Nghiên cứu điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh ở trẻ em trên 3 tuổi và người trưởng thành bằng phương pháp căng chỉnh từ từ theo nguyên lý ilizavov

Bộ GIáO ĐụC V ĐO TạO Bộ QUốC PHòNG
VIệN NGHIÊN CứU KHOA HọC Y - DƯợC LÂM SNG 108
*****


NGUYễN TRọNG HIếU

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị BN CHÂN KHOèO BẩM SINH
ở TRẻ EM TRÊN 3 TUổI V NGƯờI TRƯởNG THNH
BằNG PHƯƠNG PHáP CĂNG CHỉNH Từ Từ THEO
NGUYÊN lý ILIZAROV


Chuyên ngành : Chấn thơng - Chỉnh hình
Mã số : 62.72.07.25


TóM TắT LUậN áN TIếN Sĩ Y HọC




Hà NộI - 2009






Công trình đợc hoàn thành tại:
Viện nghiên cứu khoa học Y - Dợc lâm sàng 108

Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TSKH. Nguyễn Văn Nhân
TS. Đỗ Tiến Dũng

Phản biện 1 : PGS.TS. Nguyễn Việt Tiến
Phản biện 2 : PGS.TS. Đào Xuân Tích
Phản biện 3 : TS. Phạm Đăng Ninh



Luận án sẽ đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại:
Viện nghiên cứu khoa học Y - Dợc lâm sàng 108
vào hồi 8 giờ 30 ngày 23 tháng 07 năm 2009


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện BV TƯQĐ 108
- Th- viện HVQY
ĐẶT VẤN ĐỀ
1.Lý do chọn đề tài
Bàn chân khoèo bẩm sinh là một dị tật thường gặp, chiếm tỷ lệ cao nhất so
với các dị tật bẩm sinh khác ở cơ quan vận động. Cho đến nay, nguyên nhân vẫn
chưa xác định được.Tỷ lệ trẻ em bị dị tật bàn chân khoèo thay đổi theo từng quốc
gia, khoảng: 0,5 đến 7%o. Và theo Foster A.,Staheli L., mỗi năm trên thế giới có
hơn 300.000 trẻ bị BCKBS ra đời và kho
ảng 80% trong số này là ở những nước
đang phát triển.

Dị tật BCK, sẽ ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động, khả năng lao
động và thẩm mỹ của BN, gây nên tâm lý mặc cảm, xa lánh ít hoà nhập vào
cộng đồng, tạo thêm gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Bàn chân khoèo bẩm sinh, nếu được phát hiện và điều trị chu đáo ngay từ
lúc sơ sinh, bằng băng bột, nẹp chỉnh hình, kế
t hợp với tập phục hồi chức
năng…theo dõi sát để kịp thời điều trị các biến dạng tái phát bằng phẫu thuật
can thiệp trên phần mềm càng sớm càng tốt trước khi trẻ tập đi, thì sẽ cho kết
quả tốt.
Khi trẻ đã lớn và ở người trưởng thành do sinh hoạt, lao động, đi lại tỳ đè
lên BCK, làm cho các biến dạng ngày càng nặng dần. Các tổ
chức phần mềm
vùng cổ chân, bàn chân co rút, xơ hoá, da ở vùng này thường trở nên sẫm màu,
kém di động và sừng hoá. Càng muộn, các xương ở cổ chân cũng bị biến dạng,
sai khớp. Các biến dạng ở BC trở nên xơ cứng cố định. Điều trị BCK trong giai
đoạn này là rất khó khăn. Các phương pháp điều trị hiện nay, không được nhiều
phẫu thuật viên chỉnh hình ủng hộ. Vì sẽ
để lại nhiều di chứng nặng nề như: hoại
tử da, nhiễm trùng toác vết mổ, yếu và mất cân bằng BC, sẹo phì đại, BC bị thu
ngắn, biên độ vận động khớp cổ chân bị hạn chế và đau v.v mà kết quả thu
được thì rất hạn chế cả về mặt chức năng và thẩm mỹ.
Trong những năm gần đây, phương pháp căng chỉnh từ t
ừ theo nguyên lý
Ilizarov, đã mở ra hướng điều trị mới cho BN bị dị tật vùng cổ chân, bàn chân.
Nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng phương pháp căng dãn từ từ của Ilizarov
điều trị BCKBS cho trẻ lớn tuổi và người trưởng thành. Các thông báo của họ,
đều cho kết quả rất khả quan cả về chức phận và thẩm mỹ.
Ở nước ta, số lượng BN b
ị dị tật BCKBS chiếm tỷ lệ khá cao, do mạng
lưới y tế cộng đồng chưa được phát triển rộng rãi, trình độ dân trí và điều kiện

kinh tế còn thấp, nhất là ở vùng sâu, vùng xa, nên BN bị dị tật BCK thường
không tiếp cận được với công tác điều trị. Do vậy, khi đến với chúng ta thì trẻ đã
lớn mà chưa được điều trị. Một số không nhỏ trong số
trẻ may mắn được phẫu
thuật xử trí phần mềm sớm, lại bị tái phát do điều trị chăm sóc, dự phòng khó
khăn không chu đáo. Nhu cầu điều trị cho cả hai loại này ở nước ta là thực tế và
cần thiết.
2.Mục tiêu của đề tài:
- Nhận xét về đặc điểm lâm sàng của bàn chân khoèo bẩm sinh ở trẻ em trên 3
tuổi và người trưởng thành.
- Xây dựng chỉ định, qui trình kỹ thuật, qui trình luyện tập phục hồi chức
năng sau phẫu thuật điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh bằng căng chỉnh theo nguyên
lý Ilizarov.
- Đánh giá kết quả điểu trị bàn chân khoèo bẩm sinh bằng bộ CERNC
theo phương pháp căng chỉnh từ từ của Ilizarov.
3.Ý nghĩa của đề tài
- Bàn chân khoèo bẩm sinh là một dị tật thường gặp, chiếm tỷ lệ
cao nhất
so với các dị tật bẩm sinh khác ở cơ quan vận động. Nếu không được điều trị sẽ
ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức phận của chi thể và tâm sinh lý của người
bệnh. Đề tài đã đề cập đến một vấn đề phức tạp trong chấn thương chỉnh hình,
đó là điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh cho trẻ em trên 3 tuổi và người trưởng
thành. Đ
ây là một vấn đề mang tính thực tiễn, tính xã hội và cả tính nhân văn.
- Đề tài đóng góp kinh nghiệm trong điều trị bàn chân khoèo bằng phương
pháp căng chỉnh theo nguyên lý Ilizarov. Xây dựng chỉ định, qui trình kỹ thuật,
qui trình luyện tập phục hồi chức năng. Sử dụng khung cố định ngoài (CERNC)
sản xuất trong nước, ứng dụng nguyên lý căng dãn của Ilizarov để điều trị bàn
chân khoèo mang tính đóng góp mới của đề
tài, có ý nghĩa thời sự và ý nghĩa

khoa học.
4.Cấu trúc của luận án
Luận án có 137 trang gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (42
trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang), kết quả nghiên cứu (35
trang), bàn luận (30 trang), kết luận (3 trang), kiến nghị (1 trang). Ngoài ra, luận
án còn có các phần: tài liệu tham khảo (132 tài liệu), 89 ảnh, 14 hình, 16 bảng và
phụ lục.

Chương 1 - TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm lâm sàng
BCKBS là một phức hợp các biế
n dạng phức tạp ở vùng cổ chân, bàn chân
theo 3 chiều không gian gồm: biến dạng thuổng và biến dạng vẹo vào trong của
phần sau BC; biến dạng khép và ngửa của phần trước BC cùng với biến dạng võm
lòng BC.
Một BCK phải hội đủ 4 biến dạng trên, trong thực tế cả 4 biến dạng này
chúng không tách rời, độc lập với nhau mà phối hợp lại tạo nên hình ảnh, đặc
điểm lâm sàng đặ
c trưng của BCK, biểu hiện như: hình ảnh phần trước BC bị
đảo ngược lên trên. Nếu nhẹ thì BN đi bằng bờ ngoài mu chân, tỳ lên thân và
nền xương bàn năm, lòng BC hướng vào trong. Nếu nặng thì đi bằng mu chân,
lòng BC hướng lên trên. Hình ảnh này là do sự phối hợp của hai biến dạng xoay
trong và khép của phần trước BC. Hình ảnh gót chân bị vẹo vào trong là do sự
phối hợp của hai biến dạng xoay trong và khép của xương gót.
Da vùng cổ chân, BC thường sẫm màu, chỗ tỳ đè mới ở bờ ngoài BC hoặc
mu chân da dày lên và hình thành chai cứng, đôi khi còn tạo thành túi nhầy ở
vùng này. Phía trong BC và giữa lòng gan chân, da dày lên hình thành các nếp
gấp chai sần, sừng hoá … kích thước BC thường nhỏ hơn chân bình thường, bắp
chân bị teo nhỏ.
Bước đi của BN bị BCK rất khó khăn, BC này phải nhắc vòng qua BC kia

để bước. Sự dịch chuyển và biến dạng các xương ở cổ chân làm cho chuyể
n
động của khớp cổ chân và mặt phẳng tỳ nén bị đảo lộn, làm cho các cơ ở cẳng
chân phát triển kém, trở nên mảnh mai, khớp gối thường bị ưỡn, thân người trở
nên thẳng đuỗn, bước đi không vững chắc và mất uyển chuyển.
1.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh.
Hiện nay, việc chọn thời điểm để can thiệp ph
ẫu thuật điều trị BCKBS vẫn
còn đang tranh cãi, nhưng đa số các tác giả đều cho rằng: nên can thiệp phẫu thuật
sớm khoảng từ 3 – 6 tháng tuổi; kể cả BCK điều trị bảo tồn thất bại hay chưa
được điều trị.
Theo các tác giả: Cumming R.J. và Lovell W.W. (1988), Reichel H.,
Lebek S., Milikic L. và Hein W. (2001), Pandey S. (2002) các phương pháp
phẫu thuật điều trị BCK thường được chỉ định theo từng nhóm tuổi nh
ư sau:
1.2.1. Từ 3 tháng đến 6 tháng tuổi
Phẫu thuật GPPM hạn chế mặt sau, trong; nới dài gân gót, cắt cân gan
chân và các dây chằng bị co rút, nới dài gân cơ chày sau, gân cơ dạng ngón
cái trường hợp BCK cứng có thể cắt bao khớp sau của khớp cổ chân và bao
khớp sên – gót. Chỉnh BC về vị trí trung gian, cố định bằng bột 8 – 10 tuần.
1.2.2. Từ 6 tháng đến 1 năm tuổi
Phẫu thuật GPPM mặt sau, trong kết hợp với cắt bao khớp m
ặt sau khớp cổ
chân, cắt bao khớp sên-gót. Chỉnh BC về tư thế trung gian, cố định bằng bột 10 –
12 tuần.
1.2.3. Từ 1 đến 3 tuổi
Phẫu thuật GPPM rộng rãi: phẫu thuật giải phóng, cắt bỏ, nới dài tất cả
các gân ở mặt trong, mặt sau khớp cổ chân: cắt cân gan chân, cắt bao khớp sau
của khớp cổ chân, cắt bao khớp sau của khớp sên-gót. Cắt tất cả các bao khớp ở

phần trong của BC như: bao khớp bàn-ngón I, bao khớp chêm-đốt bàn I, bao
khớp thuyền-chêm I, bao khớp sên-thuyền.
Sau khi giải phóng rộng rãi mặt trong, mặt sau khớp cổ chân và khớp sên -
thuyền mà vẫn không thể đưa BC về vị trí trung gian. Trong trường hợp này, cần
thiết phải giải phóng thêm mặt ngoài khớp cổ chân. Để tránh biến chứng khâu da
quá căng, nhiều tác giả thường chủ động tạo vạt da xoay tại chỗ để đóng v
ết mổ,
chỉnh một phần các biến dạng và bó bột. Sau 10 – 15 ngày cắt bột, kiểm tra, cắt
chỉ vết mổ, chỉnh thêm các biến dạng và bó bột, một tuần thay đổi bột một lần
và chỉnh thêm các biến dạng, đền tuần thứ sáu sau mổ.
1.2.4. Từ 3 đến 6 tuổi
Ở nhóm tuổi này, phương pháp phẫu thuật được chia làm hai giai đoạn:
Giai đoạn phẫu thuật GPPM rộng rãi.
Giai đoạn phẫu thuật can thiệp trên xương để chỉnh các biến dạng còn sót
lại chưa được chỉnh hoàn toàn và các biến dạng bị tái phát sớm.
Trong giai đoạn này, cần thiết phải khám xét kỹ trên lâm sàng và trên
phim x-quang BC, để xác định rõ các biến dạng còn sót lại hoặc chưa chỉ
nh
được hoàn toàn, ở giai đoạn phẫu thuật can thiệp rộng rãi trên phần mềm. Từ đó,
lựa chọn phương pháp phẫu thuật can thiệp trên xương cho phù hợp.
Phương pháp phẫu thuật chỉnh biến dạng khép của bàn chân trước
Tuỳ theo mức độ biến dạng và tuổi của BN, mà có thể lựa chọn một trong
các phương pháp sau:
- Phương pháp phẫu thuật của Tachdjian M.O.
Phương pháp được mô tả và th
ực hiện bởi Tachdjian M.O. năm 1972, nạo
bỏ toàn bộ phần xương xốp của xương hộp.
Đục chêm xương nhỏ ở mặt ngoài xương hộp, dùng Curette nạo bỏ toàn bộ
xương xốp, chỉ giữ lại phần vỏ của xương hộp. Dùng tay chỉnh biến dạng khép của
phần trước BC, ép hai phần xương hộp bẹt lại với nhau, bó bột cố định trong 8 tuầ

n.
- Phương pháp phẫu thuật của Evans D.
Phương pháp được mô tả năm 1961, hợp nhất hai xương gót và hộp, bằng
cách đục hình chêm xương ngay tại khớp xương gót - hộp, chỉnh bẻ phần trước
BC dạng ra ngoài, để hai mặt xương áp sát nhau và cố định bằng 2 đến 3 đinh
ghim (staple). Cố đinh bột cẳng-BC 4 đến 6 tuần.
- Phương pháp phẫu thuật của Berman A.
Được mô tả và thực hiện năm 1971, c
ắt xương tại nền xương của tất cả các
xương bàn. Chỉnh BC hết biến dạng khép hoặc biến dạng ngửa nhẹ, xuyên đinh
kirschner ngang qua cổ tất cả các xương bàn. Bó bột qua đinh, cố định trong 6 đến
8 tuần.
Phương pháp phẫu thuật chỉnh biến dạng võm
Những trường hợp biến dạng võm nhẹ, mềm: Có thể phẫu thuật cắt cân
gan chân bổ sung theo ph
ương pháp của Steindler A. (1920). Những trường hợp
biến dạng võm nặng, cứng thì phải can thiệp trên xương theo các phương pháp
sau:
Phương pháp Pandey S.
- Phương pháp được tác giả mô tả năm 1984, cắt xương khối tụ cốt BC
theo đường xiên từ trên xuống dưới, để cho hai diện xương tiếp xúc, trượt trên
nhau trong quá trình nắn chỉnh. Bộc lộ khối xương tụ cốt BC,dùng đục sắc đục
rời khối xương t
ụ cốt theo hướng từ trên xưống dưới chếch ra trước 30
0
, chếch ra
ngoài 15
0
, dùng hai tay giữ phần trước và phần sau BC, chỉnh các biến dạng, cho
các mặt xương trượt lên nhau

- Cố định bằng bột trong vòng 12 tuần
Phương pháp phẫu thuật chỉnh biến dạng vẹo trong, vẹo ngoài của
phần sau bàn chân.
Phương pháp phẫu thuật của Dwyer F.C.
Phương pháp cắt xương gót của Dwyer F.C., được mô tả và thực hiện đầu
tiên năm 1963, có thể chỉnh được biến dạng vẹo vào và biến dạng đảo ngược của
xương gót mà không ảnh hưởng đến phần trước BC. Phương pháp của ông đơn
giản là đục kh
ối xương hình chêm ở thân xương gót, có thể bên trong thân
xương để tạo góc mở, có thể bên ngoài thân xương để tạo góc đóng. Tuỳ theo sự
thay đổi hình dạng của thân xương gót và độ sai lệch của nó, thông thường được
chọn lựa như sau:
- Đục xương hình chêm mở bên trong thân xương gót khi: gót chân nhỏ
và bị nâng lên cao, mở hình chêm bên trong thân xương gót sẽ làm tăng kích
thước của gót chân và đưa gót chân xuống thấp.
- Đục xương hình chêm đóng bên ngoài thân xương gót khi: gót chân có
kích thước bình thường và không bị nâng lên cao
Cố định hai mặt xương. Dwyer F.C. thường dùng 2 đến 3 ghim dập
(staple) và bó bột trong 6 đến 8 tuần, Lehman W.B. và một số tác giả khác, dùng
đinh kirschner xuyên ngang qua xương gót, chỉnh cho hai mặt gãy áp sát nhau
và bó bột bên ngoài để bột 10 đến 12 tuần, sau 6 đến 8 tuần thì lấy bỏ đinh
kirschner. Phương pháp này chỉ áp dụng để chỉnh các biến dạng ở phần sau BC.
Kỹ thuật cắt xương chày
Kỹ thuật cắt xương chày,
được mô tả bởi: Sell L.S. (1941), Lloyd-Roberts
G.C.(1974), Herold H.Z. và Marcovich C. (1976)…các tác giả đều cho rằng: có
sự biến dạng xoắn vặn vào trong của cả hai xương chày và mác, trong BCK ở trẻ
lớn tuổi và người trưởng thành và điều này, chỉ được điều trị bằng cắt xương
chày, mác và chỉnh xoay ra ngoài.
Theo Fripp T.A và shaw E.N (1967), Biến dạng các ngón chân chụm vào

(toeing-in), là biến dạng thường gặp trong BCK do: phần trước BC khép, do
nghiêng ra trước của cổ xương đùi, do xoay xương chày vào trong…nế
u cần
điều chỉnh thì phương pháp cắt xương chày chỉnh xoay ra ngoài nên cần được
lựa chọn.
Sell L.S. (1941), đề nghị chỉ định cắt xương chày đặt ra khi có sự xoay
trong quá 15 độ hoặc còn biến dạng chụm các ngón chân (toeing-in) sau điều trị
chỉnh các biến dạng một cách đầy đủ và hoàn toàn. Mặt khác, nếu BCK đã được
điều trị bằng phẫu thuật giải phóng phần mềm rộng rãi
ở mặt trong và mặt sau
mà bị tái phát, thì việc điều trị tiếp theo nên chọn phương pháp cắt đầu dưới
xương chày để chỉnh trục, vì vấn đề phục hồi da ở vùng cổ chân, bàn chân trong
phẫu thuật tiếp theo sẽ gặp nhiều khó khăn.
1.2.5. Từ 6 đến 9 tuổi
Phương pháp phẫu thuật ở nhóm tuổi này, các tác giả thường kết hợp
GPPM rộng rãi và đục khối xương hình chêm ở
khối xương tụ cốt cổ chân mở
góc ra trước ngoài, chỉnh BC về tư thế trung gian cố định bằng đinh Kirschner
hoặc bằng bột.
1.2.6. Trên 9 tuổi
Kết hợp phẫu thuật GPPM rộng rãi với đóng cứng 3 khớp:
Phẫu thuật đóng cứng 3 khớp, đầu tiên được thực hiện bởi Dunn (1919),
Hoke M. (1921), Ryerson E.W. (1923), Mc Cauley J.C (1959)… đã đóng cứng 3
khớp cho trẻ em lớn và người trưởng thành. Đặc biệt, chỉ định cho những BCK
ở trẻ em lớn chưa được điều trị mà biến dạng thuổng và biến dạng võm nặng,
BCK b
ị tái phát sau khi đã điều trị bằng phẫu thuật, BCK có biến dạng nặng đi
lại đau, có biến chứng viêm khớp, mất chức năng khớp, BCK do di chứng của
bệnh bại liệt, bại não …
Kỹ thuật này chủ yếu can thiệp vào 3 khớp: khớp sên – gót, khớp sên -

thuyền, khớp gót - hộp. Đục khối xương hình chêm ở 3 khớp này, để chỉnh các
biến dạng sau đó c
ố định BC gấp mu 5 đến 10 độ, bó bột dưới gối trong vòng 10
đến 12 tuần.
Tuy nhiên, theo nhận định nhiều tác giả thì không có BCK nào giống
nhau trên lâm sàng và mức độ cứng của các biến dạng cũng không phụ thuộc
hoàn toàn vào tuổi. Do đó, phẫu thuật nới dài thành phần nào ? Cắt ngang hoặc
giải phóng thành phần nào ? Chọn phương pháp phẫu thuật nào cho phù hợp,
quyết định ở lúc khám và phân loại BCK trên lâm sàng.
Các tác giả: Herold H.Z. (1973), Hutchins P.M. (1985), Reichel H.
(2000), Ippolito E. (2003), Dobbs M.B (2006), Kaewpornsavan K. (2007) đã
thông báo k
ết quả điều trị BCK bằng các phương pháp GPPM, GPPM rộng rãi,
GPPM kết hợp can thiệp trên xương kết quả khả quan trong thời gian dài,
nhưng cũng còn nhiều biến chứng, di chứng: hoại tử da, nhiễm trùng toác vết
mổ, yếu và mất cân bằng BC, chỉnh quá, sẹo phì đại, BC bị thu ngắn
1.2. Phương pháp chỉnh từ từ các biến dạng bằng dụng cụ cố định
ngoài của Ilizarov
Trong suố
t 30 năm cuối thế kỷ XX, Ilizarov G.A đã miệt mài nghiên cứu
trên nhiều lĩnh vực khác nhau về y-sinh học. Ông đã tìm ra hàng loạt qui luật
mang tính đột phá và lần đầu tiên ứng dụng những qui luật đó để điều chỉnh quá
trình phục hồi về hình thái học trong thương tổn ở cơ quan vận động, chứng minh
được tính đàn hồi cũng như khả năng tái tạo của các tổ chứ
c trong cơ thể. Ông đã
đưa ra nguyên lý và những nguyên tắc, kỹ thuật của kết xương căng dãn. Đây là
một nguyên lý hoàn toàn mới, và đã được ứng dụng một cách thông minh, táo bạo
trong kéo dài chi, kéo dài xương để bù đắp chỗ khuyết hổng, mất đoạn xương và
đặc biệt là những ứng dụng trong điều trị các loại dị tật ở vùng cổ chân, bàn chân,
mang lại hiệu quả rất cao. Đ

ây là một đóng góp lớn trong phẫu thuật chỉnh hình
nói chung và chỉnh hình BCK nói riêng.
1.2.1. Nguyên lý và những nguyên tắc kỹ thuật
Trong thời gian dài, nguyên tắc kết xương dựa trên nền tảng của định luật
Wolf và Roux: lực ép kích thích quá trình tạo xương - liền xương còn lực căng
dãn thì có tác dụng ngược lại, dẫn đến sự không liền xương và khớp giả.
Qua nhiều năm nguyên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau về y-sinh học
thực nghiệm và lâm sàng, Ilizarov G.A đã chứng minh được rằng: yếu tố căng
dãn sinh học tự nhiên của cơ thể (the inherent biological distractor): sự sinh
trưởng của sụn, sự sinh trưởng của xương…sẽ kích thích các tổ chức trong cơ
thể, và làm cho chúng dần dần sinh trưởng dài ra nhờ một lực kéo căng liên tục.
Ông cho rằng: nguyên nhân chính gây nên khớp giả - chậm liề
n xương là tình
trạng thiểu dưỡng và cố định không vững của ổ gãy. Ông cũng đã chứng minh:
trong một số điều kiện nhất định, lực căng dãn không những không cản trở quá
trình liền xương mà còn là yếu tố tạo xương-liền xương, tăng hoạt động tái sinh,
tái tạo tổ chức phần mềm quanh xương rất mạnh mẽ.
Tất cả những yêú tố
này, là hiện tượng tự nhiên của sự tăng trưởng các tổ
chức trong cơ thể dưới tác dụng của lực căng dãn (distraction histogenesis). Ông
đã đưa ra nguyên lý hoàn toàn mới, tìm ra qui luật tự nhiên của sự tạo xương và
sự tái sinh các mô mềm trong quá trình căng dãn.
Ông đã xác định, và giới thiệu những nguyên tắc đảm bảo sự tái tạo phục
hồi xương và tổ chức phần mềm như sau:
1 - Phải bả
o vệ tối đa các mô sinh xương xung quanh ổ gãy hoặc ổ cắt
xương: cốt mạc, nội cốt mạc, tủy xương với các hệ mạch nuôi xương.
2 - Phải tạo ra tốc độ căng dãn tối ưu 1mm/24giờ, chia đều 4 lần, cách nhau
6 giờ.
3 - Đồng thời với quá trình căng dãn, phải đảm bảo cố định vững chắc các

đoạn xương gãy, chỉ cho phép một lực c
ăng dãn, nén ép đàn hồi theo trục chi.
4 -Trong quá trình điều trị phải kết hợp tập luyện vận động các khớp và đi
lại tỳ nén trên chi mổ.
Từ phát minh này, năm 1951, Ông đã nghiên cứu và hoàn chỉnh một mẫu
khung cố định ngoài độc đáo mang tên Ông – Khung Ilizarov.
1.2.2. Phương pháp Ilizarov trong điều trị bàn chân khoèo cho trẻ em lớn
tuổi và người trưởng thành
Phương pháp Ilizarov là sử dụng khung cố định ngoài Ilizarov với các chi
tiết gá lắ
p phong phú cho phép căng chỉnh từ từ, đồng thời tất cả biến dạng của
BCK ở trẻ em lớn tuổi và người trưởng thành mà không phải can thiệp trên phần
mềm hoặc phải đục cắt xương. Cơ sở khoa học của phương pháp Ilizarov là
dùng lực căng chỉnh từ từ của khung cố định ngoài để kích thích sự tăng trưởng,
sự tái sinh của các tổ chức phần m
ềm bị co rút trong BCK như: gân, cơ, bao
khớp, dây chằng kể cả mạch máu và thần kinh…tạo điều kiện cho các diện khớp
tự chỉnh sửa dần để thích ứng, phù hợp với nhau.
1.2.3. Các công trình ứng dụng nguyên lý Ilizarov điều trị bàn chân
khoèo trên thế giới
Từ năm 1972 đến năm 1992, Oganesyan O.V., Istomina I.S. và Kuzmin
V.I…đã áp dụng phương pháp Ilizarrov căng chỉnh kín cho 65 BN với 83 BCK,
có độ tuổi trung bình là 26, thời gian theo dõi 10 năm. Bắt đầ
u căng chỉnh
khoảng 5 – 7 ngày sau khi đặt khung. Tất cả các biến dạng được chỉnh đồng thời
với tốc độ 1mm/ ngày chia đều trong 3 – 4 lần căng chỉnh. Các biến dạng phải
được chỉnh quá khoảng 10
0
-15
0

. Thời gian chỉnh hoàn toàn các biến dạng từ 3
tuần đến 13 tuần. Khung được cố định thêm trong hai tháng, sau khi tháo khung
BN được bó bột trung bình trong 8 tuần và mang nẹp chỉnh hình ít nhất là một
năm. Kết quả tốt: 59 BC, khá: 20 BC, xấu là 4 BC (3 BN). Biến chứng: 7 BC bị
nhiễm trùng chân đinh, 3 BC bị viêm xương lỏng đinh, không có trường hợp nào
bị hoại tử da vùng BC.
Năm 1987, Grill F., Franke J. thông báo đã áp dụng phương pháp
Ilizarrov để điều trị cho 9 BN bị
BCK bẩm sinh, từ 8 – 15 tuổi, thời gian theo
dõi 3,3 năm. Kết quả rất khả quan về hình dáng bên ngoài cũng như chức năng
của BC. Về phương pháp, tác giả sử dụng khung Ilzarrov căng chỉnh theo
phương pháp kín. Bắt đầu chỉnh khoảng 2 – 3 ngày sau khi lắp khung, đầu tiên
căng chỉnh khớp chày – sên và khớp sên – xương đốt bàn, để làm dãn các khớp
ở khối xương tụ cốt cổ chân, tốc độ 1mm / ngày. Tiếp theo, căng chỉnh bi
ến
dạng khép phần trước BC. Biến dạng thuổng chỉnh sau cùng, chỉnh đến khi BC
ở tư thế gấp mu quá 10
0
. Thời gian chỉnh hoàn toàn các biến dạng từ 4 – 10 tuần,
khung cố định được giữ thêm từ 8 – 10 tuần. Sau khi tháo khung, cố định bột
cẳng - bàn chân trong vòng 3 – 4 tháng. Trong quá trình căng dãn, hàng ngày
phải tập thụ động và chủ động các ngón chân để tránh biến dạng co quắp các
ngón.
Kết quả, tất cả BN đều tham gia điều trị đúng qui trình, không bỏ dở nửa
chừng, có 5 BN bị phù nề BC và đau vùng xương bàn kéo dài, không có trường
hợp nào b
ị hoại tử da hay rối loạn cảm giác vận động BC. Tất cả các BC đều có
hình dạng bên ngoài như bình thường, gan chân áp sát đất. Nhưng đều có hiện
tượng cứng khớp sên – gót và khớp giữa các xương khối tụ cốt cổ chân. Vận động
khớp sên – gót trung bình 20

0
.
Năm 1994, de la Huerta F. cũng đã thông báo: từ tháng 3 năm 1987 đến
tháng 11 năm 1990, đã điều trị cho 12 trường hợp bị BCKBS với 17 BC, bị biến
dạng rất nặng có tuổi trung bình là 27 tuổi, bằng phương pháp Ilizarov.Tất cả
BN đều được lắp khung căng chỉnh theo phương pháp kín. Thời gian căng chỉnh
hoàn toàn các biến dạng và cố định bằng khung từ 5 – 8 tháng ( trung bình là 6
tháng ). Sau khi tháo bỏ khung, bó bột cẳng – bàn chân trong 6 tuần, trong giai
đoạn này động viên BN đi lại, tỳ nén trong bột.
Kết quả: Tất cả BN đều được chỉnh BC vuông góc, gan chân áp sát đất,
các BC thường bị hạn chế vận động, biên độ vận động trung bình khớp cổ chân
là 10
0
, phần trước BC thường bị cứng. 1 BN bị co quắp các ngón chân phải phẫu
thuật bổ sung, nhiễm trùng chân đinh chiếm tỷ lệ 17%. Có 3 BN phải phẫu thuật
đặt lại khung do biến chứng viêm xương lỏng đinh.
Tất cả BN rất hài lòng về kết quả điều trị, họ có thể đi bộ ít nhất là 500m,
và có thể đi bằng xe đạp liên tục trong 17 giờ.
Năm 1992, Laville J.M.,Collin J.F. thông báo đ
ã điều trị cho 9 BN bị
BCK nặng có tuổi trung bình là 11,5 ( nhỏ nhất 4 tuổi lớn nhất là 20 tuổi ) bằng
phương pháp Ilizarov, thời gian theo dõi 19 tháng, kết quả rất tốt cả về hình
dạng và chức năng BC.
Trong 9 BN có 6 BC được lắp khung căng chỉnh kín, 2 BC thì kết hợp với đục
xương hình chêm khối xương tụ cốt, 1 BC kết hợp với kéo dài gân gót và cắt cân gan
chân.
Kết quả: 7 trường hợp rất tốt ngay sau điều trị, trong đó có 1 trường hợp
bị tái phát sau 2 năm, 1 trường hợp chỉnh hết biến dạng nhưng đau kéo dài, 1
trường hợp bị đau trong quá trình căng chỉnh phải bỏ dở
cuộc điều trị.

Ngoài ra, nhiều tác giả khác như: Wallander H. và cộng sự (1996),
Reinker K.A., Carpenter C.T.(1997), Bradish C.F. và Noor S. (2000)…đều đã
ứng dụng và đánh giá rất cao về kết quả điều trị BCK cho trẻ em lớn tuổi và
người trưởng thành bằng phương pháp Ilizarov. Tuy nhiên, các tác giả cũng
thống nhất rằng: mặc dù phương pháp Ilizarov kinh điển mang lại kết quả rất
khả quan trong điều trị BCK cho trẻ em lớn tu
ổi và người trưởng thành cả về
hình dạng lẫn chức năng và hầu như không có những biến chứng gì đáng kể.
Nhưng vẫn còn một số hạn chế trong qui trình điều trị như: BN phải nằm điều trị
lâu, khung cố định cồng kềnh, lắp đặt và vận hành khung rất phức tạp, phải phụ
thuộc vào thầy thuốc…
Hiện nay, nhiều tác gi
ả trên thế giới đã áp dụng phương pháp Ilizarov để
điều trị cho cả những BCK bệnh lý khác. Bằng cách: kết hợp phương pháp
Ilizarov kinh điển với một phẫu thuật can thiệp bổ sung:
Năm 1996, Correll J. và Forth A. thông báo đã áp dụng phương pháp
Ilizarov để điều trị cho 34 BCK bị biến dạng nặng gồm: 15 BCKBS, 12 BCK do
bệnh lý thần kinh, 4 BCK do bệnh lý cứng đa khớp, 3 BCK do bệnh lý thoát vị
tuỷ sống, tu
ổi trung bình là 13,4 tuổi ( từ 6,2 tuổi đến 41,5 tuổi ), thời gian theo
dõi trung bình là: 56 tháng ( từ 27 tháng đến 89 tháng ).
Về phương pháp điều trị, tác giả đã thực hiện một cách linh hoạt hơn, tuỳ
theo mức độ cứng của các biến dạng của BC, cụ thể như sau:
- Nhóm I: Gồm 21 trường hợp được thực hiện theo phương pháp kín
(phương pháp Ilizarov kinh điển), áp dụng cho những BCK có biến dạng phần
m
ềm chưa nghiêm trọng còn có độ đàn hồi đáng kể.
- Nhóm II: Gồm 9 trường hợp được thực hiện kết hợp giữa phương pháp
Ilizarov với phương pháp GPPM, áp dụng cho những BCK có biến dạng phần
mềm nghiêm trọng, xơ hoá, co cứng, mất độ đàn hồi. Trong phương pháp

GPPM nếu cần thiết có thể làm dài gân, chuyển gân hoặc cắt bao khớp.
- Nhóm III: 4 trường hợp được thực hiện cắt x
ương kết hợp với GPPM và
phương pháp Ilizarov. Tác giả thường cắt xương ở vùng xương sên, tạo góc mở
căng dãn từ từ đồng thời chỉnh dần các biến dạng khác. Phương pháp điều trị
này thường được áp dụng cho những BCK có biến dạng rất nặng làm thay đổi cả
cấu trúc lẫn hình dạng của khối xương tụ cốt cổ chân.
- Kết quả đi
ều trị: 20 BC tốt, 11 BC khá, 3 BC xấu. 2 BC có kết quả xấu
đã được phẫu thuật bổ sung, lắp khung lần hai để chỉnh tiếp các biến dạng còn
lại, đạt kết quả tốt. Không có biến chứng gì nghiêm trọng, chỉ có biến chứng
nhiễm trùng chân đinh gặp hầu hết các trường hợp.
Năm 1996, Mayer G., Seidlein H. và Hunfeld T. cũng đã thông báo kết
quả điều trị 32 BCK, gồm: 21 BCKBS, 11 BCK do bệnh lý thoát vị tuỷ sống
của 24 BN, có độ tuổi từ 5 – 14 tuổi bằng phương pháp Ilizarov kết hợp với làm
dài gân gót, cắt bao khớp cổ chân ở phía mu chân, cắt bao khớp mặt trong của
khớp sên-xương bàn. Trong đó có 2 BC bị biến dạng rất nặng, phải cắt xương
gót theo mặt phẳng nghiêng. Sau mổ 5 – 6 ngày thì bắt đầu c
ăng chỉnh, thời gian
chỉnh hết hoàn toàn các biến dạng từ 4 – 8 tuần. Thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm,
kết quả: tất cả BN đạt kết quả tốt cả về hình dạng BC và kết quả x-quang, biên
độ vận động khớp cổ chân trung bình là 18,6
0
, khả năng đi bộ và chức năng BC
được tiến bộ rõ rệt.
Năm 2001, Choi H.I., Yang S.M., Chung Y.C., Cho J.T… thông báo đã
áp dụng phương pháp Ilizarov kết hợp với làm dài gân gót và GPPM rộng rãi ở
cổ chân, bàn chân để điều trị cho 12 BCK do bệnh lý cứng đa khớp bẩm sinh
của 9 BN, có độ tuổi trung bình là 5,3 tuổi, thời gian theo dõi trung bình 35
tháng, thời gian căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng là 3 tuần (từ 2 – 7 tuần).

Sau đó khung được cố định thêm 1,5 tuầ
n và BC được cố định trong bột trong
14 tuần. Kết quả sau phẫu thuật tất cả BN rất hài lòng với hình dạng và chức
năng BC.
Nakase T., Yasui N., Ohzono K., Shimizu N. và Yoshikawa H năm
2006, thông báo đã điều trị 6 BCK của 4 BN, có độ tuổi trung bình: 7,4 tuổi,
theo dõi trong thời gian từ 2 – 7,3 năm, bằng phương pháp Ilizarov phối hợp với
phẫu thuật giải phóng hoàn toàn khớp sên – gót và làm dài gân gót. Sau phẫu
thuật 1 tuần, cho BC hết sưng nề và vết mổ liền s
ẹo bắt đầu căng chỉnh, tốc độ
căng chỉnh 2mm / ngày chia đều trong 2 lần. Khi chỉnh hết các biến dạng,
khung được cố định trong thời gian tuỳ thuộc vào BN, thời gian trung bình tính
từ khi đặt khung đến khi tháo bỏ khung là 62 ngày (từ 28 – 82 ngày). Sau đó,
BC được cố định bằng bột trong 2 tuần. tất cả BC đều đạt kết quả tốt về hình
dạng bên ngoài cũng như hình ảnh x-quang, chức năng BC c
ải thiện rõ rệt, biên
độ vận động trung bình của khớp cổ chân là 17
0
, chỉ có 1 BN bị biến chứng
nhiễm trùng chân đinh.
Tháng 6 năm 2007, Sao Paulo thông báo đã điều trị 35 BCK bị tái phát
nặng, có sẹo phì đại mặt trong và sau BC, do phẫu thuật GPPM. BN có tuổi
trung bình là 14tuổi, thời gian theo dõi trung bình là 56 tháng. Tất cả BN được
điều trị bằng phương pháp Ilizarov kết hợp với cắt ngầm gân gót và cắt cân gan
chân. Trong đó có 11 BC bị biến dạng rất nặng phải đục thêm hình chêm xương
nhỏ ở mặt ngoài kh
ối xương tụ cốt. Kết quả: tốt có 27 BC (77%), khá có 5 BC
(14%), xấu 3 BC (9%).
Ngày nay, nhiều nhà khoa học trên thế giới, dựa trên nguyên lý căng dãn
của Ilizarov, đã phát minh ra nhiều bộ khung cố định ngoài khác nhau, để ứng

dụng điều trị BCK. Kết quả thông báo của họ rất khả quan :
Năm 1999, Joshi B.B., đã dùng khung cố định ngoài của mình (JESS),
ứng dụng nguyên lý căng dãn, điều trị cho 44 BCK, từ 3 đến 6 tuổi, gồm: 20
BCK chư
a được điều trị (45%), 22 BCK đã điều trị bằng bó bột bị tái phát
(50%), 2 BC bị tái phát sau điều trị GPPM (5%), thời gian theo dõi trung bình
3,6 năm. Kết quả: tuyệt vời; 34 BC (77%), tốt; 6 BC (14%), trung bình 4 BC
(9%), không có trường hợp nào bị tái phát.
Từ năm 1990, khung cố định ngoài Taylor C., được nhiều các phẫu thuật
viên chỉnh hình ở Hoa kỳ, sử dụng trong điều trị các dị tật ở chi dưới, trong đó có
cả dị tật BCK, kết quả thông báo của họ rất khả quan.
1.2.4. Các công trình ứng dụng nguyên lý Ilizarov đi
ều trị bàn chân
khoèo ở trong nước.
Năm 1995, Nguyễn Thanh Dần, thông báo đã sử dụng bộ CERNC kết hợp
với phẫu thuật hạn chế trên phần mềm để điều trị cho 27 BN với 40 BCK; từ 2 –
16 tuổi, thời gian theo dõi sớm nhất là 6 tháng, lâu nhất là 11 năm. Kết quả tốt
24 BC (60%), kết quả trung bình; 10 BC (25%), kết quả xấu; 6 BC (15%). Có 6
BC bị tái phát chiếm 15%; 3 BC được phẫu thuật bổ sung có can thiệp cắ
t xương
tối thiểu kết hợp với căng chỉnh bằng CERNC. Sau phẫu thuật lần hai cả 3 BN
đều đạt kết quả tốt.
Năm 2001, Lê Đức Tố, cũng thông báo đã sử dụng thiết bị khung cố định
ngoài tự chế dựa theo mẫu của khung Ilizarov và Volkov, kết hợp với phẫu thuật
can thiệp. Tuỳ theo từng trường hợp mà có can thiệp khác nhau như: nối dài gân
gót theo phươ
ng pháp Z-plasty, cắt nối dài các gân mặt trong BC, cắt cân gan
chân, đục xương trong các trường hợp có biến dạng nặng và cứng tác giả đã
điều trị cho 35 BN bị BCK, đạt kết quả tốt.
Tóm lại, qua thông báo của các tác giả trên về kết quả ứng dụng phương

pháp Ilizarov để điều trị BCK nói chung là; song song với việc áp dụng nguyên
bản phương pháp căng chỉnh từ từ, kín của Ilizarov để điều tr
ị cho những
BCKBS. Hiện nay, có khuynh hướng mở rộng việc kết hợp các can thiệp phần
mềm, thậm chí cả can thiệp vào xương với phương pháp căng dãn của Ilizarov
để điều trị cho cả những BCK bệnh lý ở thể rất cứng và biến dạng trầm trọng.
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 86 BN bị BCKBS: 51 nam, 35 nữ. Tuổi từ 3 – 54, chia làm 3 nhóm:
nhóm1: từ 3t – 12t; có 23 BN với 37 BCK, nhóm 2: từ 13t – 18t; có 22 BN với
30 BCK, nhóm 3: trên 18t; có 41 BN với 51 BCK. 32 BN bị BCK cả hai bên, 54
BN bị BCK một bên. Tổng số có 118 BC, đã được điều trị căng chỉnh bằng
CERNC kết hợp với phẫu thuật hạn chế trên phần mềm, từ năm 1994 đến năm
2007. Thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng, lâu nhất là 14 năm.
Dụng cụ: bộ CERNC: là khung cố định ngoài được sản xuất trong nước,
có thể làm cố
định ngoài hai bên cân đối hoăc cố định một bên khi sử dụng với
đinh có ren kiểu FESSA. Hệ thống cố định ngoài này rất đơn giản và gọn, chỉ bao
gồm 3 bộ phận:
- Bộ phận thứ nhất: gồm hai thanh dọc cố định (cọc cố định) có nhiều kích
thước khác nhau, chúng tôi thường dùng bộ CERNC cỡ nhỏ, kích thước 0,7 cm
x 20 – 25 cm trong điều trị BCK. Ở đoạn giữa c
ủa mổi thanh cố định có một
đoạn phình hình lục lăng, là chỗ để đặt cờ-lê xoay vặn thanh cố định. Trên hình
lục lăng có đánh dấu mũi tên. Từ hình lục lăng này ra hai đầu thanh cố định có
tiện ren ngược chiều nhau, bước ren 1mm. Nhờ có ren tiện kiểu này nên khi vặn
thanh trục theo chiều mũi tên thì hai đầu ốc giữ đinh chạy vào, có tác dụng ép và
khi quay ngược mũi tên thì có tác dụng ngược lại. Chính vì vậy mà có tên là “
cọc ép ren ngược chiều ’’.
- Bộ phận thứ hai: Là các ốc gồm hai chi tiết, là 1ốc giữ đinh có tác dụng

giữ chặt các đinh steinmann và phần thân có ren để chạy trên thanh cố định.
- Bộ phận thứ ba: Là các đinh steinmann làm bằng thép y tế, có kích
thước to nhỏ, dài ngắn khác nhau, chúng tôi thường dùng cỡ đinh: 0,3 – 0,5 x 20
-25 cm. Đầu đinh nhọn với 3 cạnh sắc có tác dụng như một mũi khoan để khoan
trực tiếp qua xương. Đuôi của đinh có đ
oạn hình lăng trụ tam giác dài 3cm có
tác dụng giữ đinh không bị xoay khi lắp vào khoan.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt ngang không so sánh.
Đối với 58 BN với 84 BC trong nhóm hồi cứu, chúng tôi thu thập số liệu qua
nghiên cứu, tổng hợp từ hồ sơ, bệnh án, hình ảnh trước mổ. Đến nhà BN tái
khám theo định kỳ, tìm hiểu tâm lý BN đối với cộng đồng, tìm hiểu những thay
đổ
i trong công việc, sinh hoạt hàng ngày và mức độ hài lòng với kết quả phẫu
thuật của BN và người nhà BN. Tiến hành khám, chụp ảnh làm tư liệu, ghi chép
thống kê kết quả. Với 28 BN và 34 BC trong nhóm tiến cứu, chúng tôi tiến hành
theo các bước sau:
2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Động viên giải thích cho BN và gia đình hiểu rõ phương pháp, quy trình
điều trị, cần sự hợp tác của BN và gia đình trong quá trình chăm sóc, vận hành
khung.
- Toàn thân: thăm khám chung để loại trừ các bệ
nh mãn tính: tim mạch, nội
tiết…
- Tại chỗ: ngoài thăm khám tình trạng da vùng cổ chân, BC, vận động thụ
động, chủ động các khớp, sức cơ…chúng tôi thường làm nghiệm pháp bẻ chỉnh
để đánh giá độ cứng của các biến dạng trên lâm sàng như sau: dùng hai tay, một
đặt ở bờ ngoài gót chân, một đặt ở bờ trong của phần trước BC tương ứng với
nền xương bàn một, dùng lực hai bàn tay bẻ chỉ
nh loại bỏ biến dạng khép và

thuổng của phần trước BC. Nếu:
+ Các biến dạng được loại bỏ 50% - 70%, chúng tôi xếp loại BCK mềm.
+ Các biến dạng được loại bỏ từ 40% - 50%, là BCK trung bình.
+ Các biến dạng chỉ được loại bỏ khoảng 25% - 30%, thì gọi BCK cứng.
+ Các biến dạng thay đổi không đáng kể, từ 15% - 20%, gọi là BCK rất cứng.
Khâu thực hiện nghiệm pháp bẻ chỉnh để
đánh giá độ cứng mềm các biến
dạng của BCK rất quan trọng, vì đây là căn cứ để dự kiến cách lắp khung và số
khung cần sử dụng. Dự kiến thời gian cần thiết để căng chỉnh hoàn toàn các biến
dạng cũng tuỳ thuộc vào độ cứng mềm này.
2.2.2. Kỹ thuật
Phương pháp của chúng tôi áp dụng, ngoại trừ việc lắp đặt khung và căng
chỉnh các biến dạng có phối hợp với phẫu thuật cắt ngầm gân gót và cân gan
chân để hỗ trợ khi căng chỉnh được nhẹ nhàng và nhanh chóng hơn.
Cắt ngầm gân gót: rạch da phía sau, bờ ngoài gân gót dài 1 – 1,5cm, trên
điểm bám tận của gân gót khoảng 2 – 3cm. Rạch bao gân cùng mức, dùng pince
bóc tách giữa tổ chức gân và bao gân cả mặt trước, mặ
t sau. Nâng nhẹ gân gót lên,
dùng dao mổ cắt ngang gân, cắt đứt hoàn toàn. Bẻ chỉnh biến dạng thuổng nhẹ
nhàng cho 2 đầu gân tách xa nhau. Khâu da bằng 1 – 2 mũi chỉ ny-lon 3.0.
Cắt cân gan chân: Qua một đường rạch dài khoảng 2cm ở bờ trong, đoạn
giữa gan chân, dùng pince bóc tách, bộc lộ cân gan chân. Cắt ngang đoạn giữa
cân bằng dao mổ, bẻ chỉnh nhẹ nhàng biến dạng võm của BC. Đóng da bằng chỉ
ny-lon mũi rời.
Đục xươ
ng hạn chế hình chêm: Những trường hợp BCK rất cứng, sau
khi cắt ngầm gân gót và cân gan chân, dùng hai bàn tay bẻ chỉnh loại bỏ các
biến dạng, nhưng nếu các biến dạng vẫn không thay đổi đáng kể, chúng tôi đục
hình chêm xương hạn chế ở mặt trước ngoài khối xương tụ cốt để chỉnh bớt biến
dạng vẹo trong của phần trước BC và để lắp được bộ c

ọc ép dọc hai bờ BCK.
Chúng tôi chỉ chỉ định đục xương hạn chế cho những BN có hoàn cảnh khó
khăn, không có điều kiện căng chỉnh dài ngày !
Xuyên đinh lắp khung:
- Xuyên đinh steinmann qua 3 vị trí:
+ Xuyên qua xương chày:
+ Xuyên qua xương gót:
+ Xuyên đinh qua các xương bàn:
- Cách lắp khung: phải phân biệt 2 tình huống: BCK mềm hoặc BCK cứng.
+ BCK mềm: lúc này, sau khi đã cắt ngầm gân gót và cân gan chân, phẫu
thuật viên dùng hai bàn tay nắn bẻ đã chỉnh được hết (ho
ặc gần hết) biến dạng
vẹo trong (varus) và một phần biến dạng thuổng của BCK. Trong tình huống
thuận lợi ấy chỉ cần lắp 1 bộ khung qua các đinh xuyên qua xương chày và hàng
xương bàn để chỉnh biến dạng thuổng.
Nếu BCK có xương gót bị kéo lên cao thì lắp thêm bộ khung từ xương
chày đến xương gót để chỉnh đẩy xương gót xuống vị trí bình thường.
+ BCK cứng (hoặc rất cứ
ng): lúc này biến dạng vẹo trong chưa chỉnh được,
thì chỉ lắp được bộ khung nằm dọc 2 bờ BC, từ đinh xuyên qua xương gót đến
đinh xuyên qua đầu xương bàn. Bộ khung này nhằm chỉnh biến dạng vẹo trong
(varus), vặn 1-2 vòng; 2-3 lần / ngày. Vặn tăng từ từ cọc ép đặt ở phía bờ trong
BC (vặn ngược chiều mũi tên ở núm quay: vặn căng dãn). Tốc độ vặn tăng phải
c
ăn cứ vào mức độ chịu đựng đau của BN và nhất là trạng thái bị căng dãn của
lớp da ở bờ trong BC (nếu lớp da bờ trong BC bị căng chỉnh quá mức sẽ có màu
trắng bệch do mất tưới máu; khi đó phải giảm bớt độ tăng cho đến khi lớp da trở
lại màu hồng bình thường).
Đây là khâu quan trọng nhất trong vận hành khung để căng chỉnh: nếu
không phát hiệ

n dấu hiệu căng chỉnh quá mức sẽ dẫn đến biến chứng hoại tử
khoảng da bờ trong BC và sẽ trở ngại quá trình điều trị tiếp.
Tuỳ theo mức độ vẹo trong và độ cứng của BCK quá trình căng chỉnh
biến dạng vẹo trong kéo dài từ 3-4 ngày đến 8-10 ngày, cho đến khi không những
chỉnh hết vẹo trong, mà còn chỉnh quá (vẹo ngoài) 10
0
-15
0
.
Khi đã chỉnh hết vẹo trong thì lắp bộ khung từ xương chày tới đinh xuyên
qua đầu xương bàn để vặn chỉnh BC thuổng. Lúc này phải vặn khung từ từ theo
chiều mũi tên ở núm vặn: vặn nén ép; cũng vặn từ từ 1-2 vòng, 2-3 lần / ngày
đồng thời theo dõi mức độ căng của da ở vùng gót (theo dõi độ căng và màu sắc
của lớp da; nếu da gót trắng bệch là đã chỉnh quá căng, ph
ải vặn giảm bớt một
vài vòng cho đến khi màu da gót đỏ hồng trở lại).
Tuỳ theo mức độ thuổng và độ cứng của biến dạng thuổng, quá trình
chỉnh biến dạng thuổng cũng kéo dài 7-10 ngày cho đến khi chỉnh hết thuổng và
đạt mức BC gấp mu 10
0
-15
0
.
Sở dĩ phải vặn chỉnh hết và chỉnh quá các biến dạng vẹo trong và thuổng
10
0
-15
0
vì khi tháo khung, dưới tác dụng của hiện tượng đàn hồi, các mức căng
chỉnh sẽ mất đi 10

0
-15
0
.
Khi đã chỉnh hết vẹo trong và đã lắp được bộ khung từ xương chày xuống
đinh xuyên qua đầu hàng xương bàn: lúc đó BCK mới lắp đủ 3 bộ khung.
2.2.3. Vận hành căng chỉnh
Căng chỉnh các biến dạng theo trình tự như sau:
Bước 1: căng chỉnh biến dạng vẹo trong và biến dạng ngửa-khép của phần
trước BC, khi chỉnh hết các biến dạng này chuyển sang bước hai. Phả
i chỉnh hết
biến dạng vẹo trong, đưa BC về tư thế thẳng trục với cẳng chân, tiếp sau, mới vặn
khung cẳng chân – xương bàn để chỉnh biến dạng thuổng. Một số trường hợp
thuổng nặng (BC thẳng đuỗn theo trục cẳng chân, thậm chí gập ra sau) còn phải
có biện pháp đặc biệt để đưa BC về tư thế gấp mu nhẹ, sau đó m
ới lắp được
khung cẳng chân-xương bàn, để tiếp tục chỉnh biến dạng thuổng.
Bước 2: căng chỉnh biến dạng thuổng phần trước BC. Khi các biến dạng:
thuổng, vẹo trong của phần sau BC, biến dạng ngửa, khép của phần trước BC,
đã được chỉnh hoàn toàn, thì biến dạng thuổng chỉnh rất dể dàng; điều này có thể
do BN hoặc người nhà BN tự chỉnh
được.
Sau khi đã được căng chỉnh đạt yêu cầu, khung sẽ được giữ trong hai
tháng, nhằm ổn định các cấu trúc mới tái sinh. Trong thời gian này, BN có thể đi
nạng, nếu bị khoèo 1 bên hoặc tập vận động tại chổ nếu khoèo 2 bên. Ngay khi
tháo khung: bó bột 1/3 trên cẳng chân – bàn chân để giữ mức nắn chỉnh đã đạt
được. Tập tỳ nén đi lại trong bột trong 2 tháng
2.2.4. Thực hiện các bài tập phục hồi ch
ức năng bàn chân sau phẫu thuật.
Bài tập kéo dãn:

Các bài tập kéo dãn bằng tay thụ động, nhẹ nhàng để kéo dài, làm mềm
cấu trúc da và phần mềm ở phía trong và sau BC. Đầu tiên xoa bóp vùng ngón
chân, BC, phía dưới cẳng chân. Xoa bóp vùng trên và sau gót, mặt trong khớp
cổ chân và phần giữa BC, các vùng mà da có thể bị căng. Mỗi ngày nên xoa bóp
2 đến 3 lần, mỗi lần 10 đến 20 phút.
Tiếp theo, vận động thụ động BC. Làm theo thứ tự: phần sau BC, phần
trước BC, khớp cổ chân.
BC được tập theo các bước: đầu tiên cơ tam đầu cẳng chân, phần sau bao
khớp cổ chân, khớp sên – gót được làm dài ra bởi việc kéo gót chân xuống
dưới và đẩy phần giữa BC gấp mu. Cơ chày sau và dây chằng chày-gót trong sẽ
được kéo dài ra và làm mềm bởi động tác kéo nhẹ xương gót và phần giữa BC ra
phía ngoài.
Kéo nhẹ phần trước BC về phía trước, đẩy nhẹ xương sên ra sau bằng
cách dùng hai ngón tay giữ mặt bên cạnh xương sên đối lực lại, vậ
n động nhẹ
nhàng đẩy phần trước BC ra phía ngoài.
Tiếp theo sửa lại tư thế cổ chân bị gấp gan bằng cách kéo nhẹ gót chân
xuống dưới và đẩy phần trước BC lên trên.
Các động tác thực hiện phải nhẹ nhàng, từ từ và trong tư thế gối gấp 90
0
.
Bài tập vận động đi lại
Tập đứng tỳ nén và vận động tại chỗ: BN mang giày chỉnh hình hoặc giày
thể thao có đế dày và mềm. Lúc đầu BN tập đứng tại chỗ, tỳ nén lên hai BC có
nạng hỗ trợ, khi hết cảm giác đau, bỏ dần nạng; kế tiếp tập đứng lên ngồi xuống
có thanh để vịn tay.
Tập đi lại: ban đầu đi lại có nạng h
ỗ trợ trên nền phẳng, khi hết cảm giác
đau, bước chân có cảm giác tự chủ, vững chắc thì bỏ dần nạng. Đi lại, hoạt động
trong ngày phải mang giày chỉnh hình hoặc giày thể thao, mang nẹp nhựa ban

đêm, thời gian ít nhất 1 năm.
2.2.5. Đánh giá kết quả
- Đánh giá kết quả sớm: ngay khi BN vừa tháo bột.
- Đánh giá kết quả gần: sau mổ 1 năm.
- Đánh giá kết quả xa: sau m
ổ 2 năm.
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Phân loại bàn chân khoèo bằng nghiệm pháp bẻ chỉnh
Bảng 3.1: Kết quả phân loại BCK bằng nghiệm pháp bẻ chỉnh theo nhóm tuổi (n
= 118)
KQPL Mềm Trung bình Cứng Rất cứng Tổng số
Nhóm 1 (3 –
12t)
6 11 14 6 37(31,36%)
Nhóm 2 (13 –
18t)
5 7 8 10 30(25,42%)
Nhóm 3 (>18t) 1 2 10 38 51(43,22%)
Tổng số 12(10,17%) 20(16,95%) 32(27,12%) 54(45,76%) 118(100%)
Mức độ phân loại cứng và rất cứng bằng nghiệm pháp chỉnh bẻ trong
nhóm nghiên cứu rất cao; 86 BC chiếm tỷ lệ 72,87%, tỷ lệ cứng và rất cứng có
xu hướng tăng theo nhóm tuổi. Tuy nhiên, mức độ phân loại cứng và rất cứng
gặp hầu hết ở các nhóm tuổi, điều đó chứng tỏ rằng: độ biến dạng mềm hay
cứng trong BCK không phụ thuộc hoàn toàn vào lứa tuổi; có BN nhỏ tuổi mà
mức độ biến dạng cứng, có BN lớn tuổi mà biến dạng lại mềm.
3.2 Kết quả phẫu thuật
3.2.1 Phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.2: Phẫu thuật can thiệp phối hợp liên quan đến lứa tuổi. (n = 118)
Loại phẫu thuật Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng số
Cắt ngầm gân gót 37 30 51 118(100%)

Cắt cân gan chân 37 30 51 118(100%)
Đục xương hạn chế 1 6 23 30(25,42%)
Tất cả BCK trong quá trình điểu trị đều phải cắt ngầm gân gót và cắt cân
gan chân, trong đó có 30 BC chiếm tỷ lệ 25,42% có can thiệp đục xương hạn
chế, chủ yếu ở nhóm tuổi 3 ( > 18 tuổi) có 23 BC, chiếm tỷ lệ 76,67% trong số
các trường hợp có can thiệp đục xương hạn chế.
Bảng 3.3: Thời gian chỉnh hết các biến dạng theo lứa tuổi. (n = 118)
Thời gian chỉnh Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng số
Căng chỉnh 1 thì 4 5 1 10(8,47%)
Căng chỉnh từ từ:
- 7-15 ngày
- 15-30 ngày
- > 30 ngày

23
6
4

9
10
6

5
21
24

37(31,36%)
37(31,36%)
34(28,81%)
Tổng số 37 30 51 118(100%)

Thời gian căng chỉnh từ từ chiếm tỷ lệ 91,53%, cao hơn thời gian căng
chỉnh 1 thì có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Trong các trường hợp căng chỉnh từ từ, nhóm BN nhỏ tuổi có thời gian căng
chỉnh hoàn toàn các biến dạng ngắn hơn; các BN có thời gian căng chỉnh hoàn toàn
các biến dạng > 15 ngày thường gặp ở nhóm tuổi > 12.
Bảng 3.4: Liên quan giữa thời gian chỉnh với phân loại trên lâm sàng. (n = 118)
Thời gian chỉnh M
ềm Trung bình Cứng Rất cứng Tổng số (%)
Căng chỉnh 1 thì 8 2 0 0 10 (8,47%)
Căng chỉnh từ từ:
- 7-15 ngày
- 15-30 ngày
- >30 ngày

4
0
0

14
4
0

10
16
6

9
17
28

37 (31,36%)
37 (31,36%)
34 (28,81)
Tổng số 12 20 32 54 118 (100%)
Căng chỉnh 1 thì chỉ gặp ở những BCK có độ phân loại trên lâm sàng là
mềm, 8 BC (6,78%). Qua kết quả trên, cho thấy thời gian chỉnh tăng dần theo
mức độ phân loại trên lâm sàng.
Với BCK có phân loại cứng; thời gian chỉnh dưới 30 ngày có 26 BC
chiếm 22,03%. Phần lớn các BC có phân loại biến dạng rất cứng; thời gian căng
chỉnh hoàn toàn các biến dạng trên 30 ngày có 28 BC chiếm 23,73%, thời gian
chỉnh hoàn toàn các biến dạng dưới 30 ngày có 26 BC chiếm 22,03%.
Thời gian căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng phụ thuộc vào mức độ phân
loại biến dạng của BC; BC càng cứng thì thời gian chỉnh hoàn toàn các biến
dạng càng kéo dài.
3.3. Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.5: Tổng hợp các biến chứng. (n = 118)
Biến chứng Số lượng bàn chân Tỷ lệ %
Nhiễm trùng chân đinh
Viêm xương lỏng đinh
Loét, hoại tử da bàn chân
78
7
13
66,10%
5,93%
11,02%
Tổng số 98 bàn chân 83,05%
Biến chứng nhiễm trùng chân đinh gặp 78 BC chiếm tỷ lệ 66,1%. Biến
chứng loét, hoại tử da BC gặp 13 BC chiếm tỷ lệ 11,02%; biến chứng loét, hoại
tử da vùng BC thường thấy trong quá trình điều trị BCK của BN lớn tuổi, BN

nhỏ tuổi ít gặp biến chứng này.
Tỷ lệ biến chứng cao này có nguyên nhân: hầu hết các BN phải điều trị
ngoại trú, phải tự căng chỉ
nh, tự chăm sóc (hoặc do bố mẹ chăm sóc). Tuy nhiên
các biến chứng này không để lại di chứng kéo dài.
3.4. Đánh giá kết quả
Bảng 3.6: Kết quả sớm. (n = 118)
Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng số
Nhóm 1 23 14 0 0 37
Nhóm 2 20 8 2 0 30
Nhóm 3 13 30 8 0 51
Tổng số 56(47,46%) 52(44,07%) 10(8,47%) 0(0%) 118 BCK
Ở kết quả sớm, BCK đạt rất tốt và tốt: 108 BC chiếm tỷ lệ 91,53%.
Không có BC nào có kết quả sớm là xấu, Như vậy, tất cả các BCK trong nhóm
nghiên cứu đã được căng chỉnh hoàn toàn và gần hoàn toàn các biến dạng bằng
CERNC.
Kết quả rất tốt và tốt ở nhóm tuổi 1, chiếm tỷ lệ 100%, tỷ lệ rất tốt và tốt
trong cả 3 nhóm tuổi là 91,53%.
Bảng 3.7: Kết qu
ả gần. (n = 116)
Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng số
Nhóm 1 21 14 0 2 37
Nhóm 2 17 9 2 0 28
Nhóm 3 6 33 12 0 51
Tổng số 44(37,93%) 56(48,28%) 14(12,07%) 2(1,72%) 116 BCK
Trong quá trình kiểm tra đánh giá kết quả gần có một BN Hà Anh Tuấn 13
tuổi, ở nhóm 2, bị BCK 2 bên, BN được kiểm tra tái khám lần 1 (sau mổ 6 tháng),
kết quả rất tốt. Nhưng kiểm tra tái khám lần 2 (sau mổ trên 1 năm), BN không đến
kiểm tra, cũng không liên lạc được qua thư và điện thoại, nên chúng tôi không đưa
vào số liệu để đánh giá. Chúng tôi chỉ đánh giá kết quả qua 85 BN với 116 BCK.

Kết quả rất tốt và tốt có 100 BC chi
ếm tỷ lệ 86,21%, kết quả trung bình có
14 BC chiếm tỷ lệ 12,07%.
Khi kiểm tra đánh giá kết quả gần có một trường hợp bị tái phát sớm gây
biến dạng trở lại: BN Lê Thị Hoài Thương 3 tuổi bị BCK hai bên, chiếm tỷ lệ
1,72%
Bảng 3.8: Kết quả xa. (n = 98)
Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng số
Nhóm 1 23 12 0 2 37
Nhóm 2 15 7 2 0 24
Nhóm 3 6 25 6 0 37
Tổng số 44(44,9%) 44(44,9%) 8(8,16%) 2(2,04%) 98 BCK
Trong kiểm tra đánh giá kết quả xa, chúng tôi chỉ kiểm tra được 68 BN với
98 BC, còn lại 18 BN với 20 BC chưa có kết quả xa vì có 13 BN với 14 BC chưa
đủ thời gian để đánh giá kết quả xa (thời gian sau mổ < 2 năm) và 5 BN với 6 BC
không thể kiểm tra tái khám được vì đi làm ăn xa, địa chỉ không rõ ràng, không
thể liên lạc được. Số lượng BCK đạt kết quả rất tốt và tốt trong kết quả xa là 88
BC, chiếm tỷ lệ 89,8%.

Chương 4 – BÀN LUẬN
4.1. Kết quả phân loại bàn chân khoèo trên lâm sàng
Cho đến ngày nay, do đặc điểm lâm sàng phong phú, tổn thương giải
phẫu trong BCK đa dạng phức tạp, nguyên nhân chưa được xác định rõ ràng,
nên có rất nhiều tác giả đề nghị nhiều cách phân loại khác nhau, nhưng vẫn
chưa có cách phân loại nào được chấp nhận một cách phổ biến, rộng rãi.
Chúng tôi hoàn toàn đồng ý với Roye D.P và Roye P.D (2002), là đối với
BCK thì cách phân loại mà sẽ được nhiều tác gi
ả chấp nhận là nên xác định
và tiên lượng được khả năng BN sẽ thích hợp với phương pháp điều trị nào:
không phẫu thuật, phẫu thuật can thiệp tối thiểu hoặc phẫu thuật can thiệp

rộng rãi để tránh cho BN phải trải qua một can thiệp không cần thiết hoặc
có thể gây hại.
Pandey S và Pandey A.K (2001), đã đưa ra hệ thống phân loại dùng
trong khi thực hành khám xét BN, dựa trên cơ sở đánh giá lâm sàng củ
a 1966
BCK, trong thời gian 29 năm. Tác giả cũng đưa nhận định như sau: sự cần
thiết để có một cách phân loại BCK mà được nhiều người chấp nhận là phải
có khả năng đánh giá một cách cụ thể, rõ ràng, dễ thực hiện và thực hiện
nhanh chóng. Mặt khác, phương pháp đó phải đủ cơ sở để hướng dẫn, giúp
đỡ cho người thầy thuốc lựa chọn phương pháp
điều trị và tiên lượng được
kết quả điều trị.
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi sử dụng cách phân loại trên lâm
sàng, chia làm 4 mức độ: Mềm, trung bình, cứng và rất cứng. Chúng tôi tiến
hành phân loại mức độ BCK ngay khi khám BN. Động tác khám và phân loại
được thực hiện rất dễ dàng và nhanh chóng, chúng tôi gọi là: nghiệm pháp bẻ
chỉnh để đánh giá mức độ cứng của BC, như đã trình bày ở chương 2. Theo
kết quả bảng 3.1, số lượng BC có kết quả phân loại mềm và trung bình là 32,
chiếm tỷ lệ 27,13%. Trong nhóm BN này, chúng tôi chỉ
can thiệp tối thiểu
trên phần mềm và lắp khung căng chỉnh. Thông thường, những BC có mức
độ phân loại mềm và trung bình, thời gian căng chỉnh hoàn toàn các biến
dạng dưới 15 ngày. Sau khi tháo bỏ bột, BN có thể đứng và đi lại bằng giày
chỉnh hình không có cảm giác đau hoặc đau nhẹ. Thời gian tập PHCN để hồi
phục chức năng bàn chân sẽ không lâu, kết quả thường rất khả quan và nguy
cơ tái phát ít. Nhữ
ng BC có mức độ phân loại cứng và rất cứng thường thời
gian căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng từ 15 ngày đến 30 ngày, thậm chí
còn lâu hơn. Sau khi tháo bỏ bột, BN thường có cảm giác đau khi đứng, tỳ đè
lên BC. Thời gian tập PHCN sẽ kéo dài, kết quả phụ thuộc vào tính kiên

nhẫn và thời gian tập PHCN của BN, có nguy cơ tái phát cao.
Phương pháp đánh giá, phân loại mức độ BCK trên lâm sàng của
chúng tôi trên cơ sở cũng giống như cách phân lo
ại trên lâm sàng của các tác
giả khác như: Harrold A.J. và Walker C.J. (1983), Catterall A. (1991), Flynn,
Donohoe và Mackenzie (1998) và của Dimeglio A. (1995), Pandey S, Pandey
A.K (2002)
Theo Roye D.P, Roye B.D thì hệ thống phân loại BCK trên lâm sàng
có thể thay đổi phụ thuộc vào tuổi, vào đặc điểm quá trình vận động tỳ nén
của BC, vào đặc điểm giải phẫu bệnh của BC và còn phụ thuộc vào quá trình
được khám và điều trị trước đó.
4.2. Kết quả phẫu thuật
4.2.1 Phương pháp phẫu thuật
4.2.1.1 Cắt ngầm gân gót
Tấ
t cả 118 BC chúng tôi đều có can thiệp cắt ngầm gân gót (100%).
Chúng tôi cắt ngang gân, cắt đứt hoàn toàn, bẻ chỉnh biến dạng thuổng nhẹ
nhàng cho hai đầu gân tách xa nhau. Quá trình liền sẹo và dài ra của gân gót
được hỗ trợ bằng cố định kết hợp với căng chỉnh từ từ bằng CERNC.
Đây là một trong những kỹ thuật chỉnh hình được biết đến sớm nhất. Từ
cổ đại, người ta đã tiế
n hành cắt ngầm gân gót dưới da để điều trị BC thuổng.
Nhưng mãi đến thế kỷ 16 kỹ thuật này mới được áp dụng rộng rãi.
Năm1816 Delpech J.M là người đầu tiên thông báo nới dài gân gót dưới
da trong điều trị BC thuổng, năm 1831, Stromeyer G.F. và Little J.W đã phổ
biến kỹ thuật này vào nước Anh. Sau đó, kỹ thuật được phổ biến rộng rãi ở
nhiều nước, qua một số công trình nghiên cứu củ
a Jones A.R (1949), Keat S.
(1970), Lloyd-Roberts G.C. ( 1971) và Sharrard W.J.W (1972)
Năm 1984, tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình quân đội 109, Nguyễn

Văn Tín đã thông báo kết quả điều trị biến dạng BC thuổng cho 18 BN bằng kỹ
thuật cắt ngầm gân gót kết hợp với chỉnh từ từ bằng CERNC.
Năm 1993, Krol J. trong tài liệu giới thiệu phẫu thuật phục hồi biến dạng
do di chứng bại liệt của tổ chức y tế thế giới đã mô tả chi tiết kỹ thuật này để sửa
chữa những biến dạng thuổng nặng do di chứng bại liệt.
Năm 1992, Ponseti I.V là người đầu tiên thông báo ứng dụng kỹ thuật cắt
ngầm gân gót trong điều trị BCK. Từ
đó đến nay, kỹ thuật cắt ngầm gân gót được
ứng dụng rất rộng rãi trên thế giới trong điều trị các bệnh lý biến dạng cổ, bàn chân
do co ngắn gân gót bẩm sinh hay mắc phải. Các tác giả đều có nhận xét về ưu điểm
của kỹ thuật cắt ngầm gân gót là:
- Kỹ thuật đơn giản, can thiệp phẫu thuật tối thiểu, thực hiện nhanh, áp
dụng cho hầ
u hết các loại biến dạng thuổng và chỉ cần thực hiện dưới gây tê vùng
do đó có thể tiến hành được trên tất cả những BN có bệnh tim mạch, hoặc các
bệnh mãn tính khác.
- Biến chứng phẫu thuật ít hơn nhiều so với các phẫu thuật làm dài gân gót
khác.
- Trong những trường hợp sẹo xấu, khoảng da mặt sau gót chân bị co rút,
các phương pháp nối dài 1 thì không thể thực hiện được.
- Chăm sóc sau mổ đơ
n giản, thời gian nằm viện ngắn
- Không có biến chứng xa sau mổ như: Sẹo dính gân vào da, biến dạng
xương gót, BC gót
- Hình dạng gân trở lại bình thường, không thấy có sự gián đoạn hoặc
khuyết, thiếu gân. Nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử thấy các sợi gân có cấu trúc
bình thường
- Khi biến dạng thuổng tái phát, phẫu thuật cắt ngầm lại gân gót hoàn toàn
thuận lợi như phẫu thuật lầ
n đầu

Năm 1967, Conrad J.A. trong một báo cáo so sánh kết quả qua 112 trường
hợp cắt ngầm gân gót và 87 trường hợp làm dài gân gót bằng các phương pháp
khác, đã kết luận rằng: cắt ngầm gân gót có nhiều thuận lợi hơn, biến chứng phẫu
thuật ít hơn, kết quả tốt cao hơn và tỷ lệ tái phát thấp. Ông cũng cho rằng: khi cắt
ngầm gân gót, hai đầu gân sẽ trượt hoàn toàn trong bao gân, bao gân sẽ ngăn cản sự
co ngắn quá m
ức của cơ được cố định trong bột hoặc trong khung cố định ngoài. Vì
vậy, trong 112 trường hợp cắt ngầm gân gót của tác giả, không có biến chứng bàn
chân gót. Gân được liền sẹo trong bao gân nên không tạo ra sẹo dính giữa gân và
các cấu trúc phần mềm xung quanh.
Chúng tôi có cùng nhận xét với các tác giả về những ưu điểm của phương
pháp cắt ngầm gân gót: kỹ thuật đơn giản dể thực hiện, đường m
ổ nhỏ, ưu điểm
nổi bật là có thể áp dụng cho những trường hợp co ngắn gân gót có kèm theo
căng, co rút khoảng da vùng gót, gân được phục hồi hoàn toàn chỉ sau 3 tuần mà
không để lại sẹo dính theo Ponseti I.V., Cumming R.J., Davidson S.R.,
Armstrong F.P. và Lehman B.W
Qua 118 BC được cắt ngầm gân gót chúng tôi nhận thấy diễn biến quá
trình liền sẹo như sau: sau khi cắt đứt trong bao, hai đầu gân sẽ rời xa một
khoảng từ 2 – 4 cm, nhìn thấy da ở đoạn này bị lõm xuố
ng. Sau 4 – 6 tuần tuỳ
theo lứa tuổi, hai đầu gân đã được phục hồi tái sinh hoàn toàn, sờ thấy gân liên
tục, mật độ chắc, nổi căng dưới da, chức năng của gân bắt đầu hồi phục, khi vận
động gấp, duổi nhẹ BC thấy gân chuyển động trượt nhẹ dưới da không bị dính
vào tổ chức dưới da. Qua theo dõi trong thời gian từ 2 – 14 năm chúng tôi không
thấy trường hợp nào bị đứt gân gót trong quá trình vận động, lao động, sinh hoạt
hàng ngày.
Năm 2003, các tác giả: Ippolito E., Farsetti P., Caterini R. và Tudisco C
đã nghiên cứu so sánh kết quả hai nhóm BN bị BCKBS đã được điều trị bằng
hai phương pháp khác nhau: nhóm thứ nhất 47 BC, được điều trị theo phương

pháp Ponseti I.V. có cắt ngầm gân gót. Nhóm thứ hai có 49 BC cũng được điều
trị theo phương pháp Ponseti I.V., nhưng không cắ
t ngầm gân gót mà phẫu thuật
mở nới dài gân gót hình chữ Z, kết hợp với cắt hoàn toàn bao khớp ở phía sau
khớp cổ chân. Các tác giả kết luận: phương pháp phẫu thuật mở làm dài gân gót
kết hợp với cắt hoàn toàn bao khớp cổ chân phía sau,thì biên độ gấp mu của BC
giảm đáng kể so với phương pháp cắt ngầm gân gót và làm căng dãn từ từ bao
khớp cổ chân phía sau. Hơn nữa, còn làm yếu đi động tác gấ
p gan của BC, thậm
chí một số BN không thể thực hiện động tác nhón gót.
4.2.1.2 Cắt cân gan chân
Cắt cân gan chân cũng là một phẫu thuật mà chúng tôi thực hiện cho tất cả
các BCK cùng với cắt ngầm gân gót. Thực tế trên những BCK ở trẻ em lớn tuổi
và người trưởng thành, sự co gấp gan chân từ đầu trước và sau, cùng với cân gan
chân co rút ngắn lại, căng rõ ngay dưới da dọc mặt trong của gan chân. Bản chất
cân gan chân là một d
ải xơ sợi ít đàn hồi, nên không thể kéo dài được.
Qua 118 BCK, sau khi cắt cân gan chân, chúng tôi nhận thấy lòng bàn
chân duỗi ra rất tốt, biến dạng võm được chỉnh rất dễ dàng.
4.2.1.3 Can thiệp đục xương hạn chế
Kết quả bảng 3.2, chúng tôi có can thiệp đục xương hạn chế cho 30 BC
trong tổng số 118 BCK đã được điều trị chiếm 25,42%. Đây là những BC theo
phân loại theo bệnh nguyên là loại biến đổi hình thái xươ
ng, sau khi khám và
thực hiện nghiệm pháp bẻ nắn đánh giá độ cứng trên lâm sàng, chúng tôi thường
giải thích kỹ cho BN phương pháp điều trị. Những BN có đục xương hạn chế là
những BN có biến dạng rất nặng và cứng nhất là biến dạng khép phần trước BC.
Sau khi cắt ngầm gân gót và cắt cân gan chân, chúng tôi thực hiện lại nghiệm
pháp bẻ nắn đánh giá độ cứng. Nhưng các biến dạng vẫn không thay đổ
i đáng

kể, chúng tôi đục hình chêm xương hạn chế ở mặt trước ngoài khối xương tụ cốt
để chỉnh bớt biến dạng vẹo trong của phần trước BC và để lắp được bộ cọc ép
dọc hai bờ BCK. Chúng tôi chủ động đục một phần nhỏ khối xương hình chêm
ở phía trước, ngoài của thân xương sên, tương ứng với phần xương gồ lên trên
mặt da và mộ
t khối xương hình chêm nhỏ ở mặt ngoài xương gót, cố gắng bảo
toàn tối đa các thành phần của hai khớp: sên - thuyền và gót - hộp. Mục đích,
đục xương là để có thể lắp được khung CERNC khởi đầu cho việc căng chỉnh.
Do vậy, mà BC không bị thu ngắn nhiều.
4.2.1.4 Thời gian căng chỉnh
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thời gian chỉnh hết hoàn toàn các
biến dạng dưới 30 ngày có 74/118 BC chiếm tỷ lệ 62,72%, thờ
i gian chỉnh hết
hoàn toàn các biến dạng trên 30 ngày có 34/ 118 BC chiếm tỷ lệ 28,81%. Trong
đó có 3 BN với 6 BCK có thời gian chỉnh hoàn toàn các biến dạng là 60 ngày.
So với các tác giả điều trị BCK, sử dụng khung Ilizarov có can thiệp phẫu thuật
tối thiểu như: Correll J. và Forth A. (1996), thì thời gian căng chỉnh hết hoàn
toàn các biến dạng trung bình là 6 tuần, Mayer G., Seidlein H., Hunfeld T
(1996), thời gian trung bình là 7 tuần, Choi H.I., Yang S.M., Chung Y.C., Cho
J.T., Sohn J.Y (2001) trung bình là 4,5 tuần, Nakase T., Yasui N., Ohzono K.,
Shimizu N. và Yoshikawa H.(2006) là 30 ngày, Joshi B.B.(2003) đã sử dụng
khung cố định ngoài của mình, để điều trị BCKBS theo nguyên lý Ilizarov, thời
gian căng chỉnh hết hoàn toàn các biến dạng trung bình 6 tuầ
n. Thời gian căng
chỉnh hoàn toàn các biến dạng trong nghiên cứu của chúng tôi so sánh với các
tác giả trên ít hơn không đáng kể.
Trong các trường hợp căng chỉnh từ từ các biến dạng, nhóm BN càng
nhỏ tuổi thì có thời gian căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng càng ngắn. Theo
kết quả bảng 3.3, 3.4, thì các BN có thời gian căng chỉnh hoàn toàn các biến
dạng trên 15 ngày thường gặp ở nhóm tuổi trên 12. Điều này hoàn toàn phù

hợp với đặc điể
m lâm sàng của BCK. Bởi lẽ, nếu BCK của BN ở độ tuổi nhỏ
hơn 12 tuổi, có mức độ biến dạng được phân loại trên lâm sàng là cứng hoặc
rất cứng, nhưng mức độ xơ hoá của tổ chức phần mềm như dây chằng, bao
khớp, gân, bao gân không cao và da và tổ chức dưới da vẫn còn độ đàn hồi,
chun giãn. Nên thời gian căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng sẽ ngắn hơ
n.
Qua kết quả bảng 3.4, mối liên quan giữa thời gian chỉnh hoàn toàn các
biến dạng và mức độ phân loại trên lâm sàng cho thấy, những BCK có mức độ
phân loại trên lâm sàng là mềm và trung bình thì thời gian chỉnh hoàn toàn các
biến dạng dưới 15 ngày. Những BC có mức độ phân loại trên lâm sàng là cứng
thì thời gian căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng dưới 30 ngày. Thời gian căng
chỉnh hoàn toàn các biến dạng trên 30 ngày chỉ gặp ở những BCK có mức độ
phân loại trên lâm sàng là rấ
t cứng. Kết quả này hoàn toàn ngẫu nhiên, điều đó
càng thấy rõ được tính hiệu quả, chính xác của cách đánh giá, phân loại mức độ
nặng nhẹ của BCK trên lâm sàng của chúng tôi.
4.2.2 Biến chứng
Nhiễm trùng chân đinh gặp 78/118 BC (66,1%), biến chứng này thường
xuất hiện sau một thời gian căng chỉnh. Vị trí hay gặp là chân đinh vùng gót chân
và chân đinh các xương đốt bàn ở phía trong BC, cũng có thể da ở vùng này bị co
rút nhiều, sừ
ng hoá nhiều hơn, căng chỉnh nhiều hơn gây làm cho da bị kéo căng,
rách cùng với thiểu dưỡng nên dễ bị nhiễm trùng hơn.
Tỷ lệ nhiễm trùng chân đinh cao cũng có lý do, là tất cả BN đều phải điều trị
ngoại trú, tự chăm sóc tại gia đình trong điều kiện hiểu biết và trang bị rất kém. Tuy
nhiên, sau rút đinh các lỗ chân đinh đều mau chóng liền sẹo, không gây viêm rò
kéo dài.
Điều trị
biến chứng nhiễm trùng chân đinh rất đơn giản, chỉ cần thay

băng, chăm sóc chân đinh và dùng kháng sinh thông thường.
Biến chứng viêm xương lỏng đinh gặp 7/118 BC (5,93%), biến chứng này
thường phát hiện ở giai đoạn căng chỉnh hết các biến dạng. Biểu hiện đinh lỏng
lẻo, dễ dàng rút ra. Vị trí hay gặp cũng ở gót chân và xương bàn, có thể do đây
là xương xốp, yếu tố thuận lợi nhiễm trùng lan toả từ nhiễm trùng chân đinh
vào. Biến chứng này chỉ biểu hiện ở tại chỗ, toàn thân BN không có biểu hiện
sốt, BC không bị phù nề, xung huyết hay đau theo chúng tôi, có thể do thời
gian để khung lâu và phải căng ép quá nhiều, gây ra phản ứng tiêu, mòn xương
tại chỗ hơn là một viêm xương thực thụ.
Xử lý biến chứng này, chúng tôi cho BN uống kháng sinh, thay băng chă
m
sóc chân đinh, nếu đinh bị lỏng quá không còn tác dụng cố định có thể xuyên lại vị
trí khác.
Biến chứng loét, hoại tử da BC gặp 13/118 BC (11,02%), hay gặp ở mặt
trong và mặt sau gót chân, biểu hiện ban đầu là những nốt phỏng thiểu dưỡng,
nốt phỏng vỡ ra gây trợt, loét gây hoại tử nông ở trên da. Nguyên nhân chính
theo chúng tôi do căng chỉnh nhanh làm cho da căng quá mức và kéo dài gây
hoại tử nông trên da. Xử lý biến chứng này, chúng tôi dừng không căng chỉ
nh,
thay băng chăm sóc vết thương, dùng kháng sinh toàn thân, đợi khoảng 5 – 7
ngày sau, khi vết trợt, loét hoại tử nông trên da lành hẳn, thì tiếp tục căng chỉnh.
Tóm lại, các biến chứng gặp phải trong quá trình điều trị, tương đối nhẹ,
không đáng ngại, không ảnh hưởng đến kết quả điều trị, xử lý cũng dễ dàng, chúng
tôi có cơ sở để tin rằng: tỷ lệ các biến chứng sẽ
còn giảm nữa cả về số lượng cũng
như mức độ, nếu như trong quá trình điều trị tuân thủ theo qui trình kỹ thuật một
cách chặt chẽ hơn, cùng với sự chăm sóc hậu phẫu cẩn thận hơn. Một số biến
chứng thường gặp trong điều trị BCK các tác giả đã đưa ra như: bàn chân võng, tổn
thương mạch máu, thần kinh, chỉnh quá m
ức, kéo dài quá mức gân gót, hoại tử

xương sên, hoại tử xương thuyền … chúng tôi không gặp. Trái lại, chúng tôi nhận
thấy biến chứng bàn chân bẹt gặp ở hầu hết các BN. Tuy nhiên, không có BN nào
than phiền kêu đau.
4.2.3. Đánh giá kết quả sớm
Chúng tôi đánh giá kết quả giai đoạn sớm ở thời điểm khi BN vừa tháo
bột. Trong giai đoạn này BN đã được căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng và
được cố
định trong thời gian dài. Do vậy; trong giai đoạn này chúng tôi chỉ chủ
trương đánh giá về hình dáng của BC đã được sửa chữa các biến dạng như thế
nào mà không đánh giá về chức năng vận động của BC.
Theo bảng 3.6, kết quả rất tốt có 56/118 BC (47,46%), kết quả tốt có
52/118 BC (44,07%), kết quả trung bình có 10/118 BC (8,47%), không có BC
nào có kết quả xấu. Qua kết quả trên, chúng tôi có thể nhận định rằng: phương
pháp sử d
ụng CERNC kết hợp với phẫu thuật can thiệp tối thiểu, căng chỉnh từ
từ các biến dạng ở BC rất hiệu quả và an toàn
Kết quả rất tốt gặp nhiều ở nhóm tuổi 1,2 (<18 tuổi), kết quả tốt gặp chủ
yếu nhóm tuổi 3 (>18 tuổi). Điều này có thể do ở tuổi trẻ hơn thì độ xơ hoá của
tổ chức bị
co rút ít hơn, tổ chức dưới da còn dày và vẫn còn độ đàn hồi của da do
đó mà thời gian căng chỉnh nhanh hơn và hiệu quả hơn.
4.2.4 Đánh giá kết quả gần
Chúng tôi chọn thời gian sau 1 năm để đánh giá kết quả gần vì trong quy
trình điều trị của chúng tôi sau khi tháo bột BN phải được tập vật lý trị liệu và
mang nẹp chỉnh hình chống tái phát ít nhất là 1 năm, nếu không có điều ki
ện thì