT RỘNG BƯỚU VÀ KÉO DÀI CAL………………
3.2. KẾT QUẢ VỀ UNG THƯ HỌC ………………………………………….
3.2.1. Kết quả tái phát, di căn ………………………………………………..
3.2.2. Kết quả sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier ………………..

71
80
81
82


3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH
3.3.1. Kết quả theo phương pháp tạo xương kéo dãn đơn thuần…………
3.3.2. Kết quả theo phương pháp tạo xương kéo dãn kèm đinh nội tủy …
3.3.3. Kết quả chung cho tất cả 34 trường hợp ……………………………..
3.3.4. So sánh kết quả điều trò giữa 2 phương pháp ……………………..
3.3.4.1. So sánh kết quả kéo dài cal giữa 2 phương pháp …………………
3.3.4.2. So sánh kết quả lành xương giữa 2 phương pháp …………………
3.3.4.3. So sánh kết quả chức năng giữa 2 phương pháp …………………
3.3.4.4. So sánh các biến chứng giữa 2 phương pháp ……………………
3.3.4.5. So sánh kết quả kéo dài cal giữa BN có hóa trò và không hóa trò
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………
4.1. ĐÁNH GIÁ CHUNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI BẰNG
PHƯƠNG PHÁP CẮT RỘNG BƯỚU VÀ KÉO DÀI CAL
4.2. KẾT QUẢ VỀ UNG THƯ HỌC BẰNG PHẪU THUẬT CẮT RỘNG
BƯỚU, “BẢO TỒN CHI” …………………………………………………

4.2.1. Tái phát- di căn …………………………………………………………
4.2.2. Kết quả sống thêm ……………………………………………………...
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG BẰNG PHẪU THUẬT
KÉO DÀI CAL ……………………………………………………
4.3.1. Kết quả kéo dài cal xương ……………………………………………..
4.3.2. Kết quả lành xương ……………………………………………………..
4.3.3. Kết quả chức năng ……………………………………………………...
4.3.4. Các biến chứng …………………………………………………………
4.4. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO TỪNG PHƯƠNG PHÁP ……..
4.4.1. Kết quả kéo dài cal xương ……………………………………………..
4.4.2. Kết quả lành xương ……………………………………………………..
4.4.3. Kết quả chức năng .……………………………………………………..
4.4.4. Các biến chứng …………………………………………………………
4.4.5. Những kinh nghiệm rút ra từ kết quả nghiên cứu …………………...
4.4.6. Ảnh hưởng của hóa trò trong kéo dài cal ……………………………..
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: 8 BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH THÀNH VIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ

82
86
88
91
92
92

93
94
95
97

98
102
103
109
110
110
116
117
121
131
131
133
134
135
136
138
141



NHỮNG TỪ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN
TỪ VIẾT TẮT

TỪ ĐẦY ĐỦ

A.S.A.M.I.
GROUP

Association for the Study and Application of Ilizarov’s Method

BĐN

Bất động ngoài

BN

Bệnh nhân

BV.CTCH

Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình

CERNC

Cọc ép ren ngược chiều

DCCT, DCCS

Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau

EOI

European Osteosarcoma Intergroup Study

ESIN

Elastic Stable Intramedullary Nailing

FDG

2-[fluorine 18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose

FIZ

Fibrous Interzone

GX

Ghép xương

ISOLS

International Symposium on Limb Salvage

MCF

Zone of Microcolum Formation

MSTS

Musculoskeletal Tumor Society

PMF

Primary Mineralization Front

PP

Phương pháp

PTV

Phẫu thuật viên

QCT

Quantitative Computer Tomography

t.h

Trường hợp

TXKD

Tạo xương kéo dãn


OS

Osteosarcoma (Sarcôm tạo xương)

ES

Ewing’ sarcoma (Sarcôm Ewing)

CS

Chondrosarcoma (Sarcôm sụn)

MFH

Malignant fibrous histiocytoma (Bướu ác mô bào sợi)

PeOS

Periosteal osteosarcoma (Sarcôm màng xương)

PaOS

Parosteal osteosarcoma (Sarcôm cận vỏ)

FS

Fibrosarcoma (Sarcôm sợi)

GCT

Giant cell tumor (bướu đại bào)


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH
TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Bàn chân ngựa

Pes equinus

Cal xương

Callus

Cắt bướu ngoài khớp

Extra-articular resection of the tumor

Cắt bướu nguyên khối

En-bloc resection of the tumor

Cắt bướu tận gốc

Radical resection of the tumor

Cắt bướu trong đầu xương

Intraepiphyseal excision of the tumor

Cắt bướu trong khớp

Intra-articular resection of the tumor

Cắt đoạn bướu

Intercalary resection of the tumor

Cắt rộng bướu

Wide resection of the tumor

Cắt trọn bướu

Marginal resection of the tumor

Chậm lành xương

Delayed consolidation

Chỉ số bất động ngoài trung bình

The mean external fixation index

Chỉ số kéo dãn

Distraction index

Chỉ số lành xương

Healing index

Động mạch đồ

Angiography

Gãy cal xương tân tạo

Fracture of the regenerated callus

Gãy tại vò trí nối

Fracture at the docking site

Ghép xương đồng loại ở thân xương

Intercalary allograft reconstruction

Ghép xương khớp đồng loại

Osteoarticular allograft reconstruction

Ghép xương khớp đồng loại một lồi cầu
Ghép xương mác có mạch nuôi

Unicondylar osteoarticular allograft
reconstruction
Vascularized fibular graft

Giai đoạn chờ đợi

Latency period


Giai đoạn củng cố cal xương

Consolidation period

Giai đoạn kéo dãn

Distraction period

Hàn khớp

Arthrodesis

Hiệp hội Bướu Cơ-Xương-Khớp

Musculoskeletal Tumor Society

Hội thảo chuyên đề quốc tế về bảo tồn
chi
Hội nghiên cứu và áp dụng phương
pháp Ilizarov

International Symposium on Limb Salvage

Hợp chất dẻo được gia cố bằng các sợi
carbon

Carbon fiber-reinforced plastic hoặc
carbon fiber-reinforced polymer (CFRP
hoặc CRP)]

Kéo dài cal

Callotasis

Kéo dài cal 1 ổ

Unifocal transport

Kéo dài cal 2 ổ

Bifocal transport

Không lành xương

Nonunion

Khớp giả

Pseudarthrosis

Khớp nhân tạo có thể kéo dãn được

Expandable prosthesis

Khớp nhân tạo lớn

Megaprosthesis

Khuyết hổng xương

Bone defect

Lành xương sớm

Premature consolidation

Lệch trục

Axial deviation

Nhiễm trùng chân đinh

Wire tract infection

Nhiễm trùng sâu

Deep infection

Nhóm nghiên cứu sarcôm xương châu Âu

European Osteosarcoma Intergroup Study

Phẫu thuật gối cử động

Movable knee option

Phương pháp tạo xương kéo dãn đơn
thuần
Phương pháp nén ép- kéo dãn

Bone transport method

Association for the Study and
Application of Ilizarov’s Method

Compression- distraction method


Phương pháp tạo xương kéo dãn kèm
đinh nội tủy
Tái tạo dưới mặt khớp

Method of distraction osteogenesis
combined with an intramedullary nail
Subarticular reconstruction

Tái tạo đầu thân xương (hành xương)

Metaphyseal reconstruction

Tái tạo đầu xương

Epiphyseal reconstruction

Tái tạo thân xương

Diaphyseal reconstruction

Tạo xương kéo dãn

Distraction osteogenesis

Thanh tăng giảm

Graduated Telescopic Rod

Thay khớp nhân tạo phối hợp ghép
xương đồng loại
Thay khớp nhân tạo theo “đơn đặt
hàng”
Tổn thương nhảy cóc

Allograft-prosthetic reconstruction
Custom-made endoprosthetic
reconstruction
Skip lesion

Tổn thương vệ tinh

Satellite lesion

Vò trí cắt xương để kéo dãn

Lengthening site

Vò trí nối

Docking site

Vỏ bao giả

Pseudocapsule

Vùng cột xương hình chóp

Zone of Microcolum Formation

Vùng ngấm khoáng

Primary Mineralization Front

Vùng phản ứng

Reactive zone

Vùng sợi trung tâm

Fibrous Interzone

Xạ hình xương

Bone scan, Scintigram

XQ cắt lớp đònh lượng

Quantitative Computer Tomography


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

TÊN BẢNG

Trang

Bảng 1.1

Phân giai đoạn các bướu ác xương của Enneking

8

Bảng 2.1

Bảng đánh giá kết quả chức năng của Enneking

69

Bảng 3.1

Phân bố theo loại bướu của 42 bệnh nhân

71

Bảng 3.2

Phân bố theo tuổi và giới của 42 bệnh nhân

73

Bảng 3.3

Phân bố theo thời gian nhập viện

74

Bảng 3.4

Phân bố theo giai đoạn bướu của 42 bệnh nhân

76

Bảng 3.5

Các biến cố về ung thư học xảy ra theo từng mốc thời gian

77

Bảng 3.6

Các biến cố liên quan kết quả lành xương theo mốc thời gian

79

Bảng 3.7

Kết quả về ung thư học của 8 t.h tái phát và di căn

81

Bảng 3.8

Tỉ lệ STTB và STKB theo từng mốc thời gian

82

Bảng 3.9

Phân bố theo phương pháp kéo dãn của 34 bệnh nhân

83

Bảng 3.10

Bảng đánh giá chi tiết kết quả kéo dài cal, lành xương, chức

84

năng, biến chứng của 34 bệnh nhân theo từng phương pháp
Bảng 3.11

So sánh kết quả kéo dài cal đạt được giữa 2 phương pháp

92

Bảng 3.12

So sánh kết quả lành xương đạt được giữa 2 phương pháp

93

Bảng 3.13

So sánh kết quả chức năng đạt được giữa 2 phương pháp

94

Bảng 3.14

So sánh các biến chứng giữa 2 phương pháp

95

Bảng 3.15

So sánh kết quả kéo dài cal giữa 2 nhóm có và không hóa trò

97

Bảng 4.1

Đối chiếu kết quả giữa các phương pháp điều trò bảo tồn chi

100

Bảng 4.2

Đối chiếu tỉ lệ tái phát- di căn giữa các tác giả

103

Bảng 4.3

Đối chiếu kết quả kéo dài cal giữa các bệnh lý

111

Bảng 4.4

Đối chiếu kết quả kéo dài cal giữa các ng/ cứu ung thư xương

113

Bảng 4.5

Đối chiếu kết quả chức năng giữa các nghiên cứu

118

Bảng 4.6

So sánh biến chứng giữa 2 PP kéo dãn và 2 kiểu kéo dài cal

135



DANH MỤC ẢNH, HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
STT

TÊN

Trang

Ảnh 1.1

Tạo xương kéo dãn mạnh/ XQ

31

Ảnh 1.2

Tạo xương kéo dãn kém/ XQ

31

Ảnh 2.1

Phương pháp cắt rộng bướu (minh họa)

56

Ảnh 2.2

Cấu tạo khung BĐN theo kiểu khung Ilizarov

58

Ảnh 2.3

Sơ đồ kéo dài cal xương 1 ổ và 2 ổ

59

Ảnh 4.1

Minh họa hình ảnh tái phát bướu ở BN số 26

105

Ảnh 4.2

Minh họa hình ảnh di căn xa ở BN số 18

107

Ảnh 4.3

Kết quả của BN số 1: PP.TXKD đơn thuần

119

Ảnh 4.4

Kết quả của BN số 42: PP.TXKD kèm đinh nội tủy

120

Ảnh 4.5

Minh họa biến chứng chùng da

124

Ảnh 4.6

Minh họa biến chứng khớp giả do thiếu xương ghép

130

Ảnh 4.7

Minh họa biến chứng khớp giả do co rút khối cal

130

Hình 1.1

Tác giả William Fisher Enneking

Hình 1.2

Sự phát triển tự nhiên của bướu xương

10

Hình 1.3

PT. ghép xương- khớp đồng loại

16

Hình 1.4

Cấu tạo và hình dáng của khớp nhân tạo

17

Hình 1.5

PT. thay khớp nhân tạo/ OS đầu dưới xương đùi

18

Hình 1.6

PT. thay khớp nhân tạo “có thể kéo dãn được” ở trẻ con

19

Hình 1.7

PT. thay khớp nhân tạo phối hợp ghép xương đồng loại

20

Hình 1.8

Tác giả G.A.Ilizarov

41

Hình 1.9

Tác giả James Aronson

42

8


Hình 1.10;

Diễn tiến tạo xương kéo dãn trên thực nghiệm ở chó

44, 45

Hình 1.13

Nguyên bào sợi bò kéo dãn dưới kính hiển vi điện tử

49

Hình 2.1

Kỹ thuật sinh thiết bướu xương

54

Sơ đồ 1.1

Hợp tác liên chuyên khoa trong chẩn đoán bướu xương

Sơ đồ 1.2

Phẫu thuật Enneking

13

Sơ đồ 1.3

PT Merle d’ Aubigne’: thay thế lồi cầu đùi hoặc chày

14

1.11; 1.12

7

bằng xương bánh chè
Sơ đồ 1.4

3 kiểu ghép xương đồng loại

15

Sơ đồ 1.5

PT. ghép xương- khớp đồng loại

16

Sơ đồ 1.6

Phân loại về kỹ thuật tạo xương kéo dãn của Tsuchiya H

34

Sơ đồ 1.7

Sơ đồ 4 giai đoạn tạo xương kéo dãn

46

Sơ đồ 1.8

Các sự kiện ban đầu diễn ra trong liền xương gãy

47

Sơ đồ 1.9

Giai đoạn cal mềm trong tạo xương kéo dãn

48

Sơ đồ 1.10

Sơ đồ cấu trúc 5 vùng của tạo xương kéo dãn

50

Sơ đồ 1.11

Mô hình vùng tạo xương kéo dãn

51

Sơ đồ 2.1

Thời điểm các chu kỳ hóa trò và phẫu thuật

55

Sơ đồ 2.2

Kỹ thuật cắt xương

61

Sơ đồ 4.1

Phương pháp TXKD kèm đinh nội tủy với đinh nội tủy có

137

chốt “thứ 3”
Biểu đồ 3.1

Phân bố theo vò trí bướu của 42 bệnh nhân

72

Biểu đồ 3.2

Kết quả sống còn theo phương pháp Kaplan-Meier

82


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trò ung thư xương là vấn đề luôn gây khó khăn và thách thức cho các
nhà phẫu thuật chỉnh hình cũng như các nhà ung bướu học. Trước kỷ nguyên hóa
trò, đoạn chi luôn là sự lựa chọn đầu tiên trong việc điều trò các loại bệnh này,
tuy nhiên dự hậu vẫn rất xấu, hơn 90% chết trong vòng 1 năm đối với các
sarcôm tạo xương [9],[20],[56],[66],[67],[100],[101],[103]. Tái phát bướu, di căn
và tiên lượng buồn thảm nói chung đã làm cản trở sự phát triển điều trò. Sự phát
triển của đa hóa trò trong suốt 30 năm qua đã mở ra triển vọng mới làm gia tăng
đáng kể tỉ lệ sống còn cho các bệnh nhân ung thư xương, tỉ lệ sống 5 năm đã đạt
đến 70% đối với sarcôm tạo xương và sarcôm Ewing [9],[14],[54],[55], [103].
Chính điều này đã đòi hỏi chất lượng sống tốt hơn khi cuộc đời của bệnh nhân
ngày càng được kéo dài hơn nhưng lại sống trong tàn phế [5],[9],[21].
Từ cuối thập niên 1970, những tiến bộ về chẩn đoán, hình ảnh y học hiện
đại, đa hóa trò, kỹ thuật giải phẫu, gây mê hồi sức… , đặc biệt những đóng góp
quan trọng của Enneking [52] về bảng phân giai đoạn bướu ác xương và các
khái niệm về khoang và bờ phẫu thuật đã cho phép các phẫu thuật viên đánh giá
chính xác hơn mức độ xâm lấn của bướu, dễ dàng cắt bướu mà không cần phải
đoạn chi. Với mục đích nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân, phẫu thuật bảo
tồn chi đã thay thế đoạn chi như một điều trò lựa chọn cho sarcôm ở chi với mục
tiêu cắt hết bướu và tái tạo cấu trúc của chi với kết quả có thể chấp nhận được
về mặt ung thư học, chức năng và thẩm mỹ.

Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố của các tác giả trên thế giới
[22],[35],[60],[61],[87],[98] đều cho rằng không có sự khác nhau về tỉ lệ sống
còn giữa đoạn chi và bảo tồn chi. Tuy nhiên, kết quả chức năng mà bảo tồn chi
mang lại tốt hơn nhiều so với đoạn chi, mặc dù cả 2 nhóm bệnh nhân đều có


2

giảm một phần chất lượng cuộc sống [35],[85],[87]. Khả năng đạt được về kết
quả chức năng của bảo tồn chi liên quan nhiều đến mức độ cắt rộng bướu cũng
như kỹ thuật tái tạo. Do vậy, thành công của bảo tồn chi phụ thuộc vào việc phát
hiện bệnh sớm, chẩn đoán sớm, và được điều trò theo một qui trình chuẩn theo
trình tự: xếp giai đoạn, điều trò trước mổ, phẫu thuật bảo tồn chi, điều trò hỗ trợ
bảo tồn sau mổ và được theo dõi, chăm sóc bởi đội ngũ nhân viên y tế tận tâm.
Tổn thương các ung thư xương thường khá lớn, đa số tổn thương thường có
xâm lấn ra phần mềm xung quanh. Việc cắt bỏ toàn bộ khối u thường để lại ổ
khuyết hổng lớn bao gồm cả xương và phần mềm. Vấn đề đặt ra là làm thế nào
để tái tạo lại cấu trúc khuyết hổng này nhằm phục hồi cả về cấu trúc giải phẫu
và chức năng của chi bệnh, giúp bệnh nhân trở về với cuộc sống đời thường.
Nhiều phương pháp có thể được sử dụng để tái tạo khuyết hổng như dùng
xương ghép (tự thân, đồng loại), khớp nhân tạo, kéo dài cal xương …., mỗi
phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng của nó. Phẫu thuật
ghép xương- hàn khớp gối sau cắt bướu của Juvara và các phương pháp cải tiến
khác của Merle d’ Aubigné, Enneking, Campanacci … mang lại một số kết quả
nhưng về lâu dài thường bò gãy đinh nội tủy kèm gãy xương ghép cần phải mổ
ghép xương bổ túc nhiều lần gây ảnh hưởng đến chức năng chi. Thay khớp nhân
tạo mặc dù đạt được kết quả sớm về mặt vận động và chức năng nhưng tiên
lượng về lâu dài cũng có nhiều biến chứng như nhiễm trùng, lỏng khớp, đặc biệt
tình trạng lỏng chuôi của khớp nhân tạo thường xảy ra ở trẻ con. Hơn nữa, giá
thành điều trò thay khớp trong ung thư rất cao, chưa phù hợp với hầu hết bệnh

nhân trong điều kiện ở Việt nam. Trong khi đó kéo dài cal xương là một phương
pháp “sinh học”, mô xương tân tạo “sống” được tạo ra từ tạo xương màng cung
cấp khả năng chòu lực về mặt sinh cơ học đầy đủ, đem lại cho bệnh nhân một chi


3

được bảo tồn chắc chắn, bền vững, ít bò biến chứng muộn như gãy xương ghép,
tiêu xương và nhiễm trùng. Nguyên tắc chung của phẫu thuật này là khuyết
hổng tạo ra sau khi cắt bướu sẽ được tái tạo dần dần từ sự kéo dãn cal của phần
xương còn lại nhờ hệ thống bất động ngoài theo nguyên lý Ilizarov. Theo thời
gian khối cal xương tân tạo này sẽ được tu chỉnh và hình thành ống xương mới.
Từ cuối thập niên 1980 đến nay phương pháp kéo dài cal để lấp đầy
khuyết hổng sau khi cắt bỏ khối ung thư xương kích thước lớn đã thực sự phát
triển và thổi một luồng sinh khí mới trong việc nghiên cứu, tìm tòi giải pháp
điều trò thích hợp nhất cho các bệnh nhân ung thư xương. Đã có rất nhiều công
trình nghiên cứu về đề tài này của các chuyên gia hàng đầu trên thế giới trong
lónh vực bướu xương như Tsuchiya H [100],[102], Shirai T [94], Dormans JP
[48], Erler K [54], Iacobellis C [62], Kapukaya A [68] …. với những kết quả thu
được rất đáng khích lệ. Theo thời gian, nhiều cải tiến về phương diện kỹ thuật
mổ, kiểu khung cố đònh ngoài cũng như phương pháp kéo dãn đã ngày càng
hoàn thiện hơn nhằm nâng cao kết quả và rút ngắn thời gian điều trò. Đặc biệt
một số tác giả như Paley D [82], Shevtsov V [93], Tsuchiya H [102], Watanabe
K [106] … đã áp dụng phương pháp Ilizarov kết hợp đinh nội tủy đã làm giảm
đáng kể các biến chứng mà phương pháp Ilizarov đơn thuần thường gặp phải như
lệch trục trong quá trình kéo dài cal, hoặc gãy cal xương sau khi tháo bất động
ngoài.
Tại Việt nam, bất động ngoài Ilizarov đã được sử dụng khá phổ biến trong
điều trò các gãy xương phức tạp do chấn thương, khớp giả mất đoạn xương, viêm
xương tủy, các biến dạng như ngắn chi, co rút khớp, bàn chân khoèo v.v… nhưng

các nghiên cứu sử dụng phương pháp này trong điều trò ung thư xương vẫn còn
hạn chế.


4

Khoa Bệnh học Cơ- Xương- Khớp BV.CTCH là đơn vò chuyên điều trò về
bướu xương và phần mềm, nơi tập trung rất nhiều bệnh ung thư xương. Trong
điều kiện tại TP.HCM hiện nay nguồn cung cấp xương ghép đồng loại đông khô
và tươi còn rất hạn chế, chưa có khớp nhân tạo chuyên dùng cho khối u cũng như
nhược điểm của các phương pháp điều trị này. Chính vì vậy, kéo dài cal xương
bằng kỹ thuật Ilizarov là một trong những phương pháp có nhiều hứa hẹn mà
chúng tôi lựa chọn trong việc điều trò loại bướu này. Việc đánh giá kết quả điều
trò cũng như ưu khuyết điểm của nó cần phải được nghiên cứu chi tiết và cụ thể.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu “phẫu thuật kéo dài cal theo nguyên lý Ilizarov trong điều trò
ung thư xương vùng gối” được thực hiện nhằm 3 mục tiêu:
1. Đánh giá chung kết quả điều trò bảo tồn chi bằng phương pháp cắt rộng
bướu và kéo dài cal.
2. Đánh giá kết quả về ung thư học bằng phẫu thuật cắt rộng bướu “bảo tồn
chi” cho các ung thư xương vùng gối.
3. Đánh giá và so sánh kết quả phẫu thuật chỉnh hình theo 2 phương pháp tạo
xương kéo dãn đơn thuần và tạo xương kéo dãn kèm đinh nội tủy.


5

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BƯỚU ÁC BỘ XƯƠNG

1.1.1. ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG
1.1.1.1. Xuất độ: bướu xương nguyên phát hiếm gặp, loại ác hay gặp hơn loại
lành và giáp biên ác. Bướu ác xương chiếm 1% tổng số các ung thư nói chung và
47,1% các bướu xương nguyên phát. Bướu hay xảy ra ở nam nhiều hơn nữ.
1.1.1.2. Tuổi: hay xảy ra nhất từ 11- 30 tuổi (69,1%) tương ứng với giai đoạn
xương tăng trưởng mạnh. Đây là yếu tố rất quan trọng để đònh hướng chẩn đoán
và nhất là để chẩn đoán phân biệt các bướu xương! [2],[6].
1.1.1.3. Triệu chứng lâm sàng:
Khai thác bệnh sử và tiến triển của bệnh, lượng giá tổng trạng bệnh nhân,
cũng như các triệu chứng thực thể lâm sàng của bướu: vò trí, kích thước bướu,
giới hạn (rõ/ không rõ), độ di động, mật độ, tính chất đau…
Các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không đặc hiệu, có
thể gặp: sưng đau, nổi u, gãy xương bệnh lý, giới hạn cử động khớp và các dấu
hiệu chèn ép thần kinh và mạch máu kế cận …
Bướu tiến triển nhanh hay chậm tùy thuộc độ ác cao hay thấp. Các bướu
có độ ác cao trong vài tháng đã có thể đạt được kích thước rất lớn, tổng trạng suy
sụp nhanh. Ngược lại, các bướu có độ ác thấp tiến triển chậm, tổng trạng không
thay đổi trong thời gian dài, thường nhập viện khi bướu rất lớn.
1.1.2. HÌNH ẢNH Y HỌC
1.1.2.1. Đặc tính Xquang qui ước:
XQ giúp gợi ý được tính chất lành/ ác, xác đònh được độ tấn công của tổn
thương, gợi ý chẩn đoán trong phần lớn các trường hợp. Giá trò gợi ý chẩn đoán
càng cao khi phối hợp với các dữ kiện lâm sàng, đặc biệt về tuổi, loại xương nào


6

bò bệnh, vò trí của bướu trên xương và các xét nghiệm sinh hóa [2].
1.1.2.2. CT scan, MRI:
CT, MRI giúp phát hiện và chẩn đoán sớm các bướu ác xương, đồng thời

đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương trong xương, trong tủy xương, vào
phần mềm, xâm lấn thần kinh- mạch máu, vào khớp, dọc theo các dây chằng và
các di căn nhảy cóc. Vì vậy CT và MRI có giá trò cao trong việc xếp giai đoạn
các bướu xương [4].
Ngoài ra MRI còn dùng để đánh giá đáp ứng của mô bướu với điều trò hóa
trò trước mổ, dựa vào các dấu hiệu thay đổi kích thước bướu cũng như bờ phẫu
thuật. Kích thước bướu giảm sau hóa trò được cho là đáp ứng điều trò tốt.
1.1.2.3. Xạ hình xương:
là phương pháp nhạy cảm nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán bướu
xương [6]. Phương pháp này hữu ích để xác đònh những vò trí của bệnh ngoài tổn
thương thấy được trên phim Xquang như tổn thương nhảy cóc, di căn xa, các
trường hợp bệnh lý thể nhiều xương và tái phát bướu sau mổ. Do vậy xạ hình
xương cũng có giá trò trong việc xếp giai đoạn các ung thư xương.
1.1.2.4. Động mạch đồ:
Hiện nay, động mạch đồ đôi khi được sử dụng để đánh giá sự liên quan
giữa mô bướu và bó mạch thần kinh kế cận. Vai trò chính của nó đã dần được
thay thế bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cắt ngang [6].
1.1.2.5. PET scanning:
Sử dụng chất FDG tiêm tónh mạch và ghi lại hình ảnh chuyển hóa của
bướu bằng PET scanning. Sự hấp thụ FDG trong bướu xương cao hơn trong mô
bình thường và mức độ hấp thụ liên quan đến độ mô học của bướu. Ngoài ra
PET scanning giúp phát hiện tái phát bướu sau điều trò tốt hơn CT và MRI [38].


7

1.1.3. ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU BỆNH
Giải phẫu bệnh là phương tiện quyết đònh giúp chẩn đoán loại bướu và độ
mô học của bướu. Tuy nhiên nếu đơn thuần chỉ dựa vào hình ảnh vi thể thì chắc
chắn sẽ gặp sai lầm vì trong nhiều trường hợp cần phải chẩn đoán phân biệt

[2],[3].
1.1.4. NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN- PHÂN GIAI ĐOẠN
1.1.4.1. Nguyên tắc chẩn đoán:
Vì mỗi bướu xương có phương pháp điều trò và tiên lượng rất khác nhau
nên việc chẩn đoán xác đònh luôn luôn cần phải kết hợp 3 bác só lâm sàngXquang- giải phẫu bệnh như Jaffe đề ra từ năm 1940. Tuy nhiên, với sự phát
triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y học, cũng như sinh học phân tử mà
ngày nay tam giác chẩn đoán của Jaffe cũng được bổ sung để hoàn chỉnh hơn:
BS chỉnh hình, ung thư

Chẩn đoán
Điều trò

BS hình ảnh y học

BS bệnh học

Sơ đồ 1.1: Hợp tác liên chuyên khoa trong chẩn đoán một bướu xương
Nguồn: Sách “Bướu xương”; Nhà xuất bản Y học, 29, 2003, Lê Chí Dũng [6]

1.1.4.2. Phân giai đoạn:
Là khâu rất quan trọng và không thể thiếu trước khi đặt kế hoạch điều trò
một bướu ác xương. Xếp giai đoạn một bướu xương dựa vào tổng hợp các đặc
điểm, dữ kiện về lâm sàng, hình ảnh y học và giải phẫu bệnh.
Lần đầu tiên năm 1980, Enneking (hình 1.1) đã đề xuất bảng phân giai


8

đoạn cho các bướu ác của xương và phần mềm [52].
Sau đó, năm 1983 ông đã mở rộng việc xếp giai

đoạn cho các bướu lành và bướu ác bộ xương dựa
theo các dữ kiện về lâm sàng, hình ảnh y học và giải
phẫu bệnh. Bảng phân giai đoạn của Enneking được
Hiệp Hội Bướu Cơ- Xương- Khớp Hoa Kỳ và Ủy ban
quốc tế chống ung thư chấp nhận [4],[5],[52]. Theo
đó bướu ác của xương được xếp thành 3 giai đoạn
như sau (bảng 1.1):

Hình 1.1: William Fisher Enneking

Nguồn: Clin Orthop Relat Res.;
(415):5; 2003 [52]

Bảng 1.1: Phân giai đoạn các bướu ác xương của ENNEKING
Giai đoạn

Độ mô học (G)

Bướu (T)

Di căn xa (M)

IA

Độ ác thấp (G1)

Trong khoang (T1)

M0

IB

Độ ác thấp (G1)

Ngoài khoang (T2)

M0

IIA

Độ ác cao (G2)

Trong khoang (T1)

M0

IIB

Độ ác cao (G2)

Ngoài khoang (T2)

M0

IIIA

Độ ác thấp/ cao
(G1 hoặc G2)
Độ ác thấp/ cao
(G1 hoặc G2)

Trong khoang (T1)

Có di căn (M1)

Ngoài khoang (T2)

Có di căn (M1)

IIIB

1.1.5. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI CÁC UNG THƯ XƯƠNG
@ Đối với ung thư độ ác thấp (giai đoạn IA-B): có chỉ đònh phẫu thuật cắt
rộng bướu và không cần hóa trò nếu mô bướu không quá lớn, không xâm lấn quá
nhiều phần mềm hay vào mạch máu- thần kinh chính của chi.
@ Đối với ung thư độ ác cao (giai đoạn IIA-B): hóa trò tân hỗ trợ được sử
dụng tổng cộng 6 đợt, áp dụng theo kiểu “sandwich” bao gồm đa hóa trò trước và
sau mổ. Sau 3 đợt trước mổ, sẽ đánh giá lại giai đoạn và mức độ đáp ứng của
hóa trò. Nếu bướu có đáp ứng với hóa trò dựa trên lâm sàng khối u nhỏ hẳn lại,


9

giới hạn rõ trên phim XQ, CT, MRI hoặc chưa xâm lấn nhiều vào mô mềm nhất
là bó mạch- thần kinh chính của chi thì tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi.
@ Đối với ung thư đã có di căn xa (giai đoạn III): hóa trò tân hỗ trợ vẫn được
sử dụng. Nếu bướu vẫn còn đáp ứng tốt với hóa trò thì có thể tiến hành cắt rộng
bướu hoặc đoạn chi kèm cắt bướu di căn. Ngược lại nếu đáp ứng kém với hóa trò
thì chỉ điều trò tam bợ [7].
1.1.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI

1.1.6.1. Hóa trò:
Đối với các bướu độ ác cao: hóa trò được áp dụng theo kiểu “sandwich”
bao gồm đa hóa trò hỗ trợ trước và sau mổ với các công thức khác nhau. Khi hóa
trò trước mổ hiệu quả, thay vì phải “cắt tận gốc” thì có thể “cắt rộng bướu”. Do
đó phẫu thuật bảo tồn chi có thể thực hiện được.
Đối với bướu độ ác thấp: phẫu thuật cắt rộng bướu thực hiện ngay từ đầu
mà không cần hóa trò.
1.1.6.2. Phẫu thuật:
là phương pháp cơ bản nhằm cắt bỏ hết khối u, sau đó cần tái tạo lại ổ
khuyết hổng, có thể bằng một trong các phương pháp như ghép xương (tự thân,
đồng loại hay phối hợp), kéo dài cal xương hoặc thay khớp nhân tạo …..
(1) Phẫu thuật cắt rộng bướu:
Enneking là người đã đặt nền tảng cho phẫu thuật các bướu xương khi đề
ra bảng phân giai đoạn và đưa ra các khái niệm về khoang và bờ phẫu thuật.
Tiến triển tự nhiên của bướu ác xương: khi một bướu ác xương phát
triển sẽ kích thích mô bình thường xung quanh tạo nên “vỏ bao giả” bao quanh
tổn thương. Vỏ bao giả có thể là đường viền xương xơ đặc hoặc phản ứng màng
xương. Cơ thể cũng phản ứng lại với mô bướu, hình thành nên “vùng phản


10

ứng”. Tất cả các bướu ác đều có tế bào ung thư trong vùng phản ứng gọi là các
“tổn thương vệ tinh”.
Ngoài ra, các bướu có độ
ác cao còn có thể cho
Tổn thương nhảy cóc

những ổ di căn trong
khoang ở ngoài vùng

Tổn thương vệ tinh

phản ứng gọi là “tổn
thương nhảy cóc”. Bướu
ác của xương có thể cho

Vùng phản ứng
BƯỚU
Vỏ bao giả

di căn xa thường đến
phổi, các xương khác và
đôi

khi

đến

hạch

[4],[7],[52] (hình 1.2).

Hình 1.2: Sự phát triển tự nhiên của bướu xương
Nguồn: Kỷ yếu hội nghò thường niên lần thứ XV, Hội
CTCH TP.HCM; 58; 2008; Lê Chí Dũng [7]

Trong điều trò bướu ác của xương, phẫu thuật cần phải “cắt rộng” lấy bỏ
tổn thương, vỏ bao giả và vùng phản ứng nhưng giữ lại một phần của khoang.
Phẫu thuật này không đủ cho sarcôm độ ác cao bởi vì có thể để sót lại các tổn

thương nhảy cóc trong phần được chừa lại của khoang. Các sarcôm độ ác cao
cần được cắt bỏ triệt để lấy hết tổn thương cùng với toàn bộ khoang có bướu.
Tuy nhiên, do tăng trưởng nhanh nên các sarcôm độ ác cao nhạy với các điều trò
hỗ trợ như hóa trò liệu, nhờ đó tiêu diệt được các tổn thương nhảy cóc trong phần
khoang còn chừa lại. Điều này rất hữu ích trong phẫu thuật bảo tồn chi vì nó cho
phép cắt rộng các sarcôm độ ác cao, và đó là lý do tại sao phẫu thuật bảo tồn
chi được áp dụng thay vì đoạn chi [7],[21].
(2) Phẫu thuật tái tạo khuyết hổng:
Mục đích của phẫu thuật bảo tồn chi là phải cắt hoàn toàn hết mô bướu, ít


11

biến chứng, duy trì được chức năng, sự bền vững và thẩm mỹ của chi có thể chấp
nhận được. Phẫu thuật viên phải xem xét chỉ đònh và chống chỉ đònh của bảo tồn
chi trên từng bệnh nhân cụ thể. Việc đạt được bờ phẫu thuật sẽ bảo đảm tỉ lệ tái
phát thấp. Việc chọn lựa kỹ thuật tái tạo phải được xem xét dựa vào việc xếp
giai đoạn của bướu, các yếu tố khác như vò trí bướu, tuổi bệnh nhân, yêu cầu
công việc và phong cách sống….., cũng như các phương tiện tái tạo có sẵn mà
phẫu thuật viên có thể lựa chọn. Nhiều phương pháp có thể được sử dụng như
dùng xương ghép (tự thân, đồng loại), khớp nhân tạo, kéo dài cal xương …., mỗi
phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng của nó.
1.1.7. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐOẠN CHI
Phương pháp này được áp dụng khi hóa trò không đáp ứng, bướu quá lớn,
xâm lấn nhiều vào mô mềm và nhất là bướu đã bao bọc bó mạch- thần kinh
chính của chi hoặc có di căn “nhảy cóc”. Nguyên tắc của phẫu thuật là phải cắt
bướu “tận gốc”- lấy bướu cùng với toàn bộ khoang chứa bướu, tức là tháo khớp
hoặc đoạn chi ít nhất là trên một khớp. Đây là một phẫu thuật tàn phá rất nặng
nề, hạn chế rất nhiều về chức năng sau mổ và nhất là ảnh hưởng về mặt thể xác
lẫn tinh thần cho bệnh nhân và thân nhân.

1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO CẤU TRÚC
XƯƠNG SAU CẮT RỘNG UNG THƯ XƯƠNG VÙNG GỐI
1.2.1. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT RỘNG UNG THƯ XƯƠNG VÙNG GỐI
VÀ NGUYÊN TẮC CHỌN LỰA KỸ THUẬT TÁI TẠO [21]
Sau khi cắt bướu, phẫu thuật viên phải tái tạo lại khuyết hổng. Đa số các
sarcôm xương xảy ra ở vùng đầu thân xương, vì vậy việc cắt rộng bướu sẽ liên
quan đến đầu xương và khớp kế cận. Ba phương pháp cắt bướu thường sử dụng
bao gồm cắt bướu ngoài khớp, cắt bướu trong khớp và cắt đoạn xương mang bướu