Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN KẾ TỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN KẾ TỔ

Chuyên ngành NHÃN KHOA
Mã số 62 72 56 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. LÊ MINH THÔNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2012

ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung
thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.

Tác giả

Trần Kế Tổ


iii

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ thống nâng đỡ nhãn cầu
1.1.1. Giải phẫu xương hốc mắt

1.1.2. Giải phẫu hệ thống mô liên kết trong hốc mắt
1.1.3. Giải phẫu các cơ vận nhãn
1.2. Cơ chế gãy sàn hốc mắt
1.2.1. Cơ chế tăng áp lực thuỷ tónh
1.2.2. Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương
1.2.3. Cơ chế gãy sàn do sự va chạm trực tiếp của nhãn cầu
1.3. Cơ chế tổn thương cơ trực dưới trong gãy sàn hốc mắt
1.3.1. Tổn thương rách cơ trực dưới
1.3.2. Tổn thương đứt cơ trực dưới
1.3.3. Kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy sàn hốc mắt
1.3.4. Tổn thương xơ dính bao cơ trực dưới
1.4. Biểu hiện lâm sàng khi có gãy sàn hốc mắt
1.4.1. Dấu hiệu lâm sàng
1.4.2. Các nghiệm pháp đánh giá vận nhãn
1.4.3. Phương tiện chẩn đoán trong gãy sàn hốc mắt
1.5. Điều trò gãy sàn hốc mắt

i
ii
iii
vii
viii
ix
x
xvii
xviii
ix
1
4
4

4
7
11
15
15
16
17
19
20
21
22
23
24
24
30
34
35


iv

1.5.1. Chỉ đònh phẫu thuật lót sàn hốc mắt
1.5.2. Các đường rạch phẫu thuật để tiếp cận lỗ gãy sàn
1.5.3. Vật liệu sử dụng tái tạo sàn hốc mắt
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về gãy sàn hốc mắt
Chương 2 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.2. Dân số chọn mẫu
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật
2.4. Thu thập số liệu
2.4.1. Đặc điểm dòch tễ
2.4.2. Đặc diểm lỗ gãy
2.4.3. Đặc điểm tổn thương cơ trực dưới
2.4.4. Kết quả điều trò
2.4.5. Biến chứng phẫu thuật
2.5. Xử lý số liệu
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm dòch tễ
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.3. Đặc điểm lỗ gãy sàn hốc mắt
3.2. Đặc điểm về hình thái tổn thương cơ trực dưới

35
37
39
40
45
45

45
45
45
46
46
46
46
47
48
55
55
55
56
56
57
61
63
70
71
71
74
74
74
75
77
78


v

3.2.1. Tỷ lệ các hình thái tổn thương cơ trực dưới
3.2.2. Mối liên quan giữa các hình tổn thương cơ trực dưới với
yếu tố dòch tễ đặc điểm lỗ gãy và đặc điểm lâm sàng
3.3. Kết quả điều trò
3.3.1. Kết quả điều trò mắt thụt
3.3.2. Kết quả điều trò mắt thấp
3.3.3. Kết quả điều trò song thò
3.3.4. Kết quả điều trò lé đứng
3.3.5. Kết quả điều trò hạn chế vận nhãn xuống
3.3.6. Kết quả điều trò hạn chế vận nhãn lên
3.3.7. Kết quả điều trò theo từng hình thái tổn thương cơ trực
dưới
3.3.8. Biến chứng phẫu thuật
3.3.9. Kết quả điều trò chung
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm về dòch tể
4.1.2. Bàn luận về đặc điểm về lâm sàng
4.1.3. Bàn luận về đặc điểm lỗ gãy sàn hốc mắt
4.2. Bàn luận về đặc điểm các hình thái tổn thương cơ trực dưới
4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ các hình thái tổn thương cơ trực dưới
4.2.2. Bàn luận về tương quan giữa hình thái tổn thương cơ
trực dưới với đặc điểm dòch tễ, lỗ gãy và lâm sàng
4.2.3. Bàn luận về hướng chẩn đoán tổn thương cơ trước mổ
4.3. Bàn luận kết quả điều trò
4.3.1. Bàn luận về kết quả điều trò mắt thụt
4.3.2. Bàn luận về kết quả điều trò mắt thấp
4.3.3. Bàn luận về kết quả điều trò song thò
4.3.4. Bàn luận về kết quả điều trò lé đứng
4.3.5. Bàn luận về kết quả điều trò hạn chế vận nhãn xuống

4.3.6. Bàn luận về kết quả điều trò hạn chế vận nhãn lên
4.3.7. Bàn luận về kết quả điều trò theo từng hình thái tổn

78
79
82
82
84
86
88
89
91
93
94
95
98
98
98
101
105
108
108
110
114
117
117
119
120
122
123

125
126


vi

thương cơ trực dưới
4.3.8. Bàn luận về biến chứng phẫu thuật
4.3.9. Bàn luận về kết quả điều trò chung
4.4. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật
4.5. Các thuận lợi và khó khăn trong nghiên cứu
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MINH HỌA CÁC TRƯỜNG HP
TỔN THƯƠNG CƠ
PHỤ LỤC 2: HÌNH ẢNH MINH HỌA CÁC BIẾN CHỨNG
SAU MỔ
PHỤ LỤC 3: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

127
132
132
134
136
137

vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TNGT

Tai nạn giao thông

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

HCVN

Hạn chế vận nhãn


viii

DANH MUẽC CAC CHệế VIET TAẫT TIENG ANH
CT

Computed Tomography

MRI

Magnetic Resonance Imaging

FDT

Forced Duction Test

ix

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
Chấn thương cơ ngoại nhãn

Extraocular muscle trauma

Đứt cơ trực dưới

Rupture of a inferior rectus muscle

Gãy bung vỡ

Blowout fracture

Gãy sàn hốc mắt

Orbital floor fracture

Hạn chế vận nhãn nhìn lên

Upgaze restriction

Hạn chế vận nhãn nhìn xuống

Downgaze restriction

Hiệu ứng dây cương

Tether effect

Kẹt cơ trực dưới

Inferior rectus muscle entrapment

Lé đứng lên

Hypertropia

Lé đứng xuống

Hypotropia

Mắt cao

Hyperglobus

Mắt thấp

Hypoglobus

Mắt thụt

Enophthalmos

Mô liên kết hốc mắt

Connective tissue septae of the orbit

Song thò sau chấn thương

Traumatic diplopia

Rách vạt cơ trực dưới

Flap tear of a inferior rectus muscle

Rối loạn vận nhãn

Ocular motility disturbance

Thử nghiệm đẩy cơ

Forced generation test

Thử nghiệm kéo cơ cưỡng bức

Forced duction test

Xơ dính bao cơ trực dưới

Fibrosis of inferior rectus muscle
sheath


x

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1.

Cấu trúc xương hốc mắt nhìn thẳng

Hình 1.2.

Cấu trúc xương hốc mắt nhìn ngang bên trong

Hình 1.3:

Hệ thống các cơ vận nhãn và các dây treo nhãn cầu vào màng
xương hốc mắt

Hình 1.4:

Mạc bao mí, bao Tenon và vách ngăn hốc mắt dưới

Hình 1.5:

Vòng xoắn trôn ốc Tillaux chỗ bám của 4 cơ trực

Hình 1.6:

Hình ảnh vi thể 2 lớp cơ riêng biệt của cơ vận nhãn

Hình 1.7:

Cơ chế làm gãy bung thành hốc mắt sau chấn thương

Hình 1.8:

Cơ chế dẫn truyền lực theo xương làm gãy thành hốc mắt

Hình 1.9:

Cơ chế gãy do va chạm của nhãn cầu vào sàn hốc mắt

Hình 1.10. Liên quan cơ trực dưới với sàn hốc mắt và sợi thần kinh.
Hình 1.11. Rách cơ trực dưới thành 2 bó riêng biệt sau chấn thương.
Hình 1.12: Đứt rời cơ trực dưới trong chấn thương có gãy sàn hốc mắt.
Hình 1.13: Khe hốc mắt dưới và các khớp nối ở sàn hốc mắt.
Hình 1.14: Kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy sàn hốc mắt bên trái.
Hình 1.15: Xơ dính bao cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt.
Hình 1.16. Cơ chế của mắt thụt.
Hình 1.17: Nhãn cầu bên trái bò thụt sau chấn thương gãy sàn hốc mắt.
Hình 1.18. Mắt trái hạ thấp 2mm sau chấn thương gãy thành hốc mắt.
Hình 1.19. Cơ trực dưới kẹt trước xích đạo gây ra lé đứng xuống.
Hình 1.20. Cơ trực dưới kẹt sau xích đạo gây ra lé đứng lên
Hình 1.21. Cơ trực dưới kẹt ngay vò trí xích đạo nên nhãn cầu chỉnh thò.
Hình 1.22: Hình minh họa cơ chế rách cơ trực dưới trong gãy sàn hốc mắt.


xi

Hình 1.23: Phần cơ trực dưới bò rách dính về phía trước gây hiệu ứng dây
cương làm hạn chế sự co lại bình thường của cơ trực dưới.
Hình 1.24: Lát cắt đứng dọc giữa, lát cắt trán và lát cắt trục.
Hình 1.25: Lỗ gãy sàn >50% với chiều ngang trên ½ và gãy toàn chiều dài
Hình 1.26: Đường rạch da mí để tiếp cận sàn hốc mắt: sát bờ mí (a), ngay
bờ dưới sụn mí (b), ngay bờ xương hốc mắt (c).

Hình 1.27

Phẫu thuật nâng sàn bằng bong bóng trong xoang hàm.

Hình 1.28: Màng xương hốc mắt (1), bao cơ (2), mô sợi (3)
Hình 2.1:

Mắt phải có hạn chế vận nhãn lên với thử nghiệm kéo cơ lên
trên dương tính và vận nhãn xuống bình thường.

Hình 2.2:

Mắt trái bò hạn chế cả vận nhãn lên với thử nghiệm kéo cơ lên
trên dương tính và hạn chế vận nhãn xuống.

Hình 2.3:

Mắt phải hạn chế vận nhãn xuống, vận nhãn lên bình thường.

Hình 2.4:

Tiêm tê thần kinh dưới hốc và tê cạnh cầu.

Hình 2.5:

Thực hiện nghiệm pháp kéo cơ cưỡng bức lần 1.

Hình 2.6:

Đường rạch kết mạc sát bờ dưới sụn mí.

Hình 2.7:

Bóc tác màng xương hốc mắt.

Hình 2.8:

Xác đònh hình dạng và kích thước lỗ gãy.

Hình 2.9:

Thực hiện nghiệm pháp cưỡng bức cơ lần thứ 2.

Hình 2.10: Đặt mảnh lót dưới màng xương phục hồi lỗ gãy.
Hình 2.11: Thực hiện nghiệm pháp kéo cơ cưỡng bức lần 3 và kiểm tra độ
cân bằng 2 mắt.
Hình 2.12: Mở kết mạc cạnh rìa bộc lộ cơ trực dưới.


xii

Hình 2.13: (A) mũi tên trắng chỉ tổn thương dạng xơ dính bao cơ, (B) cơ
trực dưới sau khi bóc tách chỗ dính và khâu phục hồi bao cơ.
Hình 2.14: (A) mũi tên trắng chỉ phần cơ trực dưới bò rách sau chấn thương
gãy sàn, (B) khâu phục hồi lại phần cơ và bao cơ bò rách.
Hình 2.15: (A) đứt cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn, (B) khâu nối
phục hồi lại phần cơ bò đứt.
Hình 2.16: Khâu lại màng xương, kết mạc và mạc bao mí.
Hình 2.17: Xác đònh chiều ngang (a1) của lỗ gãy qua lát cắt trán.
Hình 2.18: Xác đònh chiều dài trước sau (b1) của lỗ gãy và độ trũng (c1)

của mảnh xương gãy vào xoang hàm qua lát cắt đứng dọc giữa.
Hình 2.19: Gãy bờ dưới xương hốc mắt bên trái trên hình ảnh chụp cắt lớp.
Hình 2.20: Xác đònh chiều cao (a2) của lỗ gãy thành trong qua lát cắt trán.
Hình 2.21: Xác đònh chiều dài (b2) và độ trũng (c2) của lỗ gãy thành trong
Hình 2.22: Gãy thành ngoài hốc mắt trái trên hình chụp cắt lớp điện toán.
Hình 2.23: Đứt rời cơ trực dưới sau chấn thương có gãy sàn hốc mắt.
Hình 2.24. Rách cơ trực dưới thành 2 bó riêng biệt sau chấn thương.
Hình 2.25: Mũi tên chỉ chỗ xơ dính bao cơ trực dưới.
Hình 2.26: Mũi tên trắng chỉ lỗ gãy sàn hốc mắt. Mũi tên đen chỉ cơ trực
dưới kẹt dính vào 1 cạnh của lỗ gãy sàn.
Hình 2.27: Xác đònh mức độ thụt mắt qua thước đo độ lồi Hertel.
Hình 2.28: (A) mắt bên trái bò thụt 5mm sau chấn thương gãy sàn hốc mắt,
(B) sau mổ mắt trái hết thụt.
Hình 2.29: Xác đònh mức độ mắt thấp qua đường nối hai tâm giác mạc.


xiii

Hình 2.30: Hình A, mắt bên phải bò hạ thấp 6mm sau chấn thương gãy sàn
hốc mắt. Hình B, sau mổ hai mắt cân bằng.
Hình 2.31. (A) mắt trái bò lé đứng lên do đứt rời cơ trực dưới sau chấn
thương gãy sàn hốc mắt, (B) sau mổ mắt hết lé đứng lên.
Hình 2.32. (A) mắt phải bò lé đứng xuống do kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy
sàn hốc mắt, (B) sau mổ mắt hết lé đứng xuống.
Hình 2.33: Phân độ song thò dựa trên bảng thò vực.
Hình 2.34: Mắt trái có vận nhãn nhìn xuống bình thường.
Hình 2.35: Mắt trái bò hạn chế vận nhãn nhìn xuống mức độ 1.
Hình 2.36: Mắt trái có hạn chế vận nhãn nhìn xuống mức độ 2.
Hình 2.37: Mắt trái có hạn chế vận nhãn nhìn xuống mức độ 3.
Hình 2.38: Mắt trái có hạn chế vận nhãn nhìn xuống mức độ 4.

Hình 2.39. (A) mắt trái bò hạn chế vận nhãn xuống mức độ 2 do rách cơ
trực dưới, (B) sau mổ vận nhãn xuống bình thường.
Hình 2.40. (A) mắt trái bò hạn chế vận nhãn lên mức độ 2 do kẹt cơ trực
dưới vào lỗ gãy sàn, (B) sau mổ vận nhãn lên bình thường.
Hình 2.41. Bảng thò vực và kính lọc xanh đỏ cùng với tiêu thử.
Hình 5.1:

Mắt bên phải thụt 4mm, thấp 2mm, chỉnh thò, HCVN lên độ 1,
kéo cơ lên trên dương tính, HCVN xuống mức độ 3.

Hình 5.2:

Ct-scan cho thấy có gãy sàn, mô thoát vò qua lỗ gãy (hình A),
và không có gãy thành trong (hình B).

Hình 5.3:

Hình A, mũi tên trắng chỉ phần cơ bò rách làm hẹp thân cơ trực
dưới. Hình B: Khâu nối phục hồi lại phần cơ và bao cơ bò rách.


xiv

Hình 5.4:

Sau mổ 1 tháng, mắt bên phải chỉnh thò, vận nhãn nhìn lên bình
thường, vận nhãn nhìn xuống hạn chế độ 1.

Hình 5.5:

Sau mổ 6 tháng, mắt bên phải chỉnh thò, không song thò, vận
nhãn nhìn lên và nhìn xuống bình thường.

Hình 5.6:

Sau mổ 12 tháng, mắt bên phải chỉnh thò, không song thò, vận
nhãn lên, xuống bình thường.

Hình 5.7:

X quang hốc mắt kiểm tra thấy mảnh lót vẫn nằm đúng vò trí.

Hình 5.8:

Sau mổ 18 tháng, mắt bên phải chỉnh thò, không song thò, vận
nhãn lên, xuống bình thường.

Hình 5.9:

Mắt bên phải hạn chế vận nhãn nhìn lên mức độ 2, vận nhãn
nhìn xuống bình thường.

Hình 5.10: Ct-scan cho thấy lỗ gãy sàn ở mắt phải 19x31x10mm, mũi tên
trắng chỉ vò trí kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy sàn, lỗ gãy thành
trong 8x31x4mm.
Hình 5.11: Gãy sàn có xơ dính bao cơ. Tiến hành lót sàn, bóc tách mô
thoát vò khỏi lỗ gãy, giải phóng chỗ xơ dính bao cơ và khâu lại
phần bao cơ bò rách.
Hình 5.12: Sau mổ 2 tuần, mắt trái vận nhãn nhìn lên bình thường và vận
nhãn nhìn xuống hạn chế mức độ 2.

Hình 5.13: Sau mổ 3 tháng, mắt trái vận nhãn nhìn lên bình thường, vận
nhãn nhìn xuống bình thường.
Hình 5.14: Sau mổ 6 tháng, mắt trái chỉnh thò, vận nhãn nhìn lên bình
thường, vận nhãn nhìn xuống hạn chế mức độ 1.


xv

Hình 5.15: Sau mổ 12 tháng, mắt trái chỉnh thò, vận nhãn nhìn lên và nhìn
xuống bình thường.
Hình 5.16: X quang sau 12 tháng cho thấy mảnh lót vẫn nằm đúng vò trí.
Hình 5.17: Sau mổ 18 tháng mắt trái chỉnh thò, vận nhãn nhìn lên và nhìn
xuống bình thường.
Hình 5.18: Đứt cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn. Trước mổ, lé đứng
lên 600, HCVN xuống độ 4, không HCVN lên.
Hình 5.19: Ct-scan thấy lỗ gãy sàn có kích thước 16.5x34x16mm.
Hình 5.20: Cơ trực dưới bò đứt (hình trái) và khâu phục hồi cơ (hình phải).
Hình 5.21: Sau mổ 1 tháng mắt chỉnh thò, HCVN lên độ 1, HCVN xuống
độ 2.
Hình 5.22: Sau mổ 6 tháng mắt trái chỉnh thò, vận nhãn nhìn lên bình
thường, vận nhãn nhìn xuống hạn chế độ 2.
Hình 5.23: X quang hốc mắt sau mổ cho thấy mảnh lót nằm đúng vò trí.
Hình 5.24: Kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy sàn. Mắt lé đứng xuống 30 (A),
HCVN lên độ 4 (B) và không HCVN xuống (C).
Hình 5.25: Ct-scan thấy lỗ gãy sàn có kích thước 5x20x6mm và kẹt dính
cơ trực dưới vào lỗ gãy sàn.
Hình 5.26. Tiến hành lót sàn, giải phóng mô thoát vò khỏi lỗ gãy và thám
sát thân cơ.
Hình 5.27: Sau mổ 2 tuần, mắt chỉnh thò, HCVN lên độ 3, HCVN xuống
độ 1.

Hình 5.28: Sau mổ 6 tháng, mắt phải chỉnh thò. HCVN lên mức độ 3, vận
nhãn nhìn xuống bình thường.


xvi

Hình 5.29: Sau mổ 12 tháng, mắt phải chỉnh thò. HCVN lên mức độ 2, vận
nhãn nhìn xuống bình thường.
Hình 5.30: X quang sau mổ cho thấy mảnh lót nằm đúng vò trí.
Hình 5.31: Biến chứng tụ máu dưới kết mạc.
Hình 5.32: Biến chứng tụ máu mí mắt và xuất huyết dưới kết mạc.
Hình 5.33: Biến chứng nhãn cầu cao, (A) mắt phải thấp 4mm trước mổ,
(B) mắt phải cao 2mm sau mổ, (C) sau 3 tháng 2 mắt cân bằng.
Hình 5.34: Dính mi cầu mắt phải giữa đường rạch kết mạc để lót sàn và
đường rạch kết mạc để thám sát cơ trực dưới.
Hình 5.35: Biến chứng tụ mủ mí dưới mắt trái sau phẫu thuật.


xvii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1

Đặc điểm dòch tễ của các bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2

Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.3

Đặc điểm lỗ gãy sàn hốc mắt của các bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.4

Tỷ lệ các hình thái tổn thương cơ trực dưới trong lô nghiên cứu

Bảng 3.5

Tương quan giữa các hình thái tổn thương cơ trực dưới với yếu
tố dòch tễ và đặc điểm lỗ gãy sàn hốc mắt

Bảng 3.6

Tương quan giữa các hình thái tổn thương cơ trực dưới với các
đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.7

Tỷ lệ khỏi mắt thụt theo thời gian

Bảng 3.8

Tỷ lệ khỏi mắt thấp theo thời gian

Bảng 3.9

Tỷ lệ khỏi song thò theo thời gian

Bảng 3.10 Tỷ lệ khỏi lé đứng theo thời gian

Bảng 3.11 Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn xuống theo thời gian
Bảng 3.12 Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn lên theo thời gian
Bảng 3.13 Kết quả hồi phục vận nhãn theo từng hình thái tổn thương cơ
trực dưới
Bảng 3.14 Biến chứng phẫu thuật
Bảng 3.15 Kết quả điều trò sau 18 tháng của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.16 Thời gian khỏi bệnh trung bình của các biểu hiện lâm sàng
Bảng 4.1

Bảng phân tích hồi quy của mắt thấp và mắt thụt của cả 2 lô

Bảng 4.2

Tỷ lệ hạn chế vận nhãn trước mổ ở các nghiên cứu gãy sàn

Bảng 4.3

Kết quả điều trò mắt thụt trong các nghiên cứu về gãy sàn

Bảng 4.4

Kết quả điều trò mắt thấp trong các nghiên cứu về gãy sàn

Bảng 4.5

Kết quả khỏi song thò trong các nghiên cứu về gãy sàn

Bảng 4.6

Tỷ lệ nhiễm trùng và nhãn cầu cao với vật liệu xốp

xviii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ Kaplan-Meier đánh giá tỷ lệ khỏi mắt thụt sau mổ
Biểu đồ 3.2 Mức độ trung bình mắt thụt theo thời gian
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ Kaplan-Meier đánh giá tỷ lệ khỏi mắt thấp
Biểu đồ 3.4 Mức độ trung bình mắt thấp theo thời gian
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ Kaplan-Meier đánh giá tỷ lệ khỏi song thò
Biểu đồ 3.6 Mức độ song thò trung bình theo thời gian
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ khỏi lé đứng theo thời gian
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn xuống theo thời gian
Biểu đồ 3.9 Mức độ hạn chế vận nhãn xuống trung bình theo thời gian
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn lên theo thời gian
Biểu đồ 3.11 Mức độ hạn chế vận nhãn lên trung bình theo thời gian


xix

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu.
Sơ đồ 4.1 Tương quan giữa các hình thái tổn thương cơ trực dưới với các
biểu hiện lâm sàng.
Sơ đồ 4.2 Sơ đồ chẩn đoán và điều trò gãy sàn hốc mắt sau chấn thương.


-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sàn hốc mắt được tạo bởi những lớp xương mỏng ngăn cách giữa mô
hốc mắt với xoang hàm, nên dễ bò gãy vỡ khi xảy ra chấn thương vùng đầu
mặt. Gãy sàn gây ảnh hưởng nặng nề về mặt thẩm mỹ do nhãn cầu bò thụt
và thấp, đồng thời gây ảnh hưởng nghiêm trọng về chức năng thò giác hai
mắt qua biểu hiện song thò. Đến nay, tình trạng nhãn cầu thụt và thấp đã
được điều trò thành công qua phẫu thuật lót sàn đơn thuần bằng nhiều vật
liệu khác nhau [3],[4],[59],[62],[70],[80],[143],[146],[151],[161], song việc
điều trò song thò vẫn còn nhiều bàn cãi. Có hai trường phái điều trò song thò
- Trường phái lót sàn, giải phóng mô thoát vò khỏi lỗ gãy và chờ đợi song
thò tự hồi phục vì cho rằng song thò sau gãy sàn là do sự co kéo của mô
thoát vò qua lỗ gãy tác động đến hoạt động của cơ trực dưới
[19],[27],[36],[70],[80].
- Trường phái can thiệp trực tiếp vào cơ trực dưới cùng lúc với phẫu thuật
lót sàn hốc mắt và giải phóng mô thoát vò khỏi lỗ gãy vì cho rằng
nguyên nhân của song thò sau gãy sàn hốc mắt là do tổn thương trực tiếp
tại cơ trực dưới [99],[100].
Năm 2005, Sang Hun Lee [147] nghiên cứu các trường hợp song thò
tồn tại sau phẫu thuật nâng sàn hốc mắt nhận thấy mức độ rối loạn chức
năng vận nhãn trước mổ càng nặng thì khả năng tồn tại song thò sau mổ
càng lớn. Việc tiến hành phẫu thuật lót sàn dù thật sớm cũng không thể
giúp hồi phục song thò và hạn chế vận nhãn trong nhiều trường hợp. Tác giả


-2-

cho rằng nguyên nhân có thể là do cơ đã bò tổn thương nặng. Năm 2006,
Hong-Ryul Jin [69] nghiên cứu các trường hợp tổn thương cơ trực kết hợp
với gãy thành hốc mắt, nhận thấy tỷ lệ khỏi song thò sau phẫu thuật tái tạo
thành hốc mắt chỉ đạt 27% và cho rằng nguyên nhân là do cơ trực đã bò xơ
hóa. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy cơ trực dưới thường bò tổn

thương sau gãy sàn hốc mắt, do cơ này nằm dọc theo sàn hốc mắt và có liên
kết với màng xương qua hệ thống dây xơ treo giữ nhãn cầu [48],[87],[150].
Dermer năm 2000 [43] nghiên cứu vi thể nhận thấy cơ vận nhãn có cấu tạo
2 nhóm sợi cơ riêng biệt. Các sợi cơ nhỏ liên kết với nhau lỏng lẻo, dễ bò
tách rời khi phẫu thuật hoặc chấn thương. Tác giả Ludwig [99],[100] nhận
thấy cơ trực dưới thường bò tổn thương nhất so với các cơ vận nhãn khác,
và vạt cơ tổn thương này có thể tự dính lại, giúp hồi phục chức năng. Điều
này giải thích cho các trường hợp song thò tự hồi phục sau phẫu thuật lót sàn
hốc mắt, giải phóng mô thoát vò đơn thuần. Vạt cơ tổn thương cũng có thể
dính vào mô xung quanh hoặc bờ gãy sàn gây song thò kéo dài và rối loạn
vận nhãn không hồi phục. Ludwig thực hiện khâu vạt cơ bò rách khi phẫu
thuật tái tạo sàn hốc mắt trên 3 bệnh nhân gãy sàn có tổn thương cơ trực
dưới, nhận thấy kết quả hồi phục vận nhãn và khỏi song thò sau mổ rất khả
quan.
Như vậy, tiến hành thám sát cơ trực dưới khi phẫu thuật lót sàn hốc
mắt trong những trường hợp có hạn chế vận nhãn nên được thực hiện. Việc
thám sát sẽ giúp đánh giá tính chất và mức độ tổn thương của cơ trực dưới,
qua đó có phương pháp can thiệp phù hợp. Đồng thời, giảm thiểu khả năng


-3-

xơ dính phần cơ bò rách vào mô xung quanh hoặc đường gãy sàn hốc mắt
gây song thò khó hồi phục.
Từ những cơ sở trên và đòi hỏi của thực tế tại Việt Nam, đề tài
“nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trò gãy sàn hốc mắt có tổn thương
cơ trực dưới” được tiến hành với 3 mục tiêu.
1. Phân tích đặc điểm dòch tễ và đặc điểm lâm sàng trong gãy sàn
hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới.
2. Mô tả các hình thái tổn thương cơ trực dưới và biểu hiện lâm sàng

tương ứng với các hình thái tổn thương cơ.
3. Xác đònh kết quả điều trò và biến chứng của phẫu thuật lót sàn có
can thiệp trực tiếp vào cơ trực dưới so với phẫu thuật lót sàn đơn
thuần trong các trường hợp gãy sàn hốc mắt sau chấn thương có
tổn thương cơ trực dưới.


-4-

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG NÂNG ĐỢ VÀ BẢO VỆ NHÃN CẦU
1.1.1. Giải phẫu xương hốc mắt
Xương hốc mắt và khối mô mềm bên trong có chức năng nâng đỡ,
bảo vệ và tăng cường tối đa các hoạt động chức năng của nhãn cầu. Hốc
mắt có cấu tạo dạng hình tháp 4 mặt với độ cao trung bình là 32,78 ± 1,58
mm ở nam và 32,5 ± 1,95 mm ở nữ, chiều rộng 41,89 ± 2,11 ở nam và 46,5
± 1,96 ở nữ, độ sâu từ bờ hốc mắt đến đỉnh trung bình 46-50mm, thể tích
hốc mắt trung bình là 30cm3[7].
Bốn mặt của tháp bao gồm thành dưới hay còn gọi là sàn hốc mắt,
thành trong, thành ngoài và thành trên còn gọi là trần hốc mắt (hình 1.1).
Phần trước và phần sau của hốc mắt khá chắc chắn nhờ thành xương dầy
của bờ hốc mắt ở phía trước và xương bướm ở phía sau nên thường khó bò
gãy khi có chấn thương. Phần giữa của hốc mắt được cấu tạo từ những
xương tương đối mỏng nên dễ bò gãy vỡ sau chấn thương, đặc biệt là thành
dưới và thành trong [8].
Sàn hốc mắt cấu tạo từ 3 xương là xương hàm, xương khẩu cái và
xương gò má. Sàn có hình tam giác với đáy là bờ dưới xương hốc mắt, đỉnh
của tam giác nằm ở đỉnh hốc mắt. Phía trước và phần ngoài của sàn hốc
mắt được tạo nên bởi xương hàm trên và xương gò má dày hơn nhiều so với

phần xương phía sau đoạn gần đỉnh hốc mắt do đầu trên của xương khẩu
cái. Sàn hốc mắt bò xuyên qua bởi rãnh dưới hốc bắt đầu từ khe dưới hốc


-5-

đến giữa sàn thò chuyển thành kênh dưới hố chứa thần kinh và bó mạch
dưới ổ mắt và mở ra trước bằng lỗ dưới hố nằm cách bờ dưới xương hốc mắt
4mm. Diện tích sàn trung bình là 5,21 ± 0,39cm2 [123], nơi mỏng nhất của
sàn có bề dày 0,5mm, nằm ở phần giữa rãnh dưới hốc, là nơi dễ bò tổn
thương nhất khi có chấn thương gây vỡ hốc mắt [33,37,46,74,136]. Sàn hốc
mắt tiếp cận với xoang hàm rỗng to bên dưới nên khi có chấn thương sẽ dễ
bò vỡ gây thoát vò mô hốc mắt, đôi khi cả nhãn cầu [85] vào xoang hàm và
làm gia tăng thể tích xương hốc mắt so với bình thường góp phần làm cho
nhãn cầu bò lõm sâu vào trong [86],[131].

Hình 1.1. Cấu trúc xương hốc mắt nhìn thẳng.
“Nguồn: Atlas of clinical and surgical orbital anatomy 1994” [46]
Thành trong được cấu tạo từ 4 xương liên kết nhau là xương hàm,
xương lệ, xương bướm và xương sàng (hình 1.2). Tấm hốc mắt của xương
sàng rất mỏng khoảng 0,2mm còn được gọi là xương giấy nên rất dễ bò gãy