Nghiên cứu giá trị của troponin i tim trong nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TẠ THỊ THANH HƯƠNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TROPONIN I
TIM TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành : Nội – Tim mạch
Mã số

: 62.72.20.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS. NGUYỄN HUY DUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012


Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận
văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kì công trình nào khác.

Tạ Thò Thanh Hương

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
Trang
Đặt vấn đề

1

Mục tiêu nghiên cứu ........................................................................

3

Chương 1: Tổng Quan Tài Liệu ..............................................................

4

1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp .....................................

4

1.2. Các chất đánh dấu tim trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ........

7

1.2.1. Myoglobin ..................................................................................

9

1.2.2. Creatine Kinase .......................................................................

11

1.2.3. Aspartate A m i n o t ransferase ...................................................

22

1.2.4. Lactate Dehydrogenase .............................................................

23

1.2.5. Phức hợp Troponin ..............................................................

25

1.2.6. Troponin I.....................................................................................

33

1.3. Các công trình nghiên cứu về Troponin I ........................................

50


1.3.1. Các công trình nghiên cứu về Troponin I ở nước ngoài ..........

50

1.3.2. Các công trình nghiên cứu về Troponin I ở trong nước ..........

53

Chương 2: Đối Tượng Và Phương Pháp Nghiên Cứu ............................

55

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................

55

2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh .............................................................

55

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................

55

Chương 3: Kết Quả ...................................................................................

60

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.................................

60

3.2. Troponin I tim trong nhồi máu cơ tim cấp ....................................

76

Chương 4: Bàn Luận ................................................................................

91

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp..................................

91

4.2. Troponin I tim trong nhồi máu cơ tim cấp .....................................

106

4.3. Troponin I tim trong nhóm bệnh không nhồi máu cơ tim ...........

116

Kết Luận ....................................................................................................

123

Kiến Nghò ...................................................................................................

125

Danh mục các công trình của tác giả
Tài liệu tham khảo

Phụ lục


DANH MỤ C CÁ C CHỮ VIẾ T TẮ T

- ACC

:

American College of Cardiology

-AHA

:

American Heart Association

- AST

:

Aspartate Aminotransferase

- BAV

:

Blốc nhĩ thất

- BMV

:

Bệnh mạch vành

- BN

:

Bệnh nhân

- BNP

:

Blốc nhánh phải

- BNT

:

Blốc nhánh trái

- BoN

:

Bộ nối

- BPN

:

Blốc phân nhánh

- BV

:

Bệnh viện

- CK

:

Creatine Kinase

- CKMB

:

Creatine Kinase MB

-ESC

:

European Society of Cardiology

- LDH

:

Lactate Dehydrogenase

- MHC

:

Myosin Heavy Chain

- MLC

:

Myosin Light Chain

- NMCT

:

Nhồi máu cơ tim

- NNKPTT

:

Nhòp nhanh kòch phát trên thất

- ĐTĐ

:

Đái tháo đường

- NTT

:

Ngoại tâm thu

- TB

:

Trước bên

- TD

:

Thành dưới

- THA

:

Tăng huyết áp

- TM

:

Trước mỏm

- TMCTCB :

Thiếu máu cơ tim cục bộ

- TP

:

Thất phải

- TR

:

Trước rộng

- TSH

:

Tiêu sợi huyết

- TV

:

Trước vách

-URL

:

Upper Reference Limit

-WHF

:

World Heart Federation

-WHO

:

World Health Organization

- XV

:

Xoang vành


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1: Sự phân bố theo giới tính ...................................................................60
Bảng 3.2: Sự phân bố theo nhóm tuổi ..................................................................61
Bảng 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá ...............................................................62
Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp ............................................................63
Bảng 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường .........................................................64
Bảng 3.6: Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn chuyển hóa lipid .........................................65
Bảng 3.7: Tỉ lệ các thành phần rối loạn chuyển hóa Lipid ..................................65
Bảng 3.8: Các yếu tố nguy cơ mạch vành ...........................................................66
Bảng 3.9: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành ......................................67
Bảng 3.10: Tỉ lệ bệnh nhân theo tính chất đau ngực ...........................................68
Bảng 3.11: Các vò trí nhồi máu cơ tim / Điện tâm đồ .........................................69
Bảng 3.12: Các vò trí nhồi máu cơ tim kết hợp ...................................................70
Bảng 3.13: Phân độ nhồi máu cơ tim theo Killip ................................................71
Bảng 3.14: Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo tiên lượng ...........................72
Bảng 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo tiên lượng và phân độ Killip 73
Bảng 3.16: Tỉ lệ các phương thức điều trò ..........................................................75
Bảng 3.17: Sự phân bố nồng độ Troponin I trên người nhồi máu cơ tim ............76
Bảng 3.18: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I trên người nhồi máu
cơ tim ..................................................................................................77
Bảng 3.19: Sự thay đổi nồng độ Troponin I theo thời gian ..................................78
Bảng 3.20: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I ở bệnh nhân nam và
nữ bò nhồi máu cơ tim ...........................................................................79


Bảng 3.21: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I trong nhồi máu cơ tim
có và không ST chênh lên .................................................................79
Bảng 3.22: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I trong nhồi máu cơ tim
thành trước và thành dưới .....................................................................80
Bảng 3.23: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I trong nhồi máu cơ tim

1 vò trí và ≥ 2 vò trí ................................................................................81
Bảng 3.24: Kết quả xét nghiệm các men tim lần 1 (lúc nhập viện) ....................82
Bảng 3.25: Kết quả xét nghiệm các men tim lần 2 (N5) ....................................83
Bảng 3.26: Kết quả xét nghiệm các men tim lần 3 (N 10 -14).............................84
Bảng 3.27: Độ chính xác của thử nghiệm Troponin I trong chẩn đoán nhồi máu cơ
tim ........................................................................................................86
Bảng 3.28: Độ chính xác của CKMB trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim..............87
Bảng 3.29: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I theo phân nhóm Killip
..............................................................................................................88
Bảng 3.30: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I theo phân nhóm Killip
1-2 & 3-4 ..............................................................................................88
Bảng 3.31: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I trong 2 nhóm bệnh tửû
vong- xuất nặng và nhóm bệnh ổn đònh ..............................................89
Bảng 3.32: Phân tích đa biến về nồng độ Troponin I - nhóm tuổi – phái tính – suy
tim với tử vong......................................................................................90
Bảng 3.33: Nồng độ trung bình của CKMB trên 2 nhóm bệnh tửû vong- xuất nặng
và nhóm bệnh ổn đònh .........................................................................90
Bảng 4.34: So sánh tỉ lệ tử vong theo nhóm Killip............................................ 105
Bảng 4.35: So sánh độ chuẩn xác của xét nghiệm CKMB và Troponin I trong
chẩn đoán nhồi máu cơ tim................................................................ 112


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1.1: Hoạt tính CK toàn phần và nồng độ CKMB khối theo thời gian trên
bệnh nhân NMCT được tái tưới máu với tPA [º] và trên bệnh nhân
NMCT không được tái tưới máu [ª] .................................................18
Biểu đồ 1.2: Nồng độ các chất đánh dấu tim theo thời gian từ lúc bắt đầu nhồi

máu cơ tim ( Myoglobin, CKMB và Troponin) .................................38
Biểu đồ 1.3: Nồng độ các chất đánh dấu tim theo thời gian từ lúc bắt đầu nhồi
máu cơ tim (Myoglobin, CK, CKMB, LDH, Troponin I) ..................38
Biểu đồ 1.4: Động học các chất đánh dấu tim ở BN có và không có tái thông
mạch vành ( CKMB và Troponin) ....................................................40
Biểu đồ1.5: Tỉ lệ tử vong bệnh nhân hội chứng vành cấp tùy thuộc vào nồng độ
Troponin I tim lúc ban đầu ................................................................42
Biểu đồ 1.6: Tỉ lệ tử vong lúc 42 ngày của bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ
vì đau ngực tương ứng với nồng độ Troponin I ..................................42
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ bệnh nhồi máu cơ tim theo giới tính........................................60
Biểu đồ 3.8: Sự phân bố theo tuổi ........................................................................61
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá ...........................................................62
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp ......................................................63
Biểu đồ 3.11: Tỉ lêï bệnh nhân đái tháo đường ......................................................64
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn chuyển hóa Lipid ....................................65
Biểu đồ 3.13: Các loại rối loạn lipid ....................................................................66
Biểu đồ 3.14: Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành .............................................67
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim có tiền sử bệnh mạch vành........68
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ bệnh nhân theo tính chất đau ngực ........................................68
Biểu đồ 3.17: Các vò trí nhồi máu cơ tim..............................................................69


Biểu đồ 3.18: Các vò trí nhồi máu cơ tim kết hợp ................................................70
Biểu đồ 3.19: Phân độ nhồi máu cơ tim theo Killip ...........................................71
Biểu đồ 3.20: Tỉ lệ nhồi máu cơ tim theo tiên lượng...........................................72
Biểu đồ 3.21: Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo tiên lượng và độ Killip......73
Biểu đồ 3.22 Tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo phân độ Killip .........74
Biểu đồ 3.23: Tỉ lệ các phương thức điều trò ........................................................75
Biểu đồ 3.24: Sự phân bố nồng độ Troponin I trên người nhồi máu cơ tim .........76
Biểu đồ 3.25: Sự thay đổi nồng độ Troponin I theo thời gian ..............................78

Biểu đồ 3.26: Độ nhạy chẩn đoán các chất đánh dấu tim trong bệnh nhồi máu cơ
tim ......................................................................................................85
Biểu đồ 3.27: Mức gia tăng của các chất đánh dấu tim so với bình thường .........85
Biểu đồ 3.28: Đường cong ROC của Troponin I ..................................................86
Biểu đồ 3.29: Đường cong ROC của CKMB........................................................87


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1: Cấu trúc bộ máy co cơ .........................................................................26
Hình 1.2: Cấu trúc của sợi mỏng ..........................................................................27
Hình 1.3: Sự tương tác giữa Actin và Myosin ......................................................31
Hình 1.4: Actin và Myosin trong điều kiện cơ tim dãn và co thắt ......................31
Hình 1.5: Các Troponin tim phóng thích vào máu khi bò NMCT ........................37
Hình 1.6: Vùng cơ tim bò hoại tử và sự phóng thích Troponin tim và CKMB trong
nhồi máu cơ tim cấp ............................................................................39
Hình 2.7: Phương pháp thử nghiệm Troponin I tim..............................................57


1

ĐẶT VẤN ĐỀÀ
Nhồi máu cơ tim cấp là sự phát triển nhanh chóng của hoại tử cơ tim do sự
mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cho cơ tim. Nó thường là kết quả của
sự nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối trong mạch vành, gây ra giảm cấp tính
sự cung cấp máu cho phần cơ tim tương ứng.
Mặc dù đã có những bước tiến đầy ấn tượng trong chẩn đoán và điều trò
trong vòng 4 thập kỷ qua, nhồi máu cơ tim cấp vẫn còn là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch, là một vấn đề sức khỏe cộng đồng

quan trọng trong thế giới công nghiệp hóa, và đang trở nên ngày càng quan trọng
trong các nước đang phát triển như Việt Nam.
Tại Mỹ, ước lượng mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ
tim cấp đïc nhập vào đơn vò chăm sóc động mạch vành và khoảng gần 1 triệu
BN được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, tử vong khoảng 1/3[55], [57], 30% [27],
[56], [97], 33% [82], 40% [81] và khoảng 50% [55], [57], 50% - 60%[97] số tử
vong xảy ra trong vòng 1 giờ, do loạn nhòp, nhất là do loạn nhòp nhanh thất [55],
rung thất [27], [57], [97] trước khi BN có thể nhận được sự chăm sóc của y tế
[56], [81].
Tại Việt Nam, thống kê về tử vong bệnh NMCT tại các bệnh viện như sau:
- BV Chợ Rẫy: tử vong:18%(1991-1997)[18], 38,4%(1997-1999)[21],
31% (2002-2003)[23], 26,6% (2005-2006)[17].
- BV Thống Nhất: tử vong: 18,6%(1986 -1996)[18], 12,7% (2006-2007)[3].
- BV Bạch Mai: tử vong: 11%(1980-1990)[18].
- BV NDGD: tử vong: 47% (1987 – 1990) [9].


2

Một bệnh lý với hậu quả nặng nề như thế thì việc chẩn đoán sớm, đúng,
không bỏ sót, kết hợp với phương pháp điều trò hữu hiệu góp phần giảm bớt tử
vong và các biến chứng là điều rất cần thiết.
Chẩn đoán NMCT dựa trên 3 yếu tố: cơn đau ngực kiểu mạch vành, thay đổi
điện tâm đồ đặc trưng và nồng độ các chất đánh dấu tim tăng.
Tuy nhiên, ở không ít BN NMCT cấp, triệu chứng đau ngực không hằng
đònh, tính chất đau cũng khác nhau (do đó y văn thế giới đã nêu khái niệm “khó
chòu vùng ngực”) và những thay đổi điện tâm đồ cũng không hoàn toàn điển hình.
Trong những trường hợp này, những thử nghiệm sinh hóa các chất đánh dấu tim
nhạy cảm và chính xác rất quan trọng.
Các men tim kinh điển đã và đang được sử dụng trong chẩn đoán nhồi máu

cơ tim cấp – như CK, CKMB, AST, LDH trong đó chuyên biệt nhất là CKMB –
cũng không hoàn toàn đặc hiệu cho tim. Sự gia tăng của CK và ngay cả CKMB
chuyên biệt tim đều có thể xảy ra trên tổn thương cơ xương và ngay cả trên người
khỏe mạnh với hoạt động thể lực nặng. Sự thiếu tính đặc hiệu và sự nhạy cảm
thấp của các men tim trong việc phát hiện tổn thương cơ tim nhỏ cũng như tiên
đoán nguy cơ tử vong đã gợi ý các nhà khoa học hướng đến những chất đánh dấu
tim mới tốt hơn, nhạy cảm và chuyên biệt tim hơn, giúp đánh giá những trường
hợp nghi ngờ tổn thương cơ tim, trong đó có Troponin I tim, một protein cấu trúc
trong tế bào cơ tim.
Từ đầu thập kỷ 90, các nước đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề
này.
Tại Việt Nam, những công trình nghiên cứu về Troponin I tim đã được công
bố hãy còn chưa nhiều. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm nghiên cứu
giá trò của Troponin I tim trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Nghiên cứu giá trò của Troponin I tim trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp.
2.2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát nồng độ Troponin I tim và sự thay đổi theo thời gian của nồng
độ Troponin I tim trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp.
2. Khảo sát nồng độ Troponin I tim trong nhồi máu cơ tim cấp ở BN nam và
nữ, trong nhóm NMCT ST chênh lên và không ST chênh lên, trong nhóm NMCT
thành trước và thành dưới, nhóm nhồi máu cơ tim 1 vò trí và ≥ 2 vò trí.
3. So sánh giá trò của xét nghiệm Troponin I tim và giá trò của các men tim
CK, CKMB, AST và LDH trong chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim cấp.

4. Xác đònh ý nghóa của nồng độ Troponin I tim với tiên lượng tử vong của
bệnh NMCT.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Nhồi máu cơ tim có thể được chẩn đoán ở những khía cạnh khác nhau bằng
những kỹ thuật khác nhau:
- Bệnh học: Sự chết của tế bào cơ tim
- Sinh hóa: Những chất đánh dấu cho sự chết của tế bào cơ tim được phát
hiện trong những mẫu máu.
- Điện tâm đồ:
o Bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim (bất thường của đoạn ST
và sóng T).
o Bằng chứng của mất hoạt động điện của mô tim (sóng Q).
- Hình ảnh:
o Giảm hay mất tưới máu mô.
o Hoạt động của thành tim bất thường.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), và hội Tim Mỹ vào cuối những năm
1950, chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [55]:
- Đau ngực.
- Tiến triển của những thay đổi điện tâm đồ điển hình.
- Thay đổi động học men tim : nồng độ các men tim trong huyết thanh tăng,
chứng tỏ tổn thương sợi cơ tim.
Ngày nay, cùng với sự sử dụng ngày càng nhiều những chất đánh dấu về
sinh hóa nhạy cảm hơn, kết hợp với những kỹ thuật hình ảnh chính xác hơn cho
thấy sự cần thiết thiết lập những tiêu chuẩn mới cho chẩn đoán NMCT. Do đó,
năm 2000, Uỷ ban Liên kết hội Tim Mạch châu Âu (ESC) và Trường môn Tim

5

mạch Hoa Kỳ đã đưa ra bảng tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim mới đặc biệt
là việc áp dụng chất đánh dấu mới , nhạy cảm và chuyên biệt tim hơn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp đã được xét lại từ năm 2000 như sau [55]:
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển, hay gần đây:
Một trong những tiêu chuẩn sau đáp ứng chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển
hay gần đây:
1. Sự tăng và giảm dần (Troponin) hay sự tăng và giảm nhanh hơn (CKMB)
điển hình của những hoại tử cơ tim về sinh hóa với ít nhất 1 trong những dấu hiệu
sau:
a. Những triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim.
b. Sự phát triển của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
c. Những thay đổi trên điện tâm đồ chỉ đònh thiếu máu cục bộ (chênh lên
hay chênh xuống của đoạn ST).
d. Can thiệp động mạch vành (thí dụ : bắc cầu động mạch vành).
2. Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT đã được xác đònh:
Một trong những tiêu chuẩn sau thỏa chẩn đoán NMCT đã được xác đònh :
1. Sự phát triển của sóng Q bệnh lý mới trên những bảng điện tâm đồ hàng loạt.
Bệnh nhân có thể nhớ hay không thể nhớ những triệu chứng trước đây. Những
chất đánh dấu về sinh hóa của hoại tử cơ tim có thể đã bình thường, tùy thuộc
vào thời gian đã trôi qua từ khi NMCT phát triển.
2. Những phát hiện về bệnh học của NMCT đã lành hay đang lành.
1.1.1. Đau ngực hoặc cảm giác khó chòu ở vùng ngực
- Xuất hiện trong 65 – 69 % BN NMCT cấp [120].
- Đau sau xương ức, cảm giác co thắt, bóp nghẹt, đè ép.

6

- Lan ra cánh tay trái, ngón tay trái, mặt trụ; đôi khi có thể lan 2 bên trước
ngực, hoặc lan lên cổ, xương hàm.
- Một số trường hợp đau có thể bắt đầu ở thượng vò, nhầm lẫn với rối loạn ở
đường tiêu hoá.
- Đau kéo dài hơn 20 -30 phút.
- Cường độ thì khác nhau. Trong phần lớn BN, đau ở mức độ nặng, và trong
một số trường hợp, BN không dung nạp được [55].
- Không giảm với nghỉ ngơi hay ngậm thuốc dãn vành.
Nhiều BN không rõ triệu chứng đau, chỉ có cảm giác khó chòu, nặng, tức, bất
ổn ở vùng ngực. Đau ngực của NMCT có thể biến mất vào thời điểm BN đến BV
hay có thể tồn tại nhiều giờ. Cơn đau đôi khi biến mất thình lình và hoàn toàn khi
dòng máu đến vùng nhồi máu được phục hồi.
Tuy nhiên, khoảng 1/4 [55], 1/3[57] BN NMCT không biểu hiện cơn đau
ngực kinh điển, và có nhiều trường hợp nhồi máu cơ tim không đau ngực (NMCT
im lặng), với xuất độ 15% -20% [8], 20% - 30% [38], [44], 20% - 25%[107],
[108], 30% [34].
Các trường hợp NMCT im lặng thøng gặp ở: người lớn tuổi, đái tháo đường,
tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, thời kỳ hậu phẫu [8] …, với nữ nhiều hơn
nam [34].
Tóm lại, triệu chứng đau ngực không hằng đònh trong bệnh cảnh NMCT cấp,
có thể xuất hiện với tính chất điển hình hoặc không điển hình (cần phân biệt với
nhiều bệnh cảnh khác), hoặc ngay cả không xuất hiện, do đó cần những yếu tố
khác để giúp chẩn đoán bệnh.
1.1.2. Thay đổi điện tâm đồ
Điện tâm đồ là xét nghiệm trực tiếp, ích lợi nhất, có thể thực hiện dễ dàng,
nhanh chóng giúp chẩn đoán NMCT cấp.

7

Các dấu hiệu điển hình của NMCT gồm:
- Đoạn ST chênh lên.
- Sóng Q hoại tử.
- Sóng T đảo ngược.
Tuy nhiên, độ nhạy cảm của điện tâm đồ thay đổi chỉ từ 51-84% [38] các
trường hợp NMCT. Đoạn ST chênh lên và sóng Q - 2 đặc điểm chẩn đoán quan
trọng- chỉ xuất hiện trong nửa số trường hợp NMCT lúc nhập viện [55], [57].
Khoảng 20% không biểu hiện những thay đổi điện tâm đồ có ý nghóa[44].
NMCT không sóng Q có thể gặp trong NMCT dưới nội mạc, NMCT sau
thực, vi nhồi máu. Đôi khi điện tâm đồ khó chẩn đoán NMCT nếu có block nhánh
trái, nhiễm độc Digital, viêm màng ngoài tim … Điện tâm đồ không có tính chất
chẩn đoán được ghi nhận trong nửa số bệnh nhân đến phòng cấp cứu vì đau ngực
nghi ngờ NMCT và sau cùng được xác đònh có NMCT [55].
1.1.3. Vai trò các chất đánh dấu tim trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp
Với những trường hợp NMCT im lặng cũng như điện tâm đồ khó chẩn đoán,
các chất đánh dấu tim có vai trò chủ yếu để giúp chẩn đoán hay loại trừ NMCT.
Các chất đánh dấu tim kinh điển như Myoglobin, Creatine Kinase, CKMB, AST
và LDH không hoàn toàn chuyên biệt cho tim. Do đó, từ đầu thập kỷ 90, với sự
ứng dụng chất đánh dấu tim mới - Troponin I hoặc Troponin T- protein cấu trúc
trong tế bào cơ tim – đã giúp gia tăng độ nhạy cảm cũng như độ chuyên biệt trong
chẩn đoán tổn thương cơ tim.
1.2. CÁC CHẤT ĐÁNH DẤU TIM TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP
Trong vài thập kỷ qua, nồng độ các men tim và các men đồng vò trong huyết
thanh đã trở thành những trọng tài cuối cùng giúp chẩn đoán hay loại trừ tổn
thương cơ tim , đồng thời nó cũng giúp ước lượng kích thước nhồi máu.

8

Khi tế bào cơ tim bò hoại tử, màng tế bào bò tổn thương, mất tính nguyên
vẹn, các đại phân tử trong tế bào (bao gồm các chất đánh dấu tim) bắt đầu
khuếch tán vào mô kẽ tim và sau cùng vào trong vi tuần hoàn và mạch bạch
huyết vùng bò hoại tử.
Tốc độ xuất hiện của những đại phân tử vào trong tuần hoàn ngoại biên tùy
thuộc một số yếu tố [94]:
- Vò trí trong tế bào.
- Trọng lượng phân tử.
- Dòng lưu thông của mạch bạch huyết và máu tại vùng đó.
- Tốc độ thải ra khỏi dòng máu.
Đặc điểm của 1 chất đánh dấu tim tốt gồm:
o Để có độ chuyên biệt lý tưởng, chất đánh dấu tim trong huyết thanh

nên hiện diện ở nồng độ cao trong cơ tim và không có trong huyết
thanh và trong các mô không phải tim.
o Để đạt độ nhạy lý tưởng, chất đánh dấu tim nên được phóng thích

nhanh vào trong tuần hoàn sau tổn thương cơ tim và nên có sự liên
hệ tỉ lệ thuận giữa nồng độ chất đánh dấu tim trong huyết thanh và
mức độ tổn thương cơ tim.
o Để tiện lợi sử dụng trên lâm sàng, chất đánh dấu tim nên tồn tại

trong máu một khoảng thời gian thích hợp để có cửa sổ chẩn đoán
dài.
o Không kéo dài lâu đến mức không xác đònh được tổn thương cơ tim

tái phát

9

1.2.1. MYOGLOBIN
1.2.1.1. Cấu trúc
Protein của hem, gắn kết với oxygen, trọng lượng phân tử thấp - 17800
Dalton – được tổng hợp trong cơ vân (cơ xương và cơ tim). Các mô khác (bao
gồm cơ trơn) không chứa Myoglobin.
Nồng độ Myoglobin / huyết thanh, huyết tương bình thường: <70 -110 μg/l
[34], 18 – 124 ng /ml [93], < 85 ng/ml [107].
1.2.1.2. Myoglobin trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp
Myoglobin được phát hiện trong huyết thanh khi có tổn thương cơ xương
hoặc cơ tim hoặc cả 2 mô.
Myoglobin được phóng thích vào trong tuần hoàn khi cơ tim bò tổn thương,
có thể được phát hiện sớm trong vòng vài giờ sau khi bắt đầu NMCT[55], [56],
bắt đầu tăng khoảng 1-4 giờ sau NMCT [55], [57], thời gian trung bình đến nồng
độ đỉnh (không dùng thuốc tiêu sợi huyết) khoảng 6-7 giờ và về bình thường sau
24 giờ [57]ø, trong vòng 24 giờ [56] (lấy mẫu thường xuyên 1 – 2 giờ sau đau
ngực)[57].
Một số nghiên cứu khác ghi nhận Myoglobin tăng sớm sau NMCT khoảng
2-3 giờ[67], 2 - 4g [34], 3 giờ (giới hạn 1,5 - 6,5 giờ) [44], hoạt động đỉnh trong
khoảng 6 - 9 giờ[67], 6 – 12 giờ [34], 9 giờ (giới hạn 4-16giờ)[44] và về bình
thường trong khoảng 18 – 24 giờ[67], 24 giờ [34], 30giờ (12- 54 giờ) [44].
Từ những giá trò tiên đoán của Myoglobin (giá trò tiên đoán âm: 98% và giá
trò tiên đoán dương : 64%), người ta thấy Myoglobin giúp loại trừ NMCT với độ
tin cậy có ý nghóa hơn là phát hiện NMCT [34].
1.2.1.3. Myoglobin giúp ước lượng kích thước nhồi máu
Sự phóng thích tích lũy của Myoglobin cũng liên quan với kích thước nhồi
máu.

10

Trên BN nhập viện có triệu chứng < 6 giờ, có ST chênh lên, chẩn đoán nhồi
máu cơ tim không còn nghi ngờ gì nữa, thì nồng độ Myoglobin tăng cao kết hợp
nguy cơ tử vong cao [55].
1.2.1.4. Myoglobin giúp đánh giá sự tái tưới máu
Tiến trình của Myoglobin theo thời gian thì khác nhau có ý nghóa trên BN
được điều trò bảo tồn và trên BN được điều trò tiêu sợi huyết hay nong mạch vành
qua da.
Trong trường hợp có tái tưới máu, nồng độ Myoglobin tăng nhanh hơn, do
đó chất này đã được đề nghò là chỉ số hữu ích để đánh giá sự thành công của tái
tưới máu. Bệnh nhân có sự tái tưới máu ở mạch máu bò nhồi máu biểu hiện
Myoglobin tăng dốc hơn và trung bình cao hơn, với các giá trò đo được trở về bình
thường sớm hơn (10 – 20 giờ) so với bệnh nhân được điều trò bảo tồn (24-36 giờ).
Trong trường hợp điều trò tiêu sợi huyết, nồng độ Myoglobin tăng nhanh và dốc
thẳng (≥ 150 μg/l/giờ hay tăng tương đối > 4 lần ở 90 phút sau khi bắt đầu điều
trò ly giải huyết khối) gợi ý tái tưới máu thành công [34].
Tóm lại:
- Myoglobin : chất đánh dấu tổn thương cơ tim với độ nhạy 99- 100% được
phóng thích sớm hơn từ tế bào cơ tim bò hoại tử so sánh với CK, cho phép
phát hiện sớm NMCT[67], [100].
- Tuy nhiên, Myoglobin không chuyên biệt cho tim, Myoglobin cũng tăng
trong trường hợp tổn thương cơ xương( do một số lượng lớn Myoglobin cũng được
tìm thấy trong cơ xương) hay suy thận (do đôï lọc giảm) [94].
- Để giúp phân biệt Myoglobin phát sinh từ cơ tim hay cơ xương, có thể kết
hợp thử nghiệm Myoglobin và Carbonic anhydrase III (1 protein chuyên biệt cho
cơ xương). Trong trường hợp NMCT, Myoglobin trong huyết thanh tăng trong khi
Carbonic Anhydrase III không thay đổi.

11

Do đó, kết hợp thử nghiệm Myoglobine và Carbonic Anhydrase III có ích
lợi để phân biệt Myoglobine có nguồn gốc từ cơ tim hay cơ xương [94].
Tuy là men xuất hiện sớm nhất khi có tổn thương cơ tim, nhưng không được
sử dụng thường qui vì thiếu tính chuyên biệt cho tim và cửa sổ thời gian chẩn
đoán ngắn. Thử nghiệm (-) trong thời gian thích hợp thì có giá trò loại trừ hoại tử,
nếu (+) thì chưa thể khẳng đònh NMCT (giá trò loại trừ cao hơn giá trò chẩn đoán).
Đây là chất đánh dấu không chuyên biệt tim, nhưng ích lợi của Myoglobin
trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim là chẩn đoán sớm, độ nhạy cao, loại trừ nhanh
và đáng tin cậy nhồi máu cơ tim, ước lượng kích thước NMCT và giúp đánh giá
nhanh sự thành công của điều trò tiêu sợi huyết.
1.2.2. CREATINE KINASE [CK]
- Hoạt tính CK trong huyết thanh vượt quá giới hạn bình thường trong vòng
4-8 giờ [55], [56], [57], 3 – 12 giờ [34], 4- 6 giờ (2- 8 giờ) [44] sau khi bắt đầu
NMCT, đỉnh cao khoảng 24 giờ [55], 12 – 24 giờ [34], 24 giờ (12 – 36 giờ) [44]
và giảm dần về bình thường trong vòng 2- 3 ngày [55], [56], [57], 3 - 4 ngày [34],
3 – 4 ngày (1, 5 ng – 10 ng) [44].
- CK với trọng lượng phân tử 86000 D, được tìm thấy trong cơ tim, cả trong
cơ xương và não, do đó ngoài tổn thương tim, CK cũng tăng trong nhiều bệnh lý
khác ngoài tim.
• Tổn thương tim : CK là men nhạy cảm, giúp chẩn đoán tương đối sớm
NMCT, tuy nhiên CK có thể tăng trong nhiều bệnh lý tổn thương cơ tim
khác như : viêm cơ tim, chấn thương bầm dập tim.
• Chấn thương cơ xương, bệnh cơ (viêm đa cơ, loạn dưỡng cơ..), sau giải
phẫu, sau sanh, co giật, sau hoạt động thể lực nặng, run, tiêm bắp, nhồi
máu phổi, suy thận, suy giáp , giảm K máu, ngộ độc rượu, shock điện, bất
động kéo dài [44], [55], [56].

12

• Các bệnh lý ảnh hưởng não như : viêm màng não,viêm não, tai biến mạch
máu não, hôn mê gan, hôn mê do ure huyết cao, động kinh cơn lớn.
• Tuy nhiên, CK không tăng trong bệnh gan, gan xung huyết, suy tim.
Tóm lại, trong chẩn đoán NMCT, mặt hạn chế của CK là:
- CK tăng chỉ trong khoảng thời gian tương đối ngắn sau nhồi máu.
- Không chuyên biệt cho tim.
Để khắc phục các nhược điểm trên, người ta khảo sát các men đồng vò của
CK. Sự khảo sát các men đồng vò này giúp gia tăng độ chính xác trong chẩn đoán
NMCT [57].
CK (gồm 2 tiểu đơn vò B và M) bao gồm 3 men đồng vò trong tế bào chất _
CKMM, CKMB và CKBB (được tạo nên bởi sự kết hợp 2 tiểu đơn vò B và M)_
và 1 men đồng vò trong ty thể, đã được xác đònh và được phân lập dễ dàng bằng
phương pháp điện di [67].
Trên người khỏe mạnh, hoạt tính CK toàn phần chủ yếu là CKMM, trong
khi các men đồng vò khác của CK chỉ hiện diện với lượng rất ít (vết) hay không
hiện diện.
- CKBB ( CK1) : chủ yếu có trong mô thần kinh, mô não, thận, phổi.
- CKMM (CK3) : chủ yếu có trong cơ xương và cơ tim.
- CKMB (CK 2) : chủ yếu trong cơ tim và cơ xương.
Cơ xương chứa chủ yếu CKMM, nhưng cũng chứa 1 số nhỏ CKMB (1% 3%) [55], 3% - 5% [44]. Cơ tim cũng có cả 2 : CKMM và CKMB [55].
Ngoài các men đồng vò, hãy còn có các thể đồng dạng ở mô (tissue isoform)
của các men đồng vò CKMM và CKMB.
1.2.2.1. CKMM
* Đặc điểm:
- CKMM bao gồm : hơn 95% CK ở cơ xương và 70- 75% CK ở cơ tim [44].

13

Gồm 3 tiểu nhóm : MM 1, MM2, và MM3, trọng lượng phân tử 86000 D, là
thể đồng dạng ở mô của CKMM (MMCK tissue isoform).
- MM3 là thể đồng dạng của CKMM trong cơ tim bình thường. Nhờ 1 men
trong huyết tương là Carboxypeptidase – N, MM3 chuyển thành MM2, sau đó
MM2 chuyển thành MM1; sự chuyển dạng này cũng có thể xảy ra trong bạch
mạch, nhưng chậm, nó không xảy ra trong cơ tim hoại tử. Trong trường hợp
không NMCT, ở người tỉ lệ MM3 / MM1 # 1 (1,09 ± 0,14) , ≤ 0,7 [34].
* CKMM trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim
- CKMM3 được phóng thích vào máu khi có tổn thương cơ tim. Tỉ lệ MM3 /
MM1 tăng rất cao trong hoại tử cơ tim. Tỉ lệ MM3 / MM1 > 1 : gợi ý do tổn
thương cơ tim hoặc cơ xương.
Thể đồng dạng ở mô CKMM bắt đầu tăng khoảng 1-6 giờ sau NMCT, thời
gian đến đỉnh : 12 giờ (không có tiêu sợi huyết), và về bình thường 38 giờ (thời
gian lấy mẫu : 60-90 ph sau đau ngực)[55], [57], tăng 1 – 6 giờ sau NMCT, đến
đỉnh 4 – 8 giờ và về bình thường 1 – 4 ngày [67].
- Sự phóng thích nhanh chóng của thể đồng dạng ở mô CKMM3 từ cơ tim
tổn thương tạo nên sự gia tăng có ý nghóa tỉ lệ MM3 / MM1, sớm hơn giá trò đỉnh
của CKMM3 hay CKMM1 trong huyết thanh có thể đạt được. Do đó, phần lớn
các nhà nghiên cứu đã sử dụng tỉ lệ MM3 / MM1 thay cho 1 trong các thể đồng
dạng riêng lẽ này. Tỉ lệ này tăng trong 2 – 4 giờ (hoặc ngay cả sớm hơn) sau khi
bắt đầu NMCT cấp và đạt đến đỉnh trước các thể đồng dạng riêng lẽ của nó hay
CKMB[44].
* Đánh giá điều trò tiêu sợi huyết:
Những nghiên cứu trên động vật thực nghiệm hay trên người NMCT đã cho
thấy những chất đồng dạng CKMM cũng được xem là những chất đánh dấu sớm,
nhạy cảm để đánh giá kết quả sau điều trò tiêu sợi huyết.

14

Điều trò tái tưới máu được xem là thành công nếu có sự tăng tương đối của tỉ
lệ MM3/ MM1 >2 lần so sánh với giá trò ban đầu được ghi nhận ở 90 phút sau khi
bắt đầu điều trò [34].
* Hạn chế của CKMM trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
Mặc dù các thể đồng dạng CKMM cho phép phát hiện sớm, nhạy cảm, tin
cậy và không xâm nhập bệnh NMCT và hiện tượng tái tưới máu, nhưng thử
nghiệm này thiếu tính chuyên biệt cho cơ tim (so với CKMB và các thể đồng
dạng của nó).
CKMM có thể tăng do tổn thương hay giảm Oxy ở cơ xương như gắng sức
nặng, co giật, viêm, chấn thương, tiêm bắp, loạn dưỡng cơ, suy giáp hay giảm
Kali máu [44].
1.2.2.2. CKMB
™ Đặc điểm
- Trong 3 đồng vò men của CK, CKMB - trọng lượng phân tử 86000D - chủ
yếu chứa trong cơ tim nên được xem là men nền tảng có giá trò để chẩn đoán hay
loại trừ nhồi máu cơ tim trong vài thập kỷ qua.
- CKMB hiện diện trong cơ tim : 15-30% [55], [57], 5-30%[67], 25 - 30 %
(giới hạn 14 – 42 %) [44] của hoạt động CK toàn phần, và trong cơ xương 1-3%
[55], [57], < 2%[44], [67], 3% - 5% [44].
- CKMB trong huyết thanh có thể tăng đến 1 mức độ nào đó do tổn thương
cơ xương đầy đủ cũng như do tổn thương cơ tim. Người hoạt động thể lực mạnh,
đặc biệt ở những người được huấn luyện chạy đường dài hay vận động viên
chuyên nghiệp, có thểû tăng cả 2 men CK toàn phần và CKMB.
Khi giảm Oxy cơ xương cấp hay tổn thương khác của cơ xương ở mức độ đủ
làm tăng CKMB cao hơn giới hạn tham khảo trên, CKMM cũng thường tăng
đồng thời và ở mức độ lớn hơn nhiều.Vì sự gia tăng đồng thời của CKMM, nồng