TRIỂN KHAI “HỆ THỐNG PHẢN ỨNG NHANH” TRONG CẤP CỨU NGƯỜI BỆNH CÓ NGUY CƠ TỬ VONG CAO

TRIỂN KHAI
“HỆ THỐNG PHẢN ỨNG NHANH”
TRONG CẤP CỨU NGƯỜI BỆNH CÓ
NGUY CƠ TỬ VONG CAO

TS.BS. NGÔ NGỌC QUANG MINH
TP.KHTH – BV NHI ĐỒNG 1


NỘI DUNG TRÌNH BÀY
A. Thực trạng trên TG và VN – Tại sao phải triển khai Hệ
thống phản ứng nhanh tại BV?
1. Thực trạng
2. Cơ sở pháp lý

B. Làm sao để giảm sự cố -Cách thức tổ chức HT phản
ứng nhanh
1. Trên thế giới
2. Tại BV Nhi đồng 1
3. Hiệu quả thực tế

C. Thách thức và bài học kinh nghiệm
D. Kết luận


A. Thực trạng trên thế giới và tại VN.
-Tại sao phải tổ chức “Hệ thống phản
ứng nhanh” tại bệnh viện?


1. Một ca bệnh thực tế…tại 1 BV lớn ở TPHCM

BN L.T.K.C, nữ, 8th, NV vì Tiêu chảy cấp. TD NTH
- NV vào khoa nội TQ
- 0g30: sốt cao, thở mệt  thở Oxy
- 4g30: sốt cao, co giật chân  mời HC HSTCCĐ
- 5g: BS khoa HSTCCĐ đến HC  tiếp tục y lệnh cũ
- 7g30: đột ngột ngưng tim?
- 8g20: HC HSTCCĐ lần 2: giúp thở, adrenalin…
- 24 giờ sau đó: BN tử vong


Vấn đề ở đâu?

Khoa tạp: BS ít tiếp xúc BN nặng,
không thành thạo xử trí HSCC

BN L.T.K.C, nữ, 8th, NV vì Tiêu chảy cấp. TD NTH
Giờ trực: BS không theo dõi sát
- NV vào khoa nội TQ
để phát hiện các diễn tiến nặng
- 0g30: sốt cao, thở mệt  thở Oxy
- 4g30: sốt cao, co giật chân  mời HC HSTCCĐ
- 5g: BS khoa HSTCCĐ đến HC  tiếp tục y lệnh cũ
- 7g30: đột ngột ngưng tim?
- 8g20: HC HSTCCĐ lần 2: giúp thở, adrenalin…
- 24 giờ sau đó: BN tử vong
BS khoa HSTCCĐ: HC chậm trễ, xử lý
chưa đúng mức? (chưa có quy trình?)


Thực tế tại các BV

1. Sự thành thạo trong điều trị cấp cứu (đặt NKQ, cấp cứu
NTNT, chống sốc..): chỉ BS chuyên khoa HSCC. Các khoa

khác (nội TQ, ngoại khoa): chưa thành thạo, BS trẻ chưa
có KN
2. Các khoa bệnh nhẹ/ngoại khoa: mời GMHS đặt NKQ

3. Nhiều TH cần sự phối hợp khẩn trương của nhiều
chuyên khoa (sốc mất máu sau đa chấn thương cần PT
ngay…): chậm trễ, chưa có Quy trình


2. Thực trạng “Failure to rescue” trên thế giới

• 1990: thuật ngữ “Failure to rescue - Hồi sức thất bại ”
ra đời – đề cập “Những TH đáng lẽ được cứu sống
nếu NVYT nhận biết sớm các TC nặng và cấp cứu kịp
thời”
• 1999: tại Mỹ, 98.000 người chết mỗi năm vì những sai
sót có thể phòng ngừa, trong đó có nhiều TH “Failure
to resuce”
• Nhiều NC tại Mỹ: hầu hết các “Failure to resuce” (80%
ca ngừng tim) trước đó đều có những dấu hiệu cảnh
báo sớm có thể nhận biết được và đa số TH đều có đủ
thời gian (#6-8g) để xử trí kịp thời”


NHỮNG NGUYÊN NHÂN “HỒI SỨC THẤT BẠI – FAILURE TO RESCUE ”
1. Các công cụ theo dõi tích cực chỉ có ở
HSCC

2. Việc theo dõi BN (nhất là các khoa bệnh
nhẹ) thường không liên tục, thường mỗi
8g hay lâu hơn
3. Các cuộc “visits” của BS, ĐD thường khác
nhau và không liên tục (1 lần/ngày)
4. Khi có bất thường, không có tiêu chuẩn
để báo động các xử trí mức cao hơn
5. Các quyết định quan trọng thường dựa
trên các đánh giá chủ quan, cá nhân
6. Các đánh giá chủ quan, cá nhân khác
nhau tùy theo trình độ, kinh nghiệm của
từng người
7. Khi có báo động, quá trình xử trí tiếp
theo rất phức tạp, mất thời gian, qua
nhiều khâu
8. Khối ngoại: BS thường không có mặt do
bận mổ
9. BV lớn: nhiều BN nặng, khi BN trở nặng,
BS, ĐD đang bận với những BN khác
Jones DA et al. N Engl J Med 2011;365:139-146.


3. Quy định từ Luật, NĐ, Thông tư
Luật KCB số 40/2009/QH12:
Điều 35. Nghĩa vụ đối với người bệnh
1. Kịp thời sơ cứu, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh
cho người bệnh
Điều 53. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh
1. Tổ chức việc cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh kịp

thời cho người bệnh


Thông tư 07/2011/TT-BYT
HƯỚNG DẪN CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG VỀ CHĂM SÓC
NGƯỜI BỆNH TRONG BỆNH VIỆN

Điều 13. Theo dõi, đánh giá người bệnh
...
5.Người bệnh được đánh giá và theo dõi diễn biến
bệnh, nếu phát hiện người bệnh có dấu hiệu bất
thường, điều dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ
thuật viên phải có ngay hành động xử trí phù
hợp trong phạm vi hoạt động chuyên môn và
báo cáo cho bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời.


QUY CHẾ CẤP CỨU, HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC
(Ban hành kèm theo QĐ số: 01/2008/QĐ-BYT ngày 21/01/2008 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)

Điều 23. Sự phối hợp công tác cấp cứu người
bệnh trong bệnh viện
b) Người bệnh đang điều trị nội trú có diễn biến
nặng lên hoặc người bệnh chuyển đến có tình
trạng cấp cứu các khoa phải khẩn trương thực
hiện các biện pháp cấp cứu thích hợp với tình
trạng người bệnh, trường hợp cần thiết mời
bác sỹ chuyên khoa hỗ trợ

KHUYẾN CÁO ATNB – SYT TP.HCM


B. LÀM SAO ĐỂ GIẢM CÁC SỰ CỐ
“FAILURE TO RESCUE”?


Patient safety:

“The right team at the right time”
(J. A. Bach et al. 2012. OPUS 12 Scientist 2012 Vol. 6, No. 1. The right team
at the right time: Multidisciplinary approach to multi-trauma patient with
orthopedic injuries)


1. Giải pháp cho “Failure to rescue”
• 2005: IHI đề ra phong trào “100.000 lives Campaign”, với 6 biện
pháp trong đó có “Thành lập Hệ thống phản ứng nhanh –
Rapid Response System - RRS”
• 2008: the Joint Commission National Patient Safety Goals:
– Mục tiêu 16: tăng cường nhận biết và đáp ứng nhanh các
tình trạng khẩn cấp ở BN
“Các BV cần chọn 1 phương pháp phù hợp sao cho các NVYT
có thể nhanh nhóng yêu cầu 1 sự hỗ trợ khẩn cấp kịp thời từ
các NVYT có chuyên môn giỏi khi tình trạng BN diễn tiến bất
thường”
Hệ thống phản ứng nhanh là 1 giải pháp được lựa chọn
Hiện tại: 25% các BV ở Mỹ đều tổ chức HT phản ứng nhanh

“Hệ thống phản ứng nhanh” là gì?
Hệ thống phản ứng nhanh (Rapid Response System – RRS)
- Là hệ thống gồm những đội đa nhiệm và NVYT có kỹ năng
phù hợp luôn sẵn sàng phát hiện, báo động và thực hiện việc
điều trị tại giường khẩn cấp, kịp thời và hiệu quả cho người
bệnh trong cơn nguy kịch theo các quy trình chuẩn.
(AHRQ. Patient Safety Network. Patient Safety Primer. Rapid Response Systems)

Source: Microsoft Clip Art

16


Hệ thống phản ứng nhanh
Gồm các bộ phận chính:
1. Bộ phận báo động (identification arm/afferent limb): các khoa
có BN diễn tiến nặng, cần xử trí.
2. Bộ phận đáp ứng (response team/efferent limb): đội phản ứng
nhanh
3. Bộ phận cải tiến chất lượng và an toàn người bệnh (patient
safety & quality improvement component)
4. Bộ phận quản lý, điều phối (administrative & governance
component)
Afferent limb

Efferent limb


Đội phản ứng nhanh (Response Teams)

BN trong BV: nhiều tên gọi khác nhau tùy quốc gia và mục tiêu:
• RRT – Rapid Response Team (Mỹ)
• MET – Medical Emergency Team (Úc, Anh, Canada)
• CCO - Critical Care Outreach (BN ra khỏi khoa HS)
• CBT - Code Blue Team (châu Âu, Mỹ Latin, Úc)
• Mega Code, Code 99, Code Alpha
• Red Code (Colombia)
- Thành viên: từ các khoa Hồi sức
- Đối tượng: BN nội trú đột ngột trở nặng đe doạ tính mạng (CC nội khoa)
BN từ ngoài BV:
Alert Red - “Báo động đỏ”
- Thành viên: từ nhiều chuyên khoa (CC, HS, Ngoại, GMHS, XN, CĐHA…)
- Bệnh nhân có tình trạng nội-ngoại khoa khẩn cấp, phức tạp cần phối hợp nhiều
chuyên khoa (sốc đa chấn thương) (CC liên chuyên khoa)


Hệ thống báo động trong BV


PHÂN BIỆT CODE BLUE VÀ RRT
Đặc điểm

Code blue cổ điển
(Mega code, Code alpha, Code 99,
MET)

RRT

Tiêu chuẩn báo
động

M, HA=0, ngưng thở, hôn mê sâu

HA thấp, tim nhanh, thở
nhanh, lơ mơ

Tình trạng BN

Ngừng tim ngừng thở

NTH, suy HH, phù phổi, RL
nhịp tim..

Tỉ lệ tử vong

70-90%

20-40%

Tỉ lệ cuộc gọi
báo động

0.5-5/1.000

20-40/1.000

Thời gian xử trí

immediate-response team (within
5 minutes)

30-minute response
team

Daryl A. Jones, M.D. The New England Journal of Medicine. 2011. Rapid-Response Teams

* Tùy theo từng BV: code blue và RRT riêng biệt (2-tier system) hoặc
kết hợp 2 trong 1 (1-tier system)


ĐỘI PHẢN ỨNG NHANH (Response team)
THÀNH PHẦN:
• Thay đổi tùy quốc gia, tùy mục tiêu và tình trạng BN
• Thông thường:
– MET/Code blue: 1 BS HSCC, 1 ĐD HSCC, 1 chuyên gia
trị liệu hô hấp (MET)
– RRT: chỉ có ĐD và chuyên gia trị liệu hô hấp
– Maharajet & CS (2015): BS có mặt hay không cũng không
làm thay đổi kết quả điều trị

• Kỹ năng:
– Thành thạo xử trí HSCC theo phác đồ chuẩn (Advanced
Life Support)
– Được huấn luyện, cập nhật thường xuyên về HSCC


Bộ phận báo động (identification team)
• Gồm các NVYT tại chỗ trực tiếp chăm sóc BN
• Có kỹ năng theo dõi và phát hiện diễn tiến
nặng

• Nắm vững các tiêu chuẩn và quy trình báo
động
• Sẵn sàng phối hợp với RRT cấp cứu BN
• Được huấn luyện, cập nhật thường xuyên về
kỹ năng HSCC và phát hiện dấu hiệu nặng


Ảnh hưởng của NVYT tại chỗ đến chất
lượng điều trị
• Tỉ lệ BN: ĐD càng cao (số lượng ĐD ít), thì tỉ lệ
tử vong 30 ngày càng cao
(Aiken LH. JAMA. 2002 Oct 23-30;288(16):1987-93.Hospital nurse staffing
and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction)

• Nơi có ĐD được đào tạo 4 năm sẽ có tỉ lệ tử
vong 30 ngày thấp hơn so với nơi ĐD đào tạo
2 năm
(Estabrooks CA. Nurs Res. 2005 Mar-Apr;54(2):74-84. The impact of
hospital nursing characteristics on 30-day mortality)


Tiêu chuẩn báo động Hệ thống phản ứng nhanh
Có nhiều tiêu chuẩn được sử dụng:
• Các thang điểm phối hợp (thang điểm MEWS,
PEWS, PART…)
• Các thông số riêng biệt (dấu hiệu sinh tồn – Tiêu
chuẩn Harborview)
• Kết hợp nhiều thang điểm, thông số
• Chứng cớ hiện tại cho thấy: chưa có tiêu chuẩn
nào là ưu việt nhất

Tiêu chuẩn báo động

Người lớn

Trẻ em