Mối liên quan giữa teo niêm mạc dạ dày nội soi theo phân loại kimura takemoto với các tổn thương tiền ung thư trong bệnh viêm dạ dày mạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH
---------------o0o---------------

QUÁCH TRỌNG ĐỨC

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY
NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA – TAKEMOTO
VỚI CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ
TRONG BỆNH VIÊM DẠ DÀY MẠN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.20.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN THÚY OANH
GS. TS. NGUYỄN SÀO TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH
---------------o0o---------------

QUÁCH TRỌNG ĐỨC

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY
NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA – TAKEMOTO
VỚI CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ
TRONG BỆNH VIÊM DẠ DÀY MẠN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.20.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. NGUYỄN THÚY OANH
2. GS. TS. NGUYỄN SÀO TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2011


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

QUÁCH TRỌNG ĐỨC


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................. 4
1.1. Hệ thống phân loại Kimura – Takemoto......................................... 4
1.2. Tần suất các tổn thương tiền ung thư dạ dày ................................. 13
1.3. Phân loại tổn thương tiền ung thư dạ dày ...................................... 14
1.4. Mức độ nguy cơ của các tổn thương tiền ung thư dạ dày .............. 28
1.5. Theo dõi và điều trò tổn thương tiền ung thư dạ dày ..................... 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................. 41
2.3. Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu .......................... 45
2.4. Đòa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................... 53


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 54
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...................................... 54
3.2. Đặc điểm nội soi.......................................................................... 55
3.3. Đặc điểm mô bệnh học ............................................................... 72
3.4. Mối tương quan giữa mức độ lan rộng của teo niêm mạc nội soi với
các đặc điểm mô bệnh học tiền ung thư dạ dày ......................... 85
3.5. Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nguy cơ nghòch sản và ung thư
dạ dày ......................................................................................... 94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................... 96
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...................................... 96
4.2. Đặc điểm nội soi ......................................................................... 96
4.3. Đặc điểm mô bệnh học ............................................................. 100

4.4. Mối tương quan giữa mức độ lan rộng của teo niêm mạc nội soi với
các hình thái mô bệnh học tiền ung thư dạ dày .......................... 114
4.5. Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nguy cơ nghòch sản và ung thư
dạ dày ........................................................................................ 123
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................. 135
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ....................................................... 137
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................... 138
PHỤ LỤC
Phiếu thu thập số liệu .................................................................... 153
Danh sách bệnh nhân .................................................................... 159


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Bờ teo niêm mạc

Atrophic border

Câu lạc bộ nghiên cứu về teo niêm Atrophy club
mạc dạ dày
Chuyển sản ruột

Intestinal metaplasia

Dạng mở

Open type

Dạng đóng

Close type

Hệ số tương quan

Correlation coefficient

Nghòch sản

Dysplasia

Nhóm hợp tác đánh giá viêm dạ dày Operative Link on Gastritis
Assessement (OLGA)
Nội soi hình ảnh dải băng hẹp

Narrow Band Imaging Endoscopy

Nội soi laser tập điểm

Confocal Laser Endoscopy

Tỉ suất chuẩn hóa theo tuổi

Age-standardized rate

Tỉ số chênh

Odd ratio

Trọng số kappa

Weighted kappa

Tuyến môn vò

Pyloric gland

Tuyến thân vò

Corpus gland

Tuyến thích hợp

Appropriate gland

Vùng tăng sản

Proliferative zone

Y học chứng cứ

Evidence-based medicine


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BTNM

Bờ teo niêm mạc

Cs

Cộng sự

CSR

Chuyển sản ruột

HE

Hematoxylin & Eosin

KTC

Khoảng tin cậy

PG

Pepsinogen

TNMNS

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi

TSCHTT

Tỉ suất chuẩn hóa theo tuổi

VDDMT

Viêm dạ dày mạn teo

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Nồng độ acid dòch vò ở các dạng teo niêm mạc trên nội

9

soi theo phân loại Kimura – Takemoto
1.2

Vò trí tổn thương ung thư dạ dày trên nội soi so với

13

bờ teo niêm mạc
1.3

Đánh giá giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA

23

1.4

Đặc điểm của các týp chuyển sản ruột

25

1.5

Phân loại Vienna về nghòch sản dạ dày và u tân sinh

27

biểu mô ống tiêu hóa
2.6

Tính cỡ mẫu nghiên cứu

42

3.7

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

54

3.8

Dạng viêm dạ dày trên nội soi theo phân loại Sydney

55

3.9

Mức độ viêm dạ dày trên nội soi theo phân loại

56

Kimura – Takemoto
3.10

Mối liên quan giữa mức độ teo niêm mạc trên nội soi

57

với tuổi
3.11

Mối liên quan giữa mức độ teo niêm mạc trên nội soi

57

với nhiễm H. pylori
3.12

Mối liên quan giữa mức độ teo niêm mạc trên nội soi

58

và dạng VDD theo phân loại Sydney
3.13

Phân bố giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA

71


3.14

Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày với tuổi

72

3.15

Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại

72

OLGA và H. pylori
3.16

Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo OLGA và

73

các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
3.17

Số vò trí sinh thiết phát hiện chuyển sản ruột

73

3.18

Khả năng phát hiện chuyển sản ruột tại các vò trí sinh

74

thiết (tính chung trong dân số nghiên cứu)
3.19

Khả năng phát hiện chuyển sản ruột tại các vò trí sinh

74

thiết (tính riêng các trường hợp chỉ phát hiện chuyển
sản ruột ở 1 vò trí sinh thiết)
3.20

Tỉ lệ các týp chuyển sản ruột

75

3.21

Tỉ lệ phân bố týp chuyển sản ruột ở các vò trí sinh thiết

76

3.22

Tỉ lệ chuyển sản ruột týp không hoàn toàn ở các vò trí

76

sinh thiết
3.23

Khả năng phát hiện nghòch sản ở mỗi vò trí sinh thiết

78

3.24

Liên quan giữa giai đoạn OLGA với chuyển sản ruột

79

3.25

Liên quan giữa giai đoạn OLGA với chuyển sản ruột

80

lan rộng
3.26

Liên quan giữa giai đoạn OLGA với týp chuyển sản

81

ruột không hoàn toàn
3.27

Liên quan giữa giai đoạn OLGA với nghòch sản

82

3.28

Liên quan giữa týp và độ lan rộng của chuyển sản ruột

83


3.29

Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi và giai

85

đoạn viêm dạ dày
3.30

Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi với

86

tình trạng chuyển sản ruột
3.31

Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với

87

chuyển sản ruột
3.32

Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi với

89

chuyển sản ruột lan rộng
3.33

Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với

89

chuyển sản ruột lan rộng
3.34

Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi với

90

týp chuyển sản ruột không hoàn toàn
3.35

Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với

91

týp chuyển sản ruột không hoàn toàn
3.36

Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi với

92

nghòch sản
3.37

Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với

93

nghòch sản
3.38

Kết quả phân nhóm mức độ nguy cơ nghòch sản và

94

UTDD dựa trên mức độ lan rộng của TNMNS, giai
đoạn OLGA và đặc điểm của chuyển sản ruột.
4.39

Phân bố giai đoạn viêm dạ dày theo OLGA ở các nước

102

4.40

Tỉ lệ chuyển sản ruột trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn

104

4.41

Tỉ lệ nghòch sản trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn

107


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1

Nguy cơ ung thư dạ dày theo mức độ teo niêm

12

mạc nội soi
1.2

Phân loại teo niêm mạc dạ dày theo câu lạc bộ

18

nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày
3.3

Phân bố tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu.

55

3.4

Mức độ teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại

56

Kimura – Takemoto
3.5

Mối liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo

82

phân loại OLGA và nghòch sản
3.6

Đặc điểm phân bố mức độ teo niêm mạc nội soi

84

trong các giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống
phân loại OLGA
3.7

Phân bố số vò trí sinh thiết có chuyển sản ruột
theo mức độ teo niêm mạc nội soi

88


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Số hình

Tên hình

Trang

1.1

Bờ teo niêm mạc điển hình

4

1.2

Vò trí bờ teo niêm mạc trong các dạng teo niêm mạc

8

dạ dày trên nội soi theo phân loại Kimura – Takemoto
1.3

Các đơn vò cấu trúc tuyến niêm mạc trong trường hợp

21

niêm mạc bình thường và khi bò teo
1.4

Bốn hình thái phân bố chuyển sản ruột ở dạ dày

31

2.5

Các vò trí lấy mẫu sinh thiết theo hệ thống Sydney

44

cải tiến
2.6

Bờ teo niêm mạc phía bờ cong lớn

47

2.7

Bờ teo niêm mạc phía bờ cong nhỏ

47

2.8

Các mức độ lan rộng của tình trạng teo niêm mạc

48

dạ dày trên nội soi
3.9

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng C-1

59

3.10

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng C-2

59

3.11

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng C-3

60

3.12

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng O-1

60

3.13

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng O-2

61

3.14

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng O-3

61

3.15

Niêm mạc hang vò bình thường

62

3.16

Niêm mạc thân vò bình thường

62

3.17

Teo niêm mạc hang vò mức độ nhẹ, không kèm

63


chuyển sản ruột
3.18

Teo niêm mạc hang vò mức độ nhẹ, kèm

63

chuyển sản ruột
3.19

Teo niêm mạc hang vò mức độ vừa, không kèm

64

chuyển sản ruột
3.20

Teo niêm mạc hang vò mức độ vừa, kèm

64

chuyển sản ruột
3.21

Teo niêm mạc hang vò mức độ nặng, không kèm

65

chuyển sản ruột
3.22

Teo niêm mạc hang vò mức độ nặng, kèm

65

chuyển sản ruột
3.23

Teo niêm mạc thân vò mức độ nhẹ, không kèm

66

chuyển sản ruột
3.24

Teo niêm mạc thân vò mức độ nhẹ, kèm

66

chuyển sản ruột
3.25

Teo niêm mạc thân vò mức độ vừa, không kèm

67

chuyển sản ruột
3.26

Teo niêm mạc thân vò mức độ vừa, kèm

67

chuyển sản ruột
3.27

Teo niêm mạc thân vò mức độ nặng, không kèm

68

chuyển sản ruột
3.28

Teo niêm mạc thân vò mức độ nặng, kèm
chuyển sản ruột

68


3.29

Chuyển sản ruột hoàn toàn (nhuộm Alcian blue 2,5)

69

3.30

Chuyển sản ruột không hoàn toàn (Alcian blue 2,5)

69

3.31

Chuyển sản ruột hoàn toàn (nhuộm PAS)

70

3.32

Chuyển sản ruột không hoàn toàn (nhuộm PAS)

70

3.33

Nghòch sản độ thấp (nhuộm HE)

71

3.34

Helicobacter pylori (nhuộm Giemsa)

71

3.35

Kiểu phân bố của tổn thương nghòch sản ở dạ dày

78

4.36

Đặc điểm teo niêm mạc và chuyển sản ruột ở

117

bệnh nhân ung thư dạ dày dạng ruột


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những ung thư thường gặp trên
thế giới cũng như ở Việt Nam [15], [88]. Tình hình trong nước cho thấy mặc
dù nội soi dạ dày đã phát triển mạnh mẽ và nhanh chóng đến tuyến y tế
quận – huyện, nhưng tỉ lệ phát hiện UTDD ở giai đoạn trễ vẫn chưa được
cải thiện đáng kể: số liệu nghiên cứu của cả hai miền Nam Bắc đều cho
thấy đến 90 – 95% trường hợp UTDD được phát hiện ở giai đoạn trễ, và vì
vậy tiên lượng của bệnh nhân xấu đi rất nhiều [4], [12], [17]. Một nghiên
cứu gần đây cho thấy ngay cả khi ứng dụng nội soi nhuộm màu thì vẫn còn
đến 88% trường hợp UTDD được phát hiện trễ [25]. Một điểm đáng lưu tâm
khác là có đến 1/3 số trường hợp UTDD phát hiện trễ đã từng được thăm dò
bằng nội soi dạ dày trong vòng 6 năm trước đó nhưng không nhận ra bệnh
nhân có nguy cơ cao để theo dõi và phát hiện sớm [3]. Các số liệu trên cho

thấy, để cải thiện tình hình thực tế, vấn đề không chỉ là đầu tư trang thiết bò
kỹ thuật cao để chẩn đoán, mà cần tập trung vào việc nhận diện các đối
tượng có nguy cơ UTDD cao, từ đó đề ra phương hướng theo dõi thích hợp.
Những tiến bộ không ngừng trong lónh vực nội soi và giải phẫu bệnh
tiêu hóa đã giúp nhận diện một số các yếu tố nguy cơ UTDD:
− Dựa trên mô bệnh học: teo niêm mạc dạ dày, chuyển sản ruột (CSR)
và nghòch sản đã được xác đònh chắc chắn là các tổn thương tiền ung
thư. Một trong những tiến bộ gần đây nhất là sự ra đời của hệ thống
đánh giá giai đoạn viêm dạ dày OLGA có khả năng giúp tiên lượng
mức độ nguy cơ hình thành UTDD trong tương lai [97], [99], [101].


2

− Dựa trên nội soi: Phân loại viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống
Sydney tuy được sử dụng rất phổ biến và đạt được sự thống nhất cao
khi mô tả tổn thương, nhưng lại không giúp tiên lượng nguy cơ
UTDD. Hệ thống đánh giá mức độ lan rộng của tình trạng teo niêm
mạc dạ dày trên nội soi (TNMNS) theo Kimura và Takemoto đã ra
đời từ lâu và được sử dụng phổ biến ở Nhật Bản [66], nhưng mãi cho
đến gần đây mới khẳng đònh được mối liên quan với mức độ nguy cơ
UTDD thông qua kết quả của nhiều công trình nghiên cứu tiền cứu
với cỡ mẫu lớn và theo dõi kéo dài hàng thập niên [107], [110]. Các
nghiên cứu này cho thấy những bệnh nhân có biểu hiện TNMNS ở
các mức độ từ vừa đến nặng có nguy cơ UTDD cao ngay cả sau khi
đã điều trò tiệt trừ H. pylori. Tuy nhiên, cho đến nay hệ thống này chủ
yếu vẫn còn là kinh nghiệm của các nhà nội soi Nhật Bản.
− Ở nước ta có rất ít nghiên cứu về viêm dạ dày dựa trên hệ thống
OLGA và chưa có nghiên cứu nào dựa trên phân loại Kimura –
Takemoto. Trên thế giới, cũng chưa có nghiên cứu nào về mối liên

quan giữa mức độ lan rộng của TNMNS theo hệ thống Kimura –
Takemoto với các đặc điểm mô bệnh học tiền ung thư dạ dày. Đây
các vấn đề cần được nghiên cứu nhằm hiểu rõ và xác đònh các đối
tượng nguy cơ UTDD cao một cách toàn diện dựa trên cả hình ảnh
nội soi và mô bệnh học.


3

Mục tiêu nghiên cứu
1. Khảo sát đặc điểm TNMNS theo phân loại Kimura – Takemoto ở
bệnh nhân viêm dạ dày mạn.
2. Khảo sát mối liên quan giữa các tổn thương tiền ung thư dạ dày trên
mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn.
3. Khảo sát mối liên quan giữa TNMNS với một số tổn thương tiền ung
thư trên mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn.
4. Phân nhóm bệnh nhân viêm dạ dày mạn theo mức độ nguy cơ nghòch
sản và UTDD dựa trên đặc điểm TNMNS và các hình thái mô bệnh
học tiền ung thư dạ dày.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI KIMURA - TAKEMOTO
Hệ thống phân loại Kimura – Takemoto được xây dựng dựa trên nền

tảng là đường phân chia ranh giới giữa vùng teo niêm mạc và vùng không
teo niêm mạc, còn được gọi là “bờ teo niêm mạc” trên nội soi. Dựa trên vò
trí của bờ teo niêm mạc, hệ thống này phân loại và đánh giá mức độ nặng
của tình trạng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi.
1.1.1. Khái niệm bờ teo niêm mạc trên nội soi

Nguồn: Kimura K. An endoscopic recognition of the atrophic border and its
significance in chronic gastritis. Endoscopy 1969 [66]
Hình 1.1. Bờ teo niêm mạc dạ dày điển hình
Năm 1966, Takemoto lần đầu tiên phát hiện trên mẫu bệnh phẩm dạ
dày ở một bệnh nhân nữ 24 tuổi có một đường ranh giới giữa hai vùng dạ
dày có đặc điểm niêm mạc hoàn toàn khác biệt nhau: một bên đường ranh


5

giới có niêm mạc màu đỏ đồng nhất và trơn láng; trong khi niêm mạc phía
bên kia đường ranh giới thấp hơn, nhạt màu hơn, dễ dàng quan sát được
mạng lưới mạch máu nằm phía dưới và đặt tên cho đường ranh giới này là
bờ teo niêm mạc dạ dày (BTNM) [66].
1.1.1.1. Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa vùng niêm mạc dạ dày bò teo và
vùng niêm mạc dạ dày bình thường
Kimura và cs [67] thực hiện một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân viêm
dạ dày do H. pylori: mỗi bệnh nhân được sinh thiết nhiều mẫu mô theo trục
vuông góc với BTNM bao gồm: các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vò
trí BTNM, cách BTNM 2cm về hướng thân vò và về hướng hang vò. Kết quả
giải phẫu bệnh cho thấy có sự khác biệt đáng kể về loại tế bào, tình trạng
viêm hoạt động và H. pylori ở hai phía của BTNM: phần niêm mạc nằm về
phía thân vò thấm nhập rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu
đơn nhân trong khi phần niêm mạc nằm về phía hang vò của BTNM có hiện

tượng teo niêm mạc và CSR. Khi dựa trên thang điểm đánh giá mức độâ teo
niêm mạc từ 0 đến 3, kết quả cho thấy điểm teo niêm mạc trung bình của
các mẫu mô sinh thiết ở phần niêm mạc phía thân vò của BTNM, phần
niêm mạc nằm ngay trên BTNM và nằm về phía hang vò của BTNM lần
lượt là 0, 0,6 và 1,7 (p < 0,001).
1.1.1.2. Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc dạ dày có
cấu trúc tuyến môn vò và tuyến thân vò
Kimura và Takemoto [66] tiến hành nghiên cứu có kiểm chứng bằng
giải phẫu bệnh trên 65 bệnh nhân viêm dạ dày liên tiếp. Mỗi bệnh nhân
cũng được sinh thiết nhiều mẫu ở các vò trí nằm trên trục vuông góc với


6

BTNM, bao gồm: các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vò trí BTNM, cách
BTNM 1,2cm về phía thân vò và về phía hang vò. Người đọc giải phẫu bệnh
không được cung cấp thông tin về vò trí lấy mẫu sinh thiết. Kết quả cho thấy
các mẫu sinh thiết phía hang vò của BTNM có 82,2% là tuyến môn vò, 5,5%
tuyến dạng chuyển tiếp và 12,3% là tuyến thân vò. Trong khi đó, tất cả các
mẫu sinh thiết lấy ở phía thân vò của BTNM đều là tuyến thân vò. Như vậy
chỉ trong khoảng cách 2,4cm, tỉ lệ tuyến thân vò đã giảm dần từ 100%
xuống còn 12,3% trong khi tỉ lệ tuyến môn vò tăng dần từ 0 lên đến 82,2%.
Kết quả nghiên cứu này khẳng đònh BTNM là ranh giới giữa hai vùng có
cấu trúc tuyến niêm mạc dạ dày khác nhau và tương ứng với vùng niêm
mạc chuyển tiếp trên giải phẫu bệnh.
Như vậy quan sát được BTNM trên nội soi không phải luôn luôn đồng
nghóa là bệnh nhân có tình trạng teo niêm mạc dạ dày. Ở người không có
teo niêm mạc dạ dày vẫn có thể quan sát được BTNM; trong trường hợp
này thì BTNM là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc có cấu trúc tuyến môn
vò và cấu trúc tuyến thân vò (hay nói cách khác là giữa vùng hang vò và

vùng thân vò). Còn ở người có viêm dạ dày mạn teo thì BTNM mới thực sự
là ranh giới giữa vùng niêm mạc bò teo và vùng niêm mạc bình thường.
Thuật ngữ “bờ teo niêm mạc” tuy không chính xác và có thể gây nhầm lẫn
cho người đọc nhưng do yếu tố lòch sử nên vẫn được sử dụng một cách phổ
biến trong y văn cho đến hiện nay.


7

1.1.2. Các dạng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura - Takemoto
Kimura và Takemoto [66] đề xuất một phân loại các mức độ teo niêm
mạc dạ dày trên nội soi dựa trên vò trí của BTNM. Phân loại này gồm hai
dạng chính là dạng đóng (dạng C) và dạng mở (dạng O):
 Dạng đóng (dạng C): khi BTNM vẫn còn quan sát được trên phía bờ
cong nhỏ.
 Dạng mở (dạng O): Khi BTNM không còn nằm trên bờ cong nhỏ nữa
mà đã lan rộng ra thành trước và thành sau dạ dày.
Dạng C và dạng O được chia thành 6 mức độ TNMNS như sau :
 C-1: BTNM đi ngang hoặc nằm thấp hơn vò trí góc bờ cong nhỏ dạ
dày. Các dấu hiệu teo niêm mạc chỉ quan sát được ở vùng hang vò.
 C-2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn vùng hang vò, BTNM tiến đến phía
mặt trước và mặt sau dạ dày, băng ngang qua phía bờ cong nhỏ tạo ra
hình khép kín gần như đối xứng. Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất
hiện theo hình parabôn phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt
quá phần ½ dưới của thân vò.
 C-3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở phân loại C-2
nhưng đã vượt quá phần ½ dưới của thân vò.
 O-1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song
với trục dọc của dạ dày.
 O-2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày.

 O-3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn.


8

Nguồn:Kimura K, Takemoto T. Endoscopy 1969 [66]
Hình 1.2. Vò trí bờ teo niêm mạc trong các dạng teo niêm mạc dạ dày trên
nội soi theo phân loại Kimura - Takemoto
1.1.3. Các mức độ lan rộng của teo niêm mạc dạ dày trên nội soi
Do hình thái và vò trí của BTNM liên quan đến ranh giới giữa hai phần
niêm mạc có cấu trúc tuyến môn vò và tuyến thân vò, cách phân loại teo
niêm mạc trên nội soi của Kimura – Takemoto cũng có liên quan đến khả
năng bài tiết acid dòch vò của phần niêm mạc ở vùng thân vò. Nghiên cứu
cho thấy khi phân tích dòch vò ở 90 bệnh nhân sau khi tiêm 50mg Histalog
(chất đồng vận Histamin H2) nhằm kích thích sự bài tiết acid dòch vò, khả
năng bài tiết acid dòch vò giảm dần ở các dạng teo niêm mạc dạ dày từ C-1
đến O-3 (bảng 1.1).


9

Bảng 1.1. Nồng độ acid dòch vò ở các dạng teo niêm mạc trên nội soi
DẠNG TEO NIÊM MẠC
TRÊN NỘI SOI

NỒNG ĐỘ ACID DỊCH VỊ (mEq / L)
TRUNG BÌNH

ĐỘ LỆCH CHUẨN

C-1

125

8

C-2

101,7

 3,6

C-3

71,9

 5,6

O-1

61,4

 4,3

O-2

44,9

 3,4

O-3

16,5

 5,2

Nguồn: Kimura K. An endoscopic recognition of the atrophic border and its
significance in chronic gastritis. Endoscopy 1969 [66]
Như vậy, phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura – Takemoto
có ý nghóa cả về phương diện sinh lý học và hình thái học. Độ lan rộng của
tình trạng teo niêm mạc trên nội soi (TNMNS) được chia thành theo 3 mức
độ như sau: [63], [107], [110].
 TNMNS mức độ nhẹ (tương ứng với dạng C-1 và C-2)
 TNMNS mức độ vừa (tương ứng với dạng C-3 và O-1)
 TNMNS mức độ nặng (tương ứng với dạng O-2 và O-3)
1.1.4. Các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
1.1.4.1. Mối liên quan giữa TNMNS với teo niêm mạc trên mô bệnh học
Phát hiện và mô tả về hình thái lan rộng của TNMNS tuy khởi đầu là
kinh nghiệm của các nhà nội soi Nhật Bản, nhưng các công trình nghiên
cứu gần đây dựa trên mô bệnh học cho thấy biểu hiện teo niêm mạc dạ dày


10

cũng có hình thái tiến triển tương tự: vùng teo niêm mạc ở thân vò có dạng
mảng, được cấu tạo từ các tuyến chuyển sản giả môn vò (có thể kèm hoặc
không với các đảo CSR bên trên) và lan hướng lên tạo ra hình ảnh tương tự
như ranh giới của vùng hang vò được mở rộng dần lên phía trên [48], [49].
Trong một nghiên cứu khác, Liu và cs [78] so sánh mức độ thống
nhất trong đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày dựa trên nội soi theo phân

loại Kimura – Takemoto và dựa trên mô bệnh học theo hệ thống phân loại
Sydney cải tiến. Nghiên cứu được tiến hành trên 298 bệnh nhân và người
đọc giải phẫu bệnh không được cung cấp kết quả nội soi ngoại trừ vò trí lấy
mẫu sinh thiết. Kết quả nghiên cứu cho thấy trọng số kappa phản ánh mức
độ thống nhất kết quả giữa hai phương pháp đạt 0,51. Nhóm tác giả nhận
đònh rằng mức độ thống nhất này cũng tương đương với khi hai nhà giải
phẫu bệnh kinh nghiệm đánh giá mức độ teo niêm mạc dựa trên tiêu chuẩn
của hệ thống Sydney theo một nghiên cứu trước đó (trọng số kappa = 0,49)
[34].
1.1.4.2. Mối liên quan giữa mức độ nặng của TNMNS với UTDD
Yoshimura và cs [115] nghiên cứu trên 83 trường hợp UTDD giai
đoạn sớm, tổn thương chưa lan xa và còn xác đònh được BTNM trên nội soi.
Tác giả nhận thấy có đến 66 (79,5%) trường hợp có biểu hiện TNMNS mức
độ nặng, 13 (15,7%) TNMNS mức độ vừa và chỉ có 4 (4,8%) TNMNS mức
độ nhẹ.
Nhật Bản là nước có nhiều kinh nghiệm về chẩn đoán UTDD sớm và
sử dụng nội soi dạ dày trong tầm soát ung thư. Khi tiến hành nội soi tầm
soát trên 3672 bệnh nhân đã được nội soi dạ dày trước đó 1 – 3 năm nhưng


11

chưa phát hiện UTDD, Hosokawa và cs [63] ghi nhận có 32 (0,9%) trường
hợp UTDD mới. Những bệnh nhân ở lần nội soi trước đây có biểu hiện
TNMNS ở mức độ nặng có nguy cơ UTDD cao hơn gấp 3 lần. Từ kết quả
này, nhóm tác giả nhấn mạnh việc cần phải thực hiện nội soi dạ dày kiểm
tra ở những đối tượng bệnh nhân có TNMNS mức độ nặng ngay cả khi lần
nội soi trước đó không ghi nhận tổn thương nghi ngờ ung thư.
Các nghiên cứu đoàn hệ với thời gian theo dõi lâu dài cũng chứng
minh được mối liên quan giữa mức độ nặng của tình trạng TNMNS với

nguy cơ UTDD. Uemura và cs [110] theo dõi 1603 bệnh nhân bò bệnh dạ
dày tá tràng lành tính trong 8 năm. Kết quả cho thấy nguy cơ UTDD tăng
gấp 1,7 ở những trường hợp có TNMNS mức độ vừa, và 4,9 lần nếu bệnh
nhân có biểu hiện TNMNS mức độ nặng ở thời điểm tham gia nghiên cứu.
Tiệt trừ H. pylori đã được xác đònh là giúp làm giảm, nhưng không
thể ngăn ngừa được hoàn toàn nguy cơ UTDD [54], [56]. Do đó ngay cả khi
đã quyết đònh tiệt trừ H. pylori thì vẫn cần phải nhận diện các đặc điểm
nguy cơ cao dễ hình thành UTDD nhằm có thái độ theo dõi thích hợp để
phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm. Take và cs [107] theo dõi 1131 bệnh
nhân loét dạ dày tá tràng sau khi đã điều trò tiệt trừ H. pylori trong thời gian
9,5 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTDD có liên quan với mức
độ TNMNS ở thời điểm tham gia nghiên cứu (biểu đồ 1.1 ): trong tổng số
13 trường hợp UTDD mới xuất hiện, có 8 (61,5%) trường hợp có biểu hiện
TNMNS mức độ nặng, 5 (38,5%) trường hợp TNMNS mức độ vừa và không
có trường hợp nào TNMNS mức độ nhẹ ở thời điểm tham gia nghiên cứu.